(GUIA DE PR\301CTICAS DE CIRUG\315A GENERAL) - Doctortazo

Universidad de Murcia
Facultad de Medicina
GUÍA DE PRÁCTICAS DE CIRUGÍA GENERAL
Para estudiantes de 4º curso de la Licenciatura en Medicina
1
Edición: Zorionak Meneses Grasa
Supervisión: Dr. José Luís Aguayo Albasini

Si tom am os a los hom bres tal y com o son,
los harem os peores de lo que son. E n cam bio,
si los tratam os com o si fuesen lo que debieran ser,
los llevarem os allí donde tienen que ser llevados.
2
G oethe.
A l Servicio de Cirugía G eneral y D igestiva del H ospital M orales M eseguer,
… por hacer que estas palabras cobren sentido.

EPÍLOGO
La guía de práctica que tienes en tus manos,
no es más que una recopilación de información
técnica a cerca de la asignatura
que nos compete: la Cirugía General y del
Aparato Digestivo. Pretende desarrollar, uno
a uno, los objetivos básicos que debería
plantearse todo estudiante de medicina al
realizar las prácticas pertinentes.
Si bien la herramienta de trabajo, que aquí
se presenta, es fruto de una labor exhaustiva;
aún requiere múltiples mejoras y aportaciones.
Entre todos –con sentido crítico y
ganas de aprender- seremos capaces de
solventarla (es esa mi ilusión).
Esta guía parte de una idea propia, el desarrollo
de los 28 objetivos que se proponen
en el Servicio de Cirugía General del Hospital
Morales Meseguer, pero no constituyen
un material curricular. Tampoco representan
conocimiento o material evaluable. Es sólo
una forma de ayudar.
Siendo estudiante, igual que vosotros, comprendo
que muchas veces la escasez de
tiempo libre –a que nos obliga el estudio- no
nos permite ahondar en todas las asignaturas
que se nos imparten. Es por ello que,
más que abrumaros con información, quiero
ahorraros la labor de investigar y recopilar
datos, poniéndolos a vuestra disposición de
manera sencilla.
3
Es posible que la mayoría no nos dediquemos
a la cirugía, como especialidad; pero
creo que, como médicos generales, debemos
conocer unos mínimos que nos permitan
desenvolvernos con autonomía y buen
juicio, ante todo tipo de situaciones en las
que, no olvidemos nunca, trataremos con
seres humanos a los que es nuestra obligación
atender con la mayor profesionalidad
posible.
Que no salgáis del Servicio de Cirugía con
el mismo bagage con el que llegasteis. Sed
autocríticos y, sobre todo, jamás os conforméis
con menos, si deseáis aprender más.
La práctica clínica es igual de importante
que la teoría, y en el hospital tenéis la oportunidad
de aprender, de primera mano, medicina.
Salud y Suerte,
Zorionak Meneses Grasa
Estudiante de 5º curso de la Licenciatura en
Medicina. Universidad de Murcia.
zorionak@hotmail.com

ÍNDICE
Bloque I: Consultas externas
1. Fundamentos de la historia clínica en cirugía. 6
2. La indicación quirúrgica: pros y contras. 6
3. Criterios de cirugía con ingreso y ambulatoria. 6
4. La valoración del riesgo quirúrgico y la evaluación preoperatorio. 7
5. La autonomía del paciente y el consentimiento informado. 8
6. El significado de la inclusión en lista de espera quirúrgica. 8
Bloque II: Planta de hospitalización
7. Los criterios de alta quirúrgica. 10
8. El alta en el hospital de día quirúrgico. 11
9. Manejo de las exploraciones complementarias en cirugía. 11
10. Diferenciación de un postoperatorio normal de uno patológico. 13
11. Importancia de las recomendaciones de alta. 14
Bloque III: Quirófano programado
12. Indumentaria quirúrgica: Uso de pijama, gorro, mascarilla y calzas. 16
13. Identificación de las distintas áreas del bloque quirúrgico. 16
14. Limitación de movimientos y desplazamientos en quirófano. 16
15. Uso de las soluciones antisépticas. 17
16. El lavado quirúrgico de manos. 17
17. Colocación de bata y guantes estériles. 19
18. Técnica básica de ayudantía. 26
19. Identificación de los instrumentos quirúrgicos básicos. 26
20. Identificación de materiales y dispositivos de sutura, autosutura y laparoscopia. 28
21. Elaboración de nudos quirúrgicos. 31
22. Cuidados de la eliminación de deshechos y residuos: la bolsa roja y el sharp container. 32
23. Los pasos de la anestesia general, loco-regional y local. 32
24. La información postoperatoria a familiares. 39
25. La reanimación postoperatoria y los criterios de alta a planta. 40
Bloque IV: Emergencias quirúrgicas
26. Actitud en relación con los grandes síndromes quirúrgicos urgentes: peritonitis focal o
generalizada, hemorragia, obstrucción intestinal y traumatismo.
42
27. Importancia de la observación y revaloración clínica. 47
28. La información y el consentimiento informado en cirugía de urgencias. 47
BIBLIOGRAFÍA
AGRADECIMIENTOS
4
Pág.
5
9
15
41
48
48

CONSULTAS EXTERNAS
5

CONSULTAS EXTERNAS
Las consultas externas son de gran interés,
por constituir la proyección hacia el exterior
del Servicio; manteniendo la vigilancia de
los enfermos intervenidos, fuera ya del Centro
hospitalario. Por otro lado constituye la
gran fuente de enfermos, soportando –de
esta forma- el carácter asistencial del Servicio
de Cirugía General y Digestiva.
Por su importancia, deben atenderse con
todo esmero. El tiempo médico medio de
asistencia a una primera consulta o visita se
cifra en treinta minutos, y las revisiones en
quince minutos. En la práctica, es difícil proporcionar
más de 12-15 minutos.
Objetivos en consultas externas:
Adquirir las habilidades en relación con:
1. Fundamentos de la historia clínica en cirugía.
2. La indicación quirúrgica: pros y contras.
3. Criterios de cirugía con ingreso y ambulatoria.
4. La valoración del riesgo quirúrgico y la evaluación
preoperatorio.
5. La autonomía del paciente y el consentimiento
informado.
6. El significado de la inclusión en lista de espera
quirúrgica.
1. Fundamentos de la historia clínica en
cirugía.
En los pacientes deben recogerse, en el
documento correspondiente:
antecedentes familiares,
antecedentes personales patológicos y
no patológicos,
enfermedad actual,
anamnesis por aparatos y sistemas
(somera),
exploración física general y de cabeza,
cuello, tórax, regresión precordial, abdomen
y extremidades.
En las revisiones, los datos advertidos que
sean de interés para el curso evolutivo de la
enfermedad o para el propio enfermo deben
6
recogerse de forma escueta en una hoja
adicional de curso evolutivo. En estas notas
debe hacerse referencia a la fecha y ser
firmadas siempre. Las reseñas se practicarán
en el momento de advertir el dato, antes
de que el enfermo salga de la consulta.
2. La indicación quirúrgica: pros y contras.
La primera cualidad de una operación quirúrgica
es la de estar indicada, es decir, ser
útil y oportuna. Pongamos en un platillo de
la balanza la gravedad de la lesión, los trastornos
que ocasiona en el presente y puede
ocasionar en el futuro, la amenaza que representa
para la salud y la vida del paciente.
En el otro, las posibilidades de curación
espontánea o por medios incruentos, los
riesgos operatorios propios del estado del
paciente. Todo ello a partir de un exacto
diagnóstico. Si pesan más las indicaciones,
estará indicada la intervención. Si por el
contrario pesan más las contraindicaciones,
supondrá la abstención definitiva o temporal,
ya que ciertos rasgos quirúrgicos pueden
ser aminorados o anulados con un tratamiento
adecuado. Las indicaciones quirúrgicas
cambian en el desarrollo de la Medicina.
3. Criterios de cirugía con ingreso y ambulatoria.
Cada patología, según su gravedad y estado
evolutivo, va a requerir distintos grados
de atención. Siempre que sea posible, optaremos
por atender al paciente ambulatoriamente;
para de ese modo evitar los riesgos
propios de la hospitalización (infección nosocomial,
depresión, etc.) y se economizan
recursos. Pero cuando la afectación del sujeto
requiera afinar el diagnóstico con pruebas
complementarias que necesiten ingreso
hospitalario (para establecer la indicación
quirúrgica o valoración del riesgo), del mismo
modo que ante patologías graves subsidiarias
de corrección o intervenciones que
demanden una preparación preoperatoria
especial o un seguimiento complejo y prolongado,
estará indicado el ingreso hospitalario.

4. La valoración del riesgo quirúrgico y la
evaluación preoperatorio.
Dejando a un lado los exámenes destinados
a precisar el diagnóstico, nos referiremos a
los que tienen por objeto valorar la fortaleza
del paciente, observar las deficiencias evidentes,
investigar las taras inaparentes, en
resumen, contemplar el riesgo individual.
Exploración clínica: Edad, impresión general,
nutrición, pulso, tensión arterial, auscultación
cardiorrespiratoria, etc.
Exámenes de laboratorio: Recuento, fórmula,
hematocrito, glucosa, urea, coagulación,
hemorragia, protrombina.
Exámenes complementarios: Electrocardiograma,
examen radiológico del tórax.
Exámenes opcionales: Bajo indicaciones
especiales se requerirá proteinograma, gasometría
arterial, pruebas cardiacas especiales,
espirometría, determinación del grupo
sanguíneo.
Todos los datos obtenidos serán valorados
siempre en relación a la agresividad de la
intervención quirúrgica que se piensa realizar.
Es fundamental para la valoración del riesgo
quirúrgico la labor conjunta entre cirujano y
anestesista. Todos los enfermos han de ser
explorados por el médico anestesista la víspera
de la intervención.
La valoración del estado clínico del paciente
mediante la clasificación de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) está sumamente
difundida, debido a su simplicidad
y efectividad.
ASA 1: paciente con buena salud, sin otra afección
que la que requiere el acto quirúrgico.
ASA 2: paciente con una enfermedad general moderada
(hipertensión arterial bien controlada, obesidad
moderada, diabetes controlada).
ASA 3: paciente con una enfermedad general grave
pero no invalidante (Insuficiencia coronaria con
ángor, obesidad patológica, insuficiencia respiratoria
moderada).
7
ASA 4: paciente con una enfermedad general invalidante
que compromete el pronóstico vital (insuficiencia
cardiaca grave, insuficiencia respiratoria que
requiere oxigenoterapia).
ASA 5: paciente moribundo que no sobreviviría 24
horas, con o sin la operación (ruptura de aneurisma
de la aorta abdominal en estado de shock).
Los aspectos relacionados con la preparación
del paciente para el quirófano son:
Preparación psicológica: Someterse a
una intervención quirúrgica es una experiencia
importante. Además de la propia
intervención, la enfermedad subyacente
puede ser una causa importante de presión
psicológica, sobre todo en los pacientes
con tumores malignos, en aquellos
que precisan intervenciones con
riesgo para la vida, y aquellos en que el
diagnóstico es incierto. Estas situaciones
desencadenan una respuesta natural de
miedo y ansiedad que, aun con un buen
apoyo individual, pueden ser difíciles de
afrontar. Dicha respuesta es a menudo
resultado de una comunicación inadecuada
con el cirujano; por lo que no hay
que olvidar la importancia de un intercambio
claro y honesto de información
sobre la situación y de la voluntad de
dedicar tiempo a comentar las cuestiones
que más preocupan al paciente. En
ocasiones se necesita la ayuda de otros
especialistas.
Preparación de la piel: Hasta la mitad
de las infecciones de una herida están
causadas por bacterias presentes en la
piel. Al comienzo de la intervención se
limpia una amplia zona de la piel alrededor
de la incisión con povidona yodada o
clorhexidina. Los pelos estorban durante
el cierre de una herida quirúrgica, por lo
que –tradicionalmente- los pacientes son
afeitados antes de la intervención. Esta
medida debe hacerse en la planta de
hospitalización, inmediatamente antes
de la cirugía.
Dieta y preparación intestinal: Cualquier
paciente que vaya a recibir una
anestesia general debe estar en ayunas
desde 6 horas antes para reducir al mínimo
el riesgo de vómitos y aspiración.

Las intervenciones programadas sobre
el colon solían ir precedidas de una preparación
intestinal para reducir el riesgo
de complicaciones infecciosas que pudiera
causar la contaminación fecal del
área quirúrgica. Pero diferentes estudios
aleatorizados han puesto en duda su eficacia
para la resección programada de
colon cuando se emplea profilaxis antibiótica
sistémica. Los métodos de preparación
intestinal incluyen:
Evacuación de la masa fecal (al menos
en resecciones de colon descendente),
mediante lavado anterógrado o retrógrado
del colon.
Quimioprofilaxis (reducción de la concentración
bacteriana en los residuos).
5. La autonomía del paciente y el consentimiento
informado.
“Toda actuación en el ámbito de la salud de
un paciente necesita el consentimiento libre
y voluntario del afectado, una vez que, recibida
la información pertinente, haya valorado
las opciones propias del caso”. Esto es
lo que contempla la LEY 41/2002, básica
reguladora de la autonomía del paciente.
Del mismo modo, señala la obligatoriedad
del consentimiento escrito en el caso de
intervenciones quirúrgicas, salvo que exista:
Riesgo para la salud pública.
Riesgo inmediato grave para la integridad
física o psíquica del enfermo y no es
posible conseguir su autorización.
Imposibilidad del paciente para tomar
decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá
a su representante legal,
familiares o personas vinculadas a él por
razones familiares o de hecho.
El impreso a autorizar tendrá información
suficiente sobre el procedimiento de aplicación
y sobre sus riesgos. Pero, además, el
facultativo proporcionará al paciente, antes
de recabar su consentimiento escrito, la información
básica siguiente:
8
Las consecuencias relevantes o de importancia
que la intervención origina con
seguridad.
Los riesgos relacionados con las circunstancias
personales o profesionales
del paciente.
Los riesgos probables en condiciones
normales, conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados
con el tipo de intervención.
Las contraindicaciones.
El paciente puede revocar libremente por
escrito su consentimiento en cualquier momento.
6. El significado de la inclusión en lista
de espera quirúrgica.
Las listas de espera son producto de un
desequilibrio entre la oferta de servicios y la
demanda asistencial, que es necesario minimizar
para mejorar la atención a los pacientes.
A pesar de que –las mismas- no repercuten
sobre los casos urgentes, generan una gran
insatisfacción entre los usuarios, tanto por
su existencia como, fundamentalmente, por
la demora en acceder a la asistencia sanitaria
que precisan.
Cabe señalar que lo importante no es el
número de personas que esperan, sino el
tiempo de espera. El objetivo será, por ello,
reducir el tiempo de espera medio y máximo.
Existe un compromiso por parte de la adminisración
para que todo paciente incluido en
la lista sea intervenido antes de 150 días,
como máximo.

HOSPITALIZACIÓN
9

PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
La Cirugía siempre tiene una gran carga de
trabajo respecto a pacientes hospitalizados.
Independientemente de la asistencia de los
enfermos por los médicos encargados directamente
de ella, todos los miembros del
servicio llevaran a cabo una visita conjunta
que ocupará la primera actividad del día,
tras la Sesión Clínica matinal. El carácter de
esta visita ha de ser diario, no dejando de
suceder por ningún motivo. Lo anterior incluye
los sábados y festivos.
El estudio de la evolución diaria, del enfermo,
que formará el curso de la enfermedad,
es necesario para todos los que integran el
grupo de trabajo hospitalario. Igualmente,
no se puede quitar la oportunidad a los médicos
en formación de aprender diariamente
los cambios asociados en la enfermedad.
Las características principales del enfermo y
su evolución serán comentadas por el médico
encargado del mismo, realizando los
demás asistentes las sugerencias que creyeran
oportuno. Las incidencias ocurridas o
los datos clínicos de interés serán reseñados
diariamente en la hoja de evolución.
La revisión de estudios radiológicos o ecográficos
que se hayan realizado durante el
día anterior, no se efectuará en el curso de
la visita, ante el enfermo o enfermos que se
hallen en la habitación. Durante la visita sólo
se revisará el protocolo clínico y de laboratorio.
El resultado de las exploraciones
radiológicas efectuadas a los pacientes, se
apreciará en sala aparte con suficiente negatoscopios,
antes o después de comenzar
la visita hospitalaria que nos ocupa.
Antes de la intervención, las etapas de un
enfermo en la sala de enfermería son tres:
Completar el diagnóstico con exploraciones
que requieren hospitalización.
Valoración del riesgo quirúrgico.
Preparación preoperatorio: corrección
de deficiencias previas, preparación del
tubo digestivo, antibioterapia y heparinoterapia
–en casos seleccionados-, y preparación
de la piel.
10
Estas etapas deben realizarse de forma ambulatoria
cuando sea posible.
Tras la intervención, el paciente recibe los
cuidados adecuados hasta que esté en condiciones
de ser alta.
Objetivos en planta de hospitalización:
Adquirir habilidades en relación con:
7. Los criterios de alta quirúrgica.
8. El alta en el hospital de día quirúrgico.
9. Manejo de las exploraciones complementarias en
cirugía.
10. Diferenciación de un postoperatorio normal de
uno patológico.
11. Importancia de las recomendaciones de alta.
7. Los criterios de alta quirúrgica.
Se han establecido distintas escalas de
puntuación y diversos criterios para el alta.
Uno de los más utilizados es el Post-
Anestesia Discharge Scoring System
(PADSS). La máxima puntuación alcanzable
es 10, situación ideal para el alta del paciente;
sin embargo, a partir de nueve éste se
encuentra en condiciones de regresar a su
domicilio.
Criterio de alta pata el paciente adulto (PADSS)
Signos vitales:
2 = dentro del 20% de los valores preoperatorios
1 = 20-40% de los valores preoperatorios
0 = 40% de los valores preoperatorios
Deambulación y estado mental:
2 = orientado y camina estable
1 = orientado o camina estable
0 = nada
Dolor o náuseas y vómitos:
2 = mínimo
1 = moderado
0 = grave
Sangrado quirúrgico:
2 = mínimo
1 = moderado
0 = grave
Ingesta y diuresis:
2 = ha tomado líquidos y ha orinado.
1 = ha tomado líquidos o ha orinado.
0 = nada

8. El alta en el hospital de día quirúrgico.
Cuando el paciente esté en condiciones de
abandonar el hospital, por curación o mejoría,
debe producirse el alta del mismo. El
enfermo no debe salir del hospital sin su
correspondiente informe de alta en la mano,
único procedimiento válido para que pueda
continuarse su atención en los centros de
atención primaria.
Siempre se exige que el paciente: tenga el
dolor controlado, haya tolerado ingesta oral,
no sufra nauseas, no presente ortostatismo,
consiga micción espontánea, no sangre la
herida, entienda las instrucciones postoperatorias
y exista un familiar acompañante.
9. Manejo de las exploraciones complementarias
en cirugía.
a) Las siguientes son necesarias antes de la
cirugía:
Protocolo para pacientes asintomáticos*
Radiografía del tórax
60 años. Obeso con IMC > 30. Fumadores de ≥ 1
paquete/día. Bocio moderado o grande.
Electrocardiograma
60 años. > 40 años sin ECG previo. Obeso con IMC
> 30. Fumadores de ≥ 1 paquete/día.
Hemograma
Cirugía potencialmente hemorrágica. Mujeres en
edad fértil. > 60 años.
Pruebas de hemostasia
Anamnesis con sospecha de problemas de la coagulación.
Tratamiento con fármacos que alteran la hemostasia.
Bebedor de ≥ 500 cc de vino o equivalente
(60 g/día de alcohol). Anestesia espinal (opcional).
Bioquímica sanguínea
Perfil bioquímico general (glucemia, perfiles renal y
hepático) en > 40 años.
Pruebas cruzadas
Cuando se prevea la necesidad de transfundir hemoderivados.
Analítica de orina
Sólo en casos sugestivos de infección urinaria.
*La validez de las pruebas es de 6-12 meses.
11
Protocolo para pacientes sintomáticos*
Radiografía de tórax
Patología respiratoria o cardiovascular. Neoplasias
evolucionadas. Enfermedad sistémica con posible
afectación torácica.
Electrocardiograma
Patología cardiaca. Enfermedad sistémica posiblemente
asociada a cardiopatía. Tratamiento con fármacos
potencialmente cardiotóxicos.
Hemograma
Enfermedad sistémica (o síntomas sugestivos) con
posible repercusión hematológica (anemia, poliglobulia,
etc). Hipertensión arterial. Anticoagulación.
Pruebas de hemostasia
Enfermedad relacionada con la alteración de la hemostasia.
Existencia de síntomas sugestivos de alteración
de la hemostasia.
Bioquímica sanguínea
Síntomas sugestivos de enfermedad sistémica. Tratamiento
con diuréticos, corticoides o digitálicos.
Pruebas cruzadas
Cuando se prevea la necesidad de transfundir hemoderivados.
Analítica de orina
Sólo en casos sugestivos de infección urinaria.
*La validez de las pruebas es de 3 meses.
Pruebas complementarias hematológicas
Hemograma completo
Es la prueba hematológica más frecuente
en los pacientes quirúrgicos. Con ella nos
aseguramos de que el paciente tiene
hemoglobina (Hb) suficiente para el transporte
de O2 durante la anestesia y plaquetas
que garanticen una hemostasia correcta.
El volumen corpuscular medio (VCM) ayuda
a identificar la causa de una anemia, porque
un sangrado oculto crónico produce un
VCM bajo (anemia microcítica), mientras
que una hemorragia aguda se acompaña de
un VCM normal pero con descenso de la
hemoglobina. Un VCM alto puede corresponder
a un caso de alcoholismo crónico o
de deficiencia de vitamina B12 o folato. Una

cifra elevada de hemoglobina y hematocrito
es el resultado a menudo de una deshidratación
grave (hemoconcentración) o de una
compensación de insuficiencia respiratoria
crónica.
Recuento de leucocitos
Una elevación del número de leucocitos con
neutrofilia puede indicar una infección bacteriana
o tejido necrótico. Sin embargo, una
respuesta séptica grave puede tener una
cifra anormalmente baja. La eosinofilia puede
ser una manifestación de infección por
parásitos o reacción alérgica y la linfocitosis
indicar la posibilidad de infección vírica.
Plaquetas
La trompocitopenia puede ser el resultado
de una reacción medicamentosa (heparina),
hiperesplenismo, y procesos autoinmunológicos,
leucemias o consumo excesivo (CID).
La trombocitosis puede verse en infecciones
crónicas o tras una hemorragia.
Coagulación
Debe obtenerse un perfil de coagulación en:
Ictericia obstructiva porque la ausencia
de absorción de vitamina K produce un
deterioro pronunciado de la síntesis de
protrombina.
Aquellos pacientes que toman anticoagulantes
para el tratamiento de otros
trastornos.
Pacientes que han sufrido una hemorragia
significativa (durante la cirugía o
tras traumatismo).
Pacientes en los que parece existir un
defecto en la coagulación durante la
cirugía, es decir, aquellos con una hemorragia
desproporcionada.
Pruebas bioquímicas y enzimáticas
Concentración sanguínea
12
Es útil en aquellos pacientes con trastornos
cardiovasculares, con tratamiento diurético
o con diabetes mellitus conocida; hay que
determinar la concentración sanguínea de
sodio y potasio antes de la anestesia. Las
alteraciones del potasio (generalmente hipopotasemia)
hacen a los pacientes susceptibles
de arritmias cardiacas. La elevación de
la concentración sérica de urea es frecuente
en la deshidratación o en la insuficiencia
renal, mientras que la concentración sérica
de creatinina es un marcador fiable de enfermedad
renal y no suele alterarse por una
deshidratación moderada.
Aunque la sepsis y la secreción inadecuada
de ADH pueden producir descenso en la
concentración sérica de sodio (hiponatremia),
la causa más frecuente es la sobrecarga
de agua. Si el paciente está recibiendo
líquidos por vía parenteral, hay que determinar
la concentración de electrolitos y
urea en la sangre al menos cada dos días y
preferiblemente a diario.
Los cambios en la concentración sérica de
potasio son más frecuentes en los pacientes
con un volumen de orina anormalmente elevado
(hipopotasemia) o anormalmente bajo
(hiperpotasemia). La elevación postoperatoria
de la concentración de urea o creatinina
suele responder a un flujo renal disminuido
por hipotensión prolongada.
El nivel de calcio resulta de interés tras una
tiroidectomía, ya que su disminución indicará
lesión de las glándulas paratiroideas.
Análisis de orina
Glucosa: indicador de diabetes y de la necesidad
de pruebas complementarias adicionales
en el preoperatorio.
Nitratos: sobre todo en el dolor abdominal
agudo sin diagnosticar; una prueba positiva
es una indicación para realizar un análisis
microscópico para determinar la presencia
de leucocitos y bacterias que indica una infección
de las vías urinarias.
Sangre (hematuria): indica una enfermedad
de vías urinarias (ojo con la menstruación).

Bilirrubina: su medición sucesiva es útil
para seguir la evolución de enfermedad
hepática o biliar.
Fosfatasa alcalina: la elevación de su concentración
sanguínea es un buen indicador
de una obstrucción extrahepática.
Transaminasas: indican lesión hepatocelular
primaria, al elevarse; sin embargo, también
puede responder a una obstrucción
extrahepática prolongada.
Albúmina: la albuminemia es un parámetro
de fácil acceso que informa del estado nutricional
proteico. La desnutrición se asocia
a complicaciones quirúrgicas importantes,
como la aparición de infecciones postoperatorias
y dehiscencias de las suturas.
Gonadotropina coriónica humana ββββ: para
descartar la presencia de embarazo.
Pruebas de imagen
Radiología (con o sin contraste)
o Radiografía (simple)
o Tomografía (simple o computarizada)
Ecografía
Resonancia magnética
Gammagrafía con radioisótopos
Pruebas funcionales: función cardiovascular,
flujo sanguíneo regional, pulmonar, gastrointestinal,
pancreática, endocrina.
Otras pruebas: endoscopias, biopsia de
tejidos, marcadores tumorales, pruebas microbiológicas.
b) Tras una intervención, en el seguimiento
de otros pacientes complejos, también son
necesarias en ocasiones las anteriores exploraciones.
Entre las mismas destacaremos:
análisis hematológico y bioquímico,
endoscopia digestiva y pruebas de imagen
(radiología simple, ecografía y TAC).
10. Diferenciación de un postoperatorio
normal de uno patológico.
13
A consecuencia de una intervención quirúrgica
sucederán una serie de alteraciones
metabólicas y endocrinas –como reacción
inespecífica del organismo-, de manera proporcional
a la agresión quirúrgica y con una
respuesta homeostática para mantener el
equilibrio del medio interno. Es lo que se
conoce como “enfermedad postoperatoria”.
Estas alteraciones se pueden dar a nivel
local: por la agresión tisular se produce inflamación
y cicatrización; o a nivel general:
la agresión hacia el medio interno genera
una respuesta endocrino-metabólica.
Para simplificar y esquematizar dicho proceso,
se han establecido cuatro fases por
las que pasará el paciente, que dependerán
de las características propias sujeto y del
tipo de intervención quirúrgica. Así, en intervenciones
muy importantes encontramos:
1º Fase de agresión quirúrgica
(3-4 primeros días)
- la postración, la anorexia, y el aislamiento
emocional.
- íleo postoperatorio: parálisis intestinal;
ausencia de defecación y ventoseo.
- taquicardia.
- oliguria: los líquidos deben mantener
un balance aporte-pérdida, por el riesgo
de descompensación cardiaca o deshidratación.
- aumento de la excreción de potasio y
disminución de la de sodio.
- balance negativo de nitrógeno (gran
catabolismo protéico).
- hiperglucemia (necesidad de insulina
aunque el paciente no sea diabético).
- hipertensión arterial.
2º Fase de retirada de corticoides
(5º-8º día; estancia hospitalaria variable)
- recuperación de su estado emocional
e interés.
- deambulación: debilidad y fatigabilidad.
- recuperación del peristaltismo intestinal:
instauración gradual de dieta oral.
- recuperación del apetito.
- normalización del balance nitrogenado
(continua el catabolismo).
- estabilización de la tensión arterial, la
glucemia y la diuresis.

3º Fase de reconstrucción
(primeros 30 días; paciente en domicilio)
- balance nitrogenado positivo (anabolismo
proteico).
- fatiga postoperatoria persistente (física
e intelectual).
- cuidado con las heridas.
4º Fase de ganancia ponderal
(2-3 meses)
- recuperación de los depósitos grasos
y proteicos.
- incorporación social y laboral.
Lo anterior, sólo se observa en postoperatorios
de cirugía mayor importante. Hoy, sobre
todo con el desarrollo de las técnicas de
cirugía mínimamente invasiva, la agresión
quirúrgica es mucho más leve y la respuesta
menor.
Complicaciones postoperatorias
En el transcurso del postoperatorio normal,
junto a las adaptaciones descritas, existe el
riesgo de complicaciones, tanto locales como
generales. A grosso modo serían:
Infección del sitio quirúrgico: incluye la
herida y el espacio u órgano intervenido.
Infección de una prótesis
Complicaciones respiratorias
o dolor en la herida, sobre todo en el abdomen
superior y tórax
o limitación de la excursión respiratoria
o parálisis ciliar
o desecación de las secreciones bronquiales
o sedación excesiva
o obesidad
Trombosis venosa profunda
Complicaciones asociadas a los catéteres
vasculares permanentes
Complicaciones urinarias por el sondaje
Hemorragia gastrointestinal (HGI) alta
(la profilaxis adecuada con antiácidos hace que
la incidencia de HGI masiva sea casi nula)
Úlceras por presión
(edad, obesidad, inmovilidad)
Enterocolitis pseudomembranosa
14
(uso prolongado o inadecuado de antibióticos
sistémicos: colonización colónica por Clostridium
difficile)
Absceso intraperitoneal
(de la región pélvica o del espacio subfrénico,
por fuga de contenido gastrointestinal o perforación
intestinal con peritonitis)
Dehiscencia de la herida
Fístula enterocutánea
o dolor en la herida, sobre todo en el abdomen
superior y dehiscencia de anastomosis
o obstrucción intestinal distal a la anastomosis
o enfermedad inflamatoria intestinal crónica
o irradiación previa
o isquemia intestinal
Insuficiencia circulatoria postoperatoria
o hemorragia
o infección grave que incluye septicemia
o infarto de miocardio
o embolia pulmonar
o reacción de hipersensibilidad
Un postoperatorio normal es aquel en el que
no se presentan las complicaciones. Para
un diagnóstico precoz, durante la visita diaria
se atenderá inexcusablemente: temperatura,
tránsito intestinal, síntomas y signos
abdominales, diuresis, etc., complementando
en ocasiones con exámenes analíticos y
de imagen (radiografía simple, ecografía o
TAC). Rara vez se precisan exploraciones
más complejas. El examen de la herida quirúrgica
debe ser diario.
11. Importancia de las recomendaciones
de alta.
Tras la intervención, existen una serie de
recomendaciones generales, como:
reposo,
mantener una dieta ligera y pasar a dieta
normal progresivamente,
no consumir alcohol ni tabaco,
realización de ejercicio ligero (paseos),
vigilancia de los síntomas indicativos de
complicaciones (fiebre, dolor intenso).
Debe evitarse la conducción de automóviles
y la realización de actividades de riesgo.
Además, en dependencia de la zona intervenida
es necesario realizar algún cuidado
específico.

15
QUIRÓFANO

QUIRÓFANO
Objetivos en quirófano programado:
Adquirir las habilidades en relación con:
12. Indumentaria quirúrgica: Uso de pijama, gorro,
mascarilla y calzas.
13. Identificación de las distintas áreas del bloque
quirúrgico.
14. Limitación de movimientos y desplazamientos en
quirófano.
15. Uso de las soluciones antisépticas.
16. El lavado quirúrgico de manos.
17. Colocación de bata y guantes estériles.
18. Técnica básica de ayudantía.
19. Identificación de los instrumentos quirúrgicos
básicos.
20. Identificación de materiales y dispositivos de
sutura, autosutura y laparoscopia.
21. Elaboración de nudos quirúrgicos.
22. Cuidados de la eliminación de deshechos y residuos:
la bolsa roja y el sharp-container.
23. Los pasos de la anestesia general, loco-regional
y local.
24. La información postoperatoria a familiares.
25. La reanimación postoperatoria y los criterios de
alta a planta.
12. Indumentaria quirúrgica: Uso de pijama,
gorro, mascarilla y calzas.
La indumentaria de quirófano consiste en la
ropa que cubre el cuerpo, como las dos piezas
de un pijama, el gorro, la mascarilla y
las calzas. Cada elemento de la indumentaria
de quirófano es un medio específico de
prevención o protección frente a las fuentes
potenciales de contaminación del medio,
incluyendo la piel, el pelo y la flora nasofaríngea,
así como los microorganismos presentes
en el aire, la sangre o los líquidos
corporales.
13. Identificación de las distintas áreas
del bloque quirúrgico.
El departamento de quirófano se divide en
tres áreas que se denominan según las
actividades que se desempeñan en cada
una de ellas:
Sin restricción: Se permite la ropa de calle.
Un pasillo periférico acomoda el tráfico que
viene del exterior, pacientes incluidos. Esta
área está aislada por las puertas de los as-
16
censores principales o del pasillo del hospital
y de otras áreas del bloque quirúrgico.
Sirve como área de acceso exterior-interior,
es decir, un área vestibular o de intercambio.
El tránsito, aunque no está limitado, se
controla desde un puesto central.
Semirrestringida: El tránsito se limita al
personal vestido de forma adecuada. Se
requieren prendas que cubran el cuerpo y la
cabeza. Esta área incluye otras áreas de
apoyo periférico y pasillos de acceso a los
quirófanos. El paciente puede ser trasladado
a una camilla “interna” limpia o a una
base con ruedas cuando entra en esta área;
se le debe cubrir el cabello. Esta área también
incluye zonas con fregaderos para la
instrumentación y salas subestériles o núcleo(s)
limpio(s) donde se esterilizan los suministros
no envasados o envueltos.
Restringida: Se requiere el uso de mascarillas
que complementan la vestimenta de
quirófano. Los procedimientos estériles se
efectúan en el quirófano propiamente dicho.
14. Limitación de movimientos y desplazamientos
en quirófano.
El paciente es el centro del campo estéril,
que incluye a él mismo, la mesa de operaciones
y los restantes dispositivos cubiertos
con paños estériles, así como el personal
ataviado con ropa estéril.
Principios básicos:
Las personas estériles (lavadas) deben
permanecer en el área estéril.
1. Separarse a una distancia segura de la
mesa de operaciones mientras preparan el
campo.
2. Cruzarse espalda con espalda en un giro
de 360 grados.
3. Girar al pasar para separarse de persona
o área no estéril.
4. Situarse de frente al área estéril cuando
se pase cerca de ella.
5. Pedir a persona no estéril que se separe
para evitar el riesgo de contaminación.

6. Permanecer en el campo estéril. No
cambiar de posición ni salir del quirófano.
7. Evitar los movimientos o desplazamientos
innecesarios alrededor del área estéril para
no contaminar a los artículos o personas
estériles.
Las personas estériles reducen al mínimo
el contacto con las áreas estériles.
1. Las personas estériles no se apoyan sobre
la mesa estéril o sobre el paciente.
2. Sentarse o apoyarse sobre una superficie
no estéril supone un incumplimiento de la
técnica estéril. Si el personal estéril se sienta
para operar, debe hacerlo a una distancia
prudencial de las zonas no estériles.
Las personas no estériles deben evitar
las áreas estériles.
1. Deben mantener una distancia de al menos
30cm con respecto al campo estéril.
2. Han de mirar hacia el área estéril y observarla
cuando pasen cerca para asegurarse
de que no la tocan (conducta “murciélago”).
3. Nunca deben pasar entre dos áreas estériles
(p. ej., entre dos mesas estériles).
4. El enfermero circulante debe restringir al
mínimo la actividad cerca del campo estéril.
15. Uso de las soluciones antisépticas.
Se utilizan diferentes detergentes antimicrobianos
(antisépticos) para el lavado quirúrgico.
Aunque es importante la actividad del
agente en relación con su eficacia, igualmente
importante es la fricción mecánica
durante el cepillado. El lavado frecuente con
el mismo producto tiende a inhibir el restablecimiento
de la flora residente. Algunos
agentes tienen más efectos residuales que
otros.
Antisépticos: Alteran las propiedades físicas
o químicas de la membrana celular de
los microorganismos, destruyendo o inhibiendo
la función celular.
17
Gluconato de clorhexidina. Una concentración
acuosa al 4% de este agente ejerce un efecto
antimicrobiano frente a microorganismos grammpositivos
y grammnegativos. Los residuos tienden a
acumularse en la piel con el uso repetido y producen
un efecto prolongado. El efecto residual se mantiene
durante más de 6 horas. El gluconato de clorhexidina
no suele ser irritante para la piel, pero lo es mucho si
se introduce en los ojos.
Yodóforos. Un compuesto de povidona yodada
en el detergente cumple los criterios para un lavado
quirúrgico eficaz. Los yodóforos ejercen rápidamente
su acción antimicrobiana frente a los microorganismos
grammpositivos y grammnegativos. Liberan
yodo lentamente como efecto residual, pero este
efecto no suele prolongarse más de 6 horas. Los
yodóforos pueden ser irritantes para la piel.
Otros: Triclosan, Alcohol, Hexaclorofeno.
Actualmente están entrando en consideración
las nuevas soluciones hidroalcohólicas,
de menos efectos irritantes.
16. El lavado quirúrgico de manos.
El lavado quirúrgico es el proceso dirigido a
eliminar el mayor número posible de microorganismos
de las manos y antebrazos
mediante lavado mecánico y antisepsia
química antes de participar en un procedimiento
quirúrgico. Se realiza inmediatamente
antes de colocarse bata y guantes,
en cada intervención. Procedimiento:
Paso
Nº1
LAVADO PRELIMINAR
Enjuagar manos y antebrazos,
manteniéndolos lo más alto posible,
para que la dirección del agua sea
siempre de mano a codo.
Enjabonarlos utilizando el cepilloesponja
y su solución limpiadora
(proporciona abundante espuma).

Paso
Nº2
Paso
Nº3
Evitar aclarados.
Limpiar las uñas cuidadosamente
con el limpia-uñas incluido en el
envase.
Sujete el cepillo con la mano cuyas
uñas está limpiando.
Aclarar desde las puntas de los
dedos hasta los codos.
Nota: el grifo de agua corriente debe mantenerse abierto,
desde el inicio del lavado, hasta su finalización. En las
imágenes hemos cerrado el suministro, mientras explicamos
el procedimiento, para evitar un gasto innecesario de
agua. Existen sistemas automáticos de flujo.
Paso
Nº4
Paso
Nº5
Paso
Nº6
CEPILLADO QUIRÚRGICO
Cepillar juntas las uñas de cada
mano, con las púas del cepillo en
paralelo a las mismas.
Cepillar cada dedo en 4 planos evitando
el contacto de los planos interdigitales
no cepillados con los ya
cepillados.
Cepillar el dorso de la mano (incluida
la muñeca) desde la base de
los dedos hasta la muñeca en 3 planos.
18
Paso
Nº7
Paso
Nº8
Paso
Nº9
Cepillar la palma (incluida la muñeca)
desde la base de los dedos hasta
la muñeca en 3 planos.
Cepillar cada brazo con pequeños
movimientos circulares desde la
muñeca hasta 5 cm por encima del
codo, en cuatro planos.
Repetir los pasos 5, 6 y 7 con la
otra mano.
Aclarar desde la punta de los dedos
hasta los codos, asegurándose
de mantener las manos y brazos
elevados y a distancia del cuerpo.
Al realizar una serie de intervenciones quirúrgicas,
el primer lavado siempre tendrá
una duración de 10 minutos; mientras que,
los subsiguientes, pueden ser más cortos.

Un tercer lavado puede requerir sólo 2 minutos,
si no ha habido ensuciamiento ni
contaminación.
DURACIÓN DEL CEPILLADO QUIRÚRGICO
Área
anatómica
Uñas
Dedos
Manos
Brazos
Lavado largo
10 minutos
30 pasadas
cada mano
o bien
30 segundos
cada mano
15 pasadas
cada plano
o bien
90 segundos
cada mano
30 pasadas
cada plano
o bien
90 segundos
cada mano
10 pasadas
cada plano
o bien
90 segundos
cada mano
Lavado
corto
5 minutos
20 pasadas
o bien
15 segundos
10 pasadas
o bien
45 segundos
10 pasadas
o bien
45 segundos
6 pasadas
o bien
45 segundos
Pasada: un movimiento circular completo del cepillo/esponja
o un movimiento atrás-delante.
Consideraciones a tener en cuenta:
No olvide quitarse joyas, esmalte de
uñas, etc.
Para una acción suave, cepille de lado
(a lo ancho) y para una acción firme, cepille
a lo largo.
Siempre que sea posible use el cepillo
con movimientos circulares.
Mantenga las manos y brazos elevados,
separados del cuerpo y en su campo visual.
Utilizar secado con paño estéril (uno para
cada brazo y siempre secando mediante
compresión, no por arrastre) o
chorro de aire.
19
17. Colocación de bata y guantes estériles.
La bata y los guantes estériles se utilizan
para excluir la piel como contaminante probable
y para crear una barrera entre las
áreas estéril y no estéril.
Técnica de colocación de bata y guantes:
Los guantes estériles pueden colocarse de
dos formas: mediante una técnica cerrada o
mediante una técnica abierta.
Técnica cerrada o en “limpio”
Es preferible este método de colocación
cerrada, excepto cuando se va a cambiar un
guante durante la intervención o se van a
utilizar guantes sin necesidad de utilizar bata.
Ofrece seguridad frente a la contaminación,
cuando es uno mismo el que se pone
los guantes, porque no se expone la piel
desnuda durante el procedimiento.
Colocación de la bata para la técnica cerrada
de colocación de los guantes
1. Alcanzar el paquete estéril y levantar la
bata doblada directamente hacia arriba (fig.
17-1).
2. Separarse de la mesa, hacia una zona
donde no estorbe, para tener un margen de
seguridad durante la colocación.
3. Manteniendo la bata doblada, localizar la
cinta del cuello.
4. Manteniendo la parte interna del frontal
de la bata inmediatamente por debajo de la
cinta del cuello con las dos manos, dejar
desplegar la bata, manteniendo la parte interna
de la misma hacia el cuerpo. No tocar
la parte externa con las manos desnudas.
5. Manteniendo las manos a nivel de los
hombros, introducir ambos brazos en las
mandas simultáneamente (fig. 17-2).
6. El enfermero circulante coloca la bata
sobre los hombros cogiéndola por la costura
del interior del hombro y brazo. Se tracciona
de la bata, dejando los puños extendidos

sobre las manos. Se ata o sujeta firmemente
la parte posterior a nivel del cuello y cintura,
tocando el exterior de la bata a nivel de
las cintas o sujeciones, sólo en la espalda
(figs. 17-3 y 17-4).
Figura 17-1. La enfermera instrumentista agarra la
bata por la parte interna del borde del cuello, la levanta
directamente hacia arriba y se separa de la
mesa para no tocar el borde del envoltorio. Obsérvese
que el interior estéril del envoltorio cubre la mesa.
La bata está doblada de dentro hacia afuera.
Figura 17-2. La enfermera instrumentista se coloca la
bata, sacude los pliegues suavemente, después
introduce los brazos en las mangas sin tocar la parte
externa estéril de la bata con las manos desnudas.
Figura 17-3. La enfermera circulante tira de la bata
para una técnica cerrada de colocación de guantes
(es decir, sin dejar las manos desnudas). Agarra las
costuras del lado interno de la bata y tracciona de
ella, dejando los puños de las mangas extendidos
sobre las manos.
20
Figura 17-4. La enfermera circulante completa la
colocación de la bata del instrumentista, anuda las
cintas internas en la espalda y cierra la bata a nivel
del cuello.
Colocación de los guantes con una técnica
cerrada
1. Utilizando la mano izquierda y manteniéndola
dentro del puño de la manga izquierda,
se toma el guante derecho y se
saca del envoltorio interno, sujetándolo por
el extremo doblado.
2. Se extiende el antebrazo derecho con la
palma hacia arriba. La palma del guante se
coloca contra la palma de la mano derecha,
cogiendo con la mano derecha el extremo
superior del puño, por encima de la palma.
En la posición correcta, los dedos del guante
miran hacia el usuario y el pulgar está a
la derecha. El lado del pulgar del guante
está hacia abajo (fig. 17-5).
3. El dorso del puño se coge en la mano
izquierda y se gira sobre el extremo del puño
derecho de la bata. El puño del guante
está ahora situado sobre el puño elástico de
la bata, con la mano todavía en el interior de
la misma (figs. 17-6 y 17-7).
4. El extremo superior del guante derecho y
de la bata se toman con la mano izquierda
ya enguantada. Se tira del guante sobre los
dedos de la mano derecha extendidos hasta
que cubra por completo el puño elástico (fig.
17-8).
5. La mano izquierda se introduce en el
guante de la misma forma, cambiando las
manos. La mano derecha enguantada se
utiliza para traccionar del guante izquierdo
(figs. 17-9 hasta 17-11).

Figura 17-5. Para la técnica cerrada de colocación de
los guantes, usando la mano izquierda y manteniéndola
en el interior del puño de la bata, el instrumentista
con la bata puesta agarra el guante derecho.
Coloca la palma del guante contra la palma de la
mano derecha, sujetando el borde superior del puño
del guante por encima de la palma.
Figura 17-6. Agarra la parte externa del puño del
guante con la mano izquierda y le da la vuelta sobre
el puño de la bata y mano derecha.
Figura 17-7. El puño del guante ya está sobre el
puño elástico de la manga, con la mano todavía en el
interior de esta última.
21
Figura 17-8. Se agarra con la mano izquierda el extremo
proximal del guante y de la manga de la bata
que está por debajo. Tirando de la manga hacia arriba,
se introduce la mano en el guante.
Figura 17-9. Utilizando la mano derecha ya enguantada,
se agarra el guante izquierdo y se coloca con la
palma del mismo contra la palma de la mano izquierda.
Se sujeta la parte externa del puño del guante
sobre la palma de la mano derecha y se le da vuelta
sobre el puño de la bata y mano izquierda.
Figura 17-10. El puño del guante izquierdo está ahora
sobre el puño elástico de la manda, con la mano
todavía en el interior de la manga.

Figura 17-11. Con la mano derecha, se agarra el
extremo proximal del guante izquierdo y la parte de
la manga que está por debajo de éste, se tracciona
de la manga hacia arriba, introduciendo la mano en
el guante.
Técnica abierta o en “sucio”
La técnica abierta para colocar los guantes
se utiliza para cambiar un guante o bata y
guantes durante el procedimiento quirúrgico.
Se utiliza también cuando se emplean
guantes estériles sin llevar bata, por ejemplo
para coger una vía intravenosa o para
aplicar anestesia intra o epidural, o bien en
el departamento de urgencias cuando se
utilizan guantes para suturar heridas.
Colocación de la bata para colocar los
guantes con técnica abierta
Se realizan los mismos pasos que para la
técnica cerrada (pasos 1 al 5); sólo varía el
último (paso 6):
6. El enfermero circulante coge de las costuras
interiores de las mangas y tracciona
de los puños hasta dejar las manos descubiertas
hasta las muñecas. Después, la parte
posterior de la bata se cierra completamente
a nivel del cuello y la cinta con cintas
o adhesivos, tocando únicamente el exterior
de la bata a nivel de las cintas de la parte
posterior (fig. 17-12).
22
Figura 17-12. La enfermera circulante ata la bata del
instrumentista en la espalda para la técnica abierta
de colocación de los guantes. Obsérvese que las
manos sobresalen por fuera de los puños elásticos
de la bata.
Colocación de los guantes con técnica
abierta
Este método de colocar los guantes emplea
una técnica de piel a piel y guante a guante.
Las manos, aunque se hayan lavado, no
son estériles y no deben contactar con la
parte externa de los guantes estériles. La
parte evertida del puño de los guantes expone
la cara interna de los mismos. El primer
guante se coloca con la técnica piel a
piel, mano desnuda al interior del puño. Los
dedos estériles de esta mano enguantada
pueden tocar entonces el exterior estéril del
segundo guante, es decir, técnica guante a
guante.
1. Antes del lavado de manos, preparamos
los guantes sobre el campo quirúrgico (mesa
de Mayo). Para ello, abriremos el paquete
con ambas manos y dejaremos caer su
contenido (sin tocarlo en ningún momento)
sobre el campo quirúrgico (fig. 17-13).
2. Una vez lavadas y secas las manos, desplegamos
uno de los lados del sobre que
envuelve los guantes, dejando la segunda
pestaña plegada para evitar la contaminación
del otro guante (fig. 17-14).
3. Agarre el primer guante por la parte doblada
al puño, tocando únicamente el interior
de esa zona (el interior hace referencia a
la parte que toca la piel, una vez el guante
ha sido correctamente colocado). Oriente y

sitúe los dedos de la mano en cada dedil y
traccione por la cara palmar del guante hasta
enfundarlo adecuadamente (los dediles
se mantendrán desplegados si se orientan
hacia el suelo). Es muy importante en este
paso, que toquemos el guante sólo por su
interior (figs. 17-15 y 17-16).
4. Si no tiene el primer guante bien puesto,
espere a que se ponga el segundo guante
para ajustarlo. Entonces, podrá ajustar la
parte esterilizada de un guante con los dedos
esterilizados del otro.
5. Continuar con el segundo guante, observando
que éste se prende de distinta forma.
La mano desnuda siempre tocará la parte
interna del guante; la mano vestida, su cara
externa (fig. 17-17).
6. Para ello, introducimos los dedos de la
mano enguantada por debajo de la parte
doblada al puño del segundo guante (fig.
17-18), traccionando de esa zona terminamos
de enfundar el resto del guante (figs.
17-19 y 17-20).
Figura 17-13.
Colocación de guantes sobre el campo.
Figura 17-14.
Apertura del sobre.
23
Figura 17-15.
Zona de tracción del primer guante.
Figura 17-16.
Ajuste del primer guante.
Figura 17-17. Forma de prender el segundo guante.
Figura 17-18.
Zona de tracción del segundo guante.

Figura 17-19.
Tracción y enfundado.
Figura 17-20.
Ajuste del segundo guante.
Colocar la bata a otra persona
Un miembro del equipo con bata y guantes
estériles puede ayudar al cirujano o a otro
miembro del equipo a ponerse la bata y los
guantes siguiendo estos pasos:
1. Abrir el paño de secado y dejarlo sobre la
mano del cirujano, con cuidado de no tocarlo.
2. Desplegar la bata con cuidado, sujetándola
por la cinta del cuello.
3. Manteniendo las manos sobre la parte
externa de la bata protegidas por una parte
de ésta, ofrecer el interior de la bata al cirujano,
quien introduce sus manos por las
mangas.
4. Soltar la bata. El cirujano mantiene los
brazos extendidos mientas el enfermero
circulante tira de la bata hacia los hombros
y ajustar las mangas para que los puños
queden bien colocados. Al hacer esto, sólo
se toca la parte interna de la bata a nivel de
las costuras.
24
Colocar los guantes a otra persona
1. Coger el guante derecho y sujetarlo firmemente,
con los dedos bajo el puño evertido.
Sujetar la palma del guante hacia el
cirujano.
2. Estirar el guante lo suficiente para que el
cirujano introduzca la mano. Evitar el contacto
con la mano manteniendo los pulgares
separados (fig. 17-21).
3. Ejercer tracción hacia arriba conforme el
cirujano introduce la mano en el guante.
4. Desplegar el puño doblado sobre le puño
de la bata.
5. Repetir la operación con mano izquierda.
Figura 17-21. Cuando ayuda a colocar los guantes al
cirujano o a otra persona, el instrumentista mantiene
el guante con la palma hacia la otra persona. El instrumentista
mantiene los pulgares extendidos hacia
fuera para no ser tocado por las manos desnudas de
la persona que se está colocando los guantes.
Retirada de la bata y guantes
La bata se quita antes que los guantes al
final de la operación.
Retirada de la bata
El enfermero circulante desata las cintas del
cuello y espalda para que el portador no
contamine su pijama. Si se utiliza una bata
cruzada, el portador desata el nudo de la
parte delantera a nivel de la cintura. La bata
siempre se retira de dentro hacia fuera para
proteger los brazos y el pijama de la parte
externa contaminada. Para retirarla:
1. Sujetar el hombro derecho de la bata
aflojada con la mano izquierda y traccionar
de ella hacia abajo desde el hombro, sacando
el brazo derecho, girando de la manga
de dentro hacia fuera (fig. 17-22, A).

2. Dar la vuelta a la parte externa de la bata
separándola del cuerpo con los codos flexionados
(fig. 17-22, B).
3. Agarrar el hombro izquierdo con la mano
derecha y retirar la bata por completo, traccionando
de ésta de dentro hacia fuera (fig.
17-22 C).
4. Introducirla en un cubo de ropa o en una
cesta de lavandería.
Figura 17-22. Secuencia de retirada de una bata
contaminada al final de una intervención quirúrgica.
Los brazos limpios y el pijama deben protegerse de
la parte externa contaminada de la bata. A, Con los
guantes puestos, se tira de la bata hacia abajo, sobre
las muñecas. Después, se sujeta el hombre derecho
de la bata (desatada) con la mano izquierda. B, Al
tirar de las mangas de la bata, se sacan los brazos
con los codos flexionados. C, Se agarra el hombro
contrario con la otra mano y se quita la bata por
completo, tirando de ella de dentro hacia fuera, manteniendo
los brazos limpios.
Retirada de los guantes
Los puños de los guantes suelen darse la
vuelta al traccionar de la bata hacia fiera. Se
utiliza la técnica guante a guante y después
la técnica piel a piel para proteger las manos
limpias de la parte externa contaminada
de los guantes, que contiene células del
paciente (fig. 17-23).
1. El puño del guante izquierdo se garra con
los dedos enguantados de la mano derecha
y se tira de dentro hacia fuera.
2. Deslizar los dedos desnudos de la mano
izquierda bajo el puño del guante derecho y
tirar de él de dentro hacia fuera.
25
3. Arrojar los guantes a un recipiente específico.
4. Lavarse las manos.
Figura 17-23. Secuencia de retirada de los guantes
contaminados al final de una intervención quirúrgica.
Primero, se emplea la técnica guante a guante (A);
después, la técnica piel a piel (B) para proteger las
manos “limpias” de la parte externa contaminada de
los guantes, que contiene células del paciente. Hay
que dar la vuelta a los guantes de dentro hacia fuera
para retirarlos.
A continuación se ilustra, con más detalle, el
procedimiento de desenguantado:
Figura 17-24
Figura 17-25
Figura 17-26
Figura 17-27

1. La mano derecha toma el guante izquierdo
por la cara externa y contaminada y lo
baja hasta la mitad, entreviéndolo, pero dejando
todavía los dedos enfundados (Figuras
17-24 y 17-25).
2. Posteriormente con la mano izquierda
tiramos el guante de la mano derecha (Figura
17-26) con movimientos suaves (evitando
el latigazo).
3. Terminamos de quitar ahora el primer
guante, tocando únicamente el interior con
la mano desnuda (Figura 17-27).
18. Técnica básica de ayudantía.
En una intervención quirúrgica suele haber
dos cirujanos, el que realiza el procedimiento
y el que lo asiste. Este último, realiza una
serie de funciones imprescindibles, tales
como: procurar una visión óptima del campo
quirúrgico mediante retracción y/o sujeción
de tejidos, y la aspiración de fluidos; participar
en la hemostasia indirecta a través de
pinzas; mantener la tensión de las suturas…
entre otros. Señalar que la labor del cirujano
–o residente- que ayuda, no sólo va a depender
de la técnica empleada y de las características
del paciente, sino de las preferencias
del titular que lleva a cabo la cirugía;
es quien afinará los verdaderos requerimientos
asistenciales durante su desarrollo.
Es también importante que el alumno aprenda
los procesos básicos de la cirugía y de la
anestesia, adquiriendo los comportamientos
quirúrgicos.
19. Identificación de los instrumentos
quirúrgicos básicos.
Existen ciertas maniobras básicas que son
comunes a todos los procedimientos quirúrgicos.
El cirujano practica incisiones, exéresis
y suturas de los tejidos y/o los órganos
para restaurar o reparar las funciones corporales
o una parte de las mismas. En estos
procesos se debe controlar la hemorragia.
Los instrumentos quirúrgicos están diseñados
para ofrecer al cirujano las herramientas
necesarias para cada maniobra.
26
Corte y disección
Bisturíes: El tipo de
bisturí más usado es
un mango reutilizable
con una hoja desechable.
La hoja nº10
es la más empleada.
Cuchillos: Están diseñados con fines muy
específicos, como el cuchillo para cataratas.
Tijeras: Las hojas de las tijeras pueden ser
rectas, anguladas o curvas y con terminaciones
en punta o romas. Las tijeras sólo
deben emplearse para el fin para el que fueron
diseñadas. Los mangos pueden ser largos
o cortos.
1. Las tijeras de
tejidos o quirúrgicas
deben tener hojas
afiladas.
2. Las tijeras de sutura
tienen puntas romas
para no cortar las estructuras
cercanas a la
estructura en cuestión.
3. Las tijeras de alambres tienen hojas cortas
y pesadas. Se utilizan en vez de las tijeras
para suturas cuando hay que cortar suturas
de acero inoxidable.
4. Las tijeras para compresas/vendajes se
utilizan para cortar drenajes y ropas y para
abrir otros materiales, por ejemplo las bolsas
de plástico.
Uso adecuado de las tijeras.
Mango nº3 / Hoja n°10.
Tijeras de Metzembaum
(tejidos: corte-disección).
Tijeras corte de suturas.
Instrumentos para cortar hueso: escoplos,
osteotomos, gubias, escofinas y limas.
Otros instrumentos punzantes para disecar:
pinzas de biopsia y sacabocados, legras,
cordón metálico.

Instrumentos romos usados para disecar:
el mango del bisturí, bordes romos de
los mangos de las tijeras, esponjas de disección.
Agarrar y sostener
Pinzas de tejidos:
a) De mano:
Forma
correcta de
uso de las
pinzas de
disección.
Lisas (pinzas de pulgar o levantadores):
no lesionan las estructuras delicadas.
Dentadas: consiguen sujetar firmemente
los tejidos duros, incluida la piel.
b) Autorretentivas:
Allis: los dientes sujetarán
suavemente
los tejidos, pero con
seguridad.
Babcock: es redondeada con el fin de
acoplarse alrededor de una estructura o
sujetar un tejido sin lesionarlo.
Clampaje y oclusión
Pinzas de hemostasia:
Hemostato: son los
instrumentos quirúrgicos
más utilizados. Se
utilizan sobre todo para
clampar vasos sanguíneos.
Pinzas de Allis.
Pinzas de hemostasia
Halsted (mosquito).
27
Clamps de compresión: muchas pinzas se
conocen por el nombre del cirujano que las
diseñó, como las de Kocher o las de Ochsner.
Las características del instrumento determinarán
su utilización. Para pequeños
vasos y estructuras se requieren puntas
muy finas. En los vasos más grandes, estructuras
densas y tejidos gruesos se necesitan
puntas muy finas.
Pinzas de Kocher
Pinzas de Ochsner
Clamps vasculares acompresivos:
Empleados para ocluir temporalmente vasos
sanguíneos periféricos o principales;
minimizan el traumatismo tisular (hileras
opuestas de finos dientes).
Exposición y retracción
Retractor portátil: La
mayoría de los retractores
tienen una hoja en
una de las asas. Suelen
utilizarse por pares, sujetándolos
el primer o el
segundo ayudante.
Retractor maleable: Lámina de
acero inoxidable bajo en carbono,
plata o cobre chapado en plata
que puede doblarse hasta conseguir
el ángulo y la profundidad deseados
para la retracción.
Farabeuf.
Ribbon.
Ganchos: Los ganchos únicos y muy delgados
acabados en punta son los que se
utilizan para retraer estructuras delicadas.
Retractor con autorretención: Son dispositivos
de sujeción con dos o más hojas que
se pueden insertar para abrir los bordes de
la incisión y mantenerlos separados.
Sutura o grapas: Detalladas en el siguiente
punto. En esta sección sólo mencionaremos
el instrumental necesario para su manejo.

Portaagujas
Forma correcta de coger el portaagujas.
Grapadoras: Instrumentos complejos para
facilitar las suturas viscerales o cutáneas.
Instrumentos de visión
Succión y aspiración
Es la aplicación de presión (menor que la
presión atmosférica) para aspirar la sangre
u otros líquidos y mejorar la visibilidad del
campo quirúrgico. Al tubo estéril se suele
conectar una cánula adecuada.
Cánula de Yankauer. Tubo hueco en ángulo
que se emplea con mucha
frecuencia en el abdomen,
y también en la
boca o en la garganta. Cánula de Yankauer.
Cánula abdominal de Poole. Es un tubo
hueco recto con una tapa de filtro perforada
al exterior. Se utiliza durante la laparotomía
abdominal o dentro de una cavidad en la
que existe mucho líquido o pus. El filtro exterior
evita que los residuos adyacentes
sean succionados por el aparato.
Tubo de Poole.
Cánula de Frazier. Es un
tubo de pequeño diámetro
en ángulo recto. Se utiliza
cuando existe poco líquido
o ninguno. Mantiene el
campo seco sin necesidad
de esponjas.
Cánula de Frazier.
28
Dilatación y sondaje
El dilatador se utiliza para agrandar los orificios
y conductos. La sonda se emplea para
explorar una estructura o para localizar una
obstrucción.
20. Identificación de materiales y dispositivos
de sutura, autosutura y laparoscopia.
a) Sutura
Casi todas las infecciones postoperatorias
de la herida se inician en las líneas de sutura
o en las zonas adyacentes. La facilidad o
la dificultad para la contaminación bacteriana
varía según las características físicas del
material, cuanto más poroso o absorbible
sea un material más facilidad de contaminación.
La resistencia a la tracción es mayor a medida
que aumenta el diámetro del hilo. Por
regla general, la resistencia de la sutura no
necesita ser mayor que la resistencia del
tejido sobre la que se realiza (Halsted). Por
otro lado, pese a que los diámetros más
pequeños son menos traumáticos, pueden
cortar los tejidos con mayor facilidad. Una
sutura de diámetro pequeño es flexible, fácil
de manipular y deja poca cicatriz en la piel.
El calibre de los hilos de sutura van desde el 10 (el
más grande) hasta los 12/0 (el más pequeño). Tomando
el calibre 1 como referencia, el tamaño aumenta
con cada número que se añade al 1 (2, 3, 4…)
y disminuye con cada 0 que se le añade (0, 2/0, 3/0,
4/0...), es decir, cuantos más 0 tenga el número de
calibre, más fino será el hilo (…11/0, 12/0).
Los monofilamentos son los que menos reacción
tisular producen y los multifilamentos
o trenzados los que más.
Clasificación:
Los materiales de sutura se dividen, de
acuerdo con los elementos los cuales han
sido elaborados, en naturales y sintéticos;
el comportamiento de este material en los
tejidos orgánicos los clasifica en absorbibles
y no absorbibles, dependiendo de si
son degradados o no por el organismo; y el

número de hebras de su textura, los identifica
como monofilamento (A) o multifilamento
(B-C), las cuales –a su vez- pueden
ser torcidas (B) o trenzadas (C).
MATERIALES DE SUTURA ABSORBIBLES
Materiales orgánicos absorbibles
(se absorben por proteolisis)
Tripa quirúrgica (Catgut)
Se considera material específico de riesgo, y su uso
está prohibido.
Sutura de colágeno (Parénquima-set®)
Reacción mínima del tejido. Ideal para suturas de
órganos parenquimatosos como el hígado y el bazo.
Materiales sintéticos absorbibles
(se absorben por hidrólisis)
Poliglactina 910 (Vicryl®)
Multifilamento trenzado. Manejo y anudamiento
excelentes. Reacción tisular leve. No debe utilizarse
en tejidos de cicatrización lenta.
Poliglecaprone 25 (Monocryl®)
Monofilamento. Proporciona mínima rigidez, paso
suave por los tejidos y causando mínima reacción
tisular. Más del doble de fuerte que el Catgut.
Ácido Poliglicólico (Dexón®, SSA®)
Dexón: Multifilamento. Resistente, no es rígido, no
se deshilacha y ofrece buena seguridad al nudo.
Tensión y absorción parecidas al Vicryl. Coaptación
de tejidos adecuada durante unas 3 semanas.
SSA: Trenzada. Absorción completa a los 60-90
días. Muy manejable al anudar. Mínima reacción
tisular. Se utiliza en el cierre de tejido celular subcutáneo.
Sustituye al Catgut.
Poligluconato (Maxon®)
Monofilamento. Fuerza de tensión prolongada. Se
puede utilizar en presencia de infección.
Polidioxanona (PDS II®)
Monofilamento. Fuerza de tensión más prolongada.
Puede ser utilizada en presencia de infección.
MATERIALES DE SUTURA NO ABSORBIBLES
Materiales orgánicos no absorbibles
Seda
Se comporta como sutura de absorción muy lenta (2
años). Pierde la fuerza de tensión al año. Elevada
reacción inflamatoria. Infecciones.
Algodón o lino
Más débil que la seda. A los 2 años aún conserva
fuerza de tensión. Está en desuso.
29
Materiales sintéticos no absorbibles
Poliamida o nylon
Fuerza de tensión alta, buena elasticidad y mínima
reacción de tejido; pero presenta memoria (requiere
nudos bien colocados y suficientes lazadas). Monofilamento,
también hay trenzado o multifilamentoso.
Poliésteres (Mirafil ®, Mersilene ®)
Mínima reacción tisular. Monofilamento (Mirafil) o
multifilamento (Mersilene). Este último puede recubrirse
con tetrametileno o silicona, evitando cortes.
Polipropileno (Prolene®)
Monofilamento. Inerte, fuerza de tensión por 2 años,
mínima reacción de tejido, fácil de retirar y mejor
mantenimiento de los nudos. Es la mejor para sutura
intradérmica continua y cierre de heridas faciales.
Acero inoxidable (Ventrofil®)
Mono o multifilamentoso. Baja reacción de tejido por
ser inerte; se comporta bien en presencia de infección.
Dificultad de manejo y anudado, fatiga y fractura
del material en los sitios de doblado, puede traumatizar
o cortar el tejido si se anuda muy fuerte.
b) Autosutura
Para unir muchos tejidos también se utilizan
grapas quirúrgicas metálicas (de acero inoxidable
o titanio) o de material absorbible,
mediante una grapadora (sutura mecánica).
Las hay para cirugía abierta y para cirugía
laparoscópica.
c) Laparoscopia
Equipo técnico e instrumentación
Equipo visual
La laparoscopia moderna se basa en un
sistema visual constituido por un laparoscopio,
que incluye un sistema óptico y una
videocámara interconectada, una fuente
de luz, el cable para la transmisión de la luz
y un monitor de video. Un sistema videograbador
puede memorizar las imágenes
obtenidas con este sistema.
laparoscopio y fuente de luz

Equipo para el neumoperitoneo
El neumoperitoneo es un paso esencial y
básico en cualquier procedimiento laparoscópico.
Se distiende la cavidad peritoneal
por medio de la insuflación de CO2 con una
aguja introducida en la cavidad abdominal
(aguja de Veress),
provista de un mecanismo
de seguridad
para evitar heridas viscerales. Todos
los equipos para neumoperitoneo tienen
características comunes tales como la capacidad
para predeterminar la presión intraabdominal
máxima, una válvula de seguridad
para evitar la sobreinsuflación, indicadores
de fácil lectura de los parámetros
de trabajo y elevado índice de flujo del gas.
insuflador
Instrumentos específicos
Ese grupo incluye todos los instrumentos ya
utilizados en la cirugía tradicional, pero aplicados
al instrumental específico de la cirugía
laparoscópica, tales como los instrumentos
para cortar y coagular (electrocauterio,
termocagulador, bisturí ultrasónico,
láser), para diagnóstico ecográfico (Doppler,
eco) y otros instrumentos con propósitos
específicos (coledocoscopio, litotritor).
Instrumentación
Los instrumentos pueden ser divididos en:
trocares y cánulas
30
retractores
endo-retractor
pinzas de presión (graspers)
pinzas
disectores y tijeras
bisturí eléctrico
portagujas
portagujas
otros instrumentos
retractor expansible
Todos ellos disponibles en forma descartable
y reutilizable.
Otros elementos
• Instrumentos y cánulas
para realizar una
colangiografía.
tijeras
endo-guía
• Agujas de biopsia hepática (sección cortante
en montaje mecánico de la aguja).
• Soluciones antiempañado (para las lentes
del extremo del laparoscopio).

21. Elaboración de nudos quirúrgicos.
Como norma de seguridad deben hacerse
tres nudos en un hilo trenzado (seda, ácido
poliglicólico, etc.) y cinco o más en los monofilamentos
(polipropileno, etc.). Las semivueltas
que formarán el nudo deberán
hacerse alternas para evitar que un hilo
resbale sobre el otro (más en el caso de los
monofilamentos), lo que terminará afilando
el nudo o soltándose por completo.
El anudado de la sutura puede hacerse a
mano o con ayuda de instrumentos, y tanto
una forma como otra deben practicarse hasta
realizarlas a la perfección. El anudado a
mano puede efectuarse tanto a dos como a
una mano, siendo está última la más práctica,
rápida y cómoda cuando se ha practicado
lo suficiente para hacerla con rapidez y
seguridad (fig. a).
31
Figura a.
Cuando el anudado se lleva a cabo con instrumentos,
el procedimiento se hace más
lento pero la sutura puede ser mejor aprovechada,
ya que este método permite hacer
entrelazados con menor longitud de hebra
de hilo. Para este caso se puede usar el
mismo portaagujas que se esté utilizando, o
bien un hemostato o las mismas pinzas de
disección.
Dejando el cabo distal corto, sobre el cabo
proximal largo, que será el que lleve la aguja
insertada, se le da una vuelta alrededor
del porta o pinza, y sin soltar esta vuelta se
coge el hilo distal y se aprieta como si se
estuviese usando las mano. Es un nudo
muy eficaz, pero se debe tener cuidado con
los monofilamentos, ya que los instrumentos
tienden a cortar o deteriorar en exceso este
tipo de sutura (fig. b).
Figura b.

22. Cuidados de la eliminación de deshechos
y residuos: la bolsa roja y el
sharp-container.
La recogida de residuos sanitarios se realiza
en bolsas y/o contenedores, que deben
identificarse de forma visible; han de ser de
colores determinados.
Nos va a interesar, principalmente, la eliminación
de los residuos del grupo III: son los
“residuos sanitarios de riesgo específico”;
entre los que figuran restos anatómicos,
sangre y hemoderivados en forma líquida,
agujas y otros materiales punzantes y cortantes.
La bbool lssaa rrooj jaa –en nuestro medio- contiene
los deshechos anatómicos del paciente, y
los elementos que hayan tenido contacto
con su sangre (ej.: los guantes). Otras dos
bolsas, observadas en el quirófano de este
hospital, son la vveerrddee y la trraannssppaarreennt t tee; y
corresponden a los residuos de plástico y al
depósito de batas quirúrgicas usadas, respectivamente.
El sshhaarrpp- -ccoonnt taai inneerr o contenedor para objetos
inciso-punzantes (por ej.: las agujas)
constituye una protección eficaz para el
personal sanitario, incluyendo a los trabajadores
de la limpieza. Dispone de una base,
del contenedor o recipiente propiamente dicho,
y una tapa con cierre hermético. Es indispensable
que agujas, bisturís, etc. se depositen
en estos contenedores especiales.
23. Los pasos de la anestesia general,
loco-regional y local.
ANESTESIA GENERAL
La anestesia clínica es la creación de un
estado anormal que satisfaga los requerimientos
para la realización de procedimientos
quirúrgicos y diagnósticos. La anestesia
general se define por un estado caracterizado
por inconsciencia, analgesia, relajación
muscular y depresión de los reflejos.
En los comienzos de la práctica de la anestesiología,
esto se conseguía mediante la
administración de un solo fármaco a dosis
muy altas, generalmente mediante vía in-
32
halatoria. En la actualidad se consiguen los
mismos objetivos combinando varios tipos
de fármacos intravenosos, de forma que las
dosis de cada uno son inferiores y, por tanto,
también lo son sus efectos secundarios.
Fases de la anestesia general:
A. Inicio de la anestesia
(Inducción)
La inducción de la anestesia general se
caracteriza por la pérdida de la consciencia
y el paso a un plano superficial
de anestesia quirúrgica. Dos consideraciones
fundamentales de este período
son el mantenimiento de una vía aérea
permeable con ventilación adecuada y la
conservación de la función cardiovascular.
Al planificar el período de inducción,
el anestesiólogo tiene que prever la posibilidad
de una obstrucción de la vía aérea
superior por la relajación de los tejidos
blandos de la faringe, por laringoespasmo,
por regurgitación o vómito del
contenido gástrico, por la acumulación
excesiva de secreciones, por hipotensión
secundaria a una depresión del
miocardio o por vasodilatación periférica,
junto a una serie de problemas iatrogénicos
debido a la manipulación mecánica
de la vía aérea.
En esta fase, el anestesista realiza la intubación
endotraqueal.
Tras la administración de anestesia general,
se pasará por distintos niveles de
depresión:
Nivel 1: Sedado-inconsciente
Nivel 2: Depresión-excitación
Esta fase es la que representa mayor
peligro para el paciente, siendo el momento
durante el que puede aparecer la
mayoría de las complicaciones mencionadas
previamente.
Nivel 3: Anestesia mínima
Nivel 4: Anestesia superficial
Nivel 5: Anestesia profunda

Independientemente de la técnica de inducción,
el paciente es trasladado en primer
lugar al quirófano, colocándolo en
posición de decúbito supino sobre la
mesa. Con muy raras excepciones, antes
de ninguna maniobra se deberá iniciar
una perfusión intravenosa. Se conectan
los monitores fundamentales como
el ECG, el manguito de presión arterial,
el pulsioxímetro y el fonendoscopio
torácico.
B. Mantenimiento de la anestesia
La fase de mantenimiento de la anestesia
general es el periodo que discurre
desde la instauración inicial de la anestesia
quirúrgica, el final de la inducción,
hasta el momento de reducir la profundidad
anestésica para que el paciente
pueda despertarse al final de la intervención
quirúrgica. Los objetivos para el
cirujano son contar las condiciones operatorias
adecuadas y, para el paciente:
- ausencia de dolor y conciencia,
- función orgánica adecuada,
- respuestas mínimas al estrés,
- temperatura corporal estable,
- equilibrio hidroelectrolítico adecuado,
- sustitución de sangre o elementos.
En los pacientes normales se emplean
relajantes musculares para paralizar los
músculos esqueléticos. Las dosis de
bloqueador neuromuscular debe ser la
suficiente para proporcionar las condiciones
adecuadas para la intubación endotraqueal
o para el cirujano.
C. Recuperación de la anestesia
(Educción)
Si el anestesiólogo está ajustando la depresión
anestésica frente a un estímulo
quirúrgico, la fase de mantenimiento pasará
gradualmente a la fase de salida en
algún momento próximo al final de la intervención
quirúrgica. El objetivo de la
dirección cambia ligeramente, desde
proporcionar una depresión adecuada a
33
reducir la administración de los fármacos
depresores, permitiendo al enfermo que
recupere el control homeostático de la
ventilación, de la vía aérea y se restablezca
la consciencia. El resto es realizar
todo esto tan deprisa como sea posible,
manteniendo al mismo tiempo las
condiciones operatorias adecuadas hasta
el final de la intervención.
El mecanismo para restablecer la capacidad
del paciente para controlar las funciones
vitales y recuperar la conciencia
es, principalmente, la eliminación de los
anestésicos del cerebro.
La extubación endotraqueal se realiza
con una profundidad anestésica lo bastante
ligera como para que el paciente
respire satisfactoriamente, con suficiente
tono muscular para mantener un vía aérea
adecuada y con algunos reflejos
después de la extubación. El paciente
debe estar lo suficientemente dormido
como para evitar el “esfuerzo” o aducción
activa de las cuerdas vocales sobre
el tubo endotraqueal en la extubación.
En este momento, independientemente
de la profundidad de la anestesia, existe
el riesgo de regurgitación o vómitos y
aspiración del contenido gástrico por el
enfermo.
Disponemos de antagonistas para reducir
los efectos depresores de los anestésicos
1 .
Fármacos anestésicos:
En general se usan los mismos fármacos
para la inducción y para el mantenimiento,
pero a dosis diferentes. Para la educción se
juega con los tiempos de eliminación de los
mismos y es preferible evitar el uso de antídotos.
a) Inhalatorios: Los anestésicos inhalados
originales (éter, óxido nitroso y cloroformo)
tienen limitaciones importantes 2 . Por
1 Por ej.: flumazenil es antagonista de las benzodiazepinas,
por lo que puede utilizarse para revertir los
efectos sedantes del midazolam tras la anestesia.
2 El éter se caracterizaba por una inducción y recuperación
bastante lentas, pero ejercía su efecto sin

lo que el desarrollo posterior se centró
en los fármacos que permiten una inducción
y recuperación rápidas y no son
tóxicos (halotano, isofluorano, enfluorano,
sevofluorano y desfluorano). Sin embargo,
son pocos los fármacos inhalados
que se usan actualmente (a destacar el
sevofluorano y, en determinados casos,
óxido nitroso), ya que han sido desplazados
por la anestesia intravenosa.
Fármaco i.v. Comentarios Efectos
colaterales
Tiopental
(“suero de la
verdad” –a
dosis bajas-)
Ketamina
(no produce
hipotensión;
de elección en
pacientes con
hipovolemia)
Propofol
(sensación de
mayor bienestar
tras la educción)
Etomidato
(no deprime el
gasto cardíaco)
Midazolam
(como coadyuvante
facilita
la intubación
del paciente
despierto)
Barato; recuperación
lenta tras dosis altas.
Efectos adversos
psicotrópicos controlables
con benzodiazepinas;
buen broncodilatador;analgésico
potente a dosis
de subinducción.
Quemaduras en inyección;
buen broncodilatador;
escasa
incidencia de náuseas
y vómitos postoperatorios.
Estabilidad cardiovascular;quemaduras
en inyección;
movimiento espontáneo
durante inducción.
Hemodinámica relativamente
estable;
amnesia potente.
necesidad de otros medicamentos. El óxido nitroso
produce una inducción y recuperación rápidas, pero
no tiene suficiente potencia para usarlo de forma
exclusiva, por lo que hay que combinarlo con otros
fármacos. El cloroformo se relacionaba con toxicidad
hepática y con arritmias cardíacas graves.
Hipotensión
Hipertensión
Taquicardia
Hipotensión
Supresión
adrenal
(en infusión
continua)
Depresión
ventilatoria
sinergista con
opioides
34
b) Intravenosos: La inducción intravenosa
es rápida, placentera y segura para la
inmensa mayoría de los pacientes. Los
cinco fármacos intravenosos más utilizados
en Estados Unidos para la inducción
de la anestesia son: tiopental sódico,
ketamina, propofol, etomidato y midazolam.
En la siguiente tabla se resumen
las características clínicas de los mismos.
Situaciones que
precisan precaución
Hipovolemia
Compromiso
de la función
cardíaca
Cardiopatía
isquémica
Hipovolemia
grave
Cardiopatía
cronaria
Hipovolemia
Hipovolemia
Hipovolemia
Indicaciones relativas
Adecuado para inducción
en muchos
pacientes.
Inducción secundaria
rápida en asmáticos,
pacientes en
shock (dosis reducidas).
Indicción en cirugía
ambulatoria; inducción
en asmáticos.
Inducción en pacientes
con disfunción
contráctil cardiaca;
inducción de
pacientes en shock
(dosis reducidas).
Inducción en pacientes
con disfunción
contráctil cardiaca(habitualmente
en combinación
con opioides).

Efectos secundarios de los hipnóticos:
Casi todos los hipnóticos producen depresión
respiratoria y/o apnea a las dosis que
se utilizan. Además casi todos los hipnóticos
producen vasodilatación y descenso del
gasto cardíaco, lo que conlleva hipotensión
que puede ser muy profunda; y si la reserva
del paciente es escasa, se puede comprometer
su vida seriamente.
Fármacos analgésicos:
Cuando hablamos de ellos nos referimos
casi exclusivamente a los analgésicos
opiáceos, derivados de la morfina. En los
procedimientos anestésicos se emplea sobre
todo el fentanil.
Fentanil. Narcótico opioide que produce analgesia.
Es 70 veces más potente que la morfina. Aunque la
duración de su acción es corta, llega a concentrarse
en tejidos bien prefundidos (cerebro). Se metaboliza
lentamente.
Sufentanil citrato. Narcótico opioide que produce
analgesia/anestesia y reduce la ansiedad de forma
eficaz. Es cinco veces más potente que el fentanil
y 625 veces más potente que la morfina. Su acción
es corta porque su comienzo de acción es inmediato,
la acumulación es limitada y la eliminación
es rápida.
Alfentanil. Narcótico opioide que es un analgésico
rápido de acción corta. La depresión respiratoria es
más duradera que la analgesia.
El último incorporado a la práctica clínica es
el remifentanil, que tiene una duración de
pocos minutos, y una potencia analgésica
similar al fentanil.
Es muy importante recordar que la hipnosis
no produce analgesia, y que, si esta última
no es adecuada, un paciente anestesiado
sentirá dolor; que, en última instancia, puede
llevarlo a un IAM o a un ACV –aunque el
sujeto no sea consciente de ello-.
La analgesia postoperatoria hace uso de los
AINES (anti-inflamatorios no esterioideos):
metamizol (Nolotil®), ketorolaco (Toradol®),
dexketoprofeno (Enantyum®) o paracetamol
(Perfalgan®); y de opiáceos de más larga
duración: morfina o meperidina (1000 veces
menos potente que el fentanil).
35
Relajantes neuromusculares:
Producen parálisis de toda la musculatura
estriada del cuerpo, excepto la miocárdica.
Se administran siempre después de los hipnóticos
y se intenta que su efecto haya desaparecido
antes de que el paciente recupere
la consciencia.
Son muy útiles –por ejemplo- en cirugía abdominal,
donde la musculatura contraída
dificultaría mucho la labor del cirujano; y en
cirugía torácica, donde permite una ventilación
mecánica adecuada.
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
(BNMND). Estos fármacos actúan
sobre las enzimas que evitan la contracción
muscular. No ocasionan fasciculación
muscular tras la inyección i.v. Pueden ser
denominados antagonistas competitivos.
Actualmente el más usado es el atracurio
(efecto rápido y predecible; 30 minutos) y su
derivado, el cisatracurio (el cual carece de
los efectos secundarios del atracurio: liberación
de histamina). También se cuenta con
el rocuronio (30 min) y el mivacurio (15-20
min).
Bloqueantes neuromusculares despolarizantes
(BNMD). Estos fármacos tienen el
efecto opuesto que los fármacos no despolarozantes.
Estimulan los receptores autónomos.
Ocasionan fasciculaciones musculares
(contracciones involuntarias de los músculos).
El más utilizado: la succinilcolina; dada su
acción ultracorta, es de elección para facilitar
la intubación endotraqueal.
ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL
La anestesia local inhibe los nervios sensitivos
y bloquea la conducción de impulsos
dolorosos desde su punto de origen. Los
nervios sensitivos son los primeros en afectarse.
Cuando sólo se emplea un fármaco
anestésico, el paciente permanece consciente.
Puede administrase sedación para
aliviar la ansiedad y producir amnesia. Esta

situación suele denominarse sedación consciente.
La anestesia regional puede ser
utilizada, con o sin sedación consciente,
cuando la anestesia general está contraindicada
o no es deseable. Los bloqueos intratecal,
peridural y epidural son técnicas de
anestesia regional. Estas técnicas bloquean
la conducción de los impulsos dolorosos
desde un área o región específica. El anestésico
se inyecta alrededor de un nervio específico
o de un grupo de nervios para evitar
el dolor de la operación quirúrgica.
(1) ANESTESIA LOCAL
El cirujano inyecta el anestésico y lo aplica
por vía tópica. Deben estar disponibles
agentes complementarios para analgesia o
anestesia, si fueran necesarios, o para el
tratamiento de posibles reacciones adversas.
El equipo de reanimación y el oxígeno
deben estar a mano antes de administrar
cualquier anestésico.
Técnicas de administración
Aplicación tópica
El anestésico se aplica directamente a una
mucosa, a una superficie serosa o a una
herida abierta. El inicio de la anestesia se
produce al cabo de un minuto. La duración
de la anestesia es de 20 a 30 minutos.
Crioanestesia. Conlleva el bloqueo de la
conducción de los impulsos dolorosos de un
nervio local por medio de un significativo
enfriamiento de la superficie (ej., por congelación)
de una zona determinada.
Infiltración local simple
El agente se inyecta por vía intracutánea y
subcutánea en los tejidos que rodean la zona
de incisión para bloquear los estímulos
del nervio periférico en su origen. Se utiliza
para suturar laceraciones superficiales o
para incidir lesiones menores.
36
Inyección regional
El agente se inyecta en o alrededor de un
nervio o grupo de nervios para inhibir todo
el sistema nervioso sensitivo de una zona
localizada del organismo. La inyección se
hace a cierta distancia de la zona quirúrgica.
Se anestesia un área más profunda y
más amplia que con la infiltración simple.
Hay varios tipos de bloqueos regionales.
Bloqueo nervioso. Al anestesiar un nervio concreto
en un punto determinado, se bloquea el nervio
para interrumpir la transmisión simpática, motora o
sensitiva.
Bloqueo de Bier. Inyección regional i.v. de un
anestésico local en una extremidad por debajo del
nivel de un torniquete.
Bloqueo de campo. Se bloquea la zona quirúrgica
con una barrera de fármaco anestésico, a través
de una serie de inyecciones en los tejidos proximales
y circundantes.
Antes de tratar la anestesia regional, conviene recordar,
a través de un esquema, las distintas capas que
constituyen las meninges, de afuera hacia adentro:
cuerpo vertebral
espacio epidural
duramadre
espacio subdural
aracnoides
espacio subaracnoideo
piamadre
médula espinal (M)
Plexo
venoso
vertebral
anterior
M
Plexo
venoso
vertebral
posterior
LLCCRR

(2) ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURAL
Bloqueo intratecal o raquídeo
El bloqueo intratecal, denominado habitualmente
anestesia espinal, produce la desensibilización
de los ganglios medulares y las
raíces motoras. El agente se inyecta en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) 3 , en el espacio
subaracnoideo de las meninges (las tres
capas que recubren la médula espinal), a
través de un espacio intervertebral de la
columna lumbar. Los ganglios espinales, las
raíces de los nervios motores y los vasos
sanguíneos pasan a través de las meninges.
El fármaco difunde en el LCR alrededor
de los ganglios y nervios antes de ser absorbido
a la corriente sanguínea. La absorción
por las fibras nerviosas es rápida.
El nivel de anestesia logrado depende de
diversos factores: la posición durante la inyección
e inmediatamente después de la
misma; la presión del LCR; el lugar y la velocidad
de inyección; el volumen, dosis y
gravedad específica (baricidad) de la solución;
la inclusión de un vasoconstrictor, por
lo general adrenalina; la curvatura del canal
medular; el espacio intervertebral elegido, y
la tos o la distensión de la columna, que
pueden elevar el nivel inadvertidamente. La
difusión del anestésico se controla sobre
todo por la baricidad de la solución y la posición
del enfermo.
Procedimiento
Para la inyección, se coloca al paciente en
la posición que indica el anestesiólogo dependiendo
de la baricidad (gravedad específica)
de la solución y de la anestesia a obtener.
1- Posición lateral. La más habitual.
2- Posición sentada.
3- Posición en decúbito prono.
El enfermero circulante o un auxiliar de enfermería
mantiene al paciente en posición,
lo observan y lo tranquilizan, ayudando al
anestesiólogo en lo que sea necesario. La
3 Por lo que se le llama, en la actualidad, anestesia
raquídea.
37
atención a la asepsia es muy importante. El
anestesiólogo se pone guantes estériles
antes de manejar los utensilios estériles.
Una bandeja espinal suele contener los siguiente:
Paño fenestrado.
Ampollas de anestésico local, anestésico
espinal, fármaco vasoconstrictor (adrenalina),
dextrosa al 10% (confiere hiperbaricidad
a la solución).
Gasas, pinzas y solución antiséptica.
Agujas: hipodérmica del calibre 25 para infiltrar
el anestésico local en la piel; del calibre 22 x 5cm
de largo para inyección intramuscular; calibre 18,
de punta roma, para mezclar fármacos; agujas
espinales con cánula para inyección intratecal.
Jeringas: 5ml para el anestésico espinal, de
10ml para soluciones hipobáricas, de 2ml para
anestesia superficial.
Las pinzas y las gasas son de un tipo diferente
a las que se utilizan durante el procedimiento
quirúrgico. La zona de punción
lumbar se limpia con solución antiséptica y
se cumbre con un paño fenestrado. La TA
(tensión arterial) se verifica antes, durante y
después de la anestesia espinal, dado que
la hipotensión es frecuente.
En procedimientos largos, cuando se requiere
anestesia adicional o aliviar el dolor
con un narcótico, pueden utilizarse inyecciones
intermitentes o una infusión continua
por medio de un catéter de plástico o de
silicona. La anestesia regional con este último
propósito se suele realizar a través de
un catéter epidural (como ilustra la imagen).
Empleo
La anestesia espinal se emplea frecuentemente
en procedimientos abdominales (sobre
todo inferiores) o pelvianos que requieren
relajación, operaciones inguinales o de
las extremidades inferiores, obstetricia quirúrgica
(cesáreas) y operaciones urológicas.

También se aconseja en alcohólicos, adictos
a barbitúricos, enfermos muy musculosos
que necesitarían grandes dosis de
anestésicos generales y relajantes musculares,
y en los procedimientos quirúrgicos de
urgencia en pacientes que han comido recientemente.
También se utiliza en presencia
de enfermedad metabólica, renal o
hepática, dado que genera un mínimo trastorno
bioquímico. La duración máxima es de
90-120 minutos.
Bloqueo epidural, peridural
Los términos epidural, peridural y extradural
se emplean en forma sinónima. El espacio
epidural está situado entre la dura madre, la
capa más externa que recubre la médula
espinal, y las paredes de la columna vertebral.
Contiene una red de vasos sanguíneos,
linfáticos, grasa, tejido conjuntivo laxo
y raíces de los nervios espinales. La difusión
del anestésico y su duración de acción
se ven influidas por la concentración y el
volumen de solución inyectada (masa total
de fármaco) y por la velocidad de inyección.
El anestésico difunde en sentido cefálico y
caudal. Al contrario que en la anestesia espinal,
la posición, la baricidad y la gravedad
tienen escasa influencia sobre la distribución
del anestésico. Habitualmente se añade
adrenalina para retrasar la absorción.
Puede utilizarse durante horas, entre 48h
con infusión continua (analgesia).
Procedimiento
Pueden utilizarse dos abordajes distintos:
lumbar (el más frecuente) y caudal.
Abordaje lumbar
El abordaje lumbar es un bloqueo peridural.
El equipo es similar al que se utiliza para la espinal,
con la adición de una aguja de calibre 19 x 9cm de
longitud, de pared fina y cánula con eje rígido y punta
de bisel corto para minimizar el peligro de perforación
inadvertida de la duramadre. La inserción de
un catéter permite inyecciones repetidas
para conseguir una anestesia epidural continua,
lo que requiere tener preparadas agujas
adicionales, válvulas de cierre y un catéter
de plástico.
38
Posición para punción peridural lumbar.
Se introduce lentamente la aguja con una presión
sostenida sobre la jeringa, hasta atravesar el ligamento
amarillo (pérdida de resistencia del émbolo de
la jeringa).

Tras comprobar que se está en el espacio peridural
(la gota de líquido anestésico –que se ha dejado de
referencia- avanzará, al perder resistencia), se administra
la medicación o se coloca el catéter a través
de la aguja.
Abordaje caudal
El abordaje caudal es un bloqueo epidural
sacro. La inyección epidural se efectúa a
través del canal caudal, insensibilizando los
nervios que emergen desde el saco de duramadre.
La posición para la inyección es
en ducúbito prono, con las caderas dobladas,
el sacro horizontal y los talones girados
hacia fuera para exponer el punto de inyección.
El área sacra se prepara y se cubre,
teniendo cuidado de proteger los genitales
del contacto con la solución irritante. La bandeja
espinal incluye la adición de una aguja espinal
de calibre 20 x 24cm de longitud, con cánula.
Empleo
El abordaje epidural puede utilizarse en
operaciones anorrectales, vaginales o perineales.
Su utilización es más frecuente en
obstetricia, como técnica continua para controlar
el dolor guante el parto y durante y
después de la cesárea.
39
Agentes farmacológicos para anestesia
local y regional
Hay muchos anestésicos diferentes, locales
y regionales, disponibles para su uso. Todos
son depresores directos del miocardio,
pero los efectos sobre el SNC preceden a
esta acción. La detoxificación se produce en
el hígado. Difieren en su estructura y, por
tanto, en su acción. Estos fármacos son sales
clorhidratos de bases débiles en solución.
Se clasifican por su estructura química
en aminoamidas y aminoésteres 4 ; siendo,
los primeros, los más utilizados:
Genérico Usos
Bupivacaína
clorhidrato
Lidocaína
clorhidrato
Mepivacaína
clorhidrato
Prilocaína
clorhidrato
Infiltración local*
Bloqueo regional*
Cirugía epidural
Infiltración tópica*
Nervios periféricos*
Bloqueo nervioso*
Espinal Epidural
Infiltración
Nervios periféricos
Epidural
Infiltración
Nervios periféricos
Bloqueo regional
Epidural
Para facilitar o retrasar la absorción, pueden
agregarse fármacos suplementarios a los
anestésicos: hialuronidasa (se añade a
veces al anestésico local para facilitar su
difusión; produce una absorción más rápida)
y adrenalina (produce vasoconstricción,
que enlentece la captación circulatoria y la
absorción).
24. La información postoperatoria a familiares.
Los miembros de la familia son informados
cuando el enfermo sale del quirófano e ingresa
en la URPA 5 , de modo que ya sabrán
que el procedimiento quirúrgico ha terminado.
Ello ayuda a aliviar su inquietud durante
las horas de espera. Algunas instituciones
permiten visitas en la URPA, según la política
de cada una.
4 Ej.: cocaína (no se emplea, por su uso recreativo) y
tetracaína (utilizada en oftalmología), entre otros.
* Puede usarse adrenalina.
5 Unidad de reanimación post-anestésica.

Es conveniente informar de forma honesta y
veraz, huyendo de optimismos y de exceso
de datos y previsiones.
25. La reanimación postoperatoria y los
criterios de alta a planta.
La fase postoperatoria de la experiencia quirúrgica
perioperatoria del enfermo comienza
una vez que se ha completado el procedimiento
quirúrgico y que el paciente es ingresado
en el área de recuperación postoperatoria,
por lo general, una unidad de
reanimación postanestésica (URPA) o una
unidad de cuidados intensivos (UCI), o a la
sala de readaptación al medio tras cirugía
mayor ambulatoria.
Unidad de reanimación post-anestésica
Situada muy próxima al quirófano, el diseño
básico de la URPA consiste en una sala
grande, dividida en una serie de cubículos
individuales separados por cortinas para
mantener la privacidad del paciente. Cada
cubículo cuenta con un monitor cardíaco,
pulsoxímetro, dispositivo de medida de la
tensión arterial, aparato de aspiración y
equipo para administrar oxígeno. La dotación
adicional incluye un equipo para intubar
la vía aérea, líquidos intravenosos y material
para administrarlos, materiales de refuerzo
para vendajes, mediaciones, sistemas
de drenaje y catéteres permanentes de
Foley, bateas para vómitos y botellas o cuñas
para orina y heces. Otros equipos, incluyendo
un carrito de parada cardiaca con
un desfibrilador, se sitúan estratégicamente
a lo lardo de la sala para que el acceso sea
fácil cuando se necesiten.
Cuidados postanestésicos
El objetivo del cuidado postanestésico es
ayudar al paciente a que retorne a un estado
fisiológico seguro tras habérsele administrado
un anestésico.
Se debe prestar particular atención al control
de la oxigenación, ventilación y circulación.
Los cuidados en la URPA comprenden
40
el mantenimiento de una ventilación suficiente,
la prevención del shock y el alivio del
dolor.
Alta de la URPA
La mayoría de los pacientes permanecen en
la URPA al menos 1-2 horas o hasta que se
han recuperado suficientemente de la anestesia,
es decir, hasta que sus signos vitales
se hayan estabilizado y sean capaces de un
razonable cuidado de sí mismos. El estado
del paciente se puntúa según los signos
vitales, el nivel de actividad y el estado de
consciencia. Hay varios formatos normalizados
para este fin. El anestesiólogo valora
al paciente en caso necesario y puede determinar
cuándo está lo bastante estable
para abandonar la URPA. Cuando el paciente
es dado de alta, se le traslada a una
unidad de enfermería o a una UCI. El responsable
de dar el alta al enfermo de la
URPA es siempre un médico.
Un ejemplo de criterios de alta sería:
Despierto y colaborador
Estabilidad cardiovascular
Bien oxigenado
Dolor controlado
Sin complicaciones en herida quirúrgica
Registro postoperatorio de líquidos y de
fármacos.

EMERGENCIAS
41

EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS
Objetivos en emergencias quirúrgicas:
Adquirir las habilidades en relación con:
26. Actitud en relación con los grandes síndromes
quirúrgicos urgentes: peritonitis focal o generalizada,
hemorragia, obstrucción intestinal y traumatismo.
27. Importancia de la observación y revaloración
clínica.
28. La información y el consentimiento informado en
cirugía de urgencias.
26. Actitud en relación con los grandes
síndromes quirúrgicos urgentes:
Peritonitis focal o generalizada
La peritonitis aguda se produce por un fracaso
de los mecanismos encargados de
limitar el proceso séptico, que provocan la
diseminación de la infección a la cavidad
peritoneal. La peritonitis puede ser de diferentes
tipos, según el agente causante:
Química: ocasionada por la salida a la cavidad
peritoneal del jugo gástrico o pancreático, que
produce irritación severa que puede llevar al
shock rápidamente o sobreinfectarse posteriormente.
Bacteriana: se debe a la perforación intestinal o
a la dehiscencia de anastomosis digestivas.
Normalmente sucede siempre a aquellos casos
de peritonitis química evolucionados, ya que
siempre acaban contaminándose.
Biliar: ocasionada por perforación vesicular (colecistitis
aguda), o como complicación de la cirugía
hepatobiliar. La bilis suele ocasionar escasa
reacción peritoneal a menos que se asocie a una
contaminación bacteriana.
Urinaria: habitualmente como complicación quirúrgica,
o por traumatismo abdominal. La extravasación
de orina es escasamente irritante, pero
al estar contaminada puede ocasionar una peritonitis
bacteriana.
Según la vía de infección la peritonitis puede
ser primaria o secundaria:
1º. Primaria: Invasión hematógena o linfática. Rara.
2º. Secundaria: Diseminación bacteriana desde un
órgano recubierto por peritoneo.
42
La causa más frecuente es la perforación
de víscera hueca. La infección es habitualmente
polimicrobiana, aerobia y anaerobia.
Los signos abdominales, como dolor, hipersensibilidad,
defensa, rigidez, distensión,
neumoperitoneo y disminución del peristaltismo,
preceden a los sistémicos como fiebre,
taquicardia, sudoración, deshidratación,
oliguria y shock. Cuando ya está instaurado
el cuadro de peritonitis aparece el “abdomen
en tabla” (los signos de irritación peritonal
llevados al extremo).
En el diagnóstico, ante un shock inexplicable,
debemos sospechar una sepsis intraperitoneal
grave. El retraso diagnóstico es una
de las causas más importantes de mortalidad
elevada por peritonitis. La mortalidad
por peritonitis generalizada alcanza el 40%.
La peritonitis postoperatoria platea un problema
diagnóstico especialmente difícil. La
presencia de una incisión dolorosa y la administración
de analgésicos en el postoperatorio
enmascara la aparición de los signos.
Por otro lado, síntomas y signos tales
como las náuseas y los vómitos, la fiebre,
el íleo, e incluso el dolor a la descompresión,
pueden aceptarse como normales en
el curso postoperatorio del paciente.
Inicialmente se realiza reposición hidroelectrolítica
y antibióticos por vía parenteral, de
forma empírica, hasta conocer el resultado
de los cultivos. El tratamiento es siempre
quirúrgico, y consiste eliminar el material infectado,
corregir la causa (perforación, etc.),
lavado de la cavidad y drenaje.
Obstrucción intestinal
Es uno de los cuadros más frecuentes en
urgencia quirúrgica. Se define como un
cuadro clínico caracterizado por la detención
total y persistente de gases y heces en
algún segmento intestinal, que puede estar
originado por causas orgánicas o funcionales.
Las causas más frecuentes de obstrucción
intestinal son:

En el intestino delgado, la presencia de
bridas o adherencias en pacientes con una
laparotomía previa (35%) y la presencia de
hernias incarceradas de la pared abdominal
o la región inguinal (15%) en pacientes no
intervenidos quirúrgicamente; y en intestino
grueso, la presencia de tumores (25%).
Con esto tenemos más del 75% las causas.
a. Obstrucción mecánica simple. Obstrucción
de la luz intestinal con aumento reactivo
del peristaltismo, distensión del intestino
proximal por gas y líquido acumulado, edema
de la pared intestinal y presencia de líquido
libre intraperitoneal. La consecuencia
es la gran pérdida hidroelectrolítica que caracteriza
el cuadro.
b. Obstrucción con estrangulación. Ocurre
cuando se ve comprometida la vascularización
del intestino, generalmente en caso
de hernias o vólvulos. Además de los acontecimientos
anteriores, se produce una exudación
de sustancias tóxicas producidas por
la necrosis de la mucosa y la multiplicación
de gérmenes en la cavidad peritoneal y una
isquemia progresiva del asa intestinal con
evolución posterior a la necrosis y perforación
del segmento afectado.
La sintomatología más frecuente del enfermo
afecto de una obstrucción intestinal
es el dolor abdominal de tipo cólico
acompañado de vómitos, distensión abdominal
e imposibilidad para evacuar
gases y heces.
Síntomas de obstrucción aguda según localización
Obstrucción
aguda de I.
Delgado
comienzo
brusco
dolor cólico
intenso
distensión
escasa o nula
alteración
rápida del
estado general
Obstrucción
aguda de I.
Grueso
comienzo
insidioso
dolor discreto
vómitos tardíos
o ausentes
gran distensión
abdominal
estado general
conservado
Obstrucción
con estrangulación
comienzo
violento
dolor intenso
sin remisión
vómitos
precoces,
abundantes y
repetidos
alteración
rápida del
estado general
43
El diagnóstico debe estar basado en una
correcta historia clínica:
intervenciones anteriores
síntomas gastrointestinales anteriores
sangre o moco en las heces
síndrome constitucional asociado
antecedentes de EII 6 o TBC 7
cambios del hábito intestinal
Dentro de la exploración física:
Búsqueda de cicatrices abdominales
operatorias.
Distensión abdominal: variable dependiendo
el nivel de la obstrucción y el
tiempo de evolución.
Dolor abdominal: dolor a la palpación y
puede haber signos de irritación peritoneal.
Auscultación abdominal: aumento de
ruidos intestinales, con características
de lucha o metálicos; posteriormente,
chapoteo abdominal; y, en fases más
tardías, silencio abdominal por agotamiento.
Explorar cuidadosamente los orificios
herniarios.
Tacto rectal: presencia o no de heces
en la ampolla rectal, posible rectorragia
o masas palpables.
Signos de deshidratación.
En los análisis de laboratorio en las primeras
etapas no habrá anomalías. Posteriormente
aparecerán alteraciones hidroelectrolíticas
y de la glucemia con tendencia a la
acidosis metabólica. Puede existir leucocitosis,
bien como dato de hemoconcentración
o de estrangulación.
6 Enfermedad inflamatoria intestinal.
7 Tuberculosis.

Radiología simple de abdomen. Incluyendo
ambos diafragmas, con el fin de detectar
neumoperitoneo. Cuado hay una obstrucción
intestinal lo primero que vemos es la
dilatación de las asas intestinales, presencia
y localización de niveles hidroaéreos, presencia
o ausencia de gas y/o heces en la
ampolla rectal y posible desplazamiento de
asas por efecto de masa.
Enema opaco. Permite el diagnóstico de
una neoplasia obstructiva o estenosante, un
vólvulo o una invaginación.
Ecografía. Cuando se sospecha una masa
intrabdominal o la existencia de íleo biliar.
Tratamiento:
1. Dieta absoluta y colocación de sonda
nasogástrica.
2. Reposición hidroelectrolítica. Es muy
importante. Iniciar con 500-1000 ml de
solución cristaloide en 1 h y luego seguir
diuresis.
3. Antibióticos. Signos de estrangulación
y obstrucción de colon.
Obstrucción de Intestino Delgado
hernia
hernia bridas o
incarcerada estrangulada adherencias
reducción
manual
posible imposible
tratamiento
conservador*
si no mejora
observación CIRUGÍA
24h URGENTE
*dieta absoluta, sonda nasogástrica, fluidoterapia i.v.
Obstrucción de Intestino Grueso
enema opaco ó
TAC
tumoración estenosante vólvulo de sigma
CIRUGÍA URGENTE
reducción con:
-sonda rectal
-enema opaco
-colonoscopia
imposible posible
vigilancia
estrecha
44
Los traumatismos abdominales se dividen
en dos tipos: cerrado y abierto. El mecanismo
de lesión, los órganos afectos y el enfoque
son diferentes, pero la lesión abdominal
por cualquier tipo de traumatismo causa
problemas originados sobre todo por la
hemorragia, perforación de una víscera
hueca o laceración de un órgano sólido.
En el reconocimiento inicial se debe hacer
una rápida evaluación del paciente para
identificar los problemas de riesgo mortal
inmediato, en orden de importancia decreciente
para su supervivencia. La sistemática
es la siguiente:
A) Mantenimiento de la permeabilidad de
la vía aérea 8 .
B) Detectar la insuficiencia respiratoria:
descartando y tratando la presencia de
neumotórax, neumotórax a tensión, volet
costal o hemotórax masivo.
C) Circulación y control de la hemorragia
externa: Identificar el shock e iniciar el tratamiento
del mismo y control de la hemorragia
externa.
D) Otros:
Traumatismo
Canalización de vías venosas e iniciar la
administración de líquidos i.v.
Recogida de muestras para bioquímica,
hemograma, coagulación y pruebas cruzadas.
Cuando no hay otras lesiones que puedan
explicar la hipotensión, los siguientes datos
constituyen una indicación de laparotomía
urgente, sin necesidad de los resultados de
laboratorio y radiológicos:
TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
SIGNOS DE PERITONITIS
8 CUIDADO: se supone que todos los pacientes
pueden tener lesión cervical, hasta que se demuestre
lo contrario.

Ante la ausencia de cualquiera de estos
signos y la presencia de hipotensión se indica
la punción lavado peritoneal (PLP),
aunque hoy esta técnica se ve sustituída
por la ecografía abdominal urgente (ECO
FAST).
El examen definitivo ha de llevarse a cabo
mientras se continúa con la reanimación. Se
puede seguir el siguiente orden:
a. antecedentes y anamnesis:
alergias a medicamentos
antecedentes personales patológicos
última comida
acontecimientos del traumatismo
tratamiento seguido hasta el momento
tiempo de evolución
b. exploración física:
Presencia de trastornos respiratorios.
Estado hemodinámico; TA y pulso.
Escala de Glasgow, respuesta a estímulo
y exploración de los pares craneales.
Movilidad de las cuatro extremidades.
Distensión abdominal y presencia de
signos de irritación peritoneal.
Heridas abiertas a cualquier nivel.
Sonda nasogástrica y de Foley.
Las posibilidades clínicas del traumatismo
abdominal las podemos resumir en dos:
1. Síndrome hipovolémico (rotura de víscera
maciza).
2. Síndrome de irritación peritoneal (rotura
de víscera hueca).
45
c. exploraciones complementarias
Hemograma (hematocrito, hemoglobina)
Bioquímica (glucemia, electrolitos)
Coagulación (preoperatorio)
Radiografía de tórax, abdomen y columna
cervical. Descartar perforación
de una víscera hueca (neumoperitoneo)
y fracturas pélvicas (posible hemoperitoneo
-fisura de hematoma retroperitonal-).
Ecografía. Líquido libre intraperitoneal.
TAC. Lesiones de vísceras macizas.
PLP. Contraindicado en el embarazo y
cuando existe cirugía previa.
Los criterios de positividad que indican laparotomía
tras su realización son:
Presencia de bilis
Presencia de contenido intestinal.
Salida espontánea de sangre tras la introducción
del catéter.
Salida de sangre tras el lavado con 500cc de
suero fisiológico (100.000 hematíes/cc o
20.000 leucocitos/cc).
Exploración laparoscópica. Indicación
discutida.
traumatismo abdominal cerrado
reanimación inicial
peritonitis evidente:
shock progresivo
presencia de neumoperitoneo
SI NO
ecografía abdominal
laparotomía
(+) (-)
lesiones que
requieren
paciente
inestable
paciente
estable
laparotomía
tomografía axial
computarizada: TAC
lesiones que no requieren laparotomía
observación

traumatismo abdominal penetrante
- evidencia de lesión de órganos
intra-abdominales
- evisceración
- shock + distensión abdominal
- rectorragia / hematemesis
- signos peritoneales presentes
SI NO
laparotomía
(+)
(-)
OBSERVACIÓN
ECO/LAPAROSCOPIA/PLP
EXPLORACIÓN CLÍNICA
REPETIDA
alta
La consecuencia más grave de una pérdida
importante de sangre, es el shock hipovolémico,
que puede llevar a la muerte del paciente.
Aparece un colapso de las venas
del cuello, piel húmeda, fría y pálida, sed
intensa, intranquilidad, escalofríos y oliguria.
Un sujeto de 70kg se clasifica en 4 grados:
clase pérdida
(cc)
I
II
III
IV
500 a 750
2.000
Hemorragia
proporción
(volumen)
10-15%
20-30%
30-40%
>40%
clínica
Sin clínica o
mínima.
Taquicardia,
ansioso,
mantiene TA.
Taquicardia,
hipotenso,
oliguria,
agitado o
confuso.
Signos de shock.
Estado de shock
grave. Si no se
corrige pronto:
MUERTE.
El shock hemorrágico es la causa más frecuente
de shock hipovolémico, donde la
hipovolemia existente provoca una disminución
de la precarga del ventrículo derecho y,
por tanto, disminución del gasto cardíaco.
46
Aparece una reacción simpática con aumento
de la frecuencia cardiaca y vasoconstricción
de los territorios no diana, manteniendo
el flujo de los órganos vitales: corazón,
cerebro e hígado. Estos mecanismos
son válidos sólo si la hipovolemia es moderada,
en caso contrario precisa la reposición
de la volemia.
La existencia de una “bradicardia paradójica”
traduce la existencia de una hemorragia
extrema e indica muerte o pronóstico vital
malo, en poco tiempo.
Los signos que debemos observar son:
hipotensión arterial
sudoración
cianosis
frialdad de extremidades
oliguria
polipnea
(acidosis metabólica por anoxia tisular)
El objetivo terapéutico ante un paciente en
estado de shock es, por un lado, restablecer
el transporte de oxígeno a su nivel normal
junto con una perfusión tisular suficiente
(diuresis > 0,5-1 ml/kg/hora con ausencia de
acidosis láctica) y, por otro, un tratamiento
adecuado a la etiología del mismo. Hay una
serie de medidas generales de sostén del
paciente, como son asegurar la vía aérea,
si es necesario con intubación del mismo, y
si esto no es necesario, se le debe suplementar
con O2, coger dos vías venosas,
una de ellas si es posible central para el
control de la presión venosa central, y realizar
un sondaje urinario para control de
diuresis horaria.
El objetivo del tratamiento del shock hipovolémico
es el control de la hemorragia o
pérdida de fluidos, restauración de la volemia
circulante y conservación del aporte
de oxígeno. Se administrarán los fluidos
por dos vías venosas y en caso de hemorragia
masiva se introducirán concentrados
de hematíes.

27. Importancia de la observación y revaloración
clínica.
Dado que todos estos procesos son de carácter
urgente, la observación del paciente
es un tema crucial que –en muchos casos-
requerirá una atención exhaustiva: bien de
la sala de urgencias, la sala de hospitalización
o la UCI. Hay que mantener siempre
una actitud de alerta y evaluar constantemente
la situación del paciente mediante la
exploración física, los análisis de sangre y
las pruebas de imagen, entre otros; tanto en
las situaciones que hayan requerido cirugía
como las que no.
Sobre todo cundo el diagnóstico del cuadro
urgente no está aclarado, la observación y
la revaloración suelen revelar el problema o
conducir al empeoramiento (entrando la indicación
quirúrgica para exploración) o a la
mejoría y desaparición de los síntomas (entonces
puede ser alta o ingreso por obstrucción
prolongada). Los pacientes con dolor al
alta domiciliaria, sin un diagnóstico claro,
deben ser animados a volver a urgencias si
los síntomas reaparecen o persisten en su
casa.
28. La información y el consentimiento
informado en cirugía de urgencias.
Como se vio en el punto 5º de esta guía, en
caso de “riesgo inmediato grave para la integridad
física o psíquica del enfermo y no
es posible conseguir su autorización” (Ley
41/2002), se procederá a realizar la cirugía
de urgencias sin el consentimiento expreso
del sujeto. Sin embargo, siempre que sea
posible hay que informar al paciente sobre
el procedimiento y sus riesgos; obteniendo,
preferiblemente, el consentimiento escrito.
Si el paciente no dispone de acompañante o
tiene dificultades de comunicación, se informará
al Servicio de Atención al Paciente
para que conozca estos hechos y actúe
como testigo.
47

BIBLIOGRAFÍA
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edición. Harcourt Brace. Madrid. 1998.
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edición. Interamericana Mc Graw-Hill.
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Suárez Solís M, Aguayo Albasini JL. La
desnutrición: un grave problema quirúrgico
infravalorado. Nutr Hosp. 2008; 23(5).
48
AGRADECIMIENTOS
Mi eterno agradecimiento, a los entusiastas
que han puesto su granito de arena en este
proyecto:
Al Dr. José Luís Aguayo Albasini (Jefe del
Servicio de Cirugía General y Digestiva del
HUMM), quien diseñó los 28 objetivos que
dan forma a esta guía y, en su interés por
que aprendamos, tuvo la dedicación de revisar
y completar el contenido ofrecido.
A la Dra. María José Cutillas Aulló y al Dr.
Juan José Gonzálvez Ortega (Médicos del
Servicio de Anestesia y Reanimación del
HUMM), quienes –pacientemente- aclararon
mis dudas y me dieron una visión más actual
de la práctica anestésica.
A Francisco Jesús Pérez Cayuela (Enfermero
del HUVA), por su contribución bibliográfica
y su crítica de contenido.
A Mariano León Rosique (Estudiante de 5º
curso de la Lic. en Medicina. Universidad de
Murcia), protagonista del lavado quirúrgico y
mi apoyo moral en los momentos de autocrítica.
Y a todos los que, con sus ánimos e interés
por la labor, han contribuido a la consecución
de esta guía.