dolor abdominal - Doctortazo

1. CONCEPTO
PEDIATRÍA II
TEMA 4
DOLOR ABDOMINAL
1 ER BLOQUE: DOLOR ABDOMINAL AGUDO
El dolor abdominal agudo es uno de los motivos de consulta más frecuente y constituyendo
una señal de alarma de 1 er orden. En el niño, que frecuentemente es incapaz de referir los
síntomas que presenta, el conocimiento de la fisiopatología del dolor abdominal ayudará al
clínico a establecer una aproximación adecuada al diagnóstico.
Dolor en los niños 1
¡A ver, chavales! Este tema es un “pelín” largo, así que se ha dividido en bloques para
hacerlo más llevadero y aclarar mejor las cosas en lugar de tanto subapartado. ¡Venga, al
turrón!
Aunque parezca una tontería a estas alturas, en Pediatría es muy importante definir lo que es el dolor. El
dolor se define como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un daño tisular real
o potencial 2 .
Decir que existen falsas creencias acerca de la nocicepción en los niños debido a: falta de madurez
del SNC, olvido de la experiencia, no verbalización, y miedo a utilizar ciertos fármacos analgésicos. Debido a
esto, algunos piensan que el dolor en los niños no es tan importante; sin embargo el éste, en general, en los
niños se puede objetivar fijándonos en:
•Cambios de conducta: como el llanto, los gritos, la expresión facial, etc… Dependiendo de la edad,
los niños se comportarán de manera diferente. De esta forma:
-RN: realizan movimientos generalizados
-Lactante: retirada ante la palpación
-Niño mayor: protección o evitación
1 Antiguamente se pensaba que no sentían el dolor... Burros tiene que haber en todas las épocas, ¿no?
2 Albert Schweeitzer (médico y humanista), definió el dolor como una “experiencia terrible, más incluso que la propia muerte”
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•Cambios fisiológicos:
Percepción del dolor
Tiene 2 aspectos:
PEDIATRÍA II
-Cardiovasculares: alteración de la frecuencia cardiaca, tensión arterial, etc…
-Respiratorios: alteración de la frecuencia respiratoria, saturación de O2, etc…
-Neurovegetativos: sudoración palmar
•Beneficioso: reflejo de retirada
•Perjudicial: produce sufrimiento en el sujeto que lo sufre 3
2. TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Existen 3 tipos de dolor abdominal:
Dolor visceral sensitivo
El mecanismo que produce este tipo de dolor son los estímulos aplicados en una víscera hueca, es decir, de
distensión‐contracción.
Sus características son las siguientes: es sordo, urente o de calambre ligero, tiene localización
profunda, y no es circunscrito. Conviene resaltar que el niño y el adulto lo refieren en la línea media; sin
embargo, no se puede localizar exactamente el punto del dolor.
Dolor referido o visceroparietal
En el mecanismo de este tipo de dolor participan las vías nerviosas esplácnicas y cerebroespinales, siendo
desencadenado por un estímulo intenso como es la inflamación visceral.
Sus características son las siguientes: es agudo, preciso, y específico, siendo la defensa muscular
frecuente; además, tiene localización circunscrita, pero en este caso se refiere lateralmente.
Dolor peritoneal o peritoneoparietal
El mecanismo que produce este tipo de dolor es el estímulo por inflamación de las terminaciones
nerviosas cerebroespinales, que se hallan en el peritoneo parietal 4 (mesenterio y paredes posteriores).
Como característica principal, destaca su gran intensidad, sobre todo en el lugar de la inflamación, siendo
ésta su localización (en peritoneo parietal).
3 Sí, está claro que esto es obvio
4 Y no sólo en el visceral
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PEDIATRÍA II
3. DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Anamnesis del dolor abdominal agudo
En el dolor abdominal es muy importante la anamnesis. Ésta consistirá en una recopilación de datos, tales
como:
•Edad: se debe recordar que, dependiendo de la edad del niño, la forma de presentación del dolor
y las causas del mismo serán distintas, por lo que nos orientará a una u otra patología
•Antecedentes 5 : como antecedentes familiares, número y tipo de intervenciones anteriores, etc…
•Forma de comienzo y evolución: puede ser forma de comienzo brusca, tórpida, etc…, y con una
evolución lenta o rápida
•Síntomas asociados: un ejemplo son los vómitos y las náuseas
Características diferenciales según la edad
Las formas de manifestarse y las causas varían con la edad 6 . Así:
Neonatos
Ante el dolor, el neonato suele reaccionar con el llanto principalmente. Si, además, presenta VÓMITOS
BILIOSOS, estaremos ante un cuadro de obstrucción intestinal “congénita” y “orgánica” 7 , como pueden
ser las atresias, malrotaciones, síndrome del tapón de meconio, o íleo meconial, entre otros; esto será lo
primero que se debe descartar, pues algunas de estas causas requieren cirugía en los primeros días de
vida.
3-18 meses
Es causado principalmente por:
-Invaginación intestinal: es la más frecuente en esta edad
-Cólico del lactante: es un cuadro muy frecuente que debe ser diagnóstico diferencial con la
invaginación. Comúnmente, se define como un llanto incontrolable, paroxístico, sin causa
identificable, más frecuente a últimas horas de la tarde, en un lactante sano entre las 2 semanas y
los 4 meses de edad. Suele acompañarse de rigidez, flexión de miembros inferiores sobre el
abdomen, y meteorismo. Se considera que un lactante está afecto de cólico cuando presenta: 3
horas de llanto al día durante, al menos 3 días a la semana, durante 3 semanas 8 .
5
Un niño no suele tener una historia clínica muy extensa
6
IMPORTANTE
7
Por contado, en un neonato iatrogénico es casi imposible
8 Criterios diagnósticos de Wessell
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-Estreñimiento
-Enterocolitis inespecífica
-Apendicitis: sólo en casos excepcionales
18 meses-5 años
5-12 años
-GEA 9
PEDIATRÍA II
-Divertículo de Meckel: la obstrucción es la presentación más común de la población general. En la
edad pediátrica, el síntoma más frecuente es el sangrado gastrointestinal en más del 50% de los
casos; el 90% de divertículos sangrantes contiene mucosa heterotópica, que es ulcerada por la
acción del ácido gástrico producido. La obstrucción intestinal es la 2ª complicación más común,
aunque también se puede manifestar como una diverticulitis simulando la clínica de la apendicitis
aguda
-Estreñimiento: la distensión de las asas es lo que produce el dolor
-Apendicitis: a partir de los 4 años 10
-GEA
Adolescencia
-Estreñimiento
-Causas funcionales
-Apendicitis: se produce con frecuencia 11 . Hay que pensar en ella
como 1ª opción
Aquí, lo más frecuente, es la patología ginecológica, como puede ser la torsión de uno de los ovarios 12 .
Examen físico del dolor abdominal agudo
Inspección
Hay que realizar un vistazo a todo: postura, si puede andar, etc…
9
GEA = Gastroenteritis Aguda
10
En niños de 2-3 años, si se produce, NUNCA será una apendicitis flemonosa
11
Sobre todo a los 11 años
12
Aquí en Murcia se ve poca, puesto que el pediatra trata hasta los 11 años de edad
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Palpación
PEDIATRÍA II
Primero, hay que hablar con el niño para distraerlo y comenzar la exploración superficialmente y alejado
de la zona del dolor, para ir profundizando y acercándonos progresivamente a la zona del dolor. Las manos
han de estar cálidas y suaves, debiéndose ser paciente, debiéndose evitar palparlo bruscamente.
Auscultación
Además de valorar el peristaltismo a nivel abdominal, hay que auscultar también a nivel torácico, ya que
una neumonía basal / fosa iliaca derecha puede provocar dolor abdominal y despistarnos en el
diagnóstico.
Percusión
Tacto rectal 13
Permite la exploración del interior de la pelvis, por lo que complementa a veces la exploración del
abdomen, permitiendo detectar puntos dolorosos pélvicos como son el apéndice localizado en pelvis o un
absceso en el saco de Douglas; en las niñas, además, se podrán valorar los genitales internos y el fondo de
saco recto-uterino.
Exploraciones complementarias del dolor abdominal agudo
Son las siguientes:
Laboratorio
Interesa a menudo la realización de un hemograma, el estudio del sedimento urinario, y la bioquímica
sanguínea básica. Eso sí: si bien estas pruebas complementan, NUNCA van a dar el diagnóstico por sí
mismas.
Imagen
Las más importantes son:
-Radiografía: aportará información, especialmente sobre la distribución del gas
intestinal, localización de cúpulas diafragmáticas, neumoperitoneo, imágenes
radiopacas anormales, etc…
-Ecografía: es de mucho interés, teniendo en cuenta las causa prevalentes de
dolor abdominal en nuestro medio, como la apendicitis aguda, la invaginación
intestinal, divertículo de Meckel, etc. Prueba más específica; es explorador-
dependiente.
13 Profesor dixit: “Como dice Parrilla: quien no mete el dedo, mete la pata”
Rx abdominal de un niño con
invaginación intestinal
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PEDIATRÍA II
-TAC: exploración que no suele pedirse de urgencia salvo casos excepcionales. Se utiliza mucho para
descartar patología tumoral, aunque se intenta emplear lo menos posible para evitar irradiar a los
niños con la radiación que produce.
Decir que la radiografía puede dar signos de certeza (oclusiones intestinales, apendicolito, etc…),
pero suele ser orientativa. En cuanto a la ecografía, es la prueba de imagen más utilizada en pediatría,
siendo muy útil, pero también es una prueba operador-dependiente, por lo que debe estar bien indicada.
Por último, el TAC es la mejor exploración pero, como ya se ha dicho, debido a la irradiación y los recursos
de tiempo y gastos que produce, no se puede pedir en niños de forma rutinaria en urgencias.
Errores ante el dolor abdominal agudo
Por insuficiencia del médico
El médico no le da la suficiente importancia que puede tener o simplemente no hace una correcta
exploración.
Por interpretación
La confusión de una enfermedad con otra puede hacer que enfermedades como una apendicitis,
evolucione catastróficamente, ya que ésta tiene síntomas muy variables y puede ser confundida fácilmente
con otras patologías.
Tratamiento sintomático
La anagelsia debe de realizarse siempre después de haber hecho el diagnóstico y NUNCA antes del
mismo, ya que puede enmascarar el síntoma en la exploración y retrasar el diagnóstico. Sin embargo, esto
ahora está en tela de juicio ya que se argumenta que los signos de irritación peritoneal presentes en la
exploración 14 no son abolidos.
Agrupación por cuadros del dolor abdominal agudo
Dependiendo de la forma del cuadro abdominal, se va a optar por una terapéutica o por otra. De esta
forma:
-Con indicación quirúrgica: la apendicitis aguda y aquellos cuadros en los que no existe un
diagnóstico de certeza de apendicitis, siendo la probabilidad alta. La técnica a utilizar en estos
casos es la laparotomía exploradora.
-Dolor de origen médico: se trata sintomáticamente.
-Ante la imposibilidad de establecer un diagnóstico: se debe observar 15 .
14 Signos de Blumberg, Psoas, Rovsing
15 Y si es por la misma persona mucho mejor, ya que distintos médicos pueden valorar de forma diferente la misma patología
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1. CONCEPTO
PEDIATRÍA II
2º BLOQUE: APENDICITIS AGUDA
La apendicitis consiste en un proceso inflamatorio localizado en el apéndice cecal,
produciendo un cuadro de abdomen agudo.
Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico. Aun así, supone uno de
los errores diagnósticos más frecuentes debido a la gran variabilidad clínica 16 . Por ello,
en la literatura existe gran controversia. Cabe destacar que en las últimas décadas ha
disminuido su incidencia.
2. HISTORIA
La primera referencia a la apendicitis es de hace 500 años, llamándose por aquel entonces peritiflitis. Ya en
1827, el cirujano Meliar dijo que la cusa de dicho cuadro de dolor abdominal era el apéndice, utilizándose
el nombre de “apendicitis” desde 1886 al ser introducido por Fitz.
En cuanto a la cirugía en sí, la primera apendicectomía fue en un caso de hernia de Amyand, donde
se produce un absceso escrotal en el cual el apéndice se introduce en el conducto inguinal. Y no fue hasta
1889 que se describió el famoso “punto de McBurney”.
3. EMBRIOLOGÍA 17
A la 8ª semana, el apéndice ya es visible en el borde inferior del ciego. Posteriormente,
va a rotar en sentido contrario a las agujas del reloj desde el HCD hasta la FID hasta su
posición final de la siguiente forma:
-Primero, la base se encuentra en la zona postero‐medial del ciego
-Posteriormente, va a rotar hasta situarse a 2 cm debajo de la válvula íleo‐cecal
-Por último, se va a colocar en la unión de las 3 tenias
En el quirófano, se busca primero la base, que siempre se encuentra en el mismo sitio, ya que el
resto del apéndice puede tener múltiples posiciones finales 18 : intraperitoneal (en el 95% de los casos,
siendo un 65% detrás del ciego, y un 30% con la punta hacia la pelvis), y extraperitoneal (el 5% restante,
pudiendo ser retrocólico o retrocecal).
Malrotación
Durante el desarrollo, en caso de no rotar adecuadamente el intestino, el apéndice puede aparecer en
distintos sitios.
16 Esto es muy importante, y se repite a lo largo del tema
17 No es importante, dicho por el profesor
18 Hale, se acabó lo bueno. Esto SÍ es importante
CURSO 2011/2012 AD-TEMA 4 7

PEDIATRÍA II
Con esto no se quiere decir que pueda aparecer en cualquier sitio del abdomen. La malrotación intestinal
tiene varios grados que se encuentran desde la “no rotación” (donde el ciego está en el hipocondrio
derecho, situándose todo el colon en el lado izquierdo del abdomen y todo el intestino delgado a la
derecha) hasta la posición normal.
Un ejemplo a destacar sería que el ciego se situara a nivel del hipocondrio derecho, pudiéndose
confundir con una colecistitis aguda, aunque esto es raro en niños.
Situs inversus
En este caso, el apéndice estará en el lado izquierdo.
Características del apéndice
Y por último, señalar algunas características del apéndice como la longitud (0’3-33 cm) y el diámetro (5-10
mm), que está irrigado por la arteria apendicular, y que tiene una capa mucosa tipo colónica y una capa
muscular 19 .
Destacar también la presencia de folículos linfoides 20 . Éstos son escasos al nacimiento, pero se
multiplican (x200) a los 12 años 21 , reduciéndose considerablemente a los 30 años y llegando a ser
prácticamente inexistentes a la edad de 60 años.
4. EPIDEMIOLOGÍA
Los varones tienen un riesgo del 9% de padecer apendicitis, mientras que el riesgo de las mujeres es del
7%.
Presenta una mayor incidencia sobre los 11‐12 años 22 . Hay que destacar que es poco frecuente en
lactantes y ancianos pero, si sucede a estas edades, presenta un gran número de complicaciones debido a
su retraso diagnóstico.
Es paradójico, ya que es la apendicitis es una enfermedad simple, pero en la que se cometen
muchos errores diagnósticos.
5. TIPOS DE APENDICITIS
Hay 4 tipos de apendicitis: flemonosa, supurativa, gangrenosa/microperforada, y perforada.
Sin embargo, la única distinción relevante que se puede utilizar es la clínica, habiendo así
apendicitis complicada (que se corresponde con la gangrenosa y la perforada), y apendicitis no
complicada (siendo la flemonosa y la supurativa).
Se podría decir, sin mucha claridad ya que la mayoría de autores dudan de ella, que existe otra
entidad llamada apendicitis crónica. Se suele recurrir a este término cuando, tras un dolor abdominal
recurrente, como último recurso terapéutico tras no hallar otra causa se extirpa el apéndice y se
encuentran en él hallazgos que podrían sugerirla.
19 Hasta aquí no es importante
20 But this is very important
21 Esto también es importante, ya que se corresponde con el pico máximo de apendicitis
22 Relacionadlo con el aumento de los folículos antes comentado
CURSO 2011/2012 AD-TEMA 4 8

6. CAUSAS DE APENDICITIS
PEDIATRÍA II
La apendicitis aguda se produce por OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ, lo cual dará lugar a el aumento de la
presión intraluminal y, posteriormente, a la rotura de la barrera mucosa con la consiguiente traslocación
bacteriana a este nivel 23 .
Los procesos que pueden cursar con obstrucción de luz intestinal más frecuentemente son los
siguientes:
-Fecalitos: supone el 20% de todas las cirugías, y el 30-40% de las apendicitis agudas perforadas
-Hiperplasia linfoide: producida por bacterias (Yersinia, Salmonella, Shigella), virus, o parásitos
(Ascaris, lumbricoides, Enterobius)
-Fibrosis quística: el meconio es muy espeso en esta patología, habiendo heces más densas que
pueden obstruí obstruir el apéndice
-Tumor carcinoide: es un hallazgo casual, dando el diagnóstico la anatomía patológica; en caso de
ser grandes o estar cerca de la base del apéndice, se llevará a cabo una hemicolectomía derecha
-Cuerpos extraños: la oclusión de la luz produce inflamación, que a su vez puede dar lugar a una
perforación, produciendo una peritonitis o absceso
7. PRESENTACIÓN CLÍNICA 24
El proceso de la apendicitis es un “continuum” con una gran variabilidad clínica.
Tras la obstrucción, se produce una inflamación de la pared del apéndice que, debido a la turgencia
y a procesos infecciosos, puede llegar a perforarse si no se interviene antes de las 24-36 horas del inicio de
la sintomatología; dicha perforación la convierte en apendicitis aguda complicada.
Este proceso comunicará la luz del apéndice, llena de material séptico, con la cavidad peritoneal,
pudiendo producir a los 2-3 días una infección localizada (absceso) o difusa por el abdomen (peritonitis).
8. FISIOPATOLOGÍA 25
La clínica se establece en función del proceso fisiopatológico que encontremos. Esto se va a ver a
continuación:
Obstrucción de la luz apendicular
Según Walgensteen 26 , “El apéndice humano segrega moco hasta cuando la presión intraluminal excede los
93 mm Hg”, lo que hace que el apéndice se vaya distendiendo.
23 Es decir, el paso de microorganismos y de sus toxinas desde la luz intestinal a la pared del apéndice y al torrente sanguíneo
24 Esto sólo son pinceladas; la verdadera “chicha” está en el siguiente apartado
25 A ver, chavales y chavalas: esto puede ser una POSIBLE PREGUNTA DE DESARROLLO
26 Un autor, pero eso es lo de menos, como si llego a decir “Wichita”
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Distensión del apéndice
PEDIATRÍA II
Ésta producirá un dolor tipo visceral, cuyas características serán: no es específico, se siente alrededor de la
región periumbilical pero en general es poco localizado (suele estar en el dermatomo T10), y es profundo
y sordo.
Así, el dolor comienza en la zona periumbilical, en la línea media del
abdomen, y no se modifica con la defecación ni con la ingesta. Con el tiempo y el
desarrollo del cuadro, el dolor se desplaza a la fosa iliaca derecha, aumentando
poco a poco su intensidad, pasando de ser un dolor visceral a un dolor más
somático.
A medida que aumenta la distensión del apéndice, van apareciendo
náuseas, vómitos, hiporexia 27 , indigestión, estreñimiento, y diarrea. Estos
síntomas no suelen ser severos, dando la cara a las pocas horas del inicio del
dolor, puesto que, si aparecieran antes del mismo, dudaríamos del diagnóstico
de apendicitis aguda 28 .
Aumento de la presión intraluminal
Esto conlleva un stop del drenaje linfático del apéndice vermiforme, dando lugar a edema e inflamación;
además, el dolor se va desplazando desde la línea media al lado derecho.
Conforme aumenta la presión intraluminal, lo que se producirá ahora será un stop en el drenaje
venoso y, finalmente, del arterial, llevando a producir isquemia que evolucionará a infarto del apéndice,
con el riesgo de complicaciones como la gangrena 29 . Los tejidos isquémicos, junto con los mediadores de
la inflamación (linfocitos fundamentalmente) y las bacterias, son los responsables de la fiebre, la
taquicardia, y la leucocitosis que sufre el niño.
Exudado inflamatorio
Al evolucionar el proceso inflamatorio (esto es, la producción de un exudado inflamatorio) y haber
irritación del peritoneo parietal, se pone en marcha un reflejo peritoneocutáneo, localizándose el dolor
con más precisión en fosa iliaca derecha. Este es un dolor somático, que es el que produce el signo de
McBurney positivo 30 .
Hay que tener en cuenta que, si el apéndice se encuentra en posición pélvica o retrocecal, no
producirá este signo puesto que no irritará el peritoneo parietal (Signo de McBurney negativo); sin
embargo, en los primeros estadios, si hubiera una perforación o exudado purulento, al final contactará con
el peritoneo parietal también.
Ruptura del apéndice
Como ya se ha explicado anteriormente, la ruptura del apéndice puede dar lugar a un absceso localizado o
a una peritonitis.
27
Pérdida parcial del apetito; no confundir con anorexia, que es la pérdida total del apetito
28
Esto es IMPORTANTE
29
Que, como bien sabemos, facilita la invasión bacteriana con todas sus consecuencias
30
Al apretar en ese punto y soltar, el niño “salta” del dolor, ya que le molesta muchísimo. Aquí un vídeo de cómo se realiza dicha
prueba: http://www.youtube.com/watch?v=LbxOXcJwgC4
CURSO 2011/2012 AD-TEMA 4 10

PEDIATRÍA II
Los signos que nos van a guiar hacia una apendicitis aguda perforada son: temperatura >38’6º C,
leucocitosis >14000, y signos peritoneales generalizados.
¿Y cuáles son los factores de riesgo para que se produzca la ruptura del apéndice? Pues son: el
tiempo (a medida que pasa, las probabilidades de perforación aumentan), el sexo masculino, las edades
extremas, y que sea un apéndice retrocecal.
9. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico constará de:
Exploración física
Lo primero es ver como acude el niño. Si el niño ya camina, veremos si viene en silla de ruedas o cogido
porque no puede caminar, o viene con postura inclinada hacia la derecha; también podemos invitarlo a
dar un pequeño salto y ver si al caer se queja de la zona derecha.
Una vez acostado, el paciente aparece postrado con postura antiálgica, con los muslos flexionados
sobre el abdomen en decúbito. Si los vómitos han sido muy intensos y repetidos, pueden aparecer signos
de deshidratación 31
Huelga decir que el explorador debe ganar la confianza del niño, debiendo ser amable y simpático
con él 32 . Es importante, para una correcta exploración y anamnesis, que el niño esté relajado. Una vez
conseguido, se deberá preguntar:
Inspección
• ¿Dónde le duele?: y el niño señalará el lugar del dolor con su dedo
• ¿Le molestaron los baches al caminar?: y es típico que los padres den por afirmativa la pregunta
Se debe realizar un 1 er vistazo en el que se observará principalmente un tronco flexionado o cojera (esto
ocurrirá en niños mayores), y que en la camilla el niño estará quieto. Esto último, en el caso de una
apendicitis retrocecal, se debe diferenciar de lo que ocurre en un cólico renal, puesto que en este caso el
paciente cambia de postura constantemente debido a que no cede el dolor; también debe hacerse
diagnóstico diferencial con otros procesos nefrourológicos, puesto que la puñopercusión puede ser
positiva tanto en éste como en la apendicitis retrocecal. Y, además de todo esto, se podrá encontrar en
caso de lactantes, una flexión de la pierna sobre el abdomen.
Palpación
Debe comenzarse en el lado alejado al punto doloroso y de manera suave, distrayendo al niño mientras se
hace; esto permite detectar el dolor en caso de que hubiera contractura en la musculatura del
hemiabdomen derecho.
De esta forma, en la palpación se pueden ver una serie de signos, los cuales son:
31 Si dichos signos de deshidratación son muy severos, se debe dudar de que sea una apendicitis
32 ¡Ajáh, así que no era verdad que al pediatra le gustaran los mismos dibujos que a nosotros cuando íbamos a la consulta!
CURSO 2011/2012 AD-TEMA 4 11

PEDIATRÍA II
-Blumberg o signo de descompresión: dolor a la retirada que indica que hay irritación peritoneal
-Rovsing: dolor referido a la fosa iliaca derecha, cuando se percute en el lado izquierdo
-Signo del psoas: presionando levemente en el punto de McBurney, se invita al paciente a levantar
la pierna derecha extendida; esta exploración se realiza para descartar apendicitis retrocecal ya que
comprime esta zona contra el músculo psoas al levantar la pierna
-Signo del obturador: el niño refiere dolor al realizar una rotación interna
-Abdomen en tabla: aparece cuando hay irritación peritoneal por la perforación
A modo de resumen, decir que los signos del psoas y del obturador, de ser positivos, indican que la
posición del apéndice es retrocecal.
La palpación profunda es difícil, ya que el niño se queja de dolor intenso y se defiende. Como ya se
dijo anteriormente, cabe destacar que las exploraciones (en el caso de dejar al niño en observación)
siempre tienen que ser realizadas por la misma persona, que es la que mejor percibirá los cambios en ella.
Auscultación
Cuando se ausculta el tórax, pueden evidenciarse signos de neumonía basal derecha; sin embargo, al
hacerlo en el abdomen, se aprecia una disminución no uniforme de los ruidos intestinales, ya que la
inflamación de la víscera produce íleo paralítico.
Pruebas complementarias
Si bien el diagnóstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clínico, conviene realizar algunos
exámenes complementarios que apoyen o no la sospecha de la patología, para que así su confirmación
sea lo más pronto posible.
Dichas pruebas complementarias son:
Pruebas de laboratorio
En la analítica de sangre habrá:
-Leucocitosis: en un 5% de los casos no aparece. Se da a expensas de los granulocitos (neutrófilos)
con desviación a la izquierda 33
-Neutrofilia
-PCR aumentada
-Ratio neutrófilos/linfocitos >3.5: este parámetro apenas suele utilizarse
Según Dueholm, “si tanto el número de leucocitos como de neutrófilos y de la PCR son normales,
casi en el 100% de los casos vamos a poder descartar apendicitis aguda”.
33 Como debemos saber, esto aparece en signos de inflamación e infección
CURSO 2011/2012 AD-TEMA 4 12

Radiología
Puede ser:
PEDIATRÍA II
●Rx de Tórax: detectará una neumonía basal derecha, pudiéndose observar signos de
neumoperitoneo como aire bajo las cúpulas diafragmáticas 34 .
●Rx de Abdomen: ofrece signos indirectos que pueden indicar apendicitis
aguda; además, ayuda a descartar otras posibles patologías. Se pueden o no
observar los siguientes signos:
-Fecalitos: en el 20% casos se ve como una imagen redondeada
radiopaca y localizada en FID
-Escoliosis reactiva: debido al dolor, el niño adopta la postura
antiálgica incurvando la columna hacia la derecha
-Asa centinela en FID: ocasionalmente, aparece un íleo paralítico
segmentario de un asa de intestino delgado en la fosa iliaca derecha
-Borramiento de la línea del psoas: indica un posible absceso
●Ecografía: se realiza en caso de duda 35 . Es muy sensible, pero tiene el
inconveniente de que es operador-dependiente.
●TAC: usado en caso de sospechar plastrón o persistencia de duda
diagnóstico en abdomen agudo. Es muy específica; no obstante, casi nunca
se utiliza.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda debe hacerse con las siguientes patologías:
●Gastroenteritis aguda: ésta es autolimitada y de origen viral. Da dolor cólico + diarrea acuosa +
fiebre 36 + nauseas y vómitos. El tratamiento es sintomático. Es el diagnóstico más probable con
esta clínica después de descartar una apendicitis aguda.
●Estreñimiento: cursa con dolor abdominal persistente pero NO progresivo + nauseas + vómitos.
Nada más que la Historia clínica y la radiografía lo sugieren. Su tratamiento consiste en enema o
desimpactación fecal con el dedo.
●Infección urinaria: da escozor a la micción, polaquiuria 37 , fiebre, nauseas, vómitos, dolor
abdominal. Se diagnostica con una analítica.
34 Este último signo indicará rotura de víscera hueca
35 Últimamente se usa cada vez más
36 Suele ser más alta que en apendicitis
37 Aumento de la frecuencia miccional durante el día, que suele ser de escasa cantidad
Rx de un niño en posición
antiálgica
CURSO 2011/2012 AD-TEMA 4 13

Protocolo
PEDIATRÍA II
●Adenitis mesentérica: proceso limitado que puede producirse CON o SIN apendicitis. Cursa con
dolor no tan localizado. Suele haber antecedente de infección respiratoria o intestinal. En el
diagnóstico se ve linfocitosis, pudiéndose realizar una ECO. El tratamiento será sintomático. El
paciente tendrá buen estado general aunque dejemos pasar el tiempo.
●Enfermedad de Crohn: es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII). No se recomienda quitar
apéndice por riesgo de fístulas en caso de duda diagnóstica, pero si tiene una apendicitis se lo
tendrás que quitar
●Patología ginecológica:
-Embarazo ectópico: se deberá hacer el diagnóstico diferencial en niñas adolescentes. Cursa
con sangrado vaginal, amenorrea, mareos, náuseas y vómitos
-Rotura de quiste ovárico
-Torsión ovárica: da un retraso diagnóstico de apendicitis aguda, teniendo vómitos
incoercibles 38
-Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
•Tumor carcinoide: supone menos del 1% de todas las apendicectomías. Se trata de un hallazgo
casual que se diagnostica en AP al analizarse el apéndice. El tratamiento que se va a seguir es el
siguiente: hemicolectomía derecha (se realiza cuando el tumor es > 1cm o infiltra la base del
apéndice) o apendicectomía (cuando el tumor < 1cm en la porción distal)
•Divertículo de Meckel: se produce por la persistencia del conducto onfalomesentérico, que se
encuentra a 20 cm de la válvula ileocecal, en el intestino delgado. La clínica que produce
principalmente en la edad pediátrica es rectorragia (algo que no se produce en la apendicitis) y/u
obstrucción intestinal. No suele doler.
•Otras: invaginación intestinal, hernia inguinal incarcerada, púrpura de Schönlein-Henoch,
malrotación intestinal-vólvulo, litiasis biliar 39 , litiasis ureteral/cólico nefrítico, peritonitis primaria, y
neumonía basal derecha
El cuadro de la derecha se corresponde
con el protocolo llevado a cabo para el
diagnóstico y posible vía de tratamiento.
38 “Amos”, que no se puede parar
39 Es más frecuente en la drepanocitosis (o anemia falciforme) y Síndrome de Down, aunque en general es rara a estas edades
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10. TRATAMIENTO
PEDIATRÍA II
Es obligatoria la extirpación quirúrgica del apéndice cecal, a través de una laparotomía en FID
(apendicectomía abierta) o por laparoscopia. Ésta última es, a hoy día, la mejor opción, ya que tiene la
ventaja de que la recuperación es más rápida y, por tanto, tiene mejor postoperatorio; además, si no tiene
apendicitis aguda cuando se abre el abdomen, hay que buscar otra lesión cercana, por lo que con la
laparoscopia podremos visualizar todo el abdomen.
Cabe destacar también que se hará uso de una u otra técnica quirúrgica en
función de la constitución del niño y de la experiencia del cirujano (no todos hacen
laparoscopia). De esta forma:
-Si el niño está delgado: laparotomía en FID (cirugía abierta)
-Si el niño está “hermoso”: laparoscopia (cirugía cerrada)
De todas formas esto es lo que se suele hacer, pero no es ningún
protocolo establecido.
11. POSIBLES COMPLICACIONES
Entre las complicaciones que puede llegar a dar la apendicitis, tanto si no se llega a tratar como en la
operación, encontramos: infección de la herida quirúrgica, sangrado intraabdominal, abscesos
intraabdominales, obstrucción intestinal postquirúrgica, íleo paralítico, fístula enterocutánea, sepsis, y fallo
multiorgánico
1. CONCEPTO
3 er BLOQUE: INVAGINACIÓN INTESTINAL
La invaginación intestinal (II) es la introducción telescópica de una porción
intestinal en la luz del segmento intestinal distal al mismo. Es una causa
frecuente de obstrucción intestinal en el lactante, teniendo su máxima incidencia
en el 2º semestre de la vida.
A modo de enriquecimiento del vocabulario, decir que la porción proximal
del intestino que se invagina se denomina intussusceptum, mientras que la
porción distal que acoge a la proximal se llama intussuscipiens.
2. FISIOPATOLOGÍA
¿Qué cirugía haríais a este niño
en caso de que tuviera
apendicitis?
¿Qué sucede en la invaginación intestinal? El mesenterio del segmento proximal (instussusceptum) está
comprimido y angulado, por lo que la perfusión del intestino invaginado está seriamente comprometida,
además de su retorno venoso, lo cual desencadena un edema de la pared intestinal y un proceso
isquémico de la mucosa.
Si el edema persiste y aumenta, producirá obstrucción arterial y necrosis intestinal. Todo esto
conlleva la secreción de moco y sangre, que se denomina diarrea “en jalea de grosella”.
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PEDIATRÍA II
En general, ocurre de la misma forma que se explicaba en la apendicitis: cuando hay un aumento de
presión, lo primero que se colapsa (por la tensión de la pared de los vasos) son los vasos linfáticos
(formándose edema), luego las venas (lo que provoca infarto hemorrágico), y por último las arterias
(dando infarto isquémico y necrosis).
3. TIPOS DE INVAGINACIÓN
La invaginación intestinal, a su vez, se divide en varios tipos, que son:
-Íleo-cecal: en la mayoría de los casos la invaginación se produce en el íleon terminal, que se
invagina dentro de la luz del ciego
-Ileoceco-cecal
-Íleo-ileal: la porción de intestino se invagina sobre sí misma
-Ceco-cecal
4. EPIDEMIOLOGÍA
La invaginación intestinal es la principal causa de obstrucción intestinal en pacientes de 3 meses-6 años.
Su incidencia es de 1-4/1000 RNV, dándose más en varones con una proporción de 3:1 (en >4 años,
la proporción será de 8:1).
Edad
De la edad, decir que es más frecuente en lactantes de 3-12 meses, con un máxima incidencia a los 7-8
meses; sin embargo, la II es rara en lactantes

Causas orgánicas
PEDIATRÍA II
En el caso de que la II sea consecuencia de causas orgánicas, y que ésta pueda ser identificable, será
localizada en la cabeza de la invaginación. Estas causas suelen ser lo que provocan la invaginación con más
frecuencia en niños mayores y adultos, pudiendo ser debida a: divertículo de Meckel (es la causa más
frecuente), pólipo intestinal 41 , linfosarcoma intestinal, traumatismo cerrado con hematoma intestinal o
mesentérico, PSH 42 , hemangioma, un cuerpo extraño, o adenopatías.
6. CLÍNICA
Una buena historia clínica nos dará el diagnóstico de sospecha 43 . Hay que estar atentos, porque la tríada
clásica de la invaginación intestinal se da en un 21% casos, la cual está compuesta por:
Dolor abdominal cólico
El dolor que se produce no es por la producción muchas invaginaciones como se
podría pensar, sino que está provocado por la misma invaginación. Dicha
alteración provoca una obstrucción de la cual el intestino intenta librarse
mediante movimientos peristálticos debido a que no se resuelve; esto se
manifiesta como dolor cólico.
El niño presenta un cuadro “cíclico” típico de esta patología. Se
presentan intervalos de dolor intenso cada 10-15 minutos. El niño se encoge por
el dolor, presentando un llanto intenso que los padres refieren como distinto al
normal. Es característico que el niño esté “pálido” 44 . A continuación, el niño
estará hipotónico durante unos instantes, para posteriormente recuperarse
parcialmente hasta el próximo episodio. Conforme se repiten los episodios de
dolor, el niño se encontrará cada vez más hipotónico y aletargado, lo cual puede
confundir el diagnóstico en urgencias si no se hace una buena historia o los
padres no refieren los episodios cíclicos de dolor previos.
Vómitos
Son de contenido gástrico o biliosos, debidos a la obstrucción intestinal.
Diarrea en “jalea de grosella” (50%)
Aparece en el 50% de los casos. Son heces manchadas de sangre, junto a una
sobreproducción de moco por parte del colon. Se trata de un signo
patognomónico.
41 Como en el Síndrome de Peutz-Jeghers, en la poliposis familiar, o cualquier otra enfermedad que curse con pólipos
42 ¡NOOO! ¡Pero déjame, olvídame, qué he hecho yo para que me persigas constantemente tema tras tema…!
43 Recordad que había que diferenciar la invaginación del cólico del lactante
44 La tirantez de los mesos provoca reacción vagal
Descripción gráfica de
“Colon irritable”
Diarrea en “jalea de grosella”
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PEDIATRÍA II
Aparte de esta tríada provocada por el dolor cólico + vómitos + diarrea en “jalea de grosella”, la clínica es
muy variable: podemos encontrarnos a un niño totalmente normal con el que incluso jugaríamos, hasta
un niño totalmente hipotónico y letárgico. Es por esto que es fundamental la historia clínica para tener el
diagnóstico de sospecha en los pacientes de esta franja de edad.
Otra posibilidad clínica es la presencia de una masa abdominal o “Signo de Dance”, consistida en
que el asa invaginada provoca una masa alargada, no dolorosa, y móvil, a nivel del epigastrio o
hipocondrio derecho acompañada de vacío en FID, que cuando el niño está hipotónico es más fácil de
explorar; sin embargo, esto no es lo normal, puesto que el niño no se relaja durante la palpación
detenida 45 .
7. MANEJO 46
Una vez se sospeche la invaginación intestinal, en función del estado general del paciente y su tiempo de
evolución, se procederá o bien a completar las pruebas diagnósticas, o bien a estabilizar al paciente
previamente a continuar con las pruebas diagnósticas, ya sea por medio de una vía periférica por la cual se
administran sueros y antibiótico profiláctico, o por medio de una sonda nasogástrica (SNG).
Lo normal es, en el caso de encontrar al paciente aletargado y con afectación del estado general,
coger una vía periférica y administrar sueroterapia previa a la realización de la ecografía diagnóstica. El
fundamento de esto es estabilizar al paciente y tener una vía, todo ello previamente a la desinvaginación
con enema de suero debido a que estos pacientes pueden llegar a descompensarse rápidamente y, en
algunos casos, es necesario realizar intervención de urgencia 47 .
La SNG y el antibiótico se suelen administrar en el caso de que no se haya podido reducir la
invaginación tras 3 intentos, o bien se haya producido una perforación.
8. DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de la II, se utiliza la clínica ya descrita y algunas pruebas especiales, pero, ¿cuáles son
las más frecuentes?:
Radiografía simple de abdomen
Es típico de este cuadro que aparezca:
-Silencio en FID
-Pequeños niveles hidroaéreos en asas dilatadas de ID en hipocondrio
derecho o epigastrio
-Colon descendente normal: con heces y gas, pero al llegar al colon
transverso se observa un stop
-Neumoperitoneo: se observará en caso de existir perforación
45 Es decir, la palpación de este signo llega a ser prácticamente imposible porque el niño no para de moverse
46 Este apartado, junto el de diagnóstico y tratamiento, pueden ser POSIBLE PREGUNTA DE DESARROLLO
47 De hecho, en los niños con buen estado general a los cuales se les realiza una ecografía y aparece una invaginación intestinal,
también se les coge una vía periférica previa a la desinvaginación con enema de suero
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Ecografía
PEDIATRÍA II
Suele dar el diagnóstico definitivo, debido a que es una prueba
muy médico-dependiente. La invaginación se suele buscar en la
FID porque es aquí donde es más frecuente, pero si no se
encuentra en esta zona y se sigue sospechando, se debe buscar
en el resto del abdomen hasta encontrar una imagen “en diana”,
lo cual dará el diagnóstico definitivo.
Además, la reducción hidrostática comentada se lleva a
cabo mediante un control ecográfico.
TAC
Es utilizada en casos de duda diagnóstica
9. MANEJO TERAPÉUTICO. TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la invaginación, en la misma sala de ecografía, se llevan a cabo los siguientes pasos:
-Se llama al cirujano de turno: es requerida su presencia por cualquier complicación que pueda
ocurrir
-Se procede a la reducción hidrostática 48 , hasta un total de 3 intentos; recordar que la invaginación
Ileo-ileal NO se puede reducir hidrostáticamente y es necesaria la cirugía
-Si no se consigue reducir, se vuelve a intentar a los 20 minutos bajo sedación; esto es variable 49
-Si nuevamente no se consigue se llevará a cabo una cirugía urgente
La ecografía muestra una estructura ecográfica
circular que ha sido comparada con un “donut”
o imagen “en diana”, y que corresponde a la
sumación de las paredes del segmento
invaginado y las del intestino invaginante
Si se le ha realizado una reducción hidrostática con éxito, los siguientes pasos serán iniciar tolerancia a las
24 h, y mantener al niño en observación en planta 24 h tras iniciar la tolerancia. ¿Y para qué? Para
corroborar:
-Que no tenga lugar una reinvaginación: las reinvaginaciones son más frecuentes en las primeras
horas tras la desinvaginacion; de hecho, se explica a los padres que los niños que han presentado
una invaginacion tienen más riesgo que otro que no la haya presentado de volver a sufrirla pero
que, como ya conocen los síntomas, deben acudir antes a urgencias. La gran mayoría no vuelve a
presentarla, pero hay casos que la han presentado 3 o 4 veces.
48
Se realiza siempre y cuando no haya presencia de perforación (IMPORTANTE); en caso de que haya presencia de perforación
desde el principio habrá que operar de urgencia (Qx urgente)
49
Después de 3 intentos, lo normal es que no se reduzca.; de todas formas, ha habido casos que se han reducido al dormir al
niño en quirófano y, al abrir, se observa las asas engrosadas pero ya desinvaginadas
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PEDIATRÍA II
-Que no exista otra invaginación: pude ocurrir que se haya pasado por alto una u ocurra otra nueva
-Tránsito intestinal normal
Cirugía urgente
¿Y qué ocurre si, tras los 3 intentos, no se desinvagina? Si no se reduce la invaginación se lleva a cabo esta
alternativa, en la cual se intenta desinvaginar el intestino mediante maniobras de taxis 50 . Tras esto, se
comprueba la viabilidad del segmento invaginado y la existencia de otras invaginaciones o una posible
perforación, además de si existe una causa orgánica que justifique su aparición. En el caso de que proceda,
se puede hacer una resección intestinal con una anastomosis término-terminal o una colostomía.
50 Reducir la invaginación a mano suavemente
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PEDIATRÍA II
SINOPSIS TEMA 4: DOLOR ABDOMINAL
Nota del Chichonista: a ver, habéis visto que el tema es un pelín largo (sí, yo también me he dado cuenta),
con muchas cosas, y “mú” extensas. ¿A dónde quiero llegar? Pues que en lugar de poner aquí un resumen
de un porrón de páginas, que no es plato de buen gusto de nadie y en nada estamos en fiestas, voy a dar
un resumen de aquellos apartados de los que se ha dicho “POSIBLE PREGUNTA DE DESARROLLO”.
¿Estamos? Pues ahí va:
FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA
●Fases de la apendicitis aguda:
-Obstrucción de la luz apendicular: segregación de moco, lo que provoca distensión.
-Distensión del apéndice: dolor visceral periumbilical que no se modifica, náuseas, vómitos,
hiporexia, indigestión, estreñimiento, diarrea. Aparecen TRAS comienzo del cuadro, no antes.
-Aumento de presión intraluminal: stop del drenaje en este orden: vasos linfáticos (edema), venas
(infarto hemorrágico), arterias (infarto isquémico). Sobreinfección (fiebre, taquicardia, leucocitosis).
-Exudado inflamatorio: reflejo peritocutáneo, dolor somático en FID
-Ruptura del apéndice: absceso localizado, peritonitis
MANEJO, DIAGNÓSTICO, Y TRATAMIENTO DE LA INVAGINACIÓN INTESTINAL
●Manejo: estabilización del paciente (sueroterapia periférica si afectación estado general; SNG + ATB si no
se ha podido reducir la invaginación tras 3 intentos)
●Diagnóstico: Rx abdomen (silencio en FID, niveles hidroaéreos), ECOGRAFÍA (imagen “en diana” es
diagnóstica), TAC (en caso de duda diagnóstica)
●Tratamiento: reducción hidrostática con ayuda de ecografía hasta 3 intentos; si no, sedación y se vuelve a
intentar a los 20 minutos; si no, se recurre a la cirugía.
-Si se desinvagina: observación 24 h para ver que no tenga lugar una reinvaginación, que no exista
otra invaginación, que haya un tránsito normal
Si es que, lo que no le pase a Chicho… Resulta que, a mitad de hacer el tema, empezó a
decir que le dolía la barriga, que le dolía, que le dolía… Total, que ahora estará en
cualquier quirófano del Reina Sofía trinchado como un pavo porque le han dicho en
Urgencias que tenía apendicitis. Lo que pasa es que me he venido para acá para avisar
que sólo va a estar Rosita y sus preguntas. Bueno, pues nada más. ¡Felices fiestas!
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LAS PREGUNTAS DE ROSITA
1. Acerca del dolor abdominal en pediatría,
conteste la verdadera: (Made in Teacher)
a) Es una causa muy frecuente de consulta en
los lactantes, sobre todo producido por
apendicitis aguda
b) Debido a la dificultad a la hora de realizar
la anamnesis y la exploración física las
pruebas complementarias son fundamentales
para el diagnóstico
c) Ante un dolor abdominal intenso, lo
primero que se debe realizar es administrar
algún analgésico para favorecer la
exploración física
d) La edad del paciente es un factor clave a la
hora de orientar el diagnóstico
3. Ante un niño de 10 meses que acude a urgencias
por episodios de dolor abdominal intermitentes,
asociado a vómitos y asintomático entre episodios,
señale la verdadera: (Made in Teacher)
a) Ante la ausencia de diarrea sanguinolenta
debemos orientar el diagnóstico hacia el
estreñimiento
b) Si presenta una invaginación intestinal,
debemos sospechar una causa orgánica como
más probable causa de invaginación
c) El diagnóstico definitivo y tratamiento
mediante enema hidrostático se suele
realizar mediante ecografía y en caso de
perforación se avisará al cirujano
d) Ante un paciente que llegue en estado
letárgico, debemos estabilizarlo antes de
realizar cualquier prueba diagnóstica
PEDIATRÍA II
2. Ante un dolor abdominal en un niño de 11 años
acompañado de nauseas, vómitos, fiebre y
leucocitosis debemos orientar el diagnóstico hacia
algunas patologías. ¿Cuál no suele ser la causa en
este caso?: (Made in Teacher)
a) Apendicitis Aguda
b) Adenitis mesentérica
c) Invaginación intestinal
d) GEA
4. Acerca de la apendicitis aguda, señale la
respuesta falsa: (Made in Teacher)
a) Se produce por obstrucción de la luz
(fecalitos, hiperplasia folicular, linfoide, etc…)
b) Ante un niño con dolor en FID sin
leucocitosis y con una ecografía normal
podemos descartarla como causa del dolor.
(Si hay dudas debemos observarlo)
c) Una apendicitis perforada puede
manifestarse sin blumberg positivo
d) Es una importante causa de morbilidad en
los lactantes debido a su retraso diagnóstico
Soluciones: 1-d; 2-c; 3-b; 4-d
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