SOMATIZACION, SIMULACIÓN Y ENFERMEDAD ... - Navarra
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<strong>SOMATIZACION</strong>, <strong>SIMULACIÓN</strong> Y <strong>ENFERMEDAD</strong> FACTICIA<br />
Rebeca Hidalgo Borrajo 1 e Itxaso Alonso Arana 2<br />
Servicio de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino 1 . Hospital de <strong>Navarra</strong> 2<br />
1.Introducción:<br />
Psiquiatricas<br />
A menudo, acuden al Servicio de Urgencias pacientes con quejas somáticas que no obedecen<br />
a una causa orgánica clara.<br />
-Para tratar con éxito a estos pacientes, se debe considerar un diagnóstico diferencial amplio,<br />
realizar una entrevista adecuada y efectuar las pruebas diagnósticas indicadas clínicamente.<br />
-Bajo el epígrafe de “Trastornos Somatomorfos” en el DSM-IV, se agrupan cinco trastornos que<br />
se distinguen porque si bien, sus síntomas físicos sugieren enfermedad médica, no pueden<br />
explicarse en su totalidad ni por una enfermedad física ni por abuso de sustancias. A diferencia<br />
de los Trastornos Facticios y de Simulación, los síntomas de este grupo diagnóstico no se<br />
producen intencionadamente.<br />
-Por otro lado, no debe olvidarse que los pacientes psiquiátricos tienen tantas probabilidades<br />
de padecer trastornos médicos reales como cualquier otra persona. Descartar de pleno,<br />
exploraciones físicas en los pacientes psiquiátricos cuando sean realmente necesarias, puede<br />
considerarse una negligencia.<br />
2.Recomendaciones Generales:<br />
1. Investigar los síntomas inicialmente, como si estuvieran causado por una enfermedad<br />
médica.<br />
2. Mantener un sano escepticismo, especialmente cuando algunos aspectos de la<br />
presentación clínica sean inusuales o poco convincentes.<br />
3. Tener en cuenta reacciones de contratransferencia estimuladas por el paciente.<br />
4. Recordar que los trastornos psiquiátricos que producen síntomas somáticos, se<br />
disponen en un continuum que va desde la invención deliberada de los síntomas a la<br />
producción involuntaria de los mismos.<br />
5. Importante establecer el diagnóstico de somatización cuando se presenta y descartarlo<br />
cuando no exista.<br />
6. Los diagnósticos de exclusión, sólo cuando el médico esté seguro de que no existe<br />
enfermedad orgánica.<br />
3. Actuación en el Servicio de Urgencias:<br />
El abordaje de estos trastornos debe regirse por los siguientes criterios:<br />
ANAMNESIS:<br />
-Historia clínica médica detallada, debe incluir E.F. y solicitud de pruebas complementarias.<br />
-Historia clínica psiquiátrica:<br />
* Es preciso valorar la presencia de un trastorno afectivo, un trastorno de ansiedad o un<br />
cuadro psicótico como fuente de preocupaciones somáticas o delirios.<br />
*Debe valorarse la presencia de un trastorno de personalidad concomitante.<br />
*Dilucidar si los síntomas se han producido deliberadamente , ya sea de modo inconsciente<br />
(trastornos facticios) o consciente (simulación).<br />
OBJETIVO:<br />
-La atención de urgencias no debe tener como objetivo la curación del paciente. Lo<br />
prioritario es plantear la sospecha diagnóstica, evitar los ingresos médicos innecesarios y<br />
remitir al paciente a los dispositivos asistenciales ambulatorios donde pueda ser evaluado a<br />
largo plazo.<br />
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4. Diagnóstico diferencial psiquiátrico de somatización:<br />
Psiquiatricas<br />
A. Trastornos Somatomorfos:<br />
Constituyen un grupo de trastornos que, según el DSM-IV tiene como rasgos esenciales<br />
síntomas físicos para los que no hay hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos<br />
fisiológicos conocidos y sí presunción de que los síntomas estén vinculados a conflictos<br />
psicológicos.<br />
-A.1. Trastorno por somatización o Síndrome de Briquet<br />
Comienza típicamente antes de los 30 años y tiene un curso crónico y fluctuante.<br />
Manifiestan quejas somáticas recurrentes y múltiples que incluyen síntomas orgánicos<br />
neurológicos, reproductor, gastrointestinal y cardiopulmonar.<br />
-A.2. Trastorno por dolor (dolor psicógeno)<br />
Paciente preocupado por el dolor, de al menos, seis meses de evolución, pero sin hallarse<br />
patología orgánica tras adecuada evaluación. Con frecuencia puede establecerse una<br />
relación temporal con un conflicto. El empeoramiento puede determinar una ganancia<br />
secundaria. El tratamiento de elección combina el abordaje farmacológico (ISRS o ATC), y<br />
psicoterapéutico. No se deben recetar narcóticos.<br />
-A.3 Trastorno de conversión<br />
Se caracteriza por la presencia de uno o más síntomas neurológicos que no obedecen a<br />
enfermedad médica. Es más frecuente en mujeres, en pacientes de nivel sociocultural bajo,<br />
inmigrantes procedentes de culturas no industrializadas. Los síntomas ceden en unos<br />
pocos días o al mes. Las manifestaciones más frecuentes son parálisis, amnesia y<br />
mutismo aunque variar entre los episodios. La presencia de la “belle indiference”, es decir,<br />
de una actitud que expresa despreocupación , es un rasgo frecuente pero no invariable del<br />
trastorno. Se considera que los mecanismos para el desarrollo de los síntomas suponen<br />
una ganancia primaria (evitando un conflicto interno) o secundario (obteniendo<br />
recompensas ambientales: apoyo social, compensación económica..)<br />
Las seudocrisis son una de las formas más importantes de trastornos de conversión. Hay<br />
que tener en cuenta que un paciente puede presentar seudocrisis y crisis epilépticas<br />
auténticas. Las manifestaciones clínicas más evidentes son la rigidez muscular<br />
generalizada, escasa cianosis, permanencia invariable de los reflejos, resistencia a la<br />
apertura de ojos, suelen evitar así miso, la autolesión y la incontinencia. Pueden estar<br />
precedidas por estrés emocional fuerte, cefalea y suelen producirse varias veces al día.<br />
Los registros EEG no suelen ser concluyentes. El tratamiento óptimo está guiado por el<br />
diagnóstico correcto y exclusión de la presencia de crisis epilépticas. Las estrategias a<br />
seguir en urgencias deben tender a minimizar las ventajas de la enfermedad y orientar al<br />
paciente a tratamiento ambulatorio que incluya psicoterapia individual y técnicas de<br />
modificación conductual.<br />
Otros trastornos somatomorfos menos frecuentes en el servicio de urgencias son el<br />
Trastorno dismórfico corporal y la hipocondría. El trastorno dismórfico corporal se<br />
manifiesta como una preocupación exagerada por un defecto corporal imaginado o como<br />
una idea sobrevalorada acerca de una imperfección mínima capaz de interferir en la vida<br />
del paciente.<br />
En la hipocondría, los pacientes interpretan equivocadamente manifestaciones corporales<br />
normales creyendo que estas constituyen síntomas de enfermedades graves. Suelen ser<br />
pacientes reacios al tratamiento psiquiátrico, es por lo tanto, recomendable llevar a cabo la<br />
intervención terapeútica en el ámbito médico y centrarse en identificar las situaciones<br />
estresantes. Lo más importante es confrontar, de forma progresiva con la idea de que lo<br />
central de su padecimiento es la interpretación equivocada de las manifestaciones<br />
corporales. La farmacoterapia no es eficaz.<br />
B. Trastornos facticios y simulación<br />
Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos y psicológicos que se producen de<br />
manera intencionada o se fingen para asumir el papel de enfermo. El diagnóstico es<br />
complicado, por lo que la valoración en el servicio de urgencias debe limitarse a sugerir la<br />
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Psiquiatricas<br />
existencia de dichos trastornos ante la presencia de ciertos hallazgos clínicos<br />
“sospechosos”.<br />
B.1. Simulación<br />
Aún sin un trastorno psiquiátrico per se , refleja una psicopatología subyacente. El<br />
diagnóstico se basa en la producción voluntaria de síntomas somáticos o psicológicos con<br />
objeto de conseguir un objetivo comprensible en términos de las circunstancias del<br />
individuo. La sospecha diagnóstica debe plantearse cuando:<br />
-Los síntomas del paciente no se correlacionen con los hallazgos físicos o el nivel de<br />
malestar.<br />
-El paciente no coopere en las pruebas diagnósticas o recomendaciones de tratamiento.<br />
-Historia de abuso de sustancias (narcóticos o hipnóticos).<br />
B.2. Trastorno facticio<br />
En estos trastornos la producción de síntomas no es para obtener una ganancia secundaria<br />
como en la simulación, sino para beneficiarse del rol de “enfermo”.<br />
La conducta es voluntaria pero no puede controlarse, es decir, la motivación es<br />
inconsciente. En numerosas ocasiones, la hospitalización se convierte en una forma de<br />
vida.<br />
El trastorno facticio con signos y síntomas predominantemente somáticos, se conoce con<br />
el nombre de Síndrome de Munchausen.<br />
Protocolo de actuación:<br />
En el servicio de urgencias puede sospecharse la existencia de síntomas provocados<br />
voluntariamente cuando:<br />
1. Falta una estereotipia sintomática o semiótica: no se corresponden con los patrones<br />
fisiopatológicos conocidos.<br />
2. El inicio y desarrollo de la sintomatología es atípico: comienzan tras situación de<br />
sobrecarga emocional, desaparecen súbitamente, responden a la sugestión…<br />
3. La correcta anamnesis, si el paciente no oculta información, permite descubrir<br />
antecedentes de múltiples atenciones e innumerables hospitalizaciones; es decir, una<br />
historia truculenta añadida a una historia itinerante, conductas evasivas y relaciones<br />
familiares e interpersonales que confirman los hechos.<br />
El tratamiento debe centrarse en el manejo más que en la curación. En la simulación y en<br />
el trastorno facticio por poderes (suele afectar a niños) es necesaria la intervención legal.<br />
Los esfuerzos tempranos tendrían por objeto más evitar el engaño al médico que tratar al<br />
paciente. Se centra por lo tanto el esfuerzo en ayudar al personal sanitario que suele<br />
perder el interés y trabajar en colaboración que resulta más eficaz que buscar la atención<br />
que demandan dichos enfermos.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. -A. Chinchilla, J. Correas, FJ. Quintero, M.Vega. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Edit.<br />
Masson, 2003<br />
2. -Kaplan- Sadock. Sinopsis de Psiquiatría 9º Edición. Edit. Panamericana, 2004<br />
3. -PA. Soler Insa, J. Gascón Barrachina. RTM-II 2º Edición. Edit. Masson, 1999<br />
4. -Hyman, SE .Manual de Urgencias Psiquiátricas 2º Edición. Edit. Salvat, 1990<br />
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