Tratamiento del dolor en el parto - Revista de la Sociedad Española ...

T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO 2 9 7
5 . 3 . Analgesia raquídea
Este bloqueo es excelente cuando se requiere una
analgesia de límites bien acotados, lo que se puede
alcanzar mediante el uso de soluciones hiperbaras de
drogas analgésicas locales. Cuando la consigna indudable
es calmar el dolor lo más rápidamente posible,
la simpleza de su técnica hace que se obtenga en instantes
la analgesia, que puede hacerse llegar o bien
hasta la décima dermatoma dorsal para dar alivio al
dolor de las contracciones y de la expulsión del feto
o bien circunscribirse a una “verdadera” silla de
montar si la parturienta necesita acceder sólo a una
expulsión indolora (51). Por esto carece de sentido el
empleo de la ruta peridural, ya que el bloqueo a su
través exige un tiempo de latencia más prolongado
de los agentes introducidos por dicha vía.
Últimamente (52), con el agregado de morfina y
epinefrina a las drogas analgésicas locales, se han
obtenido resultados interesantes en cuanto a conseguir
un más rápido y prolongado lapso de analgesia
después del parto. Por otra parte, la analgesia raquídea
tiene la ventaja de no provocar depresión en el
neonato al no traspasar las drogas inyectadas por la
vía subdural la barrera placentaria.
El uso de agujas de punción cada vez más delgadas,
ya descritas hace casi medio siglo por Cann y
Wy c o ff (53) y la hidratación profusa, tienden a proteger
profilácticamente (aunque no en forma absoluta)
a la parturienta del trastorno más frecuente que
origina esta técnica: las cefaleas. Clínicamente estas
pueden ser suaves y desaparecer en el transcurso de
dos o tres días sin terapéutica alguna o persistir por
semanas y aún meses. Minuciosas observaciones han
determinado que en un setenta por ciento de las pacientes
que las padecen, el problema se resuelve espontáneamente
en el lapso de una semana, en un
veinticinco por ciento en seis semanas y en un cinco
por ciento en seis meses, aunque ha habido casos aislados
en los que el trastorno duró hasta diecinueve
meses (54). Cuando este tiende a prolongarse, además
de la hidratación y el reposo absoluto debe recurrirse
al “parche hemático” que, comenzada su administración
a principios de los años setenta, al
comprobarse que hasta el presente no se han registrado
secuelas neurológicas por su uso, constituye la terapéutica
de elección (55).
5.4. Analgesia peridural y raquídea
Las últimas tendencias en materia de analgesia regional
en el parto preconizan el uso de una punción
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doble y casi simultánea de los espacios peridural y
subaracnoideo y la introducción de los agentes analgésicos
requeridos por las necesidades inmediatas de
la parturienta. En esta técnica, ideada por el anestesiólogo
argentino Alberto Torrieri (56-58) se aúnan
la rapidez de acción de la analgesia raquídea con la
flexibilidad del bloqueo epidural. Es posible prolong
a r, si así lo requieren las circunstancias, un periodo
indoloro en la etapa posterior al parto lo mismo que
proporcionar inmediata analgesia a una operación
cesárea no prevista. Para ello es necesario contar con
un instrumento de doble conducto: uno de diez centímetros
de largo que permite a través de su luz el paso
de una aguja espinal N° 27, soldado a otro de once
centímetros, semejante a una aguja de Touhy N° 18
con punta de Huber. El segundo se adecua a la introducción
de un catéter N° 22 dentro de la vía epidural.
A través de estas agujas se inyectan soluciones de
agentes analgésicos locales en el espacio peridural
y/u opioides sintéticos como el fentanilo y el sufentanilo
en el espacio subaracnoideo. Los efectos de la
débil concentración de las drogas analgésicas locales
se refuerzan con los de los narcóticos espinales y de
los vasoconstrictores (la epinefrina), tanto en potencia
como en duración.
5.5. Bloqueos paracervicales y pudendos
El empleo de los bloqueos paracervicales y pudendos
en obstetricia se origina por la ausencia en los
hospitales maternales de comunidades pequeñas, de
personal especializado en anestesia y analgesia. En
la medida en que las condiciones asistenciales de
aquellas mejoran, la frecuencia de su empleo se restringe
a las indicaciones precisas.
Con respecto a la primera de las maniobras mencionadas,
esta se efectúa cuando el cuello uterino exhibe
una dilatación de cuatro centímetros. Si esta llegara
a siete u ocho y la cabeza fetal encajara, el
procedimiento debería suspenderse ante la posibilidad
de que al resultar más difícil efectuarlo, el bloqueo
pueda resultar menos efectivo y aumente el
riesgo fetal. Se utiliza una guía que protege externamente
una aguja de calibre 22 de la que sólo sobresalen
cinco o siete milímetros para prevenir que se introduzca
más profundamente. El índice del operador
cumple con una función protectora y las inyecciones
se efectúan a las horas cuatro y ocho teniendo como
punto de referencia el extremo del cuello. Por lo general
se administran 8 ml de una solución de bupivacaína
al 0,25%. Si el bloqueo resulta exitoso, el dolor
de la parturienta se alivia durante la primera y segun-