patologia hepatica critica durante el embarazo - IntraMed

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La colestasis intrahepática es un signo de embarazo de alto riesgo, recomendándose la atención del embarazo y parto en un centro especializado. El tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo se realiza con colestiramina 4 a 24 g/día en dosis divididas, y vitamina K profiláctica administrada a la madre y al recién nacido. Para el tratamiento del prurito se recomienda el empleo de ácido ursodeoxicólico, que reduce significativamente la molestia y el nivel de ácidos biliares en el suero. El ácido ursodeoxicólico altera la distribución de los ácidos biliares en la circulación fetal. HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Definición. El hígado graso agudo del embarazo fue reconocido como una entidad clínica específica a partir de la publicación inicial de Stander y Cadden en 1934. La enfermedad es poco frecuente. Se caracteriza por la acumulación de microvesículas de grasa dentro de los hepatocitos, que producen ictericia de comienzo en el tercer trimestre del embarazo, asociada a cefaleas, nauseas y vómitos, dolor abdominal, estupor, insuficiencia hepática progresiva y una elevada mortalidad maternofetal. Frecuencia. Aunque el hígado graso agudo del embarazo se considera una entidad poco frecuente, el reconocimiento de casos leves y moderados ha aumentado su frecuencia, al punto que se sugiere una incidencia de aproximadamente 1 en 13.000 partos. Castro y col., en Boston, analizando 200.000 nacimientos en un periodo de 15 años, comprobó una incidencia de 1 en 6.659 alumbramientos. Las más afectadas son las primíparas y las mujeres que presentan embarazo gemelar o fetos varones. El proceso también se ha descrito en multíparas. Fisiopatología. Recientes avances moleculares sugieren que el hígado graso agudo del embarazo resulta de una disfunción mitocondrial. La espiral de βoxidación de los ácidos grasos a nivel mitocondrial consiste en una serie de múltiples pasos de transporte y cuatro reacciones enzimáticas. Los ácidos grasos son transportados a la membrana mitocondrial interna por transportadores especiales. A nivel de la membrana interna, los mismos son desintegrados por una serie de cuatro enzimas. La tercera enzima es la 3-hidroxiacil-CoA dehidrogenasa de cadena larga (LCHAD), cuya deficiencia resulta en un aumento de la excreción y acumulación de ácidos grasos de cadena media y larga. Los niños que nacen con este defecto no crecen y están predispuestos a una insuficiencia hepática por esteatosis microvesicular, hipoglucemia y muerte. Este defecto se ha localizado en una mutación G1528C en la subunidad α del exón que conduce a la inactivación del dominio catalítico. Las madres heterocigotas para la deficiencia de LCHAD tienen un riesgo mayor de desarrollar esta enfermedad. Se debe destacar que no todas las mujeres con deficiencia de LCHAD desarrollan hígado graso agudo del embarazo. La razón exacta por la cual algunas mujeres con esta deficiencia están expuestas al padecimiento no se conoce con exactitud.
Cuadro clínico. La enfermedad comienza habitualmente en forma abrupta, entre las 30 y 40 semanas del embarazo. En casos aislados se la ha descrito después del parto. Desde el comienzo se trata de una enfermedad grave. La paciente presenta una historia de una a dos semanas de astenia progresiva, pérdida de peso, vómitos persistentes, dolor abdominal e ictericia. Hasta el 46% de las pacientes presentan signos indicadores de preeclampsia, como hipertensión arterial y proteinuria. A menudo se instala somnolencia, que puede evolucionar hacia el coma hepático en un período variable. El compromiso hepático no siempre es de comienzo evidente. La ictericia es poco intensa y puede no aparecer en el inicio del cuadro, siendo el prurito excepcional. Una marcada hipoglucemia, habitualmente asintomática, es un elemento fundamental en el diagnóstico. Las complicaciones extrahepáticas son muy frecuentes. En alrededor del 50% de las formas graves existe hemorragia digestiva alta, producida por ulceraciones esofágicas, gástricas o duodenales. El deterioro de la función renal es muy frecuente, comprobándose niveles elevados de urea y creatinina, los cuales pueden depender de una insuficiencia prerrenal o de una lesión intrínseca del órgano. En un tercio de los casos de autopsia se detecta una pancreatitis aguda, que habitualmente es leve y no tiene traducción clínica. Las complicaciones tardías incluyen hemorragias ginecológicas dependientes de los trastornos de coagulación, en particular en las pacientes sometidas a cesárea, y complicaciones infecciosas, incluyendo endometritis, miometritis, abscesos pelvianos e infecciones urinarias. Se ha descrito la presencia de encefalopatía hepática en el 50% de las pacientes, especialmente en las formas graves. Si bien se admite que la misma mejora luego de la evacuación del útero, se han descrito casos de agravamiento tras el parto. El mantenimiento del coma más allá de las 48-72 horas se considera índice de mal pronóstico. Si no se reconoce o no se trata, el hígado graso agudo del embarazo puede progresar a una insuficiencia hepática fulminante con ictericia, encefalopatía, CID, hemorragia gastrointestinal o uterina incontrolable, convulsiones, coma y muerte. La ecografía hepática puede revelar un aumento difuso de la ecogenicidad del órgano. La tomografía axial computada puede mostrar una disminución de la atenuación sobre el hígado. Ninguno de estos métodos es suficientemente sensible como para certificar el diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo. Laboratorio. La elevación de la bilirrubina no es significativa, cuando ello ocurre depende de la gravedad del cuadro o de la coexistencia de sepsis. Las transaminasas están elevadas, entre tres y 10 veces los valores normales. Es excepcional encontrar cifras similares a las halladas en las hepatitis virales. La fosfatasa alcalina se encuentra elevada, aunque en valores no muy superiores a los habituales del embarazo. La GGT es normal o poco elevada. Los niveles de colinesterasa se encuentran disminuidos. La hipoalbuminemia es habitual. Los niveles de amilasa y lipasa suelen estar elevados por una pancreatitis concomitante.
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