rEViSta PErUaNa dE MEdiciNa ExPEriMENtaL y SaLUd PÚbLica ...
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VOLUMEN 24 NÚMErO 2 abriL – jUNiO 2007<br />
iSSN 1726-4634<br />
<strong>rEViSta</strong> <strong>PErUaNa</strong> <strong>dE</strong><br />
<strong>MEdiciNa</strong> <strong>ExPEriMENtaL</strong><br />
y <strong>SaLUd</strong> <strong>PÚbLica</strong><br />
LiMa, PErÚ
MINISTeRIo De SaLUD DeL PeRÚ<br />
MINISTRo<br />
Carlos Vallejos Sologuren<br />
VICeMINISTRo<br />
José Calderón Yberico<br />
INSTITUTo NaCIoNaL De SaLUD<br />
aLTa DIReCCIÓN<br />
jefa<br />
Patricia J. García Funegra<br />
Subjefe<br />
Rubén Espinoza Carrillo<br />
ÓRGaNoS De LÍNea<br />
Centro Nacional de alimentación y Nutrición<br />
Directora General<br />
María Inés Sánchez-Griñán Caballero<br />
Centro Nacional de Control de Calidad<br />
Director General<br />
Alberto Valle Vera<br />
Centro Nacional de Productos biológicos<br />
Directora General<br />
Silvia Pessah Eljay<br />
Centro Nacional de Salud Intercultural<br />
Director General<br />
Oswaldo Salaverry García<br />
Centro Nacional de Salud ocupacional y<br />
Protección del ambiente para la Salud<br />
Director General<br />
Luis Santamaría Juárez<br />
Centro Nacional de Salud Pública<br />
Director General<br />
Luis Fuentes Tafur<br />
ÓRGaNoS De aSeSoRaMIeNTo<br />
oficina General de asesoría Técnica<br />
Directora General<br />
Silvia Saravia Cahuana<br />
oficina General de asesoría jurídica<br />
Directora General<br />
Cecilia Esquivel Fernández<br />
oficina General de Investigación y<br />
Transferencia Tecnológica<br />
Director General<br />
Wilfredo Salinas Castro<br />
ÓRGaNoS De aPoYo<br />
oficina General de administración<br />
Director General<br />
Carlos Santana Pinedo<br />
oficina General de Información y Sistemas<br />
Director General<br />
Javier Vargas Herrera<br />
Portada.<br />
Maíz morado<br />
(Zea mays L).<br />
Cortesía.<br />
Daniel Cárdenas,<br />
Oficina de Publicaciones,<br />
Instituto Nacional de<br />
Salud. Lima, Perú.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD<br />
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA<br />
Volumen 24 Número 2 Abril – Junio 2007<br />
Pedro Álvarez Falconí<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Salud Intercultural<br />
Director<br />
Zuño Burstein Alva<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Editor General Editor Científico<br />
Oswaldo Salaverry García Percy Mayta-Tristán<br />
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud<br />
Ana Barrientos Tejada<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición<br />
Rosario Belleza Zamora<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Control de Calidad<br />
Patricia Caballero Ñopo<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Salud Pública<br />
Jorge O. Alarcón<br />
Universidad Nacional Mayor de San Marcos<br />
Lima, Perú<br />
Jeanine Anderson Roos<br />
Pontificia Universidad Católica del Perú<br />
Lima, Perú<br />
Werner Apt Baruch<br />
Universidad de Chile<br />
Santiago, Chile<br />
Javier Arias-Stella<br />
Academia Nacional de Medicina<br />
Lima, Perú<br />
Alessandro Bartoloni<br />
Universita’ di Firenze<br />
Firenze, Italia<br />
Germán Batistini More<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Lima, Perú<br />
Jaime Bayona García<br />
Socios en Salud<br />
Lima, Perú<br />
César Cabezas Sánchez<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Lima, Perú<br />
Abraham G. Cáceres<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Lima, Perú<br />
H. Héctor García<br />
Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas.<br />
Lima, Perú<br />
Distribución<br />
Graciela Rengifo García<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Oficina de Documentación e Información Científica<br />
Comité Editor<br />
Walter H. Curioso<br />
Facultad de Salud Pública y Administración<br />
Universidad Peruana Cayetano Heredia<br />
Manuel Espinoza Silva<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Salud Pública<br />
Claudio F. Lanata<br />
Instituto de Investigación Nutricional<br />
Mercedes Ochoa Alencastre<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición<br />
Consejo Consultivo<br />
Patricia J. García<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Lima, Perú<br />
Uriel García Cáceres<br />
Academia Nacional de Medicina<br />
Lima, Perú<br />
Armando Gonzáles<br />
Universidad Nacional Mayor de San Marcos<br />
Lima, Perú<br />
Eduardo Gotuzzo Herencia<br />
Universidad Peruana Cayetano Heredia<br />
Lima, Perú<br />
Roger Guerra-García<br />
Universidad Peruana Cayetano Heredia<br />
Lima, Perú<br />
Humberto Guerra Allison<br />
Universidad Peruana Cayetano Heredia<br />
Lima, Perú<br />
Alfredo Guillén Oneeglio<br />
Universidad Nacional Federico Villarreal<br />
Lima, Perú<br />
Luis Huicho Oriundo<br />
Universidad Nacional Mayor de San Marcos<br />
Lima, Perú<br />
V. Alberto Laguna-Torres<br />
United States Naval Medical Research Center<br />
Detachment. Lima, Perú.<br />
Andrés G. Lescano<br />
United States Naval Medical Research Center<br />
Detachment. Lima, Perú.<br />
Alejandro Llanos-Cuentas<br />
Universidad Peruana Cayetano Heredia<br />
Lima, Perú<br />
Asistente Editorial<br />
Melissa Daga Caycho<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Oficina de Publicaciones<br />
Miguel Salcedo Luna<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Salud Intercultural<br />
Silvia Seraylan Ormachea<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Productos Biológicos<br />
Javier Vargas Herrera<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Oficina General de Información y Sistemas<br />
Diana Vergara Nuñez<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Centro Nacional de Control de Calidad<br />
Javier Mariategui<br />
Academia Nacional de Medicina<br />
Lima, Perú<br />
Wilmer Marquiño Quezada<br />
Organización Panamericana de la Salud<br />
San José, Costa Rica<br />
J. Jaime Miranda<br />
London School of Hygiene and Tropical Medicine<br />
London, United Kingdom<br />
César Náquira Velarde<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Lima, Perú<br />
Jaime Pajuelo Ramírez<br />
Universidad Nacional Mayor de San Marcos<br />
Lima, Perú<br />
Bertha Pareja Pareja<br />
Universidad Nacional Mayor de San Marcos<br />
Lima, Perú<br />
María Inés Sánchez-Griñán<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Lima, Perú<br />
Luis Suárez Ognio<br />
Ministerio de Salud<br />
Lima, Perú<br />
Armando Yarlequé Chocas<br />
Universidad Nacional Mayor de San Marcos<br />
Lima, Perú<br />
Alfonso Zavaleta-Martinez<br />
Universidad Peruana Cayetano Heredia<br />
Lima, Perú<br />
Corrección de Estilo<br />
Daniel Cárdenas Rojas<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Oficina de Publicaciones
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) órgano oficial de<br />
difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y sólo<br />
recibe artículos originales inéditos que son previamente revisados por árbitros, para determinar si serán publicados.<br />
La revista tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente<br />
los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia<br />
el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la<br />
investigación y la experiencia científica en salud.<br />
Los artículos firmados no expresan necesariamente la opinión de la revista, siendo los autores responsables de los<br />
criterios que emiten.<br />
Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución<br />
de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.<br />
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en:<br />
LIPECS Literatura Peruana en Ciencias de la Salud.<br />
LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.<br />
LATINDEX Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe,<br />
España y Portugal.<br />
SciELO Perú Scientific Electronic Library Online.<br />
IMBIOMED Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas.<br />
RedALyC Red de Revistas Cientìficas de America Latina y el Caribe, España y Portugal.<br />
HINARI Health Internet Network.<br />
Medic Latina Grupo EBSCO<br />
Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en http://www.ins.gob.pe<br />
© Copyright 2007 INS-PERÚ<br />
Depósito Legal 2000-2856<br />
ISSN Versión impresa: 1726-4634<br />
ISSN Versión electrónica: 1726-4642<br />
Tiraje: 2000 ejemplares<br />
Diseño y diagramación FIMART S.A.C.<br />
Impreso en GRáFICA TéCNICA<br />
Dirección: Instituto Nacional de Salud<br />
Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú.<br />
Teléfono: (511) 471-9920 anexo 122<br />
Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe<br />
Página web: www.ins.gob.pe
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2):<br />
CoNTeNIDo<br />
VoLUMeN 24 NÚMeRo 2 abRIL – jUNIo 2007<br />
editoriales<br />
• En defensa de la denominación como “Enfermedad de Carrión” para la Bartonelosis humana<br />
producida por la Bartonella bacilliformis. Zuño Burstein Alva, Percy Mayta-Tristán. ...................................<br />
• Generación y acceso de información en nutrición para la acción multisectorial. María Inés Sánchez-<br />
Griñán. ..............................................................................................................................................<br />
• Síndrome metabólico, precursor de la enfermedad cardiovascular. Rolando Calderón V. ..................<br />
artículos originales<br />
• Resultados de un programa de seguridad alimentaria en la reducción de la desnutrición crónica<br />
y sus factores causales en niños peruanos. Carlos Rojas D, Rosa Flores M, Rosario Céspedes K. ...............<br />
• Efectos de la actividad física y del nivel socioeconómico en el sobrepeso y obesidad de escolares,<br />
Lima Este 2005. Alcibíades Bustamante V, André F. Teixeira, Rui M. Garganta, José A. Maia. ..............................<br />
• Transición nutricional en el Perú, 1991-2005. Mónica L. Mispireta, ángel M. Rosas, José E. Velásquez, Andrés<br />
G. Lescano, Claudio F. Lanata. .................................................................................................................<br />
• Evaluación de campo del efecto residual de la deltametrina sobre la mortalidad y knockdown en<br />
Triatoma infestans, según tipo de superficie en Arequipa, Perú. Miriam Palomino S, Walter León C, Pedro<br />
Valencia V, Fanny Cárdenas, Jenny Ancca J. ................................................................................................<br />
• Factores asociados a la infestación intradomiciliaria por Aedes aegypti en el distrito de<br />
Tambogrande, Piura 2004. Edgar J. Pozo, Miguel Nyera C, Ehunise Vílchez P, Mónica Meléndez M. ..................<br />
• PCR-múltiple para el diagnóstico de Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma<br />
parvum y Ureaplasma urealyticum. Nadia Rodríguez-Preval, Carmen Fernandez-Molina, Islay Rodríguez G, Denis<br />
Berdasquera C, José Rivera-Tapia. ..........................................................................................................<br />
• Reducción del colesterol y aumento de la capacidad antioxidante por el consumo crónico del maíz<br />
morado (Zea mays L) en ratas hipercolesterolémicas. Jorge Arroyo, Ernesto Ráez, Miguel Rodríguez, Víctor<br />
Chumpitaz, Jonny Burga, Walter De la Cruz, José Valencia. .............................................................................<br />
artículo de Revisión<br />
• La ayuda oficial al desarrollo en salud en el Perú. Carlos Arósquipa, Julio Pedroza, Carlos Cosentino,<br />
Karim Pardo. .......................................................................................................................................<br />
Comunicación Corta<br />
• Evaluación del efecto insecticida de tierra de diatomeas sobre Triatoma infestans (Hemiptera,<br />
Reduviidae). Mariana L. Bilbao, Maria Olga Maña S, Fernando Murúa B. ........................................................<br />
Reporte de Caso<br />
• Endocarditis infecciosa de válvula pulmonar nativa. Franco Romaní R, Fernando Atencia M, José Cuadra A.<br />
Sección especial<br />
Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú<br />
• Semblanza de George Gordon Graham Gómez de la Torre. Enrique Morales M. ...............................<br />
Galería Fotográfica<br />
• Una nueva visión de Entamoeba histolytica. Rito Zerpa L, César Náquira V, Yrma Espinoza B. ..................<br />
Carta al editor<br />
• Malaria urbana por Plasmodium vivax en La Molina, Lima. Nancy Arróspide, Edwin Miranda, Juan V.Casas.<br />
103<br />
107<br />
109<br />
111<br />
121<br />
129<br />
136<br />
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157<br />
163<br />
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188<br />
190<br />
192<br />
101
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2):<br />
102<br />
CoNTeNTS<br />
VoLUMeN 24 NUMbeR 2 aPRIL - jUNe 2007<br />
editorials<br />
• In defense of the title as “Carrion Disease” for the human Bartonellosis caused by Bartonella<br />
bacilliformis. Zuño Burstein Alva, Percy Mayta-Tristán. ................................................................................<br />
• Generation and access to nutrition information for multisectoral action. María Inés Sanchéz-Griñan. ....<br />
• Metabolic syndrome, precursor of the cardioscular disease. Rolando Calderón V. ..............................<br />
original Papers<br />
• Outcomes of a food security program in reduction of a chronic malnutition and its causal factors<br />
in Peruvian children. Carlos Rojas D, Rosa Flores M, Rosario Céspedes K. ....................................................<br />
• Effects of the physical activity and socioeconomic status in overweight and obesity in school<br />
students, East Lima 2005. Alcibíades Bustamante V, André F. Teixeira, Rui M. Garganta, José A. Maia. ..............<br />
• Nutrition transition in Peru, 1991-2005. Mónica L. Mispireta, ángel M. Rosas, José E. Velásquez, Andres G.<br />
Lescano, Claudio F. Lanata. .....................................................................................................................<br />
• Field evaluation of the deltametrin residual effect on mortality and knockdown for Triatoma<br />
infestans, on three types of substrates in Arequipa, Peru. Miriam Palomino S, Walter León C, Pedro Valencia<br />
V, Fanny Cárdenas, Jenny Ancca J. ...........................................................................................................<br />
• Factors associated to the intradomiciliary infestation of Aedes aegypti in Tambogrande district,<br />
Piura 2004. Edgar J. Pozo, Miguel Nyera C, Ehunise Vílchez P, Mónica Meléndez M. ..........................................<br />
• Multiplex-PCR for the diagnosis of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma<br />
parvum and Ureaplasma urealyticum. Nadia Rodríguez-Preval, Carmen Fernandez-Molina, Islay Rodríguez G,<br />
Denis Berdasquera C, Jose Rivera-Tapia. ...................................................................................................<br />
• Cholesterol reduction and increase of antioxidant capacity by chronic consumption of Andean<br />
purple corn (Zea mays L.) in hypercholesterolemic rats. Jorge Arroyo, Ernesto Ráez, Miguel Rodríguez,<br />
Víctor Chumpitaz, Jonny Burga, Walter De la Cruz, José Valencia. ......................................................................<br />
Review<br />
• The official development assistance in health in Peru. Carlos Arósquipa, Julio Pedroza, Carlos Cosentino,<br />
Karim Pardo. ........................................................................................................................................<br />
Short Commumication<br />
• Evaluation of the insecticidal effect of diatomaceous earth on Triatoma infestans (Hemiptera,<br />
Reduviidae). Mariana L. Bilbao, Maria Olga Maña S, Fernando Murúa B. ..........................................................<br />
Case Report<br />
• Infectious endocarditis of pulmonary native valve. Franco Romaní R, Fernando Atencia M, José Cuadra A. ...<br />
Special Section<br />
Great Personalities from the Public Health in Peru<br />
• Portrait of George Gordon Graham Gómez de la Torre. Enrique Morales M. .......................................<br />
Picture Galery<br />
• A new vision of Entamoeba histolytica. Rito Zerpa L, César Náquira V, Yrma Espinoza B. ............................<br />
Letter to editor<br />
• Urban Plasmodium vivax malaria in La Molina, Lima. Nancy Arróspide, Edwin Miranda, Juan V. Casas. .....<br />
103<br />
107<br />
109<br />
111<br />
121<br />
129<br />
136<br />
144<br />
152<br />
157<br />
163<br />
179<br />
182<br />
188<br />
190<br />
192
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 103-6.<br />
eDIToRIaL<br />
eN DeFeNSa De La DeNoMINaCIÓN CoMo<br />
“eNFeRMeDaD De CaRRIÓN” PaRa La baRToNeLoSIS<br />
HUMaNa PRoDUCIDa PoR La Bartonella bacilliformis<br />
IN DeFeNSe oF THe TITLe aS “CaRRIoN DISeaSe” FoR THe<br />
HUMaN baRToNeLLoSIS CaUSeD bY Bartonella bacilliformis<br />
Zuño Burstein Alva 1 , Percy Mayta-Tristán 2<br />
La Enfermedad de Carrión se denomina así en homenaje al héroe de la medicina peruana Daniel A.<br />
Carrión, estudiante de medicina, quien, con su heroico sacrificio al inocularse voluntariamente material<br />
de un botón verrucoso y fallecer el cinco de octubre de 1885 a causa del proceso sistémico, consolidó<br />
el concepto de unidad entre la fase febril anémica de la antiguamente llamada “fiebre de la Oroya” y el<br />
periodo eruptivo denominado “verruga peruana” de esta afección, considerados en aquel entonces por<br />
los dualistas como dos enfermedades diferentes 1 .<br />
Su relato minucioso de la sintomatología que experimentó desde el momento de su inoculación hasta su<br />
sensible fallecimiento a causa de la infección autoprovocada, permitió al Dr. Ernesto Odriozola describir,<br />
el año 1898, la historia natural de la enfermedad en su magistral y clásico libro en francés sobre la<br />
Enfermedad de Carrión, en el que reemplazó el incorrecto nombre de ”fiebre de la Oroya” para el primer<br />
estadio de esta enfermedad por el de ”fiebre grave de Carrión” y denominó al segundo estadio de brote<br />
verrucoso como “erupción de Carrión” 2 .<br />
La Enfermedad de Carrión es una Bartonelosis humana que causa un proceso infeccioso general, no<br />
contagioso, bacteriano, producido por la Bartonella bacilliformis, trasmitida por vectores alados del<br />
genero Lutzomyia. Es una enfermedad endémica, con carácter regional, en áreas bien circunscritas de<br />
ciertas regiones andinas del Perú y algunos focos en Ecuador y Colombia. Clínicamente, presenta un<br />
primer estadio que, por causas diversas, puede cursar inaparente u oligosintomático; pero con frecuencia<br />
da lugar a la fase febril anémica de gran gravedad, que conduce a la muerte por anemia grave y cuadro<br />
tóxico-infeccioso, denominado antiguamente “fiebre de la Oroya”.<br />
Si se sobrevive a este estadio, después de un período intercalar de duración variable, se presenta el<br />
segundo estadio eruptivo, caracterizado por un brote verrucoso (angiomatoso) de magnitud diversa,<br />
con lesiones de diferente tamaño y profundidad, cuya localización, además de la tegumentaria, puede<br />
comprometer órganos internos.<br />
El pronóstico es malo dejado a su evolución espontánea en la forma grave del período febril anémico;<br />
y habitualmente bueno, aun en las formas de gran brote, en el periodo eruptivo. La muerte en el<br />
primer estadio se produce por la anemia grave o por la complicación salmonelósica o de otra etiología,<br />
frecuentes al inicio del periodo intercalar. La enfermedad responde favorablemente a los antibacterianos<br />
y no existe vacuna contra ella. Ofrece riesgo epidémico cuando se moviliza población no inmune a las<br />
regiones endémicas, no existiendo propagación del proceso fuera del área endémica.<br />
1 Médico dermatólogo tropicalista, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San<br />
Marcos; e investigador permanente del Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” UNMSM. Académico de Número<br />
(Academia Nacional de Medicina), Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto<br />
Nacional de Salud. Lima, Perú.<br />
2 Médico, editor científico de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.<br />
Lima, Perú.<br />
103
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 103-6.<br />
Estos conceptos básicos, son de obligado conocimiento<br />
para todo estudiante de medicina y médico peruano,<br />
debiendo respetar la denominación de enfermedad<br />
de Carrión para esta afección autóctona americana,<br />
mas aún, propiamente peruana, cuya antigüedad precolombina<br />
es incuestionable, que representa un riesgo<br />
sanitario en el Perú y es de gran interés científico.<br />
Para los investigadores y estudiosos peruanos que se<br />
han dedicado a esta importante dolencia, el nombre<br />
Daniel A. Carrión está indisoluble y prioritariamente<br />
vinculado a ella, tal como lo es el cinco de octubre<br />
para los médicos peruanos, que conmemoran ese día<br />
del sacrificio de Carrión como el Día de la Medicina<br />
Peruana, homenajeándolo por su valiente contribución<br />
al conocimiento de esta enfermedad que lo condujo a la<br />
muerte en beneficio de la medicina peruana 3,4 .<br />
En fecha cercana al sacrificio de Carrión, Ernesto<br />
Odriozola, en 1898, publica en francés una de las obras<br />
de obligada consulta para el conocimiento de esta<br />
enfermedad, con el título La Maladie de Carrion ou la<br />
Verruga Peruvienne 2 . En 1933, Pedro Weiss publica un<br />
importantísimo trabajo titulado: “Contribución al estudio<br />
de la verruga peruana o enfermedad de Carrión” 5,6 . El año<br />
1942, Raúl Rebagliati publica su libro sobre “Distribución<br />
geográfica en el Perú de la verruga peruana (enfermedad<br />
de Carrión)” 7 . Numerosos autores de publicaciones<br />
importantes, como Arístides Herrer 8 , Héctor Colichón 9 ,<br />
Oscar Urteaga 10 , Manuel Cuadra 1,11 , Juan Takano 11,12 y<br />
numerosas contribuciones de Uriel García 13,14 y Javier<br />
Arias Stella 15,16 y de investigadores del Instituto de<br />
Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” de la Universidad<br />
Mayor de San Marcos 17-21 , entre otros, priorizan el nombre<br />
de Carrión en la denominación de esta afección.<br />
Recientemente, el comité editor del Instituto Nacional<br />
de Salud del Ministerio de Salud del Perú, aprobó<br />
dirigirse por vía administrativa a la OPS/OMS para<br />
que, en la nueva revisión que se está efectuando de<br />
la Clasificación Internacional de Enfermedades, en la<br />
que figura en su Novena Revisión (CIE-9) y Décima<br />
Revisión (CIE-10) la enfermedad de Carrión como<br />
sinónimo del título principal Bartonellosis, sea cambiado<br />
por su denominación propia con la jerarquía que le<br />
corresponde.<br />
A nadie se le ocurriría designar a la tuberculosis y a la<br />
lepra (enfermedad de Hansen) con la denominación<br />
de mycobacteriosis, ni a la fiebre tifoidea con el de<br />
salmonelosis, ni a la sífilis con el de treponematosis,<br />
ni despriorizar tantos y tan propios nombres como<br />
los de enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas,<br />
enfermedad de von Recklinghausen, linfoma de<br />
Hodking, sarcoma de Kaposi, enfermedad de Cushing,<br />
104<br />
Burstein Z. & Mayta-Tristán P.<br />
entre otras, que han sido dados en justo homenaje a<br />
quienes contribuyeron decisivamente a su estudio.<br />
Lamentablemente, en estos últimos tiempos se está<br />
empleando por prestigiosos y prolíficos autores<br />
peruanos de publicaciones médicas relacionadas con la<br />
enfermedad de Carrión, la denominación de Bartonelosis<br />
o Bartonellosis para referirse a ella 22-27 , despriorizando<br />
y hasta omitiendo su correcta denominación, conducta<br />
que ha sido incluso recogida en documentos oficiales<br />
normativos que han sido publicados 28-30 y también en<br />
artículos que, por encargo del MINSA, han sido incluidos<br />
en nuestra Revista Peruana de Medicina Experimental<br />
y Salud Pública 31 .<br />
Los responsables de esta omisión, reconocen en el<br />
texto de sus artículos, que el término de Bartonelosis<br />
incorpora un conjunto de especies que sólo en humanos<br />
son responsables de numerosas afecciones que nada<br />
tienen que ver con la Enfermedad de Carrión y, por lo<br />
tanto, se debe reconocer que no se puede incorporar tal<br />
denominación en reemplazo de la de “Enfermedad de<br />
Carrión”, que tiene una tipificación específica.<br />
Actualmente se reconocen 25 especies de Bartonella<br />
spp. y de ellas, once han sido identificadas como<br />
causantes de enfermedad en humanos, por lo que es<br />
inadecuado hablar de Bartonelosis humana innominada<br />
para referirse a una patología específica, como la<br />
Enfermedad de Carrión.<br />
En la tabla 1 se hace una revisión de las especies de<br />
Bartonella conocidas, identificando cuales causan<br />
enfermedades en humanos, incluyendo el último reporte<br />
del caso de una turista norteamericana que visitó el valle<br />
sagrado en Urubamba, así como Nazca, Lima e Iquitos,<br />
y que a su regresó presentó fiebre, esplenomegalia<br />
y bacteriemia, donde se aisló una nueva especie de<br />
Bartonella que no tiene relación con B. bacilliformis,<br />
denominada B. rochalimae 32 .<br />
Por ello, el Comité Editor del Instituto Nacional de Salud<br />
ha dispuesto que los autores que deseen publicar en<br />
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud<br />
Pública, cuando se refieran a la enfermedad causada<br />
por Bartonella bacilliformis, la deben denominar como<br />
enfermedad de Carrión y no de forma incorrecta como<br />
Bartonelosis.<br />
Finalmente, hacemos un llamado a los investigadores del<br />
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”<br />
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, del<br />
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” de la<br />
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, del Instituto<br />
Nacional de Salud y de otros centros de investigación del
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 103-6. Denominación de la Enfermedad de Carrión<br />
Tabla 1. Especies identificadas de Bartonella sp., año de descripción, reservorios, vectores y enfermedades que<br />
provocan en humanos*.<br />
Especies de<br />
Bartonella<br />
Primer<br />
cultivo<br />
B. bacilliformis 1919 humanos<br />
B. talpae topo<br />
B. peromysci 1942 roedores<br />
B. vinsonii<br />
subesp. vinsonii<br />
1946<br />
B. quintana 1961 humanos<br />
Perú, así como a las revistas médicas peruanas, para<br />
que hagamos un esfuerzo conjunto para imponer, como<br />
corresponde, en nuestras publicaciones, el nombre de<br />
Enfermedad de Carrión para a la enfermedad causada<br />
por Bartonella bacilliformis, dado en justo homenaje a<br />
nuestro héroe de la medicina peruana y cuyo nombre<br />
figura con orgullo en numerosas instituciones peruanas<br />
en toda la República.<br />
ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
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Lutzomyia verrucarum,<br />
Lutzomyia peruensis 36,37<br />
Pediculus humanus,<br />
Ctenocephalides felis<br />
B. henselae 1990 gatos Ctenocephalides felis<br />
B. elizabethae 1993 ratas Endocarditis<br />
B. grahamii 1995 Ctenophthalmus nobilis Retinitis<br />
B. taylorii 1995 Ctenophthalmus nobilis<br />
B. doshiae 1995<br />
B. clarridgeiae 1995 gatos Ctenocephalides felis<br />
B. vinsonii<br />
subesp. berkhoffii<br />
1995 perros Endocarditis<br />
B. tribocorum 1998 ratas<br />
B. koehlerae 1999 gatos Ctenocephalides felis Endocarditis<br />
B. alsatica 1999 conejos Endocarditis 38<br />
B. vinsonii<br />
subesp. arupensis<br />
Enfermedad de Carrión, bacteriemia<br />
Fiebre de las trincheras, linfadenopatía<br />
crónica, angiomatosis bacilar, bacteriemia,<br />
endocarditis, pericarditis.<br />
Enfermedad por arañazo de gato, angiomatosis<br />
bacilar, peliosis hepática, bacteriemia,<br />
endocarditis, neurorretinitis, encefalopatía.<br />
1999 roedores Bacteriemia, endocarditis<br />
B. bovis (weissii) 1999 vacas<br />
B. washoensis 2000 roedores Miocarditis<br />
B. birtlesii 2000 ratas<br />
B. schoenbuchensii 2001 ruminates<br />
B. capreoli 2002 ruminates<br />
B. chomelii 200439 vacas<br />
B. phoceensis 200440 ratas<br />
B. rattimassiliensis 200440 ratas<br />
B. rochalimae 2007 32<br />
Bacteriemia<br />
* La tabla se ha generado a partir de las revisiones de Velho (2003) 33 , Rolain (2004) 34 y Blanco (2005) 35 ; los datos nuevos tienen la<br />
referencia que se menciona.<br />
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Correspondencia: Dr. Zuño Burstein Alva. Comité Editor, Revista<br />
Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto<br />
Nacional de Salud.<br />
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Jesús María. Lima, Perú.<br />
Teléfono: (511) 471-9920 anexo 122<br />
Correo electrónico: zburstein_2000@yahoo.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 107-8.<br />
GeNeRaCIÓN Y aCCeSo De INFoRMaCIÓN eN NUTRICIÓN<br />
PaRa La aCCIÓN MULTISeCToRIaL<br />
GeNeRaTIoN aND aCCeSS To NUTRITIoN INFoRMaTIoN FoR<br />
MULTISeCToRaL aCTIoN<br />
María Inés Sánchez-Griñán 1<br />
eDIToRIaL<br />
En las últimas décadas, la agenda internacional viene abordando políticas públicas relacionadas con la<br />
pobreza, la inseguridad alimentaria y la malnutrición, incluyendo un enfoque de derechos humanos 1-4 .<br />
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966) expresa las obligaciones<br />
de los estados miembros de las Naciones Unidas a respetar, proteger y satisfacer el derecho a la<br />
alimentación y a la salud 5 . La Declaración del Milenio expresa el compromiso asumido por 189 países<br />
para reducir la pobreza como un objetivo central para el desarrollo 6 .<br />
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio señalan la ruta mundial hacia este horizonte, teniendo como<br />
meta el año 2015, reconociendo la salud como un bien público y un derecho humano. De las ocho metas<br />
del milenio, cuatro de ellas están directamente relacionadas con la salud y la nutrición materno infantil<br />
(1, 4, 5 y 6) estando las otras cuatro fuertemente asociadas a ellas (2, 3, 7 y 8). La Declaración del<br />
Milenio, a la vez, reconoce la importancia de la nutrición como mecanismo estratégico de desarrollo 7 .<br />
Sin embargo, en América Latina, los problemas nutricionales de desnutrición infantil y deficiencia de<br />
micronutrientes coexisten con los problemas de sobrepeso y obesidad en las poblaciones pobres 8 y<br />
deberán ser abordados conjuntamente en las políticas, programas, proyectos o estrategias nacionales.<br />
Las manifestaciones de malnutrición tienen un impacto negativo en el desarrollo económico y social,<br />
determinando deficiencias en la productividad, el desarrollo cognitivo, el rendimiento escolar y el aumento<br />
de costos de atención de la salud 9,10 .<br />
Muchos de estos problemas nutricionales se inician en el útero materno, es por ello que la nutrición de la<br />
mujer es determinante no sólo para su propia salud, sino como un factor de riesgo para el peso del recién<br />
nacido, lo cual a su vez determina el retardo del crecimiento infantil y algunos tipos de enfermedades<br />
crónicas que se presentan en los adultos 11 . Por otro lado la influencia de factores sociales tales como<br />
la mejor educación de la mujer y su participación activa en la toma de decisiones, contribuye en la<br />
reducción de la desnutrición infantil a nivel mundial 12 . Es también importante al respecto, la contribución<br />
de mejoras en los servicios de salud, el saneamiento ambiental y la disponibilidad, acceso y uso a los<br />
alimentos.<br />
La prevención de los problemas nutricionales debe tomar como un desafío el acelerado proceso de<br />
urbanización, que somete a la población a la influencia de políticas y grupos de poder 13 , que no están<br />
orientadas hacia fines de salud y bienestar nutricional. Esta situación trae como consecuencia, una<br />
variación en los estilos de vida, en los patrones de alimentación, así como en los de actividad física,<br />
donde la obesidad emerge en estas condiciones 14 .<br />
La malnutrición es el resultado de las decisiones tomadas desde diversos sectores tales como los<br />
de agricultura, salud, educación, empleo, economía y finanzas y bienestar social. Por lo tanto, cabe<br />
la posibilidad que estas decisiones hayan sido poco eficientes en la atención del problema nutricional,<br />
pudiendo esto a la vez estar asociado a que los mencionados sectores no incorporan información apropiada<br />
1 Bióloga, Directora del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.<br />
107
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 107-8.<br />
en el diseño e implementación de sus acciones, o que tal<br />
vez la información existente no es la adecuada, ni está<br />
actualizada 15 .<br />
Es así que los problemas nutricionales actuales y<br />
emergentes han dejado de ser considerados como<br />
problemas exclusivos del sector salud, siendo de carácter<br />
multisectorial. Las estrategias para reducir estos riesgos<br />
demandan información oportuna a nivel de la población,<br />
de gobierno, y de las diversas instituciones involucradas,<br />
donde la información cumple un papel preponderante<br />
para el diseño e implementación de acciones estratégicas<br />
para la mejora y el bienestar nutricional de la población.<br />
Así mismo, las estrategias para enfrentarlos requieren<br />
del uso de información para lograr un manejo integral<br />
y multidisciplinario donde converjan las políticas<br />
económicas, sociales y educativas con aquellas<br />
destinadas a la prevención y promoción de la salud 9 .<br />
Existe, pues, una necesidad imperativa de contar con<br />
información relevante, válida y oportuna en cada ámbito<br />
posible de intervención; siendo responsabilidad de los<br />
que generan la información de mantenerla actualizada<br />
y al alcance de los que la requieran, aspecto en el cual<br />
es necesario trabajar 16 . Las instituciones del Estado, en<br />
ese sentido, tienen un papel preponderante en facilitar<br />
el acceso a las investigaciones 17 y bases de datos<br />
producidas con fondos públicos, lo cual esta enmarcado<br />
con el principio de transparencia a la información<br />
gubernamental 18 .<br />
Las evidencias técnicas son de particular importancia<br />
para apoyar decisiones informadas en la actualidad, no<br />
solamente para que la comunidad científica las considere<br />
en la comprensión de los problemas nutricionales, sino<br />
también para optimizar la toma de decisiones a través<br />
de distintos actores e instituciones para formular políticas<br />
públicas que favorezcan el ejercicio del derecho a una<br />
alimentación adecuada y a la salud. Así mismo, el acceso<br />
a la información permite a la población ejercer ciudadanía<br />
para exigir al Estado a que cumpla su labor en brindar el<br />
derecho a la salud 19 .<br />
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Correspondencia: Mg. María Ines Sánchez-Griñán. Centro Nacional<br />
de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.<br />
Dirección: Jirón Enrique Tizón y Bueno 276, Jesús María, Lima.<br />
Correo electrónico: msanchezg@ins.gob.pe
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 109-10.<br />
SÍNDRoMe MeTabÓLICo, PReCURSoR De La<br />
eNFeRMeDaD CaRDIoVaSCULaR<br />
MeTaboLIC SYNDRoMe, PReCURSoR oF THe<br />
CaRDIoVaSCULaR DISeaSe<br />
Rolando Calderón V*<br />
eDIToRIaL<br />
Fue Reaven 1 quien en 1988 definió como síndrome X, a la asociación de resistencia a la insulina (menor<br />
captación de glucosa con mayor cantidad de insulina), intolerancia a la glucosa (curva de tolerancia<br />
a la glucosa alterada), hiperinsulinemia, aumento de triglicéridos, disminución del colesterol HDL e<br />
hipertensión arterial.<br />
Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud agregó a las características del síndrome metabólico<br />
a la obesidad, ya sea con un índice de masa corporal (peso en kilogramos/ talla en metros elevada al<br />
cuadrado) mayor a 30 kg/m 2 , dándole importancia a la obesidad central o la llamada grasa visceral<br />
(relación cintura-cadera mayor de 0,90 en hombres y de 0,85 en mujeres 2 .<br />
El “panel de expertos III” consideró, que para el diagnóstico de síndrome metabólico (SM) se necesita<br />
tres o más de los siguientes factores: obesidad abdominal (circunferencia de la cintura mayor a 102<br />
cm en hombres y mayor de 88 cm en mujeres); triglicéridos altos, mayor a 150 mg/dL (1,7 mmol/L),<br />
colesterol HDL bajo, menor de 40 mg/dL (1,7 mmol/L) en hombres o menor de 50 mg/dL (1,4 mmol/L)<br />
en mujeres; hipertensión arterial igual o mayor a 130/85 mmHg, hiperglicemia en ayunas, igual o mayor<br />
a 110 mg/dL (6,1 mmol/L) 3 .<br />
Recientemente, la Asociación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés) recomienda<br />
el uso de puntos de corte de cintura ajustados a cada grupo étnico para medir la obesidad central, el<br />
cual es un requisito indispensable, y el diagnóstico se completaría teniendo dos criterios adicionales<br />
siguiendo los mismos puntos de corte propuestos por III Panel 4 .<br />
La prevalencia de SM, por tanto va a depender de los criterios usados para su diagnóstico 5-7 ; si se<br />
estudia la población general 8 o poblaciones particulares (diabéticos, obesos, pacientes con hígado<br />
graso 9 , síndrome de ovarios poliquísticos 10 , etc.), el grupo de edad (a mayor edad mayor prevalencia 5-<br />
8 ), el sexo (la mayoría de estudios demuestran que es más frecuente en mujeres 5-7 ), pobreza (a mayor<br />
pobreza y menor educación mayor prevalencia 11 ), entre otros. El factor que más se relaciona con<br />
la prevalencia de SM en una población es la prevalencia de obesidad central medida a través de la<br />
circunferencia de la cintura 12 .<br />
En EEUU se estima que uno de cada cuatro adultos tiene síndrome metabólico 8 ; en el Perú son pocos<br />
los estudios realizados, se notifican prevalencias en Lima norte de 11,5% en varones y 25,6% en mujeres<br />
mayores de 30 años y sin diabetes, las cuales son menores a las de poblaciones de San Antonio (USA),<br />
México y España 13 ; sin embargo, en Lambayeque se han encontrado prevalencias mayores, de 28,3%<br />
en población general sin enfermedad conocida, mayor de 30 años 14 , y en zonas agroganaderas de la<br />
misma región se encontró prevalencias de 31,7% y en una zona pesquera de 22,1% en grupos similares<br />
al estudio anterior 15 , en todos los casos se usó la definición de SM del III Panel.<br />
Varios estudios han demostrado que el SM, aún sin diabetes, aumenta el riesgo cardiovascular en 1,5<br />
veces 16,17 . El incremento de la prevalencia de la diabetes tipo 2 y de la enfermedad cardiovascular están<br />
ligados a la obesidad. Se calcula que en el mundo hay más de mil cien millones de obesos adultos y<br />
* Médico Endocrinólogo, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.<br />
Académico de Número (Academia Nacional de Medicina). Lima, Perú.<br />
109
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 109-10.<br />
155 millones de niños tienen sobrepeso o son obesos 18 .<br />
Este aumento vertiginoso se debe a los cambios en el<br />
estilo de vida con disminución de la actividad física y la<br />
predominancia en la dieta de las harinas y dulces, en<br />
lugar de las verduras y frutas, de aquí que la prevención<br />
de la obesidad incluye fundamentalmente el cambio de<br />
dieta, comenzando por las escuelas.<br />
La importancia de la enfermedad cardiovascular como<br />
problema de salud pública no es desdeñable puesto<br />
que en países de ingresos medios (ingresos per cápita<br />
menor de 3 255 dólares al año) entre los que está el<br />
Perú, la mortalidad por enfermedad cardiovascular<br />
ocupa el primer lugar con 12 537 347 muertes 19 . La<br />
diabetes en Latinoamérica también está en aumento, se<br />
calcula que actualmente hay 13,3 millones de personas<br />
con diabetes y se piensa que para el 2030 este número<br />
se elevaría a 33 millones 20 .<br />
Hay que recordar que la enfermedad cardiovascular es<br />
la causante de 70% de las muertes en los diabéticos<br />
y que un diabético tiene un riesgo cardiovascular<br />
semejante al de un sujeto que ya ha tenido un infarto<br />
del miocardio. Además con los tratamientos actuales los<br />
diabéticos viven más tiempo y por lo tanto la aparición<br />
de las llamadas “complicaciones” se hace más evidente<br />
como la retinopatía que puede llevar a la ceguera (la<br />
diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo),<br />
la nefropatía con su insuficiencia renal terminal que hace<br />
que en los servicios de diálisis 50% de los pacientes<br />
sean diabéticos.<br />
Las condiciones mencionadas anteriormente significan<br />
un cargo muy grande para el sistema de salud pública.<br />
Por todo lo expuesto, es necesaria una política de<br />
prevención que se base en los cambios en el estilo<br />
de vida que significan fundamentalmente dieta y<br />
ejercicios.<br />
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Correspondencia: Dr. Rolando Calderón Velasco. Facultad de<br />
Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.<br />
Dirección: Av. Benavides N° 264, of. 1101, Miraflores-Lima.<br />
Correo electrónico: rocalve@terra.com.pe
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20.<br />
ReSULTaDoS De UN PRoGRaMa De SeGURIDaD aLIMeNTaRIa<br />
eN La ReDUCCIÓN De La DeSNUTRICIÓN CRÓNICa<br />
Y SUS FaCToReS CaUSaLeS eN NIÑoS PeRUaNoS<br />
ReSUMeN<br />
Carlos Rojas D 1a , Rosa Flores M 2b , Rosario Céspedes K 2b<br />
Objetivos: Determinar el efecto de un programa de seguridad alimentaria (Redes Sostenibles para la Seguridad<br />
Alimentaria: REDESA) sobre la desnutrición crónica y sus factores causales en niños menores de tres años. Materiales<br />
y métodos: El resultado sobre la desnutrición se evaluó a través de la comparación de los porcentajes obtenidos en la<br />
evaluación inicial (2001) y en la evaluación final del Programa (2006). La desnutrición crónica fue definida como un índice<br />
de talla para la edad menor a -2DS, la referencia empleada fueron los patrones de la NCHS. El muestreo fue aleatorio<br />
multietápico; el tamaño muestral de la línea de base fueron 2643 niños y sus familias, para la evaluación final fueron<br />
1597. Los factores causales se agruparon en: a) salud y alimentación, que comprendían las enfermedades diarreicas<br />
agudas (EDA), lactancia materna exclusiva (LME), alimentación durante y después de las enfermedades diarreicas;<br />
b) los económicos, que comprendía los ingresos familiares anuales y los gastos en alimentación. Resultados: La<br />
desnutrición crónica se redujo de 34,2% a 24,3%. Las EDA se redujeron de 35,0% a 16,4%, la LME se incrementó<br />
de 25,0% a 72,2%, la alimentación durante y después de las EDA se incrementó desde 3,3% a 45,0% y de 15,0% a<br />
77,0% respectivamente, en todos los casos las diferencias fueron estadísticamente significativas (p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20.<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
La desnutrición reduce el crecimiento económico y<br />
perpetúa la pobreza en un país a través de tres rutas:<br />
a) por una pérdida directa de la productividad debido a<br />
las disminuidas capacidades físicas de los individuos<br />
afectados, b) pérdidas indirectas debido a la afectación<br />
en la capacidad cognitiva y a un pobre desempeño<br />
educativo de los niños, c) pérdidas por un mayor costo<br />
de la atención en salud debido a sus consecuencias en el<br />
largo plazo como la diabetes, el sobrepeso y la obesidad,<br />
las enfermedades cardiovasculares, entre otras 1,2 .<br />
La desnutrición tiene dos factores causales inmediatos,<br />
las enfermedades infecciosas a repetición como las<br />
enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias<br />
agudas; y la inadecuada ingesta de nutrientes (incluye<br />
la alimentación complementaria y la lactancia materna<br />
exclusiva). Estas causas inmediatas tienen causas<br />
subyacentes: el acceso inadecuado a la atención en<br />
salud, al agua segura, al saneamiento básico, los<br />
inadecuados conocimientos y prácticas de la familia<br />
para el cuidado y la alimentación del niño en el hogar,<br />
junto con limitaciones para el acceso a los alimentos,<br />
que incluye limitaciones para su producción y bajos<br />
ingresos económicos 3,4 .<br />
En el Perú la desnutrición crónica (baja talla para la<br />
edad) ha sido abordada desde el Estado principalmente<br />
como un problema vinculado sólo a la distribución de<br />
alimentos, debido a un mal entendimiento de los factores<br />
reales que la causan y por factores de carácter político 5 ,<br />
esto se refleja en la aparición de muchos programas de<br />
asistencia alimentaria desde inicios de los años 90; en el<br />
año 2004 estos programas tenían un presupuesto estatal<br />
anual de aproximadamente 250 millones de dólares 6 .<br />
Estos programas no han demostrado tener efectividad,<br />
ya que en 1996 la desnutrición crónica afectaba a<br />
25,8% 7 de los niños menores de cinco años, y para el<br />
año 2005 este porcentaje fue 24,2% 8 , es decir que ha<br />
permanecido casi constante durante una década.<br />
Desde octubre de 2001 hasta septiembre de 2006, la<br />
ONG CARE Perú implementó un programa denominado<br />
Redes Sostenibles para la Seguridad Alimentaria<br />
(REDESA), en 1854 comunidades de 125 distritos<br />
pertenecientes a las regiones de Ancash, Apurímac,<br />
Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica y Puno en el Perú.<br />
El Programa, financiado por la Agencia de los Estados<br />
Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), tuvo<br />
como objetivo central reducir la desnutrición crónica en<br />
niños menores de tres años de las zonas alto andinas<br />
del Perú. Los objetivos específicos fueron la reducción<br />
de las enfermedades diarreicas (EDA), la mejora de las<br />
prácticas de alimentación infantil y el incremento del<br />
112<br />
Rojas C. et al.<br />
ingreso económico de las familias. En su último año de<br />
intervención, REDESA tuvo una población beneficiaria<br />
de 34 203 niños y niñas y sus familias; mientras que<br />
durante los cinco años de funcionamiento del Programa<br />
la población beneficiaria alcanzó a un total de 64 434<br />
niños y niñas y sus familias 9 .<br />
Para el cumplimiento de sus objetivos, el Programa<br />
implementó líneas de acción de base comunitaria,<br />
con la participación de la comunidad organizada,<br />
gobiernos municipales, gobiernos regionales, instancias<br />
descentralizadas del Ministerio de Salud, de Agricultura,<br />
de la Mujer y del Desarrollo Social, así como de diversas<br />
instituciones locales de la sociedad civil 9 .<br />
El programa desarrolló las siguientes línea de acción:<br />
a) el acceso al agua segura y al saneamiento básico<br />
(a través de instalación de sistemas de agua y letrinas<br />
implementados y cofinanciados con la participación de la<br />
comunidad organizada y el gobierno local); b) la mejora<br />
de las prácticas de higiene, del cuidado de la salud y de<br />
la alimentación infantil (a través de la mejora del acceso<br />
a los establecimientos de salud, acciones educativas<br />
a nivel comunal e implementación de sistemas de<br />
vigilancia comunal); c) orientar la producción de las<br />
familias hacia productos con demanda en el mercado<br />
y articularlas a cadenas productivas competitivas (a<br />
través de la creación de mercados locales de asistencia<br />
técnica, acceso al crédito y organización de cadena<br />
productivas); d) diversificar la producción para el<br />
autoconsumo a través de la instalación de huertos<br />
familiares y módulos de animales menores que les<br />
brindaran una mayor disponibilidad de micronutrientes,<br />
vitamina A y hierro fundamentalmente (implementados<br />
y cofinanciados con la participación de la comunidad<br />
organizada y el gobierno local); e) el fortalecimiento de<br />
la capacidad de gestión comunal (a través de los comités<br />
de desarrollo comunal) y de los gobiernos locales,<br />
fundamentalmente lo relacionado con la elaboración de<br />
planes de desarrollo comunal y local; y el mejor uso de<br />
los recursos municipales (los presupuestos participativos<br />
fundamentalmente) hacia acciones que contribuyan a<br />
reducir la desnutrición crónica 10 .<br />
De esta forma el Programa REDESA implementó una<br />
estrategia integral para reducir la desnutrición crónica,<br />
con acciones que abordaban tantos sus causas<br />
inmediatas como sus causas subyacentes, con la<br />
distinción importante de no incluir la distribución de<br />
alimentos entre sus líneas de acción, lo cual marcaba<br />
una diferencia sustantiva con el enfoque de asistencia<br />
alimentaria existente en el país.<br />
Luego de culminado el Programa, era necesario verificar<br />
sus resultados a fin de establecer si este enfoque integral
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20. Seguridad alimentaria y reducción de la desnutrición crónica<br />
realmente habría logrado la reducción de la desnutrición<br />
crónica. Por ello, el objetivo de esta investigación fue<br />
evaluar los resultados logrados por el Programa REDESA<br />
en su objetivo central, la reducción de la desnutrición<br />
crónica, así como en sus objetivos específicos, la<br />
reducción de las enfermedades diarreicas, la mejora de<br />
las prácticas de alimentación infantil, el incremento del<br />
ingreso económico de las familias y el incremento del<br />
dinero destinado a la alimentación familiar.<br />
MaTeRIaLeS Y MÉToDoS<br />
DISEÑO DEL ESTUDIO<br />
Se llevó a cabo la comparación de las variables<br />
correspondiente a los objetivos del Programa, medidas<br />
tanto antes como después de la intervención. Para ello<br />
se empleó la información existente de la evaluación<br />
inicial realizada entre los meses de octubre y diciembre<br />
del 2001, y la información obtenida a través de la<br />
evaluación final desarrollada entre los meses de<br />
septiembre y noviembre del 2006, en la que se recabó<br />
la misma información que en la evaluación inicial.<br />
MUESTRA<br />
La muestra fue extraída del ámbito de intervención del<br />
Programa y estuvo constituida por niños menores de<br />
tres años y sus familias, distribuidos en seis regiones<br />
del Perú: Ayacucho, Apurímac, Huancavelica, Ancash,<br />
Cajamarca y Puno. Tanto en la evaluación inicial como<br />
en la final el muestreo fue aleatorio y multietápico; y fue<br />
representativo para la totalidad del ámbito de intervención<br />
y para cada una de los ámbitos regionales, con excepción<br />
de las regiones de Ayacucho, Huancavelica y Apurímac,<br />
que fueron agrupadas como un sólo ámbito regional, de<br />
tal manera que el tamaño de la muestra calculado fue<br />
representativo para este conjunto.<br />
La primera etapa del muestreo correspondió a la<br />
determinación de los distritos al interior de cada ámbito<br />
regional, se incorporaron a todos los distritos (125) donde<br />
se desarrolló la intervención y se estableció una cuota<br />
muestral por cada distrito, proporcional a la población<br />
intervenida en cada uno de ellos.<br />
La segunda etapa consistió en la selección de los<br />
centros poblados dentro de cada distrito, estos fueron<br />
seleccionados de manera aleatoria simple. Como<br />
parte del proceso de selección de los centros poblados<br />
se verificó que estos no formaran parte de aquellos<br />
intervenidos por el Programa JUNTOS, que es un<br />
programa de transferencias monetarias condicionadas<br />
a través del cual el Estado entrega S/. 100 (cien nuevos<br />
soles) a las familias beneficiarias 11 . Tras la revisión<br />
se determinó que ninguno de los centros poblados<br />
intervenidos por el Programa REDESA formó parte de<br />
la intervención del Programa JUNTOS hasta la fecha en<br />
que se realizó la evaluación.<br />
En la tercera etapa se seleccionó a las viviendas al<br />
interior de cada centro poblado, para ello, primero se<br />
determinó una vivienda de arranque, seleccionada de<br />
manera aleatoria simple, luego se procedió a seleccionar<br />
las siguientes de manera aleatoria sistemática a<br />
partir de la vivienda de arranque. Si en algunas de<br />
las vivienda no respondían al llamado se volvía a ella<br />
posteriormente dentro del mismo día, de repetirse este<br />
hecho se seleccionaba una nueva vivienda, lo mismo se<br />
hacía cuando existía un rechazo por parte de la familia<br />
a participar en el estudio. En ambas evaluaciones se<br />
seleccionó a sólo un niño por hogar, en ambos casos al<br />
niño de menor edad.<br />
En ambas evaluaciones el tamaño de la muestra fue<br />
calculado a través de la fórmula para estimación de<br />
proporciones: n = z 2 pq / d 2 , con un efecto de diseño de<br />
1,5 y una tasa de no respuesta de 15%.<br />
Para la evaluación inicial el tamaño de muestra<br />
calculado fue 2 704, la muestra final obtenida fue 2 643<br />
niños menores de tres años y sus familias (en campo se<br />
obtuvo 2 679, y en el proceso de limpieza se eliminaron<br />
36) distribuidos de la siguiente forma: Ancash 656,<br />
Ayacucho (incluye Huancavelica, Apurímac y Ayacucho)<br />
638, Cajamarca 670 y Puno 679.<br />
Para la evaluación final, el tamaño de muestra calculado<br />
fue 1 701, la muestra final obtenida fue 1 596 niños<br />
menores de tres años y sus familias (en campo se<br />
obtuvo 2 679, y en el proceso de limpieza se eliminaron<br />
26), distribuidos de la siguiente manera: Ancash 328,<br />
Ayacucho (incluye Huancavelica, Apurímac y Ayacucho)<br />
430, Cajamarca 411 y Puno 427.<br />
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN<br />
Para la recolección de la información, tanto en la<br />
evaluación inicial como final, se emplearon los mismos<br />
formatos y metodología empleados en la Encuesta<br />
Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 8 y la<br />
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 12 , ambas del<br />
Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú<br />
(INEI). Se midieron las siguientes variables:<br />
Desnutrición crónica. Niño que en la evaluación<br />
antropométrica, tenía un índice de talla para la edad<br />
inferior a -2 desviaciones estándar con relación a la<br />
mediana de la población de referencia de la NCHS 13 .<br />
113
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20.<br />
Índice talla para la edad. Definido a partir del puntaje z<br />
del índice talla para la edad de los niños, y fue expresado<br />
como la media de este puntaje para el conjunto de los<br />
niños.<br />
Enfermedad diarreica aguda (EDA). Se preguntó<br />
a las madres o cuidadoras de los niños acerca de la<br />
ocurrencia de EDA, que fue definida como la presencia,<br />
en las dos semanas previas a la encuesta, de tres o más<br />
deposiciones líquidas o semilíquidas en un mismo día.<br />
Lactancia materna exclusiva. Cuando el niño recibió<br />
como alimento sólo leche materna hasta al menos<br />
el sexto mes de vida sin la inclusión de ningún otro<br />
alimento o líquido.<br />
Alimentación adecuada durante episodios de EDA.<br />
Práctica de brindar alimentación de manera más<br />
frecuente y con preparaciones sólidas o semisólidas<br />
a los niños, durante los episodios de enfermedades<br />
diarreicas agudas. Se definió la condición de preparación<br />
sólida o semisólida cuando esta no cae con facilidad<br />
de la cuchara al ser esta volteada (como los purés y la<br />
mazamorra).<br />
Alimentación adecuada después de las EDA. Práctica<br />
de brindar alimentación de manera más frecuente,<br />
en mayor cantidad y con preparaciones sólidas o<br />
semisólidas a los niños por al menos los primeros quince<br />
días posteriores a un episodio de diarrea.<br />
Ingresos familiares anuales. Ingresos económicos<br />
de las familias en el último año, provenientes de las<br />
siguientes actividades: actividades agropecuarias, venta<br />
eventual de mano de obra, empleo fijo remunerado,<br />
donaciones de alimentos, remesas del exterior,<br />
actividades relacionadas con turismo, negocio familiar<br />
(tienda o taller), alquiler de bienes, u otros ingresos. Los<br />
ingresos se expresaron en nuevos soles (S/.), que es la<br />
moneda oficial del Perú.<br />
Dinero mensual destinado a la alimentación de la<br />
familia. Cantidad de dinero destinada a la compra de<br />
alimentos, la cual fue expresada en nuevos soles (S/.).<br />
RECOLECCIÓN DE LOS DATOS<br />
La recolección de la información, tanto en la evaluación<br />
inicial como final, fue realizada por personas capacitadas<br />
para tal fin, quienes fueron entrenadas en la aplicación de<br />
los formatos de encuesta, para ello se empleó los mismos<br />
manuales y herramientas empleados en la ENDES y la<br />
ENAHO. Previa a la recolección de la información se<br />
realizó una prueba piloto en dos centros poblados de<br />
Ancash que permitió ajustar los procedimientos para el<br />
trabajo de campo.<br />
Al momento de llevar a cabo las entrevistas en los<br />
hogares, los encuestadores informaron a las madres<br />
114<br />
y padres o cuidadores de los niños, respecto de los<br />
objetivos del estudio y obtuvieron su aceptación para<br />
participar, a través de la firma del consentimiento<br />
informado respectivo, adjunto a los formatos de la<br />
encuesta, en el caso de las personas analfabetas se<br />
recabó la huella digital.<br />
Para las mediciones antropométrica se entrenó a<br />
los encuestadores en la aplicación de las técnicas<br />
establecidas por el Centro Nacional de Alimentación<br />
y Nutrición (CENAN) 14 , como parte del proceso de<br />
entrenamiento se realizó la estandarización de los<br />
encuestadores 15 ; la medición de la longitud y la estatura<br />
fueron realizadas para cada niño, por dos personas,<br />
empleando tallímetros de madera construidos bajo los<br />
criterios y normas establecidas por el CENAN y calibrados<br />
periódicamente durante el trabajo de campo 14 .<br />
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS<br />
Rojas C. et al.<br />
La primera etapa del procesamiento consistió en<br />
verificación en campo de la consistencia de las<br />
encuestas, luego se revisó la consistencia en trabajo<br />
de gabinete, se procedió a digitar las encuestas en<br />
una base de datos diseñada para tal fin, que incluía<br />
consistencias de rangos de ingreso. La etapa de<br />
análisis se inició con la verificación de la consistencia<br />
de los datos a través de la generación de reportes y<br />
estadísticas de resumen.<br />
El cálculo del puntaje z del índices talla para la edad<br />
se realizó con el programa Epi Info 2003. Una vez<br />
ingresado los datos y calculados los valores del puntaje<br />
z, se realizó la depuración de inconsistencias de rangos<br />
para puntaje Z de acuerdo a los criterios establecidos<br />
internacionalmente para el control de calidad de los<br />
datos antropométricos 13 ; así fueron excluidos del<br />
análisis todos los valores de puntaje z superiores a 6 DS<br />
e inferiores a -6 DS (36 registros en la línea de base y 26<br />
en la evaluación final).<br />
A efectos de realizar la comparación de los ingresos<br />
familiares anuales antes y después de la intervención,<br />
así como para realizar la misma comparación con el<br />
dinero destinado a la compra de alimentos, se procedió<br />
a realizar la deflactación del valor de los nuevos soles<br />
(S/.) registrados en la evaluación final, año 2006, para<br />
llevarlos a valores reales comparables con los nuevos<br />
soles (S/.) registrados en la evaluación inicial en el año<br />
2001, que fue el año que se empleó como año base<br />
para la deflactación.<br />
El análisis de los datos incluyó la determinación de<br />
porcentajes y medias con sus respectivas medidas de<br />
dispersión, para la comparación de proporciones se
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20. Seguridad alimentaria y reducción de la desnutrición crónica<br />
aplicaron pruebas de chi cuadrado, y para la comparación<br />
de medias se aplicaron pruebas t de student. Todos los<br />
análisis estadísticos fueron realizados con el programa<br />
SPSS v 11.<br />
ReSULTaDoS<br />
REDUCCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA<br />
Desnutrición crónica. Tanto en los ámbitos regionales<br />
como en la totalidad de la intervención se observaron<br />
menores porcentajes de desnutrición crónica al término<br />
de la intervención con relación a los valores mostrados<br />
antes de la intervención. Para la totalidad del ámbito la<br />
reducción fue 9,9 (IC95%: 7,1-12,7) puntos porcentuales;<br />
así, la desnutrición crónica pasó de 34,2% en el año 2001<br />
a 24,3% en el año 2006 (p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20.<br />
Prevalencia de EDA<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Figura 2. Prevalencia de enfermedad diarreica aguda en niños<br />
menores de tres años antes y después de la intervención del<br />
Programa REDESA, Perú 2001-2006.<br />
MEJORAMIENTO DE PRÁCTICAS ALIMENTARIAS<br />
Lactancia materna exclusiva. Para la totalidad del<br />
ámbito de intervención así como para todos los ámbitos<br />
regionales, se encontró porcentajes mayores de<br />
lactancia materna exclusiva después de la intervención<br />
con relación a los porcentajes encontrados antes de la<br />
intervención. Así, para todo el ámbito de intervención<br />
el porcentaje de niños que recibió lactancia materna<br />
exclusiva pasó de 25% en el año 2001 a 72,2% en<br />
el año 2006 (p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20. Seguridad alimentaria y reducción de la desnutrición crónica<br />
Tabla 2. Ingresos anuales de las familias y gasto mensual per cápita en alimentos en las familias beneficiarias<br />
del Programa REDESA, antes y después de la intervención del Programa.<br />
MEJORA DEL INGRESO ECONÓMICO Y AUMENTO<br />
DE SU USO EN ALIMENTACIÓN<br />
Ingresos familiares anuales<br />
En todos los ámbitos regionales así como para la<br />
totalidad del ámbito de intervención los ingresos anuales<br />
de las familias se vieron incrementados al término de la<br />
intervención del Programa. Así, para la totalidad de la<br />
intervención, la media de los ingresos familiares anuales<br />
alcanzaron la suma de S/. 3 855 en el año 2001 y en el<br />
año 2006 se elevaron hasta S/ 6 202 (p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20.<br />
tres años y que incluye como parte de sus servicios<br />
una papilla fortificada con varios nutrientes 19 , junto<br />
con atención integral al niño y acciones educativas<br />
brindadas a las madres en el establecimiento de salud.<br />
La evaluación del Programa PACFO ha mostrado<br />
resultados en la reducción de la desnutrición crónica,<br />
aunque estos son modestos, puesto que se encontró<br />
que habría evitado un incremento de la desnutrición<br />
crónica en 1,9 puntos porcentuales entre su población<br />
beneficiaria en un periodo de tres años 20 , es decir<br />
0,66 puntos porcentuales por año, en comparación<br />
con los resultados del Programa REDESA que ha<br />
logrado una reducción promedio anual de casi dos<br />
puntos porcentuales. Por otro lado, otro programa que<br />
también ha reportado resultados similares al mostrado<br />
por REDESA es el programa Buen Inicio implementado<br />
por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia<br />
(UNICEF), que con una estrategia de base comunitaria,<br />
vinculado a la labor de los establecimientos de salud con<br />
un enfoque preventivo y de promoción de las prácticas<br />
adecuadas de alimentación, higiene y salud, ha logrado<br />
reducciones de la desnutrición crónica que llegan a tres<br />
puntos porcentuales por año 21 .<br />
Los resultados encontrados por REDESA en la<br />
reducción de la desnutrición crónica también se ven<br />
reflejados en el mejor crecimiento longitudinal de los<br />
niños en su conjunto, lo cual se aprecia en los valores<br />
de puntaje z más elevados para los niños al final del<br />
Programa, en comparación con los registrados al<br />
inicio de este, esto expresa una mejora homogénea<br />
en la talla dentro del grupo de niños, lo cual también<br />
fue reportado en la evaluación del Programa Buen<br />
Inicio 21 . Este mismo hallazgo de una mayor longitud<br />
de los niños que reciben una atención integral y<br />
preventiva de la salud y nutrición en comparación<br />
con los niños que no la recibieron, fue reportada en<br />
niños mexicanos beneficiarios del programa estatal de<br />
transferencias monetarias condicionada denominado<br />
OPORTUNIDADES 22 ; en este caso el programa<br />
condiciona a las familias, a través de la entrega de un<br />
bono de dinero, a que sus niños menores de tres años<br />
sean llevados a los establecimientos de salud para que<br />
reciban atención preventiva de salud y nutrición como<br />
requisito para mantenerse como beneficiario, en el Perú<br />
esta modalidad vinculada a resultados específicos en<br />
nutrición, se viene implementado muy recientemente<br />
por el Estado a través del programa de transferencias<br />
monetarias condicionada denominado JUNTOS 11 , que<br />
por ser de muy reciente orientación en lo nutricional aún<br />
no tiene evaluaciones de sus resultados.<br />
Estos resultados de experiencias que han logrado<br />
reducir la desnutrición crónica en zonas rurales del Perú,<br />
resultan alentadores en un contexto de país en el cual la<br />
118<br />
Rojas C. et al.<br />
desnutrición crónica en los ámbitos rurales del Perú se<br />
ha mantenido constante, con un porcentaje de 40,2% en<br />
el 2000 y 39,0% en el 2005 7,8 .<br />
Otras experiencias internacionales han obtenido,<br />
basadas en intervenciones de carácter comunitario,<br />
reducciones en la desnutrición que van desde uno hasta<br />
dos puntos porcentuales al año, aunque tuvieron como<br />
indicador la desnutrición global construida a partir del<br />
índice peso para la edad 23 .<br />
Por otro lado, de acuerdo al diseño del Programa<br />
REDESA, la reducción de la desnutrición crónica estuvo<br />
basada en la reducción de las EDA, la mejora de las<br />
prácticas de alimentación y la mejora de los ingresos<br />
de las familias; en los tres casos se observaron mejoras<br />
sustantivas al término del Programa. En el caso de las<br />
EDA, varios estudios demuestran que esta enfermedad<br />
es la que con mayor frecuencia se encuentra asociada<br />
a la desnutrición 24 . Otros estudios realizados también<br />
en el Perú dan plausibilidad a relacionar el logro del<br />
Programa de reducir las EDA con el resultado de haber<br />
reducido también la desnutrición crónica. Así, un estudio<br />
de cohorte realizado en niños peruanos seguidos desde<br />
el nacimiento hasta los 35 meses de edad, encontró un<br />
menor crecimiento en aquellos que presentaron mayores<br />
episodios de diarrea y que vivían en condiciones<br />
sanitarias inadecuadas 25 .<br />
Con relación a la lactancia materna exclusiva, está<br />
ampliamente documentando su efecto sobre el<br />
crecimiento al proveer la cantidad de energía y nutrientes<br />
necesarios, así como su efecto sobre el sistemas<br />
inmunológico 26-29 .<br />
Asimismo también se esperaba que la lactancia materna<br />
exclusiva ejerciera influencia en la reducción de las<br />
enfermedades diarreicas, esto por el hecho conocido<br />
de sus cualidades protectoras contra las enfermedades<br />
comunes de la infancia, lo cual resulta importante<br />
en ambientes que no cuentan con un saneamiento<br />
adecuado 30,31 , como ocurre en las zonas rurales donde<br />
intervino el Programa REDESA.<br />
Respecto de las prácticas adecuadas de alimentación<br />
durante y después de los episodios de diarrea, el efecto<br />
que se esperaba con estas prácticas era favorecer<br />
tanto una mejor hidratación como un mejor consumo de<br />
nutrientes y energía que permitiera una convalecencia y<br />
recuperación más rápida del peso y la talla perdidas por<br />
esta enfermedad 32,33 , hecho que ya ha sido documentado<br />
en varios estudios.<br />
De acuerdo a lo planteado por el Programa, se<br />
esperaba que el incremento de los ingresos familiares
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 111-20. Seguridad alimentaria y reducción de la desnutrición crónica<br />
contribuyera a la mejora del estado nutricional de los<br />
niños. Al respecto existe evidencia que muestra que<br />
bajos niveles de ingreso están asociados con una<br />
mayor probabilidad de desarrollar desnutrición, esto<br />
verificado en familias que viven con ingresos per cápita<br />
inferiores a un dólar al día 34,35 . El incremento de los<br />
ingresos de las familias que viven en condiciones de<br />
pobreza extrema es un resultado importante en la<br />
lógica usualmente manejada de que las intervenciones<br />
destinadas a mejorar el acceso de productores pobres<br />
a mercados competitivos son usualmente muy difíciles<br />
de realizar precisamente por su carencia de capitales<br />
(físicos, monetarios y humanos). Al respecto existen<br />
en el Perú diversas investigaciones que apoyan que sí<br />
es posible trabajar el tema de competitividad y acceso<br />
al mercado con familias en condición de pobreza<br />
extrema 36,37 .<br />
El Perú vive actualmente un proceso de crecimiento<br />
económico sostenido que se refleja en el incremento del<br />
Producto Bruto Interno en un promedio de 5% al año en<br />
el periodo 2001-2006 38 ; sin embargo, este crecimiento<br />
no se estaría viendo reflejado en la misma proporción<br />
en los ingresos familiares. Así, a partir de la Encuesta<br />
Nacional de Hogares se ha evidenciado en las zonas<br />
rurales del Perú, un incremento en los gastos de las<br />
familias (lo cual refleja un incremento de sus ingresos)<br />
el cual estaría alrededor del 16,2% en el periodo 2001<br />
– 2004, cuando se circunscribe este análisis a la zona<br />
sierra del Perú, este incremento llegaría a sólo 4,3% 39 .<br />
En este contexto, el incremento en 60% de los ingresos<br />
anuales de las familias beneficiarias del Programa<br />
REDESA resulta un hecho importante con vistas a su<br />
aplicación en otros ámbitos. Sin embargo, el efecto<br />
más deseado era que estos ingresos se tradujeran en<br />
un mayor gasto de alimentos en las familias, hecho que<br />
fue logrado por el Programa toda vez que se registró<br />
un incremento de 34,5%. Diversas evidencia muestra<br />
que en países en desarrollo la propensión marginal<br />
a gastar en alimentos (razón entre el incremento o<br />
disminución de la compra de alimentos cuando los<br />
ingresos incrementan y disminuyen) es más alta en los<br />
pobres que entre los no pobres. De esta forma, se ha<br />
evidenciado que si no se tiene dinero para gastarlo de<br />
forma libre hay un mayor riesgo de desnutrición 40 . En<br />
este sentido, es posible afirmar que el incremento de<br />
los gastos en alimentos registrado al final del Programa<br />
habría contribuido como un factor más a reducir el riesgo<br />
de desarrollar desnutrición crónica entre los niños de las<br />
familias beneficiarias.<br />
En el Perú, a lo largo de casi 20 años, se han elaborado<br />
diversos planes y estrategias nacionales destinadas a<br />
mejorar la nutrición infantil o la seguridad alimentaria<br />
de la población peruana 41 , sin embargo en los últimos<br />
10 años la desnutrición crónica se ha mantenido casi<br />
constante. Los resultados mostrados en este estudio<br />
son una evidencia de que un programa de carácter<br />
integral puede contribuir a reducir la desnutrición<br />
crónica y la pobreza. Esto resulta un insumo importante<br />
para el diseño e implementación de estrategias y<br />
políticas publicas destinadas a mejorar el estado<br />
nutricional de los niños, dado el contexto favorable<br />
del Perú de un crecimiento económico que le permite<br />
contar con recursos suficientes para implementar<br />
estas políticas, y que requiere con urgencia modelos<br />
operativos de gestión local para llevar a cabo esta<br />
labor.<br />
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Correspondencia: Carlos Enrique Rojas Dávila.<br />
Dirección: Av. General Santa Cruz 659, Jesús María. Lima,<br />
Perú.<br />
Teléfono: (51-1) 417-1100; (51-1) 9970-0440.<br />
Correo electrónico: crojas@care.org.pe, cerojasd@yahoo.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 121-28.<br />
eFeCToS De La aCTIVIDaD FÍSICa Y DeL NIVeL<br />
SoCIoeCoNÓMICo eN eL SobRePeSo Y obeSIDaD De<br />
eSCoLaReS, LIMa eSTe 2005<br />
ReSUMeN<br />
Alcibíades Bustamante V 1,2ab , André F. Seabra 1ac ,<br />
Rui M. Garganta 1ac , José A. Maia 1ad<br />
Objetivos: Documentar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares de 6 a 11 años de edad, y determinar<br />
la influencia del nivel socioeconómico y de la actividad física sobre ellos. Materiales y métodos: Se evaluaron 4191<br />
niños de siete instituciones educativas de Lima Este. El sobrepeso y la obesidad fueron determinados a través del<br />
índice de masa corporal, los niveles de actividad física fueron evaluados a partir del cuestionario de Godin y Shephard<br />
y la caracterización del nivel socioeconómico (NSE) fue según la escuela donde cursaban estudios. Resultados: La<br />
prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 22 y 7% respectivamente, 32,9% de los escolares fueron considerados<br />
como poco activos. Los escolares de NSE alto tienen mayor riesgo de presentar sobrepeso (OR: 3,9; IC95%: 3,1- 4,9) o<br />
ser obesos (OR: 11,5; IC95%: 7,3-18,2) independientemente de la edad, sexo y nivel de actividad física. No se encontró<br />
asociación entre los niveles de actividad física y el sobrepeso u obesidad. Conclusiones: La prevalencia de sobrepeso<br />
y obesidad que se encontró refuerza la preocupación mundial con la obesidad infantil y sus consecuencias en el futuro.<br />
Los factores más influyentes para el sobrepeso y la obesidad fueron el NSE, edad y sexo. La actividad física no presenta<br />
ninguna asociación significativa.<br />
Palabras clave: Obesidad; Actividad física, Condiciones sociales; Niño (fuente: DeCS BIREME).<br />
abSTRaCT<br />
eFFeCTS oF THe PHYSICaL aCTIVITY aND SoCIoeCoNoMIC<br />
STaTUS IN oVeRWeIGHT aND obeSITY IN SCHooL<br />
STUDeNTS, eaST LIMa 2005.<br />
Objectives: To document the prevalence of overweight and obesity, as well as to determine the influence of socioeconomic<br />
status and physical activity levels in body mass index (BMI) of school students aged 6 to 11 years. Material and<br />
methods: Be evaluated 4191 children of seven educational institutions of East Lima. Overweight and obesity were<br />
assessed by BMI, physical activity levels were evaluated from a questionnaire developed by Godin and Shephard, and<br />
for the characterization of socioeconomic status (SES) we used as criteria the school where subjects study. Results: The<br />
prevalence of overweight and obesity was 22% and 7%, respectively, 32,9% of children were considered as little active.<br />
The students of higher SES have a great risk of developing overweight (OR: 3,9; 95CI: 3,1- 4,9) or obesity (OR: 11,5;<br />
CI95: 7,3-18,2) adjusted to age, sex and physical activity level. No significant association was found between physical<br />
activity levels and overweight or obesity. Conclusions: The prevalence of overweight and obesity was found reinforce<br />
the world concern with infantile obesity and its consequences in the future. The most influential factors of overweight and<br />
obesity were SES, age and sex. Physical activity doesn’t present any significant association.<br />
Key words: Obesity; Physical activity, Social conditions; Child (source: DeCS BIREME).<br />
1 Laboratorio de Cineantropometria e Estatística Aplicada, Faculdade de Desporto,Universidade do Porto. Porto, Portugal.<br />
2 Universidad Nacional de Educación “Enrique Guzmán y Valle”. Lima, Perú.<br />
a Profesor de Educación Física; b Maestro en Desarrollo Motor; c Doctor en Ciencias del Deporte;<br />
d Doctor en Antropología del Deporte.<br />
aRTÍCULo oRIGINaL<br />
121
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 121-28.<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
En los últimos diez años, más de 60% de la población<br />
de los países de América Latina y el Caribe habita<br />
en centros urbanos 1 . Sin embargo, el incremento de<br />
infraestructura social y física, el nivel de empleo, y los<br />
servicios de salud, educación y vivienda no han sido<br />
suficientes para brindar mejores condiciones de vida a<br />
esta población urbana en permanente incremento 2 . Por<br />
otro lado, según los datos sobre riesgos para la salud que<br />
ofrece el informe de la Organización Mundial de la Salud<br />
(OMS, 2002) 3 , se estima a escala mundial la prevalencia<br />
de inactividad física (< 2,5 horas semanales de actividad<br />
moderada) entre 31 y 51%, con una media mundial de<br />
41% en el conjunto de las catorce subregiones. En la<br />
región de las Américas, más de 50% de la población es<br />
sedentaria.<br />
La inactividad física como problema de salud pública<br />
es relativamente reciente, puesto que el desarrollo<br />
económico y social de los pueblos ha llevado a estilos de<br />
vida cada vez más sedentarios 4 . A la par del desarrollo<br />
tecnológico, los niños se tornan más sedentarios,<br />
aumentando la prevalencia de sobrepeso y obesidad<br />
en todo el mundo, incluyendo a los países en vías de<br />
desarrollo 5 .<br />
La actividad física, definida como cualquier movimiento<br />
corporal producido por los músculos esqueléticos<br />
que resulte en gasto calórico 6 , desempeña un papel<br />
importante en la prevención de las enfermedades<br />
crónicas no transmisibles y disminuye el riesgo de<br />
obesidad, actuando en la regulación del balance<br />
energético y preservando o manteniendo la masa magra<br />
en detrimento de la masa grasa 2,7 .<br />
La alta prevalencia del sobrepeso y obesidad ha sido<br />
considerada como un problema de salud pública a escala<br />
mundial por la OMS (1998) 8 , dejando de ser un problema<br />
exclusivo de países desarrollados 9 . En los últimos años<br />
se ha constatado este aumento en todos los países de<br />
América Latina y el Caribe, principalmente en áreas<br />
urbanas y afectando a todos los grupos etarios 10 .<br />
El índice de masa corporal (IMC) es un indicador<br />
fundamental en estudios epidemiológicos que permite<br />
definir sobrepeso y obesidad 11,12 . El uso universal del<br />
IMC puede ser expresado por la adopción por parte<br />
de la OMS de normas de carácter antropométrico que<br />
sirven de referencia en la monitorización y clasificación<br />
del crecimiento, desarrollo y estado de salud; esta última<br />
asociada con la carencia o el exceso de nutrientes 13,14 .<br />
Destacaremos algunos estudios realizados en países<br />
del Caribe y de América Latina relacionados con el<br />
122<br />
presente estudio. En Cuba, se constató el incremento<br />
de 9,3 a 13,1% de individuos con exceso de peso para<br />
la talla, y de 12,7 a 21,9% en aquellos que presentaban<br />
niveles elevados de adiposidad entre los años de<br />
1993 y 1998 12 . Por otro lado, en niños de Costa Rica,<br />
se halló una prevalencia de sobrepeso de 34,5% y de<br />
obesidad de 26,2%; en niños mexicanos la prevalencia<br />
de obesidad fue del 19,5% 15,16 .<br />
En la ciudad de Salvador, Brasil, en niños de escuelas<br />
privadas, la prevalencia de obesidad fue de 30% y en<br />
escuelas públicas de 8% 17 ; mientras que en Medellín,<br />
Colombia, se encontró exceso de peso de 14% 14 . En<br />
Chile, según el censo anual de peso y talla, realizado por<br />
la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) 18 ,<br />
la prevalencia de obesidad a escala nacional en el año<br />
2005 fue de 18,5%.<br />
En relación con el Perú, algunos estudios concluyen<br />
que se observa un incremento de la prevalencia de<br />
sobrepeso y obesidad en escolares 19,20 . De la misma<br />
manera, se constata que existe una insuficiente práctica<br />
de actividad deportiva regular en los diferentes sectores<br />
de la población 2,21 . Por ello, nuestro interés se sintetiza<br />
en (1) documentar la prevalencia de la deficiencia<br />
y el exceso ponderal en alumnos de las escuelas<br />
estatales y privadas en función a la edad, sexo y nivel<br />
socioeconómico; y (2) determinar la influencia de los<br />
niveles de actividad física y del estatuto socioeconómico<br />
en los valores del índice de masa corporal en escolares<br />
de 6 a 11 años de edad.<br />
MaTeRIaLeS Y MÉToDoS<br />
Bustamante A. et al.<br />
Se realizó un estudio transversal y descriptivo entre los<br />
meses de septiembre de 2004 y julio de 2005, en siete<br />
instituciones educativas (cinco estatales y dos privadas)<br />
ubicadas en cuatro distritos del cono este de la ciudad<br />
de Lima (Lurigancho-Chosica, Chaclacayo, Ate-Vitarte y<br />
La Molina) y que fueron seleccionadas intencionalmente<br />
de acuerdo con las facilidades otorgadas para realizar<br />
la investigación.<br />
Se incluyeron 4191 niños de ambos sexos, con edades<br />
comprendidas entre los seis y los once años, que<br />
acudían a estos colegios. En todos los casos se solicitó la<br />
autorización de los padres o tutores y el consentimiento<br />
individual de cada niño, además del permiso otorgado<br />
por las autoridades de las instituciones educativas<br />
participantes en el estudio.<br />
El peso corporal se determinó sobre una balanza marca<br />
“Plena” con grado de precisión de 100 gramos. La<br />
altura se midió en un tallímetro con grado de precisión
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 121-28. Obesidad escolar y nivel socioeconómico<br />
de 0,1 cm. Ambas medidas se efectuaron de acuerdo<br />
con las recomendaciones de la ISAK 22 . Con estos datos<br />
se calculó el IMC (peso [kg] / talla al cuadrado [m 2 ]),<br />
para determinar el porcentaje de niños con sobrepeso<br />
y obesidad se usaron los puntos de corte por edad<br />
propuestos por Cole et al (2000) 23 .<br />
Se aplicó el cuestionario de Godin y Shephard (1995) 24 ,<br />
que pretende cuantificar aspectos de la actividad física<br />
realizada durante los tiempos libres, en el lapso de una<br />
semana. El modo de obtención de las respuestas fue por<br />
entrevista directa a cada niño. Fue registrado el número<br />
de veces, en promedio por semana, en la que realizan<br />
más de quince minutos actividades que son clasificadas<br />
como leves (3 METs), moderadas (5 METs) e intensas/<br />
vigorosas (9 METs). El valor obtenido de las respuestas<br />
de los niños es utilizado en una ecuación simple para<br />
estimar, en una unidad arbitraria, la actividad física<br />
realizada en una semana (ActFSemanal), tal que<br />
ActFSemanal = (9*actividad física intensa) + (5*actividad<br />
física moderada) + (3*actividad física ligera).<br />
Los resultados de fiabilidad, estimados a partir del<br />
coeficiente de correlación intraclase (R) en los equipos<br />
de evaluadores en el estudio piloto, fueron de 0,95<br />
(altura), 0,97 (peso corporal) y 0,82 (actividad física<br />
semanal).<br />
Para la caracterización del nivel socioeconómico de<br />
los escolares se utilizó como criterio la escuela donde<br />
cursaban estudios. Este criterio puede ser válido sobre<br />
todo para ser utilizado en países en vías de desarrollo 25 .<br />
Los estudiantes de las escuelas privadas fueron<br />
clasificados con nivel socioeconómico alto, los de las<br />
escuelas estatales ubicadas en la zona urbana de cada<br />
distrito fueron clasificados con nivel socioeconómico<br />
medio y los pertenecientes a las escuelas de zonas<br />
urbano-marginales fueron categorizados con un nivel<br />
socio-económico bajo.<br />
Se realizó un análisis exploratorio de los datos con la<br />
finalidad de evaluar la normalidad de la distribución,<br />
identificar la presencia de outliers, y obtener un<br />
cuadro descriptivo de las variables observadas. Para<br />
identificar la asociación entre el índice de masa corporal<br />
y las variables independientes, ajustando el efecto de<br />
posibles variables de confusión, se utilizó el modelo<br />
de regresión logística multivariado. Para estos análisis<br />
se usó como variables dependientes el sobrepeso y<br />
la obesidad, y como variables independientes la edad,<br />
el sexo, el nivel socioeconómico y el nivel de actividad<br />
física. Se generaron modelos adicionales analizando por<br />
separado a los escolares del sexo femenino y masculino,<br />
buscando los factores asociados con la obesidad y el<br />
sobrepeso. Se consideró como significativo cuando se<br />
obtuvo un p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 121-28.<br />
Tabla 2. Regresión logística de factores asociados al sobrepeso y obesidad en escolares de Lima Este.<br />
Sexo<br />
124<br />
Variable<br />
Sobrepeso obesidad<br />
% oR (IC 95%) p % oR (IC 95%) p<br />
Niñas 21,7 0,99 (0,85 – 1,15) 0,860 7,7 1,17 (0,91 – 1,51) 0,210<br />
Niños* 21,7 1 6,3 1<br />
Edad (años)<br />
Seis 23,9 1,62 (1,21 – 2,20)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 121-28. Obesidad escolar y nivel socioeconómico<br />
obesidad fue asociado positivamente con la edad, con<br />
excepción del grupo de siete años de edad en relación a<br />
la obesidad. Los escolares de nivel socioeconómico alto<br />
tienen mayor riesgo de presentar sobrepeso (OR: 3,88;<br />
IC95%: 3,10 - 4,87) o ser obesos (OR: 11,53; IC95%:<br />
7,31 - 18,18). Se destaca también los resultados en<br />
relación con la prevalencia de sobrepeso y obesidad<br />
que muestra un decrecimiento progresivo a lo largo de<br />
la edad; así los valores obtenidos nos indican que un<br />
tercio de niños y niñas presentan sobrepeso y obesidad<br />
(Tabla 2).<br />
En otro modelo de regresión logística, según sexo<br />
(Tabla 3 y 4), se observó que el nivel socioeconómico<br />
es la variable que expresa una asociación directa con la<br />
obesidad y el sobrepeso en ambos sexos, siendo mayor<br />
el riesgo en los niños de NSE alto (OR: 15,0; IC95%: 7,9<br />
- 28,7). La asociación entre el nivel de actividad física<br />
y el IMC no resultó significativa en el sexo femenino y<br />
masculino, a excepción de los niños moderadamente<br />
activos (OR=1,59, CI95%: 1,27 - 2,46).<br />
Por otro lado, las niñas de todos los grupos etarios<br />
(a excepción del grupo de nueve años) son las que<br />
expresan una asociación significativa para el desarrollo<br />
de la obesidad (OR entre 2,29 y 3,06). Los resultados de<br />
los niños demuestran que tienen mayores posibilidades<br />
de presentar sobrepeso a partir de los siete años de<br />
edad (OR entre 1,62 y 1,82).<br />
DISCUSIÓN<br />
Este estudio proporciona evidencias sobre la prevalencia<br />
de sobrepeso y obesidad y su relación con la actividad<br />
física y el nivel socioeconómico en escolares de seis<br />
a once años de edad. Los resultados demuestran que<br />
aproximadamente uno de cada tres niños en edad<br />
escolar tiene sobrepeso u obesidad. Este resultado es<br />
una manifestación evidente que refuerza la aseveración<br />
de que América Latina se encuentra en medio de una<br />
epidemia de obesidad que despierta preocupación, al<br />
afectar a niveles socioeconómicos altos como a los más<br />
desfavorecidos 26 . Se observa cambios en las dietas<br />
y en las modalidades de trabajo y ocio –que suele<br />
denominarse “transición nutricional”- que forman parte<br />
de los factores causales del aumento de la prevalencia<br />
de sobrepeso y obesidad en los países más pobres;<br />
además, estos cambios se producen con mayor magnitud<br />
en los países de ingresos bajos y medianos 3,8 .<br />
El riesgo para el sobrepeso y la obesidad es similar<br />
para ambos sexos. Dicha tendencia también ha sido<br />
observada en otros estudios 27 . La prevalencia de<br />
sobrepeso y obesidad disminuye a medida que la edad<br />
se incrementa; el intervalo etário donde se encuentra la<br />
mayor prevalencia se ubica en niños de seis a diez años<br />
de edad (30,6%). Dicho comportamiento es similar a lo<br />
encontrado por Pajuelo et al (2004) 19 ; quienes señalan<br />
que, mientras la prevalencia de sobrepeso y obesidad<br />
Tabla 4. Regresión logística de factores asociados con el sobrepeso y la obesidad en escolares del sexo femenino de<br />
Lima Este.<br />
edad (años)<br />
Variable<br />
Sobrepeso obesidad<br />
% oR (IC 95%) p % oR (IC 95%) p<br />
Seis 27,7 1,98 (1,31 – 3,01)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 121-28.<br />
disminuye con la edad, la grasa visceral va en sentido<br />
contrario. Este hecho constituye un riesgo a tomar en<br />
cuenta, pues existen reportes donde se indica que el<br />
exceso relativo de tejido adiposo en la región abdominal<br />
presenta una correlación significativa con el colesterol,<br />
triglicéridos y la insulina basal, en el sexo femenino. La<br />
presencia de niños con sobrepeso y obesidad en número<br />
importante parece estar relacionada con los cambios<br />
en los estilos de vida y en los hábitos alimentarios.<br />
Hay mayor consumo de alimentos muy energéticos<br />
con alto contenido de grasa (saturadas), y bajos en<br />
carbohidratos no refinados. Todo ello, además, se<br />
combina con la disminución del gasto energético como<br />
consecuencia de un modo de vida sedentario, lo que se<br />
relaciona fundamentalmente al transporte motorizado<br />
y dedicación del tiempo de ocio a pasatiempos que no<br />
exigen esfuerzo físico 8 . Es necesario destacar que el<br />
mayor riesgo de la obesidad en la niñez, a largo plazo,<br />
es su persistencia en la adolescencia y en la adultez.<br />
Ser adulto obeso conllevará a estar expuesto a un alto<br />
riesgo de padecer enfermedades crónicas, lo que sugiere<br />
la urgencia de tomar medidas para evitar problemas de<br />
salud en el futuro 28,29 .<br />
Es importante poner énfasis en la asociación<br />
encontrada entre el NSE con el sobrepeso y obesidad<br />
en los tres modelos del análisis multivariado después<br />
de los ajustes realizados. Esta relación puede estar<br />
sustentada en los estilos de vida más inactivos y<br />
los cambios de dieta producidos en los estratos<br />
socioeconómicos más altos. Sin embargo, en el<br />
estrato socioeconómico medio también se observa una<br />
prevalencia de sobrepeso y obesidad (20,9 y 5,9%,<br />
respectivamente) y en menor magnitud en el grupo de<br />
NSE bajo (13,7 y 2,2%, respectivamente). No existe<br />
dimorfismo sexual en la prevalencia de obesidad en<br />
los estratos de NSE bajo y medio –alrededor del 2 y<br />
6%, respectivamente-, existiendo diferencias sólo en<br />
el NSE alto (Tabla 3 y 4).<br />
En Brasil 30,31 se encontró una elevada prevalencia de<br />
sobrepeso y obesidad en escolares de NSE medio<br />
y alto, alcanzando valores superiores en el sexo<br />
masculino en comparación con el femenino (37,2%,<br />
26,6%); mientras que en Colombia 14 , la prevalencia<br />
de sobrepeso es a predominio femenino, no existiendo<br />
diferencias en relación con la obesidad. Asimismo,<br />
en Chile 32 se encontró una prevalencia de sobrepeso<br />
y obesidad superior a 34% en escolares de ambos<br />
sexos pertenecientes a NSE medio y bajo. Las razones<br />
para una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad<br />
en niños de NSE más alto podrían estar asociadas<br />
con el fácil acceso al consumo de alimentos ricos<br />
en calorías vacías o por la disminución de actividad<br />
física 17,29 . Estos resultados reflejan los cambios que<br />
126<br />
Bustamante A. et al.<br />
ocurren en países que se encuentran en un proceso<br />
de transición económica y, por ende, en una transición<br />
nutricional 15,16 .<br />
Por otro lado, en nuestro estudio, el nivel de actividad<br />
física no presentó una asociación con los valores<br />
recodificados de sobrepeso y obesidad. Es decir, que<br />
pertenecer al grupo de escolares poco, moderados o muy<br />
activos son componentes que no están directamente<br />
asociados con la probabilidad de desarrollar sobrepeso<br />
u obesidad. La excepción se muestra en el grupo<br />
de niños moderadamente activos que presentan un<br />
riesgo de dos veces más de desarrollar obesidad<br />
en comparación con los muy activos. Bustamante 33<br />
encontró en niños de seis a once años de edad, que<br />
el número de episodios (
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 121-28. Obesidad escolar y nivel socioeconómico<br />
de actividad física en niños. Así mismo, en la evaluación<br />
del nivel socioeconómico, si bien la metodología<br />
empleada ha sido usada por otras investigaciones no es<br />
precisamente la mejor forma de evaluarlo, pero aún así<br />
se ha podido encontrar las diferencias ya comentadas.<br />
Por ello, estos aspectos deben ser considerados<br />
cuando se interpreten los resultados. Sin embargo, esta<br />
información es relevante porque ha permitido identificar<br />
características de los efectos de algunos factores que<br />
tienen una relación con el sobrepeso y obesidad.<br />
Los resultados encontrados en este trabajo refuerzan<br />
la preocupación mundial con la obesidad infantil y sus<br />
consecuencias en el futuro. Documenta que el nivel<br />
socioeconómico está fuertemente relacionado con<br />
el sobrepeso y la obesidad, presentando mayores<br />
riesgos los niños pertenecientes al NSE alto. En el<br />
sexo masculino, la edad tiene una mayor asociación<br />
con el sobrepeso; mientras que en el femenino es con<br />
el sobrepeso y obesidad. El nivel de actividad física<br />
no presenta asociación significativa con los valores<br />
superiores del IMC.<br />
Los hallazgos en este estudio confirman la necesidad de<br />
implementar programas de educación alimentaria y de<br />
práctica de actividad física relacionados con la promoción<br />
de la salud en las escuelas del nivel primario; y, para<br />
una mejor comprensión del sobrepeso y obesidad, se<br />
realicen estudios poblacionales interdisciplinarios donde<br />
se utilicen métodos estandarizados y se incorporen<br />
factores de asociación demográficos, socioeconómicos,<br />
dietéticos, actividad física y no dejar de lado la herencia y<br />
los factores biológicos para entender la multicausalidad<br />
de esta enfermedad que está convirtiéndose en un<br />
problema de salud pública en el Perú.<br />
aGRaDeCIMIeNToS<br />
Los autores agradecen a la Fundación para la Ciencia<br />
y la Tecnología de Portugal por la beca de manutención<br />
SFRH/BM/15929/. Extendemos nuestro agradecimiento<br />
a los estudiantes de Educación Física de la UNE que<br />
participaron en la recolección de datos.<br />
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Correspondencia: Alcibíades Bustamante Valdivia, Laboratório<br />
de Cineantropometria e Estatística Aplicada, Faculdade de<br />
Desporto, Universidade do Porto. Porto, Portugal.<br />
Dirección: Rua Plácido Costa 91, 4200.450, Porto, Portugal.<br />
Fax: 225 500 689<br />
Correo electrónico: huanta2609@yahoo.es
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 129-35.<br />
1<br />
ReSUMeN<br />
TRaNSICIÓN NUTRICIoNaL eN eL PeRÚ, 1991 - 2005<br />
Mónica L. Mispireta 1a , ángel M. Rosas 1b , José E. Velásquez 1,2b ,<br />
Andrés G. Lescano 1,3c , Claudio F. Lanata 1,4a<br />
La transición nutricional es un proceso que incluye cambios en el perfil nutricional de las poblaciones. Muchos países<br />
en desarrollo, incluyendo Perú, se encuentran en transición. Objetivos: Describir la variación del perfil nutricional de<br />
los niños, madres en edad fértil y familias peruanas entre 1991 y 2005. Materiales y métodos: Usando la información<br />
disponible en las bases de datos de las Encuestas Nacionales Demográficas y de Salud realizadas en el Perú entre<br />
1991 y 2005, se describe la prevalencia de malnutrición en niños menores de cinco años, madres en edad fértil y<br />
familias peruanas a nivel nacional, regional, y de acuerdo al nivel socioeconómico y área de residencia (urbano/rural).<br />
Resultados: La tasa de retardo de crecimiento infantil se ha mantenido alta y constante desde 1996. El sobrepeso<br />
infantil se ha incrementando principalmente en Lima Metropolitana y la Costa. En las madres en edad fértil el<br />
problema más importante es la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, que se incrementa principalmente en Lima<br />
Metropolitana y la Costa. La coexistencia de retardo de crecimiento infantil y obesidad materna a nivel familiar ha sido<br />
baja y sin presentar alguna tendencia temporal en el período estudiado. Conclusiones: El perfil nutricional peruano se<br />
encuentra en transición. Sus principales componentes son la alta tasa de retardo de crecimiento infantil y el incremento<br />
en sobrepeso y obesidad materna. Estos hallazgos muestran que la población peruana presenta un alto riesgo de<br />
desarrollar enfermedades asociadas con ambos extremos de la nutrición.<br />
Palabras clave: Malnutrición; Obesidad; Encuestas demográficas; Perú (fuente: DeCS BIREME).<br />
abSTRaCT<br />
NUTRITIoN TRaNSITIoN IN PeRU, 1991-2005<br />
Nutrition transition is a process including changes in the nutritional profile of populations. Many developing countries,<br />
including Peru, are in transition. Objectives: The aim of this study was to describe the variation of the nutritional profile<br />
of Peruvian children, mothers in reproductive age and families between 1991 and 2005. Material and methods: using<br />
available information from databases from Peruvian Health and Demographic National Surveys, between 1991 and 2005,<br />
we described the prevalence of malnutrition in Peruvian children less than 5 years of age, mothers in reproductive age,<br />
and families, at the national, regional, and socioeconomic level, and by residence area (urban/rural). Results: Stunting<br />
in children has been high and constant since 1996. Overweight in children has increased, mainly in Lima and the Coast.<br />
Overweight and obesity are the main nutritional problems of mothers in reproductive age, which have increased in Lima<br />
and the Coast. Coexistence of child stunting and maternal obesity at the family level has been low and without specific<br />
trend. Conclusions: The Peruvian nutritional profile is in transition. The main components are the high prevalence of<br />
stunting in children and the increase of maternal overweight and obesity. This findings show that Peruvian population is<br />
posed at a high risk of developing diseases related to both extremes of nutrition.<br />
Keywords: Malnutrition; Obesity; Population surveys; Peru (source: DeCS BIREME).<br />
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú.<br />
2 Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú<br />
3 Naval Medical Research Center Dettachment. Lima, Perú.<br />
4 Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.<br />
a Médico epidemiólogo; b Médico salubrista; c Bioestadístico salubrista.<br />
aRTÍCULo oRIGINaL<br />
129
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 129-35.<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
La transición nutricional es un proceso que incluye<br />
cambios cíclicos importantes en el perfil nutricional de<br />
los seres humanos, determinados por modificaciones en<br />
los patrones de alimentación y actividad física 1,2 . Si bien<br />
los países desarrollados entraron en transición antes que<br />
los países en desarrollo, se presume que el impacto es<br />
mayor en estos últimos porque los cambios producidos<br />
en la composición del cuerpo son más rápidos, la<br />
coexistencia de sobrepeso y desnutrición en una misma<br />
familia es un fenómeno no visto previamente en los<br />
países desarrollados, las poblaciones de los países<br />
en desarrollo son biológicamente más vulnerables y<br />
los gobiernos no están preparados para afrontar estos<br />
cambios 3,4 .<br />
Sabemos que el retardo en el crecimiento infantil es un<br />
problema prevalente en el país y que el exceso de peso<br />
infantil y materno se encuentra en incremento 5-8 . A pesar<br />
que existen datos nacionales puntuales de desnutrición y<br />
exceso de peso en el Perú, la magnitud del cambio en las<br />
diferentes áreas geográficas y clases socioeconómicas<br />
no se conoce con exactitud, y el fenómeno de<br />
coexistencia de sobrepeso y desnutrición en el mismo<br />
hogar, que representa una doble carga de enfermedad<br />
en una misma familia, no ha sido descrito previamente<br />
en la población peruana.<br />
En este estudio describimos la evolución del perfil<br />
nutricional de los peruanos a nivel nacional, regional, y<br />
de acuerdo al área de residencia y nivel socioeconómico<br />
en mujeres en edad fértil, niños menores de cinco años<br />
y familias peruanas, usando como fuente de información<br />
las bases de datos disponibles de las Encuestas<br />
Nacionales Demográficas y de Salud (ENDES) entre<br />
1991 y 2005.<br />
MaTeRIaLeS Y MÉToDoS<br />
DATOS DE LAS ENCUESTAS<br />
Para el análisis de este estudio se utilizaron las bases<br />
de datos de las ENDES llevadas a cabo en el Perú<br />
en los años 1991-2, 1996, 2000 y 2005 (continua-c).<br />
La Encuesta Demográfica Nacional (EDENPERU), la<br />
ENDES 1986 y la ENDES 2004(c), no recogen datos<br />
de antropometría por lo que no fueron incluidas en el<br />
análisis. Todas las encuestas usaron un muestreo<br />
probabilístico, multietápico, por conglomerados, basado<br />
en censos previos; y tienen representatividad nacional,<br />
regional (costa, sierra, selva y Lima Metropolitana) y por<br />
área de residencia (urbano/rural). En la ENDES 2005(c)<br />
se usó un muestreo diferente donde la muestra total<br />
130<br />
fue seleccionada de la misma manera que las otras<br />
ENDES, pero dividida en cinco submuestras para que<br />
sean tomadas una en cada año desde el 2004 hasta<br />
el 2008; de tal manera que cada submuestra tenga<br />
representatividad a los niveles descritos previamente 8 .<br />
Las encuestas contienen información relacionada a<br />
niños menores de cinco años, sus madres en edad fértil<br />
(MEF: 15-49 años de edad) y estrato socioeconómico<br />
de la familia, y fue obtenida de forma estandarizada con<br />
otros países en desarrollo. Las bases de datos usadas<br />
fueron entregadas a los investigadores por el Instituto<br />
Nacional de Estadística e Informática del Perú (INEI), y<br />
se encuentran disponibles en la página web de Measure<br />
DHS 9 .<br />
POBLACIÓN DE ESTUDIO<br />
El análisis se desarrolló de forma independiente para<br />
tres poblaciones diferentes:<br />
Niños menores de cinco años. Se incluyó a todos los<br />
niños menores de cinco años con datos disponibles<br />
de antropometría en las ENDES 1991-2, 1996, 2000 y<br />
2005(c) (ENDES continua).<br />
Mujeres en edad fértil. Se incluyó a todas las mujeres<br />
entre 15 y 49 años de edad que tenían al menos un<br />
hijo menor de cinco años y con datos disponibles de<br />
antropometría en las ENDES 1991-2, 1996, 2000 y<br />
2005(c), siendo el único criterio de exclusión el estar<br />
gestando en el momento de la encuesta, por la dificultad<br />
de analizar los datos antropométricos.<br />
Familias (binomio niño menor de cinco años-MEF).<br />
Se incluyó a todas las parejas disponibles de niño menor<br />
de cinco años-MEF que cohabitan en el mismo hogar,<br />
con datos disponibles de antropometría en las ENDES<br />
1991-2, 1996, 2000 y 2005(c), siendo el único criterio de<br />
exclusión que la madre esté gestando en el momento de<br />
la encuesta. En las familias con más de un niño menor<br />
de cinco años, cada uno entró al análisis de forma<br />
independiente; es decir, si una MEF tuviera tres niños<br />
en el rango de edad, formó parte de tres binomios.<br />
ANTROPOMETRÍA<br />
Mispireta ML. et al.<br />
Para evaluar el estado nutricional de los niños se<br />
calcularon los coeficientes Z de talla/edad peso/edad y<br />
peso/talla usando los estándares de crecimiento infantil<br />
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) mediante<br />
el paquete estadístico WHO Anthro 2005, versión<br />
beta de abril 2006 (Organización Mundial de la Salud,<br />
Ginebra, Suiza, 2006). Los niños fueron clasificados<br />
con retardo de crecimiento (coeficiente Z de talla/edad<br />
< -2), desnutrición global (coeficiente Z de peso/edad
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 129-35. Transición nutricional en el Perú<br />
< -2), desnutrición aguda (coeficiente Z de peso/talla<br />
< -2) y/o sobrepeso (coeficiente Z de peso/talla > 2).<br />
Se excluyeron del análisis los sujetos con coeficientes Z<br />
de talla/edad, peso/edad o peso/talla 5.<br />
Para evaluar el estado nutricional de las MEF, se calculó<br />
el índice de masa corporal (IMC). Se las clasificó de<br />
acuerdo a su diagnóstico nutricional: delgadez (IMC<br />
< 18 kg/m 2 ), normal (IMC 18-24,9 kg/m 2 ), sobrepeso<br />
(IMC 25-29,9 kg/m 2 ) y obesidad (IMC > 30 kg/m 2 ). Se<br />
definió exceso de peso a la suma de sobrepeso más<br />
obesidad.<br />
Para evaluar el estado nutricional de las familias<br />
peruanas, se las clasificó en familias con retardo de<br />
crecimiento-delgadez (niño con retardo de crecimiento<br />
y MEF con delgadez), retardo de crecimiento-obesidad<br />
(niño con retardo de crecimiento y MEF con obesidad)<br />
y sobrepeso-obesidad (niño con sobrepeso y MEF con<br />
obesidad).<br />
NIVEL SOCIOECONÓMICO, ÁREA DE RESIDENCIA Y<br />
REGIÓN NATURAL<br />
Para determinar el nivel socioeconómico familiar se usó<br />
un índice que mide nivel de pobreza, el cual se determinó<br />
en función a las Necesidades Básicas Insatisfechas<br />
(NBI) de acuerdo con clasificaciones previamente<br />
descritas 10 . Las variables consideradas para la<br />
generación de NBI fueron: viviendas con características<br />
físicas inadecuadas, hacinamiento, desagüe de ningún<br />
tipo, hogares con niños que no asisten a la escuela y<br />
hogares con alta dependencia económica. Se clasificó<br />
a los sujetos en los siguientes grupos: no pobres (hogar<br />
sin NBI), pobres (hogar con una NBI) y pobres extremos<br />
(hogar con dos o más NBI). Dado que las encuestas de<br />
los años 1991-1992 y 1996 no recogieron información<br />
acerca del material del techo y pared, se obtuvo el<br />
indicador con los datos del piso, asumiendo que por lo<br />
general un piso inadecuado se asocia con pared y techo<br />
inadecuado. El área de residencia (urbano/rural) se<br />
determinó de acuerdo con la clasificación disponible en<br />
la base de datos. Se clasificó a los sujetos de acuerdo<br />
con la ubicación de la vivienda en cuatro regiones<br />
naturales: costa, sierra, selva y Lima Metropolitana.<br />
ANÁLISIS ESTADÍSTICO<br />
Se realizó el análisis estadístico usando SPSS vs 13.0.<br />
Se calculó la prevalencia de los diferentes tipos de<br />
malnutrición en niños, mujeres y familias para periodos<br />
consecutivos, a nivel nacional y regional y estratificado<br />
por área de residencia (urbano/rural) y estrato<br />
socioeconómico, usando procedimientos de estimación<br />
para muestreos por conglomerados multietápicos<br />
complejos, tomando en cuenta las probabilidades de<br />
muestreo y las ponderaciones muestrales.<br />
ReSULTaDoS<br />
El número de viviendas muestreadas fue 13 479 en<br />
1991-2; 33 498 en 1996, 28 900 en 2000 y 14 290 en<br />
2005, con una tasa de respuesta por encima de 95%<br />
para cada año. La tabla 1 muestra el número de niños,<br />
MEF y binomios madre-niño incluidos en el análisis<br />
para cada año a nivel nacional, regional, por estrato<br />
socioeconómico y área de residencia.<br />
Tabla 1. Número total de niños, madres en edad fértil (MEF) y binomios niño-madre incluidos en el análisis de acuerdo<br />
con el nivel de pobreza y área de residencia. Perú, 1991-2005.<br />
estrato<br />
Nivel de pobreza<br />
1991-2 1996 2000 2005<br />
Niño MeF binomios Niño MeF binomios Niño MeF binomios Niño MeF binomios<br />
No pobres 1681 1440 1622 2514 2203 2340 2580 2500 2454 571 552 540<br />
Pobres 2390 1883 2325 4222 3323 3900 3624 3138 3401 776 652 728<br />
Pobres extremos 3625 2466 3534 8132 5317 7425 5381 3870 4967 947 703 888<br />
Área de residencia<br />
Urbano 4541 3535 4383 7863 6128 7334 5280 4728 5020 1057 950 1014<br />
Rural 3155 2254 3098 7005 4715 6331 6305 4780 5802 1237 957 1142<br />
Región natural<br />
Lima Metropolitana 939 772 921 1596 1262 1498 824 730 778 126 119 122<br />
Costa 1729 1337 1684 3470 2656 3234 2436 2181 2311 465 418 444<br />
Sierra 2773 2002 2682 6280 4363 5701 5393 4209 4985 1059 847 985<br />
Selva 2255 1678 2195 3522 2562 3232 2932 2386 2748 644 523 605<br />
Total 7696 5789 7481 14868 10843 13665 11585 9508 10822 2294 1907 2156<br />
131
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 129-35.<br />
EVOLUCIÓN DEL PERFIL NUTRICIONAL EN NIÑOS<br />
MENORES DE 5 AÑOS<br />
La tabla 2 presenta la tendencia en el tiempo en la<br />
prevalencia de retardo de crecimiento, desnutrición<br />
global, desnutrición aguda y sobrepeso en niños<br />
peruanos menores de 5 años a nivel nacional, regional,<br />
de acuerdo con el nivel de pobreza y área de residencia<br />
entre 1991-2005.<br />
A nivel nacional existe una disminución en el retardo<br />
de crecimiento después de 1991-2 (38,9%), la cual<br />
se mantiene alta y relativamente constante en los<br />
años 1996 (32,8%), 2000 (32,6%) y 2005 (31,7%).<br />
Una tendencia similar puede verse en el área rural<br />
(56,9%, 48,7%, 49,1% y 50,1%); sin embargo, en el<br />
área urbana existe una clara tendencia en disminución<br />
(27,6%, 22,4%, 19,1% y 14,1%). La mayor prevalencia<br />
se encuentra en las zonas rurales y en los más pobres,<br />
donde aproximadamente uno de cada dos niños sufre<br />
de desnutrición crónica. Las regiones más afectadas<br />
son la sierra y la selva, donde la ruralidad y pobreza son<br />
mayores.<br />
A nivel nacional, se observó una leve disminución en<br />
la prevalencia de desnutrición global a partir de 1996<br />
(8,8%, 5,9%, 5,4% y 6,1%). Los niños más pobres<br />
y de áreas rurales son los más afectados, donde<br />
aproximadamente uno de cada diez niños presenta<br />
desnutrición global.<br />
La prevalencia de desnutrición aguda es baja y se<br />
mantiene constante a lo largo del tiempo (1,7%, 1,1%,<br />
132<br />
0,9%, 1,0%), siendo ligeramente mayor en áreas rurales<br />
y extremadamente pobres.<br />
La prevalencia de sobrepeso se incrementó entre 1991-<br />
2 y el 2000 (9,1%, 9,8%, 11,7%), siendo el incremento<br />
mayor en los menos pobres (10,8% a 14,3%) y en<br />
áreas urbanas (9,8% a 13,6%). Como consecuencia,<br />
la prevalencia más alta y el mayor incremento se<br />
encuentra en Lima y el resto de la costa, donde existe un<br />
mayor porcentaje de urbanidad, y menor porcentaje de<br />
pobreza extrema. En el año 2005 hubo una disminución<br />
del sobrepeso, presentando la prevalencia más baja<br />
reportada de todas las ENDES (8,5%).<br />
EVOLUCIÓN DEL PERFIL NUTRICIONAL DE LAS<br />
MUJERES EN EDAD FÉRTIL<br />
La tabla 3 presenta la tendencia en el tiempo en la<br />
prevalencia de delgadez, sobrepeso, obesidad y exceso<br />
de peso en mujeres en edad fértil, a nivel nacional,<br />
regional, y según nivel de pobreza y área de residencia<br />
entre 1991-2005.<br />
Los datos muestran que el problema nutricional más<br />
prevalente en las mujeres peruanas en edad fértil es<br />
el exceso de peso, donde en promedio una de cada<br />
dos mujeres presentan algún grado. A nivel nacional,<br />
existe un incremento en el exceso de peso en el<br />
tiempo, determinado principalmente por el incremento<br />
en obesidad, tendencia que se observa relativamente<br />
constante independientemente del nivel de pobreza<br />
y área de residencia; pero siendo mayor en el área<br />
urbana. En 1991-2, una de cada cinco mujeres con<br />
Tabla 2. Prevalencia (%) de desnutrición crónica, desnutrición aguda, desnutrición global y sobrepeso en niños<br />
peruanos menores de cinco años según nivel de pobreza y área de residencia. Perú, 1991-2005.<br />
estrato<br />
Nivel de pobreza<br />
Retardo de Crecimiento Desnutrición Global Desnutrición aguda Sobrepeso<br />
1991-2 1996 2000 2005 1991-2 1996 2000 2005 1991-2 1996 2000 2005 1991-2 1996 2000 2005<br />
No pobres 15,8 10,3 14,0 10,0 2,3 1,3 1,8 1,5 1,2 1,1 0,5 0,5 10,8 12,8 14,3 12,3<br />
Pobres 34,2 26,6 27,8 31,6 6,0 3,8 4,4 4,8 1,7 1,2 1,2 1,1 9,6 9,4 11,4 8,0<br />
Pobres extremos 54,4 45,5 47,9 48,9 14,2 8,9 8,4 11,0 2,2 1,7 1,4 1,5 7,9 8,9 10,2 5,9<br />
Área de eesidencia<br />
Urbano 27,6 22,4 19,1 14,1 5,2 2,9 2,5 2,6 1,6 1,0 0,8 0,9 9,8 11,6 13,6 10,7<br />
Rural 56,9 48,7 49,1 50,1 14,5 10,4 8,9 9,8 2,1 2,0 1,5 1,3 8,0 7,2 9,3 6,1<br />
Región natural<br />
Mispireta ML. et al.<br />
Lima Metropolitana 13,2 15,1 11,7 6,4 2,3 0,8 0,7 2,4 9,6 0,6 0,1 0,8 12,1 14,9 16,9 12,7<br />
Costa 30,8 23,8 22,0 21,8 6,2 2,8 2,9 4,8 1,4 0,5 0,9 1,1 9,4 11,8 14,0 12,5<br />
Sierra 54,8 45,6 47,4 45,5 11,7 8,7 8,0 7,4 2,0 1,7 1,7 0,8 9,3 7,8 9,9 6,8<br />
Selva 43,8 41,8 39,5 35,3 13,2 11,4 9,0 8,4 3,1 3,5 1,4 2,1 5,2 3,9 5,4 3,3<br />
Total 38,9 32,8 32,6 31,7 8,8 5,9 5,4 6,1 1,8 1,4 1,1 1,1 9,1 9,8 11,7 8,5
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 129-35. Transición nutricional en el Perú<br />
Tabla 3. Prevalencia (%) de desnutrición, sobrepeso, obesidad y exceso de peso (sobrepeso + obesidad) en mujeres<br />
peruanas en edad fértil según el nivel de pobreza y área de residencia. Perú, 1991-2005.<br />
estrato<br />
Nivel de pobreza<br />
exceso de peso tenía obesidad, en el 2000 la relación<br />
cambió a una de cada cuatro. Los datos muestran no<br />
sólo que el exceso de peso es un problema frecuente<br />
que se encuentra en incremento, sino también que el<br />
grado de exceso de peso cada vez es mayor. A nivel<br />
regional, podemos ver que en las mujeres en Lima y el<br />
resto de costa la obesidad es mayor en los más pobres,<br />
a diferencia de la sierra y selva, donde los menos pobres<br />
son la población más afectada; sin embargo, en todas<br />
las regiones las zonas urbanas son las más afectadas.<br />
La delgadez en las MEF se mantiene baja y constante<br />
a nivel nacional, regional, en los diferentes niveles de<br />
pobreza y área de residencia.<br />
EVOLUCIÓN DEL PERFIL NUTRICIONAL DE LAS<br />
FAMILIAS<br />
La tabla 4 muestra la evolución en el perfil nutricional<br />
de las familias peruanas representadas por el binomio<br />
niño-MEF a nivel nacional, por área de residencia y por<br />
estrato socioeconómico. La prevalencia observada de<br />
los tres tipos de malnutrición concurrente en los binomios<br />
fue en general bastante baja, oscilando entre 0 y 2,7%, y<br />
no muestra tendencia alguna.<br />
DISCUSIÓN<br />
Delgadez Sobrepeso obesidad exceso de Peso<br />
1991-2 1996 2000 2005 1991-2 1996 2000 2005 1991-2 1996 2000 2005 1991-2 1996 2000 2005<br />
No pobres 0,8 0,6 0,4 0,1 34,2 41,2 40,7 38,2 11,7 12,6 14,5 12,6 46,0 53,8 55,2 50,8<br />
Pobres 0,8 0,8 0,4 0,4 33,1 35,6 36,8 32,9 9,6 9,3 12,4 11,7 42,6 44,9 49,2 44,6<br />
Pobres extremos 0,7 0,5 0,2 0,4 30,8 32,6 31,1 30,3 6,4 7,8 8,2 8,3 37,2 40,3 39,4 38,6<br />
Área de residencia<br />
Urbano 0,9 0,7 0,4 0,4 34,5 38,9 39,7 38,3 11,3 12,2 15,4 13,2 45,7 51,0 55,1 51,5<br />
Rural 0,6 0,5 0,2 0,3 29,0 29,7 30,5 28,2 4,7 4,5 6,0 8,1 33,6 34,2 36,4 36,3<br />
Región natural<br />
Lima Metropolitana 1,0 0,5 0,4 0,0 35,5 40,2 39,9 39,4 9,7 14,5 14,5 12,7 45,2 54,7 54,4 52,1<br />
Costa 1,0 0,4 0,2 0,6 33,9 41,0 40,6 37,3 13,9 13,0 18,4 17,0 47,8 54,1 59,0 54,4<br />
Sierra 0,4 0,2 0,2 0,2 30,8 32,9 33,7 30,5 5,3 5,5 6,4 7,8 36,1 38,4 40,1 38,2<br />
Selva 0,9 2,1 0,5 0,7 20,1 25,3 27,1 30,7 6,2 4,6 6,9 8,4 26,3 29,9 34,0 39,1<br />
Total 0,8 0,6 0,3 0,3 32,5 35,6 35,9 33,8 8,9 9,4 11,5 10,9 41,3 45,0 47,4 44,7<br />
En el Perú, entre 1991 y el 2005, la tasa de retardo de<br />
crecimiento infantil se ha mantenido alta y no ha variado<br />
desde 1996. Por otro lado, el sobrepeso infantil se ha<br />
incrementado, principalmente en Lima Metropolitana<br />
y en la Costa, entre 1991 y el 2000, existiendo una<br />
prevalencia muy baja para el 2005, por razones que<br />
explicaremos más adelante. En las mujeres en edad fértil<br />
el problema más importante es la alta prevalencia de<br />
sobrepeso y obesidad, que se incrementa principalmente<br />
en Lima Metropolitana y en la Costa entre 1991 al 2000,<br />
volviéndose a observar una reducción para el año 2005.<br />
La prevalencia de familias con coexistencia de retardo<br />
de crecimiento infantil y obesidad materna ha sido baja<br />
(
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 129-35.<br />
134<br />
Tabla 4. Prevalencia (%) de familias peruanas (binomios madre-niño) con obesidad-desnutrición, desnutricióndesnutrición<br />
y obesidad-desnutrición según nivel de pobreza y área de residencia. Perú, 1991-2005.<br />
estrato<br />
Nivel de pobreza<br />
Retardo de crecimiento - Delgadez Retardo de crecimiento - obesidad Sobrepeso - obesidad<br />
1991-2 1996 2000 2005 1991-2 1996 2000 2005 1991-2 1996 2000 2005<br />
No pobres 0,2 0,0 0,0 0,0 1,2 0,6 2,0 1,4 1,6 2,1 2,4 1,6<br />
Pobres 0,1 0,1 0,0 0,0 2,0 1,0 1,7 2,7 1,3 0,7 1,2 1,9<br />
Pobres extremos 0,4 0,1 0,1 0,0 2,5 2,0 2,4 2,9 0,9 0,6 1,1 0,6<br />
Área de residencia<br />
Urbano 0,2 0,1 0,1 0,0 2,0 1,3 2,7 1,9 1,5 1,4 3,4 2,1<br />
Rural 0,3 0,1 0,0 0,0 2,1 1,5 2,7 2,9 0,8 0,3 0,9 0,6<br />
Región natural<br />
MEF es mayor en los estratos menos pobres y urbanos,<br />
mientras que el retardo de crecimiento infantil es mayor<br />
en los estratos más pobres y rurales. Es posible que<br />
en el futuro, conforme el país avance en el proceso de<br />
transición nutricional, la proporción de familias con esta<br />
dualidad se incremente.<br />
Como era de esperar, se encontró un importante contraste<br />
nutricional entre la población más favorecida y la menos<br />
favorecida, la cual no ha variado sustancialmente<br />
en el período analizado. Las inequidades sociales y<br />
económicas en nuestro país hacen que la desnutrición<br />
se encuentre asociada a ruralidad y pobreza; y la<br />
obesidad asociada a desarrollo. Perú es un país de la<br />
región con la una de las más altas tasas de prevalencia<br />
de retardo de crecimiento infantil después de Guatemala,<br />
con tasas similares a Bolivia y Haití; además, es el país<br />
con la prevalencia más alta de exceso de peso en MEF,<br />
seguido por Colombia, República Dominicana, Brasil,<br />
México y Bolivia 14,15 . Esto nos muestra el reto al que<br />
se enfrentan los decisores de salud pública al tratar de<br />
solucionar el doble problema nutricional del país.<br />
Debemos mencionar que fue llamativo cómo en algunos<br />
indicadores, los resultados de la ENDES 2005(c) se<br />
apartaron de las tendencias de las encuestas anteriores.<br />
Si bien esto podría ser debido a cambios reales en<br />
las tendencias, lo que no se puede descartar, es más<br />
probable que sea un problema inherente a los ajustes<br />
ponderales utilizados para obtener los estimados<br />
nacionales en cada una de las submuestras de la ENDES<br />
continua 2004-2008. Los tamaños muestrales de cada<br />
subencuesta anual son mucho más pequeños que los<br />
Mispireta ML. et al.<br />
Lima Metropolitana 0,2 0,1 0,0 0,0 1,2 1,6 1,7 1,7 2,0 2,7 3,4 1,7<br />
Costa 0,5 0,0 0,1 0,3 2,8 2,5 3,8 3,1 1,6 2,0 4,5 2,4<br />
Sierra 0,1 0,0 0,1 0,0 2,2 2,0 2,6 2,5 1,0 0,6 1,0 1,0<br />
Selva 0,3 0,6 0,3 0,0 1,5 1,2 2,5 2,0 0,4 0,4 0,7 0,7<br />
Total 0,3 0,1 0,1 0,0 2,1 1,4 2,7 2,4 1,2 1,0 2,3 1,4<br />
utilizados en las encuestas anteriores, quitándole por lo<br />
tanto precisión a los estimados. Por otro lado, en los<br />
factores de ponderación utilizados, se empleó las bases<br />
poblacionales del censo de Perú de 1999. Se sabe que<br />
Perú ha sufrido importantes cambios poblacionales en<br />
las últimas décadas, con reducciones mayores a las<br />
esperadas en la población general (por una reducción en<br />
la tasa de fertilidad) así como por factores migracionales.<br />
Es posible que las ponderaciones utilizadas en la<br />
ENDES continua no se ajusten a la realidad de la<br />
población peruana para el 2004 ó 2005, ocasionando<br />
estos cambios en las tendencias observadas. Será muy<br />
importante que estos factores de ponderación sean<br />
revisados, tomando en cuenta el último censo realizado<br />
en el 2005 o el que está por realizarse en el 2007.<br />
Algo que debemos resaltar es que los datos<br />
antropométricos referidos a las mujeres en edad fértil,<br />
por el diseño de las ENDES, existen sólo para aquéllas<br />
que tienen niños menores de cinco años; por lo tanto,<br />
no representan a las mujeres en edad fértil a nivel<br />
nacional.<br />
El exceso de peso en niños y adultos trae consecuencias<br />
en su salud y en su sobrevida, con un mayor riesgo de<br />
tener enfermedades crónicas y la subsecuente carga<br />
de enfermedad 16-18 . Creemos que las intervenciones<br />
en nutrición deberían incluir a toda la población; sin<br />
embargo, focalizar las políticas de salud en la población<br />
en riesgo debería ser una estrategia adicional. El<br />
Gobierno Peruano por muchos años ha aplicado<br />
políticas para luchar contra la desnutrición 19 , sin que<br />
existan resultados concretos en la disminución de las
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 129-35. Transición nutricional en el Perú<br />
prevalencias, posiblemente porque las intervenciones<br />
no llegan o no tienen el efecto esperado en la población<br />
que realmente la necesita. Pareciera que parte de la<br />
ayuda alimentaria que se brinda con la intención de<br />
bajar la desnutrición está más bien causando sobrepeso<br />
y obesidad (Mispireta M, datos no publicados). El<br />
actual gobierno ha definido como meta bajar en 5% la<br />
prevalencia de retardo de crecimiento en cinco años,<br />
compromiso que ha sido asumido tanto por los diferentes<br />
ministerios como por los gobiernos regionales. Para<br />
ello se está invirtiendo cientos de millones de dólares<br />
del tesoro público en programas sociales incluidos<br />
los nutricionales. Si se va a querer llegar a las metas<br />
propuestas, y al mismo tiempo no incrementar las<br />
prevalencias de sobrepeso y obesidad en niños y MEF,<br />
se va a requerir redefinir estos programas nutricionales<br />
con estrategias que realmente sean efectivos en la<br />
población objetivo: mujeres gestantes y niños de 0 a 18<br />
meses de edad.<br />
aGRaDeCIMIeNToS<br />
Este estudio fue financiado parcialmente por Macro<br />
International, a través de un contrato con el Instituto de<br />
Investigación Nutricional.<br />
ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
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Seguridad Alimentaria [página de internet]. Lima: MINAG;<br />
2003. [Fecha de acceso: 20 de mayo de 2007]. Disponible<br />
en: www.minag.gob.pe/seg_alimentaria/estrategia_nacional.shtml<br />
Correspondencia: Dra. Mónica Mispireta, Instituto de<br />
Investigación Nutricional. Lima, Perú.<br />
Dirección: Av. La Molina 1885, La Molina, Lima-12, Perú.<br />
Teléfono: +51-1-349-6023<br />
Fax: +51-1-349-6025<br />
Correo electrónico: mmispireta@iin.sld.pe<br />
135
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 136-43.<br />
136<br />
eVaLUaCIÓN De CaMPo DeL eFeCTo ReSIDUaL De La<br />
DeLTaMeTRINa SobRe La MoRTaLIDaD Y KNOCKDOWN<br />
eN Triatoma infestans, SeGÚN TIPo De SUPeFICIe eN<br />
aReQUIPa, PeRÚ<br />
Miriam Palomino S 1a , Walter León C 1a , Pedro Valencia V 1,2b , Fanny Cárdenas 1,3a , Jenny Ancca J 3a<br />
ReSUMeN<br />
Objetivos: Determinar el efecto de volteo (knockdown) y mortalidad en la medición de la eficacia residual del insecticida<br />
deltametrina 5% SC usado en el control vectorial de la enfermedad de Chagas sobre tres tipos de substratos (sillar, ladrillo<br />
y concreto) a dosis de 25 mg/m 2 . Materiales y métodos: Se aplicó la deltametrina en casas de diferente material en una<br />
zona endémica de Arequipa, Perú, luego fueron expuestas por 72 horas entre 87 a 120 ninfas V de Triatoma infestans en<br />
las paredes tratadas, posteriormente las ninfas fueron transferidas a recipientes limpios para determinar el knockdown,<br />
la mortalidad a 15 días y la recuperación. Este experimento fue realizado a las 24 horas, 30, 60, 90 y 120 días posttratamiento.<br />
Resultados: La mortalidad de la deltametrina se fue reduciendo de 95% en las 24 primeras horas a 34% en<br />
el cuarto mes posterior a la exposición, independientemente del tipo de substrato, a un ritmo de 14,5% mensual (p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 136-43. Eficacia residual de la deltametrina<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
La enfermedad de Chagas es endémica de las Américas<br />
y se extiende desde México hasta la Argentina 1 , es<br />
causada por el Trypanosoma cruzi, parásito transmitido<br />
por insectos de la familia Reduviidae 2 . La zona rural<br />
de Latinoamérica tiene características geográficas y<br />
socioeconómicas ideales para la presencia y difusión de<br />
este parasitismo 3 . En el Perú, la enfermedad de Chagas<br />
presenta dos áreas endémicas principales, la zona Nor –<br />
Oriental con Panstrongylus herreri como vector principal<br />
y la zona Sur – Occidental con Triatoma infestans como<br />
único vector, abarcando los departamentos de Ica,<br />
Arequipa, Moquegua, Tacna, Apurímac y Ayacucho 4,5 .<br />
El Triatoma infestans se caracteriza por su adaptación a<br />
la vivienda humana, encontrándose casi exclusivamente<br />
en ambientes domiciliarios y peridomiciliariarios de<br />
áreas rurales y recientemente urbanos 6,7 , aunque<br />
excepcionalmente se le ha hallado en ambientes<br />
silvestres 8 y selváticos 9 . El T. infestans se encuentra en<br />
altas densidades en viviendas que no han sido tratadas<br />
con insecticidas, manteniendo tamaños poblacionales<br />
similares de año en año, en los que el máximo número<br />
de insectos adultos se reconoce al final del verano. Esta<br />
especie puede completar dos generaciones por año en<br />
Brasil 10 y sólo una en la región semiárida de Argentina,<br />
debido al frío invernal 11 .<br />
Debido a las características de la transmisión de la<br />
enfermedad de Chagas, la alternativa de lucha contra<br />
la endemia esta centrada en el mejoramiento de<br />
vivienda, la educación sanitaria y el control de vectores<br />
con utilización de insecticidas 4 . De estas tres últimas,<br />
la que ha tenido mayor continuidad y éxito en toda<br />
Latinoamérica es el tratamiento de viviendas y sus<br />
peridomicilios con insecticidas sintéticos 1 . En la región<br />
de las Américas son diez los países (Argentina, Bolivia,<br />
Brasil, Colombia, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú,<br />
Uruguay y Venezuela) que han reportado al WHOPES 12 ,<br />
el uso de insecticidas para el control vectorial de la<br />
enfermedad de Chagas en el periodo comprendido entre<br />
los años 2000 a 2002 13 . Los insecticidas más usados<br />
son los organofosforados y los piretroides (fenitrotion,<br />
alfacipermetrina, betaciflutrina, ciflutrina, cipermetrina,<br />
etofenprox y lambdacihalotrina) 12 .<br />
Las herramientas de control químico más exitosas<br />
en el control de triatominos y utilizadas en forma casi<br />
exclusiva por las campañas gubernamentales, son<br />
los insecticidas piretroides 14 . Dentro de esta familia<br />
de compuestos químicos, los de mayor efectividad y<br />
uso son los llamados de tercera generación. Entre los<br />
piretroides de este grupo, los que han resultado más<br />
exitosos en evaluaciones de laboratorio y campo, y que<br />
actualmente están en uso en campañas nacionales de<br />
control de vectores de Chagas, son la deltametrina, la<br />
lambdacihalotrina y la beta-cipermetrina 15 .<br />
La deltametrina [(S)-ß-cyano-3-phenoxybenzyl (1R)-cis-3-<br />
(2,2-dibromovynil)-2,2-dimetilcyclopropanecarboxylate],<br />
es un insecticida sintético piretroide, clasificado como<br />
moderadamente peligroso 14 . Los cianopiretroides<br />
son considerados altamente selectivos y tóxicos para<br />
los mamíferos, sin embargo, su toxicidad para los<br />
insectos es 5000 veces mayor que para los mamíferos<br />
(deltametrina). Esta característica permite controlar a<br />
las plagas con dosis tan bajas de piretroides, que su<br />
aplicación no constituye un riesgo importante para los<br />
mamíferos 16 .<br />
La primera manifestación de la intoxicación con<br />
piretroides en el insecto, es la parálisis del tercer par<br />
de patas, seguido por temblores y otros efectos de<br />
incoordinación al caminar. Los piretroides no producen<br />
una muerte rápida, sino que se caracterizan por producir<br />
un efecto de “volteo” o knockdown: el insecto recostado<br />
sobre su dorso no puede volver a su posición normal,<br />
es una parálisis muy rápida y reversible. Los insectos<br />
pueden permanecer volteados varias horas o días<br />
(según la dosis y la especie) y luego se recuperan 16 .<br />
La eficacia de los insecticidas es medida con la<br />
mortalidad de los individuos sometidos a ensayos con<br />
concentraciones formuladas de éstos y la residualidad<br />
se define como la persistencia del insecticida (eficacia)<br />
en superficies de material de la vivienda en el tiempo.<br />
Los factores que limitan la actividad de los insecticidas<br />
incluyen las dosis iniciales, la naturaleza de la superficie<br />
rociada, así como la edad de los depósitos de insecticidas<br />
y las condiciones ambientales como la temperatura<br />
y humedad relativa. El tipo de substrato, en lo que se<br />
refiere a su porosidad, es de importancia particular. En<br />
las superficies porosas como el barro, el depósito de<br />
insecticida parece perder actividad más rápidamente que<br />
en superficies tales como madera, cerámica y azulejos.<br />
En el caso de piretroides, la interrupción química<br />
se puede también esperar en superficies altamente<br />
alcalinas o expuestas a la luz del sol 17 .<br />
Para conocer la interacción de insecticida/substrato, es<br />
necesario evaluar la eficacia residual de las formulaciones<br />
piretroides comerciales usadas actualmente en el<br />
control de triatominos. El presente estudio, evalúa la<br />
eficacia y residualidad en condiciones de campo del<br />
insecticida deltametrina, usado en el control de Triatoma<br />
infestans en una zona endémica del sur del Perú, los<br />
datos obtenidos contribuirán a un mejor conocimiento<br />
de la efectividad de este insecticida sobre los materiales<br />
de construcción usados predominantemente en este<br />
distrito y en la planificación de futuras actividades de<br />
control vectorial.<br />
137
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 136-43.<br />
MaTeRIaLeS Y MÉToDoS<br />
TIPO DE ESTUDIO<br />
Estudio experimental longitudinal, realizado en la<br />
localidad Ampliación Pampas del Cusco, distrito Hunter,<br />
provincia y departamento de Arequipa (Sur del Perú),<br />
en el periodo comprendido entre octubre 2003 a febrero<br />
de 2004.<br />
ÁREA DE ESTUDIO<br />
El distrito de Hunter está ubicado al suroeste de la<br />
provincia de Arequipa, sobre una explanada intermedia,<br />
al pie del cerro Kcaccllinca, con una extensión de<br />
20,37 Km 2 (Figura 1). Su topografía es accidentada<br />
y heterogénea, está conformado por 53 localidades<br />
distribuidas en siete sectores. Cuenta con una población<br />
total de 60 489 habitantes, 94,2% es netamente urbana<br />
y 5,8% rural. De acuerdo a las líneas de pobreza, el<br />
32% de familias están en extrema pobreza y el 53%<br />
en pobreza, 97% de viviendas tiene agua potable, el<br />
98% desagüe y el 99% servicio de energía eléctrica. La<br />
población se dedica a la agricultura y a la ganadería.<br />
Las viviendas en Arequipa, están construidas<br />
principalmente de sillar (roca volcánica blanca), ladrillo<br />
(bloque de adobe horneado), concreto (ladrillo cubierto<br />
con cemento) y en menor proporción piedra con barro.<br />
El peridomicilio está circunscrito con pircas de piedra y<br />
barro, donde crían cuyes y aves de corral.<br />
INSECTICIDA<br />
Se evaluó el insecticida piretroide de principio activo<br />
deltametrina [(S)-α-cyano-3-phenoxybenzyl (1R)-cis-3-<br />
(2,2-dibromovynil)-2,2-dimetilcyclopropanecarboxylate]<br />
de formulación suspensión acuosa en solución<br />
concentrada (SC) al 5%.<br />
Tabla 1. Evaluación físico-química del insecticida con ingrediente activo deltametrina.<br />
138<br />
Para el ensayo se seleccionaron por muestreo aletorio<br />
simple del almacén de la Micro Red Javier Llosa García<br />
Hunter, 78 envases originales (frascos de 100 mL)<br />
de deltametrina SC 5%, los cuales se utilizan en las<br />
intervenciones de control vectorial del Centro de Salud<br />
Hunter.<br />
Adicionalmente, se realizó la evaluación físico-química<br />
del insecticida a utilizar, en el Laboratorio de Química<br />
del Centro Nacional de Control de Calidad del Instituto<br />
Nacional de Salud (Lima, Perú). La muestra analizada de<br />
deltametrina 5% SC, lote N° 1001/03 - 17040, cumple con<br />
las especificaciones señaladas por el fabricante (Tabla 1).<br />
SELECCIÓN DE LAS VIVIENDAS Y ROCIAMIENTO<br />
Las viviendas estaban ubicadas en la localidad<br />
Ampliación Pampas del Cusco del distrito Hunter y se<br />
ensayos efectuados especificaciones Resultados<br />
Caracteres físicos ---<br />
pH<br />
Suspensibilidad*<br />
Identificación de deltametrina*<br />
WHO/SIF/64<br />
5,0 – 7,0<br />
Suspensión mínima de 90% a los 30 minutos<br />
después de agitar una suspensión de<br />
deltametrina 0,05 g/L.<br />
El tiempo de retención de la muestra<br />
corresponde al del estándar.<br />
Hunter<br />
AREQUIPA<br />
Figura 1. Ubicación de la zona de estudio.<br />
Suspensión blanquecina de aspecto<br />
homogéneo<br />
5,02<br />
Suspensión de deltametrina de 97,9%<br />
a los 30 minutos<br />
Corresponde<br />
Contenido de deltametrina* 50 g/kg ± 10% 53,4 g/kg (54,6 g/L)<br />
Palomino M. et al.<br />
* Especificaciones de la WHO para la verificación de la deltametrina SC usando el método cromatográfico (CLAR), WHO/SIF/64/R2
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 136-43. Eficacia residual de la deltametrina<br />
eligieron teniendo en cuenta 1) la aceptación de los jefes<br />
de familia al rociado de las viviendas 2) la autorización<br />
a visitas periódica para la realización de los bioensayos<br />
y 3) al tipo de material de construcción de la vivienda.<br />
Se seleccionaron tres tipos de material de construcción<br />
(substrato) representativos de los disponibles en el área:<br />
sillar (S), ladrillo (L) y concreto (C).<br />
El personal encargado de la aplicación residual (jefe de<br />
brigada y brigadistas) fue provisto con la indumentaria<br />
adecuada 18 (mamelucos de manga larga, casco con<br />
visera, mascarilla con filtro, guantes y botas) para reducir<br />
el riesgo de la exposición al piretroide. Adicionalmente<br />
se consideraron como medidas de bioseguridad: no<br />
comer, beber ni fumar durante el proceso de aplicación<br />
y al final de la jornada tomar un baño con abundante<br />
agua y jabón y, mudarse de ropa antes del consumo de<br />
los alimentos.<br />
Para la aplicación del insecticida en la vivienda se usó<br />
el método clásico de fajas verticales para rociar todas<br />
las superficies internas con reforzamiento en grietas y<br />
fisuras de la pared; además del intradomicilio se roció<br />
el peridomicilio 19 . Se usó 5/15 bombas aspersoras<br />
manuales Hudson-X-Pert adaptadas con pico tipo Teejet<br />
8002 que produjeron una descarga entre 790 a 840 mL/<br />
min (media: 808,2 mL/min) a 50 psi.<br />
En octubre de 2003, se roció 16/162 viviendas, cinco de<br />
sillar, cinco de ladrillo y seis de concreto, con un depósito<br />
aproximado de 25 mg/m 2 . La solución insecticida se<br />
preparó en ocho litros de agua y se usaron 34 cargas<br />
(2,13 cargas/vivienda). De las 16 viviendas tratadas<br />
químicamente, se seleccionaron al azar tres de cada<br />
tipo de substrato para evaluar la efectividad residual a 1,<br />
30, 60, 90 y 120 días postratamiento.<br />
Para evitar la posible agresión de las superficies tratadas,<br />
se recomendó a los moradores no limpiar, pintar o pegar<br />
objetos en las paredes. Los moradores realizaron sus<br />
actividades cotidianas de una forma habitual.<br />
BIOENSAYOS DE PARED CON TRIATOMINOS<br />
Para cada evaluación se obtuvieron los triatominos<br />
por búsqueda activa y captura manual en el intra y<br />
peridomicilio de viviendas no rociadas del distrito de<br />
Hunter. Los triatominos capturados fueron trasladados<br />
al Laboratorio de Referencia Regional Arequipa,<br />
donde se seleccionaron las ninfas de V estadio, fueron<br />
alimentadas con sangre de conejo y mantenidas en el<br />
laboratorio hasta cuatro días antes de la aplicación de<br />
los bioensayos postratamiento.<br />
Los bioensayos de pared se realizaron 24 horas después<br />
del rociamiento, durante las primeras horas de la mañana<br />
(06:00 a 10:00 horas) y cuando las superficies internas<br />
de las viviendas estuvieron secas. Por cada substrato<br />
(S, L y C) se utilizaron cuatro viviendas (tres tratadas<br />
químicamente y una sin tratar para el control [B]); en<br />
cada vivienda se usaron entre dos a tres placas de vidrio<br />
(12 cm de diámetro y 1,5 cm de altura), conteniendo entre<br />
9 a 12 ninfas V de Triatoma infestans (Klug) (Hemiptera:<br />
Reduviidae).<br />
En los bioensayos de pared al primer día se usaron 230<br />
(60S, 70L, 70C y 30B) ninfas V, a los 30 días se usaron<br />
285 (90S, 80L, 85C, 30 control), a los 60 días se usaron<br />
244 (84S, 70L, 60C y 30B), a los 90 días se usaron 207<br />
(57S, 60L, 60C y 30B) y a los 120 días se usaron 249<br />
(70S, 69L, 80C y 30B).<br />
Las placas fueron adheridas a las paredes con una cinta<br />
engomada a las alturas de 0,5, 1,0 y 1,5 metros sobre<br />
el nivel del suelo; estas fueron colocadas en posiciones<br />
adyacentes a la superficie ocupada en la evaluación<br />
anterior 19 . El tiempo de exposición fue 72 horas en cada<br />
substrato, durante este periodo se cubrieron las placas<br />
con una tela negra.<br />
Después del periodo de exposición se transfirieron<br />
todos los insectos a recipientes limpios acondicionados<br />
con tul a manera de tapa y papel filtro plegado; luego<br />
fueron transportados y mantenidos en el laboratorio<br />
por 15 días 20 , en condiciones de temperatura de 19 a<br />
27 °C y humedad relativa de 23 a 69% registrados con<br />
termohigrómetros digitales a lo largo de todo el tiempo<br />
de evaluación.<br />
El mismo tipo de bioensayo se utilizó para evaluar la<br />
efectividad residual cada 30 días, basada en el tiempo que<br />
ocasionan los residuos del insecticida a insectos nuevos.<br />
Los bioensayos se realizaron a 30 días (noviembre 2003),<br />
a 60 días (diciembre 2003), a 90 días (enero 2004) y 120<br />
días (febrero 2004) postratamiento 21 .<br />
DEFINICIONES<br />
El efecto de volteo (knockdown) se definió como<br />
la incapacidad que tiene un insecto de caminar<br />
normalmente (aunque puede parecer que esta vivo), su<br />
lectura se realizó 72 horas después de la exposición 18 .<br />
Los insectos volteados o moribundos con síntomas de<br />
incoordinación fueron mantenidos durante 15 días con<br />
el fin de observar la recuperación de las actividades<br />
locomotoras del insecto 15 .<br />
La mortalidad se definió como la incapacidad de un<br />
insecto de colgarse sobre un pedazo de papel de filtro<br />
inclinado 19 , ausencia de actividad locomotora propia<br />
139
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 136-43.<br />
sobre un papel de filtro o espontáneamente cuando es<br />
estimulado, su lectura se realizó a los 15 días después<br />
de la exposición (período de recuperación) 20 .<br />
Se consideraron como insectos recuperados<br />
del efecto de volteo, a todos aquellos que fueron<br />
catalogados como knockdown a las 72 horas después<br />
de la exposición y en la observación posterior durante<br />
15 días no fueron catalogados como muertos 22 .<br />
Los resultados de los bioensayos de pared se<br />
expresaron como el porcentaje de knockdown o de<br />
mortalidad (número de ninfas con el efecto x 100 / total<br />
de ninfas expuestas) para cada una de las evaluaciones<br />
posteriores a la aplicación de la deltametrina.<br />
ANÁLISIS DE DATOS<br />
Los datos fueron ingresados a una base de datos<br />
y procesados con el paquete estadístico Stata 9,0<br />
y Epidat 3,1. Se calculó la variación del efecto de<br />
la deltametrina sobre la mortalidad, knockdown y<br />
recuperación en relación al tiempo (en meses) ajustado<br />
por el tipo de substrato usando la regresión lineal<br />
múltiple. Para evaluar las diferencias de los efectos de<br />
la deltametrina según cada sustrato en determinado<br />
tiempo posterior a la aplicación del insecticida, se<br />
comparó los porcentajes en tablas de contingencia<br />
usando la prueba exacta de Fisher o Chi 2 con corrección<br />
de Yates según corresponda. Se consideró un p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 136-43. Eficacia residual de la deltametrina<br />
Tabla 2. Efecto de la deltametrina sobre el knockdown en Triatoma infestans según tipo de substrato evaluado.<br />
Substrato<br />
Hasta el tercer mes posterior a la aplicación del<br />
insecticida el knockdown de los triatominos expuestos<br />
en superficies de sillar y ladrillo fue del 100% (Tabla 2).<br />
En el cuarto mes, se observa una menor proporción de<br />
afectados en superficie de concreto, en relación con los<br />
expuestos en superficie de sillar (75 vs 88%; p>0,05) y<br />
ladrillo (75 vs 97%; p91%). En la evaluación<br />
residual se observa una menor persistencia en sillar<br />
en relación con ladrillo y concreto. La persistencia de<br />
deltametrina hasta los 90 días postratamiento, sobre los<br />
substratos ladrillo y cemento es >50% y en el substrato<br />
sillar, lo es solo hasta los 60 días postratamiento. A los<br />
120 días la persistencia del insecticida sobre ladrillo y<br />
concreto es
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 136-43.<br />
Tabla 4. Efecto de la deltametrina sobre la recuperación de los Triatoma infestans con knockdown según tipo de<br />
substrato evaluado.<br />
Substrato<br />
El knockdown es una parte importante de la acción<br />
de los insecticidas piretroides, es rápido en el inicio, a<br />
veces muy duradero, y asociado no necesariamente a<br />
la acción mortal 23 . Clements y May, sugirieron que el<br />
efecto de volteo de los piretroides resulta de un tipo<br />
particular de acción fisiológica, y la capacidad de inducir<br />
la acción es dependiente de la estructura molecular.<br />
Estos autores demostraron que ß-cyano realiza la<br />
actividad del efecto de volteo de los piretroides 24 . Burt y<br />
Goodchild, determinaron que el sistema nervioso central<br />
es el sitio de acción de los piretroides para inducir la<br />
incoordinación en los insectos expuestos 25 .<br />
El volteo ocurre pocos minutos después de la aplicación<br />
de los insecticidas; sin embargo no esta claro si el volteo y<br />
la muerte o las diferentes manifestaciones tienen el mismo<br />
mecanismo subyacente 16 . Briggs et al. concluyeron que la<br />
incoordinación rápida debe implicar la penetración rápida<br />
y eficiente al sistema nervioso central. Esto fue puesto<br />
en contraste con la mortalidad, que puede ocurrir dos<br />
días o más después de la aplicación 26 . Los eventos de<br />
incoordinación y recuperación presentan una cinética muy<br />
diversa en T. infestans, entre los síntomas de incoordinación<br />
se enumeran, 1) leves temblores; (2) dislocación posterior<br />
o lateral; (3) contracción de los tres pares de patas; (4)<br />
elevación sobre el plano del cuerpo; (5) parálisis del tercer<br />
par de patas; (6) movimientos convulsivos violentos; (7)<br />
parálisis de los tres pares de patas; (8) movimientos lentos<br />
u ocasionales; (9) carencia de movimientos 16 .<br />
Los resultados obtenidos, son similares a los hallados<br />
por Arias et al., quienes demostraron que deltametrina<br />
2,5% SC, registró la mortalidad mas alta durante los<br />
primeros 30 días postratamiento. Los rangos más altos<br />
de mortalidad (sobre el 50%) fueron observadas en<br />
bloques de madera hasta tres meses posrociado 20 .<br />
La capacitación al personal que realizó el rociado de<br />
las superficies, permitió obtener una uniformidad en el<br />
142<br />
24 horas 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses<br />
n/N* (%) n/N* (%) n/N* (%) n/N* (%) n/N* (%)<br />
Sillar (S) 4/59 (6,8) 18/90 (20,0) 36/84 (42,9) 29/57 (50,9) 28/62 (45,2)<br />
Ladrillo (L) 4/70 (5,7) 11/80 (13,8) 11/70 (15,7) 15/60 (25,0) 45/67 (67,2)<br />
Concreto (C) 1/70 (1,4) 10/85 (11,8) 19/56 (33,9) 17/50 (34,0) 41/60 (68,3)<br />
Diferencia entre grupos** ns ns SL ‡ , LC †<br />
rociado por lo cual no se encontraron diferencias en las<br />
acciones de la deltametrina según altura.<br />
Los datos de los análisis determinan la baja efectividad<br />
(mortalidad
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 136-43. Eficacia residual de la deltametrina<br />
Arequipa y al Centro de Salud de Hunter “Javier Llosa<br />
García” por las facilidades brindadas para la ejecución<br />
del estudio. A Máximo Vergaray y Norma García por<br />
el apoyo en el control de calidad de la deltametrina.<br />
Al Dr. César Náquira por la revisión y sugerencias al<br />
manuscrito.<br />
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Correspondencia: Blga. Miriam Palomino Salcedo, Laboratorio<br />
de Entomología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto<br />
Nacional de Salud. Lima, Perú.<br />
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.<br />
Teléfono: (511) 471-9920<br />
Correo electrónico: mpalomino@ins.gob.pe<br />
143
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 144-51.<br />
144<br />
FaCToReS aSoCIaDoS a La INFeSTaCIÓN INTRaDoMICILIaRIa<br />
PoR Aedes aegypti eN eL DISTRITo De TaMboGRaNDe,<br />
PIURa 2004<br />
ReSUMeN<br />
Edwar J. Pozo 1a , Miguel Neyra C 1b , Ehunise Vílchez P 2b , Mónica Meléndez M 1c<br />
Objetivos: Determinar los factores asociados para la infestación de las viviendas por Aedes aegypti en el distrito de<br />
Tambogrande, Piura. Materiales y métodos: Realizamos un estudio de casos y controles en la capital del distrito de<br />
Tambogrande, en diciembre de 2004. Consideramos como vivienda-caso (Vc) a la vivienda positiva a la infestación por<br />
Ae. aegypti, y vivienda-control (Vo) a la vivienda negativa a la infestación por Ae. aegypti en por lo menos un año, de<br />
acuerdo a los registros de las actividades de control larvario. Por cada caso consideramos dos controles. La encuesta<br />
incluyó factores ambientales, sociales y culturales, y se aplicó a la persona encargada del cuidado de la vivienda. Los<br />
factores asociados con un valor de p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 144-51.<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
El dengue, es una enfermedad infecciosa viral, transmitida<br />
por la picadura del mosquito Aedes aegypti, es causado<br />
por cualquiera de los cuatro serotipos conocidos del virus<br />
dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4) 1, 2 . Según la<br />
Organización Mundial de la Salud (OMS), en los últimos<br />
40 años los casos de fiebre del dengue han aumentado<br />
en al menos veinte veces y del mismo modo los casos<br />
de fiebre hemorrágica del dengue 2 .<br />
En las Américas con la reinfestación del Ae. aegypti en<br />
América Central y del Sur, la región sufrió un aumento<br />
de la actividad del virus dengue, y los cuatro serotipos<br />
del virus son ahora ampliamente distribuidos, aun así<br />
durante la década de 1970 no se presentó ninguna<br />
epidemia de fiebre hemorrágica del dengue, hasta<br />
1981, cuando la variedad asiática del genotipo DEN 2<br />
fue introducido en Cuba, desde entonces, este virus y la<br />
fiebre hemorrágica del dengue se han propagado en las<br />
Américas. Desde el año 2000 en la costa norte del Perú 3 ,<br />
se han presentado brotes de dengue de gran magnitud<br />
considerándose como zona endemoepidemica 4 .<br />
A finales de este mismo año, se notificó la presencia<br />
del mosquito Ae. aegypti en el distrito de Tambogrande,<br />
pero no se reportaron casos autóctonos de dengue<br />
hasta junio de 2003, cuando ocurrió por primera vez un<br />
brote de dengue. Los índices de infestación aédica (IIA)<br />
antes y al inicio del brote eran elevados (de 2,7 a 6,1),<br />
probablemente debido a factores como la presencia<br />
de criaderos en el interior y alrededor de las viviendas,<br />
desconocimiento de la enfermedad -por ser un área<br />
nueva-, y la presencia de lugares que favorecen la<br />
presencia y la reproducción del Ae. aegypti 4,5 .<br />
El Ae. aegypti es un mosquito doméstico por excelencia,<br />
aunque también vive en criaderos del peridomicilio.<br />
En las Américas y otros continentes, su presencia se<br />
asocia en forma estrecha con la vivienda; los criaderos<br />
más frecuentes de las formas larvarias son las llantas,<br />
vasijas, latas, los floreros, toneles, bloques para<br />
construcción, depósitos de agua para uso doméstico<br />
y casi cualquier objeto que pueda retener agua. Así<br />
mismo, dado que es un mosquito tropical y subtropical,<br />
raras veces se encuentra mas allá de los 45º de latitud<br />
N y 35º de latitud S 5-8 .<br />
En Cuba 9 , Costa Rica 10 y Brasil 11,12 se ha evidenciado<br />
que algunos factores influyen en el mantenimiento<br />
de Ae. aegypti en las viviendas. Estos factores son el<br />
inadecuado almacenamiento de agua, la presencia de<br />
inservibles, llantas, botellas y maseteros en el interior y<br />
alrededor de la vivienda, así como la mala higiene y falta<br />
de mantenimiento de esta.<br />
En el Perú, los estudios realizados por el grupo de<br />
Morrison 8,13 sobre la asociación entre los diferentes<br />
factores y la infestación intradomiciliaria por Ae. aegypti<br />
se han desarrollando en la Amazonía (ciudad de Iquitos)<br />
y no en la costa norte peruana. Por esta razón, el<br />
presente estudio evalúa los factores de riesgo para la<br />
infestación de la vivienda por Ae. aegypti en el distrito<br />
de Tambogrande.<br />
MaTeRIaLeS Y MÉToDoS<br />
LUGAR DE ESTUDIO<br />
Factores asociados a infestación por Aedes aegypti<br />
Se realizó un estudio de casos y controles no pareado,<br />
con una relación caso:control de 1:2 durante diciembre del<br />
2004 en el distrito de Tambogrande, que está ubicado a<br />
45 km al noroeste de la ciudad de Piura, a 04°55’57” latitud<br />
sur y 80°20’25” longitud oeste de Greenwich, a 68 msnm;<br />
su clima es cálido, muy seco, la temperatura anual media<br />
es 24 ºC y oscila entre 14 a 36 °C, con presencia del sol<br />
todo el año, la precipitación pluvial media y mediana es<br />
de 380 mm y 150 mm. Tiene una población de 92 221<br />
habitantes (Censo 2005); 22% de las viviendas tiene agua<br />
potable y 10,5% servicio de desagüe. Las principales<br />
actividades económicas son la agricultura, ganadería<br />
y comercio, 12% de la población mayor de 15 años es<br />
analfabeta.<br />
POBLACIÓN Y MUESTRA<br />
Para la selección de las viviendas se tomaron los<br />
registros de vigilancia y control vectorial de A. aegypti<br />
del distrito de los años 2003 y 2004. Para calcular el<br />
tamaño de muestra se utilizó el software Epi Info 2000,<br />
consideramos un nivel de confianza del 95%, un poder<br />
de 80% y la presencia de criaderos artificiales como el<br />
factor más importante para la infestación de la vivienda<br />
por Ae. aegypti, la presencia de criaderos artificiales en<br />
las viviendas (5% para los casos y 20% los controles) y<br />
fueron obtenidos de la vigilancia vectorial de Ae. aegypti<br />
(datos no publicados). El tamaño de la muestra con estos<br />
parámetros se calculo en 60 casos y 120 controles, con<br />
un total de 180 viviendas encuestadas.<br />
RECOLECCIÓN DE DATOS<br />
Para la recolección de datos utilizamos dos encuestas,<br />
una que consideró aspectos ambientales (ubicación<br />
de la vivienda, cercanía a lugares de riesgo, tipo de<br />
construcción, ambientes iluminados, presencia de jardín,<br />
presencia de criaderos artificiales, almacenamiento de<br />
agua, presencia de inservibles, presencia de tanque<br />
elevado o bajo) y sociales (tipo de abastecimiento de<br />
agua, vivienda con desagüe, tipo de servicio de luz,<br />
tipo de combustible utilizado, número de habitantes,<br />
145
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 144-51. Pozo EJ. et al.<br />
ocupación de los habitantes, grado de instrucción del jefe<br />
de la familia), y otra para medir nivel de conocimientos<br />
sobre la enfermedad del dengue.<br />
Realizamos una encuesta piloto en una población<br />
con características similares (distrito de Marcavelica);<br />
aplicamos la encuesta a un grupo de diez personas<br />
de viviendas diferentes con la finalidad de identificar<br />
problemas operativos y de compresión.<br />
Las encuestas fueron aplicadas, por personal<br />
previamente capacitado, en el mes de diciembre del<br />
2004, después de seleccionar las viviendas. La encuesta<br />
fue aplicada a la persona encargada del cuidado de<br />
la vivienda, si no se encontraba en el momento de la<br />
visita, el encuestador regresaba en el momento que le<br />
indicaban los otros miembros de la familia. Los datos<br />
del interior de la vivienda se obtuvieron por observación<br />
directa. Posteriormente, se realizó el control de calidad<br />
manual de las encuestas.<br />
DEFINICIONES<br />
Vivienda-caso (Vc). Vivienda positiva a la infestación<br />
por Ae. aegypti, teniendo en cuenta que cumplan con<br />
los siguientes criterios, vivienda ubicada en capital del<br />
distrito, que sea accesible en el momento de la visita,<br />
que una persona mayor de edad autorice la aplicación<br />
de la encuesta y la inspección.<br />
Vivienda-control (Vo). Vivienda negativa a la infestación<br />
por Ae. aegypti en por lo menos un año, se seleccionaron<br />
mediante muestro aleatorio simple de los registros de<br />
viviendas de las actividades de control (abatización),<br />
teniendo el cuenta los mismos criterios que las Vc.<br />
Nivel de conocimientos sobre la enfermedad del<br />
dengue. Es el grado de conocimiento medido a través de<br />
una encuesta de diez preguntas con la escala siguiente:<br />
conocimiento bajo (0 a 4 preguntas respondidas<br />
correctamente), conocimiento medio (5 a 7 preguntas<br />
respondidas correctamente), conocimiento adecuado (8<br />
a 10 preguntas respondidas correctamente).<br />
Presencia de jardín interior. Presencia de área con<br />
plantas, cultivadas en el interior de la vivienda, verificada<br />
por inspección intradomiciliaria.<br />
Vivienda con construcción completa. Si la vivienda<br />
tiene las habitaciones principales (sala, comedor y<br />
dormitorios), con paredes y techos terminados, verificada<br />
por inspección intradomiciliaria.<br />
ASPECTOS ÉTICOS<br />
El presente trabajo fue aprobado por el comité de ética<br />
del Hospital Dos de Mayo del Ministerio de Salud, no se<br />
requirió la utilización de consentimiento informado.<br />
146<br />
ANÁLISIS DE DATOS<br />
Los datos de las fichas fueron ingresados a una base<br />
de datos en el software Epi Info 2000, posteriormente<br />
se migró a STATA ver 8.0, el análisis descriptivo de las<br />
viviendas se efectúo a través de frecuencias y para el<br />
análisis bivariado la prueba estadística Chi cuadrado con<br />
un p< 0,05, así mismo se calculo de la razón de momios<br />
(OR) con sus respectivos intervalos de confianza (IC)<br />
al 95%. Las variables que tuvieron una p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 144-51.<br />
Factores asociados a infestación por Aedes aegypti<br />
Tabla 1. Características de las viviendas estudiadas distrito de Tambogrande, Piura 2004.<br />
Características<br />
Vivienda ubicada en zona<br />
Casos<br />
n=60<br />
(%)<br />
Controles n=124<br />
(%)<br />
Urbana 25,0 31,5<br />
Peri urbana 60,0 29,3<br />
Peri urbana, no lotizada 39,2 15,0<br />
Ubicada a menos de 200 metros de<br />
Maderera* 60,0 23,4<br />
Talleres mecánicos* 61,7 29,0<br />
Llantería* 46,7 13,7<br />
Estación de servicio / grifo* 21,7 8,9<br />
Carros abandonados* 10,0 2,4<br />
Agencia de transportes 16,7 7,3<br />
Piscinas 5,0 3,2<br />
Canales o pozos 33,3 34,7<br />
Sembríos 11,7 16,4<br />
Material de la vivienda<br />
Noble 43,3 31,5<br />
Adobe 18,3 24,2<br />
Madera 6,7 15,3<br />
Quincha 31,7 29,0<br />
Características de las casas<br />
Presencia de inservibles* 85,0 40,3<br />
Presencia de botellas* 76,7 30,7<br />
Presencia de jardín interior* 60,0 32,3<br />
Conexión intradomiciliaria de agua potable * 95,0 71,0<br />
Presencia de maceteros* 36,7 18,6<br />
Almacena agua por mas de siete días 18,3 16,1<br />
Presencia de depósitos de agua sin tapa 65,0 62,9<br />
Presencia de jardín exterior 20,0 18,6<br />
Presencia de tanque bajo sin tapa 5,0 4,0<br />
Presencia de tanque elevado sin tapa 1,7 0,8<br />
Presencia de floreros 10,0 11,3<br />
Ambientes oscuros en el interior en horas de sol 30,0 43,6<br />
Características de los habitantes<br />
Miembros de la familia sin trabajo/desocupado* 13,3 3,2<br />
Tiene trabajadora del hogar* 3,3 36,3<br />
Tiene miembros de la familia estudiantes* 1,7 22,6<br />
Jefe de familia con instrucción superior* 13,3 22,6<br />
Conocimiento adecuado sobre enfermedad del dengue 40,0 36,8<br />
Conocimiento medio sobre enfermedad del dengue 33,3 37,1<br />
Conocimiento bajo sobre enfermedad del dengue 26,7 26,6<br />
* p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 144-51. Pozo EJ. et al.<br />
presencia de jardín interior OR: 2,31 (IC: 0,98 – 7,48),<br />
y como factor asociado negativamente a viviendas que<br />
tienen trabajadora OR: 0,07 (IC: 0,014 – 0,37).<br />
DISCUSIÓN<br />
Los factores asociados a la infestación por Ae. aegypti<br />
en el distrito de Tambogrande son la ubicación de<br />
vivienda a menos de 200 metros de una llantería,<br />
maderera y talleres mecánicos; la presencia de jardín<br />
interior, botellas, maceteros e inservibles en el interior<br />
de la vivienda; así mismo, las viviendas con conexión<br />
intradomiciliaria de agua y deficiente recolección pública<br />
de desechos; como factores protectores se identificó la<br />
presencia estudiantes y de trabajadora del hogar en la<br />
vivienda.<br />
Según la Organización Panamericana de la Salud 14 ,<br />
después de la erradicación del A. aegypti en 18 países<br />
de las Américas hacia finales de la década de los<br />
40, este vector vuelve a recolonizar el continente a<br />
finales de la década del 70 y en 1995 presentó una<br />
distribución geográfica similar a la del año 1940.<br />
Gubler 15 advierte que los factores responsables del<br />
resurgimiento del dengue como un problema de salud<br />
pública son complejos y se encuentran estrechamente<br />
asociados a cambios sociales y demográficos (como<br />
148<br />
Tabla 2. Factores asociados a la infestación por A. aegypti, distrito de Tambogrande, Piura 2004.<br />
Factores<br />
Vc = 60 Vo =124<br />
oR crudo oR ajustado<br />
p<br />
n (%) n (%) oR (IC95%) oR (IC95%)<br />
Presencia de botellas. 46 (76,7) 38 (30,7)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 144-51.<br />
En relación con esto, el distrito de Tambogrande<br />
desarrolla una intensa actividad comercial,<br />
especialmente en los meses de verano, que también<br />
es la época de lluvias (noviembre a abril), debido a<br />
la producción agrícola de limón, mango y naranja,<br />
que abastece al mercado nacional e internacional;<br />
así mismo, también existen fábricas de aceite de<br />
limón, procesamiento de mango y molinos de arroz.<br />
Al iniciarse las campañas de cosecha de los frutales,<br />
hay desplazamiento hacia este distrito de personas en<br />
busca trabajo, con una mayor actividad humana que<br />
incrementa los depósitos artificiales y los criaderos de<br />
Ae. aegypti.<br />
La presencia de llanterías, madereras, estaciones<br />
de servicio o grifos, carros abandonados y talleres<br />
mecánicos establecidos a menos de 200 metros de<br />
la vivienda, son factores de riesgo para la infestación<br />
de las viviendas. Chiaravalloti-Neto 12 en San José de<br />
Rió Preto (Brasil) Nagao 17 en Tailandia y Morrison 13 en<br />
Iquitos (Perú) reportaron que los lugares no residenciales<br />
como llanterías, reencauchadoras, cementerios 18 ,<br />
talleres mecánicos, tiendas, depósitos de materiales<br />
de construcción, surtidores de gasolina (grifos) son<br />
significativos y epidemiológicamente importantes por ser<br />
altamente productivos de Ae. aegypti, por este motivo<br />
se deben enfatizar las actividades de vigilancia y control<br />
vectorial en estos lugares.<br />
Con respecto a la importancia de lugares no residenciales,<br />
Morrison 13 sostiene que aunque producen pocas pupas,<br />
estas fueron detectadas en altos porcentajes de los<br />
sitios investigados en Iquitos (33 a 100%). Algunos de<br />
estos lugares, pueden actuar como key premises o<br />
“focos madre” 19 , produciendo un gran número de pupas,<br />
pudiendo actuar como fuente constante de Ae. aegypti,<br />
especialmente si no es incluido en los programas de control<br />
o pueden tener el potencial para ser muy productivos o<br />
mantener poblaciones bajas de Ae. aegypti en lugares<br />
donde se congregan muchas personas. En los primeros<br />
dos casos, si estos lugares se encuentran cercanos a<br />
residencias, podrían cumplir un papel importante en<br />
mantener poblaciones de Ae. aegypti durante los períodos<br />
desfavorables, o después, de las acciones de control en<br />
estas áreas, actuando como fuentes de mosquitos adultos<br />
que reinfestan sitios libres 13 .<br />
La presencia de jardín interior, maceteros, botellas<br />
e inservibles en el interior de la vivienda también se<br />
asociaron positivamente con la presencia de Ae. aegypti.<br />
Todos estos lugares y objetos han sido reportados en<br />
diferentes ciudades; Recio-Domingo et al. 20 y Calderón-<br />
Arguedas et al. 10 en Costa Rica, observan una presencia<br />
importante de criaderos artificiales al evaluar la<br />
epidemiología del dengue entre los años 1997 al 2002,<br />
Factores asociados a infestación por Aedes aegypti<br />
Marquetti et al. 9 en Cuba, plantean que los depósitos<br />
más peligrosos para la producción de mosquitos según<br />
los estudios realizados son llantas y depósitos artificiales,<br />
Rojas et al. 21 en Mérida, Venezuela encontraron que los<br />
depósitos positivos al Ae. aegypti en el interior de las<br />
viviendas fueron mayores que los hallados en el exterior,<br />
los cuales se mantuvieron positivos tanto en la estación<br />
lluviosa como en la seca; así mismo, se observó que<br />
la selectividad de Ae. aegypti por el tipo de depósito,<br />
fue mayor por neumáticos, seguidos por los tanques,<br />
maceteros, floreros, chatarras y latas.<br />
Bonini 22 en Brasil, analizó los aspectos vectoriales<br />
y características de la epidemia de dengue entre<br />
los años 2001 y 2002 en el Municipio de Säo Paulo,<br />
concluyó que los maceteros fueron los recipientes<br />
más frecuentes dentro de las viviendas y también<br />
presentaron un mayor porcentaje de infestación; así<br />
mismo, las llantas y recipientes no removibles son<br />
los más eficientes como criaderos de Ae. aegypti,<br />
situación similar a la que notificó Fernández et al. en<br />
una evaluación de cinco años en Yurimaguas, Perú<br />
coincidiendo que los tanques bajos, llantas, floreros y<br />
maceteros son los principales reservorios 23 . Getis et<br />
al. 8 en Iquitos observaron que la abundancia relativa<br />
de envases tiene una correlación positiva con la<br />
abundancia de los adultos de Ae. aegypti (p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 144-51. Pozo EJ. et al.<br />
los criaderos. Espinoza et al. 25 indica que en la ciudad<br />
de Colima, México existe una significativa correlación de<br />
la calidad de la vivienda con la probabilidad de encontrar<br />
casas infestadas, las viviendas con menores condiciones<br />
de higiene y de mantenimiento, presentan mayores<br />
posibilidades de tener larvas de Aedes. En Mérida,<br />
Venezuela 21 los índices poblacionales del Ae. aegypti<br />
en el ecosistema urbano se recuperaron relativamente<br />
rápido en zonas con problemas de abastecimiento agua<br />
y saneamiento ambiental deficiente; así mismo, se<br />
encontró que este vector, no ha experimentado cambios<br />
en su comportamiento, permaneciendo en las mismas<br />
áreas y en los mismos tipos de depósitos a pesar de la<br />
fuerte presión selectiva a la que ha sido sometido con<br />
los insecticidas químicos aplicados en esta región. En<br />
Porto Alegre, Brasil 11 se encontró que la condición más<br />
crítica para la proliferación del vector parece ser más<br />
que la ausencia del servicio agua, la irregularidad del<br />
abastecimiento de esta. Estos resultados identificaron<br />
a las áreas con alta cobertura de servicios de<br />
abastecimiento de agua como las que presentaron<br />
mayor concentración del vector en la ciudad, alcanzando<br />
casi la totalidad de los domicilios (99,2%).<br />
Esto indica que un aspecto crítico para infestación<br />
intradomiciliaria por Ae. aegypti es el irregular<br />
abastecimiento de agua y el deficiente saneamiento<br />
de la vivienda. En el distrito de Tambogrande, el<br />
abastecimiento de agua tiene un promedio 6 horas/día,<br />
así mismo, sólo un 40,2% de las viviendas cuentan con<br />
servicios de desagüe y más del 60% de las viviendas<br />
son de adobe y quincha.<br />
El grado de instrucción del jefe de familia estuvo<br />
asociado positivamente con la infestación larvaria. Esto<br />
concuerda con lo reportado por Danis-Lozano et al. 26<br />
en un estudio llevado cabo en Chiapas, México, donde<br />
niveles bajos de educación de los jefes de familia se<br />
asociaron con niveles altos de riesgo de cría de larvas<br />
de mosquitos.<br />
Tener algún miembro de la familia que es estudiante<br />
y contar con trabajadora del hogar se asociaron como<br />
factores protectores para la infestación por Ae. aegypti.<br />
Esto nos puede estar indicando que, ambos grupos<br />
de personas juegan un papel importante para la<br />
implementación de medidas de control en la vivienda;<br />
así los programas de control vectorial con participación<br />
comunitaria reportados en Indonesia 27 , Mexico 28 y Viet<br />
Nam 29 seleccionan o tienen como grupo meta primario<br />
a estudiantes y mujeres; éstas últimas dado su papel<br />
crucial en el manejo de actividades domésticas, como<br />
el almacenamiento de agua y control de los criaderos<br />
artificiales; de igual forma, muchas de ellas lideran la<br />
lucha contra el mosquito transmisor del dengue.<br />
150<br />
En nuestro caso la “ama de casa” o la “trabajadora<br />
del hogar” cumplen funciones de mantenimiento,<br />
limpieza y aseo de la vivienda. Debido a estas acciones<br />
restringe la presencia de criaderos artificiales como<br />
botellas, inservibles y cambia constantemente el agua<br />
de floreros; así mismo, es probable que incluso éstas<br />
últimas sean mucho más eficaces en el desarrollo<br />
de estas actividades que las propias “amas de casa”<br />
convirtiéndo su presencia en la vivienda en un factor<br />
de protección.<br />
Diversos factores se asocian a la infestación domiciliaria<br />
por Ae. aegypti en el distrito de Tambogrande, la<br />
ubicación de vivienda a menos de 200 metros de una<br />
llantería, maderera y taller mecánico, presencia de<br />
jardín, botellas, maseteros, inservibles en el interior<br />
de la vivienda; así mismo, se asociaron viviendas<br />
con conexión intradomiciliaria de agua, deficiente<br />
de recolección publica de desechos y como factores<br />
protectores la presencia estudiantes y de trabajadora<br />
del hogar en la vivienda.<br />
Con estos resultados es claro que un programa de<br />
control del Ae. aegypti debe enfatizar el control de los<br />
criaderos artificiales en el interior de la vivienda, como<br />
botellas, floreros y maceteros que por su naturaleza<br />
tienen mayor probabilidad de no ser controlados; así<br />
mismo, el control de locales no residenciales como<br />
llanterías, madereras y talleres mecánicos, que por su<br />
cercanía a las viviendas y su no inclusión en el control<br />
larvario del vector del dengue, son focos constantes de<br />
re-infestación de las zonas residenciales. Los factores<br />
protectores nos pueden estar indicando los grupos meta<br />
en las actividades de promoción y prevención del dengue<br />
como son estudiantes y personas que se encargan del<br />
cuidado y la limpieza de la vivienda.<br />
aGRaDeCIMIeNToS<br />
A los Drs. Paúl Pachas y Cesar Munayco de la Dirección<br />
General de Epidemiología de Ministerio de Salud, Lima<br />
- Perú, por el apoyo en la realización y redacción del<br />
presente trabajo, a los profesionales y técnicos del área<br />
de control vectorial de la Sub Región de Salud “Luciano<br />
Castillo Colonna”, Sullana.<br />
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Correspondencia: Lic. Edwar J. Pozo. Dirección de<br />
Epidemiología, Sub Región de Salud Luciano Castillo Colonna,<br />
Sullana, Perú.<br />
Dirección: Transversal Tumbes s/n, Sullana, Perú.<br />
Teléfono: (51) 73 – 297010, Fax (51) 73 - 502309<br />
Correo electrónico: edjpozo@yahoo.es<br />
151
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 152-56.<br />
PCR-MÚLTIPLe PaRa eL DIaGNÓSTICo De Mycoplasma genitalium,<br />
Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum Y Ureaplasma urealyticum<br />
1<br />
152<br />
ReSUMeN<br />
Nadia Rodríguez-Preval 1a , Carmen Fernández-Molina 1b , Islay Rodríguez G 1a ,<br />
Denis Berdasquera C 1c , José Rivera-Tapia 2d<br />
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum y Ureaplasma urealyticum son especies relacionadas<br />
con enfermedades del tracto genitourinario, y particularmente con la uretritis no gonocócica (UNG) en el hombre. Los<br />
cultivos de estos microorganismos resultan complicados, por lo que las técnicas moleculares, principalmente la reacción<br />
en cadena de la polimerasa (PCR), se han convertido en el principal método de detección de estos organismos. Objetivo:<br />
Implementar un método molecular basado en tecnología de genes para el diagnóstico de estas cuatro especies de<br />
micoplasmas genitales, aplicándolo en muestras clínicas de pacientes con UNG. Material y métodos: Se crearon<br />
las condiciones para un PCR-Múltiple para identificar estas especies empleando como muestra ADN de referencia,<br />
utilizando los juegos de cebadores complementarios a fragmentos de los genes de la proteína adhesiva de M. genitalium<br />
(MgPa), ARN ribosomal 16S de M. hominis, región espaciadora entre los genes del ARN ribosomal 16S y 23S de U.<br />
parvum, y de la región espaciadora adyacente al gen de la ureasa y específico para U. urealyticum, siendo un método<br />
específico y sensible. Resultados: Al analizar 34 muestras de exudado uretral, 27 correspondieron a la clase Mollicutes,<br />
obteniéndose 14,8% de positividad a M. genitalium, 18,5% a M. hominis, 11,1% a U. urealyticum y 3,7%. a U. parvum.<br />
Con este trabajo se realizó por primera vez el diagnóstico de M. genitalium, M. hominis, U. parvum y U. urealyticum en<br />
muestras uretrales de pacientes cubanos. Conclusión: Se recomienda incluir el diagnóstico de estas especies en un<br />
mayor número de pacientes cubanos con síntomas uretrales, para validar el método propuesto y conocer la relación de<br />
estos microorganismos con la UNG.<br />
Palabras clave: Infecciones por Micoplasma; Infecciones por Ureaplasma, Reacción en cadena de la polimerasa,<br />
Uretritis no gonocóccica (fuente: DeCS BIREME).<br />
MÚLTIPLeX-PCR FoR THe DIaGNoSIS oF Mycoplasma genitalium,<br />
Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum aND Ureaplasma urealyticum<br />
abSTRaCT<br />
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum are species related<br />
with some pathologies of the urogenital tract, and particularly with non gonococal urethritis (NGU) in men. The culture of<br />
these microorganisms is very dificult, that’s why the molecular techniques, mainly the polymerase chain reaction, have<br />
become in the main detection method of this organisms. Objectives: To improve a molecular method based in technology<br />
of genes for the diagnosis of this four genital micoplasma species, applying the same in clinical samples from patients<br />
with NGU. Materials and methods: The conditions were created for a Multiplex-PCR for identify this species, using as<br />
sample reference DNA, the pairs of primer complementary to the adhesion protein gene of M. genitalium (MgPa), the<br />
rRNA 16S of M. hominis, an specific region between rRNA 16S and rRNA 23S genes of U. parvum, and the adjacent<br />
region to the urease gene specific for U. urealyticum, being a specific and sensitive method. Results: When analyzing<br />
34 urethral sawbs samples, 27 corresponded to the Mollicutes Class, being 14,8% positive to M. genitalium, 18,5% to<br />
M. hominis, 11,1% to U. urealyticum and 3,7% to U. parvum. It was realized for fist time the diagnosis of M. genitalium,<br />
M. hominis, U. parvum and U. urealyticum in urethral samples from Cuban patients. Conclusion: It is recommended to<br />
include the diagnosis of these species in other Cuban patients with urethral symptoms, to validate the proposed method<br />
and to know the relation of these microorganisms with the NGU.<br />
Key words: Mycoplasma infections; Ureaplasma infections; polymerase chain reaction; Non gonococal urethritis (source:<br />
DeCS BIREME).<br />
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. La Habana, Cuba.<br />
2 Instituto de Ciencias, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Puebla, México.<br />
a Microbiólogo; b Médico Veterinario; c Médico; d Biólogo.<br />
aRTÍCULo oRIGINaL
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 152-56. PCR-múltiple para mycoplasmas<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
Especies de micoplasma y ureaplasma han sido<br />
asociadas con diferentes enfermedades del tracto<br />
respiratorio y urogenital, tanto en mujeres, hombres y<br />
niños. Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,<br />
Ureaplasma parvum y Ureaplasma urealyticum han sido<br />
las especies identificadas con mayor frecuencia 1 .<br />
Estos microorganismos pertenecientes a la Clase<br />
Mollicutes, son considerados extremadamente<br />
dificultosas para su multiplicación in vitro, tanto por los<br />
requerimientos nutricionales para su multiplicación,<br />
como por su marcada sensibilidad a cambios de pH,<br />
temperatura, presión osmótica, rayos ultravioletas,<br />
agentes tensoactivos, anticuerpos y complemento,<br />
hecho que dificulta el aislamiento mediante el cultivo<br />
bacteriológico 2,3 .<br />
Por tales razones, las técnicas de biología molecular, y<br />
particularmente la reacción en cadena de la polimerasa<br />
(PCR, siglas en inglés), ha sido aplicada para la<br />
detección de estas especies en hombres con uretritis no<br />
gonocócica (UNG), infección en la que con frecuencia<br />
el agente etiológico no es identificado. Esta técnica ha<br />
demostrado la asociación entre estas especies y esta<br />
enfermedad del tracto urogenital 4,5 .<br />
En este trabajo se implementó un método molecular<br />
basado en tecnología de genes para el diagnóstico de las<br />
cuatro especies de micoplasmas genitales, aplicándolo<br />
en muestras clínicas de pacientes con UNG.<br />
MaTeRIaLeS Y MÉToDoS<br />
MUESTRA DE ADN DE REFERENCIA<br />
Se utilizó ADN de Mycoplasma genitalium, cepa R32G<br />
(donado por el Dr. Branko Kokotovic del Laboratorio de<br />
Micoplasmas del Instituto Danés para Investigaciones<br />
M. genitalium<br />
Veterinarias y Alimentos, Copenhagen, Dinamarca).<br />
Además, muestras de ADN de Mycoplasma hominis<br />
cepa ATCC 23114, Ureaplasma urealyticum cepa ATCC<br />
27618 y Ureaplasma parvum cepa ATCC 2815 (todas de<br />
la colección de cepas del Laboratorio de Micoplasma del<br />
Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨, La Habana,<br />
Cuba).<br />
JUEGOS DE CEBADORES PARA EL MÉTODO DE<br />
PCR-MÚLTIPLE<br />
Se utilizaron los juegos de cebadores MgPaF-MgPaR<br />
complementarios a una región del gen de la proteína<br />
adhesiva de M. genitalium (MgPa), descritos por<br />
Jensen et al. 6 , el juego de cebadores complementarios<br />
a un fragmento de 280 pb del gen del ARN ribosomal<br />
16S de M. hominis, y dos juegos de cebadores, uno<br />
de ellos complementarios a un fragmento de la región<br />
espaciadora entre los genes del ARN ribosomal 16S y<br />
23S de U. parvum, y el otro juego complementario a un<br />
fragmento de la región espaciadora adyacente al gen<br />
de la ureasa y específico para U. urealyticum, descrito<br />
por Fernández et al. 7 (Tabla 1).<br />
MEZCLA DE REACCIÓN<br />
En un volumen final de 50 µL, la mezcla contenía<br />
37,25 µL de agua bidestilada estéril, 5 µL de tampón NL<br />
al 10X, 1,25 µL de cada cebador en una concentración<br />
de 10 pmol/µL, 0,25 µL (1,25 U) de Taq polimerasa,<br />
y 5 µL de ADN de referencia.<br />
AMPLIFICACIÓN DEL ADN<br />
La amplificación del ADN se realizó en un termociclador<br />
“Mastercycler R personal” (Eppendorf, Alemania),<br />
ajustando las condiciones para la amplificación del<br />
ADN de las cepas de referencia, programado a<br />
95 ºC por cuatro minutos, seguido de ciclos de 94 ºC<br />
por 30 segundos, ensayando con tres temperaturas de<br />
hibridación diferentes: 55, 57 y 60 ºC por 30 segundos<br />
Tabla 1. Secuencia de cebadores utilizados para la amplificación del ADN.<br />
especie Cebadores Secuencia 5’ – 3’<br />
U. urealyticum<br />
U. parvum<br />
M. hominis<br />
MgPaF<br />
MgPaR<br />
UUS2<br />
UUA2<br />
UPS<br />
UPSA<br />
MH1<br />
MH2<br />
GAG AAA TAC CTT GAT GGT CAG CAA<br />
GTT AAT ATC ATA TAA AGC TCT ACC GTT GTT ATC<br />
CAG GAT CAT CAA ATC AAT TCA C<br />
CAT AAT GTT CCC CTT CGT CTA<br />
CAT CAT TAA ATG TCG GCC CGA ATG G<br />
TAG AAT CCG ACC ATA TGA ATT TTT A<br />
TGA AAG GCG CTG TAA GGC GC<br />
GTC TGC AAT CAT TTC CTA TTG CAA A<br />
Tamaño del<br />
fragmento<br />
78 pb.<br />
418 pb.<br />
812 pb.<br />
280 pb.<br />
153
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 152-56. Rodríguez-Preval N. et al.<br />
y 72 o C por un minuto, con una extensión final a 72 ºC<br />
por cinco minutos, evaluándose con 35 y 40 ciclos.<br />
ANÁLISIS DE LOS PRODUCTOS AMPLIFICADOS<br />
Los productos de ADN amplificados fueron analizados<br />
por electroforesis submarina, para lo cual se tomaron<br />
10 µL de cada producto y se añadieron 2 µL de tampón<br />
de corrida electroforética (Loading Buffer 6X, Promega,<br />
E.U.A). Posteriormente, se aplicaron en un gel de<br />
agarosa al 4% para ácidos nucleicos (Pharmacia NA,<br />
Suecia) con 0,5 µg/mL de bromuro de etidio. La corrida<br />
electroforética se realizó a 110 voltios con Tris Borato<br />
EDTA (TBE), pH 8, con una duración de una hora.<br />
Los resultados de la electroforesis fueron visualizados<br />
a través de un transiluminador con luz UV (LKB 2011,<br />
Suecia), determinando sus tallas por comparación con<br />
marcadores de peso molecular de ADN (DNA Molecular<br />
Weight Marker VIII. Roche, Germany).<br />
ENSAYO CON MUESTRAS CLÍNICAS<br />
Se analizaron 34 muestras de exudado uretral, negativas<br />
en los exámenes para la detección de Neisseria<br />
gonorrheae, de igual numero de pacientes masculinos,<br />
que acudieron al Laboratorio de Microbiología del<br />
Hospital Militar “Carlos Juan Finlay”, en el período<br />
comprendido entre octubre a diciembre de 2005.<br />
EXTRACCIÓN DEL ADN DE LA MUESTRA<br />
La extracción del ADN se realizó según describe<br />
Fernández et al. 7 . De cada tubo, con la muestra de<br />
exudado uretral en el medio de transporte se tomó 1 mL<br />
y se transfirió a un tubo de centrífuga “Eppendorf“, se<br />
centrifugó a 12 000 rpm por 15 minutos, posteriormente<br />
se desechó el sobrenadante y al sedimento se le<br />
adicionó 1 mL de buffer fosfato salino (PBS) a pH 7,4, se<br />
homogeneizó utilizando un vortex durante dos minutos, y<br />
se centrifugó nuevamente bajo las mismas condiciones,<br />
el sobrenadante se eliminó y al sedimento se le añadió<br />
0,1 mL de agua bidestilada estéril, se homogeneizó<br />
nuevamente durante un minuto, después se colocó<br />
en un bloque térmico a 100 ºC por diez minutos, e<br />
154<br />
Método de PCR<br />
Clase Mollicutes<br />
inmediatamente se pasó a un recipiente con hielo, y se<br />
guardó a –20 ºC hasta su uso.<br />
PCR-CLASE MOLLICUTES<br />
El ADN obtenido de cada muestra clínica fue analizado<br />
mediante el PCR-Clase específica para Mollicutes, según<br />
describe Fernández et al. 8 , a las que resultaron positivas<br />
se les realizó el PCR-Múltiple para la identificación de<br />
las especies estudiadas.<br />
PCR-MÚLTIPLE PARA LA IDENTIFICACIÓN DE<br />
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis,<br />
Ureaplasma parvum Y Ureaplasma urealyticum<br />
En una mezcla de reacción, con un volumen final de<br />
50 µL, se adicionaron los cuatro juegos de cebadores<br />
descritos anteriormente. Para la amplificación del<br />
ADN de las muestras clínicas se empleó el programa<br />
utilizado en la amplificación del ADN de referencia. Se<br />
analizaron los productos amplificados como se describió<br />
anteriormente.<br />
ReSULTaDoS<br />
En la amplificación del ADN de las cepas de referencia<br />
por el método de PCR-Múltiple se escogió el programa<br />
con la temperatura óptima de hibridación de 55 ºC y 35<br />
ciclos para la amplificación del ADN. Se obtuvieron los<br />
tamaños de los fragmentos correspondientes a cada una<br />
de las especies: M. genitalium 78 pb, M. hominis 280 pb,<br />
U. urealyticum 418 pb y U. parvum 812 pb (Figura 1).<br />
De las muestras clínicas de exudado uretral estudiadas<br />
el 79,4% (27/34) se identificaron positivas a Mollicutes<br />
por el PCR-Clase. De ellas, mediante el PCR-Múltiple;<br />
el 14,8% (4/27) fueron positivas a M. genitalium; 18,5%<br />
(5/27) a M. hominis, mientras que 11,1% (3/27) se<br />
identificaron como U. urealyticum, y 3,7% (1/27) como<br />
U. parvum. El 55,6% (15/27) restante no correspondió a<br />
ninguna de las especies estudiadas (Tabla 2). Dos de las<br />
muestras resultaron coinfectadas, una con M. hominis y<br />
U. parvum, y otra con M. hominis y U. urealyticum.<br />
Tabla 2. Identificación de micoplasmas genitales en muestras clínicas.<br />
Resultados<br />
(n=34)<br />
79,4%<br />
(27/34)<br />
Método de PCR-Múltiple<br />
Resultados<br />
(n=27)<br />
M. genitalium Gen proteína adhesiva 14,8% (4/27)<br />
M. hominis Gen ARNr 16S 18,5% (5/27)<br />
U. urealyticum Gen ureasa 11,1% (3/27)<br />
U. parvum Gen ARNr 16S 3,7% (1/27)<br />
Otros mollicutes no identificados 55,6% (15/27)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 152-56. PCR-múltiple para mycoplasmas<br />
1114 pb<br />
900 pb<br />
692 pb<br />
501 pb<br />
404 pb<br />
320 pb<br />
242 pb<br />
190 pb<br />
147 pb<br />
124 pb<br />
110 pb<br />
67 pb<br />
Figura 1. Electroforesis en gel de agarosa al 4% mostrando<br />
resultados del PCR-Múltiple para la detección de U. parvum,<br />
U. urealyticum, M. hominis y M. genitalium en muestras clínicas<br />
de exudado uretral. Línea 1 marcador de peso molecular (DNA<br />
Molecular Weight Marker VIII. Roche, Germany), líneas 2-<br />
3 muestras positivas a U. parvum, línea 4 muestra positiva a<br />
U. urealyticum, líneas 5-6 muestras positivas a M. hominis, línea<br />
7 muestra positiva a M. genitalium, línea 8 control negativo.<br />
DISCUSIÓN<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
Los métodos de cultivo y pruebas serológicas son<br />
utilizados para el diagnóstico clásico de las infecciones<br />
por micoplasmas y ureaplasmas, pero no son<br />
suficientemente óptimos, propiciando el desarrollo<br />
y uso de métodos moleculares, como el PCR y sus<br />
variantes 9 . Estos métodos tienen una alta sensibilidad y<br />
especificidad, y permiten obtener resultados en un corto<br />
periodo.<br />
Una de las variantes utilizadas fue el PCR-múltiple,<br />
donde se utiliza más de un juego de cebadores, y de<br />
esta forma se logra la amplificación de fragmentos de<br />
ADN de agentes pertenecientes al mismo género,<br />
empleando para ello cebadores diseñados de zonas con<br />
una amplia heterogeneidad, por lo general de regiones<br />
espaciadoras intergénicas, garantizando que los<br />
fragmentos amplificados posean tallas diferentes, lo cual<br />
permite que sean identificadas las distintas especies a<br />
través de una simple electroforesis en gel de agarosa 10 .<br />
En el estudio de las muestras clínicas de exudado<br />
uretral, la positividad de M. genitalium coincide con los<br />
resultados obtenidos en otras investigaciones. Gubelin<br />
et al. 11 , investigaron mediante el PCR, la presencia de<br />
M. genitalium en muestras de secreción uretral de 23<br />
hombres con UNG, detectando esta especie en 13,04%,<br />
encontrando además Ureaplasma spp. en 34,7% de<br />
las muestras. En un estudio realizado en Turquía, se<br />
investigó la incidencia de M. genitalium en muestras<br />
de orina de 63 pacientes con síntomas de uretritis,<br />
encontrando 6,3% de positividad, así como 4,8% a<br />
U. urealyticum, y 3,2% a M. hominis 12 .<br />
M. hominis, el primer micoplasma aislado en humanos,<br />
es frecuentemente identificado en el tracto urogenital,<br />
siendo causa importante de vaginosis bacteriana, una<br />
condición en la mujer que podría ser la causa de UNG<br />
en hombres. En este trabajo también se identificaron<br />
muestras positivas a M. hominis, coincidiendo con otros<br />
estudios donde se describe la presencia de esta especie<br />
en hombres sintomáticos con UNG 13,14 .<br />
En el presente estudio se encontró que la frecuencia<br />
con que se presenta U. urealyticum es mayor que la<br />
frecuencia con que se detectó U. parvum. Este resultado<br />
coincide con el reportado por Deguchi et al. quienes<br />
realizaron un estudio para determinar la asociación<br />
entre las especies de Ureaplasma y UNG, en muestras<br />
de orina de hombres con UNG, encontrando un mayor<br />
porcentaje de positividad a U. urealyticum (15,8%), que<br />
a U. parvum (8,5%), y concluyendo que U. urealyticum<br />
pudiera tener un potencial patogénico para el desarrollo<br />
de la UNG en hombres 15 .<br />
Los resultados aquí obtenidos mostraron que 15<br />
muestras pertenecientes a la Clase Mollicutes no<br />
correspondieron a ninguna de las especies estudiadas.<br />
Se han descrito aislamientos de otras especies de<br />
micoplasmas, como M. penetrans, en muestras<br />
uretrales de hombres con UNG aguda, aunque existen<br />
controversias en relacion al papel patogénico de este<br />
microorganismo en esta enfermedad, al igual que otras<br />
especies como M. fermentans, M. spermatophilum e<br />
incluso M. pneumoniae, que tienen la capacidad de<br />
causar enfermedades del tracto urogenital, pero no hay<br />
evidencias claras que lo confirmen 16 . Estas especies no<br />
fueron analizadas en la presente investigación.<br />
Stellrecht et al., desarrollaron un método de<br />
PCR-múltiple para determinar las especies más<br />
frecuentemente asociadas con las infecciones del tracto<br />
genitourinario: M. genitalium, M. hominis y Ureaplasma<br />
spp., encontrando una alta sensibilidad y especificidad<br />
del método, considerándola una herramienta eficaz<br />
para la detección de micoplasmas genitales 10 . Por su<br />
parte, Fernández et al. desarrollaron un método de<br />
PCR-múltiple para la identificación de U. parvum y U.<br />
urealyticum, el cual ha sido aplicado en la detección de<br />
estas especies en muestras de exudado uretral 8 .<br />
En el presente estudio, esta técnica de PCR-Múltiple<br />
permitió la amplificación y diferenciación entre las<br />
especies de M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum<br />
y U. parvum, estando presentes como organismos<br />
individuales o en una mezcla.<br />
155
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 152-56. Rodríguez-Preval N. et al.<br />
El diagnóstico de estas especies en hombres con<br />
uretritis, reafirma el hecho de que debe incluirse en<br />
el exudado uretral la búsqueda de estos gérmenes<br />
como prueba rutinaria en la práctica clínica diaria en<br />
pacientes con UNG, y en particular implementar este<br />
diagnóstico en muestras de pacientes cubanos, y<br />
realizar investigaciones dirigidas a conocer la relación<br />
de estos microorganismos con la UNG en Cuba.<br />
ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
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Correspondencia: Nadia Rodríguez Preval. Instituto de<br />
Medicina Tropical “Pedro Kourí”.<br />
Dirección: Autopista Novia del Mediodía Km 6 ½, AP 601,<br />
Marianao 13. Ciudad de la Habana., Cuba.<br />
Correo electrónico: nadia@ipk.sld.cu
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 157-62.<br />
ReDUCCIÓN DeL CoLeSTeRoL Y aUMeNTo De La CaPaCIDaD<br />
aNTIoXIDaNTe PoR eL CoNSUMo CRÓNICo De MaÍZ MoRaDo<br />
(Zea mays L) eN RaTaS HIPeRCoLeSTeRoLÉMICaS<br />
Jorge Arroyo 1a , Ernesto Raez 1b , Miguel Rodríguez 2c , Víctor Chumpitaz 2c , Jonny Burga 2c ,<br />
Walter De la Cruz 3d , José Valencia 3a<br />
ReSUMeN<br />
Objetivos: Determinar la actividad hipocolesterolémica y antioxidante del consumo crónico del extracto hidroalcohólico<br />
atomizado del maíz morado (Zea mays L) en ratas hipercolesterolémicas. Materiales y métodos: Se utilizaron cinco<br />
grupos de seis ratas Holtzmann cada uno, uno sin hipercolesterolemia (control negativo), y cuatro con hipercolesterolemia<br />
inducida por consumo de colesterol puro vía oral durante 60 días: control positivo y tres para las dosis de 250, 500<br />
y 1000 mg/kg, respectivamente. En el día 60 se determinaron los niveles séricos de colesterol total, triglicéridos y<br />
colesterol HDL (mg/dL), así como de malondialdehido (mmol/L) para determinar la actividad antioxidante. Se comparó<br />
la diferencias de medias con ANOVA y test de Tukey. Resultados: Se observó una disminución del colesterol total en<br />
las ratas hipercolesterolémicas que consumieron dosis de 250 y 500 mg/kg en relación con el grupo control positivo<br />
(reducción de 21,5 y 11,2% respectivamente, p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 157-62. Arroyo J. et al.<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
Zea mays L variedad morado (maíz morado) es una<br />
planta oriunda de América, constituyó uno de los<br />
principales alimentos de las numerosas tribus indígenas<br />
en la época precolombina y se le atribuyen diversas<br />
propiedades medicinales 1,2 . En el Perú su consumo es<br />
popular y masivo en forma de chicha morada y mazamorra<br />
morada 3 . Los componentes químicos presentes en el<br />
maíz morado son esencias, ácido salicílico, grasas,<br />
resinas, saponinas, sales de potasio y sodio, azufre y<br />
fósforo, pero ante todo compuestos fenólicos 4 . Además,<br />
se ha informado sobre la existencia de cianidina 3glucósido<br />
en la semilla del Zea mays L variedad morado,<br />
como la principal antocianina (flavonoide) contenida en<br />
este fruto 5-7 .<br />
Diversos estudios epidemiológicos apoyan la relación<br />
entre el consumo de alimentos ricos en compuestos<br />
fenólicos, como el Zea mays L, y una baja incidencia<br />
de enfermedad cardiaca coronaria, ateroesclerosis y<br />
ciertas formas de infarto y cáncer 8-11 . Recientemente,<br />
se ha reportado que estos alimentos tienen actividad<br />
antioxidante y pueden mejorar los perfiles lipídicos en<br />
modelos experimentales 12,13 .<br />
Así, los objetivos de este estudio fueron determinar la<br />
influencia sobre el perfil lipídico (colesterol total, HDL y<br />
triglicéridos) y el nivel de lipoperoxidación al administrar<br />
por vía oral durante 60 días el extracto hidroalcohólico<br />
atomizado de Zea mays L en ratas con inducción de<br />
hipercolesterolemia por colesterol.<br />
MaTeRIaLeS Y MÉToDoS<br />
PREPARACIÓN DEL EXTRACTO HIDROALCOHÓLICO<br />
DE Zea mays L<br />
Se separaron los granos de la coronta. La coronta se<br />
llevó a sequedad a temperatura menor de 40 ºC; se la<br />
pulverizó en molino, luego fue sometida a maceración<br />
en una solución hidroalcohólica y, después de ocho<br />
días, se filtró y el producto de este proceso se sometió<br />
a una operación de atomización, resultando un polvo<br />
fino denominado extracto hidroalcohólico atomizado de<br />
Zea mays L, el que se mezcló con maltodextrina para su<br />
mejor estabilidad, este proceso ha sido desarrollado por<br />
Laboratorios Fitofarma EIRL.<br />
ESTUDIO FITOQUÍMICO<br />
La detección de metabolitos secundarios se realizó<br />
mediante pruebas químicas de caracterización (reacción<br />
de Dragendorf, reacción de Shinoda, prueba de la<br />
158<br />
espuma, reacción del tricloruro férrico, reacción de la<br />
gelatina, reacción de Lieberman-Burchard, reacción de<br />
la Ninhidrina y reacción de Molish), según Lock 14 .<br />
MODELO EXPERIMENTAL<br />
Se utilizaron 30 ratas albinas machos cepa Holtzmann<br />
con peso promedio de 180 ± 20 gramos procedentes<br />
del Instituto Nacional de Salud (Lima, Perú), con<br />
condicionamiento previo de 48 horas, con agua y<br />
alimento a libertad.<br />
La hipercolesterolemia fue inducida considerando el<br />
método seguido por Ruiz-Roso et al. 15 con modificación<br />
en la forma de administración del colesterol (colesterol<br />
al 97% Sigma), que fue por vía oral en dosis de 62,5<br />
mg/kg suspendido en goma tragacanto al 2%.<br />
Se trabajó con cinco grupos de seis ratas cada uno, al<br />
grupo control negativo no se le indujo hipercolesterolemia<br />
y a los otros cuatro sí; tres de ellos recibieron tratamiento<br />
con diferentes dosis del extracto hidroalcoholico<br />
atomizado de Zea mays L (250, 500 y 1000mg/kg)<br />
administrado por vía oral durante dos meses.<br />
MEDICIÓN DE ACTIVIDAD HIPOLIPEMIANTE Y<br />
ANTIOXIDANTE<br />
Luego de los dos meses, se extrajeron muestras de<br />
sangre para evaluar el nivel de colesterol total, HDL,<br />
triglicéridos, según el método enzimático utilizado por el<br />
laboratorio clínico. Adicionalmente, se realizaron cortes<br />
histológicos de arteria aorta para observar los efectos<br />
del extracto hidroalcohólico atomizado de Zea mays L<br />
sobre este tejido.<br />
La actividad antioxidante fue determinada en suero<br />
siguiendo la técnica de Buege et al. 17 , se tuvo en<br />
cuenta la prueba de lipoperoxidación, que implica la<br />
conversión oxidativa de ácidos grasos insaturados, como<br />
hidroperóxidos lipídicos o lipoperóxidos; los que fueron<br />
medidos mediante la producción de malondialdehído que al<br />
reaccionar con el ácido tiobarbitúrico formaron un complejo<br />
coloreado que fue leído a 535 nm; siendo expresados en<br />
número de moles de malonaldialdehído X 10 -6 .<br />
ANÁLISIS DE DATOS<br />
Los datos de hipercolesterolemia y lipoperoxidación<br />
fueron sometidos a un análisis de varianza, seguidos<br />
de una prueba de Tukey, para buscar diferencias<br />
significativas entre los grupos. Se consideró que existe<br />
diferencias significativas cuando p < 0,05. Los resultados<br />
de los experimentos son presentados como la media ±<br />
el error estándar.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 157-62.<br />
Tabla 1. Estudio fitoquímico preliminar del extracto<br />
hidroalcohólico atomizado de Zea mays L.<br />
Prueba de<br />
caracterización<br />
ReSULTaDoS<br />
Metabolito<br />
secundario<br />
Resultado<br />
Reacción de Dragendorf Alcaloides -<br />
Reacción de Shinoda Flavonoides +++<br />
Prueba de la espuma Saponinas -<br />
Reacción del tricloruro<br />
férrico<br />
Compuestos<br />
fenólicos<br />
Reacción de la gelatina Taninos +<br />
Reacción de<br />
Lieberman-Burchard<br />
Reacción de la Ninhidrina<br />
Esteroides o<br />
terpenoides<br />
Aminoácidos<br />
libres<br />
+++<br />
Reacción de Molish Glicósidos +++<br />
Los hallazgos del estudio fitoquímico preliminar<br />
muestran una gran cantidad de compuestos fenólicos,<br />
flavonoides y glicósidos caracterizados mediante<br />
las pruebas de tricloruro férrico, de Shinoda y de<br />
Molish respectivamente, en el extracto hidroalcohólico<br />
atomizado del maíz morado (Tabla 1).<br />
El modelo experimental (control positivo) indujo un<br />
aumento del colesterol total (17,4%) y triglicéridos<br />
(18,4%), así como una disminución del colesterol HDL<br />
(14,6%) en relación con el grupo no inducido (control<br />
negativo). Se observó que el tratamiento con el extracto<br />
hidroalcohólico atomizado de maíz morado, redujo los<br />
niveles de colesterol total (ANOVA, p0,05, test de Tukey), pero sí las de 250 y 500 mg/kg<br />
que fueron menores que el grupo control positivo<br />
(reducción de 21,5 y 11,2% respectivamente, p0,05). Similar<br />
situación se evidencia para el colesterol HDL (ANOVA,<br />
p>0,05) debido a una gran variabilidad de los resultados<br />
y un pequeño tamaño muestral (Figura 1c).<br />
El grupo control positivo desarrolló ateromas en la<br />
aorta, que no se presentaron en el control negativo<br />
(Figura 2). Se observó una disminución notable de<br />
formaciones ateromatosas en los grupos tratados con<br />
-<br />
-<br />
Triglicéridos mg/dL<br />
Colesterol HDL mg/dL<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
Colesterol total mg/dL 120<br />
20<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
a<br />
Control (-) Control (+) Maíz 250<br />
mg/kg<br />
b<br />
Control (-) Control (+) Maíz 250<br />
mg/kg<br />
c<br />
Colesterol, radicales libres y consumo de maíz morado<br />
Control (-) Control (+) Maíz 250<br />
mg/kg<br />
Maíz 500<br />
mg/kg<br />
Maíz 500<br />
mg/kg<br />
Maíz 500<br />
mg/kg<br />
Maíz 1 000<br />
mg/kg<br />
Maíz 1 000<br />
mg/kg<br />
Maíz 1 000<br />
mg/kg<br />
Figura 1. Efecto del consumo crónico de maíz morado sobre<br />
los niveles de colesterol total (a), triglicéridos (b) y colesterol<br />
HDL (c) en ratas hipercolesterolémicas inducidas.<br />
159
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 157-62. Arroyo J. et al.<br />
Figura 2. (a) Estructura de un corte transversal de una arteria aorta normal. (b) Nótese la infiltración y presencia de ateroma, así<br />
como la falta de continuidad de la capa íntima, depósito de grasa en la subíntima; no se observa presencia de banda elástica.<br />
Figura 3. (a) Remodelación del endotelio arterial con presencia de lipófagos en el subendotelio. (b) Capa muscular con ausencia de<br />
lipófagos, se observa un endotelio conservado. (c) Presencia de lipófagos que no han llegado a proliferar ni formar ateroma; nótese<br />
una estructura muscular lisa conservada.<br />
Malondialdehido moles x10 -6<br />
4,5<br />
4,0<br />
3,5<br />
3,0<br />
2,5<br />
2,0<br />
1,5<br />
1,0<br />
0,5<br />
0,0<br />
Figura 4. Actividad antioxidante del consumo crónico del<br />
extracto hidroalcohólico atomizado de maíz morado en ratas<br />
hipercolesterolémicas inducidas (ANOVA, p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 157-62.<br />
DISCUSIÓN<br />
Se demostró que el consumo crónico de maíz morado en<br />
la forma de extracto hidroalcohólico atomizado produjo<br />
una reducción de los niveles de colesterol total y aunque<br />
no se demostró en forma evidente su efecto positivo sobre<br />
los triglicéridos y el colesterol HDL, esto se pudo deber al<br />
limitado tamaño de la muestra y a la variabilidad de los<br />
resultados, por lo que en experimentos con mayor número<br />
de animales posibilitaría confirmar estos hallazgos.<br />
La actividad hipocolesterolémica observada podría<br />
explicarse con lo reportado por Ravi et al. 18 quienes<br />
demostraron la actividad hipolipemiante del extracto<br />
Eugenia jambolana y lo relacionan con su alto contenido<br />
en flavonoides, glicósidos y compuestos fenólicos;<br />
metabolitos secundarios encontrados en el extracto de<br />
Zea mays L (Tabla 1).<br />
Asimismo, porque los taninos conllevan a una inhibición<br />
de la absorción intestinal de colesterol e incremento de la<br />
excreción de ácidos biliares, como lo explica Nakamura<br />
& Tonogai 19 en sus hallazgos de hipocolesterolemia<br />
para el extracto vegetal evaluado; y, posiblemente los<br />
taninos presentes en Zea mays L hayan contribuido en<br />
la reducción del colesterol; así como la consecuente<br />
disminución en la formación de placas ateromatosas<br />
(Figura 3). Adicionalmente, Xu J et al. 20 demostraron<br />
que la cianida-3-glucósido (principal antocianina hallada<br />
en el Zea mays L. 5,6 ) produce un upregulation de la<br />
expresión de oxido nítrico sintasa, por lo que a través<br />
de este mecanismo, se sugiere una prevención de<br />
arteriosclerosis como efecto benéfico a largo plazo de<br />
los flavonoides.<br />
Se observó una notable acción antioxidante dosis<br />
dependiente (Figura 4), estos resultados concuerdan con<br />
los reportes de in vitro realizados por Cisneros-Zevallos<br />
et al. 21,22 que demostraron la actividad antioxidante -<br />
y también anticancerígena- de la fracción fenólica del<br />
extracto de maíz morado. Diversos estudios atribuyen a<br />
estos productos ricos en compuestos fenólicos como los<br />
responsables de su actividad antioxidante 23,24 .<br />
Gorinstein 25 encontró disminución de los niveles de<br />
lípidos plasmáticos y un incremento de la actividad<br />
antioxidante del plasma en ratas que recibieron<br />
compuestos fenólicos, resultados muy semejantes a<br />
los obtenidos en este estudio con Zea mays L. Por otro<br />
lado, Tsuda et al. 26 en un experimento de 12 semanas<br />
no encontraron efecto sobre los niveles de colesterol<br />
y triglicéridos en una dieta rica en maíz morado; sin<br />
embargo, demostraron una reducción del peso corporal<br />
y acumulación de triglicéridos en hígado y en grasa<br />
blanca del epidídimo de ratas.<br />
Colesterol, radicales libres y consumo de maíz morado<br />
En conclusión, se demuestra la actividad<br />
hipocolesterolémica y antioxidante del consumo crónico<br />
de maíz morado en un modelo experimental; estos<br />
resultados proveen las primeras evidencias para el uso y<br />
consumo del maíz morado como alimento funcional, para<br />
mejorar los niveles de antioxidantes y reducir el colesterol<br />
total; sin embargo, es necesario continuar con esta línea<br />
de investigación que permita dilucidar los beneficios<br />
del consumo humano, de un producto tradicional en la<br />
cocina peruana, como lo es el maíz morado.<br />
aGRaDeCIMIeNTo<br />
A laboratorios Fitofarma EIRL y Peruvian Nature S&S<br />
SAC por haber brindado el extracto hidroalcohólico<br />
atomizado de Zea mayz L (maíz morado) y contribuido<br />
con los materiales (animales de experimentación y su<br />
alimento) y el colesterol químicamente puro; así como<br />
subvencionar el procesamiento de las muestras de<br />
laboratorio clínico.<br />
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Correspondencia: Dr. Jorge Arroyo Acevedo. Facultad de<br />
Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima,<br />
Perú.<br />
Dirección: Calle Acuarios 104, Urbanización Naval. Ventanilla,<br />
Callao<br />
Teléfono: (511) 553-4736<br />
Correo electrónico: jorgeluis_arroyoacevedo@yahoo.es
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78.<br />
ReSUMeN<br />
La aYUDa oFICIaL aL DeSaRRoLLo eN SaLUD<br />
eN eL PeRÚ<br />
Carlos Arósquipa 1,2a , Julio Pedroza 1a , Carlos Cosentino 1b, Karim Pardo 3c<br />
En este artículo se revisa la ayuda oficial al desarrollo a través de la cooperación internacional, particularmente en el<br />
campo de la salud, a nivel regional y en el Perú. Se describe como ha sido su evolución desde 1995, cuales son las<br />
fuentes cooperantes, que proyectos han sido y se están financiando así como las áreas que reciben mayor cooperación.<br />
Se hace un análisis de la experiencia obtenida por el Ministerio de Salud del Perú y cuales son las lecciones aprendidas.<br />
Finalmente se evalúan las tendencias de la cooperación internacional al desarrollo.<br />
Palabras clave: Cooperación internacional; Agencias internacionales; Organizaciones No Gubernamentales; Peru<br />
(fuente: DeCS BIREME).<br />
abSTRaCT<br />
THe oFFICIaL DeVeLoPMeNT aSSISTaNCe IN HeaLTH IN PeRU<br />
This article reviews the official development assistance through international cooperation, particularly in the health field,<br />
both regionally and in Peru. It has been described as its evolution since 1995, which are cooperating sources, which<br />
projects have been and are being financed as well as areas that receive more cooperation. An analysis is made of the<br />
experience gained by the Ministry of Health of Peru, and what are the lessons learned. Finally assesses the trends in<br />
international development cooperation.<br />
Key words: International cooperation; International agencies; Non-Governmental Organizations; Peru (source: DeCS<br />
BIREME)<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
Conocer la evolución de los modelos de desarrollo<br />
ensayados en el último siglo, permitirán entender las<br />
reformas de salud y las tendencias de la cooperación<br />
internacional 1 , y de esta forma tomar lecciones aprendidas<br />
a fin de enfrentar con éxito los actuales retos.<br />
En el tercio final del siglo pasado, luego de entrar en crisis<br />
el modelo de desarrollo de sustitución de importaciones,<br />
que había logrado un relativo grado de bienestar en<br />
las sociedades de los países latinoamericanos 2 , se<br />
dieron cambios profundos en la estructura del Estado<br />
así como en la relación de este con la población 3 .<br />
De ser un estado benefactor, sobredimensionado, y<br />
productor de bienes y servicios, se pasó a un Estado<br />
más pequeño y con una gran deuda fiscal que definió<br />
la crisis del Estado característica de los años 80. Esto<br />
generó muchos despidos laborales y por tanto muchas<br />
familias en situación de pobreza, los pocos empleados<br />
que quedaban vieron precarizar sus salarios y<br />
condiciones de trabajo, y muchas empresas nacionales<br />
quebraron ante el arrollador avance de los capitales<br />
transnacionales que cada vez dominaban más los<br />
mercados nacionales, lo que provocó inevitablemente,<br />
un incremento del número de familias pobres en toda la<br />
región, los llamados cinturones de pobreza periurbanos<br />
de las grandes metrópolis y ciudades.<br />
1 Ex funcionarios de la Oficina General de Cooperación Internacional, Ministerio de Salud. Lima, Perú.<br />
2 Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, Estados Unidos.<br />
3 Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unánue, Proyecto PAMAFRO. Lima, Perú.<br />
a Médico Salubrista especialista en Salud Internacional; b Médico Neurólogo; c Médico Salubrista.<br />
ReVISIÓN<br />
163
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78. Arósquipa C. et al.<br />
Se estaba, por tanto, en una transición de un modelo<br />
de desarrollo a otro: el de sustitución de importaciones<br />
al de globalización. Los organismos multilaterales<br />
(Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional y Banco<br />
Interamericano de Desarrollo) promovieron entonces<br />
sendos programas de ajuste y reforma estatal que los<br />
países en vías de desarrollo debían asumir, a cambio de<br />
créditos y capitales que dinamizarían las ya precarias<br />
economías. Asimismo, impulsaron planes de mitigación<br />
de los daños sociales que estas reformas provocaron, en<br />
especial la pobreza y la exclusión social que afectaban<br />
cada vez a más personas. Los efectos de esto, se podía<br />
apreciar en los indicadores sanitarios, bastante sensibles<br />
a las condiciones de vida de las personas.<br />
Las reformas económicas y programas sociales<br />
implementados durante las décadas de los ochenta<br />
y noventa en la mayoría de los países del mundo, no<br />
sólo no trajeron consigo el progreso esperado, sino que<br />
durante este periodo aumentó la pobreza, empeoró<br />
la distribución del ingreso y se acrecentó la diferencia<br />
entre ricos y pobres. Como lo plantea Sophie Bessis 4 ,<br />
“La aparición de sociedades duales, en las que la<br />
extrema riqueza convive con la pobreza más abyecta<br />
parece ser en todo el mundo una de las consecuencias<br />
más espectaculares de las mutaciones de los años<br />
ochenta”.<br />
Para enfrentar este problema en la década de los 90’, se<br />
entendió como pobreza la carencia de bienes y servicios 5 ,<br />
por lo cual, los programas sociales emprendidos por los<br />
países con apoyo de la cooperación internacional, en<br />
especial la Banca de Desarrollo, estaban orientadas<br />
a proveer a los pobres de aquellos bienes y servicios<br />
que carecían mediante subsidios focalizados, buscando<br />
eficiencia y eficacia en el uso de los escasos recursos<br />
destinados para tal fin. En el ámbito sanitario se<br />
construyeron establecimientos de salud que ampliaron<br />
la red de servicios sanitarios, así como la creación de<br />
programas de salud que estaban orientados a proveer<br />
servicios específicos para la prevención y control de<br />
enfermedades de gran externalidad negativa y que<br />
afectaban en particular a los pobres.<br />
En el presente, nos encontramos en un momento, en<br />
el cual se cuestiona el enfoque asumido para mitigar la<br />
pobreza, inequidad y exclusión social, entendiendo ahora<br />
la pobreza, como la carencia de oportunidades y no solo<br />
de bienes y servicios 6 . Por tanto, las reformas sociales<br />
de segunda generación están orientadas a promover<br />
164<br />
la equidad como mayores y mejores oportunidades,<br />
dejando atrás la época de los subsidios.<br />
Bhalla y Lapeyre plantean que el concepto de pobreza,<br />
aún en sus desarrollos más recientes que exploran no<br />
sólo su dimensión económica sino su dimensión social,<br />
como en los trabajos de Amartya Sen, tiene que ver con el<br />
aspecto distributivo de los recursos y las oportunidades,<br />
mientras que la exclusión social tiene que ver con el<br />
aspecto relacional de ellos 7 . Es decir, la pobreza tiene que<br />
ver con deprivación, en tanto la exclusión social tiene que<br />
ver con ausencia de membresía, entendiendo membresía<br />
como el formar parte de una red social. De este modo,<br />
la pobreza no siempre implica exclusión. Aún más, la<br />
pobreza no siempre es un buen indicador de exclusión.<br />
Las personas pueden ser pobres y no estar excluidas de<br />
la satisfacción de ciertas necesidades básicas y, al revés,<br />
las personas pueden no ser pobres y estar excluidas por<br />
otros motivos, como aislamiento geográfico o cultural.<br />
Por ejemplo, Sen demuestra que países con distinto<br />
ingreso per cápita poseen el mismo nivel de logros en<br />
expectativa de vida y acceso a servicios sociales 8 .<br />
Por tanto, el reto de América Latina y la cooperación<br />
internacional dirigida a esta región, es la de fortalecer<br />
las instituciones que están llamadas a dirigir estas<br />
reformas sociales de segunda generación que deben<br />
promover la equidad. En salud, esto significa fortalecer<br />
al ente rector como diseñador de las grandes políticas<br />
sanitarias a largo plazo y regulador de las relaciones<br />
entre los principales actores del sistema sanitario y los<br />
entes subnacionales de salud, que en el marco de la<br />
descentralización, son los llamados a implementar las<br />
estrategias que lleven al logro de los objetivos sanitarios<br />
nacionales y regionales.<br />
La CooPeRaCIÓN eN SaLUD<br />
La cooperación de países desarrollados hacia países<br />
en vías de desarrollo, en general puede seguir varios<br />
caminos, los cuales se ven esquematizados en la<br />
figura 1. La Asistencia o Ayuda Oficial al Desarrollo<br />
(AOD) a es una importante fuente de financiamiento en<br />
la lucha mundial contra la pobreza 9 . Incluye asistencia<br />
bilateral de los países donantes así como aporte de<br />
recursos a las organizaciones multilaterales en beneficio<br />
de los países en vías de desarrollo. Esta cooperación<br />
puede ser a través de préstamos (cooperación<br />
financiera) o donaciones (cooperación técnica).<br />
a La asistencia oficial para el desarrollo comprende subvenciones o préstamos a los países y territorios que figuran en la parte I de la relación de<br />
beneficiarios de ayuda publicada por la Organización de Cooperación Desarrollo Económicos (OCDE). Tiene que suministrarla el sector oficial de un<br />
país donante, con el objetivo fundamental de fomentar el desarrollo económico y el bienestar del país receptor. Si se trata de un préstamo, tendrá un<br />
elemento de subvención de, al menos, 25% 1 .
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78.<br />
Dentro de la Ayuda No Oficial, existe una cooperación<br />
público-pública que se establece directamente entre<br />
instituciones públicas de un país donante y otro receptor,<br />
como el que se da entre municipios o instituciones<br />
como hospitales, que según la autonomía que tengan<br />
podrán suscribir acuerdos o convenios de cooperación,<br />
generalmente de carácter técnico. La cooperación<br />
público-privada es aquella que se establece entre<br />
un organismo público de un país donante, como un<br />
municipio, ayuntamiento o gobierno regional autónomo<br />
y una institución privada como una ONG, congregación<br />
religiosa o fundación. La cooperación privado-pública<br />
es aquella que involucra a una institución privada de<br />
un país donante como una Fundación (Rockefeller, Bill<br />
& Melinda Gates, etc) u Organización de Cooperación<br />
Internacional (ENIEX) como CARE, OXFAM, Médicos<br />
sin Fronteras, etc. y una institución pública o el propio<br />
gobierno; finalmente la cooperación privado-privada<br />
en la que dos organizaciones privadas establecen<br />
relaciones de cooperación como es el caso de las<br />
ONG de países desarrollados con ONG de países en<br />
desarrollo (Figura 1).<br />
La cooperación sanitaria es parte de los programas<br />
de cooperación que caracterizan las relaciones<br />
internacionales entre países desarrollados y países en<br />
vías de desarrollo. Las cumbres de jefes de estado y<br />
las reuniones mundiales celebradas en los últimos años,<br />
PAÍS DONANTE<br />
AGENCIA OFICIAL<br />
ORGANISMO<br />
MULTILATERAL<br />
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
AOD<br />
se caracterizan por acuerdos o mandatos en los que no<br />
sólo se consensúan posiciones políticas y económicas<br />
sobre diferentes problemas de la agenda mundial,<br />
sino también definen las líneas de cooperación hacia<br />
los países en desarrollo: definen no sólo prioridades<br />
temáticas sino también geográficas y poblacionales.<br />
En la década de los 70, la Organización de Naciones<br />
Unidas (ONU) planteó que los países desarrollados<br />
debían dedicar por lo menos el 0,7% de su PBI a la<br />
AOD. Actualmente, sólo algunos países nórdicos han<br />
superado esta meta y falta mucho para que los países<br />
más ricos del planeta lleguen por lo menos a 0,5% de<br />
su PBI.<br />
Sin embargo, de acuerdo con los datos preliminares<br />
de la Organización de Cooperación para el Desarrollo<br />
Económico (OCDE), que agrupa a los países más<br />
desarrollados del mundo, la AOD proporcionada por sus<br />
miembros llegó a los 104,4 billones USD en 2006, lo<br />
cual representa una caída de 4,5% en términos reales<br />
–ajustado a inflación y tasa cambiaria- comparado con el<br />
2005. Los Estados Unidos de Norteamérica se mantiene<br />
como el mayor donante en términos de volumen<br />
($ 23,5 billones en 2006), seguido por Reino Unido,<br />
Japón, Francia, y Alemania; pero si comparamos la<br />
AOD con el Producto Bruto Interno (PBI) de cada unos<br />
de estos países, los países que han hecho un mayor<br />
PAÍS RECEPTOR<br />
AGENCIA OFICIAL<br />
Institución Pública Institución Pública<br />
Institución Privada<br />
Cooperación internacional en el Perú<br />
Institución Privada<br />
Figura 1. Modalidades de cooperación internacional. aoD: Ayuda Oficial al Desarrollo. a) Cooperación público-pública; b) Cooperación<br />
público-privada; c) Cooperación privado-pública; d) Cooperación privado-privada.<br />
165
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78. Arósquipa C. et al.<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Figura 2. Ayuda oficial al desarrollo recibida según regiones<br />
1998-2002.<br />
Fuente: OECD base de datos<br />
esfuerzo destinando la mayor parte de sus ingresos a<br />
la AOD son Suecia, Noruega, Luxemburgo, Holanda y<br />
Dinamarca, quienes han alcanzado la meta de la ONU<br />
de destinar al menos 0,7% de su PBI a la AOD. En total,<br />
la AOD de 2006 representó 0,31% del PBI de todos los<br />
países miembros de CAD, mientras que en 2005 fue de<br />
0,33% y en 2004 de 0,26% 10 .<br />
La distribución geográfica de la AOD para el año 2002 11<br />
por continentes muestra que áfrica y Asia han recibido<br />
una mayor proporción de la AOD, tanto en términos<br />
absolutos como relativos, representando el 66% de toda<br />
la AOD. América Latina y el Caribe (ALC) recibieron<br />
aproximadamente 11% de toda la AOD durante los<br />
años 1998 a 2001, habiendo declinado a 8% en el<br />
2002 (Figura 2). Si analizamos esta misma información<br />
usando el indicador de ayuda neta per cápita, tenemos<br />
que el mundo recibió 13 dólares por habitante de ayuda,<br />
Oceanía 183, Europa 55, áfrica 27, América Latina y el<br />
Caribe 10 y Asia 6 dólares por habitante de AOD.<br />
Dentro de ALC, la distribución de la AOD para el año<br />
2002 revela que 50% de estos recursos fueron hacia<br />
Centroamérica y el Caribe, mientras que 41% hacia la<br />
Subregión Andina y 9% hacia el Cono Sur (Figura 3).<br />
Entre los cinco primeros receptores de AOD están Bolivia,<br />
Nicaragua, Perú, Colombia y Honduras, los primeros<br />
donantes para ALC son Estados Unidos, Japón, España,<br />
Alemania, la Comunidad Europea y Holanda. De estos,<br />
aquellos que han destinado una mayor proporción de<br />
su ayuda para ALC son España (41%), Holanda (12%)<br />
Estados Unidos (10%) y Alemania (10%).<br />
Por otro lado, de acuerdo con la clasificación que hace<br />
el Banco Mundial según el PBI per capita al año 2006,<br />
el Perú ha sido catalogado como un país de ingresos<br />
medio bajo 12 con lo cual es cada vez más difícil canalizar<br />
166<br />
(%)<br />
Africa<br />
Asia<br />
América Latina & Caribe<br />
Europa<br />
Oceanía<br />
1998 1999 2000 2001 2002<br />
Millones de dólares<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Centroamérica y El Caribe<br />
Subregión Andina<br />
Cono Sur<br />
1991-1992 1993-1994 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002<br />
Figura 3. Ayuda oficial al desarrollo en salud recibida en<br />
América Latina 1991-2002.<br />
Fuente: OECD base de datos<br />
recursos externos hacia el sistema de salud peruano.<br />
La oferta de cooperación actual es principalmente<br />
cooperación financiera reembolsable, pero el nivel de<br />
endeudamiento del país, hace inviable en el corto y<br />
mediano plazo recibir más de este tipo de cooperación.<br />
En los últimos años, el Perú ha estado recibiendo<br />
aproximadamente US$ 500 millones anualmente en<br />
cooperación técnica y financiera dirigidas a proyectos<br />
nacionales, macroregionales o regionales, en apoyo a<br />
la lucha contra la pobreza, fortalecimiento de PYMES,<br />
mejora de la salud, educación, mejora del medio ambiente<br />
entre otros 13 . De estos recursos, aproximadamente<br />
50 millones anuales han ido dirigidos al sector salud a<br />
través de proyectos de cooperación, lo cual representa<br />
aproximadamente 17% del total de cooperación que el<br />
Perú recibe.<br />
Por otro lado, la implementación del Sistema Nacional<br />
de Inversión Pública (SNIP) 14 por parte del Gobierno<br />
Peruano, con la finalidad de racionalizar la inversión<br />
pública, hace cada vez más difícil negociar con potenciales<br />
fuentes cooperantes proyectos en salud, pues el SNIP<br />
exige que estos deban haber sido aprobado primero<br />
por los responsables de dicho sistema (MEF o las OPI<br />
de los sectores), antes de que pueda ser presentado<br />
formalmente por la Agencia Peruana de Cooperación<br />
Internacional al país cooperante. Si bien es cierto que<br />
los proyectos negociados serán financiados con aporte<br />
externo, la existencia de una mínima contrapartida<br />
nacional obliga a pasarlo por el SNIP, cuya evaluación<br />
y aprobación puede demorar en el mejor de los casos<br />
entre tres a cinco meses. El grado de complejidad de los<br />
formatos exigidos por el SNIP para presentar un Perfil de<br />
Proyecto, hace poco probable que los equipos técnicos<br />
de gobiernos regionales o servicios de salud periféricos<br />
logren desarrollar propuestas cualitativamente buenas.<br />
El Ministerio de Salud a través de su Oficina de
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78.<br />
Cooperación Internacional, se encuentra apoyando<br />
y asesorando la formulación de proyectos dentro del<br />
SNIP, pero sus resultados podrán recién apreciarse en<br />
el mediano plazo.<br />
eL PaSaDo ReCIeNTe De La CooPeRaCIÓN<br />
En la década de los 90 se implementaron proyectos de<br />
distinto alcance los cuales han sido utilizados para hacer<br />
este breve análisis. A continuación, se hace un listado<br />
de algunos de los más importantes proyectos iniciados<br />
en la década pasada y que han culminado.<br />
1. Programa de Fortalecimiento de Servicios de<br />
Salud.<br />
2. Proyecto Generación de Capacidades.<br />
3. Proyecto Salud y Nutrición Básica.<br />
4. Rehabilitación de Servicios Generales de 23<br />
hospitales macroregionales Norte, Sur, Centro y<br />
Oriente.<br />
5. Proyecto 2000 y Extensión del Proyecto 2000.<br />
6. Programa de Cooperación del UNFPA 1996-2000.<br />
7. Programa de Cooperación de UNICEF 1996-2000.<br />
8. Presupuesto Operativo de la Organización<br />
9.<br />
Panamericana de la Salud.<br />
Salud Integrando la Frontera.<br />
10. Proyecto de construcción del Hospital de la Amistad<br />
Perú-Japón (Mejoramiento de la Calidad de<br />
Atención Materno Infantil).<br />
11. Mejora de los servicios de salud del primer nivel a<br />
través de la interacción docente-asistencial.<br />
12. Mejora de los servicios de salud familiar en Puno.<br />
13. Proyecto de Mejoramiento de Nutrición para<br />
Infantes.<br />
14. Proyecto Nippon Foundation.<br />
15. Mantenimiento técnico de hospitales.<br />
16. Proyecto Piloto de Apoyo a la Reforma del Sector<br />
Salud en Arequipa.<br />
Todos estos proyectos representaron US$ 212 738 808<br />
y comprendieron proyectos que iniciaron entre los años<br />
la década pasada. La duración fue variable; tenemos<br />
proyectos de cinco años de duración hasta proyectos<br />
de dos años, pero todos son proyectos culminados a la<br />
fecha actual.<br />
De todo este monto, 43% correspondió a cooperación<br />
bilateral mientras que 57% fue de cooperación<br />
multilateral, de los cuales el 84% (102 millones de<br />
dólares) correspondió a préstamos del Banco Mundial y<br />
Banco Interamericano de Desarrollo los que financiaron<br />
Tabla 1. Cooperación en salud según fuentes, Perú<br />
1995-2002.<br />
Fuente Monto* (%)<br />
Multilateral 121,65 (57,2)<br />
Banco Interamericano de Desarrollo 68,00 (55,9)<br />
Banco Mundial 34,00 (27,9)<br />
UNICEF 12,00 (9,9)<br />
OPS/OMS 4,40 (3,6)<br />
UNFPA 3,25 (2,7)<br />
bilateral 91,08 (42,8)<br />
Japón 46,43 (51,0)<br />
Estados Unidos 30,00 (32,9)<br />
Alemania 11,45 (12,6)<br />
Reino Unido 2,45 (2,7)<br />
Unión Europea 0,75 (0,8)<br />
los dos más grandes proyectos desarrollados la década<br />
pasada: Programa de Fortalecimiento de Servicios de<br />
Salud (PFSS) y Proyecto de Salud y Nutrición Básica<br />
(PSNB).<br />
COOPERACIÓN BILATERAL<br />
Cooperación internacional en el Perú<br />
Total 212,74 (100)<br />
La cooperación bilateral incluyó donaciones y<br />
préstamos, Japón fue el principal donante con el 51%<br />
de todo el aporte bilateral, invertidos en la construcción<br />
y equipamiento de un Pabellón en el Instituto Materno<br />
Perinatal, en el co-financiamiento del Programa de<br />
Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS) y en un<br />
pequeño proyecto de mejora de la oferta en salud sexual<br />
y reproductiva en comunidades nativas amazónicas del<br />
Perú. El aporte hecho para cofinanciar el PFSS fue un<br />
préstamo del Banco para la Cooperación Internacional<br />
Japonés (JBIC) antes llamado Fondo de Cooperación<br />
Económica de Ultramar.<br />
Estados Unidos de Norteamérica, a través de su<br />
Agencia Internacional para el Desarrollo (USAID), fue<br />
el segundo país donante de la cooperación bilateral con<br />
33% de esta modalidad de cooperación. Estos recursos<br />
fueron invertidos en el Proyecto 2000 el cual promovió<br />
la mejora de la oferta de servicios maternos infantiles<br />
en zonas priorizadas del Perú. Apoyó la capacitación y<br />
equipamiento de servicios de primer y segundo nivel de<br />
complejidad en salud materna y perinatal.<br />
Alemania aportó 12,6% de esta cooperación, de los<br />
cuales 69% corresponde a un préstamo de Banco<br />
167
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78. Arósquipa C. et al.<br />
Nacional Alemán (KFW), para financiar el equipamiento<br />
de servicios generales de hospitales macrorregionales<br />
del Perú. Asimismo se desarrollaron dos proyectos, uno<br />
orientado a la mejora de los servicios de salud mediante<br />
la interacción docente asistencial en zonas priorizadas<br />
del Perú y el otro en mejorar la oferta de servicios de<br />
salud sexual y reproductiva en comunidades quechua<br />
hablantes de Puno.<br />
La cooperación del Reino Unido financió un proyecto<br />
orientado a mejorar las capacidades de los recursos<br />
humanos, a través del financiamiento de estudios de<br />
posgrado a profesionales debidamente seleccionados,<br />
tanto en universidades nacionales como extranjeras.<br />
Finalmente la Unión Europea, financió un proyecto piloto<br />
en Arequipa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud,<br />
el cual fue el preámbulo del proyecto que actualmente<br />
se viene ejecutando en Ayacucho, Huancavelica y<br />
Andahuaylas por un monto de US$ 12,5 millones<br />
(Proyecto AMARES).<br />
COOPERACIÓN MULTILATERAL<br />
La cooperación multilateral, fue intensa durante estos<br />
años, pues luego de renegociar la deuda y reinsertarnos<br />
a la comunidad financiera internacional, se ofrecieron<br />
sendos préstamos para el desarrollo de planes y<br />
políticas de asistencia social para mitigar los efectos del<br />
ajuste estructural.<br />
El préstamo del Banco Mundial permitió cofinanciar el<br />
Proyecto de Salud y Nutrición Básica, el cual desarrolló<br />
un nuevo modelo de atención de salud que sirvió de base<br />
para el que se viene implementando a la fecha. Buscó<br />
asimismo, mejorar las coberturas y calidad de los servicios<br />
de salud en Cusco, Cajamarca, Piura y Lima, promoviendo<br />
también mejores prácticas en salud y nutrición.<br />
El BID cofinanció el Programa de Fortalecimiento<br />
de Servicios de Salud que permitió extender la red<br />
de servicios de salud en zonas rurales, equipando<br />
establecimientos de salud y capacitando a personal<br />
asistencial de los primeros niveles de atención de salud.<br />
La cooperación no reembolsable de OPS, UNICEF y<br />
UNFPA se desarrolló con sus presupuestos regulares<br />
a través de sus programas de cooperación que según<br />
la organización, puso énfasis en salud maternainfantil<br />
(UNICEF), políticas de población, salud sexual<br />
y reproductiva en el caso de UNFPA y apoyo a los<br />
programas nacionales dirigidos por el Ministerio de<br />
Salud, en el caso de OPS.<br />
Al analizar la distribución temática de la cooperación<br />
en estos años, vemos que el tema priorizado por los<br />
168<br />
proyectos es la reforma del sector salud, calidad de<br />
servicios de salud y desarrollo de un nuevo modelo de<br />
atención, que significó el 45,6% de toda la cooperación<br />
internacional en estos años.<br />
Aparece en segundo lugar la salud materno infantil<br />
con 20,6% de los recursos a través de estrategias que<br />
estuvieron orientados a reducir la mortalidad materna e<br />
infantil, a través de la mejora de la oferta de servicios de<br />
salud y su extensión a regiones rurales y dispersas. El<br />
desarrollo de un Nuevo Modelo de Atención de Salud fue<br />
el propósito del Proyecto de Salud y Nutrición Básica,<br />
que significó el 16% de toda la cooperación.<br />
La construcción y equipamiento de servicios de salud de<br />
alta complejidad fue un tema presente en los proyectos<br />
de la década pasada, a pesar de su relativo peso en<br />
la mejora de la salud de la población más pobre y<br />
excluida. Se destinó el 14,4% de toda la cooperación<br />
para construir un moderno pabellón del Instituto Materno<br />
Perinatal de Lima, el cual brinda atención especializada<br />
a la población de Lima Metropolitana y a los casos<br />
referidos de todo el país. Asimismo, se desarrolló un<br />
proyecto que tuvo como objetivo renovar los equipos de<br />
los servicios generales de hospitales macrorregionales<br />
del Perú, es decir los servicios de lavandería, cocina y<br />
calderos. La ejecución de este proyecto ha sido poco<br />
regular pues existe una subutilización de los equipos<br />
instalados.<br />
C<br />
16%<br />
D<br />
14%<br />
E<br />
3%<br />
B<br />
21%<br />
A<br />
46%<br />
Figura 4. Cooperación internacional en salud según grandes<br />
temas. Perú 1995-2002.<br />
A) Reforma de salud, modelo de atención y calidad de servicios; B) Salud<br />
materno perinatal; C) Modelo de atención de salud; D) Infraestructura y<br />
equipamiento; E) Salud sexual y reproductiva.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78.<br />
El tema de salud sexual y reproductiva, significó<br />
aproximadamente 3% de toda la cooperación y estuvo<br />
orientada a mejorar la oferta de servicios especializados<br />
en salud sexual y reproductiva.<br />
De acuerdo al estudio de Cuentas Nacionales en Salud 15<br />
para el año 2000, el gasto total hecho en salud en el<br />
Perú equivalía a 2,4 billones de dólares, de los cuales<br />
el presupuesto del Ministerio de Salud representaba el<br />
25%, y la cooperación internacional el 2%.<br />
eL PReSeNTe De La CooPeRaCIÓN<br />
INTeRNaCIoNaL eN SaLUD<br />
El listado de 30 proyectos de cooperación que fueron<br />
negociados y que son evaluados y supervisados por<br />
el Ministerio de Salud a través de su Oficina General<br />
de Cooperación Internacional, han sido utilizados para<br />
el análisis de la cooperación en esta década. Estos<br />
proyectos son los que a continuación se enumeran:<br />
1. Subprograma de Salud Reproductiva del Fondo de<br />
Población de las Naciones Unidas (UNFPA).<br />
2. Programa de Cooperación Perú UNICEF.<br />
3. Presupuesto Operativo de la Organización<br />
4.<br />
Panamericana de la Salud bienio 2004 – 2005 y<br />
2006 - 2007.<br />
Cobertura con Calidad<br />
5. Proyecto VIGIA Enfrentando a las Amenazas<br />
de Enfermedades Infecciosas Emergentes y<br />
6.<br />
Reemergentes en el Perú.<br />
Mejoramiento del manejo ambiental en sectores<br />
seleccionados.<br />
7. Salud Integral del adolescente y VIH/SIDA<br />
8. Programa de Apoyo a la Seguridad Alimentaria<br />
(PASA) 2003 - 2004 y 2005 - 2006<br />
9. Proyecto Colaborativo para el fortalecimiento de la<br />
estrategia DOTS Plus.<br />
10. Fortalecimiento de la prevención y control del SIDA<br />
y la Tuberculosis en el Perú. Fondo Global.<br />
11. Proyecto de Apoyo a la Modernización del Sector<br />
Salud y su Aplicación en una Región del Perú<br />
(AMARES)<br />
12. Proyecto de Fortalecimiento Institucional del<br />
Ministerio de Salud<br />
13. Maternidad Segura. UNICEF.<br />
14. Proyecto de la Amazonía: Promoción del Desarrollo<br />
Humano Sostenible. UNICEF. Fase I y II.<br />
15. Proyecto Provisión de Servicios Básicos para evitar<br />
la Muerte Materna y Perinatal en Comunidades<br />
Pobres de los Andes Peruanos. UNICEF.<br />
Cooperación internacional en el Perú<br />
16. Escuela de Consejería en Adicciones. ECAD<br />
17. Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud.<br />
Instituto Materno Perinatal.<br />
18. Proyecto de Apoyo a la Reforma de Salud<br />
PARSALUD fase I y II<br />
19. Una mejor salud para poblaciones en alto riesgo.<br />
20. Construcción del nuevo local del Instituto<br />
Especializado de Rehabilitación.<br />
21. Programa de Atención a Poblaciones afectadas por<br />
la violencia política.<br />
22. Construcción del Centro de Salud Pachacútec<br />
Ventanilla.<br />
23. Cooperación financiera presupuestal al SIS.<br />
24. Proyecto sobre lavado de manos.<br />
25. Proyecto de Fortalecimiento Institucional y Apoyo a<br />
la Gestión Ambiental y Social del Proyecto del Gas<br />
de Camisea.<br />
26. Desarrollo de un sistema Integral de Aseguramiento<br />
de la Calidad para Laboratorios de Análisis de<br />
Alimentos de América del Sur<br />
27. Apoyo al sistema de gestión de la calidad<br />
28. Apoyo al sistema integrado de suministro de<br />
medicamentos<br />
29. Proyecto de atención integral a niños y adolescentes<br />
en riesgo<br />
30. Cuidados integrales en VIH/SIDA en el Centro<br />
Materno Infantil San José de Villa El Salvador<br />
El monto total que significan estos proyectos es de<br />
US$ 302 182 966 los cuales están siendo ejecutados<br />
en un lapso que varía desde los dos hasta los cinco<br />
años. Esto se traduce en una inversión anual de 50<br />
millones de dólares aproximadamente en proyectos de<br />
cooperación.<br />
Si analizamos la fuente de esta cooperación observamos<br />
que 67% de esta proviene de la ayuda multilateral, de<br />
los cuales 54% corresponde a préstamos blandos del<br />
BID y Banco Mundial para el Proyecto de Apoyo a la<br />
Reforma del Sector Salud (PARSALUD) Fase I y II y<br />
28% al proyecto financiado por el Fondo Global para<br />
VIH/SIDA, TBC y Malaria los cuales representan los<br />
proyectos de mayor envergadura tanto por el monto de<br />
inversión como por el área de intervención.<br />
La cooperación privada corresponde el Proyecto<br />
Colaborativo para el fortalecimiento de la estrategia<br />
DOTS Plus el cual es financiado por la Universidad<br />
de Harvard de los Estados Unidos de Norteamérica<br />
con fondos de la Fundación de Bill & Melinda Gates<br />
a través de la ONG Socios en Salud, y proyectos de<br />
diversas ENIEX: Catalyst, Médicos sin Fronteras<br />
Bélgica, PRISMA y SAMU Internacional. Cabe resaltar<br />
169
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78. Arósquipa C. et al.<br />
Tabla 2. Cooperación en salud según fuentes, Perú<br />
2003-2008.<br />
Fuente Monto* (%)<br />
Multilateral 202,70 (67,1)<br />
Banco Interamericano de Desarrollo 56,24 (27,7)<br />
Fondo Global 55,84 (27,5)<br />
Banco Mundial 54,00 (26,6)<br />
UNICEF 21,73 (10,7)<br />
OPS/OMS 9,03 (4,5)<br />
UNFPA 5,56 (2,7)<br />
FAO 0,30 (0,1)<br />
bilateral 85,22 (28,2)<br />
Estados Unidos 34,32 (40,3)<br />
Unión Europea 21,40 (25,1)<br />
Japón 15,58 (18,3)<br />
Bélgica 6,00 (7,0)<br />
Alemania 4,00 (4,7)<br />
Corea 2,00 (2,3)<br />
España 1,50 (1,8)<br />
Suiza 0,42 (0,5)<br />
Privado 14,27 (4,7)<br />
Total 302,18 (100,0)<br />
* Millones de soles.<br />
la creciente importancia que la cooperación privada ha<br />
empezado a cobrar en los últimos años y su tendencia<br />
creciente para los próximos años.<br />
COOPERACIÓN BILATERAL<br />
En el caso de nuestro análisis, Estados Unidos de<br />
Norteamérica es el principal donante con 40% de todo<br />
el aporte bilateral, a través de cinco proyectos cuyos<br />
objetivos están orientados a mejorar la oferta de servicios<br />
en salud reproductiva, ayudar al control de enfermedades<br />
infecciosas emergentes y reemergentes, la mejora<br />
de la gestión ambiental y estrategias de promoción de<br />
la salud. En segundo lugar está la Unión Europea con<br />
25% de todo el aporte bilateral, con dos proyectos que<br />
están orientados a impulsar la reforma del sector salud<br />
en la región más pobre del país y al apoyo presupuestario<br />
directo para programas de salud colectiva en las regiones<br />
con más pobreza y exclusión del país. Alemania financia<br />
un proyecto en salud integral en el adolescente, siendo<br />
este, el último de varios proyectos que se ejecutaron con<br />
un importante aporte alemán en los últimos seis años<br />
en diversos puntos del país. España está financiando<br />
un proyecto que impulsa la modernización del sector<br />
salud en Tumbes, así como la implementación del nuevo<br />
170<br />
modelo de atención integral que el Ministerio de Salud ha<br />
diseñado. Suiza a través de su agencia COSUDE, financia<br />
un proyecto que busca capacitar a personas recuperadas<br />
de la adicción a drogas para su reinserción al mercado<br />
laboral. El aporte de Corea ha servido para construir y<br />
equipar un Hospital en Piura y un Centro de Salud en<br />
Ventanilla, mientras que el aporte de Japón está orientado<br />
a capacitar recursos humanos a través de pasantías en<br />
el Instituto Materno Perinatal y construir el nuevo local del<br />
Instituto Nacional de Rehabilitación. Bélgica ha aprobado<br />
recientemente apoyo presupuestal al SIS.<br />
COOPERACIÓN MULTILATERAL<br />
En este análisis, se ha incluido en este rubro al Fondo<br />
Global de Lucha contra el VIH/SIDA, TBC y Malaria.<br />
Esta última no es un organismo multilateral propiamente<br />
dicho, pero nació dentro de Naciones Unidas por lo<br />
cual se le incorporó en este rubro. Estos organismos<br />
representan a muchos países y manejan los recursos<br />
que estos aportan, así como otros que puedan canalizar<br />
de otras fuentes. El Perú recibe cooperación técnica<br />
y financiera del Sistema de Naciones Unidas a través<br />
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/<br />
OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia<br />
(UNICEF), el Fondo de Población de las Naciones<br />
Unidas (UNFPA), la Organización para la Alimentación y<br />
Agricultura de Naciones Unidas (FAO), el Banco Mundial<br />
(BM) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID).<br />
El Fondo Global se ha constituido a la fecha, en una<br />
importante fuente de recursos al sector, específicamente<br />
en los temas de VIH/SIDA y tuberculosis para los<br />
próximos cinco años. No se ha incluido en este análisis<br />
el proyecto aprobado para controlar la malaria en la<br />
región fronteriza de los países andinos, puesto que<br />
es un proyecto subregional que será ejecutado por el<br />
Organismo Andino de Salud. Estos recursos no son<br />
reembolsables.<br />
El aporte del Banco Mundial y Banco Interamericano de<br />
Desarrollo son préstamos que forman parte del programa<br />
de cooperación que estos organismos establecen con<br />
el Perú y que están orientados a fortalecer al Estado<br />
y sus programas de asistencia social a través del<br />
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud que<br />
tiene como objetivo principal mejorar la salud materno<br />
infantil de las regiones más pobres del país mediante el<br />
apoyo al Seguro Integral de Salud, modernización de los<br />
establecimientos de salud, fortalecimiento de la salud<br />
colectiva y el desarrollo de políticas de salud.<br />
Este y dos proyectos anteriores (Fortalecimiento de<br />
Servicios de Salud y Programa de Salud y Nutrición<br />
Básica) financiados por el BM y BID han saturado la
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78.<br />
capacidad nacional de asumir nuevos préstamos para<br />
salud en lo que resta del presente decenio.<br />
El Programa de Cooperación de la Organización<br />
Panamericana de la Salud está orientado a apoyar<br />
al Ministerio de Salud en el cumplimiento de los<br />
lineamientos de política sectorial a través de acciones<br />
que son definidas de manera conjunta entre el País y<br />
la representación de la OPS en el Perú. Es necesario<br />
señalar que el Perú aporta US$ 750 mil dólares anuales<br />
a la organización (OPS y OMS), entre gastos operativos<br />
y la correspondiente cuota anual. Del programa de<br />
cooperación del Fondo de Población de las Naciones<br />
Unidas (UNFPA) a la fecha se vienen ejecutando tres<br />
proyectos, que suman 2 millones de dólares, que están<br />
orientados a mejorar la oferta de servicios en salud<br />
sexual y reproductiva y movilizar apoyos sociales hacia<br />
políticas que promuevan el acceso de la población a<br />
servicios diferenciados de salud reproductiva.<br />
El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)<br />
tiene un programa que busca promover el acceso a<br />
servicios materno perinatales, contribuir al logro de las<br />
metas propuestas por el Plan de Acción por la Infancia<br />
y reducir la mortalidad materna e infantil. Desarrolla<br />
tres proyectos que tienen como objetivos promover la<br />
educación universal infantil, la promoción de los derechos<br />
del niño, adolescentes y mujeres, el desarrollo de una<br />
maternidad segura y el crecimiento sano de los niños.<br />
Sus ámbitos de intervención coinciden con las zonas de<br />
mayor pobreza y exclusión del país, donde se concentran<br />
las muertes maternas e infantiles en el Perú.<br />
COOPERACIÓN POR TEMAS<br />
Si analizamos la distribución de los recursos de la<br />
cooperación según áreas temáticas, la salud materno<br />
infantil es el tema priorizado por la cooperación con 43%<br />
de los recursos de la cooperación, lo cual es explicado<br />
por los recursos del PARSALUD I - II y los proyectos<br />
de UNICEF. Luego tenemos la modernización del sector<br />
salud, (proyecto PASA y apoyo presupuestal al SIS)<br />
control de buberculosis (Proyecto de Fortalecimiento<br />
de Estrategia DOTS Plus y componente para TBC de<br />
proyecto con Fondo Global) y control del VIH/SIDA<br />
(proyecto Salud Integral Adolescentes con GTZ y<br />
componente para VIH/SIDA del proyecto con Fondo<br />
Global).<br />
Entre los temas de salud materno infantil, modernización<br />
del sector salud y enfermedades infecciosas emergentes<br />
y reemergentes (VIH/SIDA y tuberculosis), toman el<br />
79% de todos los recursos de cooperación, lo cual es<br />
concordante con la demanda de cooperación definida<br />
por nuestra problemática sanitaria (tabla 3).<br />
Tabla 3. Distribución de recursos según temas, Perú<br />
2003-2008.<br />
Temas Monto* (%)<br />
Salud materno infantil 131,81 (43,6)<br />
Modernización del sector salud 38,05 (12,6)<br />
Tuberculosis 36,75 (12,2)<br />
VIH/SIDA 33,33 (11,0)<br />
Infraestructura hospitalaria 18,90 (6,3)<br />
Enfermedades transmisibles 18,00 (6,0)<br />
Promoción de la salud 6,75 (2,2)<br />
Calidad de los servicios de salud 6,15 (2,0)<br />
Salud sexual y reproductiva 5,56 (1,8)<br />
Salud ambiental 4,96 (1,6)<br />
Salud mental 1,92 (0,6)<br />
Total 302,18 (100,0)<br />
* Millones de dólares americanos.<br />
Fuente: Oficina de Cooperación Internacional del Ministerio de<br />
Salud. Lima Perú. 2004<br />
LeCCIoNeS aPReNDIDaS<br />
Cooperación internacional en el Perú<br />
En apartados previos se ha presentado dos grandes<br />
períodos sucesivos de la Cooperación Internacional en<br />
Salud en el Perú: 1991-2000 y 2003-2008, extendiendo<br />
y proyectándose el análisis en este segundo caso a los<br />
próximos años de esta década para que los datos sean<br />
equiparables. El análisis cualitativo nos permite formular<br />
los siguientes enunciados:<br />
Proyectos paralelos a las acciones del MINSA<br />
son insostenibles y onerosos.<br />
Uno de los aspectos que caracterizó el primer período<br />
analizado (91-00), fue la generación de grandes<br />
estructuras administrativas que terminaron reemplazando<br />
al Ministerio en su función generadora y conductora de las<br />
políticas de salud. Se instalaron entonces “ministerios”<br />
paralelos, uno precario con funcionarios mal pagados y<br />
tecnología antigua y obsoleta, y otro con profesionales<br />
muy bien remunerados y equipos de última tecnología,<br />
que formaban parte de los proyectos. Es cierto que<br />
este esquema, permitió una ejecución más eficiente y<br />
rapidez y agilidad administrativa, pero resultaba oneroso<br />
e insostenible, pues apenas culminaba el proyecto tanto<br />
los profesionales como su capacidad técnica se perdían,<br />
quedando el Ministerio y sus programas en la misma<br />
ineficiencia burocrática de siempre. Asimismo, esto en<br />
vez de fortalecer las estructuras nacionales del sector,<br />
las debilitaron más.<br />
En la década de los 90 se generaron estrategias,<br />
documentos técnicos y muchos profesionales<br />
capacitados pero luego quedó el mismo MINSA de<br />
171
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78. Arósquipa C. et al.<br />
siempre sin la apropiación e institucionalización ni de<br />
los proyectos ni de sus productos. No se produjo una<br />
acumulación técnica. Asimismo, el uso de los recursos<br />
invertidos no tuvo un impacto en la reducción de la<br />
inequidad, pues las diferencias en los indicadores<br />
de salud en las regiones más pobres con la de los<br />
indicadores de salud de las regiones más ricas no se<br />
redujeron sino incluso han aumentado.<br />
Los promedios nacionales, que han mejorado<br />
indudablemente, encubren las grandes diferencias que<br />
persisten y el número de personas que no acceden a<br />
servicios de salud es alarmantemente alto. Según la<br />
ENDES 2000, del total de personas que declararon<br />
síntomas de enfermedad y requerían atención<br />
médica, el 31% no pudo acceder a servicios de salud,<br />
fundamentalmente por razones económicas mientras<br />
que el 8% tuvo que hacerlo a servicios no institucionales<br />
como las farmacias y curanderos. Es evidente que la<br />
principal responsabilidad en esto es el propio país, pero<br />
muchos proyectos financiados con recursos que hoy<br />
todos pagamos, debieron haber previsto esto.<br />
Ante la disminución del flujo de cooperación es<br />
necesaria la identificación de nuevas fuentes y<br />
modalidades de cooperación.<br />
La evolución de los flujos de cooperación internacional<br />
hacia Latinoamérica, muestra que en los últimos años,<br />
ha disminuido en particular la correspondiente a la<br />
Cooperación Bilateral Oficial. La Cooperación Multilateral<br />
No Reembolsable se ha mantenido y la Reembolsable<br />
(BM, BID) se ha reducido fundamentalmente por la<br />
limitada capacidad de endeudamiento que el país tiene<br />
dado el volumen de deuda acumulada y el interés de<br />
mantener el déficit fiscal en niveles razonables.<br />
Lo anterior se debe fundamentalmente a los cambios<br />
geopolíticos ocurridos en el mundo que han focalizado la<br />
cooperación en áfrica Subsahariana, Europa del Este y más<br />
recientemente el Medio Oriente. Esto último en particular,<br />
explica la reducción apreciable que se ha producido en la<br />
Cooperación Bilateral de USA y Reino Unido.<br />
Otro elemento que ha generado la tendencia descrita<br />
es la calificación del Perú como país de renta media<br />
de acuerdo a su PBI per capita (US$ 2300), muy por<br />
encima de países del áfrica Subsahariana y el Sudeste<br />
Asiático. Este elemento distorsiona la realidad del Perú,<br />
pues el promedio esconde grandes inequidades que se<br />
producen entre los diversos quintiles de ingresos.<br />
Ante ello, se debe intensificar la búsqueda de nuevas<br />
fuentes de cooperación. Entre las que han podido ser<br />
identificadas hasta el momento son: Fondo Global,<br />
172<br />
Millenium Challenge Account (Estados Unidos de<br />
Norteamérica), y ENIEX. En particular, El Fondo Global<br />
de Lucha contra el SIDA, TBC y Malaria se ha constituido<br />
en los dos últimos años en una fuente significativa de<br />
recursos y que se extenderá a los próximos tres años<br />
con un monto global mayor a los US$ 90 millones.<br />
La cooperación a través de ONGD<br />
internacionales constituye una fuente<br />
apreciable de recursos que no ha sido<br />
suficientemente aprovechada.<br />
Como muestran datos de la Agencia Peruana de<br />
Cooperación Internacional y las tablas precedentes, la<br />
Cooperación No Oficial (ONGD y ENIEX) representa<br />
alrededor del 30% de los recursos técnicos y financieros<br />
que llegan al país.<br />
Por lo anterior es fundamental incrementar las relaciones<br />
con este tipo de cooperación, no sólo para incrementarla<br />
en términos cuantitativos sino fundamentalmente para<br />
promover su concordancia y complementariedad con<br />
las iniciativas del MINSA.<br />
La construcción de la nueva demanda<br />
debe hacerse de modo participativo y con<br />
transparencia para que refleje las reales<br />
necesidades sanitarias y prioridades del país.<br />
Es fundamental incrementar la difusión de las<br />
oportunidades y características de la oferta de<br />
cooperación a través de diversas modalidades:<br />
publicaciones, página web, reuniones técnicas.<br />
Lo anterior es particularmente pertinente en el contexto<br />
actual del proceso de regionalización en curso en<br />
el Perú. Es necesario fortalecer las capacidades<br />
descentralizadas e institucionales en gestión de la<br />
cooperación internacional.<br />
Esto permitirá extender la masa crítica con conocimientos<br />
y dispuesto a aportar iniciativas tanto en la negociación<br />
como en la ejecución, monitoreo y evaluación de la<br />
cooperación internacional.<br />
Institucionalización de la cooperación es<br />
garantía de eficiencia y efectividad de la<br />
cooperación.<br />
Luego de superada la crisis política generada al final<br />
de la década de los 90’, se pasó por un período de<br />
transición democrática, durante el cual muchos<br />
recursos previstos para proyectos ya aprobados,<br />
fueron congelados por los cooperantes hasta que se<br />
estabilizara la crisis política.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78.<br />
Con la recuperación de la democracia, se restablecieron<br />
las relaciones de cooperación con las agencias y países<br />
donantes, con lo cual se desbloqueó la ejecución de<br />
proyectos aprobados y se reiniciaron negociaciones de<br />
nuevos proyectos.<br />
No podía cometerse los mismos errores y era clara la<br />
necesidad de fortalecer las capacidades nacionales e<br />
institucionales, evitando la duplicidad de estructuras<br />
y funciones. Era necesario optimizar los escasos<br />
recursos y hacer prevalecer las necesidades nacionales<br />
a las prioridades de la cooperación. En este contexto<br />
se planteó la necesidad de institucionalizar todo los<br />
proyectos de cooperación que se estuvieran ejecutando<br />
y negociando.<br />
Institucionalización no es igual a gestión<br />
administrativa del proyecto por órganos de<br />
línea del MINSA.<br />
Inicialmente se entendió como institucionalización,<br />
al hecho de que la dirección o coordinación de los<br />
proyectos, recayera sobre directores generales de<br />
los órganos de línea del Ministerio de Salud, de esta<br />
manera se garantizaría la concordancia de las acciones<br />
del Ministerio y las actividades de cada uno de los<br />
proyectos evitando que estos asumieran vida propia y<br />
generaran burbujas administrativas y financieras dentro<br />
del mismo Ministerio desvinculadas y en algunos casos<br />
contradictorias. Pero el encargar la función compleja de<br />
manejar y coordinar un proyecto, a las ya recargadas<br />
funciones de una dirección general del Ministerio, era<br />
condenar a la inercia y parálisis a los proyectos, cuyos<br />
compromisos de ejecución exigen rapidez y eficacia en<br />
la ejecución de los recursos. De esta forma, tenemos que<br />
aquellos proyectos que tienen la dirección y coordinación<br />
en funcionarios del Ministerio de Salud y aparatos<br />
administrativos con limitada capacidad de decisión,<br />
tienen los menores porcentajes de ejecución 16 .<br />
Nadie duda la necesidad de que todo proyecto este<br />
institucionalizado, pero esto no significa necesariamente<br />
recargar funciones a funcionarios que deben dedicar<br />
todo el tiempo posible a la adecuada conducción de<br />
direcciones y órganos de línea claves para el normal<br />
funcionamiento de los servicios de salud. Tenemos<br />
algunos ejemplos de formas de institucionalización de<br />
proyectos, sin afectar la necesaria agilidad administrativa<br />
y su eficiencia.<br />
La creación de directorios o comités de seguimiento y<br />
monitoreo que se reúnen periódicamente y que aprueban<br />
los planes anuales y se encargan de la monitorización<br />
de los proyectos, es una forma bastante eficaz de<br />
garantizar la adecuada sinergia entre las acciones de<br />
Cooperación internacional en el Perú<br />
los proyectos y las acciones del Ministerio de Salud.<br />
Además, la real institucionalización de un proyecto se<br />
define en su fase de diseño y negociación, lo cual se ha<br />
dado en los proyectos que se ha venido dando en estos<br />
últimos años.<br />
TeNDeNCIaS De La CooPeRaCIÓN<br />
INTeRNaCIoNaL eN SaLUD<br />
La cooperación internacional sufre cambios acordes a<br />
los nuevos tiempos y acontecimientos que han marcado<br />
el nuevo milenio. La caída del muro de Berlín primero,<br />
la apertura de las fronteras, la gran movilidad de las<br />
personas y capitales, el atentado del 11 de septiembre<br />
y la rápida expansión del SIDA sobre el mundo, han<br />
ido acompañados de cambios en las tendencias de la<br />
cooperación internacional.<br />
A escala mundial, los temas de salud han sido prioritarios<br />
en los debates sobre el programa de desarrollo en los<br />
últimos años, dado el empeoramiento de la situación<br />
del SIDA en áfrica y las amenazas que esto plantea<br />
para el desarrollo económico de los países pobres,<br />
para su seguridad nacional y para la seguridad mundial.<br />
Además, los esfuerzos de las Naciones Unidas y, en<br />
particular, de la Organización Mundial de la Salud por dar<br />
mayor relevancia a la salud en las discusiones políticas<br />
de alto nivel de los países tanto desarrollados como<br />
en desarrollo, y de los grupos internacionales (como<br />
el G8, el G77, la Unión Europea, la Asamblea General<br />
de las Naciones Unidas y similares) han conducido a la<br />
creación de varios fondos e iniciativas especiales para<br />
abordar los problemas de salud del mundo.<br />
En enero de 2002 se creó el Fondo Global de lucha<br />
contra la tuberculosis, malaria y SIDA con un fondo<br />
inicial de 1,7 billones de dólares. A diciembre de 2006<br />
ya tenía 9,6 billones de dólares 17 . El Fondo ha aprobado<br />
el desembolso de 4,9 billones de dólares para financiar<br />
más de 350 programas de 131 países, en su esfuerzo<br />
por controlar el SIDA, tuberculosis y malaria. El 61%<br />
de estos países son africanos y el 64% corresponde<br />
a países de bajos ingresos. Recordemos que el SIDA,<br />
la TBC y la malaria ocasionan la muerte de mas de 6<br />
millones de personas anualmente (3, 2 y 1 millones de<br />
vidas por año respectivamente).<br />
Asimismo, la OMS y ONUSIDA lanzaron la iniciativa<br />
“3 x 5”, tratar a tres millones de personas infectadas<br />
con antretrovirales para el 2005 18 , lo cual pone sobre<br />
el tapete la necesidad de garantizar el tratamiento de<br />
por vida a cada vez más personas afectadas por esta<br />
enfermedad, que a la fecha suman aproximadamente<br />
40 millones en todo el mundo.<br />
173
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78. Arósquipa C. et al.<br />
Por otro lado, el interés de la comunidad internacional<br />
por la salud se reafirmó vigorosamente en la<br />
Declaración del Milenio de las Naciiones Unidas 19 .<br />
Desde entonces, el compromiso de reducir a la mitad<br />
la pobreza mundial extrema para 2015 se ha convertido<br />
en el foco de atención de las políticas de desarrollo<br />
de la mayoría de los donantes. De las ocho metas de<br />
desarrollo internacional determinadas por los líderes<br />
internacionales, las tres siguientes son específicas para<br />
la salud, y las otras están estrechamente relacionadas<br />
con ella y se refuerzan mutuamente:<br />
• Reducir la mortalidad infantil.<br />
• Mejorar la salud materna.<br />
• Combatir el VIH/SIDA, tuberculosis, malaria y otras<br />
enfermedades infecciosas.<br />
El Banco Mundial señala que no es posible lograr una<br />
mejora sustancial en el bienestar humano, si es que<br />
las personas pobres no accedan a recibir servicios de<br />
salud, educación, agua, saneamiento y electricidad, de<br />
calidad y económicos. Sin tales mejoras, la ausencia<br />
de enfermedad y analfabetismo, dos de las maneras<br />
más importantes para que las personas pobres pueden<br />
escapar la pobreza, seguirá siendo un logro esquivo 20 .<br />
El Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en su<br />
informe sobre la evaluación de proyectos de salud señala<br />
que en el período comprendido entre 1992 y 2001 se han<br />
concentrado el mayor número de proyectos financiados<br />
por el BID en la región, y que constituye un objetivo del<br />
Banco ayudar a los países en el logro de los objetivos del<br />
milenio en lo que se refiere a salud 21 . El BID ha pasado<br />
de financiar proyectos de infraestructura a proyectos de<br />
reforma de salud, lo cual continúa en la actualidad.<br />
Como podemos apreciar, recursos para controlar el SIDA<br />
y reformar los sistemas de salud estarán disponibles<br />
para los próximos años, pero recordemos que el<br />
Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo,<br />
principales impulsores de las reformas de salud desde<br />
1993, son bancos y por tanto solo ofrecen préstamos, lo<br />
cual hace difícil su acceso a ellos, más aun si estamos<br />
con poca capacidad nacional de endeudamiento y si<br />
tenemos que competir con otros sectores por los pocos<br />
recursos que logren comprometerse.<br />
Por otro lado, los problemas sanitarios de nuestra región<br />
no son únicamente el SIDA, tuberculosis y malaria.<br />
Tenemos mucha población afectada por enfermedades<br />
“olvidadas” por la cooperación e investigación, pero<br />
cada vez cobran mayores víctimas generando mayor<br />
carga de enfermedad para nuestra sociedad 22,23 .<br />
El envejecimiento, las enfermedades crónicas y<br />
174<br />
degenerativas y las consecuencias de la violencia sobre<br />
la salud mental son problemas actuales para América<br />
Latina y el Perú, que demandan una respuesta rápida y<br />
eficaz de nuestros sistemas de salud.<br />
El esfuerzo por enfrentar estos problemas debe ser<br />
principalmente nacional, así como los recursos para<br />
lograrlo; no debemos olvidar que la cooperación es sólo<br />
complementaria y que nunca debe reemplazar a los<br />
recursos nacionales. Es deber del Estado destinar una<br />
mayor inversión en salud y educación, y optimizar el uso<br />
de estos recursos.<br />
El mejor capital para lograrlo es humano y las mejores<br />
estrategias no resultan siendo las mas costosas; sólo<br />
se requiere decisión política y la suma de los mejores<br />
recursos técnicos que cada país tiene.<br />
ALINEAMIENTO Y ARMONIZACIÓN DE LA<br />
COOPERACIÓN<br />
La Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) ha empezado a<br />
cobrar mayor importancia en estos últimos años, luego<br />
de que la comunidad internacional empezara a asumir<br />
mayores compromisos con el desarrollo global y la lucha<br />
contra la pobreza en el mundo. La Cumbre del Milenio<br />
en las Naciones Unidas en el año 2000 y la Conferencia<br />
Internacional para el Financiamiento del Desarrollo<br />
llevado a cabo en Monterrey en el año 2002, fijaron las<br />
pautas a seguir para enfrentar estos nuevos desafíos<br />
en los siguientes años. En estos compromisos, salud<br />
se encuentra bien posicionada dentro de la agenda<br />
de desarrollo global si es que consideramos que por<br />
lo menos tres de los ocho objetivos de desarrollo del<br />
milenio, son específicamente de salud y los demás<br />
abordan determinantes importantes de la salud de la<br />
población.<br />
En la Conferencia de Monterrey, se estableció una<br />
alianza entre los países más desarrollados y los países<br />
en vías de desarrollo, en incrementar la Ayuda Oficial<br />
al Desarrollo por parte de los países desarrollados y<br />
mejorar la gobernanza y políticas sociales en los países<br />
en vías de desarrollo. Luego de esta conferencia, donde<br />
se exhortó a duplicar el volumen de la AOD y cumplir el<br />
objetivo de NNUU de destinar al menos 0,7% del PBI a<br />
esto, vemos un incremento de los recursos destinados<br />
a la AOD, que alcanzarían para el año 2010 el monto<br />
total de 132 billones de dólares, es decir el 0,35% del<br />
promedio del PBI de los países más desarrollados. En<br />
el año 2006 este llegó a los 104 billones de dólares que<br />
ajustados a la inflación y tasa cambiaria del año 2005,<br />
equivale a 102 billones de dólares, es decir el 0,31% del<br />
PBI de estos países.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78.<br />
Si bien es cierto que el volumen de la AOD está<br />
incrementándose, las evidencias señalan que no sólo es<br />
necesario incrementar el volumen neto de la AOD, sino<br />
también mejorar su efectividad. Después de la II Guerra<br />
Mundial, el aumento de Agencias y Organizaciones<br />
para la Ayuda Oficial al Desarrollo y la competencia<br />
que se establece entre ellas 24 , ha mermado su impacto,<br />
haciendo que los resultados de esta entre los países en<br />
desarrollo, sea bastante heterogéneo. Se sabe que hay<br />
unos 60 mil proyectos en todo el mundo 25 , que algunos<br />
países tienen 800 nuevos proyectos por año, que reciben<br />
1000 visitas de misión anual y que tienen que preparar<br />
2400 reportes de avances de proyectos anuales. Todo<br />
esto representa una importante carga para los países<br />
receptores de ayuda, que debilita sus estructuras y hace<br />
poco eficiente el uso de estos recursos. Por esta razón<br />
han empezado a surgir nuevos modelos y mecanismos<br />
para mejorar la efectividad de la AOD y contribuir de<br />
manera más eficiente al desarrollo sostenible de los<br />
países en vías de desarrollo.<br />
Una de estas iniciativas para aligerar la carga que<br />
representa a los países en vías de desarrollo el recibir<br />
esta ayuda y por tanto mejorar la capacidad de absorción<br />
de estos, así como la eficiencia y efectividad de esta<br />
ayuda, es el alineamiento y armonización de la AOD.<br />
En el año 2003, se reunieron en Roma los<br />
representantes de los bancos de desarrollo multilateral,<br />
agencias bilaterales e internacionales de cooperación<br />
y representantes de países donantes y en vías de<br />
desarrollo para tomar acciones que permitan mejorar el<br />
manejo y efectividad de la ayuda. En esta reunión se<br />
redactó una declaración 26 que expresa el compromiso<br />
de sus firmantes a:<br />
1. Apropiación<br />
(por parte de los países)<br />
2. Alineamiento<br />
(País - “Donantes”)<br />
3. Armonización<br />
(Entre “Donantes”)<br />
Arreglos<br />
comunes<br />
Figura 5. Modelo de mejora de la efectividad de la cooperación.<br />
Fuente: OECD 2005.<br />
• Asegurar que los esfuerzos de armonización estén<br />
adaptadas al contexto de los países receptor y que<br />
la asistencia al desarrollo esté alineada con las<br />
prioridades del país socio receptor.<br />
• Simplificar los procedimientos y prácticas de los<br />
países cooperantes.<br />
• Examinar e identificar las formas para adaptar las<br />
instituciones, políticas, procedimientos y prácticas<br />
de los países donantes, para facilitar la armonización<br />
de la ayuda.<br />
• Implementar los principios de buenas prácticas<br />
acordados por la comunidad internacional en esta<br />
reunión.<br />
En la figura 5 se observa el modelo planteado en estas<br />
reuniones para mejorar la efectividad de la cooperación<br />
iInternacional para el logro de los Objetivos de Desarrollo<br />
del Milenio y otros resultados del desarrollo. Siguiendo<br />
la figura de arriba hacia abajo:<br />
• Se tiene la primera y más importante parte de la<br />
ecuación que tiene que ver con el liderazgo de las<br />
autoridades nacionales de salud para el logro de los<br />
ODM: la apropiación (Ownership).<br />
• La segunda parte de la ecuación se refiere a la<br />
articulación de la cooperación internacional en salud<br />
para alcanzar mayor efectividad: el alineamiento<br />
(Alignment) busca que los “donantes” alineen su<br />
cooperación a las prioridades y a los sistemas de<br />
los países “receptores” – incluyendo adquisiciones,<br />
presupuesto e informes.<br />
• La tercera tiene que ver con alcanzar la mayor<br />
eficiencia y reducir los costos de transacción de la<br />
cooperación para el desarrollo: la armonización,<br />
Alineamiento<br />
(prioridades de<br />
países)<br />
Nacional<br />
Gobierno<br />
Uso de los<br />
sistemas<br />
nacionales<br />
Racionalizar<br />
procedimientos<br />
Cooperación internacional en el Perú<br />
Compartir<br />
Información<br />
175
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78. Arósquipa C. et al.<br />
176<br />
se refiere al trabajo conjunto y a la simplificación<br />
de sus requerimientos administrativos con el<br />
objetivo de reducir los costos de transacción de<br />
los excesivamente complejos, descoordinados y a<br />
menudo inconsistentes enfoque de los “donantes”.<br />
Dentro de esta iniciativa podemos observar la mayor<br />
visibilidad de nuevas estrategias de cooperación como<br />
el apoyo presupuestario y el enfoque amplio sectorial<br />
(SWAP) 26 . El Sector Wide Approach (SWAP) es un claro<br />
ejemplo de esta búsqueda de nuevos instrumentos por<br />
mejorar la efectividad de la ayuda. Con este enfoque, se<br />
busca fortalecer los sistemas nacionales y dar el liderazgo<br />
al país socio receptor en la conducción de planes de<br />
desarrollo sectorial y lucha contra la pobreza. Este<br />
instrumento, permite que los países cooperantes financien<br />
de manera conjunta un sólo plan de desarrollo sectorial,<br />
ejecutado por el propio país, dejando de lado unidades<br />
ejecutoras paralelas y procedimientos administrativos<br />
diferentes entre cada una de las agencias.<br />
En marzo de 2005, los participantes a este foro de alto<br />
nivel volvieron a reunirse nuevamente en Paris para<br />
evaluar los avances en este tema, suscribiendo una<br />
declaración que no solo reafirma el compromiso asumido<br />
en Roma, sino que define metas mensurables a alcanzar<br />
para el 2015, a fin de monitorizar el avance de las países<br />
e instituciones comprendidas en la iniciativa 27 .<br />
La Oficina General de Cooperación Internacional ha tomado<br />
en cuenta las lecciones aprendidas de nuestra experiencia<br />
reciente y ha desarrollado iniciativas que buscan no sólo<br />
mejorar la eficiencia y efectividad de proyectos actualmente<br />
en ejecución, sino mejorar las perspectivas del sector<br />
para recibir mayores flujos de recursos de cooperación.<br />
Asimismo, ha desarrollado un intenso trabajo en el campo<br />
de las relaciones internacionales en salud, cuya agenda<br />
es cada vez mayor y de especial importancia estratégica<br />
para el país y el sector.<br />
Pasamos a describir algunas de estas iniciativas:<br />
1. Búsqueda activa de nuevas fuentes y<br />
oportunidades de cooperación internacional.<br />
El incremento del volumen de la cooperación mostrado<br />
precedentemente se debe a que se ha intensificado<br />
la búsqueda de nuevas fuentes de cooperación, tanto<br />
oficiales como no oficiales. Entre las más significativas,<br />
se encuentran:<br />
• El Fondo Global de Lucha contra el SIDA, TBC y<br />
malaria, que desde el 2003 viene ejecutando el<br />
Proyecto de Fortalecimiento de la Prevención y Control<br />
del SIDA y la Tuberculosis en el Perú, por un monto de<br />
US$ 50 millones para los próximos cinco años.<br />
• Asimismo se ha logrado, luego de un proceso de<br />
negociación intenso, que el Gobierno Belga coopere<br />
por primera vez en el sector a través del Ministerio<br />
de Salud con un monto realmente significativo<br />
(US$ 7,5 millones) en apoyo al Seguro Integral de<br />
Salud.<br />
• Se tiene en cartera de negociación y aprobación<br />
proyectos y programas de cooperación hasta por<br />
un monto de 200 millones de dólares para los<br />
próximos cinco años, entre ellos la segunda fase<br />
del PARSALUD, un proyecto con Holanda para<br />
hospitales y la nueva propuesta peruana para la<br />
quinta ronda del Fondo Global.<br />
2. Fortalecimiento y recuperación de las<br />
relaciones con agencias y organismos de<br />
cooperación.<br />
Muchos cooperantes habían reducido sustancialmente<br />
su accionar o postergaron sus compromisos desde<br />
fines de la década del 90. Desde el 2001 y hasta ahora<br />
se inició un proceso de recuperación de relaciones y<br />
fortalecimiento de los vínculos con los cooperantes.<br />
Este mayor acercamiento produjo productos concretos,<br />
entre ellos:<br />
• Financiamiento de la Unión Europea hasta por un<br />
monto de US$ 16,5 millones para el proyecto de<br />
“Apoyo a la Modernización del Sector salud y su<br />
Aplicación en una Región del Perú” (AMARES). Este<br />
proyecto es ejecutado en Ayacucho, Huancavelica<br />
y Andahuaylas desde el año 2003 al 2008.<br />
• Proyecto de “Fortalecimiento Institucional del<br />
Ministerio de Salud” con el financiamiento de la<br />
Agencia Española de Cooperación Internacional<br />
(AECI) por un monto de US$ 1,5 millones el cual se<br />
desarrolla en Tumbes desde 2003.<br />
3. Focalización de la Cooperación Internacional<br />
en la lucha contra la pobreza.<br />
Se ha intensificado el esfuerzo de focalización geográfica<br />
y temática de la cooperación internacional, dirigiéndola<br />
prioritariamente al trapecio andino y otras zonas de<br />
pobreza extrema en el país, incluyendo los ámbitos<br />
fronterizos. Asimismo se ha priorizado la lucha contra<br />
la morbimortalidad materno infantil, así como el nivel<br />
básico de atención y la promoción de la salud.<br />
Esta focalización en los más pobres se expresa<br />
por ejemplo en que el Proyecto PARSALUD, con<br />
financiamiento del Banco Mundial y el BID, se ejecuta<br />
en ocho departamentos que han sido seleccionados por<br />
indicadores de pobreza y de salud materno infantil.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 163-78.<br />
4. Articulación de la demanda de Cooperación<br />
Internacional. Orientación de la Cooperación<br />
Internacional.<br />
Se desarrollan reuniones regulares con los donantes,<br />
la Agencia Peruana de Cooperación Internacional y<br />
el Ministerio de Economía y Finanzas, con quienes<br />
se desarrolla una agenda de trabajo bastante intensa<br />
orientada a dar a conocer las características de la<br />
demanda de cooperación de parte del sector y a la<br />
priorización de los temas de salud en el país.<br />
Por otro lado, se están desarrollando actividades de<br />
capacitación en la mejora de gestión de la cooperación<br />
a nivel regional en el marco del proceso de<br />
descentralización. En los años 2003 a 2005 se han<br />
realizado diez talleres macrorregionales con el cual se<br />
ha mejorado sustancialmente la capacidad técnica en<br />
materia de negociación y gestión de la cooperación<br />
internacional de profesionales de 35 DIRESA y 23<br />
gobiernos regionales (Tumbes, Piura, Amazonas,<br />
Cajamarca, Lambayeque, La Libertad, Tacna, Arequipa,<br />
Cuzco, Madre de Dios, Puno, Moquegua, Junín,<br />
Ayacucho, Apurímac, Pasco, Ancash, Huancavelica,<br />
Ucayali, Huanuco, San Martín, Loreto, Ica, DISA de Lima<br />
y Callo), 17 hospitales y siete institutos especializados<br />
de Lima y Callao.<br />
5. Mayor intensidad y liderazgo en las<br />
relaciones internacionales y los procesos<br />
de integración y desarrollo fronterizo.<br />
Existe un liderazgo subrregional y regional en materia de<br />
salud, lo cual se ha traducido en los siguientes hechos:<br />
el Perú se ha posicionado con un papel protagónico<br />
dentro de los principales procesos de integración<br />
subregional en salud, habiendo sido promotor y anfitrión<br />
de importantes reuniones ministeriales en salud. Por<br />
ejemplo:<br />
• El Perú ha presidido el Comité Ejecutivo de OPS en<br />
Washington en el periodo 2002-2003.<br />
• El Perú lideró el proceso de negociación para<br />
la reducción del precio de medicamentos<br />
antirretrovirales en Sudamérica.<br />
• El MINSA participa en importantes espacios de<br />
carácter supranacional en salud en la región y el<br />
mundo (REMSAA, REMSSU, OPS, ORAS, OMS),<br />
así como reuniones internacionales en temas de<br />
salud internacional como inmunizaciones, VIH/<br />
SIDA, interculturalidad, etc.<br />
• Realización del I Encuentro Sudamericano de<br />
Cooperación Internacional en Salud.<br />
6. Mejora de la evaluación e institucionalización<br />
de los proyectos y programas de<br />
cooperación<br />
La evaluación de los proyectos con cooperación<br />
internacional ha tenido la característica de propiciar<br />
la transparencia en la evaluación de proyectos siendo<br />
estas abiertas a la asistencia de otras direcciones<br />
(IDREH, Oficina General de Planeamiento Estratégico,<br />
Dirección General de Salud de las Personas, Oficina<br />
General de Administración) y con la disposición del<br />
reporte final colocado en la página web del MINSA. Así,<br />
las evaluaciones se han realizado en conjunto con otras<br />
direcciones generales.<br />
La Oficina General de Cooperación Internacional ha<br />
implementado evaluaciones semestrales y anuales de los<br />
proyectos en ejecución. Por otro lado, se está trabajando<br />
un sistema georreferencial de la cooperación en salud que<br />
permita tener información completa sobre los proyectos<br />
y sus ámbitos de intervención según características<br />
como densidad poblacional, pobreza, accesibilidad,<br />
identificando posibles duplicidades temáticas o<br />
geográficas. Esto permitirá una mejor toma de decisiones<br />
en el futuro inmediato en temas de cooperación.<br />
En esa línea de trabajo se está sistematizando<br />
información sobre flujo de donaciones a fin de conocer<br />
montos referenciales sobre las donaciones que recibe el<br />
país a través de instituciones principalmente privadas.<br />
El año 2004, el país recibió donaciones provenientes del<br />
exterior por 4,8 millones de dólares.<br />
Este rápido recuento del pasado, presente y futuro de la<br />
cooperación internacional en salud, hecho a propósito<br />
del septuagésimo aniversario del Ministerio de Salud, ha<br />
servido para renovar el compromiso de trabajo en esta<br />
importante área de la salud pública en el Perú. De hecho,<br />
día a día se continúan escribiendo nuevas líneas en<br />
este capítulo abierto, como la reciente publicación de los<br />
Lineamientos de Política Sectorial para la Cooperación<br />
Internacional en Salud 28 , estos lineamientos constituyen<br />
un hito dentro de la historia contemporánea de la salud<br />
en nuestro país.<br />
ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
Cooperación internacional en el Perú<br />
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28. Peru, Ministerio de Salud. Lineamientos de política<br />
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MINSA; 2006.<br />
Correspondencia: Dr. Carlos Arósquipa.<br />
Dirección: 525 23rd St, N.W. Washington DC 20037, USA.<br />
Teléfono: 1 (202) 9743624<br />
Correo electrónico: arosquic@paho.org
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 179-81.<br />
eVaLUaCIÓN DeL eFeCTo INSeCTICIDa De TIeRRa De DIaToMeaS<br />
SobRe Triatoma infestans (HeMÍPTeRa, ReDUVIIDae)<br />
ReSUMeN<br />
Mariana L. Bilbao 1a , María Olga Mañá S 1a , Fernando Murúa B 1b<br />
El Triatoma infestans es el principal vector de la enfermedad de Chagas en Argentina. La tierra de diatomeas (TD) es<br />
un producto natural que se comercializa actualmente con fines insecticidas y que produce la muerte por deshidratación.<br />
Se evaluó la eficacia insecticida de TD al 60% de pureza, proveniente del yacimiento La Iglesiana (San Juan, Argentina)<br />
sobre ninfas V y adultos de T.infestans. Se ensayaron dos dosis: 112,5 g/m 2 (T1) y 225 g/m 2 (T2), con cuatro réplicas por<br />
tratamiento, con cinco ejemplares, incluyendo los controles (TC) en el laboratorio. Se contaron los individuos vivos y muertos<br />
durante cinco días. No se encontró diferencias en la mortalidad (ANOVA, p>0,05) en los adultos (T1: 40%, T2: 25% y TC:<br />
30%) ni en las ninfas V (T1: 10%, T2: 15% y TC: 10%). Se concluye que la tierra de diatomeas del yacimiento La Iglesiana,<br />
en las condiciones de laboratorio evaluadas, no posee capacidad insecticida sobre T.infestans.<br />
Palabras clave: Triatoma; Control vectorial; Enfermedad de Chagas; Tierra de diatomeas (fuente: DeCS BIREME).<br />
eVaLUaTIoN oF THe INSeCTICIDaL eFFeCT oF DIaToMaCeoUS<br />
eaRTH oN Triatoma infestans (HeMIPTeRa, ReDUVIIDae)<br />
abSTRaCT<br />
Triatoma infestans its principal vector of Chagas disease in Argentina. The diatomaceous earth (DE) is a natural product<br />
that is trading as insecticide and it to kill for deshidratation. To evaluate the insecticide efficacy of DE 60% from The<br />
Iglesiana mine (San Juan, Argentina) against nymphs from 5 th instar and adults of T. infestans. Two doses 112,5 g/m 2<br />
(T1) and 225 g/m 2 (T2) were evaluated. From each experimental and control treatments (Tc) four replicates randomized<br />
were made. Living and dead triatomines through five days were registered daily. No differences in the mortality (ANOVA,<br />
p >0,05) in adults (T1: 40%, T2: 25% y Tc: 30%) or nymphs from 5 th instar (T1: 10%, T2: 15% y TC: 10%) were found.<br />
In conclusion, the diatomaceous earth from La Iglesiana mine had not insecticide capacity under the condition of present<br />
study.<br />
Key words: Triatoma; Vectorial control; Chagas disease; Diatomaceous earth (source:DeCS BIREME).<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
La enfermedad de Chagas, zoonosis endémica<br />
producida por el protozoo flagelado Tripanosoma cruzi<br />
tiene como vector mas frecuente en Argentina a Triatoma<br />
infestans, un hemíptero hematófago de la subfamilia<br />
Triatominae 1 .<br />
En América Latina esta parasitemia es uno de<br />
los problemas más graves de la salud pública,<br />
ocupando actualmente el cuarto lugar como causa de<br />
discapacidad 2 . En Argentina, San Juan está incluida<br />
entre las seis provincias del noroeste más afectadas,<br />
1 Departamento de Entomología, Museo de Ciencias Naturales, Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, Universidad<br />
de San Juan. San Juan, Argentina.<br />
a Licenciada en Biología; b Biólogo.<br />
CoMUNICaCIÓN CoRTa<br />
con transmisión vectorial activa y notificación de casos<br />
agudos en los últimos años 3 .<br />
La investigación local estuvo orientada a explorar<br />
aspectos bioecológicos y epidemiológicos del vector 4,5 .<br />
En la actualidad, las acciones de control se basan en<br />
el uso de insecticidas con piretroides como principio<br />
activo, los que siendo eficaces, pueden producir impacto<br />
ambiental y disminución de su efectividad por resistencia<br />
de los insectos a largo plazo 6,7 .<br />
Es de especial importancia la búsqueda de nuevos<br />
productos para el control de T. infestans que reúnan<br />
179
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 179-81. Bilbao M. et al.<br />
eficacia, costos reducidos, seguridad para el aplicador,<br />
bajo o nulo impacto ambiental, sin generar resistencia<br />
en los organismos blanco.<br />
La tierra de diatomeas es una roca de origen orgánico<br />
proveniente de la acumulación de algas fósiles y, en este<br />
caso, de agua dulce. Desde la década de 1950 se comenzó<br />
a usar contra diferentes plagas, por su capacidad como<br />
insecticida físico - mecánico y actualmente, es usado<br />
para la protección de granos almacenados en numerosos<br />
países de Europa y Asia 8 . De tamaño microscópico,<br />
las diatomeas producen desgarros y perforaciones en<br />
el aparato bucal, exoesqueleto y órganos internos o<br />
absorben la cera cuticular, que llevan a la muerte del<br />
insecto, por deshidratación. Estas acciones no afectan a<br />
vertebrados y no generan resistencia en los insectos 9 .<br />
Recientemente, la tierra de diatomeas formulada<br />
sola o combinada con insecticidas, ha sido evaluada<br />
sobre Culex pipiens 10 , Haematobia irritans 11, Ephestia<br />
kuehniella 12 y Tribolium confusum 13 . El objetivo del<br />
estudio fue evaluar, en laboratorio, la eficacia insecticida<br />
de diferentes dosis de tierra de diatomeas del yacimiento<br />
La Iglesiana (San Juan, Argentina), sobre ninfas V y<br />
adultos de Triatoma infestans.<br />
eL eSTUDIo<br />
Se evaluó tierra de diatomeas 55 - 60% (TD), de los<br />
géneros Pinularia spp. Ehrenberg 1843, Fragilaria spp.<br />
Lyngb 1819 y Diatoma spp. Bory 1824, proveniente del<br />
yacimiento La Iglesiana ubicado en el departamento<br />
Iglesia en el noroeste de la provincia de San Juan,<br />
Argentina.<br />
Para ello se utilizaron ejemplares adultos y ninfas del<br />
estadio V de Triatoma infestans, provenientes del<br />
Laboratorio Entomológico del Centro de Chagas (San<br />
Juan). Para cada estadio se realizaron tres tratamientos:<br />
T1: 112,5 g/m 2 TD, T2: 225 g / m 2 TD y T3: control, con<br />
cuatro réplicas por tratamiento y cinco ejemplares por<br />
réplica.<br />
Los insectos se colocaron en recipientes plásticos<br />
(22 cm de diámetro x 9,5 cm de altura) los que fueron<br />
espolvoreados previamente con la TD en forma suave y<br />
homogénea. Estos, cerrados con voile, fueron situados<br />
en un arreglo al azar dentro de un recinto cerrado, a<br />
temperatura y humedad ambiente, con fotoperíodo de<br />
16:8 (L:O) durante cinco días, se contabilizó en forma<br />
diaria los individuos vivos y muertos.<br />
Los resultados fueron analizados con ANOVA, utilizando<br />
el software Statistica 5.5, se consideró un p
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 179-81. Efecto insecticida de tierra de diatomeas<br />
6. Gürtler Re, Canale DM, Spillmann C, Stariolo R,<br />
Salomón oD, blanco S, et al. effectiveness of residual<br />
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Correspondencia: María Olga Mañá.<br />
Dirección: Avenida España 400 Norte. Apartado postal 5400<br />
San Juan, Argentina.<br />
Teléfono: (54-264) 4216774.<br />
Correo electrónico: olgamana1@aol.com<br />
181
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 182-87.<br />
182<br />
ReSUMeN<br />
eNDoCaRDITIS INFeCCIoSa De<br />
VÁLVULa PULMoNaR NaTIVa<br />
Franco Romaní R 1,2a , Fernando Atencia M 1,3b , José Cuadra A 3c<br />
La endocarditis infecciosa en válvulas derechas es predominantemente en la válvula tricuspídea, mientras la válvula<br />
pulmonar es excepcionalmente afectada (menos de 1,5%), por lo que son pocos los casos reportados en la literatura<br />
mundial. Las manifestaciones clínicas de endocarditis en válvula pulmonar no son las clásicas de endocarditis infecciosa,<br />
como son los síntomas de embolismo séptico pulmonar. La endocarditis aislada de válvula pulmonar nativa es inusual<br />
en personas que no consumen drogas intravenosas. Se presenta el caso de un paciente varón con diabetes mellitus tipo<br />
2 y sin otro factor predisponente.<br />
Palabras clave: Endocarditis infecciosa; Válvula pulmonar (fuente: DeCS BIREME).<br />
abSTRaCT<br />
INFeCTIoUS eNDoCaRDITIS oF PULMoNaRY NaTIVe VaLVe<br />
Right sided endocarditis usually involves the tricuspid valve, while pulmonary valve is affected exceptionally (less than<br />
1,5%), there fore few cases reported in the literature. The clinical of pulmonary valve endocarditis are not the classics of<br />
infectious endocarditis, as they are the symptoms of lung septic embolism. Isolated pulmonary native valve endocarditis<br />
is an unusual clinical entity in non-users of intravenous drugs. We present a case of a male patient with diabetes mellitus<br />
type 2 and without other predisposing factor.<br />
Key words: Infective endocarditis; Pulmonary valve (source: DeCS BIREME).<br />
INTRoDUCCIÓN<br />
La endocarditis infecciosa (EI) de válvulas derechas<br />
es, principalmente, una enfermedad de usuarios de<br />
drogas intravenosas, su incidencia varía de 6 a 10% en<br />
diferentes series 1,2 . La EI pulmonar aislada representa<br />
menos de 1,5% del total de las EI, y es en pacientes<br />
sin factores predisponentes, aún más excepcional,<br />
registrándose algunos casos aislados en la literatura 2,3 .<br />
Se reporta un caso de endocarditis infecciosa aislada<br />
de válvula pulmonar, en un paciente anciano no usuario<br />
de drogas endovenosas y sin factores predisponentes,<br />
que fue admitido en el Hospital Nacional Arzobispo<br />
Loayza con sospecha inicial de neumonía complicada<br />
con derrame pleural.<br />
RePoRTe De CaSo<br />
1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.<br />
2 Sociedad Científica de San Fernando. Lima, Perú.<br />
3 Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Ministerio de Salud. Lima, Perú.<br />
a Interno de medicina; b Residente de medicina interna; c Medico internista.<br />
RePoRTe De CaSo<br />
Paciente varón de 66 años con antecedentes personales<br />
de diabetes mellitus tipo 2 no tratada desde hace 15 años,<br />
cuadro clínico de 15 días de evolución, caracterizado<br />
por malestar general, sensación de alza térmica de<br />
predominio nocturno, escalofríos, sudoración nocturna,<br />
artralgias en rodillas y tobillos que se autolimitaron en<br />
un lapso de tres días, hiporexia, disminución del sueño<br />
y pérdida de peso (10 kg). Diez días antes de ingreso al
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 182-87. Endocarditis infecciosa<br />
hospital, se agrega dolor toráxico derecho tipo pleurítico<br />
y tos con movilización de secreciones. Un día previo al<br />
ingreso, presenta dificultad respiratoria, por lo que es<br />
llevado a emergencia.<br />
Entre los antecedentes de importancia, el paciente<br />
realiza viajes constantes por motivos de trabajo, desde<br />
los 16 años, a Villa Rica, región tropical en la selva central<br />
del Perú. No tiene antecedentes de transfusiones, uso<br />
de drogas intravenosas, contacto con personas con<br />
tuberculosis, hospitalización previa ni intervenciones<br />
médicas u odontológicas recientes o antiguas.<br />
Al ingreso, el paciente estaba febril (38,8 ºC axilar),<br />
taquicárdico (100 lpm), taquipnéico (36 rpm) y con<br />
presión arterial de 120/70 mmHg. Al examen físico<br />
lucía hidratado, eutrófico, polipneico y sudoroso. En el<br />
tórax presentaba amplexación disminuida en la base<br />
del hemitórax derecho (HTD), el murmullo vesicular no<br />
pasaba en la base del HTD, presentó subcrepitantes<br />
difusos en dos tercios inferiores del HTD, con matidez a<br />
la percusión y con vibraciones vocales disminuidas. En la<br />
auscultación cardiaca, los ruidos cardiacos eran rítmicos<br />
de buena intensidad, no se auscultaban soplos. No se<br />
evidenció hepatoesplenomegalia, ni adenomegalias. El<br />
resto de examen físico fue normal.<br />
En el servicio de emergencia, se tomó radiografía y<br />
ecografía toráxica; la ecografía reveló líquido libre en<br />
espacio pleural (200 mL) en la base del HTD. Se procedió<br />
a la toracocentesis, drenando líquido de aspecto hemático<br />
no coagulable, de tipo exudado. En la tinción Gram y<br />
el cultivo aerobio no se encontró bacterias. El paciente<br />
presentó un hematocrito de 30% y hemoglobina de<br />
Tabla 1. Evolución de los hallazgos de laboratorio.<br />
10,1 g/dL, la VSG se mantuvo por encima de 55 mm/hora<br />
en todos lo controles. Las proteínas totales estuvieron<br />
en 7,07 g/dL con una albúmina de 2,28 g/dL y el tiempo<br />
de protrombina de INR con 1,45. Tuvo resultado de<br />
dímero D positivo, ANA negativo, complemento C3<br />
y CYFRA 21.1 en rangos normales. La función renal<br />
estuvo disminuida (depuración de creatinina en orina<br />
de 24 horas con 37,5 mL/min/1,73m 2 ), se encontró una<br />
proteinuira de 960 mg/24 horas, y hemoglobinuria en<br />
forma persistente en los distintos controles. Se observa<br />
variación en los hemogramas, el sedimento urinario y<br />
algunos parámetros bioquímicos séricos en la evolución<br />
del paciente (Tabla 1). Además, tres hemocultivos<br />
seriados, urocultivo y tres BK directos en esputo fueron<br />
negativos. Las aglutinaciones en lámina para tifoidea<br />
fueron negativas.<br />
En la radiografía anteroposterior de tórax se observó<br />
derrame pleural en la base derecha, y focos de<br />
consolidación nodular en ambos hemitórax (Figura 1).<br />
Por tales hallazgos se solicitó una TAC de tórax con<br />
contraste, donde se evidenció una colección pleural<br />
hipodensa libre a nivel basal y loculada en su porción<br />
cefálica con parcial colapso del parénquima pulmonar<br />
adyacente y colección con nivel hidroaéreo, además,<br />
se observó nódulos cavitados múltiples en ambos<br />
campos pulmonares, a predominio izquierdo (Figura<br />
2). La ecografía renal y de hemiabdomen superior, no<br />
reveló alteración alguna. Ante la presencia de estos<br />
hallazgos radiológicos se realizó una fibrobroncoscopía<br />
donde no se observó alteración en el árbol bronquial.<br />
Se realizó cepillado bronquial siendo negativo para<br />
células malignas. El lavado bronquial también resultó<br />
negativo para células malignas, observándose células<br />
examen de laboratorio 1. er control 2. do control 3. er control 4. to control<br />
Leucocitos (cel/µL) 17 000 12 700 10 500 9 700<br />
Segmentados (%) 86 84 56 69<br />
Abastonados (%) 4 5 2 4<br />
Linfocitos (%) 8 8 38 22<br />
Plaquetas (plaq/µL) - 185 000 183 000 191 000<br />
VSG (mm/hora) 64 55 62<br />
Creatinina (mg/dL) 2,04 3,08 0,72 1,14<br />
Urea (mg/dL) 56 110 28 33<br />
Examen de orina<br />
Sedimento<br />
Leucocitos (por campo) 0-2 0-2 2-4 5-6<br />
Hematíes (por campo) 20-40<br />
50-60<br />
(100%<br />
dismórficos)<br />
40-50<br />
(100%<br />
dismórficos)<br />
50-55<br />
(100%<br />
dismórficos)<br />
183
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 182-87. Romaní F. et al.<br />
Figura 1. Radiografía de tórax con derrame pleural en base de<br />
HTD y focos de consolidación nodular en ambos hemitórax.<br />
de inflamación aguda (PMN 2+); cocos Gram positivos<br />
(2+), diplococos Gram positivos lanceolados (1+), el<br />
KOH, BK directo y tinción de Ziehl fueron negativos. No<br />
se envió muestra de lavado bronquial para cultivo, no<br />
pudiendo identificarse el agente etiológico.<br />
Se realizó una segunda toracocentesis en la que se<br />
drenó 800 mL de líquido pleural hemático no coagulable,<br />
el cual fue negativo para células malignas en el estudio<br />
de bloque celular. La biopsia pleural reveló pleuritis<br />
crónica inespecífica con engrosamiento pleural por<br />
fibroblastos jóvenes e infiltrado linfomononuclear, sin<br />
granulomas ni células malignas.<br />
Frente a la persistencia del cuadro clínico, a pesar<br />
del tratamiento antibiótico, se procedió a realizar un<br />
ecocardiograma para el estudio de endocarditis. En el<br />
ecocardiograma transtorácico se encontró un corazón<br />
con función sistólica conservada (fracción de eyección<br />
63%) y el hallazgo de una vegetación móvil de 1,3 x<br />
1,5 cm de diámetro adherida a válvula pulmonar, que no<br />
evidenciaba alguna otra anomalía salvo una regurgitación<br />
pulmonar moderada. No se observó vegetaciones en<br />
el resto de válvulas (Figura 3). Hallazgos similares se<br />
vieron en la ecografía transesofágica, realizada tres<br />
semanas después de tratamiento antibiótico empírico<br />
para EI.<br />
En el principio, el cuadro que presentaba el paciente fue<br />
catalogado como una neumonía complicada con derrame<br />
pleural, por lo que recibió durante cinco días: ceftriaxona<br />
2 g vía endovenosa (EV) cada 24 horas, clindamicina<br />
600 mg EV cada ocho horas y azitromicina 500 mg vía<br />
oral cada 24 horas. Ante la no mejoría del cuadro clínico<br />
y el hallazgo de nódulos cavitados múltiples, se decide<br />
cambiar los medicamentos a ceftazidima 1 g EV cada 12<br />
184<br />
Figura 2. TAC con contraste donde se observa múltiples<br />
nódulos cavitados en ambos campos pulmonares más derrame<br />
pleural derecho loculado.<br />
horas y levofloxacino 750 mg VO cada 24 horas, ambos<br />
antibióticos fueron administrados durante diez días, sin<br />
mejoría del cuadro clínico.<br />
Realizado el diagnóstico con el hallazgo de la<br />
vegetación en válvula pulmonar, se inicia tratamiento<br />
empírico para endocarditis infecciosa, con vancomicina<br />
1 g EV cada 24 horas y gentamicina 120 mg cada 24<br />
horas, las dosis de medicamentos fueron ajustadas<br />
para pacientes con insuficiencia renal, con este<br />
esquema, el paciente evolucionó favorablemente<br />
hasta la desaparición de los síntomas. En cuanto a<br />
la diabetes mellitus tipo II, fue manejada inicialmente<br />
con insulina en escala móvil y posteriormente con<br />
metformina.<br />
DISCUSIÓN<br />
La EI aislada de válvula pulmonar es una entidad poco<br />
frecuente cuya incidencia varía de 0 a 1,3% dependiendo<br />
de las series 2 . Por ejemplo, en una serie 3 durante un<br />
año se registraron dos casos de EI aislada de válvula<br />
pulmonar, no registrándose ningún otro caso en los 30<br />
años previos de entre 570 casos documentados de EI.<br />
En la India, otro análisis retrospectivo de 466 pacientes<br />
con EI, encontró sólo cuatro casos de endocarditis en<br />
corazón derecho, en un lapso de 15 años 4 . Una revisión<br />
de casos encontró entre 1960 y 1999, sólo 36 casos<br />
publicados de EI en válvula pulmonar 5 . Observando estas<br />
cifras vemos cuan inusual es la EI en válvula pulmonar,<br />
sobre todo en pacientes con válvula previamente normal<br />
y no asociada a uso de drogas intravenosas o infección<br />
de las zonas de venopunción, como es el caso de<br />
nuestro paciente.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 182-87. Endocarditis infecciosa<br />
El presente caso se trata de una EI adquirida en la<br />
comunidad, probablemente por S.aureus, el cual se<br />
asume que ingresó al torrente sanguíneo a través de<br />
una abertura o solución de continuidad epitelial; sin<br />
embargo, en este caso no se encontró, al examen<br />
físico, alguna herida que pudiera haber sido la puerta de<br />
entrada, pero sí se encontraron cocos Gram positivos<br />
en el lavado bronquial, compatibles con S.aureus. La<br />
EI por S.aureus comparada con otros patógenos, se<br />
caracteriza por una corta duración de síntomas antes del<br />
diagnóstico, mayor prevalencia de comorbilidad, historia<br />
de falla renal, endocarditis de lado derecho, puerta de<br />
entrada cutánea, sepsis grave, eventos neurológicos y<br />
falla orgánica múltiple 6 .<br />
S.aureus es el responsable de 25% de todos los<br />
casos de EI, que ocurren, usualmente, en cuadros<br />
clínicos debilitantes como insuficiencia renal<br />
crónica, hemodiálisis, diabetes, alcoholismo, cáncer,<br />
malignidad hematológica, inmunodepresión y adicción<br />
a drogas. El S.aureus es una bacteria que se adhiere<br />
fácilmente a estructuras inertes, por lo que los aparatos<br />
intravasculares como causantes de EI son un problema<br />
emergente. La EI del lado derecho es más frecuente<br />
en las infecciones por S.aureus, y la puerta de entrada<br />
cutánea es la fuente mayor de infección 7 . En nuestro<br />
caso, el paciente tiene como factor debilitante el<br />
ser diabético no tratado, al no ser adicto a drogas<br />
endovenosas, el ingreso se dio probablemente por<br />
alguna solución de continuidad epitelial. A pesar de<br />
que el agente etiológico principal es el Staphylococcus<br />
aureus, se ha descrito casos por S. epidermidis, S.<br />
lugdunensis, Streptococcus agalactiae, Enterococcus<br />
faecalis, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y<br />
levaduras 2, 8,9 .<br />
a b<br />
Figura 3. Ecocardiograma transtoráxico (A) y transesofágico (B): plano longitudinal del tracto de salida del ventrículo derecho, se<br />
observa imagen correspondiente a una vegetación, de pedículo estrecho de 1,5 cm x 1,3 cm de diámetro, adherida a la válvula<br />
pulmonar.<br />
Las EI del lado derecho no se presentan con la clínica<br />
clásica de endocarditis, pero sí presentan síntomas y<br />
signos respiratorios, por lo que usualmente se piensa,<br />
en principio, en neumonía 3 . Nuestro paciente no<br />
fue la excepción y al ingreso se pensó y trató como<br />
neumonía adquirida en la comunidad. Las principales<br />
manifestaciones clínicas de la EI del lado derecho son<br />
la fiebre persistente, bacteriemia y embolismo sépticos<br />
pulmonares múltiples 10 . En nuestro paciente, además de<br />
los síntomas constitucionales, los síntomas aparecieron<br />
como consecuencia del compromiso pulmonar por los<br />
embolismos sépticos.<br />
Los embolismos sépticos pulmonares (ESP) son un<br />
desorden infrecuente, que generalmente inician de<br />
manera insidiosa con fiebre, síntomas respiratorios<br />
e infiltrados pulmonares. Las características clínicas<br />
y radiológicas al momento de la presentación son<br />
usualmente no específicas y el diagnóstico del desorden<br />
y su etiología es frecuentemente retrasado, como ocurrió<br />
con nuestro paciente. Los síntomas más frecuentes de<br />
ESP son fiebre (93%), disnea (36%), dolor toráxico<br />
pleurítico (29%), tos (14%) y hemoptisis (7%) 11 , nuestro<br />
paciente no presentó hemoptisis.<br />
Los factores de riesgo clásicos para embolismo séptico<br />
pulmonar son uso de drogas EV, tromboflebitis pélvica y<br />
procesos supurativos en cabeza y cuello. La radiografía<br />
de tórax puede mostrar nódulos pulmonares periféricos<br />
pobremente delimitados con tendencia a cavitar y que<br />
se observan mejor con la TAC. En resumen, frente a un<br />
paciente con fiebre persistente y síntomas de embolismo<br />
séptico pulmonar, sin manifestaciones de embolismo<br />
sistémico, debemos sospechar en la presencia de EI del<br />
lado derecho. Más aun si presenta complicaciones de<br />
185
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 182-87. Romaní F. et al.<br />
ESP como: infartos y abscesos pulmonares, neumotórax<br />
bilateral, derrame pleural y empiema 10 .<br />
En nuestro caso el paciente presentó derrame pleural<br />
hemático no coagulable, por lo que en un inicio también<br />
se pensó en neoplasia pulmonar, sin embargo, el estudio<br />
de bloque celular de líquido pleural y la biopsia pleural<br />
fueron negativos para neoplasia.<br />
Sobre la negatividad de los hemocultivos, se sabe que<br />
la incidencia de EI con hemocultivo negativo es de 5 a<br />
7%, siendo esto causado generalmente por medicación<br />
previa con antibióticos o porque la endocarditis es<br />
producida por Brucella, Coxiella burnetti, Bartonella<br />
spp, Chlamydia spp, Micoplasma spp, Legionella<br />
spp, bacterias del grupo HACEK o por T. whipplei 12 .<br />
En nuestro paciente se realizaron hemocultivos que<br />
resultaron negativos, probablemente por la toma previa<br />
de antibióticos en el tratamiento de una supuesta<br />
neumonía.<br />
Otra particularidad del caso, fue que el paciente no<br />
era consumidor de drogas EV y no se encontraron<br />
antecedentes predisponentes a la aparición del cuadro,<br />
es decir que se trata de un corazón estructuralmente<br />
normal. El primer caso de EI en válvula pulmonar fue<br />
publicado en 1964 por Levin, desde entonces sólo se<br />
han descrito algunos casos de EI en esta ubicación<br />
en pacientes con las mismas características 13 . A<br />
nivel mundial se ha reportado solamente 38 casos de<br />
endocarditis en válvula pulmonar de corazón previamente<br />
sano entre los años 1960 y 2000 14 .<br />
A pesar de que la endocarditis aislada de válvula<br />
pulmonar es muy rara, la utilidad del caso radica en<br />
considerar la posibilidad de EI en lado derecho en<br />
pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus y<br />
que presentan signos y síntomas respiratorios. Además<br />
es importante considerar que el hemocultivo, la TAC y<br />
la ecocardiografía son imprescindibles en la evaluación<br />
de un paciente en quien se sospecha de embolismo<br />
séptico pulmonar. El papel de la ecocardiografía en<br />
la EI, no sólo es para diagnóstico, sino también para<br />
el reconocimiento de complicaciones y para evaluar<br />
alguna repercusión hemodinámica de la lesión<br />
valvular. Se sabe que la sensibilidad de la ecografía<br />
transtoráxica para diagnóstico de endocarditis es<br />
de 70%, mientras que la sensibilidad de la ecografía<br />
transesofágica es de 95%. Algunas series reportan<br />
similar sensibilidad (63%) de ambas ecografías en<br />
el diagnóstico de endocarditis en el lado derecho<br />
en usuarios de endovenosos, probablemente por el<br />
mayor tamaño de las vegetaciones en este grupo de<br />
pacientes las cuales pueden evidenciarse con la eco<br />
transtoráxica 2 .<br />
186<br />
Realizado el diagnóstico, se inició tratamiento con<br />
vancomicina por cuatro semanas y con gentamicina<br />
por dos semanas, mejorando la condición clínica y<br />
radiológica del paciente. Si bien la evolución clínica<br />
fue favorable y sabiendo que las indicaciones para<br />
intervención quirúrgica por endocarditis en cavidades<br />
derechas están menos definidas que en lado izquierdo,<br />
nuestro paciente presenta algunos criterios para<br />
corrección quirúrgica, como son el tener una vegetación<br />
de más de 10 mm, y haber tenido émbolos sépticos<br />
pulmonares. Otras indicaciones para cirugía son: con<br />
respecto a la vegetación; más de una embolia durante<br />
las primeras dos semanas de tratamiento, tener más<br />
de dos embolias durante o después del tratamiento o<br />
aumento del tamaño de la vegetación después de cuatro<br />
semanas de tratamiento. Respecto a disfunción valvular;<br />
que haya insuficiencia cardiaca, perforación o rotura<br />
valvular y respecto a la extensión perivalvular; que haya<br />
dehiscencia valvular, rotura, fístula, bloqueo cardiaco o<br />
absceso a pesar de tratamiento antibiótico 15,16 .<br />
Este reporte contribuye con un nuevo caso de endocarditis<br />
aislada de válvula pulmonar en corazón sano en un<br />
paciente sin factores de riesgo predisponentes, el cual<br />
se suma a los pocos casos reportados en la literatura<br />
mundial, y permite hacer una revisión y discusión acerca<br />
de esta entidad poco frecuente, pero interesante por su<br />
forma de presentación.<br />
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Correspondencia: Franco Romaní Romaní. Sociedad<br />
Científica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad<br />
Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.<br />
Dirección: Av. Héroes del Pacifico 615, Chorrillos. Lima, Perú.<br />
Teléfono: 2510520 / 90630678.<br />
Correo electrónico: frrr812@hotmail.com<br />
187
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 188-89.<br />
188<br />
SeMbLaNZa De GeoRGe GoRDoN<br />
GRaHaM GÓMeZ De La ToRRe (1923 – 2007)<br />
Ciudadano peruano, nació el 4 de octubre de 1923<br />
en Estados Unidos de Norte América. Hijo de padre<br />
norteamericano y madre peruana, Doña Angélica<br />
Gómez de la Torre. Se casó con Doña Simone Custer<br />
con quien tuvo cuatro hijos y 17 nietos. Falleció el 14 de<br />
enero de 2007, a los 83 años de edad.<br />
George fue muy precoz; hizo sus estudios escolares<br />
en Puerto Rico y los terminó a los 14 años. En la<br />
Universidad de Pennsylvania concluyó sus estudios<br />
de química en 1941, a los 18 años, y los de Medicina<br />
en 1945, a los 22 años. Hizo su internado en la Clínica<br />
Anglo - Americana (British American Hospital) en el Perú<br />
y obtuvo su especialización (Board) en Pediatría en la<br />
Universidad de Johns Hopkins en 1947.<br />
Regresó al Perú en varias oportunidades, pues estaba<br />
muy identificado con los problemas que padecían<br />
sus niños, específicamente malnutrición y diarreas,<br />
enfermedades que causaban alta mortalidad en ellos.<br />
Su idea era crear un hospital pediátrico dedicado a la<br />
atención de estos problemas que tanto afligían a los<br />
sectores pobres de la población. Finalmente, consiguió<br />
formar el Instituto de Investigación Nutricional en el Perú<br />
Enrique Morales Moreno<br />
1 Instituto de Investigación Nutricional. Av. La Universidad s/n, La Molina, Lima, Perú.<br />
Correo electrónico: emorales@iin.sld.pe<br />
destacadas personalidades de la<br />
salud pública en el perú<br />
George Gordon<br />
Graham Gómez de La Torre<br />
Johns Hopkins Bloomberg<br />
School of Public Health<br />
Professor<br />
Professor Emeritus<br />
SeCCIÓN eSPeCIaL<br />
Honores<br />
Orden al Mérito Agrícola, Perú 1964.<br />
Premio E. León García,<br />
Sociedad Peruana de Pediatría, Perú1969.<br />
Orden Hipólito Unanue, Grado de<br />
Comendador, Perú 1981.<br />
para investigar las causas de la malnutrición y diarreas<br />
en niños, su tratamiento y prevención. En su afán de<br />
ayudar a los más necesitados, consiguió una donación<br />
del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos<br />
(National Institute of Health) para estos propósitos.<br />
Tuve la suerte de empezar los estudios de investigación<br />
con George en 1960 en el entonces llamado Hospital<br />
del Niño de Lima, el más grande del Perú, donde<br />
todos los inviernos sus salas de enfermedades<br />
infecciosas se llenaban de pacientes con sarampión,<br />
coqueluche, difteria, tétanos y poliomielitis. Después<br />
de estas enfermedades venían las epidemias de niños<br />
gravemente malnutridos: kwashiorkor y marasmo, la<br />
mayoría de los cuales fallecían por complicaciones<br />
infecciosas y metabólicas.<br />
George decía: El día que se eliminen estas<br />
enfermedades infecciosas disminuirá la alta prevalencia<br />
de la malnutrición severa. Cuánta razón tuvo, pues con<br />
las inmunizaciones las enfermedades infecciosas fueron<br />
erradicadas y con ellas, la malnutrición grave. Sólo<br />
queda aún la malnutrición crónica que no deja de ser<br />
perjudicial para el crecimiento y desarrollo de los niños.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 188-89. Semblanza<br />
Fueron muy interesantes los primeros estudios en el<br />
Hospital del Niño, pues en esa época se consideraba<br />
en el Perú, así como en todo el mundo en desarrollo,<br />
que la deficiencia de proteína era la principal causante<br />
de la malnutrición en los niños. Su teoría era que la<br />
deficiencia de energía era tan importante o más que<br />
la de proteína 1 . Y el tiempo nos dio la razón, pues la<br />
misma Organización Mundial de la Salud, le cambió el<br />
nombre a malnutrición energético-proteica.<br />
George regresó a los Estados Unidos a fundar y ser jefe<br />
del “Centro de Estudios de Nutrición Humana” (Center<br />
for Human Nutrition) en la “Escuela de Salud Pública” en<br />
Baltimore, Maryland (Johns Hopkins Bloomberg School<br />
of Public Health). En esta institución, el Dr. George<br />
Graham fue considerado uno de los más distinguidos<br />
investigadores en el campo de la nutrición infantil. El<br />
Decano de la “Escuela de Salud Pública”, Dr. Alfred<br />
Sommer, formó una fundación denominada George G.<br />
Graham Professor in Infant and Child Nutrition en su<br />
honor, cuya misión es desarrollar maneras de mejorar la<br />
salud y nutrición de las poblaciones.<br />
La obra científica de George está plasmada en sus<br />
publicaciones en las revistas de la especialidad. Es<br />
importante destacar la demostración de la deficiencia<br />
de cobre en el ser humano por primera vez en niños<br />
recuperados de malnutrición grave 2 . Asimismo, la<br />
documentación de niveles bajos de zinc en músculo<br />
de niños gravemente malnutridos, asociados con<br />
bajos niveles de ARN, indicando que los niños con<br />
déficit de proteína no retienen zinc 3 ; los estudios en<br />
los que se muestra que los factores ambientales son<br />
decisivos en el potencial de crecimiento de los niños 4 ; la<br />
composición corporal de niños gravemente malnutridos<br />
a dos velocidades de recuperación de crecimiento 5 ; los<br />
estudios de evaluación de la calidad de la proteína y<br />
digestibilidad de muchos alimentos comunes 6 , alimentos<br />
andinos como el lupino (tarwi), quinua, amaranto<br />
(kiwicha) 7 en los que se recomienda la extrusión para<br />
mejorar su digestibilidad; igualmente, las mezclas de<br />
alimentos, particularmente de maíz, soya y leche, así<br />
como el sorgo 8 , usados en los programas mundiales de<br />
ayuda alimentaria dirigidos por la Agencia Internacional<br />
para el Desarrollo (AID), a los que también se recomendó<br />
la extrusión; los estudios de manejo dietético de las<br />
enfermedades diarreicas 9 y el desarrollo de vacunas<br />
contra la diarrea 10 .<br />
No podemos dejar de mencionar que gracias al tesón,<br />
a las buenas relaciones personales y a las donaciones<br />
económicas, fue posible para George conseguir el<br />
terreno y la construcción del bello edificio que ocupa el<br />
“Instituto de Investigación Nutricional” en La Molina (Lima,<br />
Perú), al lado de otras instituciones de investigación y<br />
enseñanza como la “Universidad Nacional Agraria”, el<br />
“Instituto de Investigaciones Agropecuarias” y el “Centro<br />
Internacional de la Papa”.<br />
Lo trascendental que hemos aprendido de George es<br />
hacer investigación, y como lo manifiesta Carol (su hija),<br />
se tiene el valor agregado de poder ayudar a muchas<br />
personas, especialmente a los más necesitados.<br />
La excelencia e integridad científica se aúnan a las<br />
cualidades humanas de cariño a sus pacientes y a sus<br />
colegas y personal de la institución en la que trabajamos.<br />
Con un carácter exigente, a veces intransigente, estimuló<br />
siempre la discusión, el análisis y la autocrítica, pero con<br />
buen sentido del humor y muy generoso.<br />
Siempre estuvo relacionado con personas importantes en<br />
la política, buscando poner en práctica los conocimientos<br />
y descubrimientos en búsqueda de un mejor nivel de<br />
vida para los más necesitados.<br />
ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
1. Graham GG, Cordano a, baertl j. Studies in infantile<br />
malnutrition. II. Effect of protein and calorie intake on weight<br />
gain. J Nutr 1963; 81: 249-54.<br />
2. Cordano a, baertl j, Graham GG. Copper deficiency in<br />
infancy. Pediatrics 1964; 34: 324-36.<br />
3. Cheek Db, Hill De, Cordano a, Graham GG. Malnutrition<br />
in infancy: changes in muscle and adipose tissue before<br />
and after rehabilitation. Pediatr Res 1970; 40:135-44.<br />
4. Graham GG; adrianzén-Trece b. Growth, inheritance,<br />
and environment. Pediat Res 1971; 5: 691-97.<br />
5. Fjeld CR, Schoeller Da, brown KH. Body composition of<br />
children recovering from severe protein-energy malnutrition<br />
at two rates of catch-up growth. Am J Clin Nutr 1989;<br />
50:1266-75.<br />
6. MacLean WC jr, López de Romaña G, Graham GG.<br />
Protein quality of high protein wheats in infants and children.<br />
J Nutr 1976; 106(3): 362-70.<br />
7. Morales e, Lembcke j, Graham GG. Nutritional value<br />
for young children of grain amaranth and maize-amaranth<br />
mixtures: effect of processing. J Nutr 1988; 118(1): 78-85.<br />
8. MacLean WC jr, López de Romaña G, Gastañaduy a,<br />
Graham GG. The effect of decortication and extrusion on<br />
the digestibility of sorghum by preschool children. J Nutr<br />
1983; 113(10): 2071-77.<br />
9. brown KH, López de Romaña G, Graham GG, MacLean<br />
WC jr. Experience with a mixture o wheat-noodles and<br />
casein in the initial dietary therapy of infants and young<br />
children with protein-energy malnutrition or acute diarrhea.<br />
Hum Nutr Appl Nutr 1982; 36(5): 354-66.<br />
10. Lanata CF, black Re, Del aguila R, Gil a, Verástegui<br />
H, Gerna G, et al. Protection of Peruvian children against<br />
rotavirus diarrhea of specific serotypes by one, two, or three<br />
doses of the RIT 4237 attenuated bovine rotavirus vaccine.<br />
J Infect Dis 1989; 159(3): 452-59.<br />
189
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 190-92.<br />
190<br />
UNa NUeVa VISIÓN De Entamoeba histolytica<br />
A NEW VISION OF Entamoeba histolytica<br />
Rito Zerpa L 1,2a , César Náquira V 1,3a , Yrma Espinoza B 1b<br />
Entamoeba histolytica, protozoo del Orden Amoebida,<br />
Familia Endamoebidae, puede ocasionar enfermedad<br />
en el hombre. La E. histolytica existe en dos formas:<br />
trofozoito de 20 a 40 µm de diámetro y quiste de 10 a<br />
20 µm de diámetro. La infección parasitaria denominada<br />
“amebiosis” (amebiasis) puede ser agrupada como:<br />
asintomática, sintomática sin evidencia de invasión<br />
tisular y sintomática con evidencia de invasión tisular 1 .<br />
Se localiza principalmente en el intestino grueso y<br />
eventualmente en el hígado, pulmón y cerebro. El hombre<br />
es el único hospedero del parásito. En el intestino grueso<br />
puede invadir la mucosa y pared intestinal; en ocasiones<br />
se disemina a otros órganos (localización extraintestinal).<br />
Este parásito ha sido redescrito reconociéndose dos<br />
especies: la patógena (E. histolytica) y la no patógena (E.<br />
dispar), morfológicamente idénticas pero genéticamente<br />
diferentes.<br />
La amebiosis es una infección de distribución mundial 2 ;<br />
en el Perú está distribuida en todo el país y la mayor<br />
prevalencia se ha encontrado en los departamentos de<br />
Arequipa y Piura así como Junín, Cuzco y Puno 3 .<br />
El diagnóstico se realiza mediante el examen directo,<br />
pero esta metodología no permite diferenciar entre<br />
E. histolytica y E. dispar, a menos que se observe<br />
la presencia de eritrocitos en el citoplasma de los<br />
trofozoitos, en este caso se trata de E. histolytica. La<br />
identificación en la actualidad, se puede realizar a<br />
1<br />
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima,<br />
Perú.<br />
2<br />
Departamento de Investigación, Docencia y Atención en Patología, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.<br />
3 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.<br />
a Médico microbiólogo; b Bióloga microbióloga<br />
través de ensayos inmunoserológicos, como el ELISA<br />
o por análisis del ADN específico por PCR o análisis de<br />
isoenzimas 4 .<br />
El objetivo de la presente galería es mostrar al<br />
parásito en una nueva visión, a través de imágenes<br />
bi y tridimensionales, en sus diferentes formas, con<br />
aplicación potencial en el diagnóstico microbiológico,<br />
docencia e investigación.<br />
ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
GaLeRÍa FoToGRÁFICa<br />
1. ortiz L. Amebiasis. In: Kierszenbaum F, (ed). Parasitic<br />
infections and the immune system. San Diego: Academic<br />
Press; 1993. p. 145-162<br />
2. Stanley SL. Amoebiasis. Lancet. 2003; 361: 1025-34.<br />
3. Cornejo W, espinoza Y, Huiza a, alva P, Suárez R,<br />
Sevilla C, et al. Prevalencia de E. histolytica y E. dispar por<br />
microscopía y ELISA en muestras fecales de una población<br />
urbano marginal de Lima. An Fac Med. 1999; 60(2): 124-28.<br />
4. Tanyuksel M, Petri Wa. Laboratory diagnosis of amebiasis.<br />
Clin Microbiol Rev. 2003; 16(4): 713-29.<br />
Correspondencia: Dr. Rito Zerpa Larrauri. Departamento<br />
de Investigación, Docencia y Atención en Patología, Instituto<br />
Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.<br />
Dirección: Av. Brasil N° 600, Lima 5 - Perú.<br />
Teléfono: (511) 331-1070<br />
Correo electrónico: rzerpa43@yahoo.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 190-92. Entamoeba histolytica<br />
Figura 1. E. histolytica, trofozoito en imagen tridimensional. Figura 2. Trofozoito de E. histolytica con eritrocitos<br />
fagocitados.<br />
Figura 3. Trofozoito de E. histolytica con eritrocitos<br />
fagocitados, imagen tridimensional.<br />
Figura 5. Trofozoito de E. histolytica completada la<br />
fagocitosis de un eritrocito, en imagen tridimensional.<br />
10 µm 18 µm<br />
12 µm 15 µm<br />
Figura 4. Trofozoito de E. histolytica iniciando la fagocitosis<br />
de un eritrocito, en imagen tridimensional.<br />
15 µm 16 µm<br />
Figura 6. Trofozoito de E. histolytica con varios eritrocitos<br />
fagocitados, en imagen tridimensional.<br />
191
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 190-92. Zerpa R. et al.<br />
Figura 7. Parte de un trofozoito de E. histolytica con un eritrocito<br />
fagocitado, en imagen tridimensional, a mayor aumento.<br />
192<br />
5 µm<br />
50 µm<br />
Figura 9. Trofozoitos de E. histolytica de la figura anterior, a<br />
mayor aumento. Tinción HE.<br />
4 µm<br />
Figura 11. Núcleo y cariosoma central de E. histolytica<br />
coloreados con técnica original desarrollada por los autores,<br />
en proceso de patente, a mayor aumento.<br />
200 µm<br />
Figura 8. Corte histopatológico de intestino, con trofozoitos de<br />
E. histolytica en la parte central, necrosis en la parte superior e<br />
infiltrado leucocitario en el cuadrante inferior izquierdo. Tinción HE.<br />
10 µm<br />
Figura 10. Trofozoito de E. histolytica con núcleo y<br />
cariosoma coloreados con técnica original desarrollada por<br />
los autores, en proceso de patente.<br />
12 µm<br />
Figura 12. Trofozoito de E. coli con núcleo y cariosoma<br />
excéntrico coloreados con técnica original desarrollada por<br />
los autores, en proceso de patente. .
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 193-94.<br />
MaLaRIa URbaNa PoR Plasmodium vivax<br />
eN La MoLINa, LIMa<br />
URbaN Plasmodium vivax MaLaRIa<br />
IN La MoLINa, LIMa<br />
Nancy Arróspide 1a , Edwin Miranda 2b, Juan V. Casas 3b<br />
1 Laboratorio de Referencia Nacional de Malaria, Centro Nacional<br />
de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.<br />
2 Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima,<br />
Perú. 3 Dirección de Salud IV Lima Este, Ministerio de Salud. Lima,<br />
Perú. a Bióloga epidemióloga b Médico Infectólogo c Enfermero<br />
Lima Metropolitana es una megaurbe con más de<br />
ocho millones de personas, está asentada sobre las<br />
cuencas de los ríos Rímac y Chillón, presenta zonas<br />
que pueden favorecer el desarrollo de algunos vectores<br />
de enfermedades metaxénicas y tiene una alta tasa de<br />
migración y contacto con zonas endémicas, por lo que<br />
existe siempre el riesgo de presentar casos autóctonos,<br />
como sucedió recientemente con el brote de dengue en<br />
Lima Norte 1 .<br />
El distrito de La Molina, ubicado en la zona este de la<br />
ciudad de Lima, posee un microclima cálido, húmedo, con<br />
presencia de vegetación, lagunas artificiales y piscinas,<br />
que ofrecen condiciones ideales para el desarrollo de<br />
algunos vectores como el Anopheles.<br />
En enero de 2007, un vigilante de 20 años natural de<br />
Lima, que vive en Manchay y labora en La Planicie (La<br />
Molina), sin antecedente de viaje a zonas malarígenas,<br />
acudió al Centro Médico Municipal por alza térmica y<br />
malestar general, es transferido al Hospital Nacional<br />
Hipólito Unanue con el diagnóstico de malaria por<br />
Plasmodium vivax, donde confirman el caso y lo notifican<br />
a la Dirección de Salud IV Lima Este.<br />
Por ello, se visitaron 300 viviendas en la localidad de La<br />
Planicie, con inspección de 152 viviendas (50% de casas<br />
renuentes), se encontró larvas y pupas de Anopheles<br />
pseudopunctipennis en una piscina con densidad<br />
CaRTa aL eDIToR<br />
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios<br />
o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad de<br />
que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares, o de<br />
intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos<br />
comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000<br />
palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando<br />
sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a revmedex@ins.gob.pe.<br />
larvaria de una por cucharón y en los cuerpos de agua<br />
de un campo de golf con una densidad de 0,5 larvas por<br />
cucharón; además, se halló cuatro criaderos (piscinas)<br />
infestados con larvas de Culex spp. En Manchay no se<br />
encontró criaderos para el vector, debido que es una<br />
zona seca, y los factores climáticos no ayudan a la<br />
adecuación ni reproducción del vector.<br />
Se realizó el índice picadura hombre en la vivienda del<br />
caso y en el campo de golf; así como la búsqueda de<br />
colaterales (ocho) con gota gruesa, resultando todos<br />
negativos.<br />
Se emitió la alerta epidemiológica de malaria a las<br />
microrredes, hospitales y consultorios privados de la<br />
zona; así como ayuda para el diagnóstico, sin detectarse<br />
nuevos casos a la fecha (junio 2007).<br />
Según la información disponible, podemos aseverar<br />
que el paciente se infectó en la zona de La Planicie<br />
(La Molina), pues no ha viajado fuera de Lima en los<br />
últimos ocho años, se ha demostrado la presencia del<br />
vector (An. pseudopunctipennis) en la zona, y hay la<br />
posibilidad de reservorios, puesto que los residentes de<br />
la zona viajan hacia áreas endémicas por actividades<br />
recreativas, principalmente.<br />
Las actividades de control e investigación se vieron<br />
limitadas, debido al gran número (50%) de viviendas<br />
renuentes a la inspección entomológica, probablemente<br />
asociada al elevado nivel socioeconómico de la población<br />
y desconfianza a las inspecciones sanitarias; por lo que<br />
es posible tener más criaderos en la zona, debido a la<br />
presencia de piscinas y estanques para peces 2 .<br />
La ciudad de Lima ha sido un área malarígena,<br />
con casos de malaria por P.vivax implicando al An.<br />
pseudopunctipennis como principal vector 3 , el cual ha<br />
sido detectado en Santa Eulalia y Ate (zona colindante<br />
con La Molina) 4 . El último informe publicado que se<br />
pudo encontrar, menciona que entre 1984 y 1987 se<br />
notificaron casos autóctonos de malaria en Pro (Los<br />
193
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(2): 193-94. Arróspide N. et al.<br />
Olivos, cuenca del Chillón), Huachipa y Campoy (San<br />
Juan de Lurigancho, cuenca del Rímac) 5 . Existen<br />
algunos informes internos de las direcciones de salud,<br />
en los cuales se informa la posibilidad de otros casos<br />
probables de malaria autóctona en Lima; sin embargo al<br />
no ser publicados son de difícil acceso y comprobación<br />
de lo que informan.<br />
Es por ello, que es necesario realizar una adecuada<br />
vigilancia entomológica en las zonas con potenciales<br />
criaderos como en La Molina, trabajando en forma<br />
conjunta con las autoridades locales para que permitan<br />
realizar las actividades de control; asimismo, comunicar<br />
y sistematizar los casos que ocurrieran para conocer la<br />
magnitud del problema en Lima.<br />
ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
1. Cabezas C. Reemergencia del dengue en Lima:<br />
crónica de una enfermedad anunciada. Rev Peru<br />
Med Exp Salud Publica. 2005; 23(3): 159-60.<br />
2. olano V, Carrasquilla G, Méndez F. Transmisión<br />
de la malaria urbana en Buenaventura, Colombia:<br />
194<br />
aspectos entomológicos. Rev Panam Salud Publica.<br />
1997; 1(4): 287-94.<br />
3. Cornejo a. Algunas observaciones entomológicas<br />
relacionadas con el paludismo en Lima. Rev Med<br />
Exp. 1944; 244-62.<br />
4. Calderón G, Fernandez R, Valle j. Especies<br />
de la fauna anofelina, su distribución y algunas<br />
consideraciones sobre su abundancia e infectividad<br />
en el Perú. Rev Peru Epidemiol. 1995; 8(2): 5-23.<br />
5. Pamo o. Estudio epidemiológico de malaria en el<br />
hospital Dos de Mayo de Lima (1987-1988) y de los<br />
hospitales de Lima Metropolitana (1984-1987). Acta<br />
Med Peru. 1991; 15(3): 24-28.<br />
Correspondencia: Nancy Arróspide Velasco. Laboratorio de<br />
Referencia Nacional de Malaria, Centro Nacional de Salud<br />
Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.<br />
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.<br />
Teléfono: (511) 471-9920 anexo 167<br />
Correo electrónico: narrospide@ins.gob.pe
INSTRUCCIoNeS PaRa La PReSeNTaCIÓN De aRTÍCULoS eN La<br />
ReVISTa PeRUaNa De MeDICINa eXPeRIMeNTaL Y SaLUD PÚbLICa<br />
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública<br />
(Rev Peru Med Exp Salud Publica) órgano oficial de difusión<br />
científica del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), Lima,<br />
Perú. Es una publicación de periodicidad trimestral y sus<br />
artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación<br />
de la producción científica en el contexto biomédico social,<br />
especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a<br />
mejorar la situación de salud del país y de la región, además,<br />
propicia el intercambio con entidades similares en el país y en<br />
el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la<br />
investigación y la experiencia científica en salud.<br />
NoRMaS GeNeRaLeS<br />
Los artículos científicos deben adecuarse a las siguientes<br />
normas:<br />
• Tratar sobre temas biomédico sociales<br />
• Ser original e inédito<br />
• Pertenecer a una de las siguientes categorías:<br />
- Editorial.<br />
- Artículos Originales.<br />
- Comunicaciones Cortas.<br />
- Reporte de Casos.<br />
- Tema de Revisión.<br />
- Sección Especial<br />
- Galería Fotográfica.<br />
- Cartas al Editor.<br />
• Estar redactado en español, impreso en papel bond blanco<br />
A4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3<br />
cm.<br />
• Cada sección del manuscrito empezará en página aparte,<br />
las que se numerarán en forma consecutiva.<br />
• Se entregarán tres originales impresos y la versión electrónica<br />
del texto grabado en un diskette o CD, en el programa<br />
Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos (figuras)<br />
en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados<br />
en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De<br />
preferencia se debe adjuntar fotografías convencionales<br />
con buena resolución.<br />
• Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o<br />
gráficos ordenados con números arábigos, en el caso de<br />
que sean fotografías convencionales o dibujos en la parte<br />
posterior de cada una se debe anotar su número, ubicándolo<br />
arriba y a la derecha, así como el autor y el título del<br />
artículo. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte;<br />
las leyendas de microfotografías deberán indicar también<br />
el aumento y el método de coloración. Los mapas también<br />
deben tener una escala. El Comité Editor de la revista se<br />
reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.<br />
• En la primera página del original se consignará:<br />
- Identificación del autor o autores en el siguiente orden:<br />
nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno,<br />
filiación institucional, ciudad y país.<br />
- Nombre de la institución o instituciones en las que se<br />
realizó el trabajo.<br />
- Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia,<br />
apartado postal, teléfono, fax y correo<br />
electrónico.<br />
• El título del artículo debe ser corto y claro en castellano e<br />
inglés. Además, debe agregar un título corto referido al tema<br />
principal del estudio.<br />
• Las referencias bibliográficas serán únicamente las que<br />
han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente<br />
según su aparición y se redactará siguiendo las normas<br />
del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to<br />
Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de<br />
Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre<br />
de 2003.<br />
- Revistas: Si son más de seis se agrega «et al» separado<br />
por una coma.<br />
Yábar VC, Choque Pj, Montoya PY. Evaluación serológica<br />
de una proteína recombinante a partir de una<br />
cepa aislada del virus de la fiebre amarilla en el Perú: un<br />
estudio piloto. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003;<br />
20(4):193-9.<br />
- Libros y otras monografías:<br />
autores individuales:<br />
Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:<br />
J.B Lippincott Co; 1993.<br />
Libro por capítulos:<br />
Farmer j. Enterobacteriaceae: introduction and identification.<br />
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover<br />
FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology.<br />
7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology;<br />
1999. p. 442 -58.<br />
Monografías:<br />
Perú, Ministerio de Salud. Influenza. Lima: Instituto<br />
Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiología;<br />
2000. Módulos técnicos. Serie de Documentos Monográficos<br />
Nº 4.<br />
Tesis:<br />
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis<br />
Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad<br />
Nacional Mayor de San Marcos; 1961.<br />
aRTÍCULoS oRIGINaLeS<br />
Deben estar redactadas según el siguiente esquema:<br />
• Resumen: En español e inglés. No debe contener más de<br />
250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa:<br />
objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones.<br />
Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave<br />
respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de<br />
la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/e/decswebe.<br />
htm).<br />
• Introducción: Exposición breve de la situación actual del<br />
problema y objetivo del trabajo o hipótesis.<br />
• Materiales y métodos: Describir las características y selección<br />
de la muestra y la metodología utilizada en el estudio.<br />
Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.
• Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara,<br />
sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance<br />
estadístico. Se pueden complementar con tablas o figuras<br />
(gráficos, fotografías, etc.).<br />
• Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos<br />
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias,<br />
postulados o conclusiones a las que llegue el autor.<br />
• Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del<br />
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical<br />
Journals del Comité Internacional de Editores de<br />
Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre<br />
de 2003.<br />
La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15<br />
páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las<br />
tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible<br />
sólo con tres líneas horizontales.<br />
RePoRTe De CaSoS<br />
Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente estructura:<br />
• Resumen en español e inglés.<br />
• Introducción.<br />
• Reporte.<br />
• Discusión.<br />
• Referencias bibliográficas.<br />
La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas<br />
(máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de<br />
2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.<br />
CoMUNICaCIoNeS CoRTaS<br />
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:<br />
• Resumen en español e inglés.<br />
• Introducción.<br />
• El estudio (incluye metodología y resultados).<br />
• Conclusiones.<br />
• Referencias bibliográficas.<br />
Este tipo de artículo se redacta a manera de una carta sin<br />
subtítulos de un artículo original. La extensión total del trabajo,<br />
incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor<br />
de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El<br />
resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como<br />
máximo 2 tablas o figuras.<br />
TeMa De ReVISIÓN<br />
• Resumen en español e inglés.<br />
• Introducción.<br />
• Texto de la revisión.<br />
• Conclusiones.<br />
• Referencias bibliográficas.<br />
La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas,<br />
no debe ser mayor de 25 páginas. Se aceptará como<br />
máximo 4 tablas o figuras.<br />
SeCCIÓN eSPeCIaL<br />
En esta sección se incluirán los homenajes a los profesionales<br />
que han contribuido a la salud pública del país; asimismo, se<br />
incluirán los artículos que no se ajusten a las secciones consideradas<br />
en la revista.<br />
GaLeRÍa FoToGRÁFICa<br />
Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en<br />
particular, acompañado de un breve resumen del tema y una<br />
explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además,<br />
las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El<br />
Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el<br />
número de ilustraciones.<br />
De LaS CaRTaS aL eDIToR<br />
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:<br />
- Texto de la carta.<br />
- Referencias bibliográficas.<br />
Debe tener una extensión máxima de 1000 palabras, con una<br />
tabla o figura y hasta seis referencias.<br />
eNVÍo De aRTÍCULoS<br />
Los artículos de los miembros del Instituto Nacional de Salud<br />
se enviarán a través de los directores de los centros nacionales<br />
a la Oficina General de Información y Sistemas del INS, ésta a<br />
su vez lo derivará a la Oficina de Publicaciones. Los artículos<br />
elaborados por investigadores externos, sean éstos nacionales<br />
o internacionales se enviarán directamente al Jefe del Instituto<br />
Nacional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima,<br />
Perú. Se recomienda antes del envío impreso del artículo,<br />
remitirlo al correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe
✂<br />
LISTa De VeRIFICaCIÓN PaRa La PReSeNTaCIÓN De aRTÍCULoS oRIGINaLeS<br />
Antes de presentar el manuscrito debe verificar el cumplimiento de cada uno de los requisitos señalados (coloque un «visto<br />
bueno» en cada uno de los recuadros):<br />
ReQUISIToS GeNeRaLeS<br />
c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación de artículos en la Revista Peruana de Medicina Experimental<br />
y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica).<br />
Se envían tres juegos completos en versión impresa del artículo propuesto y el archivo electrónico del texto en word y<br />
las figuras en Excel o imágenes en formato TIFF grabados en CD o diskette.<br />
c Se adjunta la solicitud de publicación firmada por todos los autores y la cesión de derechos de autoría.<br />
c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 3 cm, escrito en arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.<br />
En el caso de un artículo original consta de los siguientes componentes: título en español, título inglés, nombre de los<br />
autores (Primer nombre seguido del apellido paterno y la inicial del apellido materno). No se debe incluir grados académicos<br />
ni títulos. Resumen en español, palabras clave, abstract en inglés, key words, introducción, material y métodos,<br />
resultados, discusión, agradecimientos (opcional) y referencias bibliográficas.<br />
c Cada componente del artículo propuesto empieza en una página aparte.<br />
c La extensión del artículo original no debe ser mayor de 15 páginas incluyendo las tablas y figuras, en caso de la comunicación<br />
corta y el reporte de caso no mayor de 6 páginas, y la carta al editor dos páginas.<br />
PRIMeRa PÁGINa<br />
c Título del trabajo, nombre(s) del (de los) autor(es).<br />
c Escribir el nombre completo científico del género y de la especie (cuando corresponda).<br />
ReSUMeN<br />
c No debe exceder más de 250 palabras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de 100 palabras<br />
cuando es una comunicación corta y reporte de caso. Las cartas al editor y galería fotográfica sin resumen.<br />
c En español y en inglés. Es estructurado en un artículo original con los siguientes subtítulos escritos sin punto aparte en<br />
negrita y en cursiva: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones.<br />
c Las palabras clave / key words de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.<br />
br/E/decswebe.htm)<br />
c La filiación institucional y la fuente de financiamiento del estudio debajo de una línea después del resumen y las palabras<br />
clave.<br />
TabLaS Y FIGURaS<br />
c No excede seis (6) tablas o figuras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de cuatro tablas o<br />
figuras en el caso de una comunicación corta o reporte de caso.<br />
c Las tablas presentan un título, no tienen líneas verticales y en lo posible sólo tres líneas horizontales. Están ordenadas<br />
con números arábigos de acuerdo al texto.<br />
c Los gráficos diseñados en una computadora, las fotos, dibujos y mapas son figuras; cuentan con su leyenda y están<br />
numeradas como en el caso anterior.<br />
ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
c Se ordenan consecutivamente según su aparición en el texto y al final se redactan de acuerdo con los Requisitos uniformes<br />
para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas elaborado por el Comité Internacional de Editores<br />
de Revistas Médicas actualizado en el mes de noviembre de 2003.<br />
c El artículo original no excede de 25 referencias bibliográficas, no más de 15 en una comunicación corta y reporte de<br />
caso y no excede seis referencias en una carta al editor.<br />
CoRReSPoNDeNCIa<br />
c Con una línea debajo de las referencias bibliográficas. Los nombres y apellidos como se ha descrito anteriormente,<br />
además, dirección laboral o del domicilio a donde desea que reciba las correspondencias, apartado postal, teléfono, fax<br />
y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.
PReSeNTaCIÓN De CoMUNICaCIoNeS CoRTaS<br />
1. ReQUISIToS GeNeRaLeS<br />
c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación<br />
de artículos en la Revista peruana de medicina<br />
experimental y salud pública.<br />
c Se envían tres juegos completos del manuscrito.<br />
c Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”<br />
firmada por todos los autores.<br />
c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25<br />
mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas<br />
consecutivamente.<br />
c Consta de los siguientes componentes: resumen /<br />
abstract, introducción, el estudio (incluye metodología<br />
y resultados), conclusiones, y referencias.<br />
c Cada componente del manuscrito empieza en una página<br />
aparte.<br />
c La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas.<br />
2. PRIMeRa PÁGINa<br />
c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los<br />
nombre(s) del (de los) autor(es) (apellidos paterno y materno<br />
y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es),<br />
su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamiento<br />
del estudio.<br />
c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,<br />
teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable<br />
de la correspondencia.<br />
c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de<br />
40 caracteres).<br />
3. ReSUMeN<br />
c No excede las 100 palabras.<br />
c Es presentado en español y en inglés.<br />
c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo<br />
con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).<br />
4. TabLaS Y FIGURaS<br />
ReVISTa PeRUaNa De MeDICINa eXPeRIMeNTaL Y SaLUD PÚbLICa<br />
c No excede las 4 tablas o figuras.<br />
c Las Tablas presentan un título, no tienen rayas verticales<br />
y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.<br />
c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.<br />
5. ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
c Se ordenan correlativamente según su aparición y se<br />
redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional<br />
(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/<br />
mbe/vancouver.htm/).<br />
c No excede las 15 referencias.<br />
LISTaS De VeRIFICaCIÓN<br />
PReSeNTaCIÓN De RePoRTeS De CaSoS<br />
1. ReQUISIToS GeNeRaLeS<br />
c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación<br />
de artículos de la Revista Peruana de Medicina<br />
Experimental y Salud Pública.<br />
c Se envían tres juegos completos del manuscrito.<br />
c Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”<br />
firmada por todos los autores.<br />
c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25<br />
mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas<br />
consecutivamente.<br />
c Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract,<br />
introducción, presentación del caso, discusión,<br />
agradecimientos (opcional) y referencias.<br />
c Cada componente del manuscrito empieza en una página<br />
aparte.<br />
c La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas.<br />
2. PRIMeRa PÁGINa<br />
c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los<br />
nombre(s) del (de los) autor(es)(Apellidos paterno y materno<br />
y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es),<br />
su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamiento<br />
del estudio.<br />
c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,<br />
teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable<br />
de la correspondencia.<br />
c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de<br />
40 caracteres).<br />
3. ReSUMeN<br />
c No excede las 100 palabras.<br />
c Es presentado en español y en inglés.<br />
c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo<br />
con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).<br />
4. TabLaS Y FIGURaS<br />
c No excede las 4 tablas o figuras.<br />
c Las tablas presentan un título, no tienen rayas verticales<br />
y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.<br />
c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.<br />
5. ReFeReNCIaS bIbLIoGRÁFICaS<br />
c Se ordenan correlativamente según su aparición y se<br />
redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional<br />
(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/<br />
mbe/vancouver.htm/).<br />
c No excede las 15 referencias.
MINISTeRIo De SaLUD<br />
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD<br />
SeDe CeNTRaL<br />
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María<br />
Lima, Perú<br />
Central Telefónica: (511) 471-9920<br />
Fax: (511) 4717443<br />
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos<br />
Central Telefónica: (511) 251-6151<br />
Fax: (511) 251-6151 Anexo 464<br />
Correo electrónico: postmaster@ins.gob.pe<br />
CeNTRo NaCIoNaL<br />
De PRoDUCToS bIoLÓGICoS<br />
I. bIoLÓGICoS De USo HUMaNo<br />
• Vacunas •Antígenos<br />
• Sueros hiperinmunes antiponzoñosos<br />
• Reactivos de diagnóstico y venta de animales<br />
de experimentación<br />
II. bIoLÓGICoS De USo VeTeRINaRIo<br />
• Vacunas •Antígenos<br />
• Bacterinas<br />
• Animales de laboratorio<br />
III. aSeSoRÍa eN PRoDUCCIÓN De bIoLÓGICoS<br />
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos<br />
Central telefónica: (511) 467-4499<br />
Directo: (511) 467-0552<br />
Fax: (511) 467-0878<br />
Correo electrónico: cnpb@ins.gob.pe<br />
CeNTRo NaCIoNaL<br />
De CoNTRoL De CaLIDaD<br />
Análisis físico-químico, microbiológico y toxicológico<br />
para control de calidad de:<br />
• Medicamentos • Cosméticos<br />
• Artículos médicos • Productos biológicos •Insumos<br />
para la industria farmacéutica<br />
• Material médico químico<br />
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos<br />
Central telefónica: (511) 467-6696<br />
Fax: 467-1216<br />
Correo electrónico: cncc@ins.gob.pe<br />
CeNTRo NaCIoNaL<br />
De SaLUD PÚbLICa<br />
• Diagnóstico referencial e investigación en<br />
bacteriología, biología molecular, entomología, micología,<br />
parasitología, patología y virología.<br />
• Centro de Vacunación Internacional<br />
y servicios especiales<br />
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María<br />
Central telefónica: (511) 471-9920<br />
Fax: (511) 471-2529<br />
Correo electrónico: cnsp@ins.gob.pe<br />
71 aÑoS aL SeRVICIo DeL PaÍS<br />
«INVeSTIGaR PaRa PRoTeGeR La SaLUD»<br />
CeNTRo NaCIoNaL<br />
De SaLUD oCUPaCIoNaL Y PRoTeCCIÓN DeL<br />
aMbIeNTe PaRa La SaLUD<br />
• Examen ocupacional y preocupacional •Diagnóstico de<br />
enfermedades ocupacionales<br />
• Análisis clínicos en general<br />
• Evaluación de agentes químicos y biológicos<br />
en ambientes de trabajo<br />
• Identificación, evaluación, prevención y control de<br />
riesgos químicos, físicos, ergonómicos y biológicos<br />
en ambientes de trabajo.<br />
Las Amapolas 350, Lince<br />
Central telefónica: (511) 421-0146<br />
Fax: (511) 421-0146<br />
Correo electrónico: censopas@ins.gob.pe<br />
CeNTRo NaCIoNaL<br />
De aLIMeNTaCIÓN Y NUTRICIÓN<br />
• Informes de ensayo y certificados físico-químicos,<br />
microbiológicos de alimentos y muestras biológicas<br />
• Informes de inspección de plantas<br />
• Muestreo<br />
• Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo animal<br />
• Certificado de inocuidad de envases<br />
• Certificado de evaluación sensorial / panel adultos<br />
• Evaluación nutricional de canastas y menúes<br />
Tizón y Bueno 276, Jesús María<br />
Central telefónica: (511) 463-9588<br />
Directo: (511) 261-1131<br />
Fax: (511) 463-9617<br />
Correo electrónico: cenan@ins.gob.pe<br />
CeNTRo NaCIoNaL<br />
De SaLUD INTeRCULTURaL<br />
• Medicina tradicional alternativa y complementaria<br />
• Promoción y desarrollo de programas de salud<br />
• Elaboración del herbario nacional y la farmacopea de plantas<br />
medicinales y afines<br />
• Promoción de los complementos nutricionales para el<br />
desarrollo alternativo<br />
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos<br />
Central telefónica: (511) 467-6696<br />
Fax: 467-1216<br />
Correo electrónico: censi@ins.gob.pe
Contenido<br />
REvIStA pERuANA <strong>dE</strong> mEdICINA ExpERImENtAl<br />
y SAlud pÚblICA<br />
vOlumEN 24 NÚmERO 2 AbRIl - juNIO 2007<br />
Editoriales<br />
• En defensa de la denominación como “Enfermedad de Carrión” para la Bartonelosis humana producida<br />
por la Bartonella bacilliformis. Zuño Burstein Alva, Percy Mayta-Tristán. ...............................................................<br />
• Generación y acceso de información en nutrición para la acción multisectorial. María Inés Sánchez-Griñán.<br />
• Síndrome metabólico, precursor de la enfermedad cardiovascular. Rolando Calderón V. ..............................<br />
Artículos Originales<br />
• Resultados de un programa de seguridad alimentaria en la reducción de la desnutrición crónica y sus<br />
factores causales en niños peruanos. Carlos Rojas D, Rosa Flores M, Rosario Céspedes K. ...................................<br />
• Efectos de la actividad física y del nivel socioeconómico en el sobrepeso y obesidad de escolares, Lima<br />
Este 2005. Alcibíades Bustamante V, André F. Teixeira, Rui M. Garganta, José A. Maia. ................................................<br />
• Transición nutricional en el Perú, 1991-2005. Mónica L. Mispireta, Ángel M. Rosas, José E. Velásquez, Andrés G.<br />
•<br />
Lescano, Claudio F. Lanata. ...............................................................................................................................<br />
Evaluación de campo del efecto residual de la deltametrina sobre la mortalidad y knockdown en Triatoma<br />
infestans, según tipo de superficie en Arequipa, Perú. Miriam Palomino S, Walter León C, Pedro Valencia V, Fanny<br />
Cárdenas, Jenny Ancca J. .................................................................................................................................<br />
• Factores asociados a la infestación intradomiciliaria por Aedes aegypti en el distrito de Tambogrande,<br />
Piura 2004. Edgar J. Pozo, Miguel Nyera C, Ehunise Vílchez P, Mónica Meléndez M. .....................................................<br />
• PCR-múltiple para el diagnóstico de Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum<br />
y Ureaplasma urealyticum. Nadia Rodríguez-Preval, Carmen Fernandez-Molina, Islay Rodríguez G, Denis Berdasquera C,<br />
José Rivera-Tapia. ..........................................................................................................................................<br />
• Reducción del colesterol y aumento de la capacidad antioxidante por el consumo crónico del maíz<br />
morado (Zea mays L) en ratas hipercolesterolémicas. Jorge Arroyo, Ernesto Ráez, Miguel Rodríguez, Víctor Chumpitaz,<br />
Jonny Burga, Walter De la Cruz, José Valencia. .......................................................................................................<br />
Artículo de Revisión<br />
• La ayuda oficial al desarrollo en salud en el Perú. Carlos Arósquipa, Julio Pedroza, Carlos Cosentino, Karim Pardo. .<br />
Comunicación Corta<br />
• Evaluación del efecto insecticida de tierra de diatomeas sobre Triatoma infestans (Hemiptera,<br />
Reduviidae). Mariana L. Bilbao, Maria Olga Maña S, Fernando Murúa B. ..................................................................<br />
Reporte de Caso<br />
• Endocarditis infecciosa de válvula pulmonar nativa. Franco Romaní R, Fernando Atencia M, José Cuadra A. .........<br />
Sección Especial<br />
Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú<br />
• Semblanza de George Gordon Graham Gómez de la Torre. Enrique Morales M. .........................................<br />
Galería Fotográfica<br />
• Una nueva visión de Entamoeba histolytica. Rito Zerpa L, César Náquira V, Yrma Espinoza B. ............................<br />
Carta al Editor<br />
• Malaria urbana por Plasmodium vivax en La Molina, Lima. Nancy Arróspide, Edwin Miranda, Juan V.Casas. .......<br />
Revista indizada en:<br />
• Enfermedad de Carrión 103<br />
• desnutrición crónica 107, 111<br />
• Síndrome metabólico 109<br />
• Obesidad infantil 121<br />
• transición nutricional 129<br />
• Triatoma infestans 136, 179<br />
• Aedes aegypti 144<br />
• mycoplasma 152<br />
• maíz morado 157<br />
• Cooperación internacional 163<br />
• Endocarditis 182<br />
• malaria 192<br />
Instituto Nacional de Salud<br />
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú<br />
Apartado Postal 471 Telf.: (0511) 471 9920 - Fax: (0511) 471-0179<br />
Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe<br />
Página web: www.ins.gob.pe<br />
103<br />
107<br />
109<br />
111<br />
121<br />
129<br />
136<br />
144<br />
152<br />
157<br />
163<br />
179<br />
182<br />
188<br />
190<br />
192