Consentimiento Informado Exploración mediante resonancia ...

Servicio de Radiodiagnóstico
Consentimiento Informado
Exploración mediante resonancia magnética.
Nombre y Apellidos del médico responsable: Dr./Dra.
Nombre y Apellidos del familiar y/o representante: D./Dª.
DNI del familiar y/o representante:
Nombre y apellidos del/la paciente:
Edad:
CIP:
DNI:
Nº HC:
He informado al paciente o a su representante que para un mejor diagnóstico y tratamiento de su
enfermedad, resulta necesaria la realización de este procedimiento y le he explicado lo siguiente:
Objetivo
Realizar una resonancia magnética (RM) que puede ir complementada, según lo aconseje su
enfermedad o los hallazgos previos, con la inyección intravenosa de un líquido (contraste
paramagnético) cuya finalidad es poder evaluar estructuras del cuerpo que, de no inyectar el
mismo, no son visibles o se ven con una menor definición.
Descripción
La prueba que se le va a realizar utiliza fuertes campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia.
Esto quiere decir que debe dejar fuera de la sala ABSOLUTAMENTE TODO lo que lleve consigo de
tipo metálico y/o electrónico (relojes, pulseras, teléfonos, etc).
Si lleva material de este tipo en su cuerpo avísenos ya que puede desaconsejar o contraindicar de
manera absoluta la realización de la RM (fijaciones dentales, piercings, algunos tatuajes, balas o
metralla, ciertos tipos de prótesis (valvulares, etc), o implantes, así como dispositivos electrónicos
de carácter médico como bombas de insulina, prótesis auditivas, marcapasos, desfibriladores,
etc). Avísenos si es portador o sospecha que es portador de cuerpos extraños metálicos avisen,
como por ejemplo, esquirlas metálicas en cualquier localización, especialmente en los ojos, ya que
pueden calentarse y/o moverse.
Una vez se estime que no hay contraindicaciones para realizar la exploración, se le solicitará que
se eche en la camilla de la RM en la posición adecuada según sea el estudio que se vaya a realizar
y se colocarán cerca de la zona a estudiar unos dispositivos (antenas) que pueden ser de diverso
tamaño. Posteriormente se le introducirá a usted en la cavidad de la RM. Esta exploración suele ser
larga (entre 20 minutos y 1 hora según los casos). Puede notar cierta sensación de claustrofobia.
También notará mucho ruido derivado del funcionamiento de la RM. Todo esto es normal y se le
vigilará constantemente desde la sala de control del equipo, desde donde podemos verle, oirle y
hablar con usted en caso necesario. Es muy importante que permanezca quieto durante el estudio.
Le facilitaremos un dispositivo de alarma que usted podrá presionar si se encuentra mal o no le es
posible proseguir con la exploración.
Si su exploración precisa de contraste, éste se le administrará a través de una vía venosa
(inyección permanente en la vena hasta finalizar el procedimiento).
Complicaciones o riesgos generales
Es preferible, si puede evitarse, no realizar RM a mujeres embarazadas. Si está embarazada o
puede estarlo comuníquelo al personal sanitario antes de someterse a cualquier prueba
radiológica.
Pueden producirse reacciones alérgicas leves, graves o muy graves.
Las prótesis de cualquier tipo pueden calentarse y/o desplazarse.
Los marcapasos o cualquier dispositivo electrónico de tipo médico pueden dejar de funcionar
correctamente con consecuencias potencialmente fatales en marcapasos y desfibriladores.
Riesgos típicos
Sensación de claustrofobia. Sensación de calor.
Si hay que administrar contraste es posible que aparezca un hematoma en la zona de punción.
Complicaciones menos frecuentes serían la aparición de tromboflebitis en la zona de punción.
También puede notar dolor de cabeza, sensación de hormigueo, alteraciones gastrointestinales,
dolor torácico.
CI-1-RAD05-10 Página 1 de 3 Consentimiento Informado
Consentimiento Informado

Servicio de Radiodiagnóstico
Consentimiento Informado
Exploración mediante resonancia magnética.
Nombre y Apellidos del médico responsable: Dr./Dra.
Nombre y Apellidos del familiar y/o representante: D./Dª.
DNI del familiar y/o representante:
Nombre y apellidos del/la paciente:
Edad:
CIP:
DNI:
Nº HC:
Otras complicaciones derivadas directa o indirectamente de este procedimiento no pueden
descartarse.
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos que pueden llegar a ser
importantes, incluyendo el de muerte, si bien esta posibilidad es remota.
Riesgos personalizados
El/la paciente expuesto/a a este procedimiento, sobre la base de sus circunstancias y antecedentes
personales que se conocen:
NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización del mismo.
SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo estos en:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Si en el momento del procedimiento surgiera algún imprevisto o complicación el equipo médico
decidirá y efectuará los actos médicos-quirúrgicos pertinentes e indispensables para proceder
sobre los mismos.
Alternativas posibles
Las alternativas posibles a este procedimiento son, en caso de contraindicación, la TAC o prueba
de Medicina Nuclear según la patología.
También debe saber que la no administración del contraste intravenoso, cuando está indicado en
esta exploración, conlleva una menor sensibilidad de la misma. Esto quiere decir que existen
ciertas lesiones que pueden pasar desapercibidas de no inyectar el contraste, con las
consecuencias que de ello pudieran derivarse.
Contraindicaciones
Si es portador de marcapasos o desfibrilador avísenos ya que está ABSOLUTAMENTE
contraindicado realizar una Resonancia Magnética.
Pueden existir contraindicaciones si es portador de algún dispositivo o material médico de carácter
metálico (hierro) o electrónico.
No se le puede administrar contraste paramagnético en los siguientes casos:
- Alergia al ácido gadotérico o a la meglumina (componentes principales del contraste).
- Insuficiencia renal grave.
- Transplantado hepático.
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que
sus datos pasan a formar parte de un fichero titularidad del ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ cuya finalidad es la gestión del
historial clínico.
Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando un escrito al Gerente del
Área de Salud de BADAJOZ. Avenida de Huelva nº 8, CP:06005 (Badajoz).
CI-1-RAD05-10 Página 2 de 3 Consentimiento Informado
Consentimiento Informado

Servicio de Radiodiagnóstico
Consentimiento Informado
Exploración mediante resonancia magnética.
Nombre y Apellidos del médico responsable: Dr./Dra.
Nombre y Apellidos del familiar y/o representante: D./Dª.
DNI del familiar y/o representante:
Nombre y apellidos del/la paciente:
Edad:
CIP:
DNI:
Nº HC:
Este Centro está acreditado para impartir programas de formación docente de especialidades médicas. En
ocasiones será preciso recoger imágenes en fotografías y vídeos, para soporte documental a efectos
asistenciales, investigación, formación continuada y docencia, garantizándose en todo momento la
confidencialidad del paciente mediante el procedimiento de disociación de dichos datos, por el cual la
información que se obtenga no puede asociarse a persona identificada o identificable.
Si tiene alguna duda o desea mayor información le rogamos que nos lo haga saber.
ACEPTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
He recibido información clara, suficiente y satisfactoria sobre el procedimiento y sus riesgos, así como de
las posibles alternativas diferentes al mismo, comprendiendo tanto las ventajas y desventajas de este
procedimiento como las de las alternativas que me han sido expuestas y me han sido aclaradas todas las
dudas que he planteado. En cualquier caso deseo que se respeten las siguientes condiciones:
_____________________________________________________________________________________
Firmo el presente Consentimiento Informado para someterme a la realización de este procedimiento.
Libremente en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar este
Consentimiento Informado.
Badajoz a ___de ______________________ de _______
Firma el/la paciente Firma el/la médico Firma el/la representante
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que, por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como
paciente y expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi
enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de
este procedimiento, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior.
Badajoz a _____de ______________________ de _______
Firma el/la paciente Firma el/la representante
NO ACEPTACIÓN (REVOCACIÓN) DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
He sido informado de que puedo revocar este consentimiento previamente a la realización del
procedimiento, por lo que manifiesto que NO doy mi Consentimiento para someterme a la realización del
mismo, dejando sin efecto mi Consentimiento anterior. Deseo hacer las siguientes
observaciones__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Badajoz a _____de ______________________ de _______
Firma el/la paciente Firma el/la médico Firma el/la representante
CI-1-RAD05-10 Página 3 de 3 Consentimiento Informado
Consentimiento Informado