TEMA Y-4 - Doctortazo

TEMA Y-4
OBSTETRICIA
TEMA Y-4
Crecimiento intrauterino retardado
(CIR)
1. DEFINICIÓN
Este síndrome fetal, de repercusiones peri-natales, puede denominarse utilizando nomenclaturas
variables:
- SFC: Sufrimiento fetal crónico. Este tér-mino fue la primera denominación que
se empleó, y así es como aparece en el temario de la guía docente, pero ya no se
suele utilizar.
- CIR: Crecimiento intrauterino retardado. Es el término más empleado.
- RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino.
- PEG (O PPGEG): Pequeño para la edad gestacional (usado en pediatría).
- SGR: Small for gestational age.
- SDF: Small for date.
- IUGR: Intrauterin growth retardation.
Un feto con un CIR es aquel cuyo peso, estimado por ECO, es inferior al esperado para
su edad gestacional. Si el feto está por debajo del p3 hablaremos de CIR SEVERO.
Cada una de las variables se analiza, por una campana de Gauss, con medias y percentiles
(p).
En todos los países tienen unas tablas propias del crecimiento gestacional por se-manas,
y elaboran así unas curvas. En ellas se relacionan el tamaño del feto (peso) con la
semana de gestación. Estas curvas normalmente se analizan mediante:
- Media
- Desviación estándar
- Percentiles
La media (X) se corresponde con el percentil 50 (p50). Las curvas varían por
continentes, países e incluso por comunidades autónomas, ya que influyen múltiples
factores (étnicos, nutricionales, etc.)
- En los fetos masculinos, el p50 al final de la gestación es de 3400 gramos.
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- En los fetos femeninos, el p50 al final de la gestación es de 3200 gramos.
Por debajo del p10 se considera CIR. En la gráfica, vemos un ejemplo de CIR simétrico:
2DE (desviaciones estándar) por encima de la media, se corresponde con el p90. 2DE
por debajo de la media, se corresponde con el p10.
Peso
Edad gestacional
1.1.Feto normal
El peso normal se sitúa entre el percentil 10 y el percentil 90. Se determina mediante la
ecografía, por peso, no por medidas. A partir de las medidas se deduce el peso, a través de
algoritmos.
1.2.Feto afecto de CIR
Es aquel que crece, a lo largo de la gestación, por debajo del p10. Las alteraciones del
crecimiento pueden ser por dos causas:
- El feto está creciendo bien, pero por de-bajo de lo que corresponde a su edad.
- El feto crece en un percentil bueno, pero –de repente- deja de crecer en peso, encontrándose
cada vez más lejos de la normalidad.
1.3. Feto macrosoma:
Tienen un percentil de peso superior al p90, que suele ser mayor de 4500g en el momento
del nacimiento. Por ejemplo, hijos de madres diabéticas.
2. ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
Es especialmente importante en las mujeres con oligomenorreas (reglas cada muchos días:
40-60 días). El embarazo se cuenta desde la fecha de la última regla (FUR), cuando la regla
es regular (cada 28 días); porque asumimos que la mujer quedó embrazada a los 14 días del
ciclo –más o menos, cuando ovuló-. El test da positivo desde la primera falta (más o menos,
a las 4 semanas de la última regla); incluso antes, cuando empieza a haber HCG en orina,
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que es cuando se da la implantación (7º a 10º día de embarazo) –ya que hay corión-; esto se
produce a los 9-10 días tras la ovulación. Sin embargo, el feto no se ve hasta la 6º semana.
El diagnóstico real del embarazo es la primera ecografía. Para ajustar la edad
gestacional hay dos momentos importantes:
- Ecografía del primer trimestre: Por vía transvaginal (7ª a 10ª semana). En ella se
mide la LCN (longitud cefalo-nalga) –entre la cabeza y la parte más baja-. Así, se
puede establecer la edad gestacional con un error de un día. Si la estimación de la
edad gestacional por la ECO, nos coincide con la calculada según la FUR que nos
cuenta la mujer, la FPP (fecha probable de parto) no se modifica, será la que hemos
calculado según la FUR.
- Ecografía en la semana 20: Por vía abdominal. Medimos el diámetro biparietal
(DBP), la circunferencia craneal (CC), la circunferencia abdominal (CA) y la
longitud femoral (LF). La medida más fiable es el diámetro biparietal. Esta ecografía
nos permite buscar malformaciones, así como ratificar la edad gestacional.
Casi todos los fetos crecen bien hasta la semana 20, excepto si hay cromosomopatías o
infecciones. Un CIR precoz, suele estar relacionado con cromosomopatías, y un CIR
embrionario –hasta la 12º semana- se relaciona con un mal pronóstico (posible aborto). La
primera causa de CIR suele ser una mala datación de la gestación (no sabes si se trata de un
CIR o es que la mujer lleva embarazada menos tiempo). Cuando el control del embarazo
empieza muy tarde –con una primera ecografía en la sem 34, por ejemplo-, y la paciente
refiere una FUR que no concuerda con los resulta-dos de la ECO, no se puede saber si tiene
una edad gestacional menor o es un CIR; por el contrario, si la primera ecografía se hace
antes de la semana 20, sí podríamos saberlo (todos los fetos crecen prácticamente igual
hasta la semana 20).
De todas formas, si la primera ecografía del embarazo se realiza en el tercer trimestre y no
sabemos la FUR, tomaremos como FPP la que nos diga esta ecografía.
3. ECOGRAFÍAS EN EL EMBARAZO
FUR 7-8 11-14 18-22 26- 28 32- 34 semanas
Semana 7-8 de gestación
Es una eco opcional; no se suele hacer de rutina, pero se quiere introducir, pronto, en el
control habitual del embarazo. Nos informa de la viabilidad fetal y sirve para confirmar,
o corregir, la edad gestacional.
Periodo de la 11-14 semana
Esta eco se realiza siempre; y se suele hacer en la semana 12. Nos permite conocer la
morfología del feto, datar la gestación y diagnosticar posibles cromosomopatías.
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Periodo de la 18-22 semana
Se suele realizar en la semana 20. Principalmente se valora la morfología fetal,
descartándose malformaciones. Se realiza en la semana 20, no porque en esa semana se
vea mejor el feto, sino para apurar el margen de semanas de gestación que establece la
ley como límite para que –si la paciente lo desea y se detectase alguna malformación-
pudiese realizar una interrupción voluntaria de embarazo (IVE). Otras utilidades de esta
ecografía:
- Ajuste de la edad gestacional (aún nos puede servir, dado que el CIR –
normalmente- comienza más tarde).
- Screening amenaza de parto prema-turo: se mide la longitud del cérvix.
- Screening preeclampsia o CIR: se realiza un doppler de arteria uterina. Una
mala placentación, conlleva un riesgo de preeclampsia. Si la prueba nos muestra
un flujo alterado, habrá un alto riesgo de CIR, por lo que habrá que hacer la
siguiente eco en la semana 26-28.
Periodo de la 32 a la 34 semana
En este momento lo más importante es descartar un CIR. También se realiza biometría
(Ver Nota Nº1).
Nota Nº1: La biometría fetal consiste en la medición de diámetros, distancias,
circunferencias, áreas e incluso volúmenes. Normalmente, para ver si un feto está
creciendo bien, se mide el diámetro biparietal –que es más específico-, pero como
puede tener la cabeza de forma irregular, es conveniente medir también: la
circunferencia craneal, la circunferencia abdominal –que te da la medida del peso- y la
longitud femoral –que te da la medida de la altura-.
4. EPIDEMIOLOGÍA DEL CIR
Este síndrome se presenta en el 8-10% (>30% si es multípara) de todos los embarazos
(aproximadamente 1 de cada 10 embarazos). Tiene gran importancia, ya que eleva
muchísimo la morbilidad fetal:
- Intraparto: Son mucho más propensos a padecer hipoxia (por una baja reserva
placentaria, sobre todo).
- Neonatal: Propensos a la hipotermia –debido a que carecen de depósitos de
grasa- (por ejemplo: sería una buena medida ponerles un gorro; porque la
cabeza, al tener tanta superficie, pierde temperatura) e hipoglucemia –debido a
que carecen de depósitos de glucógeno, lo cual supone un riesgo de deterioro
neurológico-. Requieren un ambiente tér-mico neutro (incubadora), para
mantener la temperatura corporal.
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- Infantil: Más propensos a sufrir infecciones, y tienen dificultad para el estudio
(incluso en la adolescencia). Esto no se conoce bien, porque lleva pocos años de
estudio. Además, presentan mayor morbilidad.
En conclusión: a mayor CIR, mayor morbimortilidad.
5. TIPOS DE CIR
Hay tres elementos que influyen en que se produzca un CIR: la madre, el propio feto y
la placenta. Una vez aparece, podemos clasificarlo en alguno de los 3 tipos siguientes:
1. Tipo I: CIR simétrico o intrínseco
2. Tipo II: CIR asimétrico o extrínseco
3. Tipo III: CIR mixto
5.1. CIR simétrico o intrínseco
Se puede diagnosticar a lo largo de todo el embarazo.
Inicio: En épocas muy precoces de la gestación, aproximadamente en el 1er trimestre.
Desde el comienzo, empieza a crecer a menor ritmo (por debajo del percentil 10).
Causa: Es un feto pequeño, por sí mismo; la causa del CIR pertenece al feto (porque ha
sufrido agentes tóxicos, infección, cromosomopatías). Por ello, las células tienen un
potencial de crecimiento reducido (y por esto se dice que la causa es del feto, aunque lo
provoquen agentes externos), a pesar de que la perfusión útero-placentaria es normal.
También suele asociarse a malformaciones.
Ejemplo: infección materna por citomegalovirus (CMV) o toxoplasma, que ella pasa
como una gripe, pero el feto acaba teniendo un CIR simétrico. Sus perímetros cefálicos
(DBP, CC), torácico, abdominal (CA) y de miembros inferiores (LF) y superiores
(húmero) son simétricamente menores de lo normal. El ecógrafo te dice que todas las
medidas corresponden a un feto de menos semanas de gestación.
5.2. CIR asimétrico o extrínseco
Es una patología tardía: del segundo o tercer trimestre (por ello se detecta en la 3ª eco
del embarazo, sobre la semana 32 a 34). Por ello, su crecimiento es normal; hasta que, a
partir de la semana 20, su curva de crecimiento se aplana. Los CIR más severos se
diagnostican antes.
Causa: Ajena al feto. Sus células tienen un potencial de crecimiento normal pero la
circulación útero-placentaria es anormal (mal aporte nutritivo por parte de la arteria
uterina). Básicamente, el feto recibe menos oxígeno del habitual. Cuando este detecta la
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hipoxia crónica, pone en marcha los mecanismos de redistribución del flujo, priorizando
la circulación a órganos vitales (cerebro, a. coronarias, glándulas suprarrenales e
hígado); y produciendo una vasoconstricción periférica. Así, concentra el flujo en las
carótidas, para que vaya al cerebro y este mantenga un desarrollo correcto, sin alteraciones.
Se trata de un mecanismo de compensación, y si este se descompónsa, el
feto se muere. Cuando esto ocurre el feto aún está bien; pero hay que sacarlo pronto,
para que no llegue a descompensarse.
Por todo esto, en estos fetos, la cabeza crece a un ritmo normal, pero el cuerpo crece
más lento.
Medidas: Se trata de fetos “cabezones”, ya que tienen los parámetros cefálicos
normales, pero el resto del cuerpo es pequeño (CA y LF, reducidas).
Causas de la alteración del flujo útero-placentario: Este tipo de CIR no está asociado
a malformaciones o cromosomopatías, sino a enfermedades maternas; como pueden ser
las señaladas a continuación.
- Preeclampsia: Causa más frecuente. Condiciona, aproximadamente, el 70% de
los CIR. Se trata de una HTA inducida por el embarazo. Es el cuadro anterior a
la eclampsia (estado catastrófico que puede producir la muerte del feto e incluso
la de la madre).
Hay diferentes teorías para explicar este cuadro. La más extendida es la de la alteración
de la inmunidad o la disminución de la tolerancia inmunológica. Recordemos que madre
e hijo comparten la mitad de los antígenos de histocompatibilidad (HLA). La otra mitad
de los antígenos del feto, son del padre, y la madre no los reconoce. La preeclampsia
sería algo similar al rechazo crónico de un transplante, mientras la eclampsia sería
parecida a un rechazo agudo.
En estas circunstancias se produce vasoconstricción del órgano afectado: la placenta;
por lo que los vasos, que llevan sangre al feto, tienen una luz más reducida. Para evitar
esto, se lleva a cabo un proceso endógeno equivalente a la medicación antirrechazo: el
contacto repetido con el semen del padre, va haciendo que aumente la tolerancia de la
madre a su material genético. Por tanto, esta enfermedad es más frecuente en el primer
embarazo.
Esta enfermedad cursa con hipertensión y proteinuria mayor a 300 mg, en orina de 24 h.
Aparece en el 2º o 3º trimestre de gestación. Si se agra-va el cuadro, puede desembocar
una crisis hipertensiva o en una eclampsia; que cursa con alteraciones del SNC (tales
como: convulsiones). Hay que tener presente que esta situación puede desencadenarse
hasta 2 - 3 meses postparto, siendo incluso más grave que en el embarazo.
- Tratamiento: La enfermedad se resuelve cuando acaba la gestación. No está
indicada la dieta hiposódica; ni la medicación antihipertensiva, que sólo es útil
para mejorar el cuadro y poder esperar algunos días, si la gestación no es a
término.
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No hay que confundir la preeclampsia con la HTA añadida a la gestación, en la que no
suele existir proteinuria, y se suele iniciar en el 1º trimestre de gestación. En este caso,
sí estaría indicado dar medicación, dieta, etc.
- Enfermedades vasculares.
- Enfermedades Renales.
- Diabetes.
- Enfermedades del colágeno.
5.3. CIR mixto
Es todo aquel que no encaja, ni en un CIR simétrico, ni en uno asimétrico. Los fetos son
algo pequeños y tienen más disminuidos la CA y la LF. que los perímetros cefálicos.
Causas: Infecciones congénitas del tipo TORCH: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus,
Herpes genital, Parvovirus B19; o alteraciones cromosómicas.
6. DIAGNÓSTICO DE CIR
6.1. Análisis epidemiológico:
Hay que identificar la población de riesgo: qué embarazadas están expuestas a
desarrollar un CIR.
1. Factores socioeconómico
Si el nivel socioeconómico de la madre es bajo, hay una elevada incidencia de CIR; ya
que esto va asociado a hábitos tóxicos, mal control del embarazo, embarazos
adolescentes, etc.
2. Edad
El embarazo de una adolecen-te es un factor que aumenta la incidencia de CIR, partos
prematuros, fetos malnutridos, etc. El 30% de los niños de madres adolescentes sufren
CIR asimétricos, debido a que el útero no está totalmente capacitado para desarrollar un
embarazo.
3. Trabajo
Los trabajos de alta intensidad física y larga duración (por ej.: más de 10-12 h de pie),
aumentan el riesgo de CIR. Esto se debe a la disminución de la perfusión placentaria -
por la arteria uterina-, con el aumento de actividad física o el estrés, que hace que el feto
aumente el flujo al SNC y lo disminuya en otras partes de su cuerpo.
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4. Nutrición
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El que la mujer esté bien nutrida, es un factor que previene el CIR.
Desnutrición aguda: Puede producir CIR. Ejemplo: tras cirugía, durante el embarazo,
por una enfermedad repentina (cáncer u otras).
Desnutrición crónica: Frecuente en países subdesarrollados, donde los recién nacidos
tienen unas pérdidas de peso del orden de 500-600 grs.
5. Hábitos tóxicos:
a. Tabaco: Se admite como normal, no fumar más de 5 cigarrillos/día, duran-te el
embarazo. No se aconseja que la mujer deje de fumar completamente, porque puede
crearle un estado de ansiedad tal, que al final termine fumando mucho más de lo
que solía –lo cual supondría importantes repercusiones en las arterias uterinas-.
Una mujer que fume 20 cigarros/día, en el embarazo, tendrá un feto que pesará un
10% menos. Esto no es un problema tan grave, pero la nicotina pasa al feto y
produce irritabilidad neonatal, hipoxia crónica y debilidad de membranas –por lo
que aumenta su posibilidad de rotura prematura-.
Disminuye el tono de los vasos y aparece en el cordón umbilical. Una solución –
para la paciente- es que siga fumado, pero tire los cigarrillos cuando haya
consumido sólo 1/3 –de los mismos-; para quitar la ansiedad y, al mismo tiempo,
fumar menos.
b. Alcohol: Que será el origen del Síndrome alcohólico-fetal, que tiene tres etapas:
- Etapa prodrómica: La madre es una bebedora casual; no consume cantidades
excesivas y, además, de baja graduación (por ej.: una cerveza, un vinito, y algún
cubata, de vez en cuando). Suele ser la típica bebedora social, que toma alcohol
en fiestas. En el feto sólo se da un CIR.
- Etapa crítica: La madre tiene una dependencia física y psíquica al alcohol, es
decir, tiene ya un Sd. de abstinencia. Consume bebidas alcohólicas de alta
graduación, 2-3 días a la semana (los cubatas son frecuentes y suele fumar). El
feto tiene CIR, anomalías neuro-lógicas leves y malformaciones faciales leves
(ejemplos: fisura del paladar, labio leporino).
- Etapa crónica: El feto tiene CIR, anomalías neurológicas graves y anomalías
viscerales graves.
c. Drogas: La cocaína y la heroína producen un CIR y un Sd. de Irritación Nerviosa
Fetal. Al cortar el flujo útero -placentario, pasadas unas horas, los recién nacidos
tienen Síndrome de abstinencia; que se manifiesta con llanto persistente,
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irritabilidad, etc., de forma que a veces es necesario dar opiáceos a dosis
decrecientes o, incluso, sedación profunda para tranquilizarlos.
Se ha observado que las madres que reciben metadona, tienen un buen embarazo y los
fetos nacen bien.
suponiendo que no haya otros facto-res que alteren el embarazo (tabaquismo, consumo
de otras drogas, problemas sociales, etc.)-.
6. Enfermedades vasculares:
De entre ellas, las siguientes son responsables del 40% de los fetos con CIR.
- HTA esencial previa al embarazo: A veces se detecta una hiperten-sión arterial
en el primer trimestre, porque ya existía antes del emba-razo y no había sido
diagnosti-cada.
- HTA inducida por el embarazo: La preeclampsia se da en el segundo o tercer
trimestre.
7. Otras enfermedades: que pueden ser renales, cardiacas o metabólicas.
8. Embarazo múltiple
Cada vez más frecuentes, debido al desarrollo de la reproducción asistida (25-30% de
los embarazos inducidos con esta técnica, son múltiples). A consecuencia, estos recién
nacidos suelen ser prematuros o tienen un CIR.
Actualmente, en determinados países nórdicos –como ocurre en Finlandia-, se financia
el sistema de reproducción asistida, para que se implante un único embrión, de alta
calidad, en cada intento, y no varios –como suele hacerse-; siendo la causa de los
embarazos múltiples. Esta financiación, a la larga, resulta económica; ya que, al
disminuir los embarazos múltiples, se ahorra en la solución de sus complicaciones.
Los embarazos gemelares monocoriales, con una única placenta, suelen sufrir más CIR
que los bicoriales. Por ello, hay tablas específicas para los perfiles de crecimiento de los
embarazos múltiples; así que, con las mis-mas medidas, un feto único estaría en un
percentil mucho menor que un feto de embarazo múltiple.
Por ej.: para la misma talla; si a un feto único le corresponde un p30, a un feto de
gestación múltiple le corresponde un p50.
6.2. Diagnóstico ecográfico
Actualmente, es el método diagnóstico que se utiliza en el 100% de los casos. Es el gold
standard del diagnóstico de CIR. Está basado en 4 aspectos:
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a. Estudiar características de la placenta.
b. Estimar volumen del líquido amniótico.
c. Realizar biometría fetal (peso estimado).
d. Realizar la fluxometría doppler-color de la circulación útero-placentaria y en la
circulación del propio feto.
a. Valoración ecográfica de la placenta
Es muy sencillo valorarla. Se desarrolla, hasta que alcanza su madurez, y luego
envejece. La clasificación de Grannum establece 4 tipos de placenta, según su
madurez, basándose en los parámetros clásicos de la ECO:
1) Placenta tipo I o inmadura: Es la placenta del 1º trimestre. Práctica-mente no se
ve. Tiene el parénquima homogéneo, al tratarse aún de corion que no se ha
transformado. No se visualiza la placa basal ni la corial (ésta última es la que
contacta con el líquido amniótico). Es muy inmadura.
2) Placenta tipo II o granular: Es la típica del embarazo. Aparece en las semanas
20-25 de gestación. El parénquima es heterogéneo y denso, pero ya emite ecos,
creando un moteado ecográfico. Es de aspecto granular, pero no se observa ninguna
placa.
3) Placenta tipo III (con tabiques): Entre las vellosidades coriónicas, se producen
fenómenos de calcificación. Tiene 2 placas: la basal, que da al cordón umbilical; y
la corial, que contacta con el endometrio. A partir de ambas placas, salen unos
tabiques que no llegan a confluir.
4) Placenta tipo IV (con tabiques y cotiledones): La placenta a término. El
parénquima es heterogéneo. Los tabiques, que estaban formándose, confluyen y
delimitan –en su interior- cotiledones placentarios (puede haber hasta 10, 12 ó 15),
que forman panales. Estos cotiledones son la expresión fisiológica del
envejecimiento placentario.
Cuando la placenta estaba, en este grado, antes de tiempo (antes de la semana 30),
se pensaba que podía dar patología de CIR; pero ahora se sabe que no da
problemas. Lo que va a dibujar la ECO, de este tipo de placenta, son cotiledones;
separados por los tabiques. Cabe señalar que, la estructura eco-gráfica de la
placenta, no nos informa de la funcionalidad.
Cabe señalar que, la estructura eco-gráfica de la placenta, no nos informa de la
funcionalidad.
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. Volumen de líquido amniótico
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Desde la antigüedad, se ha intentado estimar cuánto líquido amniótico hay, pero no es
fácil. Ya los griegos diagnosticaban como “poco líquido amniótico”, cuando se rompía
la bolsa y no salía agua; en estos casos, se observaba que los fetos eran pequeños. En el
primer trimestre, el líquido es producido –sobre todo-, por las membranas amnióticas.
A partir de la 15ª ó 16ª semana, es –principalmente- orina fetal. En el tercer trimestre, el
70% del líquido amniótico es orina fetal y, el resto, trasudación de las membranas. Si el
feto está sano, habrá mucho líquido amniótico –ya que orinará bien-.
En condiciones normales hay entre 1 y 3 litros de líquido amniótico, lo que dificulta su
cuantificación; porque, al ver la ECO, puede ser que no se visualice líquido alrededor
del feto, sin embargo, la película líquida que le rodea, bien puede llegar a 1 litro.
Maneras de cuantificar líquido amniótico:
- Subjetiva: A través de la experiencia del ecografista. A pesar de que, en la
práctica, resulta ser lo más eficaz; no es adecuado realizar dicha determinación,
basándonos en la subjetividad de una opinión.
- Objetiva: Existen dos posibilidades:
1. Técnica de la bolsa mayor o Pocket: Técnica sensible, pero poco específica; es
sencilla, pero imprecisa. Consiste en rastrear, mediante ecógrafo, el lugar de
gestación: buscar el charco o bolsa de líquido amniótico mayor y, luego, medir el
diámetro. El feto ocupará la mayoría del espacio o bolsa de líquido amniótico.
Además, ocupa la mayoría de la cavidad uterina; el resto está comprendido por el
cordón umbilical y los huecos sobrantes están rellenos de líquido amniótico.
Existen distintas bolsas o huecos de líquido amniótico, de todas ellas, se selecciona la
mayor y se mide su diámetro vertical. Según éste tenemos:
Cantidad de
líquido amniótico
Diámetro vertical
de la bolsa mayor
Anhidramnios Ausencia total de
líquido
Oligoamnios < 1cm
Normal > 1cm
Polihidramnios Exceso de líquido
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Causas de Anhidramnios :
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Un anhidramnios no puede ser causado por amniorrexis, ya que la cabeza del feto en
esa circunstancia- descendería y actuaría como tapón, evitando la salida de más líquido
amniótico.
Una causa frecuente es el Síndrome de Potter, en el que se produce agenesia renal;
por ello, el anhidramnios no se da hasta la mitad del embarazo, ya que hasta entonces
no son necesarios los riñones para la formación del líquido amniótico. Este hecho hace
que, un anhidramnios en el 2º trimestre, suela ser indicio de agenesia renal. En caso de
dudas, se puede dar Seguril a la madre; lo que hace orinar al feto, aumentando la
cantidad de líquido. Si el feto padece agenesia renal, no aumentará el líquido, porque el
feto no orina. Otra causa sería una infección vírica. Causas de Oligoamnios Rotura de
la membrana amniótica. Agenesia renal unilateral.
En el CIR se produce oligoamnios, dado que el feto redistribuye su flujo sanguíneo
hacia: el cerebro, glándulas suprarrenales y arterias coronarias; además tiene un menor
flujo renal y orina menos, produciendo menos líquido amniótico.
Causas de Polihidramnios
- Atresia intestinal: El líquido deglutido por el feto, sigue por el tubo digestivo,
se absorbe y, al final, va a los riñones; volviéndose a orinar. Si hay una
obstrucción intestinal, el feto no puede tragar; por eso aumentará el volumen de
líquido amniótico.
- Madres diabéticas.
- Fetos con malformaciones neurológicas graves, en las que el feto no traga.
Esta técnica del Pocket, se suele usar al final del embarazo, para diagnosticar un posible
anhidramnios; mientras que para señalar un polihidramnios, utilizaríamos la otra
técnica: la de los 4 cuadrantes –que veremos a continuación-, la cual es más exhaustiva.
Importante: La técnica de la bolsa mayor o Pocket, no es una técnica totalmente eficaz,
ya que desestima el líquido que puede no aparecer en la bolsa, por encontrarse en el
cordón umbilical.
2. Técnica de los cuatro cuadrantes de Pelón: También es un método semi-
cuantitativo, pero más preciso. Consiste en dividir la cavidad uterina en cuatro
cuadrantes, mediante una línea longitudinal, que coincide con la línea media; y otra
perpendicular a ésta, que se cruza en la cicatriz umbilical. Se mide el diámetro máximo,
de la mayor acumulación de líquido amniótico, en cada cuadrante; y se suman, en
centímetros.
Suma de cuadrantes
Oligoamnios < 5 cm
Polihidramnios >25 cm
La técnica es más exacta, pero también tiene su índice de error.
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3. Biometría: Valoramos parámetros (no hace falta saberse los valores ).
- DBP (diámetro biparietal): se mide desde la parte externa de un hueso parietal,
hasta la parte externa del otro.
- CC (circunferencia craneal)
- CA (circunferencia abdominal)
- LF (longitud femoral)
Importante: Curvas de crecimiento fetal
Es necesario valorar la etnia y población, a la hora de diagnosticar el CIR. Además, hay
que tenerlo en cuenta para el diagnóstico de malformaciones fetales. Por ejemplo: la
hipoplasia de hueso nasal –que es un marcador de cromosomopatía- se produce siempre
en la raza negra. Si aparece –esta malformación- en un feto de dicha raza, no hay que
decirle a los padres que seguro es un Sd. de Down.
A veces, para tener un idea del tamaño de la cabeza y, por tanto, de la edad gestacional;
sólo se mide el DBP, que se puede estimar de forma más exacta. Sin embargo, este no
es preciso, si se toma de forma aislada: supongamos que un feto, con una cabeza de
forma normal, tiene un DBP de 82 mm, a los 270 días; puede suceder que, un feto de la
misma edad gestacional, mida 76 mm –en lugar de 82-, a causa de que su cabeza tiene
forma “apepinada”, al tener dolicocefalia (“cabeza yunque”); o, en otro caso, pude salir
un feto con un DBP mucho mayor, unos 93 mm, y que también tenga 270 días, pero
posea una cabeza de forma distinta, llamada braquicefalia. Pero, en cambio, los tres
casos tienen la CC de la misma medida y, por tanto, indican la misma edad gestacional
–es decir, 270 días-. El objeto de medir la DBP, es que –a diferencia de la CC-, la DBP
no está sometida a cambios, según la posición del feto en el útero.
La CA se mide en un plano del feto, en el que se vea: la médula espinal, glándula
suprarrenal, vena umbilical, el estómago, la aorta y la vena renal izquierda. Hay que
saber este parámetro, para saber el peso aproximado del feto.
La LF se mide desde la cadera, hasta la rodilla. Si este parámetro está acortado, puede
ser a causa de una patología. Lo que da este parámetro, es la altura aproximada del feto.
La longitud femoral mide lo mismo que la planta del pie, en el feto; por tanto, se puede
medir uno u otro –indistintamente- según sea más fácil de observar en la ecografía.
Basándonos en estas medidas, podemos establecer el tipo de CIR del que se trata; para
ello, antes debemos tener en cuenta que existen dos parámetros que no se modifican y
que siempre son bajos en un CIR: CA y LF. Según esto, y basándonos en el uso del
cociente CC / CA, vamos a diferenciar:
- CIR asimétrico: La cabeza sigue creciendo, pero el cuerpo no. Por ello, CA y
LF están bajos, pero CC no. Es un feto de cabeza gorda y cuerpo pequeño. Por
tanto, el cociente CC / CA será mayor que 1.
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- CIR simétrico: En este, todo es pequeño. Por tanto, el cociente CC / CA será
igual a 1.
- Si un feto tiene un cociente CC / CA menor que 1, sufrirá microcefalia:
disminución del parámetro CC, o ascitis: aumento del parámetro CA.
Todos los softwares de los ecógrafos, tienen unas curvas percentilares de peso.
Realmente no estimamos las medidas anteriores, porque no son simétricamente
perfectos. Por ej.: un fémur corto puede ser indicativo de Síndrome de Down, pero
también puede darse en personas normales (a lo mejor el padre tiene las “piernas
cortas”; es importante tener factores, como estos, en cuenta).
Por ello, la variable más comúnmente utilizada, es el peso estimado fetal. Hasta la
semana 20, todos los fetos suelen crecer por igual; y es a partir de esta fecha, cuando se
puede estimar el crecimiento del feto por el peso. Si la curva de crecimiento –en vez de
seguir la línea de simetría correcta- empieza a aplanarse, indicará que el feto está
empezando a desarrollar un CIR. Se considera que un niño se encuentra dentro de
parámetros normales, cuando está entre el p5 y el p95. A partir de esto, podemos tener
dos casos:
- Un feto, en el p5, pero que tenga una curva de crecimiento normal, con un
crecimiento armónico; podría tratarse de un feto normal.
- Un feto que, al principio, estaba en un percentil adecuado; pero su curva de
crecimiento empieza a aplanarse. Esto resulta más problemático, y es indicativo
de CIR por problemas –por ejemplo- placentarios.
Esta curva de crecimiento puede des-glosarse en las 4 medidas anteriormente explicadas
(DBP, CC, CA y LF).
¿Por qué es importante diagnosticar correctamente un feto PEG?
Podemos encontrar fetos con un doppler normal y sin malformaciones, pero pequeños
para la edad gestacional (PEG). Estos niños tienen más morbimortalidad perinatal.
Maneras antiguas de predecir un CIR: La medida de la distancia sínfisis-fondo uterino,
basada en curvas de crecimiento individualizadas, puede llegar a diagnosticar el 60% de
los CIR; pero ojo: puede haber un polihidramnios, con una barriga muy grande, pero sin
CIR.
4. Fluxometría o doppler color:
En ella debemos valorar los vasos sanguíneos de los tres elementos fundamentales: la
madre, la placenta y el feto.
- Madre: Nos interesa saber el flujo de la arteria materna implicada en el
embarazo, la arteria uterina.
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- Placenta: Dado que existen muchos vasos en el interior de la misma, nos
centramos en estudiar la sangre que entra y sale de la placenta. Si los vasos son
estrechos (por ej.: por que están calcificados) pasará menos sangre a la vena
umbilical. Por ello, para estudiar la placenta, estudiamos la vena umbilical –que
comunica la placenta con el feto-.
- Feto: Tiene órganos de irrigación pre-dominante, como el cerebro; por ello se
estudia la arteria cerebral media (ACM). Cuando ocurra una hipoxia, la sangre
irá a los órganos preferenciales como éste; así que, si la circulación está
disminuida en la ACM, habrá lesiones graves en el feto.
Para estudiar los vasos por este método, cogemos una ventana de ecógrafo, por ejemplo,
para el estudio de los vasos del cordón umbilical. Con el doppler color veremos un vaso
gordo de color rojo, que es la vena; y dos vasos pequeños de color azul, que son las
arterias umbili-cales. Mediante esta técnica, la sangre que se dirige hacia el observador
será de color rojo; y, la que se aleja, será de color azul. Usamos el doppler color para
hacer un mapeo de los vasos. También existe el doppler pulsado; que se utiliza para
medir el flujo del vaso, es decir, la velocidad de la sangre.
Estudio de la arteria uterina:
La arteria uterina sólo la valoramos en situaciones de riesgo (preeclampsia o riesgo de
CIR –por antecedentes de éste en embarazos anteriores-), aunque se dice que es un
marcador precoz de problemas, por lo que se debería hacer a toda gestante.
La arteria uterina tiene un flujo abundante. Para valorar el flujo del feto, se suele utilizar
un índice de pulsatilidad, calculado por el ecógrafo. Las madres propensas a la
preeclampsia, en las curvas de flujo de la arteria uterina, muestran una escotadura
protodiastólica o notch protodiastólico. Este es un marcador de riesgo que indica
placentación no adecuada o aumento de resistencia al flujo de la a. uterina; por tanto,
habrá que hacer un seguimiento de este feto. Puede aparecer, también, en casos de
malformación placentaria. Otras causas que alteren el flujo, pueden ser problemas
cardiacos de la madre, como –por ejemplo- una insuficiencia cardiaca (IC) importante.
Realmente, las únicas causas que pueden hacer que se pierda el flujo de la arteria uterina
son: el shock, una IC importante, o que la madre haya muerto.
Por ello, si la madre muere, habrá que hacer una cesárea urgente al cadáver; para evitar,
al feto, problemas de hipoxia o trombosis.
Diagnóstico con fluxometría doppler:
En primer lugar, decir que la fluxometría doppler color (las arterias se ven rojas y las
venas azules) hay que hacerla cuan-do exista sospecha diagnóstica, nunca como método
diagnóstico de rutina.
El doppler nos va a medir la resistencia que encuentra la sangre, al circular por el
conducto; midiendo el diámetro del vaso y la velocidad del flujo. Un aumento de
resistencia significa disminución del flujo. Puesto que la oxigenación fetal es flujodependiente,
el aumento de los índices (nosotros sólo veremos el índice de pulsatilidad
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IP) es una señal de la disminución del aporte de oxígeno al feto. En niveles críticos, de
franca hipoxia fetal –como sucede con flujo ausente o reverso, en diástole-, el feto hace
uso de mecanismo de redistribución de flujo para proteger los territorios nobles de la
hipoxia (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales).
La siguiente secuencia es clave en este tipo de diagnóstico:
- Arterias uterinas (madre)
- Arteria umbilical (placenta)
- Arteria cerebral media (feto)
- Ductus venoso de Arancio
- RIP
Se procede, en este orden, al estudio; ya que la causa de insuficiencia placentaria, se
debe manifiestar primero en la madre, luego en la placenta y finalmente en el feto.
Hay vasos que se alteran y son objeto de estudio, a lo largo del retraso del crecimiento;
previendo un peor pronóstico, a medida que avanzamos en la secuencia anterior.
ARTERIA UTERINA
Ya en la semana 20-26, en mujeres con sospecha clínica y factores de riesgo, se puede
realizar un estudio de las arterias uterinas. Si encontramos una morfología con aumento
de la sístole, disminución de la diástole (S y D = resistencia) y una escotadura (llamada
notch) antes de diástole, se confirma la sospecha clínica; actuando, dichos cambios
morfológicos, como marcadores de riesgo de CIR.
Onda doppler de la arteria uterina en una gestante de 33 sem, con preeclampsia: se aprecia la escotadura
notch (marcada con una flecha), considerada patológica en 2º mitad del embarazo.
El índice que veremos, es el IP o índice de pulsatilidad; que se comporta como un
marcador de riesgo y da información acerca de la resistencia del vaso, la distensibilidad
del mismo… en definitiva, del flujo del vaso. Un IP aumentado (IP) es indicador de
patología. Cuando detectamos el retraso del crecimiento, por estudio de la arteria
uterina, pasamos al estudio de la a. umbilical.
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ARTERIA UMBILICAL
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En la semana 20, apenas hay diástole; pero las resistencias vasculares comienzan a
disminuir hasta el momento del parto. A medida que disminuyen las resistencias
vasculares, aumenta el flujo en diástole; por ello, el feto sube de peso –
fundamentalmente- al final de la gestación, ya que la irrigación se incrementa. Cuando,
en el estudio, se observa mucha diferencia entre sístole y diástole, es indicativo de un
aumento de las resistencias placentarias (la a. umbilical lleva sangre, de la placenta al
feto). Así, como consecuencia de este aumento de resistencias, encontramos una sístole
aumentada y una diástole con flujo disminuido –en la morfología de la eco-; en contra
de la normalidad esperable: un flujo abundante en diástole. Debido al aumento de S y a
la disminución de D, el índice de pulsatilidad (IP) está aumentado.
A. umbilical normal, con gran cantidad de flujo tele-diastólico.
A. umbilical patológica, con aumento del índice de
pulsatilidad.
La a. umbilical nos muestra la función placentaria, un IP aumentado (IP) es indicativo
de alteración placentaria. Hay ondas picudas y una incisura (notch) protodiastólica.
Cuando se encuentran estas imágenes, tenemos que compro-bar si hay –o no-
repercusión sobre el feto; es decir, si este aumento del IP está causando hipoxia –o no-
(aunque sabemos que algo de hipoxia tiene que haber, ya que el feto no está creciendo).
La medición de la a. umbilical, en un feto PEG, reduce la mortalidad perinatal un 30%:
- Diástole ausente: Odds Ratio de 4 para mortalidad perinatal.
- Diástole reversa: Odds Ratio de 10 para mortalidad perinatal.
Para estudiar la posible repercusión en el feto, pasamos al estudio de la ACM.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM)
Permite valorar el grado de adaptación del feto a la situación de hipoxia crónica, y su
posible deterioro. Es la arteria más representativa de la circulación fetal y el parámetro
más sensible para pre-decir un resultado obstétrico adverso. Ante una situación de
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hipoxia crónica, el feto intenta compensarla con una descarga de catecolaminas, que
lleva a la redistribución hemodinámica o centralización del flujo: tiene lugar una vasoconstricción
generalizada que afecta a toda la economía fetal, excepto un territorio
protegido que abarca el encéfalo, el miocardio y las glándulas suprarrenales. Esta
compensación es fisiológica; el problema es que, llegados a este momento, no sabemos
cuánto tiempo aguantará el feto dicha compensación. De este modo, una vez instaurado
el CIR, los cambios de adaptación hemodinámica –en la ACM- van a consistir en un
aumento del flujo diastólico (consecuencia de la compensación que intenta preservar la
perfusión cerebral).
Redistribución vascular: Onda doppler con gran flujo telediastólico (ACM).
Situación no grave
(redistribución
moderada)
Situación grave
(redistribución muy
intensa)
A B A B
Situación no grave (redistribución moderada):
A- Onda doppler, de la arteria cerebral media, con pequeño aumento de flujo
telediastólico.
B- Onda doppler, de la arteria umbilical, con franca disminución del flujo
telediastólico.
Situación grave (redistribución muy intensa) :
A- Onda doppler, de la arteria cerebral media, con gran flujo telediastólico.
B- Onda doppler, de la arteria umbilical, con flujo reverso.
Imaginemos el siguiente caso: Feto con 27 semanas, pero con parámetros de 23; pesa
500 g, por tanto, se trata de un CIR grave. Lo podemos comprobar en la morfología de
la arteria umbilical, que se encuentra sin flujo diastólico (IP); y de la ACM, que muestra
centralización del flujo.
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Llegados a este punto, hemos de informar a los padres sobre la posibilidad de que el
feto no esté sano. Además, llega el momento de hacer la pregunta: “¿Cuándo es el
momento de sacar al niño sin que se nos muera?”. Para responder esta interrogante,
pasamos al siguiente paso: determinación de la función cardiaca mediante el estudio del
ductus venoso.
DUCTUS VENOSO DE ARANCIO
Es el vaso por donde entra la mayoría de la sangre oxigenada a feto9. Sirve para
estudiar la función cardiaca fetal. La medición de flujo en el ductus venoso es el valor
más reproducible, con un VP- (valor predictivo negativo) del 85%, para mortalidad.
El ductus venoso es un vaso con doble pulsatilidad en la onda: responde, a cada latido,
mostrando las contracciones valvulares de sístole y diástole. Ante una insuficiencia
hemodinámica, no sólo no tiene diástole, sino que hay un flujo revertido (la sangre
vuelve anterógradamente) por fallo cardíaco, debido a la gran precarga. El corazón será,
por tanto, insuficiente: hay una insuficiencia cardiaca (IC); siendo este el momento
indicado para sacar el feto. Es importante que tengamos en cuenta que, hasta este
momento, la monitoriza-ción va a ser normal. Los cambios de carácter hemodinámico,
tienen su tras-cendencia a nivel clínico; pero éstos –en el doppler fetal- son hallazgos
precoces a la aparición de los síntomas.
A- Onda doppler, del conducto venoso, de un feto normal.
B- Onda doppler, del conducto venoso, en un feto con CIR grave. Obsérvese la existencia de flujo
venoso reverso.
Lo último que se va a alterar es la vena umbilical. El cordón umbilical consta de 2
arterias y de 1 vena. En el doppler del cordón umbilical normal, las arterias tie-nen
pulso y la vena no. En un feto, con situación terminal, se ve –en el doppler- como la
vena umbilical late (el corazón insuficiente revierte san-gre hacia atrás, por el colapso),
esto es indicativo de un colapso total.
Onda doppler de vena umbilical, en un feto con CIR y en estado de hipoxia muy grave. Vemos la
pulsatilidad de la onda.
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Por tanto, en cuanto al diagnóstico del bienestar fetal: la existencia de flujo re-verso en
el conducto venoso, indica un grado de IC que empeora el pronóstico del feto con CIR;
y, la presencia de pulsatilidad en la onda de la vena umbilical, es un signo de muy mal
pronóstico. La ausencia de flujo telediastólico o el flujo reverso en la arteria umbilical
(visto más adelante) son signos de mal pronóstico; pero cuando se suma una onda
pulsátil de la vena umbilical, el pronóstico es aún más sombrío. Tras la alteración de la
vena umbilical, el feto muere.
En el caso anterior, el feto se sacaría cuando viésemos el ductus venoso de Arancio con
flujo reverso. Una vez fuera, no haría falta intubarlo; ya que, el estrés al cual ha estado
sometido el feto, ha hecho que los corticoides endógenos es-tén aumentados,
acelerándose la madu-ración pulmonar.
Parámetros fetales:
En situación de flujo reverso, se produce una insuficiencia cardiaca. Nos encon-tramos
en una situación precaria.
Feto normal:
IP de arteria umbilical < IP de arteria cerebral media.
Feto CIR:
IP de arteria umbilical > IP de arteria cerebral media.
Los límites de viabilidad se establecen a partir de las 25-26 semanas. Por otro lado, un
niño de 23 semanas con CIR, tiene más posibilidades de sobrevivir que uno sin CIR; ya
que el sufrimiento, al que ha estado sometido, propicia la maduración –temprana- del
aparato respiratorio.
Finalmente, decir que la placenta está formada por lagunas vasculares; y hay unos
depósitos donde se mezcla sangre arterial y venosa, y circulación materna y fetal. Si no
hay una buena circulación, el intercambio tampoco es bueno; y la placenta tendrá un
tamaño menor, así como el del niño –que también estará disminuido- (esto es lo que
ocurre en el CIR donde las resistencias placentarias están aumentadas). En madres
diabéti-cas, con una gran placenta, los niños nacen muy grandes. El tamaño de la
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placenta va a ser proporcional al niño, y esto va a depender de la circulación de la
misma.
Muchas cromosomopatías se asocian con un CIR y malformaciones, y de una forma
especial: la trisomía 21, la 13, y –sobre todo- la 18. A veces este retraso del crecimiento
aparece muy precoz-mente. Dada la mayor incidencia de mal-formaciones y de
cromosomopatías, se cree justificada la investigación del cariotipo.
En la práctica, el CIR o RCIU se diagnóstica por la estimación del peso. El estado del
doppler nos marca la actitud terapéutica. El 80% de los fetos pequeños son sanos; un
15% van a tener una afectación leve; y, el 5%, tienen un CIR simétrico, que suele
aparecer a final del 1º trimestre o principios del 2ºT. El CIR asimétrico aparece en el 2º
trimestre – casi en el tercero-. El peso normal se estima entre el p3 y el p10.
- Si el doppler de arteria uterina es normal, se trata de un feto pequeño sin
insuficiencia placentaria.
- Si el IP de la arteria uterina es mayor al p95, hablamos de CIR moderado.
- Si el peso estimado es menor al p3, hablamos de CIR severo.
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