2.1 ¿Qué es la Hepatitis B? - Parents of Kids with Infectious Diseases
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HEPATITIS B<br />
<strong>Hepatitis</strong> B en Niños<br />
Cada año el virus de <strong>la</strong> hepatitis B (VHB) infecta de 10 a 30 millon<strong>es</strong> de personas en todo el mundo. La mayoría son niños y<br />
adol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong>.<br />
Según <strong>la</strong> Organización Mundial de <strong>la</strong> Salud (OMS), cerca de un tercio de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción mundial– alrededor de 2 mil millon<strong>es</strong> de<br />
personas – han <strong>es</strong>tado expu<strong>es</strong>tas al virus de <strong>la</strong> hepatitis B (VHB) a través del contacto con sangre o con fluidos orgánicos<br />
infectados. Dichas infeccion<strong>es</strong> pueden ocurrir durante el parto, al compartir agujas infectadas o por transfusion<strong>es</strong> de sangre<br />
infectada.<br />
Más del 90 por ciento de los adol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong> y adultos con sistemas inmunológicos sanos<br />
expu<strong>es</strong>tos al virus, lo combatirán y no se infectarán. Estos roc<strong>es</strong> cortos y agudos con el<br />
VHB sólo causan síntomas lev<strong>es</strong>, parecidos a los de una gripe – si <strong>es</strong> que se produce<br />
alguno.<br />
Sin embargo, cuando se infectan niños recién nacidos y de muy corta edad, a menudo sus<br />
sistemas inmunológicos no logran reconocer y derrotar al virus. Como r<strong>es</strong>ultado de ello,<br />
alrededor del 90 por ciento de los bebés d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>rán una infección crónica o a <strong>la</strong>rgo<br />
p<strong>la</strong>zo.<br />
El virus comienza a multiplicarse silenciosamente en sus hígados, sin que su sistema<br />
inmunológico inmaduro lo impida. Al cabo de los años e inclusive décadas, <strong>la</strong> infección<br />
puede provocar un daño considerable ant<strong>es</strong> de que sus sistemas inmunológicos<br />
finalmente reconozcan el virus y comiencen a atacar <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas donde r<strong>es</strong>ide el<br />
virus, posiblemente provocando cirrosis o hasta cáncer de hígado.<br />
Cerca de 400 millon<strong>es</strong> de personas en todo el mundo padecen infeccion<strong>es</strong> crónicas provocadas por el virus de <strong>la</strong> hepatitis B.<br />
Alrededor del 80 por ciento son habitant<strong>es</strong> de Asia o de ascendencia asiática. La mayoría vive en país<strong>es</strong> en d<strong>es</strong>arrollo y se<br />
infectaron al nacer. Aquellos bebés que no se infectan al nacer, son susceptibl<strong>es</strong> de contagiarse de los miembros de su familia<br />
infectados con HBV, <strong>la</strong>s inyeccion<strong>es</strong> poco seguras debido al uso de agujas y jeringas usadas e infectadas y <strong>la</strong>s prácticas<br />
ritual<strong>es</strong> (tal<strong>es</strong> como <strong>es</strong>carificación) y transfusion<strong>es</strong> de sangre no contro<strong>la</strong>da. En Europa y América del Norte, <strong>la</strong> mayoría de los<br />
adol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong> y adultos se infectan por contacto sexual o por el uso compartido de agujas en casos de drogas inyectabl<strong>es</strong>.<br />
Alrededor de 1.25 millon<strong>es</strong> de <strong>es</strong>tadounidens<strong>es</strong> padecen infección crónica del VHB – del 20 al 30 por ciento se infectaron<br />
durante <strong>la</strong> infancia.<br />
De acuerdo con el Comité Consultivo acerca de Prácticas de Inmunización de los Centros Nacional<strong>es</strong> para el Control y <strong>la</strong><br />
Prevención de Enfermedad<strong>es</strong>, entre el 20 y 35 por ciento de <strong>la</strong>s personas infectadas durante su infancia padecerán<br />
hepatopatías grav<strong>es</strong>, <strong>la</strong> mayoría durante su adultez.<br />
La OMS <strong>es</strong>tima que <strong>la</strong> hepatitis B causa <strong>la</strong> muerte de 1.3 a 1.5 millon<strong>es</strong> de niños y adultos por año en todo el mundo.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 11
Identificación del Virus de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B<br />
D<strong>es</strong>de 2000 a. de C., alguna forma de hepatitis viral ha infectado a los ser<strong>es</strong> humanos y afectado su hígado. Hasta <strong>la</strong> segunda<br />
Guerra Mundial, los médicos ni siquiera sabían que existían varios tipos de hepatitis viral, y tampoco sabían cómo se<br />
transmitían <strong>la</strong>s infeccion<strong>es</strong>.<br />
Durante <strong>la</strong> década de 1940, un médico británico, el Dr. F.O. MacCallum, <strong>es</strong>pecializado en trastornos hepáticos, identificó el<br />
VHB cuando inv<strong>es</strong>tigaba una vacuna contra <strong>la</strong> fiebre amaril<strong>la</strong>.<br />
El Dr. MacCallum d<strong>es</strong>cubrió que muchos de los soldados británicos a quien<strong>es</strong> se l<strong>es</strong> inocu<strong>la</strong>ba <strong>la</strong> vacuna contra <strong>la</strong> fiebre<br />
amaril<strong>la</strong>, al cabo de unos m<strong>es</strong><strong>es</strong> d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>ban hepatitis (inf<strong>la</strong>mación del hígado, proviene del Latín hepa: hígado e “itis”<br />
inf<strong>la</strong>mación).<br />
En <strong>es</strong>a época, <strong>la</strong> vacuna de <strong>la</strong> fiebre amaril<strong>la</strong> se e<strong>la</strong>boraba con sangre humana (suero). D<strong>es</strong>pués de analizar los brot<strong>es</strong><br />
epidémicos de hepatitis en pacient<strong>es</strong> que eran inyectados con jeringas reutilizadas, dedujo que una forma de hepatitis viral se<br />
transmitía por sangre. La denominó <strong>la</strong> enfermedad transmitada por sangre contaminada “hepatitis B” o <strong>la</strong> hepatitis del “suero”.<br />
En 1963, el Dr. Baruch Blumberg, quien <strong>es</strong>tudiaba <strong>la</strong> hem<strong>of</strong>ilia en el NIH – National Institut<strong>es</strong> <strong>of</strong> Health (Institutos Nacional<strong>es</strong><br />
de Salud) , d<strong>es</strong>cubrió un anticuerpo común (producido por el sistema inmunológico para combatir un virus o antígeno extraño)<br />
en dos pacient<strong>es</strong> hem<strong>of</strong>ílicos <strong>es</strong>tadounidens<strong>es</strong>. D<strong>es</strong>cubrió que el anticuerpo “reaccionaba” o “atacaba” a un antígeno<br />
(sustancia extraña que el cuerpo identifica como potencialmente nociva) de un aborigen australiano.<br />
El antígeno, identificado como antígeno de superficie de <strong>la</strong> hepatitis B, se encontró en pacient<strong>es</strong> que padecían hepatitis e<br />
inicialmente se lo denominó antígeno australiano. Con el tiempo, en <strong>la</strong>s inv<strong>es</strong>tigacion<strong>es</strong> se d<strong>es</strong>cubrió que el antígeno era <strong>la</strong><br />
capa de superficie de <strong>la</strong> proteína que encapsu<strong>la</strong> o rodea el virus de <strong>la</strong> hepatitis B.<br />
El Dr. Blumberg, que era bioquímico, y el microbiólogo Irving Millman crearon una prueba que identificaba los virus de <strong>la</strong><br />
hepatitis B en mu<strong>es</strong>tras de sangre. En 1971, <strong>la</strong> prueba se convirtió en el primer método para detectar el virus en sangre<br />
donada. Blumberg y Millman, en conjunto, d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>ron una vacuna contra <strong>la</strong> hepatitis B y en 1976 ganaron el Premio Nóbel<br />
de medicina como reconocimiento a sus logros.<br />
En qué Region<strong>es</strong> del Mundo ocurre <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B<br />
A nivel mundial, <strong>la</strong> infección por VHB <strong>es</strong> más importante en Asia, donde <strong>es</strong> endémica. China, el sud<strong>es</strong>te asiático, Taiwán y<br />
muchas is<strong>la</strong>s del Pacífico tienen índic<strong>es</strong> de infección crónica que varían entre el 5 y el 20 por ciento de su pob<strong>la</strong>ción debido a<br />
infeccion<strong>es</strong> al nacer o durante <strong>la</strong> infancia temprana. Según <strong>es</strong>timacion<strong>es</strong> de National Centers for Disease Control and<br />
Prevention (CDC – Centros Nacional<strong>es</strong> para el Control y Prevención de Enfermedad<strong>es</strong>), en algunas region<strong>es</strong> de Asia, entre un<br />
tercio y <strong>la</strong> mitad de toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción ha sido infectada con el VHB.<br />
El África subsahariana y <strong>la</strong> cuenca amazónica pr<strong>es</strong>entan índic<strong>es</strong> de infección crónica superior<strong>es</strong> al 8 porciento, y <strong>es</strong> posible<br />
que en los país<strong>es</strong> que bordean el Mediterráneo, el índice de infección por VHB supere el 5 por ciento. Los nativos de Europa<br />
Oriental, A<strong>la</strong>ska y el o<strong>es</strong>te de Canadá también pr<strong>es</strong>entan altos índic<strong>es</strong> de infección.<br />
La incidencia de <strong>la</strong> infección por el VHB varía mucho en todo el mundo y sigue siendo una enfermedad difícil de rastrear. La<br />
infección y sus síntomas pueden permanecer “silenciosos” –sobre todo en los niños– sin causar dolor ni mal<strong>es</strong>tar durante<br />
años. Por ello, a menudo, <strong>la</strong> enfermedad no se diagnostica y/o informa a <strong>la</strong>s autoridad<strong>es</strong> de salud pública hasta que aparecen<br />
los síntomas, lo que con frecuencia ocurre años o décadas d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong> infección inicial.<br />
Aún en país<strong>es</strong> europeos y de América del Norte que cuentan con modernos sistemas de servicios del cuidado de <strong>la</strong> salud, a<br />
menudo <strong>la</strong>s únicas infeccion<strong>es</strong> por VHB informadas a <strong>la</strong>s entidad<strong>es</strong> gubernamental<strong>es</strong> son los nuevos casos “agudos” que<br />
12 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
Distribución geográfica de <strong>la</strong> infección crónica por VHB<br />
Generalización del HBsAg<br />
>8% – Alta<br />
2–7% – Media<br />
A continuación sigue una evaluación del <strong>es</strong>tado de <strong>la</strong>s infeccion<strong>es</strong> por VHB en todo el mundo:<br />
Asia<br />
En Asia, donde se pr<strong>es</strong>enta el 80 por ciento de <strong>la</strong>s infeccion<strong>es</strong> por VHB de todo el mundo, <strong>la</strong> prevalencia se debe básicamente<br />
a infeccion<strong>es</strong> transmitidas de madre a hijo y a inyeccion<strong>es</strong> con agujas y jeringas contaminadas y reusadas en bebés y niños.<br />
En un <strong>es</strong>tudio chino reciente realizado en <strong>la</strong> provincia de Guangxi, los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> analizaron 1,882 personas provenient<strong>es</strong><br />
de 12 comunidad<strong>es</strong> de entre 1 y 59 años, y d<strong>es</strong>cubrieron que el 76.2 por ciento había <strong>es</strong>tado o <strong>es</strong>taba actualmente infectada<br />
por hepatitis B.<br />
El índice de infección crónica por VHB era superior en hombr<strong>es</strong> (23.4 por ciento) que en mujer<strong>es</strong> (13.8 por ciento). Los<br />
inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> llegaron a <strong>la</strong> hipót<strong>es</strong>is que los niños varon<strong>es</strong> pequeños, favorecidos en <strong>la</strong> cultura china, tenían acc<strong>es</strong>o a<br />
mejor<strong>es</strong> cuidados médicos que <strong>la</strong>s niñas, y por lo tanto <strong>es</strong>taban sujetos a una mayor cantidad de inyeccion<strong>es</strong> durante <strong>la</strong><br />
infancia y niñez temprana. Como r<strong>es</strong>ultado, mu<strong>es</strong>tran un mayor índice de infección crónica por VHB.<br />
Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> concluyeron que <strong>la</strong> transmisión del VHB en <strong>la</strong> provincia de Guangxi r<strong>es</strong>ultaba de:<br />
Como mínimo, un 12.2 por ciento por inyeccion<strong>es</strong> poco seguras<br />
35 por ciento por exposición perinatal<br />
13.9 por ciento por exposición al contacto personal con los habitant<strong>es</strong> de <strong>la</strong> casa<br />
3.3 por ciento por exposición a personas infectadas fuera de sus hogar<strong>es</strong><br />
Los funcionarios de <strong>la</strong> OMS <strong>es</strong>timan que en todo China una de cada cuatro infeccion<strong>es</strong> por VHB <strong>es</strong> consecuencia de <strong>la</strong><br />
aplicación de inyeccion<strong>es</strong> poco seguras.<br />
En el 2002, Global Alliance for Vaccin<strong>es</strong> and Immunization (GAVI) (Alianza Global para Vacunas e Inmunización), The Vaccine<br />
Fund (Fondo de Vacunas) y el Gobierno chino firmaron un acuerdo para invertir US$75 millon<strong>es</strong> en los próximos cinco años<br />
para vacunar contra <strong>la</strong> hepatitis B a <strong>la</strong> mayor cantidad posible de bebés recién nacidos, concentrándose <strong>es</strong>pecialmente en <strong>la</strong>s<br />
12 provincias más pobr<strong>es</strong> del país.<br />
En Taiwán se llevó a cabo exitosamente un programa universal de inmunización simi<strong>la</strong>r que se centró en <strong>la</strong> vacunación de<br />
todos los recién nacidos contra <strong>la</strong> hepatitis B.<br />
Según un informe publicado en el Journal <strong>of</strong> the American Medical Association, ant<strong>es</strong> de comenzar <strong>la</strong>s vacunacion<strong>es</strong> masivas<br />
en 1984, el 26 por ciento de los niños taiwan<strong>es</strong><strong>es</strong> pr<strong>es</strong>entó síntomas de infeccion<strong>es</strong> por VHB pasadas o pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong> y una<br />
década más tarde sólo el 4 por ciento. D<strong>es</strong>pués de una década de vacunación masiva, el porcentaje de infeccion<strong>es</strong> crónicas<br />
en niños disminuyó del 9.8 al 1.3 por ciento.<br />
De acuerdo con un informe de <strong>la</strong> Dra. Anna S. F. Lok, directora del Programa de Hepatología Clínica y Trasp<strong>la</strong>nte de Hígado<br />
de <strong>la</strong> Universidad de Michigan, <strong>la</strong> incidencia de cáncer de hígado en <strong>la</strong> niñez, re<strong>la</strong>cionada con <strong>la</strong> infección por VHB también se<br />
redujo a <strong>la</strong> mitad en el mismo período en Taiwán.<br />
El índice de infección en India, Pakistán, Afganistán e Irán <strong>es</strong>, supu<strong>es</strong>tamente, menor que en el Asia Oriental, con porcentaj<strong>es</strong><br />
que varían del 2 al 8 por ciento en el caso de <strong>la</strong> infección crónica.<br />
14 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
Medio Oriente<br />
Aunque Arabia Saudita tiene un alto índice endémico que sobrepasa el 8 por ciento, <strong>la</strong> mayoría de los país<strong>es</strong> árab<strong>es</strong> que<br />
bordean el Mediterráneo pr<strong>es</strong>entan un índice intermedio entre el 2 y el 8 por ciento, según CDC, que r<strong>es</strong>ulta de infeccion<strong>es</strong><br />
perinatal<strong>es</strong> y en <strong>la</strong> infancia temprana, así como de <strong>la</strong> reutilización de instrumental médico sin <strong>es</strong>terilización adecuada.<br />
África<br />
Según CDC, los país<strong>es</strong> del norte de África a oril<strong>la</strong>s del Mediterráneo, incluidos Egipto, Libia, Túnez, Argelia y Marruecos,<br />
pr<strong>es</strong>entan un porcentaje medio de infección de hepatitis B que varía del 2 al 8 por ciento. Como en Asia, mucho más del 8 por<br />
ciento de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción ha <strong>es</strong>tado expu<strong>es</strong>ta al virus.<br />
En el África subsahariana, el índice actual de infeccion<strong>es</strong> de hepatitis B se dispara a un porcentaje del 8 al 20 por ciento.<br />
Como en Asia, los principal<strong>es</strong> modos de transmisión son por exposición perinatal y/o durante <strong>la</strong> infancia temprana por <strong>es</strong>trecho<br />
contacto con familiar<strong>es</strong> y amigos infectados, <strong>la</strong> transmisión sexual y equipos médicos contaminados.<br />
Australia y Nueva Ze<strong>la</strong>nda<br />
En Australia y Nueva Ze<strong>la</strong>nda, <strong>la</strong> prevalencia actual de infección <strong>es</strong> menor al 2 por ciento, y <strong>la</strong> infección se produce en<br />
adol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong> y adultos por transmisión sexual o por consumo de drogas inyectabl<strong>es</strong>.<br />
Entre el pueblo Maorí de Nueva Ze<strong>la</strong>nda y los aborígen<strong>es</strong> de Australia y aquellos de ascendencia asiática, el índice <strong>es</strong> mucho<br />
más alto, y se <strong>es</strong>tima entre un 2 y 7 por ciento.<br />
Las is<strong>la</strong>s del Pacífico, incluidas <strong>la</strong> Polin<strong>es</strong>ia, Me<strong>la</strong>n<strong>es</strong>ia y Micron<strong>es</strong>ia, pr<strong>es</strong>entan porcentaj<strong>es</strong> mucho más altos, superior<strong>es</strong> al 8<br />
por ciento.<br />
Sudamérica, Centroamércia y el Caribe<br />
Los índic<strong>es</strong> de infección por VHB son altos, superior<strong>es</strong> al 8 por ciento, en <strong>la</strong> cuenca amazónica de Brasil y region<strong>es</strong> del interior<br />
del Perú, Colombia y Venezue<strong>la</strong>, así como en Haití y <strong>la</strong> República Dominicana.<br />
El índice de infeccion<strong>es</strong> actual<strong>es</strong> se considera intermedio, varía de un 2 a 7 por ciento en Guatema<strong>la</strong>, Honduras y Cuba y<br />
bajo, <strong>es</strong> decir menor al 2 porciento, en el r<strong>es</strong>to de <strong>la</strong> región, incluyendo Méjico.<br />
Europa<br />
HEPATITIS B<br />
En Escandinavia y Francia, el índice actual de infección <strong>es</strong> el más bajo de Europa, según CDC, y osci<strong>la</strong> entre el 0.1 y 0.4 por<br />
ciento.<br />
En el r<strong>es</strong>to de Europa, el índice varía entre el 2 y 7 por ciento, con pequeños focos de infección más altos informados en el<br />
sur de Europa, <strong>la</strong> región balcánica y algunos país<strong>es</strong> de <strong>la</strong> antigua Unión Soviética. Rumania y <strong>la</strong>s region<strong>es</strong> que en otros<br />
tiempos conformaban Yugos<strong>la</strong>via pr<strong>es</strong>entan índic<strong>es</strong> que supu<strong>es</strong>tamente superan el 5 por ciento. Grecia, Creta, Chipre e Italia<br />
poseen índic<strong>es</strong> superior<strong>es</strong> de infeccion<strong>es</strong> actual<strong>es</strong> que varían alrededor del 5 por ciento.<br />
Muchos país<strong>es</strong> de Europa Oriental informan altos índic<strong>es</strong>, (8 por ciento o más), básicamente debido al consumo de drogas<br />
inyectabl<strong>es</strong>, transmisión sexual y equipos médicos mal <strong>es</strong>terilizados.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 15
Canada y Estados Unidos<br />
De acuerdo con CDC, en Canadá y Estados Unidos, el porcentaje de personas que padecen infeccion<strong>es</strong> crónicas o actual<strong>es</strong><br />
por VHB <strong>es</strong> bastante bajo, con un promedio del 0.1 a 0.5 por ciento. Sin embargo en ambos país<strong>es</strong>, se han producido índic<strong>es</strong><br />
de infección más elevados entre los refugiados políticos asiáticos, aleutianos nativos, <strong>es</strong>quimal<strong>es</strong> y otros pueblos nativos que<br />
habitan a lo <strong>la</strong>rgo de <strong>la</strong> cadena montañosa al norte de ambos país<strong>es</strong> y cerca de Groen<strong>la</strong>ndia. Las inmunizacion<strong>es</strong> de rutina<br />
<strong>es</strong>tán empezando a reducir <strong>la</strong> propagación de <strong>la</strong> infección entre los pueblos tribal<strong>es</strong>.<br />
En Estados Unidos, una de cada 20 personas se ha infectado con VHB en el pasado, un índice de alrededor del 5 por ciento<br />
de toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción, según National Health and Nutrition Surveys (Encuentas Nacional<strong>es</strong> de Salud y Nutrición). Muchos<br />
r<strong>es</strong>iden en zonas urbanas. La gran mayoría de <strong>es</strong>tas personas – entre el 90 y 95 por ciento – pr<strong>es</strong>entaban sistemas<br />
inmunológicos adultos o adol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong> sanos que pudieron eliminar el virus.<br />
Hoy en día, CDC <strong>es</strong>tima que 1.25 millon<strong>es</strong> de <strong>es</strong>tadounidens<strong>es</strong> padecen una infección crónica por VHB y que alrededor de un<br />
cuarto a un tercio de <strong>es</strong>tas infeccion<strong>es</strong> fueron contraídas durante <strong>la</strong> infancia temprana. Muchas de <strong>la</strong>s infeccion<strong>es</strong> crónicas<br />
pediátricas se produjeron en niños cuyas madr<strong>es</strong> no <strong>es</strong>taban infectadas.<br />
CDC afirma que el número de nuevas infeccion<strong>es</strong> por VHB ha disminuido de un promedio de 260,000 por año en <strong>la</strong> década de<br />
1980 a alrededor de 78,000 en 2001. CDC <strong>es</strong>tima que en Estados Unidos, anualmente, alrededor de 19,000 mujer<strong>es</strong> con<br />
infección crónica por VHB dan a luz.<br />
De acuerdo con CDC, todos los años en Estado Unidos, <strong>la</strong>s infeccion<strong>es</strong> por VHB causan entre 8,400 y 19,000<br />
hospitalizacion<strong>es</strong> y 5,000 fallecimientos a causa de hepatopatías o cáncer re<strong>la</strong>cionado con el VHB.<br />
Según los inform<strong>es</strong> sobre <strong>la</strong> epidemiología de <strong>la</strong> infección por VHB en Estados Unidos pr<strong>es</strong>entado en el Taller de NIH sobre<br />
Diagnóstico y Tratamiento de <strong>la</strong> hepatitis B del 2000 (2000 National Institut<strong>es</strong> <strong>of</strong> Health Workshop on the Management <strong>of</strong><br />
<strong>Hepatitis</strong> B) <strong>la</strong> transmisión sexual sigue siendo <strong>la</strong> causa del 45 por ciento de infeccion<strong>es</strong> nuevas por VHB por año. P<strong>la</strong>nned<br />
Parenthood Federation (Federación de Paternidad Programada) afirma que los adol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong> y jóven<strong>es</strong> adultos son los que<br />
más comúnmente se infectan por transmisión sexual.<br />
De acuerdo con un informe de junio de 2000, publicado en el American Journal <strong>of</strong> Public Health, casi una quinta parte de<br />
hombr<strong>es</strong> jóven<strong>es</strong> homosexual<strong>es</strong> y bisexual<strong>es</strong> <strong>es</strong>tarán infectados con el VHB cuando lleguen a los 22 años de edad.<br />
Entretanto, solo un 9 por ciento del grupo de <strong>es</strong>tudio de 3,432 hombr<strong>es</strong> jóven<strong>es</strong> entre los 15 y 22 años de edad han sido<br />
inmunizados contra el virus –a p<strong>es</strong>ar de que <strong>la</strong> vacuna se encuentra disponible d<strong>es</strong>de 1982.<br />
En Estados Unidos, el 21 por ciento de <strong>la</strong>s nuevas infeccion<strong>es</strong> por VHB se atribuye al consumo de drogas inyectabl<strong>es</strong>. Los<br />
casos nuevos r<strong>es</strong>tant<strong>es</strong> provienen de <strong>la</strong> transmisión del virus de madr<strong>es</strong> a hijos recién nacidos ya sea durante el parto o poco<br />
d<strong>es</strong>pués. Muchas de <strong>es</strong>as mujer<strong>es</strong> provienen de país<strong>es</strong> con elevados índic<strong>es</strong> de infección por VHB.<br />
Según CDC, <strong>es</strong>tudios sobre inmigrant<strong>es</strong> en Estados Unidos realizados en <strong>la</strong> mitad de <strong>la</strong> década de 1990 reve<strong>la</strong>ron un alto<br />
índice de infección activa por VHB. Entre un 14 y 15 por ciento de los vietnamitas y camboyanos, entre un 6 y 14 por ciento de<br />
los coreanos y alrededor del 8 por ciento de inmigrant<strong>es</strong> provenient<strong>es</strong> de <strong>la</strong>s Filipinas tenían infeccion<strong>es</strong> activas por VHB.<br />
De acuerdo con un informe publicado en <strong>la</strong> edición de noviembre de 1998 del Ministerio de Salud y Servicios Social<strong>es</strong> de<br />
Estados Unidos (Closing the Gap: Un Boletín Informativo de <strong>la</strong> Oficina de Salud de <strong>la</strong>s Minorías, Ministerio de Salud y<br />
Servicios Social<strong>es</strong> de Estados Unidos), los hombr<strong>es</strong> nacidos en Vietnam que viven en Estados Unidos pr<strong>es</strong>entan el índice más<br />
elevado de cáncer de hígado en todo el país.<br />
Entre <strong>es</strong>tos grupos de inmigrant<strong>es</strong> en Estados Unidos, <strong>la</strong> transmisión vertical del VHB, por lo general, se detiene d<strong>es</strong>pués de<br />
<strong>la</strong> primera generación debido a <strong>la</strong> política universal de inmunización contra <strong>la</strong> hepatitis B para los recién nacidos.<br />
16 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
<strong>¿Qué</strong> <strong>es</strong> el Virus de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B?<br />
La hepatitis B <strong>es</strong> una enfermedad del hígado causada por uno de los microorganismos más pequeños que pueden infectar a<br />
ser<strong>es</strong> humanos – un virus.<br />
Los virus son mucho más pequeños que una célu<strong>la</strong> humana. El virus de <strong>la</strong> hepatitis B <strong>es</strong> una partícu<strong>la</strong> <strong>es</strong>férica con un<br />
diámetro de 42 nanómetros (1 nm = 0.000000001 metro).<br />
La hepatitis B <strong>es</strong> un virus del ADN de <strong>la</strong> familia del virus hepadnavirus. Una vez dentro de una célu<strong>la</strong> huésped, se apodera de<br />
<strong>la</strong>s funcion<strong>es</strong> normal<strong>es</strong> de <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> y utiliza los recursos de <strong>es</strong>a célu<strong>la</strong> para producir más virus, en un proc<strong>es</strong>o denominado<br />
replicación.<br />
El virus de <strong>la</strong> hepatitis B infecta básicamente <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas. Sin embargo, otras célu<strong>la</strong>s del cuerpo, incluyendo los<br />
glóbulos b<strong>la</strong>ncos y otros tejidos, pueden albergar al VHB.<br />
El virus <strong>es</strong>tá compu<strong>es</strong>to por una capa externa o proteína de superficie, denominada antígeno de superficie (HBsAg,<br />
previamente conocido como Antígeno Australia). Esta proteína de superficie cubre o rodea el núcleo interno (maquinaria) del<br />
virus que contiene el material genético (gen<strong>es</strong> compu<strong>es</strong>tos por ADN) del virus y algunas enzimas <strong>es</strong>encial<strong>es</strong> para el proc<strong>es</strong>o<br />
de reproducción del VHB. Esta capa de <strong>la</strong> superficie se produce en abundancia y <strong>es</strong> vertida a <strong>la</strong> sangre–<strong>es</strong>te <strong>es</strong> el marcador<br />
de <strong>la</strong> prueba de antígenos de superficie.<br />
Virus de <strong>la</strong> hepatitis B<br />
Polimerasa<br />
ADN VHB<br />
Proteína central<br />
Antígeno de superficie<br />
El virus infecta a una persona cuando <strong>la</strong> sangre o determinados<br />
fluidos orgánicos —como el semen— portador<strong>es</strong> del virus penetran<br />
en el organismo de una persona. La infección se puede contraer a<br />
través de una herida o raspadura en <strong>la</strong> piel o cuando el virus<br />
transmitido por sangre entra en contacto con una membrana<br />
mucosa, como el delgado recubrimiento dentro de <strong>la</strong> boca,<br />
alrededor de los globos ocu<strong>la</strong>r<strong>es</strong> o dentro de <strong>la</strong> nariz.<br />
Cuando ya <strong>es</strong>tá en el torrente sanguíneo, para el virus <strong>es</strong> fácil<br />
entrar en contacto con el hígado, el segundo órgano interno más<br />
grande del cuerpo. Si el virus de <strong>la</strong> hepatitis logra traspasar el<br />
sistema inmunológico y encuentra una célu<strong>la</strong> hepática (conocida<br />
como hepatocito), <strong>la</strong> capa externa del virus se fija en <strong>la</strong> superficie<br />
de <strong>es</strong>a célu<strong>la</strong> hepática y el material genético del núcleo del virus se<br />
inserta en dicha célu<strong>la</strong> hepática.<br />
El núcleo viral libera su ADN y <strong>la</strong>s enzimas de polimerasa de ADN en <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> hepática. El VHB utiliza los recursos de <strong>la</strong><br />
célu<strong>la</strong> para comenzar a producir o replicar los component<strong>es</strong> nec<strong>es</strong>arios para construir nuevos virus de hepatitis B. Estos<br />
incluyen:<br />
Las proteínas de superficie externa del virus<br />
Sus dos proteínas central<strong>es</strong>, que incluyen <strong>la</strong> proteína del núcleo y <strong>la</strong> del prenúcleo, denominadas HBcAg y HBeAg<br />
Las instruccion<strong>es</strong> genéticas que porta <strong>la</strong> polimerasa del ADN<br />
La proteína X y otras proteínas y enzimas aún no detectadas hasta ahora<br />
HEPATITIS B<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 17
La enzima polimerasa del ADN d<strong>es</strong>empeña un papel<br />
decisivo en provocar que <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> hepática cree copias del<br />
ADN de <strong>la</strong> hepatitis B, y por lo tanto, más virus. Una vez<br />
que <strong>es</strong>tos component<strong>es</strong> se producen dentro de <strong>la</strong> célu<strong>la</strong><br />
hepática, se ensamb<strong>la</strong>n como virus completos y <strong>es</strong>tas<br />
copias de los virus son liberadas en el torrente sanguíneo.<br />
D<strong>es</strong>pués del proc<strong>es</strong>o de ensamble quedan “excedent<strong>es</strong>”,<br />
incluidas <strong>la</strong>s proteínas de superficie que son liberadas en el<br />
torrente sanguíneo.<br />
Los nuevos virus de <strong>la</strong> hepatitis continúan infectando otras<br />
célu<strong>la</strong>s hepáticas y repiten <strong>es</strong>te eficiente y acelerado<br />
proc<strong>es</strong>o de reproducción. De hecho, en un sólo día se<br />
pueden producir mil<strong>la</strong>r<strong>es</strong> de nuevos virus a partir de cada<br />
célu<strong>la</strong> hepática.<br />
Sin embargo, durante <strong>es</strong>te proc<strong>es</strong>o de reproducción viral,<br />
pueden producirse error<strong>es</strong> en <strong>la</strong> lectura del código genético<br />
del virus, produciendo mutacion<strong>es</strong> de los virus de <strong>la</strong><br />
hepatitis B. Aparentemente, algunos de <strong>es</strong>tos virus de<br />
hepatitis B mutados pueden <strong>es</strong>caparse del sistema<br />
inmunológico del organismo con mayor eficacia que <strong>la</strong>s<br />
cepas original<strong>es</strong> (originario o natural) del VHB.<br />
Cuanto mayor sea el período de replicación del virus de <strong>la</strong><br />
hepatitis B en el hígado, <strong>es</strong>pecialmente en aquellos<br />
pacient<strong>es</strong> infectados en <strong>la</strong> niñez, más se afianzará el virus<br />
dentro de <strong>la</strong> <strong>es</strong>tructura de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas. Los<br />
inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> suponen que a lo <strong>la</strong>rgo de un período de<br />
años o décadas, el ADN de <strong>la</strong> hepatitis B se integra al<br />
material genético (ADN) de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas – un<br />
proc<strong>es</strong>o denominado integración – que hace más difícil que<br />
el sistema inmunológico se centre y trate de d<strong>es</strong>truir <strong>la</strong>s<br />
célu<strong>la</strong>s infectadas. La integración puede hacer que <strong>la</strong>s<br />
célu<strong>la</strong>s hepáticas sean más propensas a tornarse<br />
cancerosas.<br />
Ciclo Vital del Virus de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong><br />
El virus de <strong>la</strong> hepatitis B puede tomar <strong>la</strong> energía y recursos<br />
de una célu<strong>la</strong> hepática y los utiliza para generar más virus<br />
impidiendo que <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> produzca <strong>la</strong>s sustancias que<br />
nec<strong>es</strong>ita para sobrevivir. En consecuencia, <strong>la</strong> vida de <strong>la</strong><br />
célu<strong>la</strong> hepática <strong>es</strong> mucho más breve que el promedio. Ant<strong>es</strong><br />
de morir, <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> hepática infectada puede haber producido<br />
mil<strong>es</strong> de virus.<br />
Núcleo del virus<br />
de <strong>la</strong> hepatitis B<br />
Antígenos de superficie<br />
Antígeno e<br />
Virus de <strong>la</strong> heptaitis B se apodera de célu<strong>la</strong> hepática<br />
18 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica<br />
ADN VHB<br />
Proteína X<br />
Polimerasa<br />
Antígenos e<br />
Núcleo<br />
de célu<strong>la</strong><br />
hepática<br />
Antígenos de superficie<br />
Multiplicación del virus de <strong>la</strong> hepatitis B<br />
Núcleo de<br />
célu<strong>la</strong><br />
hepática<br />
ADN VHB<br />
Nuevo virus de <strong>la</strong> hepatitis B<br />
Virus de <strong>la</strong> hepatitis B<br />
Polimerasa<br />
Proteína X<br />
Antígenos e<br />
Antígenos de superficie
Este proc<strong>es</strong>o, d<strong>es</strong>de el momento en que el virus se fija en <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> y empieza a replicarse hasta que <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> huésped muere,<br />
puede durar unas cuantas horas. Pero gracias al gran número de célu<strong>la</strong>s hepáticas, <strong>es</strong>te proc<strong>es</strong>o de infección ocurre mil<br />
millon<strong>es</strong> de vec<strong>es</strong> en un período promedio de varios m<strong>es</strong><strong>es</strong> o años ant<strong>es</strong> de que <strong>la</strong> persona tenga algún síntoma.<br />
Los cálculos varían, pero el período promedio de incubación (d<strong>es</strong>de el momento de <strong>la</strong> infección hasta que aparecen los<br />
síntomas, si se pr<strong>es</strong>entan) del virus de <strong>la</strong> hepatitis B varía de 30 a 180 días, con un promedio de 60 a 90 días. En <strong>la</strong> mayoría<br />
de los niños infectados al nacer o en <strong>la</strong> infancia temprana no se pr<strong>es</strong>entarán síntomas o signos externos de infección por VHB<br />
porque sus sistemas inmunológicos no reconocen <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia de <strong>es</strong>te invasor viral, y por lo tanto, no opone r<strong>es</strong>istencia al<br />
mismo. Ant<strong>es</strong> de que aparezcan los síntomas, hay numerosos cambios bioquímicos en <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas y en otras part<strong>es</strong><br />
del cuerpo que ocurren d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong> infección inicial.<br />
Cuando el sistema inmunológico del organismo reconoce <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia del virus de <strong>la</strong> hepatitis B, no ataca al propio virus,<br />
ataca <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas y que ahora “hospedan” <strong>la</strong> máquina de replicación del virus. Pueden pasar años o<br />
décadas hasta que el sistema inmunológico de aquel<strong>la</strong>s infectadas en <strong>la</strong> infancia o niñez, finalmente reconozca el virus como<br />
algo extraño y lo ataque–o probablemente nunca lo haga.<br />
El hígado humano típico <strong>es</strong>tá compu<strong>es</strong>to por unidad<strong>es</strong> denominadas lóbulos (aproximadamente entre 50,000 y 100,000<br />
lóbulos en un adulto y probablemente 50,000 en un niño, ya que el hígado de un niño <strong>es</strong> más pequeño que el de un adulto)<br />
que consiste en una vena hepática central rodeada por minúscu<strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas individual<strong>es</strong> (hepatocitos). El extremo de<br />
cada lóbulo contiene <strong>la</strong> arteria hepática y <strong>la</strong> vena porta, que transporta component<strong>es</strong> alimenticios d<strong>es</strong>de el int<strong>es</strong>tino hasta el<br />
lóbulo hepático. Las célu<strong>la</strong>s hepáticas purifican <strong>la</strong> sangre, eliminan los d<strong>es</strong>echos y toxinas y almacenan nutrient<strong>es</strong> saludabl<strong>es</strong><br />
para que el cuerpo los utilice cuando los nec<strong>es</strong>ite. La sangre purificada pasa a <strong>la</strong> vena hepática en el centro de cada lóbulo,<br />
que <strong>la</strong> transporta del hígado al corazón para luego ser bombeada a todo el cuerpo.<br />
A medida que el virus se apodera de más y más célu<strong>la</strong>s hepáticas en el proc<strong>es</strong>o de replicación, <strong>es</strong>tas célu<strong>la</strong>s hepáticas se<br />
dañan y <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s circundant<strong>es</strong> (denominadas fibrob<strong>la</strong>stos) que forman <strong>la</strong> <strong>es</strong>tructura de apoyo para <strong>la</strong>s delicadas célu<strong>la</strong>s<br />
hepáticas se activan para formar tejido cicatricial en un proc<strong>es</strong>o denominado fibrosis.<br />
Mientras tanto, el hígado trata de compensar <strong>la</strong>s áreas con cicatric<strong>es</strong> o insuficiencia generando nuevas célu<strong>la</strong>s<br />
hepáticas–denominadas nódulos hepáticos. Esta constante cicatrización y regeneración provocan <strong>la</strong> deformación del hígado<br />
(<strong>es</strong>tructura del hígado) de tal manera que entorpece el flujo sanguíneo.<br />
A p<strong>es</strong>ar de que el hígado puede perder más del 80 por ciento de su masa y aún así regenerarse, si <strong>la</strong>s cicatric<strong>es</strong> se extienden<br />
mucho, se produce una cirrosis. Y, como los virus de <strong>la</strong> hepatitis B se integran a los núcleos de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s y alteran el código<br />
genético, aumenta <strong>la</strong> probabilidad de cáncer de hígado.<br />
Según inform<strong>es</strong> de CDC, del 15 a 30 por ciento de los niños y adultos con infección crónica por VHB, posteriormente padecen<br />
complicacion<strong>es</strong> hepáticas o cirrosis, y alrededor del 20 al 25 por ciento de <strong>es</strong>os pacient<strong>es</strong> con cirrosis padecerán cáncer de<br />
hígado. Sin embargo, de acuerdo con NIH, alrededor de un 15 a 25 por ciento de los tumor<strong>es</strong> hepáticos se d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>n en los<br />
pacient<strong>es</strong> sin cirrosis.<br />
El progr<strong>es</strong>o y <strong>la</strong> gravedad de <strong>la</strong> enfermedad hepática en <strong>la</strong>s personas con hepatitis B varían según el género, consumo de<br />
alcohol, cualquier otra infección simultánea, y también por <strong>la</strong> cepa regional del virus y de cualquier mutación viral.<br />
Composición del Virus de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B<br />
HEPATITIS B<br />
El virus de <strong>la</strong> hepatitis B <strong>es</strong>tá compu<strong>es</strong>to por antígenos (component<strong>es</strong> de proteínas que el sistema inmunológico identifica<br />
como extraños) y ADN.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 19
Cuando el organismo combate al virus, crea una serie de anticuerpos para contrarr<strong>es</strong>tar (neutralizar) cada una de <strong>la</strong>s<br />
proteínas del antígeno producidas por el virus.<br />
La capa externa o cubierta de superficie del virus <strong>es</strong>tá compu<strong>es</strong>ta por varias proteínas conocidas colectivamente como<br />
antígeno de superficie de <strong>la</strong> hepatitis B (HBsAg). Rodea una envoltura interna de proteína o nucleocápside, que consiste en un<br />
núcleo de ácido nucleico que tiene dos part<strong>es</strong>, el antígeno núcleo (HBcAg) y el antígeno prenúcleo conocido comúnmente<br />
como antígeno e (HBeAg). La sustancia central rodea el material genético del ADN del virus y <strong>la</strong> enzima de <strong>la</strong> polimerasa del<br />
ADN, que contiene <strong>la</strong>s instruccion<strong>es</strong> principal<strong>es</strong> para <strong>la</strong> replicación.<br />
Cuando los médicos realizan pruebas de infección por hepatitis B, toman una mu<strong>es</strong>tra de sangre y buscan antígenos e, de<br />
superficie y anticuerpos central<strong>es</strong>, y revisan los nivel<strong>es</strong> de virus en <strong>la</strong> sangre (el ADN del VHB) para rastrear <strong>la</strong> historia natural<br />
de <strong>la</strong> infección por VHB en cada individuo.<br />
También existe una cantidad de proteínas acc<strong>es</strong>orias que d<strong>es</strong>empeñan un papel crucial en <strong>la</strong> forma en que el virus se<br />
comporta y progr<strong>es</strong>a en una persona. Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> siguen trabajando para comprender el papel que <strong>es</strong>tas otras<br />
proteínas d<strong>es</strong>empeñan en <strong>la</strong> historia natural de <strong>la</strong> enfermedad.<br />
Antígeno de Superficie de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B (HBsAg)<br />
La proteína de superficie del virus se denomina antígeno de superficie de <strong>la</strong> hepatitis B y comúnmente se <strong>la</strong> conoce como<br />
HBsAg. La pr<strong>es</strong>encia del antígeno de superficie en un análisis de sangre indica una infección actual por VHB (aguda o<br />
crónica) y que <strong>la</strong> persona puede transmitir <strong>la</strong> infección a otros.<br />
Cuando un virus se replica en una célu<strong>la</strong> hepática, <strong>es</strong>tas proteínas de superficie se producen en cantidad<strong>es</strong> mucho más<br />
grand<strong>es</strong> que <strong>la</strong>s de cualquier otro componente del virus de <strong>la</strong> hepatitis B. Este exc<strong>es</strong>o de proteínas de superficie se amontona<br />
en bastoncillos y <strong>es</strong>feras en el torrente sanguíneo. En virus completamente formados capac<strong>es</strong> de infectar <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s<br />
hepáticas, <strong>la</strong> proteína de superficie encapsu<strong>la</strong> <strong>la</strong>s proteínas central<strong>es</strong> y <strong>la</strong>s partícu<strong>la</strong>s de ADN.<br />
El exc<strong>es</strong>o de <strong>es</strong>feras y bastoncillos del antígeno de superficie ingr<strong>es</strong>a al torrente sanguíneo en grand<strong>es</strong> cantidad<strong>es</strong> y cuando<br />
<strong>es</strong>tán pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong>, indican una infección activa por VHB que puede ser aguda (de corta duración, el cuerpo lo <strong>es</strong>tá combatiendo<br />
activamente) o crónica (de <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, el cuerpo no puede erradicar<strong>la</strong> rápidamente).<br />
Aunque sólo una pequeña porción de antígeno de superficie se combina con los productos del núcleo viral para formar un<br />
virus completo, toda persona que pr<strong>es</strong>ente antígeno de superficie en el torrente sanguíneo se considerará contagiosa para<br />
otros.<br />
Generalmente, <strong>la</strong>s pruebas de <strong>la</strong>boratorio pueden detectar el antígeno de superficie unas cuatro semanas posterior<strong>es</strong> a <strong>la</strong><br />
infección con el virus, pero en algunas personas <strong>la</strong> detección del virus varía entre una y doce semanas posterior<strong>es</strong> a <strong>la</strong><br />
infección. Se puede detectar el antígeno de superficie de una a siete semanas ant<strong>es</strong> de <strong>la</strong> aparición de los síntomas como<br />
ictericia y aumento de enzimas hepáticas (lo cual indica que <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas <strong>es</strong>tán l<strong>es</strong>ionadas).<br />
Este antígeno de superficie d<strong>es</strong>aparece cuando el sistema inmunológico de <strong>la</strong> persona vence al virus. Sin embargo, puede<br />
haber un breve período ventana corto cuando el antígeno de superficie se torna indetectable pero los anticuerpos del antígeno<br />
de superficie (inmunidad al virus) todavía no se han d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>do.<br />
Algunos <strong>es</strong>tudios sugieren que en algunas personas, <strong>es</strong> posible que el antígeno de superficie nunca d<strong>es</strong>aparezca<br />
completamente. El antígeno de superficie y el ADN del virus de <strong>la</strong> hepatitis B simplemente pueden d<strong>es</strong>cender a nivel<strong>es</strong> muy<br />
bajos no detectabl<strong>es</strong> por <strong>la</strong> mayoría de <strong>la</strong>s pruebas de <strong>la</strong>boratorio.<br />
20 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
De acuerdo con un artículo publicado en una edición de Hepatology de 1998 sobre <strong>la</strong> infección persistente del VHB posterior a<br />
<strong>la</strong> eliminación del antígeno de superficie, se d<strong>es</strong>cubrió que, en algunos pacient<strong>es</strong>, los virus de <strong>la</strong> hepatitis B continuaban<br />
replicándose a bajos nivel<strong>es</strong> años d<strong>es</strong>pués de que el antígeno de superficie se tornara indetectable. Esta puede ser <strong>la</strong> razón<br />
por <strong>la</strong> que el virus reaparece en personas que contraen otra enfermedad y por <strong>la</strong> que <strong>la</strong>s personas que reciben trasp<strong>la</strong>nt<strong>es</strong> de<br />
hígados provenient<strong>es</strong> de personas cuyas pruebas arrojan r<strong>es</strong>ultados negativos para el antígeno de superficie, posteriormente<br />
puedan d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>r infeccion<strong>es</strong> por VHB. En realidad, el órgano trasp<strong>la</strong>ntado puede alojar nivel<strong>es</strong> minúsculos de antígeno de<br />
superficie que no se detectaron en <strong>la</strong>s pruebas de <strong>la</strong>boratorio.<br />
“Más aun, <strong>es</strong> posible que <strong>es</strong>ta replicación de bajo nivel del virus de <strong>la</strong> hepatitis B pueda ser otro factor para el d<strong>es</strong>arrollo de un<br />
carcinoma hepatocelu<strong>la</strong>r en pacient<strong>es</strong> (de antígeno de superficie negativo), además de <strong>la</strong> cirrosis y <strong>la</strong> integración del ADN del<br />
VHB en el genoma del huésped”, seña<strong>la</strong>ron los autor<strong>es</strong> del <strong>es</strong>tudio.<br />
Anticuerpos de Superficie de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B (Anti–HBs, anti–HBsAg o HBsAb)<br />
El anticuerpo de superficie de <strong>la</strong> hepatitis B (HBsAb) <strong>es</strong> un anticuerpo formado por el cuerpo en r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta a <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia de<br />
los antígenos de superficie o proteínas del virus de <strong>la</strong> hepatitis B. Este anticuerpo inmuniza contra futuras infeccion<strong>es</strong> por VHB<br />
y en general se considera como el elemento distintivo de <strong>la</strong> cura. El anticuerpo se detecta a través de análisis de sangre.<br />
El HBsAb <strong>es</strong> el anticuerpo (inmunidad) producido por r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>tas a <strong>la</strong> vacuna contra <strong>la</strong> hepatitis B.<br />
Estos anticuerpos son los últimos en aparecer cuando una persona se recupera de <strong>la</strong> hepatitis B y por lo general se pueden<br />
detectar unas ocho semanas d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong> eliminación del antígeno de superficie. Los anticuerpos continúan pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong><br />
durante muchos años d<strong>es</strong>pués de haberse eliminado <strong>la</strong> infección por hepatitis B. La pr<strong>es</strong>encia de <strong>es</strong>te anticuerpo indica <strong>la</strong><br />
recuperación clínica y d<strong>es</strong>arrollo de <strong>la</strong> inmunidad a <strong>la</strong> hepatitis B y sugiere que <strong>la</strong> enfermedad de <strong>la</strong> persona ya no <strong>es</strong><br />
contagiosa.<br />
Sin embargo, <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia de <strong>es</strong>tos anticuerpos no implica en absoluto que un caso de hepatitis B ya <strong>es</strong>té r<strong>es</strong>uelto ni tampoco<br />
siempre garantizan protección contra una futura infección.<br />
Como existen diferent<strong>es</strong> cepas y mutacion<strong>es</strong> de <strong>la</strong> hepatitis B, <strong>es</strong> posible que un paciente tenga un anticuerpo de un tipo de<br />
antígeno de superficie y padezca una infección aguda por una cepa o mutación de un genotipo o cepa viral de VHB diferente,<br />
aunque <strong>es</strong>to ocurre rara vez.<br />
Aunque muy poco común, en áreas donde <strong>la</strong> infección por VHB <strong>es</strong> endémica, <strong>la</strong> infección por hepatitis B se ha pr<strong>es</strong>entado en<br />
personas vacunadas. Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> creen que <strong>es</strong>tas personas vacunadas pueden haber contraído una cepa mutante del<br />
VHB que produce proteínas de superficie diferent<strong>es</strong> a <strong>la</strong>s usadas en vacunas contra <strong>la</strong> hepatitis B e<strong>la</strong>boradas por ingeniería<br />
genética.<br />
Proteínas Central<strong>es</strong> de <strong>Hepatitis</strong> B<br />
La proteína central del gen de <strong>la</strong> hepatitis B <strong>es</strong>tá dividida en dos region<strong>es</strong>, el prenúcleo y el núcleo. Los nombr<strong>es</strong> utilizados<br />
para <strong>es</strong>tas dos proteínas diferent<strong>es</strong> son el antígeno central de hepatitis B (HBcAg) y el antígeno e de hepatitis B (HBeAg).<br />
Antígeno Central de <strong>Hepatitis</strong> B (HBcAg)<br />
HEPATITIS B<br />
El antígeno central de hepatitis B (HBcAg) constituye el núcleo interior del virus y <strong>es</strong> producido por <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas<br />
infectadas durante <strong>la</strong> replicación viral. Las proteínas central<strong>es</strong> se en<strong>la</strong>zan para formar el núcleo de <strong>la</strong> hepatitis B que<br />
encapsu<strong>la</strong> o recubre el ADN de <strong>la</strong> hepatitis B o <strong>la</strong> enzima de <strong>la</strong> polimerasa del ADN.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 21
El antígeno central no se encuentra en el torrente sanguíneo en ningún momento. Este antígeno sólo se puede encontrar<br />
mediante el análisis de una célu<strong>la</strong> hepática infectada obtenida en una biopsia de hígado, en <strong>la</strong> cual por medio de una aguja se<br />
extrae una pequeña mu<strong>es</strong>tra de tejido hepático.<br />
Anticuerpos Central<strong>es</strong> de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B (anti–HBc o HBcAb)<br />
Estos son los primeros anticuerpos detectabl<strong>es</strong> que aparecen unas ocho semanas posterior<strong>es</strong> a <strong>la</strong> infección. Estos<br />
anticuerpos no neutralizan el virus completamente y por lo general <strong>es</strong>tán pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong> en personas con infección crónica causada<br />
por el VHB.<br />
Existen dos tipos de anticuerpos que aparecen como r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta al antígeno central. Los anticuerpos IgM (inmunoglobulina<br />
C<strong>la</strong>se M) aparecen para combatir <strong>es</strong>te virus. El nivel de los anticuerpos IgM d<strong>es</strong>ciende rápidamente durante <strong>la</strong> recuperación<br />
de una infección aguda, de manera tal que los médicos los buscan como indicador<strong>es</strong> de una infección aguda o reciente.<br />
También los anticuerpos de IgG (inmunoglobulina C<strong>la</strong>se G) reaccionan contra los virus invasor<strong>es</strong>. De todos los anticuerpos en<br />
circu<strong>la</strong>ción, éstos son los más abundant<strong>es</strong> y pueden atrav<strong>es</strong>ar <strong>la</strong>s pared<strong>es</strong> de vasos sanguíneos y penetrar fluidos tisu<strong>la</strong>r<strong>es</strong><br />
para combatir un antígeno.<br />
Los anticuerpos central<strong>es</strong>, <strong>es</strong>pecialmente los anticuerpos IgG, persisten en el torrente sanguíneo d<strong>es</strong>pués de que se haya<br />
superado una infección por VHB. Las pruebas para <strong>es</strong>te anticuerpo se han usado para detectar una exposición anterior al<br />
virus vivo. Estos anticuerpos central<strong>es</strong> no aparecen en personas vacunadas contra <strong>la</strong> hepatitis B, sólo en aquel<strong>la</strong>s que<br />
anteriormente <strong>es</strong>tuvieron infectadas.<br />
Antígeno e de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B (HBeAg)<br />
El antígeno e de <strong>la</strong> hepatitis B <strong>es</strong> una proteína que <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas secretan al torrente sanguíneo. Cuando el antígeno e<br />
<strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente en <strong>la</strong> sangre, significa que el VHB se <strong>es</strong>tá replicando. Una persona con antígenos e detectabl<strong>es</strong> <strong>es</strong> mucho más<br />
infecciosa que una persona que no los tenga.<br />
Se considera que <strong>la</strong>s personas con <strong>es</strong>te antígeno tienen mayor ri<strong>es</strong>go de avanzar hacia una enfermedad hepática que<br />
aquel<strong>la</strong>s que han d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>do un anticuerpo contra <strong>es</strong>te antígeno por que <strong>es</strong>to indica <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia de una infección en curso y<br />
una replicación viral dentro del hígado.<br />
El antígeno e <strong>es</strong> un componente poco comprendido del virus de <strong>la</strong> hepatitis B. Hay cepas de hepatitis B en <strong>la</strong>s cual<strong>es</strong> el<br />
antígeno e no <strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente, y en algunas version<strong>es</strong> mutadas del virus, <strong>la</strong> replicación viral se produce sin <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia del<br />
antígeno e.<br />
Cuando el ADN del virus de <strong>la</strong> hepatitis B (ADN del VHB) puede integrase o incorporarse al ADN de una célu<strong>la</strong> hepática, a<br />
menudo el antígeno e d<strong>es</strong>aparece, aunque nadie conoce con exactitud <strong>la</strong> razón de <strong>es</strong>a d<strong>es</strong>aparición. Una vez que se produce<br />
<strong>la</strong> integración, <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas “integradas” son mucho más propensas a convertirse en célu<strong>la</strong>s cancerosas debido a <strong>la</strong><br />
alteración genética que han sufrido.<br />
Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> han sugerido que el antígeno e podría influir en <strong>la</strong> supr<strong>es</strong>ión de <strong>la</strong> r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta del sistema inmunológico a <strong>la</strong><br />
infección por VHB, <strong>es</strong>pecialmente en niños, o en el ocultamiento del virus al sistema inmunológico.<br />
En <strong>la</strong> historia natural de <strong>la</strong> enfermedad, el antígeno e, por lo general, aparece en <strong>la</strong> sangre muy poco d<strong>es</strong>pués que el antígeno<br />
de superficie aparece y d<strong>es</strong>aparece ant<strong>es</strong> de tornarse indetectable.<br />
En casos agudos de hepatitis B, cuando el sistema inmunológico del organismo erradica rápida y exitosamente <strong>la</strong> infección, el<br />
antígeno e <strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente solo transitoriamente. D<strong>es</strong>aparece a medida que <strong>la</strong> replicación disminuye ante una r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta<br />
inmunológica efectiva.<br />
22 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
Anticuerpos e de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B (anti–HBe o HBeAb)<br />
Los anticuerpos e de <strong>la</strong> hepatitis B aparecen a medida que el antígeno e d<strong>es</strong>aparece y, por lo general, persisten durante uno o<br />
más años d<strong>es</strong>pués de r<strong>es</strong>uelta <strong>la</strong> hepatitis B. La seroconversión o producción de los anticuerpos e, por lo general, repr<strong>es</strong>enta<br />
una reducción de <strong>la</strong> infectividad –una menor capacidad para infectar a otras personas.<br />
Sin embargo, debe considerarse, que una persona que tiene anticuerpos al antígeno e aún puede tener VHB y <strong>es</strong>tar infectada<br />
y contagiar a otros.<br />
Actualmente, hay indicios de pacient<strong>es</strong> “intermitent<strong>es</strong>” (“flip–floppers”) –aquel<strong>la</strong>s personas cuyo antígeno y anticuerpo e,<br />
realmente puede aparecer y d<strong>es</strong>aparecer en forma intermitente a lo <strong>la</strong>rgo de sus vidas. Esto también <strong>es</strong> conocido como<br />
reactivación <strong>es</strong>pontánea.<br />
En <strong>es</strong>te <strong>es</strong>cenario, los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> sospechan que los nivel<strong>es</strong> de antígeno e son bajos y que los anticuerpos e los<br />
mantienen contro<strong>la</strong>dos. Sin embargo, a vec<strong>es</strong> el antígeno e puede exacerbarse –quizás porque el sistema inmunológico <strong>es</strong>té<br />
debilitado por otra infección– y tornarse visible en <strong>la</strong>s pruebas de <strong>la</strong>boratorio.<br />
ADN del Virus de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B (ADN del VHB)<br />
El ADN del virus de <strong>la</strong> hepatitis B (ADN del VHB) <strong>es</strong> el material genético que transporta <strong>la</strong> huel<strong>la</strong> de replicación del virus. La<br />
pr<strong>es</strong>encia del ADN del VHB en el torrente sanguíneo de una persona <strong>es</strong> el indicio más <strong>es</strong>pecífico de <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia del virus. El<br />
ADN del virus <strong>es</strong> uno de los primeros elementos que se puede detectar en <strong>la</strong> sangre d<strong>es</strong>pués de que <strong>la</strong> persona se haya<br />
infectado. Es probable que si se utilizan pruebas sensibl<strong>es</strong> para detectar el material genético, se lo detecte tan pronto como<br />
semana d<strong>es</strong>pués de contraída <strong>la</strong> infección.<br />
La medición de ADN del VHB “ha llevado a identificar un bajo nivel de viremia (ADN del VHB) en muchos pacient<strong>es</strong> que<br />
aparentemente no tenían l<strong>es</strong>ión hepática, seña<strong>la</strong>ron los autor<strong>es</strong> de los Lineamientos Prácticos de Medicina de Laboratorio de<br />
<strong>la</strong> Academia Nacional de Bioquímica Clínica para <strong>la</strong> detección, diagnóstico y monitoreo de enfermedad<strong>es</strong> hepáticas.<br />
Por lo general, los nivel<strong>es</strong> de ADN del VHB indican con qué rapidez se <strong>es</strong>tá replicando el virus. Los nivel<strong>es</strong> altos indican <strong>la</strong><br />
replicación en curso del virus. Los nivel<strong>es</strong> bajos o indetectabl<strong>es</strong> indican que <strong>la</strong> infección <strong>es</strong>tá en una fase menos activa.<br />
El ADN del VHB se detecta por medio de ingeniería genética utilizando una técnica denominada prueba de Reacción en<br />
Cadena de <strong>la</strong> Polimerasa (PCR). Es el método de prueba o ensayo más sensible para medir los nivel<strong>es</strong> de ADN. La PCR crea<br />
copias de fragmentos <strong>es</strong>pecíficos de ADN para detectar y medir el ADN del VHB. La prueba para el ADN del VHB mide <strong>la</strong>s<br />
“copias” o cantidad de virus pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong> en una mu<strong>es</strong>tra de sangre.<br />
Los pacient<strong>es</strong> con infección activa por VHB pueden pr<strong>es</strong>entar hasta varios mil<strong>es</strong> de millon<strong>es</strong> de partícu<strong>la</strong>s del virus por<br />
mililitro. Los pacient<strong>es</strong> con infeccion<strong>es</strong> inactivas o <strong>la</strong>tent<strong>es</strong> por VHB tendrán muy pocas partícu<strong>la</strong>s por mililitro.<br />
HEPATITIS B<br />
Un método de hibridación (ensayo) que prueba el ADN produce r<strong>es</strong>ultados mucho menos sensibl<strong>es</strong> que los de <strong>la</strong> prueba PCR.<br />
La prueba de hibridación reve<strong>la</strong> el ADN sólo cuando hay cierta cantidad de copias de ADN del VHB pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong> en <strong>la</strong> sangre.<br />
A diferencia de <strong>la</strong> detección del antígeno de superficie, <strong>la</strong>s pruebas de ADN del VHB no <strong>es</strong>tán entre <strong>la</strong>s pruebas <strong>es</strong>tándar y<br />
muchas compañías de seguro no cubren el costo de <strong>la</strong>s mismas a menos que hagan un monitoreo del progr<strong>es</strong>o de <strong>la</strong><br />
enfermedad durante el tratamiento médico.<br />
La Organización Mundial de <strong>la</strong> Salud d<strong>es</strong>arrolló una norma internacional para medir <strong>la</strong>s concentracion<strong>es</strong> de ADN del VHB en<br />
suero. Estableció <strong>la</strong> unidad internacional (IU o copias viral<strong>es</strong>) por mililitro (mL) para el ADN del VHB. Por lo tanto, toda prueba<br />
(ensayo) de ADN del VHB debe informarse en IU/mL.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 23
A p<strong>es</strong>ar de haber una norma de medición mundial, los tipos de pruebas usados para medir el ADN del VHB varían<br />
considerablemente. En todo el mundo, los <strong>la</strong>boratorios usan diferent<strong>es</strong> tecnologías para medir <strong>la</strong> carga viral en el suero. Por<br />
ejemplo, algunos <strong>la</strong>boratorios usan una prueba de “ADN ramificado” y otros una prueba de reacción en cadena de <strong>la</strong><br />
polimerasa (PCR). Se supone que los <strong>la</strong>boratorios <strong>of</strong>recen r<strong>es</strong>ultados de <strong>la</strong>s pruebas con un factor de conversión de tal<br />
manera que todos los r<strong>es</strong>ultados de ADN del VHB pueden compararse usando <strong>la</strong> norma de medición internacional IU/mL<br />
independientemente de <strong>la</strong> tecnología de prueba utilizada.<br />
Los inform<strong>es</strong> de NIH sugirieron que <strong>la</strong>s cargas viral<strong>es</strong> que exceden <strong>la</strong>s 10 5 copias/mL se consideren cargas viral<strong>es</strong><br />
“clínicamente significativas”, mientras que <strong>la</strong>s cargas viral<strong>es</strong> inferior<strong>es</strong> repr<strong>es</strong>entan un <strong>es</strong>tado de portador inactivo.<br />
“Sin embargo, surgen inconvenient<strong>es</strong> con <strong>es</strong>ta definición,” <strong>es</strong>cribieron los Doctor<strong>es</strong> Anna Lok y Brian McMahon en <strong>la</strong><br />
Asociación Americana para los Lineamientos Prácticos del Estudio de Enfermedad<strong>es</strong> Hepáticas publicado en octubre de 2002.<br />
“En primer lugar, los ensayos de ADN del VHB no <strong>es</strong>tán correctamente normalizados. Segundo, algunos pacient<strong>es</strong> que<br />
padecen hepatitis B crónica pr<strong>es</strong>entan variacion<strong>es</strong> en los nivel<strong>es</strong> de ADN del VHB que en algunos casos pueden caer por<br />
debajo de <strong>la</strong>s 10 5 copias/mL. Tercero, no se conoce el nivel del umbral de ADN del VHB asociado con <strong>la</strong> enfermedad hepática<br />
progr<strong>es</strong>iva.”<br />
Polimerasa del ADN del Virus de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B (Polimerasa del ADN del VHB, DNAp)<br />
La polimerasa del ADN del VHB, una enzima, instruye a <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> hepática para que haga copias del ADN del VHB. Esta<br />
enzima puede detectarse en el torrente sanguíneo aproximadamente una semana posterior a <strong>la</strong> infección, más o menos al<br />
mismo tiempo que el ADN del VHB. Las pruebas de polimerasa de ADN ya no se realizan como pruebas <strong>es</strong>tándar para<br />
monitorear <strong>la</strong> infección.<br />
Proteína x de <strong>la</strong> hepatitis B (Proteína HBx)<br />
La función de <strong>la</strong> proteína x de <strong>la</strong> hepatitis B no <strong>es</strong>tá c<strong>la</strong>ra, pero algunos inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> creen que el gen X (HBx) juega un<br />
papel preponderante en el d<strong>es</strong>arrollo del cáncer de hígado en aquel<strong>la</strong>s personas que padecen infeccion<strong>es</strong> crónicas por<br />
hepatitis B.<br />
Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> creen que <strong>es</strong>ta proteína contribuye a <strong>la</strong> persistencia de <strong>la</strong> infección por VHB en <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas y<br />
<strong>es</strong>tablece r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>tas celu<strong>la</strong>r<strong>es</strong> en célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas que promueven el d<strong>es</strong>arrollo de célu<strong>la</strong>s cancerosas.<br />
Interpretación de <strong>la</strong>s Pruebas de <strong>Hepatitis</strong> B<br />
Cuando se realizan <strong>es</strong>tas pruebas, los médicos recibirán un informe del <strong>la</strong>boratorio detal<strong>la</strong>ndo los r<strong>es</strong>ultados. Una vez que lo<br />
recibe, revisa los r<strong>es</strong>ultados con el paciente y/o sus padr<strong>es</strong>, para decidir cuál será el próximo paso más apropiado.<br />
24 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
HEPATITIS B<br />
Antígeno de superficie de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B Se utiliza para diagnosticar una infección aguda o crónica.<br />
(HBsAg) Es el primer antígeno que aparece en el torrente sanguíneo durante una infección aguda.<br />
Su d<strong>es</strong>aparición indica que el paciente se ha recuperado de una infección.<br />
Su persistencia por más de seis m<strong>es</strong><strong>es</strong> indica infección crónica.<br />
Individuos sometidos a prueba dentro de <strong>la</strong>s dos semanas siguient<strong>es</strong> a haber sido<br />
vacunados pueden tener r<strong>es</strong>ultados positivos, pero son r<strong>es</strong>ultados transitorios, y <strong>es</strong>as<br />
personas no son infecciosas.<br />
Anticuerpo de superficie de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B Esta <strong>es</strong> <strong>la</strong> única prueba que determina si hay una protección inmunitaria d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong><br />
(Anti–HBs o HBsAb) inmunización con una vacuna de hepatitis B.<br />
Estas concentracion<strong>es</strong> de anticuerpos pueden d<strong>es</strong>cender con el tiempo.<br />
Los r<strong>es</strong>ultados positivos en personas con infección aguda de hepatitis B reciente indican<br />
que <strong>la</strong> recuperación <strong>es</strong> completa.<br />
Por lo general <strong>es</strong>te anticuerpo no <strong>es</strong> detectado cuando el antígeno de superficie también<br />
<strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente.<br />
En casos raros de infección crónica de hepatitis B, tanto los antígenos de superficie como<br />
los anticuerpos de superficie pueden <strong>es</strong>tar pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong> y ser detectabl<strong>es</strong> al mismo tiempo.<br />
Cuando ambos <strong>es</strong>tán pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong>, no se puede confiar en los anticuerpos. La persona debe<br />
ser considerada infecciosa para otras personas.<br />
Anticuerpo IgM central de <strong>la</strong> hepatitis B Esta prueba <strong>es</strong> costosa y básicamente se debe usar si existe <strong>la</strong> probabilidad de que el<br />
(Anti–HBc IgM o HBc IgM Ab) el paciente <strong>es</strong>té en el "intervalo" de <strong>la</strong> convalecencia temprana (de 2 a 16 semanas<br />
d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong> infección) cuando el antígeno de superficie ha d<strong>es</strong>aparecido y los anticuerpos<br />
de superficie aún no son detectabl<strong>es</strong>.<br />
Un r<strong>es</strong>ultado positivo en pacient<strong>es</strong> que también son positivos en antígeno de superficie por<br />
lo general indica infección aguda.<br />
En general <strong>es</strong>te anticuerpo <strong>es</strong> detectable durante un período de seis m<strong>es</strong><strong>es</strong>.<br />
Dependiendo de <strong>la</strong> sensibilidad de <strong>la</strong> prueba, <strong>es</strong> posible que se detecte una concentración<br />
baja en pacient<strong>es</strong> con infección crónica que <strong>es</strong>tén experimentando una reactivación de <strong>la</strong><br />
multiplicación viral.<br />
Antígeno e de <strong>la</strong> hepatitis B Indica multiplicación activa de <strong>la</strong> hepatitis B en <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas.<br />
(HBeAg) También indica un alto grado de infecciosidad. Sin embargo, <strong>la</strong> ausencia del antígeno e<br />
en una persona que <strong>es</strong> positiva para el antígeno de superficie no significa que <strong>es</strong>a<br />
persona no sea infecciosa.<br />
Cualquier persona con el antígeno de superficie siempre <strong>es</strong> infecciosa. A menudo <strong>es</strong>te se<br />
mide para supervisar el éxito de <strong>la</strong> terapia en pacient<strong>es</strong> con infección crónica de hepatitis B.<br />
Anticuerpo e de <strong>la</strong> hepatitis B El anticuerpo aparece a medida que el antígeno e d<strong>es</strong>aparece.<br />
(Anti–HBe o HBe Ab) En <strong>la</strong>s infeccion<strong>es</strong> crónicas de hepatitis B, <strong>es</strong>to puede indicar el final de <strong>la</strong> fase<br />
inmunotolerante y el principio de <strong>la</strong> fase de inmunodepuración.<br />
Las personas que tienen el anticuerpo e pero todavía tienen el antígeno de superficie, se<br />
deben considerar todavía infecciosas y con capacidad para transmitir <strong>la</strong> enfermedad.<br />
Anticuerpo central de <strong>la</strong> hepatitis By Un r<strong>es</strong>ultado positivo indica una infección pasada.<br />
(Anti–HBc o HBc Ab) Por lo general <strong>es</strong>te anticuerpo persiste de por vida d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong> infección.<br />
Este anticuerpo no se pr<strong>es</strong>enta en individuos que son inmun<strong>es</strong> por haber sido vacunados.<br />
ADN de <strong>la</strong> hepatitis B vírica Esta <strong>es</strong> una prueba costosa, disponible a solicitud. No se utiliza en ningún diagnóstico inicial<br />
(VHB ADN) de una infección de hepatitis B.<br />
Se usa para determinar <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia de VHB ADN circu<strong>la</strong>ndo en <strong>la</strong> sangre, lo que indica<br />
cuánta multiplicación viral <strong>es</strong>tá ocurriendo en el hígado.<br />
Esta prueba se utiliza básicamente durante el tratamiento para <strong>es</strong>tablecer el éxito de<br />
<strong>la</strong> terapia.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 25
Las Etapas de <strong>la</strong> Infección por VHB<br />
Los <strong>es</strong>pecialistas médicos consideran que <strong>la</strong> infección por VHB tiene tr<strong>es</strong> etapas. Cuando una infección se convierte en una<br />
infección crónica o de <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, <strong>es</strong>pecialmente en recién nacidos o niños pequeños, <strong>es</strong>tas etapas se extienden por muchos<br />
años o décadas. Sin embargo, a vec<strong>es</strong> <strong>es</strong>tas etapas se aceleran, de acuerdo con:<br />
La r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta inmunológica del individuo,<br />
Su edad en el momento de <strong>la</strong> infección,<br />
Y con qué cepa o genotipo del virus de <strong>la</strong> hepatitis B se infectaron.<br />
Fase I: Etapa de Inmunotolerancia<br />
En <strong>es</strong>ta etapa, que puede prolongarse durante <strong>la</strong>s dos primeras décadas de vida cuando los niños se infectan durante <strong>la</strong><br />
infancia, el virus se reproduce activamente en el hígado, pero sólo pueden pr<strong>es</strong>entarse enfermedad<strong>es</strong> hepáticas lev<strong>es</strong> y con<br />
frecuencia <strong>la</strong>s enzimas hepáticas son normal<strong>es</strong>. Habitualmente, no se producen síntomas de hepatitis.<br />
Los nivel<strong>es</strong> de ADN del VHB comúnmente son altos, y generalmente <strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente el antígeno e (HBeAg). Cuando <strong>la</strong><br />
infección se produce a una edad temprana, <strong>es</strong>ta fase inmunotolerante generalmente dura hasta que <strong>la</strong> tolerancia al virus se<br />
interrumpe, con frecuencia d<strong>es</strong>pués de los 15 a 20 años.<br />
En <strong>es</strong>ta primera etapa, sólo se producen daños hepáticos mínimos ya que el sistema inmunológico básicamente ignora <strong>la</strong><br />
infección por VHB o sólo <strong>la</strong> reconoce en un nivel bajo. Cuando <strong>la</strong> infección tiene lugar en adultos, <strong>es</strong>ta fase puede ser muy<br />
breve.<br />
Fase II: Etapa de Depuración Inmunológica<br />
Durante <strong>es</strong>ta etapa, el sistema inmunológico finalmente reconoce que el virus no pertenece y ataca a <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas<br />
infectadas con el virus. El ADN <strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente, pero generalmente en nivel<strong>es</strong> inferior<strong>es</strong> que los de <strong>la</strong> fase inmunotolerante y por<br />
lo general, el antígeno e también <strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente. Las enzimas del hígado, liberadas cuando <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas <strong>es</strong>tán<br />
dañadas o mueren, por lo general son elevadas cuando el sistema inmunológico ataca <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas.<br />
Durante <strong>es</strong>ta etapa, <strong>la</strong> replicación del VHB disminuye y puede producirse <strong>la</strong> seroconversión <strong>es</strong>pontánea del antígeno e al<br />
anticuerpo e, habitualmente precedida por una “exacerbación” o un repentino incremento de <strong>la</strong>s enzimas hepáticas.<br />
La transición de <strong>es</strong>ta fase a <strong>la</strong> fase no replicativa puede ser rápida o un proc<strong>es</strong>o prolongado. También puede haber<br />
fluctuacion<strong>es</strong> de <strong>la</strong> actividad, con picos en <strong>la</strong>s enzimas del hígado ya que el sistema inmunológico intenta eliminar el virus del<br />
hígado.<br />
La mayor parte del daño hepático tiene lugar durante <strong>la</strong> fase de depuración inmunológica. Cuanto más prolongada sea <strong>es</strong>ta<br />
etapa, mayor será el ri<strong>es</strong>go de sufrir enfermedad<strong>es</strong> hepáticas.<br />
Irónicamente, una exacerbación puede ser un buen signo ya que podría indicar <strong>la</strong> seroconversión y <strong>la</strong> creación de anticuerpos<br />
e y <strong>la</strong> transición a una etapa no replicativa. Sin embargo, cuando no se produce <strong>la</strong> seroconversión, <strong>la</strong>s exacerbacion<strong>es</strong><br />
repetidas frecuentemente indican un daño hepático continuo.<br />
Fase III: Etapa No Replicativa<br />
Esta etapa comienza una vez que <strong>la</strong> mayoría de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas fueron d<strong>es</strong>truidas y pocas si algún virus se<br />
<strong>es</strong>tá replicando en el hígado. El antígeno de superficie (HBsAg) aún <strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente, pero el antígeno e (HBeAg) d<strong>es</strong>apareció y<br />
26 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
aparece el anticuerpo e y <strong>la</strong>s enzimas del hígado se normalizaron. El ADN del VHB del torrente sanguíneo <strong>es</strong> indetectable o<br />
permanece a nivel<strong>es</strong> muy bajos.<br />
En <strong>es</strong>ta etapa, <strong>la</strong> persona sigue siendo un portador crónico y puede contagiar a otros. A p<strong>es</strong>ar de que normalmente en <strong>es</strong>ta<br />
etapa no se producen más daños hepáticos, puede existir daño hepático de <strong>la</strong> etapa anterior cuando el sistema inmunológico<br />
atacó a <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas.<br />
Rara vez, <strong>la</strong> transición de una etapa a <strong>la</strong> otra <strong>es</strong> lineal. Pueden producirse recidivas como el retorno a <strong>la</strong> fase inmunotolerante<br />
seguida de depuración inmunológica. O, un individuo puede experimentar exacerbacion<strong>es</strong> y retornar a <strong>la</strong> fase de depuración<br />
inmunológica d<strong>es</strong>pués de permanecer en <strong>la</strong> etapa no replicativa durante varios años.<br />
Las mutacion<strong>es</strong> viral<strong>es</strong> también pueden d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>rse durante <strong>la</strong> fase de depuración inmunológica–<strong>es</strong>pecialmente si <strong>es</strong><br />
prolongada–a medida que los virus que pueden evadir el sistema inmunológico surgen a través de <strong>la</strong> selección natural y se<br />
convierten en el virus dominante de <strong>la</strong> hepatitis B.<br />
Infección de <strong>Hepatitis</strong> B Aguda versus Crónica<br />
Cuando niños mayor<strong>es</strong>, adol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong> y adultos saludabl<strong>es</strong> son infectados por VHB, su sistema inmunológico entra en acción.<br />
El sistema inmunológico r<strong>es</strong>ponde d<strong>es</strong>encadenando un doble ataque al liberar anticuerpos de IgM e IgG, que se dirigen<br />
directamente al núcleo del antígeno del virus.<br />
R<strong>es</strong>ulta irónico que, cuando hay una r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta fuerte, por lo general hay una l<strong>es</strong>ión hepática (que <strong>es</strong> reparada<br />
posteriormente), a medida que el sistema inmunológico tiene como objetivo a <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas durante su<br />
campaña de erradicación. Según el Informe de Supervisión de <strong>Hepatitis</strong> Viral de CDC, <strong>es</strong>te <strong>es</strong> el período en el que aparecen<br />
síntomas como náuseas, dolor abdominal e ictericia, en el 5 al 15 por ciento de los niños de 1 a 5 años de edad, y en el 30 al<br />
50 por ciento de niños mayor<strong>es</strong> y adultos.<br />
Cuando el sistema inmunológico r<strong>es</strong>ponde, el ADN del VHB, el antígeno de superficie y el antígeno e d<strong>es</strong>aparecen del torrente<br />
sanguíneo mientras los anticuerpos e y anticuerpos central<strong>es</strong> aparecen en un período de dos a 16 semanas. Una vez<br />
concluida <strong>es</strong>ta fase de erradicación y que <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s infectadas son detectadas y eliminadas del hígado, comienzan a<br />
aparecer los anticuerpos de superficie, anunciando el fin de <strong>la</strong> infección aguda y en <strong>la</strong> mayoría de los casos, inmunidad contra<br />
futuras infeccion<strong>es</strong> por VHB.<br />
¿Quién d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>rá hepatitis B crónica posterior al contacto con el virus?<br />
Según el CDC:<br />
el 90 por ciento de los nacidos de madr<strong>es</strong> infectadas<br />
el 30 por ciento de los niños infectados entre 1 y 5 años de edad<br />
el 6 por ciento de <strong>la</strong>s personas infectadas d<strong>es</strong>pués de los 5 años de edad<br />
HEPATITIS B<br />
Sin embargo, en niños menor<strong>es</strong> de 10 años de edad y mayor<strong>es</strong>, en adol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong>, o en adultos que reciben medicación<br />
inmunosupr<strong>es</strong>ora o padecen otra enfermedad o infección, <strong>la</strong> r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta del sistema inmunológico no <strong>es</strong> tan fuerte o efectiva. El<br />
virus y <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas son encubiertas de tal manera que l<strong>es</strong> permite eludir los sensor<strong>es</strong> del sistema<br />
inmunológico.<br />
En <strong>la</strong> edición de Hepatology de mayo de 2000, los científicos que <strong>es</strong>cribieron acerca de <strong>la</strong> importancia clínica de <strong>la</strong>s<br />
mutacion<strong>es</strong> viral<strong>es</strong> de <strong>la</strong> hepatitis B, sugirieron que ciertos virus mutados que se encuentran en region<strong>es</strong> con elevados índic<strong>es</strong><br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 27
de transmisión perinatal, <strong>es</strong>pecialmente en Asia, pueden ocultarse exitosamente del sistema inmunológico de una persona<br />
durante 30 años, hasta que un cambio bioquímico o una nueva mutación viral finalmente l<strong>la</strong>me <strong>la</strong> atención del sistema<br />
inmunológico.<br />
Los médicos consideran que una persona padece una infección crónica por VHB si el ADN del VHB y el antígeno de superficie<br />
persisten a nivel<strong>es</strong> detectabl<strong>es</strong> en el torrente sanguíneo durante más de seis m<strong>es</strong><strong>es</strong>.<br />
Variacion<strong>es</strong> del Estado del Antígeno y Anticuerpo e de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B<br />
Históricamente, los médicos suponían que cualquier persona que tuviera anticuerpos e había entrado en remisión e incluso<br />
<strong>es</strong>taba en vías de recuperación de <strong>la</strong> enfermedad. Sin embargo, actualmente, hay indicios de personas con condición<br />
“intermitente” (“flip–floppers”) –personas cuyo <strong>es</strong>tado de antígeno e y anticuerpo e puede aparecer y d<strong>es</strong>aparecer en forma<br />
intermitente a lo <strong>la</strong>rgo de su vida.<br />
Las personas con <strong>es</strong>ta condición intermitente aparentemente han eliminado o erradicado <strong>la</strong>s partícu<strong>la</strong>s del antígeno e de su<br />
torrente sanguíneo y han producido anticuerpos e. No obstante, pruebas realizadas años o m<strong>es</strong><strong>es</strong> más tarde pueden reve<strong>la</strong>r<br />
una nueva pr<strong>es</strong>encia del antígeno e y del ADN del VHB. Esto también <strong>es</strong> conocido como reactivación <strong>es</strong>pontánea.<br />
Durante <strong>es</strong>ta reaparición del antígeno e y el ADN del VHB, por lo general, se produce un pico considerable de <strong>la</strong>s enzimas<br />
hepáticas que liberan <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas l<strong>es</strong>ionadas, y pueden aparecen síntomas de hepatitis B, entre ellos ictericia,<br />
náuseas, <strong>es</strong>tado del tipo gripal y fiebre.<br />
Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> sugieren que el sistema inmunológico de una persona puede quedar debilitado por una enfermedad y no<br />
ser capaz de contro<strong>la</strong>r los nivel<strong>es</strong> de indicios mínimos del VHB. En consecuencia, comienza nuevamente una rápida<br />
replicación viral en el hígado, y se vuelven a producir el ADN del VHB y los antígenos e que circu<strong>la</strong>n en el torrente sanguíneo.<br />
Cuando los <strong>es</strong>pecialistas evalúan pacient<strong>es</strong> con antígenos/anticuerpos e intermitent<strong>es</strong>, sugieren que ante <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia de<br />
antígenos e y de superficie, así como sus r<strong>es</strong>pectivos anticuerpos, el antígeno prevalece al hacer un diagnóstico y el médico<br />
debe asumir que <strong>la</strong> infección <strong>es</strong>tá activa.<br />
O, si el antígeno e <strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente (aun con anticuerpos) entonc<strong>es</strong> el médico debe asumir que el virus todavía se <strong>es</strong>tá<br />
replicando. Esto se puede confirmar con una prueba para detectar <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia del ADN del VHB.<br />
Antígeno e Negativo de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B en <strong>Hepatitis</strong> B Crónica<br />
Cuando el sistema inmunológico ataca <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas, algunos virus que poseen una composición molecu<strong>la</strong>r<br />
diferente pueden evadir mejor al sistema inmunológico que ataca a los virus que aquellos virus que surgen naturalmente o que<br />
son virus “silv<strong>es</strong>tr<strong>es</strong>”.<br />
Durante <strong>la</strong> fase de depuración inmunológica, los virus natural<strong>es</strong> sin mutacion<strong>es</strong> son erradicados, mientras que los virus<br />
mutados evitan el ataque del sistema inmunológico y eventualmente se transforman en el tipo dominante del virus de <strong>la</strong><br />
hepatitis B en el cuerpo.<br />
Una de <strong>la</strong>s mutacion<strong>es</strong> más comun<strong>es</strong> en los virus de <strong>la</strong> hepatitis B se produce en <strong>la</strong>s region<strong>es</strong> promotoras del núcleo o del<br />
prenúcleo. Esta mutación del prenúcleo impide que el virus produzca o secrete el antígeno e. A p<strong>es</strong>ar de su incapacidad para<br />
secretar <strong>es</strong>ta proteína, <strong>es</strong>tos virus mutados pueden vivir y replicarse sin el<strong>la</strong>.<br />
Los pacient<strong>es</strong> con mutación del prenúcleo tienen el antígeno de superficie pero no el antígeno e, pero pueden tener el<br />
anticuerpo e. Con frecuencia, pr<strong>es</strong>entan nivel<strong>es</strong> elevados de enzimas hepáticas, lo que indica que se <strong>es</strong>tán dañando <strong>la</strong>s<br />
célu<strong>la</strong>s hepáticas.<br />
28 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
D<strong>es</strong>afortunadamente, <strong>la</strong>s personas con <strong>es</strong>te antígeno e negativo de hepatitis (pero no nec<strong>es</strong>ariamente con anticuerpos e) con<br />
frecuencia padecen enfermedad<strong>es</strong> hepáticas activas r<strong>es</strong>istent<strong>es</strong> a los tratamientos con medicamentos tal<strong>es</strong> como interferón y<br />
<strong>la</strong>mivudina.<br />
El predominio de <strong>es</strong>tas mutacion<strong>es</strong> varía del 20 al 90 por ciento entre los pacient<strong>es</strong> de Europa y de <strong>la</strong> región Mediterránea, del<br />
10 al 38 por ciento entre los de Asia y de <strong>la</strong> región Pacífico Sur y alrededor del 10 por ciento de Estados Unidos.<br />
Un <strong>es</strong>tudio de seguimiento realizado a 365 niños en Taiwán durante 10 años sugirió que <strong>es</strong>ta mutación viral o cepa <strong>es</strong> rara en<br />
niños, y puede evolucionar durante <strong>la</strong> fase de depuración viral de <strong>la</strong> infección.<br />
Antígeno de Superficie Negativo de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> en <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B<br />
A p<strong>es</strong>ar de ser sumamente extraño, se han producido algunas infeccion<strong>es</strong> por VHB que no produjeron antígenos de superficie<br />
de hepatits B (HBsAg) detectabl<strong>es</strong>. Estos pacient<strong>es</strong> tenían ADN del VHB en su torrente sanguíneo, pero no evidenciaron<br />
ningún otro antígeno normalmente asociado con <strong>la</strong> infección por VHB.<br />
Genotipos o Cepas del Virus de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B<br />
En <strong>la</strong> década pasada, los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> d<strong>es</strong>cubrieron que en todo el mundo existen diferent<strong>es</strong> cepas o genotipos de los virus<br />
de <strong>la</strong> hepatitis B.<br />
Los genotipos del VHB se identifican por los gen<strong>es</strong> que definen (codifican) <strong>la</strong> proteína que recubre <strong>la</strong> superficie externa del<br />
virus–l<strong>la</strong>mada el antígeno de superficie.<br />
En realidad, los epidemiólogos pueden rastrear el origen de varios virus y cómo se propaga en un comunidad en particu<strong>la</strong>r,<br />
observando <strong>la</strong> distribución de los genotipos dominant<strong>es</strong> de una comunidad y luego rastreando en cuanto aparecen en otras<br />
comunidad<strong>es</strong>.<br />
En <strong>la</strong> actualidad, los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> identificaron siete genotipos de VHB principal<strong>es</strong> y <strong>la</strong> mayoría poseen distribucion<strong>es</strong> geográficas <strong>es</strong>pecíficas.<br />
HEPATITIS B<br />
El genotipo A se encuentra principalmente en Norteamérica, el Noro<strong>es</strong>te de Europa y en África Central.<br />
El genotipo B se encuentra principalmente en el Sud<strong>es</strong>te de Asia, China y Japón.<br />
El genotipo C se encuentra principalmente en el Sud<strong>es</strong>te de Asia, China y Japón.<br />
El genotipo D se encuentra en el Sur de Europa, en Medio Oriente e India.<br />
El genotipo E se encuentra principalmente en África.<br />
El genotipo F se encuentra principalmente en americanos nativos de Norteamérica y en <strong>la</strong> Polin<strong>es</strong>ia y en Sudamérica y Centroamérica.<br />
El genotipo G, el último genotipo del VHB identificado, se encontró en Estados Unidos y Francia.<br />
Existe una fuerte corre<strong>la</strong>ción entre raza/origen étnico y el genotipo del VHB:<br />
Los pacient<strong>es</strong> caucásicos <strong>es</strong>tán infectados casi exclusivamente con el genotipo A o D.<br />
Los pacient<strong>es</strong> asiáticos generalmente <strong>es</strong>tán infectados casi exclusivamente con el genotipo B o C.<br />
Los pacient<strong>es</strong> de d<strong>es</strong>cendencia africana, habitualmente <strong>es</strong>tán infectados con los genotipos A, D o E.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 29
Dentro de cada uno de <strong>es</strong>tos genotipos principal<strong>es</strong> se puede encontrar hasta cuatro subgrupos diferent<strong>es</strong>, l<strong>la</strong>mados “serotipos”<br />
ya que pueden ser identificados por medio de una prueba de sangre (suero). Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> sostienen que algunos virus<br />
que pertenecen a ciertos serotipos son más propensos a <strong>la</strong>s mutacion<strong>es</strong>, <strong>es</strong>pecialmente durante el tratamiento con<br />
<strong>la</strong>mivudina–un medicamento antiviral que detiene <strong>la</strong> replicación del virus.<br />
D<strong>es</strong>cubrieron que <strong>la</strong> mutación del prenúcleo que no produce antígenos e, comúnmente se encuentra en genotipos B, C y D,<br />
pero no en el genotipo A.<br />
Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> en Taiwán fueron unos de los primeros en inv<strong>es</strong>tigar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre ciertos genotipos del VHB y <strong>la</strong><br />
severidad de <strong>la</strong> enfermedad hepática. Estudiaron a 100 personas que padecían hepatitis B crónica sin síntomas de daño<br />
hepático y a 170 pacient<strong>es</strong> infectados crónicos que obviamente padecían enfermedad<strong>es</strong> hepáticas y cáncer de hígado.<br />
D<strong>es</strong>cubrieron que el origen étnico, al igual que el genotipo, jugaban un papel preponderante en el d<strong>es</strong>arrollo de enfermedad<strong>es</strong><br />
hepáticas a partir de <strong>la</strong> hepatitis B.<br />
En los pacient<strong>es</strong> de Taiwán se identificaron todos los genotipos, menos el genotipo E y los genotipos B y C eran los más<br />
comun<strong>es</strong>, de acuerdo con su informe publicado en el 2000. Los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> d<strong>es</strong>cubrieron que el genotipo C era el más<br />
común entre los pacient<strong>es</strong> con cirrosis (cicatric<strong>es</strong> en el hígado) y entre aquellos pacient<strong>es</strong> de 50 años o mayor<strong>es</strong> que<br />
padecían cáncer de hígado. El genotipo B era mucho más común en pacient<strong>es</strong> que tuvieron cáncer de hígado siendo menor<strong>es</strong><br />
de 50 años.<br />
En contraposición, los pacient<strong>es</strong> con genotipo B que vivían en Japón y China tenían un pronóstico re<strong>la</strong>tivamente mejor, y rara<br />
vez padecían cancer de higado–a diferencia de sus contrapart<strong>es</strong> en Taiwán.<br />
Otros inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> que inv<strong>es</strong>tigaban <strong>la</strong> importancia de <strong>la</strong>s enfermedad<strong>es</strong> hepáticas en <strong>la</strong> India, d<strong>es</strong>cubrieron que los<br />
pacient<strong>es</strong> con el genotipo D del VHB padecieron enfermedad<strong>es</strong> hepáticas más severas a una edad más temprana que los del<br />
genotipo A.<br />
En un <strong>es</strong>tudio realizado a 64 pacient<strong>es</strong> aleman<strong>es</strong> se d<strong>es</strong>cubrió que el índice de <strong>la</strong> seroconversión de HBeAg inducido por<br />
interferón (creación del anticuerpo e) fue superior entre pacient<strong>es</strong> del genotipo A que entre aquellos con el genotipo D (un 37<br />
por ciento contra un 6 por ciento).<br />
Otro <strong>es</strong>tudio realizado en Taiwán d<strong>es</strong>cubrió que pacient<strong>es</strong> con el genotipo B tenían un índice significativamente superior de<br />
pérdida del antígeno e y de d<strong>es</strong>arrollo del anticuerpo e cuando se los trataba con interferón, comparado con los pacient<strong>es</strong> del<br />
genotipo C.<br />
En una editorial publicada en <strong>la</strong> revista Hepatology en Mayo de 2002, los Dr<strong>es</strong>. Anna S.F. Lok y Chi–Jen Chu de <strong>la</strong> División de<br />
Gastroenterología del Centro Médico de <strong>la</strong> Universidad de Michigan <strong>es</strong>cribieron, “... cada vez hay más pruebas que los<br />
genotipos del VHB pueden influir en el índice de seroconversión del HBeAG, en los patron<strong>es</strong> de mutación... y en <strong>la</strong> severidad<br />
de <strong>la</strong> enfermedad hepática.”<br />
Actualmente, <strong>la</strong> genotipificación del virus de <strong>la</strong> hepatitis B so<strong>la</strong>mente se realiza en ámbitos de inv<strong>es</strong>tigación.<br />
Mutacion<strong>es</strong> dentro del Virus de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B<br />
Como todos los ser<strong>es</strong> vivient<strong>es</strong>, los virus pueden pasar por mutacion<strong>es</strong> o cambios en su <strong>es</strong>tructura celu<strong>la</strong>r mientras se<br />
multiplican millon<strong>es</strong> de vec<strong>es</strong>. Aunque el virus de <strong>la</strong> hepatitis B <strong>es</strong> un virus del ADN, sus instruccion<strong>es</strong> de replicación provienen<br />
de <strong>la</strong> enzima polimerasa, que <strong>es</strong> un compu<strong>es</strong>to del ARN.<br />
30 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
Su proc<strong>es</strong>o de replicación (simi<strong>la</strong>r al del virus VIH) carece de una “función de corrección” común en otras célu<strong>la</strong>s. Como<br />
r<strong>es</strong>ultado, los virus de <strong>la</strong> hepatitis B tienen un índice de mutación diez vec<strong>es</strong> más alto que el de otros virus del ADN, según un<br />
informe publicado en Hepatology en mayo de 2000. Las mutacion<strong>es</strong> que los científicos han identificado hasta el momento,<br />
ocurren en <strong>la</strong> región central del virus de <strong>la</strong> hepatitis B (región promotora del núcelo o gen prenúcleo) y también en el antígeno<br />
de superficie.<br />
Algunas de <strong>la</strong>s cepas mutant<strong>es</strong> con mutacion<strong>es</strong> en <strong>la</strong> región central son denominadas cepas mutant<strong>es</strong> prenúcleo. Los virus de<br />
<strong>la</strong> hepatitis B que no tienen ninguna mutación se denominan virus de “tipo silv<strong>es</strong>tre”.<br />
En algunos niños y adultos, el mutante del prenúcleo se convierte en <strong>la</strong> forma dominante del virus de <strong>la</strong> hepatitis B en sus<br />
cuerpos durante el transcurso de unos años. Sin embargo, algunas personas <strong>es</strong>tán c<strong>la</strong>ramente infectadas d<strong>es</strong>de el principio<br />
con virus en el cual el mutante del prenúcleo <strong>es</strong> <strong>la</strong> forma viral dominante.<br />
Las mutacion<strong>es</strong> del prenúcleo, que tienen component<strong>es</strong> faltant<strong>es</strong> o alterados en su huel<strong>la</strong> genética, pueden hacer que al<br />
sistema inmunológico de un niño le sea difícil detectar y combatir al virus. Según el informe de Hepatology, <strong>es</strong>tas mutacion<strong>es</strong><br />
también pueden hacer que el virus sea r<strong>es</strong>istente a determinadas drogas antiviral<strong>es</strong>, como el interferón.<br />
Estas mutacion<strong>es</strong> viral<strong>es</strong> también pueden determinar <strong>la</strong> rapidez con que un niño o adulto puede d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>r el anticuerpo e.<br />
Otra cepa mutante permite al virus replicarse sin producir o secretar el antígeno e. Esto tiende a ocurrir más en personas del<br />
Asia y de <strong>la</strong> región Mediterránea, pero puede predisponer a <strong>la</strong>s personas a infeccion<strong>es</strong> por VHB crónicas o de <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
Un <strong>es</strong>tudio de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción Inuit canadiense mostró que un 70 por ciento de los portador<strong>es</strong> crónicos tenían infeccion<strong>es</strong><br />
mutant<strong>es</strong> del prenúcleo, según un artículo del Dr. Samuel S. Lee publicado por el Canadian <strong>Hepatitis</strong> Education Council<br />
(Consejo Educativo Canadiense sobre <strong>Hepatitis</strong>).<br />
Un <strong>es</strong>tudio publicado en 1995 en los Anal<strong>es</strong> de Medicina Interna (Annals <strong>of</strong> Internal Medicine) se centraba en 43 pacient<strong>es</strong> en<br />
Japón con hepatitis B grave fulminante (peligro de vida o muerte). En el <strong>es</strong>tudio se d<strong>es</strong>cubrió que 37 de los pacient<strong>es</strong> tenían<br />
una versión de hepatitis B que no producía el antígeno e.<br />
El segundo grupo de mutacion<strong>es</strong>, ant<strong>es</strong> mencionado, se produce en el antígeno de superficie. Estos virus mutados,<br />
originalmente denominados mutant<strong>es</strong> <strong>es</strong>capatorios de vacuna, son preocupant<strong>es</strong> ya que el actual proc<strong>es</strong>o de detección en <strong>la</strong><br />
sangre no alcanza a detectar <strong>es</strong>te antígeno de superficie alterado. Hasta <strong>la</strong> fecha, <strong>es</strong>tas mutacion<strong>es</strong> rara vez ocurren y se<br />
pr<strong>es</strong>entan principalmente en Asia.<br />
Cómo el Sistema Inmunológico Combate el Virus<br />
HEPATITIS B<br />
La r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta inmunológica del cuerpo al virus de <strong>la</strong> hepatitis B, determina si el organismo erradicará satisfactoriamente el<br />
virus durante un episodio agudo o se convertirá en su huésped a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo como en el caso de muchas infeccion<strong>es</strong><br />
producidas en <strong>la</strong> niñez.<br />
Para combatir con éxito al virus, el cuerpo debe preparar una amplia r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta inmunológica al virus de <strong>la</strong> hepatitis B, según<br />
el Dr. Jack R. Wands, director del Laboratorio de Hepatología Molecu<strong>la</strong>r del Massachusetts General Hospital. Esta batal<strong>la</strong><br />
requiere <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia de anticuerpos al núcleo del virus, antígenos e y de superficie y <strong>la</strong> ayuda de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s T. Las célu<strong>la</strong>s T<br />
son linfocitos o glóbulos b<strong>la</strong>ncos que combaten <strong>la</strong> infección.<br />
Hay dos tipos de célu<strong>la</strong>s T que d<strong>es</strong>empeñan un papel en <strong>la</strong> lucha contra <strong>la</strong> hepatitis B: <strong>la</strong>s Célu<strong>la</strong>s T Co<strong>la</strong>boradoras y <strong>la</strong>s<br />
Célu<strong>la</strong>s T As<strong>es</strong>inas.<br />
Las Célu<strong>la</strong>s T Co<strong>la</strong>boradoras (HTL) aumentan <strong>la</strong> r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta inmunológica del cuerpo al liberar químicos que <strong>es</strong>timu<strong>la</strong>n <strong>la</strong><br />
r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta de <strong>la</strong> Célu<strong>la</strong> T As<strong>es</strong>ina (CTL) y también <strong>la</strong> de anticuerpos.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 31
Los Linfocitos T Citotóxicos (CTL) o Célu<strong>la</strong>s T As<strong>es</strong>inas eliminan <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s extrañas marcadas por el sistema inmunológico<br />
celu<strong>la</strong>r para su d<strong>es</strong>trucción. Cuando son activadas, se multiplican y matan a <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s enfermas.<br />
Tanto <strong>la</strong>s HTL como los CTL se activan por <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia de epítopos <strong>es</strong>pecíficos en célu<strong>la</strong>s infectadas o antígenos. Un epítopo<br />
<strong>es</strong> un grupo químico reconocido por el sistema inmunológico. Es un pequeño fragmento (péptido) de un antígeno. La<br />
r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta inmunológica celu<strong>la</strong>r de los CTL y de <strong>la</strong>s HTL contra los virus de <strong>la</strong> hepatitis B depende de su capacidad de<br />
reconocer los epítopos en célu<strong>la</strong>s infectadas.<br />
Cuando el sistema inmunológico funciona bien, como en adultos saludabl<strong>es</strong> con hepatitis B aguda, los CTL y <strong>la</strong>s HTL se unen<br />
a sus epítopos individualmente localizados en <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s infectadas o antígenos y matan exitosamente a <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s enfermas.<br />
En algunas personas, <strong>es</strong>tos CTL siguen siendo detectabl<strong>es</strong> en sus sistemas años d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong> recuperación de una<br />
infección por VHB, lo que induce a algunos a creer que aún d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong> recuperación pueden quedar rastros del ADN del<br />
VHB en un cuerpo durante años, provocando que los CTL permanezcan activos para mantener al virus contro<strong>la</strong>do.<br />
Pero si por alguna razón <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s T de un niño no son capac<strong>es</strong> de reconocer los epítopos y de combatir <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s<br />
hepáticas infectadas, entonc<strong>es</strong> <strong>la</strong> hepatitis B se vuelve crónica. Esto puede ocurrir si el niño tiene una mutación del prenúcleo<br />
o un genotipo del virus que <strong>es</strong> capaz de encubrirse eficazmente y <strong>es</strong>capar el reconocimiento de <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s T.<br />
Un <strong>es</strong>tudio realizado por el Departamento de Medicina Molecu<strong>la</strong>r y Experimental del Scripps R<strong>es</strong>earch Institute, buscó en <strong>la</strong><br />
r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta del CTL a los múltipl<strong>es</strong> epítopos del virus de <strong>la</strong> hepatitis B. Su inv<strong>es</strong>tigación mu<strong>es</strong>tra que <strong>la</strong> r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta de los CTL a<br />
aquellos epítopos era apenas detectable en <strong>la</strong> mayoría de los pacient<strong>es</strong> adultos con hepatitis B crónica.<br />
El período en que el virus <strong>es</strong>capa silenciosamente al reconocimiento por parte del sistema inmunológico se denomina etapa<br />
inmunotolerante. Por lo general, <strong>es</strong>te período comienza en el momento de <strong>la</strong> infección en infant<strong>es</strong> y niños, y puede durar hasta<br />
30 años.<br />
Durante <strong>es</strong>te período, el hígado no parece <strong>es</strong>tar l<strong>es</strong>ionado y a menudo no libera ninguna enzima que indique daño celu<strong>la</strong>r<br />
hepático aunque los virus se <strong>es</strong>tén replicando, frecuentemente, a un ritmo muy acelerado.<br />
Un artículo sobre <strong>la</strong> “Importancia Clínica de <strong>la</strong>s Mutacion<strong>es</strong> Viral<strong>es</strong> de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B”, publicado en <strong>la</strong> edición de mayo de 2000<br />
de Hepatology, sugiere que en <strong>la</strong> hepatitis B adquirida por contagio perinatal, el virus podría tener una mutación en su región<br />
central que de alguna forma altera <strong>la</strong>s proteínas central<strong>es</strong> y logra bloquear el reconocimiento del virus por <strong>la</strong>s Célu<strong>la</strong>s T<br />
Co<strong>la</strong>boradoras y As<strong>es</strong>inas.<br />
“En pacient<strong>es</strong> con hepatitis B crónica adquirida por contagio perinatal, se observa una fase prolongada inmunotolerante con<br />
una actividad necroinf<strong>la</strong>matoria hepática (l<strong>es</strong>ión hepática) de mínima a nu<strong>la</strong> típicamente en los primeros 20 a 30 años de <strong>la</strong><br />
infección por hepatitis B, <strong>es</strong>ta <strong>la</strong>tencia puede <strong>es</strong>tar re<strong>la</strong>cionada con <strong>la</strong> adquisición de eliminacion<strong>es</strong> central<strong>es</strong> (mutacion<strong>es</strong> en <strong>la</strong><br />
región central del virus)”, explicaron los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong>. Ellos sugieren que <strong>es</strong>ta <strong>es</strong>tructura central genética puede permanecer<br />
intacta o “muy bien conservada” por más de 20 años.<br />
So<strong>la</strong>mente cuando el núcleo muta o cambia su <strong>es</strong>tructura genética, y posiblemente sufre un cambio en sus proteínas o<br />
aminoácidos, <strong>la</strong>s personas infectadas en su niñez pasan de <strong>la</strong> etapa inmunotolerante a un período de enfermedad hepática<br />
activa durante el cual el sistema inmunológico finalmente reconoce y localiza <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas.<br />
Durante <strong>la</strong> fase de depuración inmunológica, el sistema inmunológico trata de depurar o eliminar el virus atacando y<br />
l<strong>es</strong>ionando <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas. D<strong>es</strong>afortunadamente, el hígado puede r<strong>es</strong>ultar l<strong>es</strong>ionado durante <strong>es</strong>te período<br />
activo de lucha contra <strong>la</strong> enfermedad. En <strong>es</strong>ta fase, los médicos realizan pruebas en busca de ciertas enzimas que <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s<br />
hepáticas liberan al <strong>es</strong>tar dañadas.<br />
32 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
La gravedad de <strong>la</strong> d<strong>es</strong>trucción celu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong> duración de <strong>es</strong>ta fase de depuración inmunológica determinarán si un individuo<br />
padecerá una seria enfermedad hepática y extensa cicatrización del hígado, conocida como cirrosis.<br />
Una vez que <strong>la</strong> fase de depuración inmunológica se ha completado, los nivel<strong>es</strong> del ADN del VHB disminuyen de manera<br />
extrema y <strong>la</strong>s enzimas hepáticas se normalizan. Si <strong>la</strong> cicatrización del hígado no ha sido muy extensa, éste comienza a<br />
regenerarse y a repararse por sí mismo. Sin embargo, en muchos casos crónicos de hepatitis B, el antígeno de superficie<br />
persistirá aunque el sistema inmunológico haya minimizado el volumen del virus en el torrente sanguíneo y <strong>la</strong> persona haya<br />
generado el anticuerpo e. Esta fase también se denomina fase <strong>la</strong>tente.<br />
Ocasionalmente, durante <strong>es</strong>te período <strong>la</strong>tente, el virus puede reactivarse si el sistema inmunológico <strong>es</strong>tá comprometido por<br />
otra enfermedad o infección. El virus se reactivará o exacerbará y una vez más causará cicatrización en el hígado mientras el<br />
sistema inmunológico lucha por eliminar <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas. Los hombr<strong>es</strong> de ascendencia asiática mayor<strong>es</strong> de 40<br />
años de edad son particu<strong>la</strong>rmente vulnerabl<strong>es</strong> a <strong>es</strong>tas exacerbacion<strong>es</strong>.<br />
El Ciclo de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B Crónica – Madre a Hijo<br />
Los infant<strong>es</strong> infectados por sus madr<strong>es</strong> <strong>es</strong>tán expu<strong>es</strong>tos al más alto ri<strong>es</strong>go de padecer infección por hepatitis B crónica de<br />
<strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo ya que sus sistemas inmunológicos no logran identificar el virus y combatir <strong>la</strong> infección.<br />
Pero del grado del <strong>es</strong>tado viral de sus madr<strong>es</strong> depende que contraigan o no una infección crónica.<br />
HEPATITIS B<br />
De acuerdo con un informe publicado por el Comité As<strong>es</strong>or de Prácticas de Inmunización en el Morbidity and Mortality Weekly<br />
Report, los niños nacidos de madr<strong>es</strong> cuyas pruebas r<strong>es</strong>ultaron positivas para ambos tipos de antígenos, los e y los de<br />
superficie de <strong>la</strong> hepatitis B, enfrentaban un ri<strong>es</strong>go de infección de un 70 a un 90 por ciento, y que un 85 a un 90 por ciento de<br />
ellos adquirían infección crónica. En los niños nacidos de madr<strong>es</strong> con el antígeno de superficie y el anticuerpo e, el potencial<br />
de ri<strong>es</strong>go de infección era del 31 por ciento.<br />
Sin embargo, en los niños nacidos de madr<strong>es</strong> con antígeno de superficie positivo que no r<strong>es</strong>ultaron infectados al nacer, el<br />
potencial de ri<strong>es</strong>go de infección durante sus primeros cinco años de vida era de un 30 a 60 por ciento, dependiendo del<br />
<strong>es</strong>tado del antígeno e de <strong>la</strong> madre.<br />
Las infeccion<strong>es</strong> adquiridas durante <strong>la</strong> infancia, aunque se <strong>es</strong>tima repr<strong>es</strong>entan sólo el 1 a 3 por ciento de los casos de hepatitis<br />
B en Estados Unidos, repr<strong>es</strong>entan del 20 al 30 por ciento de <strong>la</strong>s infeccion<strong>es</strong> crónicas, según el U.S. Preventive Servic<strong>es</strong> Task<br />
Force (Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE.UU.).<br />
Históricamente, se consideraba que un feto no contraía <strong>la</strong> infección por VHB en el útero. Los médicos creían que <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa<br />
evitaba que el virus llegara hasta el feto. Pensaban que a través de <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa <strong>la</strong> transmisión se producía en sólo un 6 por<br />
ciento de los casos. No obstante, según el <strong>es</strong>crito de <strong>la</strong> Dra. Elizabeth Ann Fagan en Viral <strong>Hepatitis</strong>: A Handbook for Clinicians<br />
and Scientists (<strong>Hepatitis</strong> Viral: Manual para médicos y científicos), <strong>la</strong> transmisión del virus a través de <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa podría ser<br />
más frecuente de lo que se creía. El ADN del VHB se detectó en un 44 por ciento de los hígados de fetos de madr<strong>es</strong> chinas<br />
con r<strong>es</strong>ultados positivos del antígeno de superficie. Esto puede explicar por qué en algunos casos los niños de madr<strong>es</strong> con<br />
antígenos de superficie contraen <strong>la</strong> infección a p<strong>es</strong>ar de que inmediatamente d<strong>es</strong>pués del nacimiento se l<strong>es</strong> administre <strong>la</strong><br />
inmunoglobulina de <strong>la</strong> hepatitis B y una inmunización contra <strong>la</strong> hepatitis B.<br />
Durante el nacimiento, el bebé también entra en contacto con <strong>la</strong> sangre de <strong>la</strong> madre infectada con el ADN del VHB al ingr<strong>es</strong>ar<br />
al canal del parto. Los virus en <strong>la</strong> sangre, fluidos vaginal<strong>es</strong> y líquido amniótico fácilmente lo exponen a una infección cuando<br />
son ingeridos o entran en contacto con <strong>la</strong> nariz y los ojos del niño o penetran a través de <strong>la</strong>s membranas mucosas.<br />
Sin embargo, de acuerdo con <strong>la</strong> Dra. Fagan, el parto por c<strong>es</strong>área poco ayuda a reducir <strong>la</strong> transmisión perinatal de <strong>la</strong> hepatitis<br />
B. D<strong>es</strong>pués del nacimiento, el <strong>es</strong>trecho contacto con <strong>la</strong> madre expone al bebé a los virus pr<strong>es</strong>ent<strong>es</strong> en los fluídos corporal<strong>es</strong><br />
de <strong>la</strong> madre, como <strong>la</strong> saliva y <strong>la</strong> sangre.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 33
A p<strong>es</strong>ar de <strong>la</strong> pr<strong>es</strong>encia documentada del virus de <strong>la</strong> hepatitis B en <strong>la</strong> leche materna, no se d<strong>es</strong>alienta a <strong>la</strong>s madr<strong>es</strong> a <strong>la</strong><br />
<strong>la</strong>ctancia. Según el Dr. Harold Margolis, del CDC, “Estudios realizados ant<strong>es</strong> de que se dispusiera de <strong>la</strong> vacuna de <strong>la</strong> hepatitis<br />
B mostraron que los <strong>la</strong>ctant<strong>es</strong> nacidos de madr<strong>es</strong> infectadas no tenían un ri<strong>es</strong>go aumentado de infección por hepatitis B<br />
perinatal o en <strong>la</strong> infancia temprana. Los <strong>es</strong>tudios en recién nacidos que recibieron pr<strong>of</strong>i<strong>la</strong>xis posteriormente a <strong>la</strong> exposición<br />
para evitar <strong>la</strong> hepatitis B perinatal, han demostrado que no hay aumento del ri<strong>es</strong>go de infección entre los <strong>la</strong>ctant<strong>es</strong>”.<br />
Ruptura del Ciclo de Transmisión Perinatal<br />
Afortunadamente, <strong>la</strong> combinación de inmunización pasiva y activa r<strong>es</strong>ulta muy eficaz para evitar <strong>la</strong> transmisión vertical (de<br />
madre a hijo) de <strong>la</strong> infección por VHB.<br />
Cuando un niño nace de una madre infectada que pr<strong>es</strong>enta el antígeno de superficie y el antígeno e, si se le aplica<br />
inmunoglobulina de <strong>la</strong> hepatitis B (HBIG) y <strong>la</strong> primera dosis de <strong>la</strong> vacuna contra <strong>la</strong> hepatitis B dentro <strong>la</strong>s primeras doce horas<br />
de vida, existe de un 85 a 95 por ciento de posibilidad<strong>es</strong> de evitar <strong>la</strong> infección por VHB.<br />
En un <strong>es</strong>tudio realizado en Tai<strong>la</strong>ndia, 97 niños nacidos de madr<strong>es</strong> infectadas con el antígeno e <strong>es</strong>taban inmunizados contra <strong>la</strong><br />
hepatitis B al nacer. A p<strong>es</strong>ar de <strong>la</strong> ausencia de tratamiento con HBIG, entre el 82 y 86 por ciento de los niños inmunizados no<br />
se infectaron con el VHB. Sin <strong>la</strong> vacuna, entre el 70 y 90 por ciento de ellos se hubieran infectado.<br />
En Estados Unidos, todos los niños nacidos de madr<strong>es</strong> infectadas por VHB deberían recibir <strong>la</strong> HBIG y <strong>la</strong> primera dosis de <strong>la</strong><br />
serie de vacunas contra <strong>la</strong> hepatitis B dentro de <strong>la</strong>s primeras 12 horas de vida.<br />
Los obstetras deben examinar a todas sus pacient<strong>es</strong> para detectar hepatitis B en algún momento durante el embarazo. Según<br />
CDC y otros inform<strong>es</strong>, si los médicos decidieran examinar a <strong>la</strong>s mujer<strong>es</strong> embarazadas basándose sólo en los factor<strong>es</strong> de<br />
ri<strong>es</strong>go reconocidos de <strong>la</strong>s mujer<strong>es</strong>, no identificarían de un 30 a 50 por ciento de <strong>la</strong>s mujer<strong>es</strong> infectadas.<br />
Actualmente, se recomiendan <strong>la</strong>s pruebas prenatal<strong>es</strong> normal<strong>es</strong> a todas <strong>la</strong>s mujer<strong>es</strong> embarazadas. Según CDC, se <strong>es</strong>tima que<br />
dichos exámen<strong>es</strong> identificarían unas 22,000 madr<strong>es</strong> con hepatitis B positiva y cada año podrían evitar por lo menos 6,000<br />
infeccion<strong>es</strong> de hepatitis B crónica en niños.<br />
Según un informe reciente de <strong>la</strong> Dra. Anna S. F. Lok, los diferent<strong>es</strong> genotipos o variant<strong>es</strong> del virus de <strong>la</strong> hepatitis B pueden<br />
afectar <strong>la</strong> efectividad de <strong>la</strong> vacuna para romper el ciclo de transmisión de hepatitis B de madre infectada a su hijo.<br />
D<strong>es</strong>cubrió que madr<strong>es</strong> con mutación del prenúcleo que no pudieron producir antígenos e, o que pr<strong>es</strong>entaban antígeno e y<br />
anticuerpo e, o que tenían una mutación en el antígeno de superficie del virus, daban a luz niños r<strong>es</strong>istent<strong>es</strong> a <strong>la</strong> vacuna de <strong>la</strong><br />
hepatitis B. Estos casos rara vez ocurren y se pr<strong>es</strong>entan sobre todo en Asia.<br />
Cómo actúa <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B Crónica en Niños<br />
Los infant<strong>es</strong> y niños muy pequeños infectados por el VHB en el momento de nacer o en sus primeros años de vida, son más<br />
propensos a convertirse en portador<strong>es</strong> crónicos de <strong>la</strong> enfermedad.<br />
Los primeros 10 a 20 años de sus vidas pueden pasar sin ningún síntoma o señal de enfermedad hepática. Como sus<br />
sistemas inmunológicos no reconocen al virus como extraño, éstos no atacan <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas ni<br />
aparentemente causan algún daño hepático.<br />
Pero <strong>la</strong> enfermedad hepática puede d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>rse aún durante <strong>es</strong>te período asintomático. Según el Dr. Phil Rosenthal, director<br />
médico del Programa Pediátrico de Trasp<strong>la</strong>nte de Hígado de <strong>la</strong> Universidad de California, San Francisco, los médicos han<br />
d<strong>es</strong>cubierto que a p<strong>es</strong>ar de una ausencia de síntomas o de pruebas de enzimas hepáticas anormal<strong>es</strong>, <strong>la</strong> cicatrización del<br />
hígado y aun <strong>la</strong> cirrosis se pueden d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>r silenciosa y sutilmente a lo <strong>la</strong>rgo de un período de dos a 10 años.<br />
34 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
Según el NIH Workshop on the Management <strong>of</strong> <strong>Hepatitis</strong> B 2000 (Taller de NIH sobre Diagnóstico y Tratamiento de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong><br />
B realizado en el 2000) entre el 15 y 25 por ciento de adultos con hepatitis B crónica que d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>n cáncer de hígado, no<br />
tiene señal<strong>es</strong> visibl<strong>es</strong> de cirrosis.<br />
En el mejor de los casos, en los niños con infeccion<strong>es</strong> crónicas se d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>ría el anticuerpo e, que indica una disminución de<br />
<strong>la</strong> replicación viral. A menos que el niño tenga <strong>la</strong> rara cepa de hepatitis B que permite <strong>la</strong> replicación sin el antígeno e, <strong>es</strong>ta<br />
seroconversión (d<strong>es</strong>arrollo del anticuerpo e) puede ser <strong>la</strong> primera indicación de que el sistema inmunológico del niño o adulto<br />
empieza a reconocer los epítopos en <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas.<br />
Se d<strong>es</strong>cubrió que <strong>la</strong> edad de infección, el <strong>es</strong>tado del antígeno e o del antígeno de superficie de <strong>la</strong> madre y el genotipo de <strong>la</strong><br />
hepatitis B, contribuyen al curso (y gravedad) de <strong>la</strong> infección en niños —y también si d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>ron el anticuerpo e y<br />
combatieron con éxito <strong>es</strong>os virus, o si perdieron <strong>la</strong> batal<strong>la</strong> y d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>ron cirrosis y enfermedad hepática.<br />
“El índice acumu<strong>la</strong>do de depuración <strong>es</strong>pontánea del HBeAg (antígeno e) se <strong>es</strong>tima en un 2 por ciento durante los primeros<br />
tr<strong>es</strong> años y sólo un 15 por ciento d<strong>es</strong>pués de 20 años de infección”, señaló <strong>la</strong> Dra. Anna Lok en su artículo “Manif<strong>es</strong>tacion<strong>es</strong><br />
Clínicas e Historia Natural de <strong>la</strong> Infección por el Virus de <strong>Hepatitis</strong> B”, publicado en UpToDate. “El bajo índice de depuración<br />
viral en <strong>la</strong> adol<strong>es</strong>cencia y adultez temprana explica <strong>la</strong> alta frecuencia de transmisión madre a hijo en país<strong>es</strong> asiáticos”.<br />
El d<strong>es</strong>arrollo del anticuerpo e seña<strong>la</strong> el final de <strong>la</strong> fase inmunotolerante y el principio de <strong>la</strong> etapa de depuración inmunológica.<br />
La etapa de depuración puede comenzar durante <strong>la</strong> segunda o tercera década de <strong>la</strong> vida, según <strong>la</strong> Dra. Lok.<br />
La seroconversión del antígeno e puede ir acompañada por exacerbacion<strong>es</strong> bioquímicas o incrementos repentinos del nivel de<br />
<strong>la</strong> enzima hepática a<strong>la</strong>nina aminotransferasa (ALT). Las célu<strong>la</strong>s hepáticas producen <strong>la</strong> enzima ALT y <strong>la</strong>s concentracion<strong>es</strong> de<br />
ALT aumentan cuando <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas se l<strong>es</strong>ionan o mueren.<br />
Una concentración elevada de ALT puede indicar que el sistema inmunológico <strong>es</strong>tá atacando <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hepáticas infectadas.<br />
Sin embargo, <strong>la</strong>s concentracion<strong>es</strong> de ALT pueden permanecer normal<strong>es</strong> aún si se produce una l<strong>es</strong>ión hepática durante <strong>la</strong><br />
etapa inmunotolerante de un niño. Por <strong>es</strong>ta razón muchos gastroenterólogos y hepatólogos pediátricos realizan pruebas<br />
anualmente para conocer <strong>la</strong>s concentracion<strong>es</strong> de alfa feto proteína en niños inmunotolerant<strong>es</strong>, para poder identificar cirrosis<br />
avanzada o cáncer.<br />
Estas exacerbacion<strong>es</strong> de ALT se observan más comúnmente en hombr<strong>es</strong> que en mujer<strong>es</strong>. La razón de <strong>la</strong> diferencia entre los<br />
géneros no <strong>es</strong>tá c<strong>la</strong>ra, seña<strong>la</strong> <strong>la</strong> Dra. Lok, pero se le puede atribuir al mayor índice de cicatrización hepática o cirrosis y de<br />
cáncer hepático en hombr<strong>es</strong> que en mujer<strong>es</strong>. Con el tiempo, aquellos pacient<strong>es</strong> que d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>ron el anticuerpo e, lentamente<br />
dejarán de replicar el virus y en el mejor de los casos, d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>rán el anticuerpo de superficie. Sin embargo, <strong>es</strong>ta depuración<br />
total de <strong>la</strong> enfermedad rara vez ocurre en personas con infeccion<strong>es</strong> crónicas que contraen el virus en una edad temprana.<br />
Si no hay otras infeccion<strong>es</strong> simultáneas o si no se abusa de alcohol o de drogas inyectadas, <strong>es</strong> posible que una persona<br />
infectada al nacer nunca padezca una enfermedad hepática progr<strong>es</strong>iva. Probablemente, su índice de replicación viral<br />
d<strong>es</strong>cenderá pero su condición seguirá siendo contagiosa, aunque re<strong>la</strong>tivamente asintomática durante toda su vida en lo que<br />
r<strong>es</strong>pecta a enfermedad<strong>es</strong> hepáticas.<br />
Cómo <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B se Convierte en Cáncer del Hígado<br />
HEPATITIS B<br />
Cuando un niño padece hepatitis B crónica, <strong>la</strong> enfermedad puede permanecer “silenciosa” durante años, pero <strong>es</strong>os niños,<br />
<strong>es</strong>pecialmente cuando llegan a <strong>la</strong> edad adulta, todavía corren el ri<strong>es</strong>go de padecer enfermedad<strong>es</strong> hepáticas y cáncer del<br />
hígado, aún d<strong>es</strong>pués de seroconvertir y d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>r anticuerpos e.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 35
Cincuenta y dos niños japon<strong>es</strong><strong>es</strong> entre <strong>la</strong> infancia y los 15 años de edad, con r<strong>es</strong>ultados positivos de los antígenos e y de<br />
superficie de <strong>la</strong> hepatitis B, fueron sometidos a seguimiento durante más de una década por inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> del National<br />
Defense Medical College en Japón. En el período del <strong>es</strong>tudio, durante el cual muchos de los niños llegaron a <strong>la</strong> adultez, <strong>la</strong><br />
mitad de ellos seroconvirtieron y d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>ron el anticuerpo e. Sin embargo, un paciente pr<strong>es</strong>entó cáncer del hígado a los 21<br />
años de edad, más de 16 años d<strong>es</strong>pués de <strong>la</strong> seroconversión, aún cuando sus enzimas hepáticas permanecieron normal<strong>es</strong>.<br />
Los otros 26 niños objeto del <strong>es</strong>tudio siguieron siendo antígeno e positivos. De <strong>es</strong>tos 26, 16 fueron tratados con interferón alfa.<br />
En once de ellos se d<strong>es</strong>arrolló el anticuerpo e dentro de los 12 m<strong>es</strong><strong>es</strong> siguient<strong>es</strong> a <strong>la</strong> finalización de <strong>la</strong> terapia. Sin embargo,<br />
en uno de <strong>es</strong>tos niños se pr<strong>es</strong>entó cáncer de hígado a los 16 años, seis años d<strong>es</strong>pués de haber recibido <strong>la</strong> terapia con<br />
interferón y de haberse d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>do el anticuerpo e.<br />
En un artículo publicado en febrero de 2000, en el Journal <strong>of</strong> Pediatric Gastroenterology and Nutrition, los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong><br />
recomiendan que se controle <strong>la</strong> posible aparición de cáncer de hígado en todos los niños con antígeno de superficie de <strong>la</strong><br />
hepatitis B, aún d<strong>es</strong>pués de haber d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>do el anticuerpo e o haber sido tratados con interferón.<br />
Importancia de <strong>la</strong>s Vacunas contra <strong>Hepatitis</strong> A para <strong>la</strong>s Personas que padecen <strong>Hepatitis</strong> B<br />
La hepatitis A se propaga por <strong>es</strong>trecho e íntimo contacto con personas infectadas y a través de alimentos o agua<br />
contaminados por <strong>la</strong>s hec<strong>es</strong> de personas infectadas. A diferencia del virus de <strong>la</strong> hepatitis B, que se transmite por sangre, el<br />
virus de <strong>la</strong> hepatitis A se transmite a través de <strong>la</strong>s hec<strong>es</strong> o defecación de personas infectadas.<br />
Las personas más comúnmente infectadas por el virus de <strong>la</strong> hepatitis A (VHA) en los Estados Unidos y en todo el mundo son<br />
niños. Actualmente los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> <strong>es</strong>timan que un tercio de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción de Estados Unidos ha sido infectada por el VHA,<br />
<strong>la</strong> mayoría durante su niñez. Según los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong>, entre un 35 y 65 por ciento de <strong>la</strong>s infeccion<strong>es</strong> por VHA se pr<strong>es</strong>entan en<br />
niños de 4 años de edad o menor<strong>es</strong>. Se cree que el VHA se transmite con frecuencia en <strong>la</strong>s guarderías infantil<strong>es</strong>.<br />
Como todos los tipos de hepatitis viral, el VHA causa una aguda inf<strong>la</strong>mación del hígado. Si personas que padecen hepatitis B<br />
r<strong>es</strong>ultan infectadas por el VHA, se exponen a enfermedad hepática grav<strong>es</strong> debido al “doble impacto” de un virus adicional que<br />
infecta su hígado ya enfermo. Toda persona infectada con hepatits B debe conversar con su médico acerca de <strong>la</strong> aplicación de<br />
<strong>la</strong> vacuna contra <strong>la</strong> hepatitis A.<br />
Transmisión de <strong>la</strong> <strong>Hepatitis</strong> B<br />
El virus de <strong>la</strong> hepatitis B se transmite por contacto sexual o por <strong>la</strong> ing<strong>es</strong>tión de sangre o fluídos corporal<strong>es</strong> de una persona<br />
infectada. La transmisión puede ocurrir inclusive si se comparten artículos de uso personal en el hogar como hojil<strong>la</strong>s de afeitar<br />
o cepillos de dient<strong>es</strong>.<br />
Los consumidor<strong>es</strong> de drogas inyectabl<strong>es</strong> y los hombr<strong>es</strong> que tienen re<strong>la</strong>cion<strong>es</strong> sexual<strong>es</strong> con otros hombr<strong>es</strong> corren un ri<strong>es</strong>go<br />
muy alto de infección por VHB, pero el virus también puede ser fácilmente transmitido durante <strong>la</strong> actividad heterosexual.<br />
El virus no se propaga a través del agua o los alimentos ni por contacto ocasional. Sin embargo, se trata de un virus<br />
r<strong>es</strong>istente. El virus de <strong>la</strong> hepatitis B puede vivir durante más de siete días sobre una superficie seca. Puede sobrevivir en<br />
sangre seca hasta siete días a 25 °C. El virus se puede transmitir a <strong>la</strong> piel o membranas mucosas por contacto manual con<br />
superfici<strong>es</strong> contaminadas con sangre como m<strong>es</strong>as, manijas de refrigeradoras y otros elementos.<br />
36 Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica
Los virus de <strong>la</strong> hepatitis B parecen ser de propagación más fácil que los de hepatitis C a través del semen, secrecion<strong>es</strong><br />
vaginal<strong>es</strong> y <strong>la</strong> saliva. La saliva puede contener los virus de <strong>la</strong> hepatitis B, pero en concentracion<strong>es</strong> muy bajas, comparadas con<br />
<strong>la</strong>s de <strong>la</strong> sangre. Las infiltracion<strong>es</strong> de saliva infectada pueden transmitir el virus, por lo que <strong>la</strong>s mordeduras podrían transmitir<br />
<strong>la</strong> infección, pero <strong>es</strong>to <strong>es</strong> muy raro. No existen inform<strong>es</strong> de personas que hayan contraído hepatitis B por contacto boca a<br />
boca con maniquí<strong>es</strong> usados para CPR o con boquil<strong>la</strong>s de instrumentos musical<strong>es</strong>. No obstante, algunos inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong><br />
sospechan que los b<strong>es</strong>os muy pr<strong>of</strong>undos o vigorosos podrían causar raspaduras y exposición a <strong>la</strong> sangre.<br />
La mayor concentración de los virus de <strong>la</strong> hepatitis B <strong>es</strong>tá en <strong>la</strong> sangre y en los fluídos corporal<strong>es</strong> provenient<strong>es</strong> de<br />
ulceracion<strong>es</strong> abiertas o raspaduras. Hay menor<strong>es</strong> concentracion<strong>es</strong> del ADN viral en el semen, flujo vaginal y <strong>la</strong> saliva. Por lo<br />
tanto, <strong>la</strong> exposición a <strong>la</strong> sangre y el contacto sexual son modos de transmisión re<strong>la</strong>tivamente eficac<strong>es</strong>.<br />
El sexo anal también <strong>es</strong> una manera eficaz de transmitir el virus —pu<strong>es</strong> pueden ocasionar raspaduras, lo que aumenta <strong>la</strong><br />
exposición al semen. El virus puede penetrar el cuerpo a través de una herida en <strong>la</strong> piel. Los rev<strong>es</strong>timientos de <strong>la</strong> nariz, boca,<br />
globos ocu<strong>la</strong>r<strong>es</strong> (membranas mucosas), vagina y ano, son áreas en <strong>la</strong>s que se pueden causar pequeñas heridas o<br />
ulceracion<strong>es</strong> en <strong>la</strong> piel que no se pueden ver, y el virus puede ingr<strong>es</strong>ar d<strong>es</strong>apercibido por <strong>es</strong>as heridas.<br />
La actividad sexual sin protección sigue siendo una vía <strong>es</strong>tablecida para <strong>la</strong> transmisión del VHB. Entre adultos jóven<strong>es</strong> en<br />
Estados Unidos y Canadá, <strong>la</strong> transmisión <strong>es</strong> más frecuente por actividad sexual, según los hal<strong>la</strong>zgos del National Health and<br />
Nutrition Evaluation Study (NHANES) (Estudio Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición). Estos hal<strong>la</strong>zgos <strong>es</strong>timu<strong>la</strong>ron <strong>la</strong><br />
vacunación a nivel nacional de los preadol<strong>es</strong>cent<strong>es</strong> en Estados Unidos.<br />
El ri<strong>es</strong>go de transmisión sexual del VHB aumenta con el número de parejas que haya tenido una persona. Varios <strong>es</strong>tudios en<br />
grupos diferent<strong>es</strong> han demostrado que <strong>la</strong> prevalencia de <strong>la</strong> infección por VHB aumenta en forma drástica en aquellos que<br />
tienen más de tr<strong>es</strong> parejas en un período de seis m<strong>es</strong><strong>es</strong>.<br />
Según CDC, <strong>la</strong> hepatitis B <strong>es</strong> 100 vec<strong>es</strong> más infecciosa que el VIH. Hay una concentración mucho mayor de virus de <strong>la</strong><br />
hepatitis B que de partícu<strong>la</strong>s del VIH en una mu<strong>es</strong>tra determinada de sangre.<br />
El número de infeccion<strong>es</strong> de hepatitis B informado en pr<strong>of</strong><strong>es</strong>ional<strong>es</strong> de <strong>la</strong> salud se ha reducido de manera considerable en los<br />
últimos años, de 12,000 casos en 1990 a 5,100 casos en 1995, según el Comité As<strong>es</strong>or de Prácticas de Inmunización del<br />
CDC. Esta disminución se produjo debido a <strong>la</strong> adopción generalizada de inmunización preventiva, a una mayor adh<strong>es</strong>ión a <strong>la</strong>s<br />
precaucion<strong>es</strong> <strong>es</strong>tándar y al uso de equipo de protección personal por parte de los pr<strong>of</strong><strong>es</strong>ional<strong>es</strong> del cuidado de <strong>la</strong> salud.<br />
El ri<strong>es</strong>go de contraer hepatitis B d<strong>es</strong>pués de un “pinchazo de aguja” y <strong>la</strong> exposición a <strong>la</strong> sangre de alguna persona varía d<strong>es</strong>de<br />
un 2 por ciento si el paciente <strong>es</strong> antígeno e negativo de <strong>la</strong> hepatitis B, hasta un 30 por ciento si el antígeno e <strong>es</strong>tá pr<strong>es</strong>ente.<br />
Ri<strong>es</strong>go de Infección de <strong>Hepatitis</strong> B en Guarderías Infantil<strong>es</strong><br />
Aunque <strong>la</strong> transmisión del virus <strong>es</strong>tá bien documentada entre niños de país<strong>es</strong> en d<strong>es</strong>arrollo, <strong>es</strong>pecialmente a través de<br />
exposición a heridas abiertas, en los país<strong>es</strong> d<strong>es</strong>arrol<strong>la</strong>dos <strong>la</strong> transmisión en <strong>la</strong>s guarderías infantil<strong>es</strong> <strong>es</strong> casi nu<strong>la</strong>.<br />
HEPATITIS B<br />
La orina y <strong>la</strong>s hec<strong>es</strong> no son vehículos de transmisión del VHB a menos que contengan sangre. La mayoría de <strong>la</strong>s guarderías<br />
infantil<strong>es</strong> autorizadas exige que los empleados usen guant<strong>es</strong> y tomen <strong>la</strong>s precaucion<strong>es</strong> normal<strong>es</strong> con todos los niños.<br />
Informe de PKID sobre <strong>la</strong> hepatitis pediátrica 37
La transmisión oral del virus de <strong>la</strong> hepatits B <strong>es</strong> casi inexistente. Varios <strong>es</strong>tudios no lograron documentar <strong>la</strong> transmisión entre<br />
personas expu<strong>es</strong>tas so<strong>la</strong>mente a <strong>la</strong> saliva de aquel<strong>la</strong>s que padecían hepatitis B cuando, por ejemplo, compartían maniquí<strong>es</strong><br />
de r<strong>es</strong>ucitación en cursos de capacitación de CPR.<br />
De acuerdo con un <strong>es</strong>tudio realizado en 1990 por los Dr<strong>es</strong>. Craig Shapiro y Stephen Hadler publicado en Seminars in Pediatric<br />
<strong>Infectious</strong> Diseas<strong>es</strong>, en Estados Unidos y en el extranjero se han realizado unos pocos <strong>es</strong>tudios sobre transmisión en<br />
guarderías infantil<strong>es</strong>. En Washington D.C., encontraron un caso de hepatitis B transmitida por un portador de 4 años a otro<br />
niño. El niño portador tenía antecedent<strong>es</strong> de comportamiento agr<strong>es</strong>ivo, incluso mordía y arañaba, pero no había transmitido <strong>la</strong><br />
enfermedad a otros niños o al personal de <strong>la</strong> guardería.<br />
En un <strong>es</strong>tudio realizado en Roma, una niña de 18 m<strong>es</strong><strong>es</strong> de edad pr<strong>es</strong>entaba hepatitis B y se d<strong>es</strong>cubrió que otra de 2 años de<br />
edad que asistía a <strong>la</strong> misma guardería infantil era portadora y podía haber sido una posible fuente de origen.<br />
“Una revisión de los datos de supervisión de los casos de hepatitis B reportados al CDC no mu<strong>es</strong>tra que <strong>la</strong> asistencia a<br />
guarderías infantil<strong>es</strong> constituya un ri<strong>es</strong>go considerable para contraer una infección de hepatitis B aguda,” <strong>es</strong>cribieron los Dr<strong>es</strong>.<br />
Shapiro y Hadler. Según su informe, a menos que un niño con infección crónica mu<strong>es</strong>tre un comportamiento muy agr<strong>es</strong>ivo, los<br />
niños con infección por VHB no deben ser excluidos de <strong>la</strong>s guarderías infantil<strong>es</strong>.<br />
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