Editorial - Instituto Nacional de Salud

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Leptospirosis en febriles en Madre de Dios, PerúNo se encontró asociación con otras características evaluadascomo: acopio de los alimentos, manipulación de carne,contacto con animales silvestres, natación en río, nataciónen aguas estancadas y el contacto con roedores. Aunque enesta población la natación debe ser una causa frecuente deinfección por leptospiras 5-8,18-20 . Esto podría sugerir que laelevada sero prevalencia de infección por leptospiras seexplicaría por la exposición a roedores y marsupiales silvestresen áreas donde las personas trabajan, descansan y frecuentan.Las pruebas de laboratorio usadas permitieron discriminara aquellas personas que habían presentado o estabandesarrollando la enfermedad. Para ello usamos la técnicade ELISA IgM e IgG; mediante estas pruebas se determinaronlas personas que estaban cursando la enfermedad alrelacionarla con el antecedente de fiebre. Asimismo, seencontraron personas con anticuerpos IgM y IgG alrelacionarlas con el tiempo de enfermedad, lo cual nospermitió identificar las pacientes en etapa convaleciente dela enfermedad 11 .Mediante la técnica de aglutinación microscópica (MAT)identificamos 13 de 19 serogrupos de leptospiras usados enla prueba. Los serovares estuvieron distribuidos en formaheterogénea en todas las localidades estudiadas, siendo losmás frecuentes: georgia (50%), bratislava, tarassovi, cynopteri,canicola, wolffi, pyrogenes, ballum, djasiman, borincana ybataviae. Dicha distribución es diferente a la encontrada enotros departamentos del Perú como: San Martín, Tingo María,Piura, Cuzco y Lambayeque 11 , demostrando la granvariabilidad de serovares entre las distintas regiones del Perúdebido principalmente a diferencias ecológicas, ambientalesy distribución de reservorios. No se encontraron anticuerposcontra el serogrupo Icterohaemorrhagiae, serogrupoprincipalmente asociado con formas graves de leptospirosisen otras áreas del país.En nuestro estudio los serovares identificados en los canesfueron similares a los hallados en humanos, esto nos sugiereque los canes podrían ser potenciales diseminadores deleptospiras en estas poblaciones, ya que actuarían comointermediarios entre los reservorios naturales (roedores ymarsupiales silvestres) y el hombre. Esto se podría confirmara través de aislamientos de leptospiras en humanos y caninospara poder relacionarlos genéticamente.Nuestro trabajo permitió identificar localidades dedicadas ala actividad minera en la provincia de Manu, departamentode Madre de Dios como zonas de alta endemicidad paraleptospirosis. En estos lugares sería una de las causasprincipales del síndrome febril en la población; por ello, sejustifican medidas de prevención, especialmente en brindareducación sanitaria a la población sobre los mecanismos detransmisión de la leptospirosis y los factores de riesgoasociados a la infección identificados en nuestro estudio(consumo de agua de río en el hogar, consumo de agua derío en el campo, contacto con canes y la actividad minera).Lo interesante del estudio es que se identificó el comportamientode la leptospirosis en este tipo de población, aunquelamentablemente no pudimos contar con los datos sobre elcuadro clínico al inicio de la enfermedad de cada persona.AGRADECIMIENTOSLos autores agradecen a las autoridades de la Dirección de Salud deMadre de Dios, profesionales de la salud del Centro de SaludLaberinto y a la población de las localidades de la provincia de Manupor su colaboración en el estudio. Al Dr. Víctor Suárez M. por sucolaboración en la redacción y la Msc. Nancy Linares por el apoyocon el análisis estadístico. Asimismo, a los doctores Fernando Llanos,Leonid Lecca y José Velásquez por la revisión y corrección delmanuscrito.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Vinetz JM. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis 2001; 14(5): 527-382. Faine S, Adler B, Bolin C, Perolat P. Leptospira and leptospirosis.2nd ed. Melbourne: MediSci; 1999.3. Trevejo RT, Rigau-Perez JG, Ashford DA, McClure EM, Jarquin-Gonzalez C, Amador JJ, et al. Epidemic leptospirosis associatedwith pulmonary hemorrhage-Nicaragua, 1995. J Infect Dis 1998;178(5): 1457-63.4. O’Neil KM, Rickman LS, Lazarus AA. Pulmonary manifestationsof leptospirosis. Rev Infect Dis 1991; 13(4):705-9.5. Sejvar J, Bancroft E, Winthrop K, Bettinger J, Bajani M, BraggS, et al. Leptospirosis in «Eco-Challenge» athletes, MalaysianBorneo, 2000. Emerg Infect Dis 2003; 9(6): 702-7.6. Sarkar U, Nascimento SF, Barbosa R, Martins R, Nuevo H,Kalafanos I, et al. 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Centro Nacional de SaludPública.Instituto Nacional de Salud.Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Teléfono: (511)4719920 Fax(511)4710179Correo electrónico: mcespedes@ins.gob.pe185

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003METABOLISMO DE HIDRATO DE CLORAL EN RATAS CONINSUFICIENCIA HEPÁTICA INDUCIDA PORTETRACLORURO DE CARBONOLuis Moreno E 1 , Andrés Herrera C 2 , Luz Oyola de Bardales 3 , Jorge Arroyo A 4 , Liliana Marrufo S 5RESUMENObjetivo: Determinar el metabolismo del hidrato de cloral en ratas bajo condiciones normales y en ratas con insuficienciahepática inducida con tetracloruro de carbono. Material y métodos: Se usaron ratas macho de la cepa Holtzman. Elproceso de inducción de la insuficiencia hepática se realizó durante 3 días consecutivos; este efecto fue confirmado através de cortes histológicos del hígado, administrándose luego hidrato de cloral por vía oral en ambos grupos.Posteriormente, se realizó el dosaje en plasma de tricloroetanol - metabolito activo del hidrato de cloral - por el método decromatografía gaseosa con un detector de ionización de llama, realizándose la validación de dicho método. Resultados:Se encontró una diferencia significativa en la cantidad de tricloroetanol entre los grupos con y sin insuficiencia hepática.Se reporta los períodos de latencia, duración e intensidad del efecto del hidrato de cloral, en todos los grupos en estudio.Conclusiones: El metabolismo del hidrato de cloral se encuentra alterado en los grupos con insuficiencia hepática, elnivel de alteración del metabolismo puede ser cuantificado a través del dosaje de tricloroetanol, el cual fue realizadooptimizando un método existente.Palabras clave: Hidrato de Cloral/metabolismo; Insuficiencia Hepática; Cromatografía de Gases; Ratas. (fuente: BIREME)ABSTRACTObjective: To determine the metabolism of chloral hydrate in normal rats and in rats with carbon tetrachloride-inducedhepatic impairment. Material and methods: Holtzman male rats were used; the process for hepatic impairment inductionwas performed for three consecutive days, and this condition was confirmed through histological examination of liversamples. After the aforementioned procedure, chloral hydrate was administered orally to both groups. Then, plasmatrichloroethanol – an active metabolite of chloral hydrate - was determined using gas chromatography with a flame ionizationdetector, and this method was validated. Results: There was a significant difference on plasma levels of trichloroethanolin rats with and without hepatic impairment. Latency period, duration and intensity of chloral hydrate effects were recordedin both groups studied. Conclusions: Chloral hydrate metabolism is altered in rats with hepatic impairment; and the levelof hepatic impairment may be quantified through thichloroetanol determination, a procedure performed optimizing anavailable method.Key words: Chloral hydrate/metabolism; Liver Failure; Gas Chromatography; Rats. (source: BIREME)INTRODUCCIÓNEl hidrato de cloral es un sedante hipnótico nobarbitúrico, no benzodiazepínico, que es absorbidorápidamente en el tracto gastrointestinal, en el hígado y enlos eritrocitos se convierte en metabolito activo tricloroetanol,el cual puede ser convertido a metabolitos inactivos.También es metabolizado directamente a metabolitos1División de Química, Centro Nacional de Control de Calidad,Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2División de Microbiología, Centro Nacional de Control de Calidad,Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.3Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional Mayorde San Marcos. Lima, Perú.4Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de SanMarcos. Lima, Perú.5Laboratorio de Cromatografía, Dirección General de SaludAmbiental. Lima, Perú.inactivos. El inicio de la acción cuando su administraciónes por vía oral se presenta a los 30 minutos, y duraaproximadamente entre 4 y 8 h. Su eliminación esprincipalmente a través de la vía renal aproximadamente40% de la dosis se excreta en 24 h. La vida media delmetabolito activo, tricloroetanol, es entre 7 y 10 h.Aproximadamente, entre 35 y 41% se une a las proteínasplasmáticas 1 .En la presente investigación se ha estudiado el hidrato decloral, medicamento utilizado principalmente en lapoblación pediátrica como adyuvante de la anestesia ysedante hipnótico para ciertos procedimientos médicos ydentales. A pesar de las preocupaciones de la seguridaden el uso del hidrato de cloral, este sigue siendo usado enla población pediátrica. Recientemente se intentó desplazaral hidrato de cloral por el uso de benzodiazepinas186

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Metabolismo de hidrato de cloral en ratas(midazolam, diazepam, triazolam, temazepan, lorazepan),de ellas el midazolam es la de mayor uso; sin embargo, seha demostrado que las benzodiazepinas no son grandesagentes hipnóticos en la población pediátrica 2-4 . La dosispediátrica usual, como sedante hipnótico, es entre 30 y 50mg/kg/peso hasta un máximo de 1 g como dosis única 5,6 .La razón de utilizar ratas con insuficiencia hepática es porqueuna de las contraindicaciones para el uso de estemedicamento es el daño hepático severo. Con el presentetrabajo se pretende obtener datos que ayuden a un mejorconocimiento y manejo de este medicamento, permitiendorealizar un dosaje en fluidos biológicos del metabolito activo,tricloroetanol, en el caso de una sobredosis por hidrato decloral. El objetivo fue evaluar su metabolismo en ratas bajocondiciones normales y con insuficiencia hepática.MATERIAL Y MÉTODOSEs un estudio experimental, controlado.ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓNSe usaron 56 ratas macho de 12 semanas de edad de la cepaHoltzman provenientes del Centro Nacional de Producción deBiológicos, todos los animales de cada grupo pertenecieron ala misma camada, con un peso promedio de 250 g.Estas ratas fueron colocadas en jaulas individuales conuna temperatura ambiental controlada que osciló entre16°C y 21°C. El alimento basado en torta de soyaproveniente de la Universidad Agraria La Molina y agua adiscreción de los animales (ad libitum).REACTIVOS QUÍMICOSHidrato de cloral (100%) (Carlo Erba), tricloroetanol (99%)(Aldrich), 2,2 dicloroetanol (99%) (Aldrich), acetona(Merck), eter dietílico (Merck), tetracloruro de carbono(Merck), ketamina (Abbott), kit de diagnóstico detransaminasas (Diagno Test), kit de diagnóstico deproteínas totales (Wiener Lab.), kit de diagnóstico debilirrubina (Wiener Lab.), kit de diagnóstico de fosfatasaalcalina (Diagno Test).EQUIPOSSe usó un cromatógrafo de gases Hewlett-Packard modelo5890, equipado con un detector de ionización de llama (FID),una columna Carbowax 30 m x 250mm, un integrador HP3398A y un espectrofotómetro Spectronic 20D.DISEÑO EXPERIMENTALSe formaron 4 grupos, bajo el esquema de trabajo que semuestra en la tabla 1.Tabla 1. Grupos de trabajo del diseño experimental.Grupo Tratamiento Nº Ratas Período de latencia/ duración/ Hidrato de cloralintensidad del efecto1 Control sin insuficiencia hepática 8 —- Suero fisiológico2 Control con insuficiencia hepática 8 —- No recibió3 Con insuficiencia hepática más hidrato de cloral 8 X Recibió4 Sin insuficiencia hepática más hidrato de cloral 8 X RecibióTotal 32Determinación de enzimas hepáticas y proteínas totalesEn el grupo 1 se aplicó suero fisiológico (0,8 mL/kg/peso)por 3 días consecutivos. En los grupos 2 y 3 se indujo unainsuficiencia hepática inyectándose por vía intraperitonealtetracloruro de carbono (0,8 mL/kg/peso) durante 3 díasconsecutivos. En el cuarto día, a los grupos 3 y 4 se lesadministró por vía oral 50 mg/kg/peso de hidrato de cloralen solución 1 . Ese mismo día y luego de 1 h de haberadministrado el hidrato de cloral a los grupos 3 y 4; a todoslos grupos se les aplicaron ketamina (45mg/kg/peso) víaIM, luego se les extrajo sangre por punción cardíaca 7 , lasangre fue colectada en tubos heparinizados y centrifugadaa 3 000 g 8 . El plasma obtenido de los grupos 1 y 2 fue usadopara realizar el perfil hepático que incluyeron las siguientespruebas: Transaminasas (GOT/GPT) (Método enzimático con2,4 dinitrofenilhidrazina) 9 , fosfatasa alcalina (Métodoenzimático con p-nitrofenil fosfato) 10 , proteínas totales(Método colorimétrico con EDTA/cobre) 11 y bilirrubina(Método colorimétrico con ácido sulfanílico/diazotado) 12 .Cortes histológicosUna vez realizado el perfil hepático, se sacrificaron a losanimales del grupo 1 y 2 por el método de desnucamiento,se les extrajo el hígado y se realizaron cortes histológicosde los hígados con y sin insuficiencia hepática. Para suestudio se usó la tinción de hematoxilina-eosina.Determinación de tricloroetanol-metabolito activo-(Modificado por Humbert, 1994) 13El plasma obtenido de los grupos 3 y 4 se usó para el dosajedel metabolito activo tricloroetanol (TCE) por cromatografíagaseosa 13 , realizándose modificaciones al método, las cualesse validaron utilizando los siguientes parámetros: precisión,linearidad, sensibilidad y límite de detección 14 , siguiendo loslineamientos del Internacional Conference Harmonization(ICH), para la validación de procedimientos analíticos 15 . Elanálisis se realizó a una temperatura del horno entre 90°C y180°C en rampa, según el esquema de la figura 1.187

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Moreno L. y col.180ºC (10 minutos)5ºC/minuto150ºC(1 minutos)Tiempo total : 27 minutosFlujo: 1,57 mL/minGas: NitrógenoLímite de detección : 1 ppm (aprox.)10ºC/minuto90ºC x 4 minutosFigura 1. Programación de la temperatura.El tricloroetanol puede ser medido en el plasma despuésde una extracción con éter dietílico usando 2,2dicloroetanol como estándar interno, el cual fue agregadotanto al estándar como a las muestras desconocidas, pararealizar el análisis cromatográfico final.Antes de iniciar los análisis, se realizaron modificaciones(Figura 2) a las condiciones de trabajo señaladas paraasegurar la robustez del método:150ºC (10 minutos)210ºC (10 minutos)10ºC/minutoColumna : Supelcowax 10,6m x 0,25µmFlujo : 1,58 mL/minutos10ºC/minuto35ºC x 7 minutosFigura 2. Modificaciones a las condiciones de trabajo.Manteniéndose tiempos similares de retención del estándary de la muestra lo cual demuestra la robustez del métodopara detectar el metabolito, aún cuando se introduzcanmodificaciones al método (Figura 3 y 4).Figura 3. Cromatograma del estándar. Tiempo deretención 30,928 minutos.Figura 4. Cromatograma de la muestra. Tiempo deretención 30,993 minutos.Una vez evaluada la robustez del método, se procedió adeterminar otros parámetros para la validación de la técnica:precisión, linearidad, sensibilidad y límite de detección.Precisión. Los parámetros de calidad de la precisión sonla desviación estándar absoluta, la desviación estándarrelativa, el coeficiente de variación y la varianza 14 .En cromatografía gaseosa los elementos más importantesson: el área del pico y el tiempo de retención. Ladesviación estándar relativa de las áreas de los picos nodeberá exceder el 2% y la desviación estándar relativade los tiempos de retención no debe sobrepasar el 1% 16(Tabla 2).188

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Metabolismo de hidrato de cloral en ratasTabla 2. Áreas y tiempos de retención del estándar de tricloroetanol.Parámetros Áreas Concentración Tiempo de retencióndel estándar(minutos)A1 187 0,0025344 mg/mL 30,923A2 189 idem 30,928A3 192 idem 30,945Promedio 189,33 —- 30,932D.S. Absoluta 2,52 D.S. Absoluta 0,012D.S. Relativa 1,33 D.S. Relativa 0,037C.V. 1,33% C.V. 0,037%Linearidad. La linearidad del área del pico (y) /concentración de TCE mg/mL (x) de las diluciones fue 0,006para un área del pico 141, 0,06 para 1266, 0,13 para 2536y 0,32 para un área de 6 977.Entonces:Sm = 189,33 + 3 (2,52) = 196,89Cm =196,89 - 189,330,9976(0,00758mg/mL)= 7,58 ppmUna vez validado el método, las muestras de plasma delos grupos 3 y 4, se mantuvieron congeladas a - 20°C,para la determinación de tricloroetanol se procesaron através del siguiente flujo:Figura 5. Curva de calibración de tricloroetanol.La concentración y la señal de medición en el ámbitocomprobado están en una relación lineal, ya que todos lospuntos están en una recta y el coeficiente de correlaciónes r = 0,9971 (Figura 5).Sensibilidad. Por definición, la sensibilidad de calibración,según la International Union of Pure and Applied Chemists(IUPAC), es la pendiente de la curva de calibración a laconcentración de interés.S = 0,997Límite de detección. Cantidad mínima posible de serdetectada fue obtenida a través de la siguiente fórmula:C m=S m= S st+ KS stS m- S stmDonde:S m= Mínima señal analítica distinguibleS st= Señal media del estándarK = 3 (nivel de confianza de la detección mínimo 89%)S st= Desviación estándar del estándar.C m= Límite de detección.m = Pendiente de la curva de calibración.0,5 mL plasma+ 16mg 2,2 Dicloroetanol(Estándar interno) (EI)PLASMA + EI5mL Éter dietílico. (Mezclar agitando 1')Separar fase orgánica2 uL (Inyectar en cromatógrafo de gases)CálculosConcentración de Am CsTricloroetanol = x x D(mg/mL) As VmDonde: Am (área del pico de tricloroetanol en lamuestra), As (área del pico de tricloroetanol en elestándar), Cs (Concentración de tricloroetanol en elestándar, mg/mL), D (Factor de dilución), Vm (Volumende la muestra, mL).Determinación del período de latencia, duración del efectoe intensidad (Leve, moderado y severo)Luego de administrar el hidrato de cloral a los grupos 3 y 4se registró el período de latencia, la duración y la intensidaddel efecto, considerándose 3 grados de intensidad: leve,cuando el animal presentó ataxia; moderado, ataxia ysalivación excesiva y, severa: ataxia, salivación excesiva ypérdida de movimiento.189

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Moreno L. y col.RESULTADOSDETERMINACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS YPROTEÍNAS TOTALESLa determinación de la inducción de insuficiencia hepáticaes condición previa necesaria para la comparación delmetabolismo en ambos grupos, las tablas 3 y 4 muestranlos resultados del dosaje de las enzimas hepáticas yproteínas totales en los grupos 1 y 2 (sin y con insuficienciahepática), en el grupo con insuficiencia hepática se observauna alteración significativa de transaminasas y fosfatasaalcalina.Tabla 3. Resultados del grupo 1. Sin insuficiencia hepática.Grupo 1 S/INSF Aspartato Amino- Alanina Amino- Bilirrubina total Proteínas Fosfatasa alcalinaHepática transferasa transferasa mg/dL totales UI/L(n = 8) UI/L UI/L g/dL*Valores normales 46 – 81 18 - 30 0,3 - 1,3 4,7 - 8,2 0,8 - 3,0Promedio 78,02 31,75 0,92 5,93 1,74Desv.St. 3,02 02,25 0,13 0,43 0,09Tabla 4. Resultados del grupo 2. Con insuficiencia hepática.Grupo 2 C/INSF Aspartato Amino- Alanina Amino- Bilirrubina total Proteínas Fosfatasa alcalinaHepática transferasa transferasa mg/dL totales UI/L(n = 8) UI/L UI/L g/dL*Valores normales 46 – 81 18 - 30 0,3 - 1,3 4,7 - 8,2 0,8 - 3,0Promedio 151,00 86,38 1,30 6,50 4,06Desv. St. 2,51 02,67 0,11 0,45 0,58*Fuente: Guide to the care and use of experimental animals Vol. 1 - Canadian Council on Animal Care 1984 17DETERMINACIÓN DE TRICLOROETANOLEn la tabla 5 se presentan los resultados obtenidos en lasmuestras ensayadas. Los resultados muestran un mayormetabolismo del hidrato de cloral en las ratas normales frentea las ratas con insuficiencia hepática, evidenciado por lamayor concentración del metabolito activo en el plasma.DETERMINACIÓN DEL PERÍODO DE LATENCIA,DURACIÓN E INTENSIDAD DEL EFECTOEn la tabla 6 se presenta un resumen de las observacionesrealizadas a los grupos de trabajo 3 y 4, luego de laadministración del hidrato de cloral.Tabla 5. Concentración de TCE en las muestras según grupos de experimentación.MuestrasConcentración TCE mg/mLGrupo 3Muestra sin insuficiencia hepática más hidrato de cloral 0,0989Grupo 4Muestra con insuficiencia hepática más hidrato de cloral 0,0852Tabla 6. Resultados en los grupos 3 y 4 luego de la administración de hidrato de cloral.Grupos Dosis de Intensidad(n=8) hidrato de cloral medidaEdad Sexo Peso (g) Período de Duración del(meses)latencia (minutos) efecto (minutos)50 mg/kg/peso(mL)3 3 M 251,3 1,26 16 12,5 ++4 3 M 249,1 1,25 13,4 15,8 ++Intensidad de efecto: Leve (+) Moderado (++) Severo (+++)190

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Metabolismo de hidrato de cloral en ratasCORTES HISTOLÓGICOS (COLORACIÓN CONHEMATOXILINA-EOSINA)Se realizaron cortes histológicos de los hígados de las ratassin y con insuficiencia hepática, notándose unadiferenciación celular de los hepatocitos entre los hígadossanos y enfermos. En la figura 6, se muestra el hígadosano (control), la figura 7 muestra las células con esteatosis.Estos resultados confirman los resultados de las pruebasbioquímicas y permiten afirmar que las ratas presentabaninsuficiencia hepática al momento de dosar el tricloroetanol.hepática y con insuficiencia hepática, esto tal vez se deberáa que el daño que provoca el tetracloruro de carbonoinvolucra principalmente a los hepatocitos y no a losconductos biliares, presentándose éste último caso conotro tipo de sustancias como, por ejemplo, el paraquat 18 .En el caso de proteínas totales no hubo diferenciasignificativa en ambos grupos. El nivel sérico de fosfatasaalcalina se incrementó en el grupo con insuficienciahepática, con respecto al grupo sin insuficiencia hepáticacomo fue reportado por Verschoyle y colaboradores 19 conel 1-Nitronaftaleno.Se ha observado que usando diclorobenceno comoinductor de insuficiencia hepática produce un aumento detransaminasas, bilirrubina, incremento en el peso del hígadoademás de alteraciones renales 22 .En nuestro estudio el incremento significativo detransaminasas, bilirrubina total y fosfatasa alcalina,demuestra una alteración de la función hepática, hechoque es corroborado con los cortes histológicos realizados.Figura 6. Corte histológico de hígado de rata, muestracélulas normales que rodean tanto a la vena periportal(VP) como a la vena central (VC). Coloración conhematoxilina 115X.Figura 7. Corte histológico de hígado de rata, muestrala esteatosis a nivel central, inducido por tetraclorurode carbono. Coloración con hematoxilina 115X.DISCUSIÓNCon respecto al dosaje de enzimas hepáticas yproteínas totales, los niveles séricos de transaminasasglutámico pirúvica (TGO) y transaminasas glutámicooxalacética (TGP) en las ratas sin insuficiencia hepática,se encuentran en el límite superior de los valores normales,y en las ratas con insuficiencia hepática, se encuentranaumentados, esto ocurre con sustancias como la D-galactosamina que induce insuficiencia hepática 20 .Los valores de bilirrubina total en ambos grupos estuvierondentro de los valores normales, pero se observa unadiferencia significativa entre el grupo sin insuficienciaLos exámenes de rutina a la función hepática:transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, proteínas,asociados a los cortes histológicos permiten dar undiagnóstico diferencial en enfermedades hepáticas. Elincremento de las transaminasas es indicativa de dañohepatocelular y es consistente con varias formas dehepatitis incluyendo la esteatohepatitis. La elevación debilirrubina es indicativa entre otros de la reacción amedicamentos 18 . El aumento de los principales parámetroshepáticos es concordante con estudios realizados enratas 19, 21-22 .En los métodos para la determinación de tricloroetanol porcromatografía gaseosa descritos por Ogata y Saeki 23 yBreimer 24 no se usó el estándar interno, mientras que Garrety Lambert 25 usaron dos estándares internossimultáneamente. El método empleado requiere un estándarinterno, se basa en la extracción con éter dietílico, lainyección directa de la capa orgánica y la detección con eldetector de llama (Flame Ionization Detector FID), que loconvierte en uno de los métodos más prácticos para serimplementados en los laboratorios analíticos. Otros métodosusan la técnica cromatográfica head - space 24 o requierenvarias extracciones con éter dietílico 23 o también éter 25 .El procedimiento fue específico, no hubo interferencia de picosen la misma región. El límite de detección para tricloroetanolse encuentra muy cercano al reportado por Ogata y Saeki 23 .El procedimiento es rápido y suficientemente sensible paramedir en plasma los niveles de tricloroetanol luego de laadministración de hidrato de cloral. También puede seraplicado a la medición de los metabolitos de tricloroetileno,en el caso de una intoxicación aguda. El ensayo decromatografía gaseosa (GC) muestra buena sensibilidad,reproducibilidad y selectividad. Tiene la ventaja de serconveniente, rápido y sensible al usar un detector de tipouniversal - responde a todos los compuestos.191

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Moreno L. y col.Este método puede ser aplicado a los análisis de muestrasde pacientes intoxicados con hidrato de cloral otricloroetileno, además puede ser aplicable a estudiosfarmacocinéticos en humanos.Los resultados obtenidos muestran una diferencia significativaen los niveles de tricloroetanol en los grupos sin insuficienciahepática y con insuficiencia hepática, lo cual puede debersea un mejor metabolismo en el primer grupo de animales.El período de latencia, duración del efecto e intensidad elpromedio de duración del efecto de hidrato de cloral fueligeramente superior en el grupo sin insuficiencia hepáticacon respecto al grupo con insuficiencia hepática. Laintensidad moderada del efecto fue similar en ambosgrupos. El promedio del período de latencia fue más cortoen el grupo sin insuficiencia hepática frente al grupo coninsuficiencia hepática. Entonces podemos afirmar que enel grupo sin insuficiencia hepática el metabolismo delhidrato de cloral es el más óptimo y rápido.El tetracloruro de carbono (TCC) provoca daño al hígadodesde un simple cambio graso a cirrosis. La manifestaciónmás temprana y común es un cambio graso macrovesicularreversible. El cambio más importante es el esteatohepatitisno alcohólica (NASH). El tetracloruro de carbono provocauna esteatosis, acumulación de grasa, que tiendeprincipalmente a ser centrilobular, en oposición a unalocalización periportal en proceso como cirrosis biliarprimaria u obstrucción biliar. El predomino central ocentrilobular del daño hepatocelular con tricloroetanol puedeoriginar una fibrosis centrilobular, y finalmente una cirrosis 18 .Se demostró insuficiencia hepática en las ratas aladministrárseles tetracloruro de carbono por vía intraperitonealdurante 3 días evidenciado por un perfil hepático alterado ypor lesiones histológicas. Se observó que existe diferenciaen el metabolismo del hidrato de cloral en las ratas con y sininsuficiencia hepática, notándose mayores niveles séricos detricloroetanol - metabolito activo del hidrato de cloral - en lasratas normales. Los períodos de latencia más cortos y laduración del efecto más prolongado son característicos delas ratas normales. La intensidad del efecto fue la misma enlas ratas con y sin insuficiencia hepática.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. United States Pharmacopeia Dispensing Information (USPDI). Drug information for the health care professional Vol. 1.13th ed. Englewood (US): Micromedex, Inc; 1993.2. Steinberg AD. Should chloral hydrate be banned? Pediatrics1993; 92(3): 442-63. Malis DJ, Burton DM. Safe pediatric outpatient sedation: thechloral hydrate debate revisited. Otolaryngol Head Neck Surg1997; 116 (1): 53-74. Mc Carver-May DG, Kang J, Aouthmany A, Elton RE,Mowery JL, Slovis TL, et al. Comparison of Chloral hydrateand midazolam for sedation of neonates for neuroimagingstudies. J Pediatr 1996; 128(4): 573-6.5. United States Pharmacopeia Dispensing Information (USPDI). Approved drug products and legal requirements Vol. 3.19th ed. Englewood (US): Micromedex, Inc; 2000.6. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs andCommittee on Environmental Health. Use of chloral hydratefor sedation in children. Pediatrics 1993; 92(3): 471-37. Working Group European Associations on Animal Healthin the Laboratory. Blood extraction in mammals and birds inthe laboratory. United Kingdom: FELASA; 1995.8. Lynch MJ, Rápale SS, Mellor LD, Spare PD, Inwood MJH.Métodos de laboratorio. 3a ed. México, D.F: Interamericana;1991.9. Bishop M, Duben-von Laufen J, Fody E. Clinical chemistry:principles, procedures, correlations. Philadelphia: J.BLippincott Co; 1985.10. Bauer J. Clinical laboratory methods. Saint Louis: Mosby Co;1982.11. Doumas BT, Watson WA, Biggs HG. Albumin standards andthe measurement of serum albumin with bromocresol green.Clin Chim Acta 1971; 31(1): 87-96.12. Botwell J. Bilirrubin quantification. Clin Chem 1964; 10(3): 19713. Humbert L. Determination of chloral hydrate and itsmetabolites (trichloroetanol and trichloroacetic acid) in humanplasma and urine using electron capture gas chromatography.Biomed Chromatogr 1994; 8(6): 273-714. Skoog L. Análisis Instrumental. 4a ed. Madrid. Mc Graw Hill;1994.15. International Conference on Harmonization. Harmonisedtripartite guideline: Validation of analytical procedures:Methodology topic Q 2B. CPMP/ICH/281/95 Adopteddecember 1996; Step 4, Consensus Guideline.16. Colin F, Sheila A. Contemporary practice of Chromatography.2a ed. Madrid: Mc Graw Hill; 1995.17. Canadian Council on Animal Care. Guide to the care anduse of experimental animals. Vol. 2 2nd ed. Ontario: CCAC;1993.18. Sternberg S. Non neoplasic liver disease. Philadelphia. J.BLippincott Co; 1999.19. Verschoyle R, Carthew P, Wolf C, Dindsdale D. 1-Nitronaphthalene toxicity in rat lung and liver: effects ofinhibiting and inducing cytochrome P450 activity. Toxicol ApplPharmacol 1993; 122(2): 208-13.20. Maezono K, Mawatari K, Kajiwara K, Shinkai A, Maki T.Effect of alanine on D-galactosamine - induced acute liverfailure in rats. Hepatology 1996; 24(5): 1211-6.21. Valentovic MA, Lo H, Brown P, Rankin G. 3,5-Dichloroanilinetoxicity in Fischer 344 rats pretreated with Inhibitors andinducers of Cytochrome P450. Toxicol Lett 1995; 78(3): 207-14.22. Valentovic MA, Ball JG, Anestis D, Madan E. Modificationof p450 activity and its effect on 1,2 - dichlorobenzene toxicityin Fischer 344 rats. Toxicology 1993; 24; 79(3): 169-80.23. Ogata M, Saeki T. Measurement of chloral hydrate,trichloroethanol, trichloroacetic acid and monochloroaceticacid in the serum and the urine by gas chromatography. IntArch Arbeitsmed 1974; 33(1): 49-58.24. Breimer DD, Ketelaars HCJ, van Rossum JM. Gaschromatographic determination of chloral hydrate,trichloroethanol and trichloroacetic acid in blood and in urineemploying head-space analysis. J Chromatogr 1974; 88: 55-63.25. Garrett ER, Lambert HJ. Gas chromatographic analysis oftrichloroethanol, chloral hydrate, trichloroacetic acid, andtrichloroethanol glucuronide. J Pharm Sci 1966; 55(8): 812-7.Correspondencia: Luis Moreno E. Centro Nacional de Control de Calidad.Instituto Nacional de Salud.Dirección: Av. Defensores del Morro 2268 (ex Huaylas), Chorrillos, Lima, Perú.Telf: (0511) 4676696 Fax: (0511) 4671216.Correo electrónico: lemoreno70@hotmail.com192

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003EVALUACIÓN SEROLÓGICA DE UNA PROTEÍNA RECOMBINANTE APARTIR DE UNA CEPA AISLADA DEL VIRUS DE LA FIEBRE AMARILLAEN EL PERÚ: UN ESTUDIO PILOTOCarlos Yábar V 1 , Juana Choque P 1 , Ysabel Montoya P 2RESUMENObjetivo: Evaluar serológicamente una proteína recombinante de 66 kDa (Er66) de una cepa del virus de la fiebre amarillaaislada en el Perú usando anticuerpos inmunoreactivos. Material y métodos: La proteína Er66 fue expresada in vitro en labacteria Escherichia coli y enfrentada a títulos de 1/100, 1/50 y 1/25 de anticuerpos monoclonales, y a sueros con anticuerposIgM e IgG inmunoreactivos contra el virus de la fiebre amarilla mediante ensayos de Western blot (WB). Asimismo, seevaluaron proteínas totales de las cepas de referencia del virus dengue (DEN) y fiebre amarilla como controles de antigenicidad.Resultados: La proteína recombinante Er66 presentó antigenicidad contra títulos de 1/50 y 1/25 de anticuerpo monoclonal(MAB8701); sin embargo, no se observó inmunoreactividad en sueros positivos para fiebre amarilla y dengue. Los ensayoscon extractos crudos de la cepa de fiebre amarilla Asibi 17D (PTFA) revelaron que la antigenicidad de las proteínas viralescomprendidas entre 60 y 80 kDa fue afectada negativamente a temperaturas desnaturalizantes de 100°C. En cambio,tratamientos con ß-mercaptoetanol sin calor generó un aumento de la antigenicidad de dichas proteínas. Siguiendo estemismo principio, la proteína Er66 fue sometida a tratamientos desnaturalizantes con ß-mercaptoetanol sin incluir calor y fueenfrentada nuevamente a los sueros reactivos. El resultado final reveló que la proteína Er66 generó inmunoreactividad frentea sueros con altos títulos de anticuerpos IgM e IgG para fiebre amarilla mientras que en otras muestras se observó una débilseñal. Conclusiones: Los datos obtenidos en este trabajo demuestran que la Er66 pudo ser reconocida por anticuerpos IgMe IgG específicos para fiebre amarilla presentes en sueros de pacientes infectados. Los datos presentados en este artículosugieren el uso de proteínas recombinantes como posibles candidatas de valor diagnóstico para la FA.Palabras clave: Virus de la fiebre amarilla; Serología; Proteínas Recombinantes; Anticuerpos Monoclonales; Perú (fuente:BIREME)␣ABSTRACTObjective: To assess a 66kDa (Er66) recombinant protein of yellow fever (YF) virus using immunoreactive antibodies.Material and methods: Er66 was expressed in Escherichia coli and then it was challenged against 1/100, 1/50 and 1/25monoclonal antibodies containing dilutions, and against clinical sera containing specific IgM and IgG antibodies againstYF virus using western blot assay. Likewise, total protein content from yellow fever virus and Dengue (DEN) virus were alsotested as antigenicity control. Results: Er66 recombinant protein showed antigenicity against 1/50 and 1/25 titers ofmonoclonal antibodies (MAB8701); however, no immunoreactivity was observed in sera positive for yellow fever anddengue infections. Serological assays with crude extracts of 17D Asibi yellow fever virus strain revealed that antigenicity of60 – 80 kDa viral proteins was abrogated at 100 °C (denaturizing temperature). In contrast, when total protein was subjectedto b-mercaptoethanol treatments without heat, the antigenicity increased. Using this principle, ER66 protein was reducedunder b-mercaptoethanol treatment and it was newly challenged to reactive sera. The final result revealed that Er66generated immunoreactivity in sera with high titers of IgM and IgG antibodies for yellow fever, while other samples showeda weak immunoreactivity signal. Conclusion: This study shows that Er66 was recognized by specific IgM and IgG yellowfever antibodies from clinical samples of infected patients. The data presented in this study suggest the use of recombinantproteins as possible candidates with a diagnostic value for yellow fever.Key words: Yellow fever virus; Serology; Recombinant Proteins;␣ Monoclonal Antibodies; Peru (source: BIREME)INTRODUCCIÓNLa fiebre amarilla (FA) es una enfermedad febrilhemorrágica de origen viral transmitida al hombre a travésde la picadura de mosquitos vectores de los génerosAedes, Sabethes o Haemagogus 1 .El agente causal es un virus de ARN que presenta ungenoma de aproximadamente 11 Kb, el cual codifica 10proteínas diferentes 2 . Las tres primeras proteínasconocidas como C, M y E son de tipo estructural y forman1División de Biología Molecular. Centro Nacional de Salud Pública.Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2Instituto Peruano de Energía Nuclear. Lima, Perú.parte de la envoltura y la cápside del virus. Las siete últimas,son de tipo no estructural y están involucradas en procesosde ensamblaje, maduración y replicación del virus 3, 4,5 .Con respecto a la proteína de la envoltura (E) del virus sehan reportado distintos pesos moleculares que bordeanentre 49 KDa 6, 7 , 54 KDa 8, 9 y 65 KDa 10 . Estos tamañospodrían deberse al número variable de glicosilaciones entreaislamientos de diferentes regiones, y al grado demaduración de la proteína durante el ensamblaje del virus 8 .De otro lado, es importante señalar que la proteína E es laprimera proteína viral reconocida por los anticuerpos delhospedero durante la primera etapa de la infección viral 11 .193

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Yábar C. y col.Así, diversos trabajos han demostrado que esta proteínatiene características antigénicas e inmunogénicas muyimportantes 6 . Estas propiedades guardan relación con lapresencia de los tres dominios epitópicos A, B y C quefueron encontrados en diferentes flavivirus 12 .Adicionalmente, dos epítopes discretos fueron localizadosen el dominio I (posiciones 155 y 158) de la proteína E dela cepa 17D 13 .Si bien es cierto que las características antigénicas de laproteína E anteriormente mencionadas correspondennetamemente a la proteína nativa, se ha visto que la formarecombinante de la proteína expresada mediante ingenieríagenética, conserva la misma naturaleza antigénica einmunogénica 14 . De hecho, algunos autores han realizadola expresión de esta proteína en combinación con otrasproteínas del virus con el fin de realizar ensayos deprotección inmunológica en animales de experimentación.Dichos estudios se llevaron a cabo en sistemas de vacciniay baculovirus demostrando que los niveles de proteccióngenerados principalmente por la proteína E recombinantefueron muy similares a los obtenidos con el virus 17Datenuado 15,16 . Estas mismas propiedades fuerondetectadas a partir de proteínas recombinantes noestructurales de la cepa 17D 17, 18 .La antigenicidad de la proteína E recombinante dediferentes flavivirus también fue evaluada frente a suerosde pacientes mediante ensayos serológicos. Al respectose demostró que la proteína truncada de la envoltura (E)del serotipo dengue 4 carente de la porción carboxiterminal,había presentado mayor especificidad para inducirreactividad frente a sueros de pacientes con dengue quecon pacientes con encefalitis japonesa 19 . Otro trabajodemostró que antígenos recombinantes de prM y E delvirus de la encefalitis japonesa habían generadoinmunoreactividad por anticuerpos de pacientes voluntariosen ensayos de ELISA de captura de IgM (MAC-ELISA), demanera tal, que estos antígenos podían reemplazar a lasproteínas nativas normalmente usadas en este tipo deensayo serológico 20 . Posteriormente, se encontró undominio B de la E a partir del serotipo dengue 2, el cualhabía sido fuertemente reconocido por anticuerpos desueros de pacientes peruanos e indonesios 21 .Se debe considerar que actualmente se encuentradisponible un reactivo de diagnóstico para dengue basadoen ensayos de inmunocromatografía. Esta prueba usa laporción N-terminal de la proteína recombinante de laenvoltura de los cuatro serotipos de dengue y presentauna sensibilidad y especificidad de 90% y 86%,respectivamente 22 .En síntesis, estos trabajos demuestran que la proteínarecombinante E de dengue y encefalitis japonesa presentacaracterísticas antigénicas con valor diagnóstico serológicoespecífico para dichas enfermedades.Es importante señalar que para el caso del virus de la fiebreamarilla, no se han reportado trabajos similares en loscuales se haya evaluado las propiedades antigénicas dela proteína recombinante de la envoltura como potencialherramienta de diagnóstico. Asimismo, no existen informesen los que se haya expresado y evaluado serológicamentealguna proteína recombinante a partir de aislamientosvirales realizados en el Perú.En ese sentido, el objetivo de este trabajo es realizar laevaluación serológica de una proteína recombinantedenominada Er66 utilizando un panel de suerosinmunológicamente reactivos a fiebre amarilla. Este trabajoes el primer reporte en el que se evalúa una proteínarecombinante expresada in vitro a partir de aislamientos decepas del virus de la fiebre amarilla realizados en el Perú.MATERIAL Y MÉTODOSPROTEÍNA RECOMBINANTEEl presente trabajo es un estudio piloto, de diseño descriptivoen el que se evaluó una proteína recombinantecorrespondiente al antígeno de la envoltura (Er66) del virusde la fiebre amarilla proveniente del departamento de SanMartín en el año 1999. De acuerdo con los análisis previosrealizados en la secuencia de aminoácidos, la proteína Er66correspondió a la porción carboxiterminal de la proteína dela envoltura abarcando aproximadamente 337aminoácidos 23 . La cepa viral de la cual se sintetizó la proteínafue proporcionada por la División de Virología, CentroNacional de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud.ANTÍGENOS TOTALESSe evaluaron proteínas totales de la cepa Asibi 17D delvirus de la fiebre amarilla. También fueron incluidos en elestudio, lisados de cultivo viral de la cepa viral aislada enAyacucho en el año 1978. Por otro lado, proteínas totalesdel serotipo dengue 1 de referencia (cepa Singapur) yserotipo dengue 1 aislado en Tumbes fueron evaluadoscomo controles de especificidad.ANTICUERPOS MONOCLONALES Y FLUÍDO ASCÍTICODE RATÓN HIPERINMUNIZADOEl fluído ascítico de ratón hiperinmunizado (FARH) y dosanticuerpos monoclonales: MAB984 (Chemicon) y 2D12,proporcionado por el Naval Medical Research InstituteDetachment (NAMRID), fueron usados para ladeterminación de la antigenicidad de las proteínas totalesdel virus de la cepa vacunal Asibi 17D y Er66. Asimismo,se usó como control el anticuerpo monoclonal MAB8701(Chemichon) específico para el serotipo dengue 1.SUEROS CONTROLESUn panel de veinte (n = 20) muestras serológicas humanasfueron empleados para la evaluación de la proteína Er66 (Tabla1B). Ocho (n=8) de los sueros correspondieron a pacientescon altos títulos de anticuerpos IgM contra fiebre amarillasegún ensayos previos de MAC-ELISA, mientras que cuatro(n=4) tuvieron títulos altos tanto para IgM e IgG. Es importanteresaltar que una de las muestras positivas perteneció a unpaciente con antecedente de vacunación antiamarílica con lacepa 17D. Los sueros controles de especificidadcorrespondieron a muestras con títulos altos de anticuerposIgM (n=3) e IgG (n= 1) para dengue.Del mismo modo, se consideraron dos muestrasserológicas (n=2) de pacientes inmunizados con la cepa17D por un período menor de 5 años después de haberrecibido la vacuna con el fin de evaluar suinmunoreactividad frente a la proteína Er66.194

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Evaluación serológica de una proteína recombinantePor último, se incluyeron dos muestras serológicas deindividuos sanos no inmunizados contra la fiebre amarillacomo controles negativos. Una de ellas fue una muestrapreviamente evaluada por MAC y GAG ELISA comonegativo contra la FA y la otra correspondió a un individuovoluntario que nunca había recibido vacuna y tampocohabía tenido contacto con el virus o viajado a zonasendémicas (Tabla 1 y 2).Tabla 1. Lista de sueros humanos usados la evaluación de la proteína Er66.Positivo a ELISA Positivo a ELISACódigo Fiebre amarilla Dengue ProcedenciaMAC GAC MAC GAC06-21676-02 + - - - San Martín08-30952-03 + - - - San Martín08-30947-03 + - - - San Martín08-30950-03 + - - - San Martín08-30954-03 + - - - San MartínND + - - - San Martín08-30946-03 + - - - San Martín08-33068-03 + - - - Madre de Dios03-8694-01 + + - - Maynas, Loreto04-14318-02 + + - - Satipo, Junín04-14296-02 + + - - Satipo, Junín04-14271-02 + + - - Satipo, Junín01-1789-02 - - + - UcayaliND + - ND01-4498-02 - - + - Tocache-Sn Martín06-2219-01 - - + + NDCN - - - - NDYM ND ND ND ND LimaCYV ND ND ND ND LimaWQT ND ND ND ND Lima+ = Positivo - = Negativo ND= No determinado. MAC= captura de anticuerpos IgM;GAC= captura de anticuerpos IgG.Tabla 2. Anticuerpos monoclonales producidos en Mus musculus para la evaluación de la proteínaEr66.Muestra Isotipo Especificidad ReferenciaMAB IgG2a VFA17D / proteína E 29MAB IgG2a VFA 17D/vacunal 29MAB IgG1 DEN 1 Hawai 30FARH ND VFA 17 D/vacunal INS-VirolMAB: Anticuerpo monoclonal, FARH: Fluído ascítico de ratón hiperinmunizado.INS-VIROL: División de Virología del Instituto Nacional de Salud.AMPLIFICACIÓN, CLONACIÓN, ANÁLISIS DESECUENCIA Y EXPRESIÓN DE ER66Todos los procedimientos para la extracción del ARN, RT-PCR, clonación del gen que codifica la proteína E yexpresión de la proteína recombinante Er66 han sidodescritos previamente 23 . Brevemente, se amplificó el genque codifica la Er66 por RT-PCR usando los primers YF7 yYF2 24 . El producto denominado FA99 fue clonado en elplásmido pGEM - T easy dando lugar a pGEM-FA99, elcual fue usado para determinar la secuencia de nucleótidosy aminoácidos del inserto de interés. A través de esteanálisis se pudo identificar secuencias específicas queincluían epítopes importantes de reconocimiento humoralpreviamente reportados en fiebre amarilla y otrosflavivirus 12,13,21,25 . Dichos datos despertaron nuestro interésde expresar Er66 y evaluarla serológicamente. En esesentido, pGEM-FA99 fue usado como ADN molde para lareamplificación de FA99 usando primers con sitios de cortepara las enzimas de restricción Bgl II y Hind III. El productofue purificado, digerido con Bgl II y Hind III y subclonadoen el vector de expresión pQE40 previamente digerido conHindIII y Bgl II. El vector recombinante denominado pQE40-FA99 fue introducido en la cepa Escherichia coli XL1-Bluepor electroporación induciendo la expresión de la proteínacon IPTG. Posteriormente, la proteína fue visualizada porelectroforesis en SDS-PAGE.PREPARACIÓN A MEDIANA ESCALA DE LA PROTEÍNARECOMBINANTE ER66Para la preparación a mediana escala de la proteína Er66,se realizó un inóculo a partir del clon bacteriano XL1FAconteniendo el plásmido pQE40-FA99 en 50 mL de caldoLurian Bertani. El cultivo fue mantenido en movimientoconstante en baño maría a 37° C por toda la noche.Posteriormente, se añadió una concentración de 1mM deisopropilgalactopiranocida al cultivo para inducir la expresiónde Er66 por 3 horas en movimiento de rotación constante.Las bacterias fueron precipitadas por centrifugación a 4 400rpm durante 15 minutos. Seguidamente, 1,5 mL de bufferde lisis A (6M de Guanidina hidroclorhidra, 0,1 M de195

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Yábar C. y col.NaH 2PO 4, 0,01 M de Trizma-HCl, pH 8,0) permitieron lahomogeneización del precipitado y subsecuente liberacióndel contenido celular durante 10 minutos. El lisado fuesometido a centrifugación a 4 400 rpm durante 15 minutosa temperatura ambiente y posteriormente, se recuperó elsobrenadante en viales de 1,5 mL. Se añadió un volumende 250 µL de Ni-NTA slurry conteniendo perlas de níquel encomplejo con agarosa 26 a todo el volumen del sobrenadantey se homogeneizó la mezcla mediante movimiento rotarioconstante en un girador orbital a temperatura ambiente porespacio de 1 hora. La agarosa fue centrifugada a 14 000rpm durante 1 minuto y se eliminó el sobrenadante.Seguidamente, se lavó la muestra tres veces con 1 mL debuffer de lavado C (8M de urea, 0,1 M NaH 2PO 4, 0,01 M deTrizma-HCl, pH 6,3) y se recuperó la proteína ocho vecesmediante el uso del solución amortiguadora de elusión E(8M de urea, 0,1 M NaH 2PO 4, 0,01 M de Trizma-HCl, pH 4,5)Se añadió glicerol a la solución conteniendo las proteínas(concentración final de glicerol 10%) y finalmente sealmacenó la proteína eluída a -20° C para su uso posterior.WESTERN BLOTLas proteínas fueron sometidas a electroforesis de SDS -PAGE al 10% en geles de poliacrilamida de 10 y 15 pocillosy en pocillo preparativo. Posteriormente, fueron transferidasa membranas de nitrocelulosa (0,05 m de porosidad,GIBCO, BRL) usando una máquina de transferencia(BIORAD) en un sistema semiseco por 2 horas a un voltajedependiente del área del gel (5,5 mV/cm 2 ).Las membranas conteniendo las proteínas de interés fueronincubadas en albúmina sérica bovina (BSA) al 3% en TBS(25 mM Tris, 137 mM NaCl y 2,7 mM KCl) por 1 hora.Seguidamente, fueron lavadas tres veces con TBSconteniendo 0,05% de tween-20 (SIGMA), luego, fueronenfrentadas a anticuerpos inmunoreactivos diluidos en TBSa diferentes concentraciones. La reacción fue incubadapor espacio de 3 horas o por toda la noche. El TBS fuereemplazado con buffer PBS (137 mM NaCl, 2,7 mM KCl,0,024% de KH 2PO 4y 0,14% de Na 2HPO 4) en el caso derealizar la incubación con el anticuerpo secundarioconjugado con peroxidasa.Culminada la incubación, se añadió anticuerpo secundarioanti-IgG humano conjugado con fosfatasa alcalina (dilución1/1000) o anticuerpo secundario anti-IgM humano o anti-IgM de ratón, conjugado con peroxidasa (dilución 1/250).La incubación en todos los casos se realizó con agitaciónsuave en movimiento rotatorio constante usando un giradororbital durante un período de una hora. Para el revelado dela reacción antígeno - anticuerpo en sistema fosfatasa, lasmembranas se incubaron en el buffer para la fosfatasaalcalina o AP (100 mM NaCl, MgCl 2, 100 mM Tris pH = 9,5)con 0,03% de Nitro Blue Tetrazolium, 0,015% de 5-Bromo4-cloro 3-indolil fosfato y 0,025% de N’N’-dimetilformamida.En el sistema de peroxidasa se usó una solución de soluciónamortiguadora PBS conteniendo 0,04% de cloro-1-naftol,10% de metanol y 0,025% de peróxido de hidrógeno.DETERMINACIÓN DE LA ANTIGENICIDAD DE LAPROTEÍNA TOTAL DEL VIRUS 17D (PTFA) FRENTE ADIFERENTES TRATAMIENTOS DENATURANTESLas proteínas totales de la cepa Asibi 17D (PTFA) fueronsometidas a diferentes agentes denaturantes como urea,mercaptoetanol y calor con el fin de dilucidar si laantigenicidad de la proteína nativa de la envoltura (E) delvirus de la fiebre amarilla podría sufrir alguna alteracióncon estos tratamientos. Para detectar la proteína de laenvoltura E en el inmunoblot como una banda comprendidaentre 49 y 65 kDa, se utilizó fluido ascítico de ratónhiperinmunizado (FARH).En ese sentido se utilizó una concentración de 5ug deextracto crudo de proteína total la cual fue sometida atratamientos con calor a 100 °C, mercaptoetanol y urea3M. Del mismo modo, se realizaron diferentescombinaciones entre los tres tratamientos. La denaturaciónpor calor se realizó en baño maría a 100° C por 5 minutos.Para la denaturación con urea, PTFA fue mezclada conbuffer de elusión E (descrito anteriormente) para unconcentración final de 3M de urea. Para los procesos dedenaturación con b-mercaptoetanol, las proteínas fueronmezcladas con buffer de la muestra (50 mM Tris-HCl pH6,8, 2% SDS, 0,1% de azul de bromofenol, 10% de glicerol)conteniendo 1% de b-mercaptoetanol. Posteriormente, serealizó el Western blot de acuerdo con las condicionesanteriormente descritas usando FARH para la detecciónantígeno-anticuerpo.DIÁLISIS DE LA PROTEÍNA ER66Con el fin de eliminar el exceso de urea contenida en lasolución de resuspensión de la proteína Er66 y conseguirla renaturación de la estructura nativa de la proteínarecombinante, la diálisis se realizó usando membranas conporosidad máxima de 200 kDa (SIGMA). En tal sentido, 1mL de buffer E conteniendo la proteína Er66 fue colocadoen una pequeña bolsa de diálisis y la abertura fue selladacon ganchos a presión. La bolsa fue sumergida en 1 Lt debuffer de diálisis (25 mM Tris, 137 mM NaCl y 2,7 mM KCl)y sometida a movimiento de rotación constante usandoun agitador magnético a 4° C por toda la noche. Despuésel buffer fue cambiado por solución fresca y se dejóincubando por 2 horas más. La solución conteniendo laEr66 de las membranas de diálisis fue transferida a tubosde 1,5 mL de capacidad y las muestras fueron visualizadaspor electroforesis en SDS-PAGE.RESULTADOSEVALUACIÓN DE LA INMUNOREACTIVIDAD DE LAPROTEÍNA ER66 DENATURADALos primeros resultados usando la proteína Er66desnaturalizada en urea (8M) y con tratamientos usadosde manera estándar para electroforesis de proteínas 31 ,revelaron que sólo el anticuerpo MAB8701 presentóinmunoreactividad frente a la Er66 en los títulos de 1/50 y1/25 (Figura 1, carril 2 y 3), en tanto, que ninguna señal deintensidad significante pudo ser visualizada a partir de unamezcla de sueros IgM (+) para fiebre amarilla (dilución 1/100). Estos resultados sugirieron que algunos o todos losagentes denaturantes empleados durante la purificaciónde la Er66 o la electroforesis podrían estar afectando demanera adversa la antigenicidad de la proteínarecombinante. En ese sentido se utilizaron proteínas totalesde la cepa estándar 17D Asibi (PT17D) tratadas o no conestos agentes desnaturalizantes. La proteína E nativapodría ser identificada por su peso molecular deaproximadamente 60 kDa.196

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Evaluación serológica de una proteína recombinanteEn tal sentido, los resultados de Western Blot revelaron lapresencia de dos bandas de aproximadamente 84 kDa y60 kDa en las proteínas tratadas con b-mercaptoetanol,de 84 kDa en las proteínas sin ningún tratamiento, y de 84kDa y 60 kDa sólo en las proteínas tratadas con urea (Figura2). En contraste, cuando se combinó mercaptoetanol y ureao se usaron ambas condiciones conjuntamente con calora 100 °C, la antigenicidad PT17D se perdió completamente.Estos resultados permitieron demostrar que laantigenicidad de la proteína E del virus FA 17D fue afectadanegativamente mediante calor y con denaturación conjuntacon mercaptoetanol y urea. En ese sentido, se decidiórealizar la diálisis de Er66 para remover completamentelas altas concentraciones de urea y excluir los tratamientosdenaturantes con calor.EVALUACIÓN DE LA INMUNOREACTIVIDAD DE LAPROTEÍNA ER66 RENATURADALa proteína recombinante renaturada por díálisis fueenfrentada a una mezcla de sueros altamente reactivos parafiebre amarilla y dengue de acuerdo con los títulos de MACy GAC ELISA (datos no mostrados). Conjuntamente a Er66se consideró a PT17D, proteínas totales de dengue serotipo1 de referencia de Hawai (PTDENR1) y proteínas totales defiebre amarilla cepa peruana (PTFA-78) (Ayacucho 1978).De acuerdo con los resultados obtenidos, se pudovisualizar una banda tenue correspondiente al pesomolecular de la Er66. En contraste, no se observaronbandas bien definidas en los carriles correspondientes aPT17D, PTFA-78 y PTDENR1 (Figura 3).Figura 1. Western blot usando Er66 del virus de la fiebreamarilla aislada en San Martín en 1999 frente amuestras serológicas: Carril 1. Marcador de pesomolecular. Carriles 1, 2 y 3. Anticuerpo monoclonalMAB8701 en diluciones de 1/100, 1/50 y 1/25,respectivamente. Carril 4 suero IgM (+) FA positivodilución 1/100. Carril 5, 6 y 7: suero control negativo endiluciones de 1/100, 1/50 y 1/25, respectivamente. Carril8, 9 y 10: Suero DEN IgM (+) en diluciones de 1/100, 1/50 y 1/25 respectivamente. Carriles 11, 12 y 13: suerode paciente vacunado IgG (+) FA17D en diluciones 1/100, 1/50 y 1/25, respectivamente.Figura 3. Western blot usando una mezcla de suerosIgG positivos (panel A) y negativos (Panel B) para elvirus de fiebre amarilla. Carril 1: Proteína de cultivocelular. Carril 2. Dehidrofolato reductasa Control (-).Carril 3. Proteína total del serotipo referencial dengue1. Carril 4. Er66. Carril 5. Proteína total de virus dengueperuano. Carril 6. Proteína total de virus de la FAAyacucho 78. Carril 7. Proteína total del virus 17D. M:marcador de peso molecular.INMUNOREACTIVIDAD DE LA PROTEÍNA ER66 FRENTEA SUEROS INDIVIDUALES DE PACIENTES IGM E IGGPOSITIVOS PARA FIEBRE AMARILLACon el fin de evaluar individualmente la inmureactividadde cada suero positivo para fiebre amarilla, se utilizarontiras de nitrocelulosa conteniendo la proteína Er66. Deacuerdo con los resultados, se observó una fuerte señal apartir de una muestra clínica de paciente conteniendo IgGinmunoreactivo contra la fiebre amarilla, en tanto, que enlas demás muestras IgG positivas incluyendo suerospositivos a dengue y controles negativos, no se pudoobservar con nitidez la banda de interés.Figura 2. Western blot de proteínas totales de la cepavacunal 17D Asibi. Las proteínas fueron sometidas adiferentes tratamientos de desnaturalización tal comose especifica en la tabla adjunta y enfrentadas confluido ascítico de ratón hiperinmunizados anti-17D(FARH) y reveladas como se ha descrito.Para determinar si la Er66 podría ser reconocida poranticuerpos IgM específicos para fiebre amarilla se seleccionóun grupo de muestras serológicas correspondientes al últimobrote de San Martín en el año 2003. De acuerdo con losresultados obtenidos, dos muestras positivas para FA (n=2)presentaron una fuerte inmunoreactividad frente a la Er66(Figura 4, carril 5 y 10), mientras que en el resto de muestras,incluyendo los controles de especificidad para dengue, seobservó una señal muy débil.197

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Yábar C. y col.Figura 4. Western blot usando la Er66 para la detección deIgG humano en sueros positivos para fiebre amarilla ydengue. M: Marcador de peso molecular. Carril 1 y 2. Sueroscontrol negativo. Carril 3 y 4. Sueros de paciente vacunado.Carriles 5 – 8. Sueros positivos para fiebre amarilla. Carril9. Suero positivo para dengue. Carriles 10 y 11. Anticuerposmonoclonales anti-E 2D12 y MAB984. Carril 12. Fluidoascítico de ratón hiperinmunizado anti FA17D. Carril 13.Anticuerpo monoclonal antidengue-1 MAB8701.Figura 5. Western blot usando la Er66 para la detecciónde IgM en sueros positivos para FA y dengue. M: Marcadorde peso molecular. Carril 1. Suero control negativo. Carril2. Anticuerpo Monoclonal 984. Carriles 3 – 10. Suerospositivos para FA. Carril 9. Suero positivo para dengue.Carriles 11 y 12. Mezcla de sueros positivos para dengue.DISCUSIÓNEn el presente trabajo hemos realizado la evaluaciónserológica de una proteína recombinante denominada Er66,sintetizada a partir de una cepa aislada del virus de la fiebreamarilla en el Perú.Los primeros resultados observados en el inmunoblot,después de enfrentar la Er66 con algunas muestras positivaspara dengue y fiebre amarilla, no fueron satisfactorios debidoa una posible falta de antigenicidad de esta proteína. Sinembargo, los datos obtenidos con anticuerposmonoclonales demostraron que la Er66 sí guardabapropiedades antigénicas por lo menos frente al anticuerpomonoclonal MAB984 y que la pérdida de su antigenicidadestaba relacionada con la desnaturalización por calor a 100°C tal como fue demostrado en nuestro estudio.Estos datos sugieren que la Er66 podría presentar epítopesde tipo estructural que al cambiar su conformacióntridimensional por desnaturalización ya no es reconocidapor los anticuerpos específicos. Esta afirmación se apoyaen el hecho de que la mayoría de los epítopes de la proteínaE del virus de la encefalitis asociada a los ácaros (TBEV), unflavivirus de la familia del virus de la fiebre amarilla, dependede sus características hidropáticas, es decir de su estructuratridimensional 27 . Sin embargo, la señal positiva débil quegeneró la Er66 frente a una mezcla de suerosinmunoreactivos para fiebre amarilla, probablemente, sedebió al bajo título de los anticuerpos inmunogénicosproducto de la mezcla realizada entre las muestras reactivas.Nuestros resultados evaluando sueros individuales conanticuerpos IgG reactivos para la fiebre amarilla revelaronque una sola muestra de suero presentó una fuertereactividad frente a la Er66, mientras que los demás no.Estos resultados fueron incongruentes con los altos valoresde positividad obtenidos por MAC y GAC ELISA en lossueros evaluados (datos no mostrados). Las razones deeste hecho no son muy claras aunque se podrían planteardiversas hipótesis. Una de ellas es la presencia de nuevosepítopes discretos en la proteína recombinante que sóloson reconocidos por una muestra clínica y no por las otras.De hecho, algunos autores han reportado nuevos epítopesde este tipo que recientemente han sido caracterizadosen la proteína de la envoltura del virus de la FA cepa 17D 13 .Otra hipótesis que podría explicar este hecho es laexistencia de una afinidad inmunogénica por cercanía deespacios geográficos. La única muestra serológica quepresentó una fuerte inmureactividad frente a la Er66 fue lade un paciente natural de Iquitos, zona de selva orientaldel país. El resto de muestras que presentaron débilinmunoreactividad correspondieron a pacientes de Satipo,en la selva central del Perú. Probablemente, este hechoguarda relación con la procedencia de la Er66, la cual fuesintetizada a partir de un aislamiento viral proveniente deSan Martín.En ese sentido, se evaluaron sueros conteniendo IgMespecíficos para fiebre amarilla de pacientes provenientesde San Martín. Aunque no se logró determinar una fuertereactividad en todas las muestras ni tampoco, capturar yregistrar, todas las bandas deseadas, 100% de ellas (n= 8)mostraron inmunoreactividad frente a la Er66 en ensayosde western blot. Estos datos sugieren que esta proteínapodría tener mayor especificidad para muestras provenientesde San Martín; sin embargo, es necesario evaluar un mayornúmero de muestras serológicas de la selva nororiental y deotras áreas endémicas o enzoóticas del país para demostrarla sensibilidad y especificidad de la Er66.Es importante mencionar que la Er66 no es antigénica frente asueros de pacientes vacunados, este hecho podría potencialmentediscriminar pacientes vacunados de pacientes infectadosdurante el diagnóstico serológico de la fiebre amarilla. Todosestos datos en conjunto permiten demostrar que la Er66 esantigénica para anticuerpos monoclonales y muestrasserológicas con altos títulos de anticuerpos IgM e IgG.Los resultados mostrados en este reporte dejan pendientesvarios aspectos por estudiar, uno de ellos es la probableexistencia de anticuerpos que presentan una especificidadpor ciertos epítopes localizados en la Er66, hasta elmomento son desconocidos. Basándose en estos datosse podrían realizar estudios de mapeo epitópico de laproteína E y caracterizar epítopes discretos presentes ensubpoblaciones de aislamientos virales de diferentes partesdel país. Del mismo modo, otras proteínas del virus comoNS1 y NS3 podrían ser sintetizadas y evaluadasserológicamente desde que se tienen datos actuales desus propiedades de generar respuesta humoral y celular 28 .Por último, podría ser interesante evaluar proteínasrecombinantes expresadas a partir de otros aislamientosdel virus de la fiebre amarilla de diferentes partes del país,y al mismo tiempo, incrementar el número de muestraspositivas a evaluar. Todos estos procedimientos ayudarána demostrar la presencia de epítopes específicos paradeterminados anticuerpos, y a seleccionar la mejor proteínarecombinante que permita ser usada como herramientade diagnóstico para la fiebre amarilla.AGRADECIMIENTOSAgradecemos el apoyo del Consejo Nacional de Ciencia yTecnología (CONCYTEC) que subvencionó parcialmente el presente198

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Evaluación serológica de una proteína recombinantetrabajo. Asimismo, al personal de la División de Virología, Laboratoriode Arbovirus del INS entre los que cabe mencionar a la TM MaríaPaquita García Mendoza por proporcionarnos la cepa de virus dela fiebre amarilla de San Martín aislada en 1999, a la Blga. VictoriaGutiérrez Peceros, al Blgo Miguel Cobos Zelada, y al técnico TomásParedes Astupiña por su apoyo en facilitarnos las muestrasserológicas. Asimismo, agradecemos al Blgo. Enrique Mamani porayudarnos en la obtención del fluido ascítico de ratónhiperinmunizado y las muestras serológicas con anticuerpos IgMpara fiebre amarilla del último brote del año 2003. Agradecemostambién al NAMRID por proporcionarnos el anticuerpo monoclonal2D12. A los biólogos Adolfo Marcelo y Vanesa Adawi de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia por facilitarnos lasmembranas de diálisis y al Sr. David García Neyra, personal técnicodel laboratorio de Biología Molecular del Instituto Nacional de Salud(INS) por apoyar de manera entusiasta en el presente estudio.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Tomori O. Impact of yellow fever on the developing world. AdvVirus Res 1999; 53: 5-34.2. Rice CM, Lenches EM, Eddy SR, Shin SJ, Sheets RL, StraussJH. Nucleotide sequence of yellow fever virus: implications forflavivirus gene expression and evolution. Science 1985;229(4715): 726-33.3. Reed KE, Gorbalenya AE, Rice CM. The NS5A/NS5 proteinsof viruses from three genera of the family Flaviviridae arephosphorylated by associated serine/threonine kinases. J Virol1998; 72(7): 6199-206.4. Muylaert IR, Chambers TJ, Galler R, Rice CM. 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Neutralization of yellow fever virusstudied using monoclonal and polyclonal antibodies. J Gen Virol1985; 66 (Pt 12): 2523-31.10. Ballinger-Crabtree ME, Miller BR. Partial nucleotide sequenceof South American yellow fever virus strain 1899/81: structuralproteins and NS1. J Gen Virol 1990; 71(Pt 9): 2115-21.11. Chambers T, Hahn C, Galler R, Rice C. Flavivirus genomeorganization, expresión, and replication. Annu Rev Microbiol1990; 44: 649-88.12. Mandl CW, Guirakhoo F, Holzmann H, Heinz FX, Kunz C.Antigenic structure of the flavivirus envelope protein E at themolecular level, using tick-borne encephalitis virus as a model.J Virol 1989; 63(2): 564-7113. Ryman KD, Ledger TN, Weir RC, Schlesinger JJ, Barrett AD.Yellow fever virus envelope protein has two discrete type-specificneutralizing epitopes. J Gen Virol 1997; 78 (Pt 6): 1353-614. 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Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003HIPERTERMIA DURANTE EL FENÓMENO DE EL NIÑO, 1997-98Jaime Miranda M 1 , César Cabezas S 2,3 , Ciro Maguiña V 4 , Juan Valdivia M 1RESUMENObjetivo: Describir el cuadro clínico y la evolución de los casos de síndrome febril presentados durante el fenómeno de“El Niño” de 1997-98, y presentar una revisión de la fisiopatología del cuadro de hipertermia. Material y métodos: Serealizó un estudio descriptivo longitudinal en la ciudad de Chimbote, Ancash. Se definió como caso de síndrome febril:niños menores de 5 años con fiebre refractaria al uso de antipiréticos sin foco aparente de infección. En el análisisposterior se consideraron: apariencia no tóxica, previamente sano, sin foco de infección al examen físico y con examen delaboratorio negativo. Resultados: Fueron estudiados 25 casos (68% varones, 80% con edades entre 5 y 18 meses) conun tiempo de enfermedad promedio de 15,17(13,52) días ± desviación stándar (±DS). La mediana de la temperatura fue38,8ºC con un promedio de 38,84ºC (rango 38 – 40ºC). 68% tuvo un tiempo de enfermedad mayor de 15 días; 52% habíavisitado al menos una vez un centro médico anterior; 68% recibió antibióticos y antipiréticos; y, 52 % ingresó al hospitalpor emergencia. Todos los casos presentaron alza térmica, asociado a piel seca (72%), diarrea (64%), tos (52%), baja depeso (52%), irritabilidad (44%), náuseas o vómitos (40%), rinorrea (24%) y convulsiones (20%). El tiempo de hospitalizaciónpromedio fue 4,7 días y el estado febril promedio fue 2,5 días. Ninguno tuvo examen de laboratorio compatible con causainfecciosa. Conclusiones: En situaciones ambientales adversas debe considerarse al calor ambiental como un factorimportante en el desarrollo de la hipertermia, con el propósito de brindar un manejo más apropiado a los afectados en elmenor tiempo posible.Palabras clave: Fiebre; Fenómeno de El Niño; Efectos del Clima; Preescolar; Perú. (fuente: BIREME)ABSTRACTObjective: To describe the clinical presentation and outcome of febrile syndrome cases occurring during El Niño phenomenonin 1997-98, and to review the pathophysiology of hyperthermia. Material and Methods: Descriptive longitudinal studyperformed in Chimbote, Ancash. The case definition for febrile syndrome was: children less than 5 years old with fever notresponding to antipyretic agents and without any apparent infectious source. In the following analysis a ‘non-toxic’appearance, absence of any infectious source in the physical examination, and negative laboratory tests were alsoconsidered. Results: 25 cases were assessed (68% male, 80% between 5 and 18 months old), with an average 15,17(13,52) days (± standard deviation) as time for being sick. Median temperature was 38,8º C, average temperature was38.84º C (range: 38 – 40º C). Two thirds (68%) of all patients were sick for more than 15 days; 52% had visited a healthfacility at least once; 68% received antibiotics and antipyretic agents; and 52% were admitted to the hospital through theemergency service. All cases had fever, associated to dry skin (72%), diarrhea (64%), cough (52%), weight loss (52%),irritability (44%), nausea and/or vomiting (40%), rhinorrhea (24%), and seizures (20%). The average hospitalization timewas 4,7 days, and the average time being febrile was 2,5 days. None of the patients had any laboratory test compatiblewith any infectious cause. Conclusions: Under adverse environmental conditions, local heat should be considered as animportant factor for the development of hyperthermia, in order to give the best management to affected people in theminimum time possible.Key words: Fever; El Niño; Clima Effects; Preschool; Peru. (source: (BIREME)INTRODUCCIÓN“El Niño” surgió en el Pacífico tropical a finales de 1997,con más potencia que un millón de bombas atómicas. Peroal encontrar su ocaso 8 meses después, el gran episodio de1997-98 había trastornado los patrones climáticos en todo elmundo, cobrado la vida de 2 100 personas y provocado porlo menos daños a inmuebles por 33 mil millones de dólares 1 .1Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.Lima, Perú.2Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.3Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” UniversidadNacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.4Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”,Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.El fenómeno de El Niño se presenta bajo un patrón cíclico,provoca diversos daños en las poblaciones masdesprotegidas 2,3 . Se sabe que los eventos correspondientesa los años 1982-83 y 1997-98 han sido los más calientesdesde hace más de tres décadas, y que muchos de loscambios parecen estar relacionados con las variacionesclimáticas en el mundo 2,4 . Estos procesos, a través devariaciones en la frecuencia e intensidad de eventos climáticosextremos (y consecuentemente desastres naturales), tienenrepercusiones en la salud 5,6 , de allí el creciente interés en lainfluencia de los factores climáticos en la salud.Los efectos anormales de este fenómeno sobre loscomponentes principales del clima son variados y distintos200

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Hipertermiaentre regiones 1,2 . Uno de ellos, principalmente en la costaperuana, es la elevación de la temperatura ambiental porencima de niveles promedios así como el incremento de lahumedad relativa 7 . La asociación entre temperaturasambientales elevadas y el desarrollo de enfermedadesrelacionadas con el calor está documentada 8-12 , reportándoseun incremento en la tasa de la letalidad por cuadrosrelacionados con el calor durante estos periodos 13-15 .Kalkstein manifiesta que aún en personas con cierto gradode aclimatación, las elevaciones de temperatura en el rangode 2°C-4ºC incrementan el riesgo de mortalidad en cuatroveces 16 .Uno de los efectos esperados del fenómeno “El Niño” esun incremento en la incidencia de enfermedadesinfecciosas y transmisibles 17-19 . Durante los inicios delevento de 1997-98, casi simultáneamente en diferentesciudades de la costa norte del Perú, se reportaron casosde síndrome febril sin etiología determinada en poblacióninfantil. Durante las primeras semanas del fenómeno seregistraron muertes por síndrome febril (106 niñosafectados y 6 fallecidos en Chimbote en dicho periodo,asociados a cuadros diarreicos, respiratorios yconvulsivos 20 . Información de cuadros similares enpoblación adulta de dicha zonas también fueronreportados 21 .El objetivo del presente trabajo fue describir el cuadroclínico y la evolución de los casos de síndrome febril sinetiología determinada presentados durante el fenómenoEl Niño y presentar una revisión de la fisiopatología delcuadro de hipertermia.MATERIAL Y MÉTODOSSe llevó a cabo un estudio descriptivo longitudinal paradeterminar la frecuencia de casos febriles en el períodoentre los meses de noviembre de 1997 y marzo de 1998.Se revisaron las historias clínicas de los niños menores de5 años internados en el Servicio de Pediatría del HospitalIII de EsSalud de Chimbote, provincia de Santa,departamento de Ancash, con el diagnóstico de ingresode síndrome febril y fiebre de etiología a determinar. A partirde febrero de 1998, se observaron y examinaron a dichospacientes, agregándose 5 casos similares hospitalizadosen la Unidad Territorial de Salud (UTES) La Caleta,Chimbote.Para el presente estudio se definió síndrome febril como:niños menores de 5 años que presentaron fiebrerefractaria al uso de antipiréticos sin foco aparente deinfección. Además, en el análisis posterior se consideraronlos siguientes criterios: apariencia no tóxica, estadopreviamente sano, sin foco de infección al examen físico,y, tener examen de laboratorio negativo. Se definióexamen negativo como: recuento leucocitario entre 5 000-10 000/mm 3 , examen de orina normal (menos de 5leucocitos por campo), y reacción inflamatoria en hecesmenor a 5 leucocitos por campo (para los casos quepresentaron diarrea). Se consideró como alza térmicauna temperatura axilar como mínimo de 38ºC en nomenos de 3 determinaciones con intervalos de 15minutos.Se llenó una ficha para cada paciente, documentandodatos generales de filiación, tiempo de enfermedad,funciones vitales, síntomas y signos al ingreso,antecedentes, y, resultados de los exámenes auxiliarespracticados (hemograma, hematocrito, examen de orina/sedimento urinario, examen de heces, y reactantes de faseaguda). En el caso del peso, única medida antropométricacon datos disponibles, se hizo la adecuación porcentualpeso para edad P(E) para cada uno de los casos usandola clasificación de Jellife (1996). No fue posible contar condatos de electrolitos, dado que la prueba no estabadisponible. No todos tuvieron la totalidad de exámenes,pero sí como mínimo un hemograma y un hematocrito.Chimbote no es zona endémica de malaria, sin embargose tomaron muestras para examen de gota gruesa enalgunos pacientes con resultados negativos (4 en total).RESULTADOSInicialmente, según la definición de síndrome febril serecolectaron 32 casos probables, excluyéndose 7 por lossiguientes motivos: 3 tuvieron cultivo urinario positivo conmás de 100 000 ufc/mL para Escherichia coli, uno tuvocultivo de orina positivo con más de 100 000 ufc/mL paraProteus vulgaris, uno tuvo radiografía de tórax con patrónde condensación parenquimal, uno presentó un cuadrocompatible de sepsis neonatal, y uno tenía historia de fiebreprolongada por más de un año con soplo cardiaco, bajosospecha de endocarditis y con valores de reactantes defase aguda elevados.De los 25 casos incluidos en el estudio, 68%correspondieron al sexo masculino, 80% a niños entre 5 y18 meses de edad, 68% tenían más de 15 días deenfermedad y 58% habían sido evaluados en emergencia.La mediana de la temperatura fue 38,8ºC con un promediode 38,84ºC (rango 38° C – 40º C). En el caso del peso,luego de la adecuación P(E) 47,83% correspondieron arangos normales (Tabla 1). Las frecuencias de la edad,tiempo de enfermedad, temperatura, frecuencia cardíacay frecuencia respiratoria figuran en la tabla 2.Tabla 1. Hipertermia inducida por calor. Chimbote, Perú.Dic 1997 – Mar 1998. Distribución por edad, sexo,tiempo de enfermedad y peso.CaracterísticasCasosn %SexoMasculino 17 68,8Femenino 8 32,8Edad (meses)5 – 18 20 80,8> 18 5 20,8Tiempo de enfermedad (días)< 15 8 32,8> 15 17 68,8Adecuación peso(edad)Normal 11 47,8Desnutrido grado I 9 39,1Desnutrido grado II 2 8,6Desnutrido grado III 1 4,3201

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Miranda J. y col.Tabla 2. Hipertermia inducida por calor. Chimbote, Perú. Dic 1997 – Mar 1998. Hallazgos clínicos.Hallazgos clínicosPromedio Mediana Desviación estándar Mínimo MáximoEdad (meses) 13,9 10,4 9,2 5,4 40Tiempo de enfermedad (días) 23,0 21,0 15,8 3,0 60Temperatura (ºC) 38,8 38,8 0,5 38,0 40Frecuencia cardiaca 125,1 120,0 15,4 100,0 160Frecuencia respiratoria 35,2 30,0 9,5 24,0 52Entre los antecedentes (Tabla 3) se encontró que 13/17 casosque respondieron (padres) esta pregunta (en 8 pacientes nose obtuvo este dato) refirieron haber tenido más de unaconsulta en un centro médico (público o privado) antes desu hospitalización. Todos tomaron fármacos antes de suingreso, 68% reveló haber tomado antibióticos másantipiréticos antes de su ingreso, 20% sólo antipiréticos y12% sólo antibióticos, sea por prescripción médica o porautomedicación; 72% de los casos procedieron de zonascorrespondientes a pueblos jóvenes o asentamientoshumanos, el resto procede de áreas urbanas o fuerontransferidos de otros centros de salud fuera de la ciudad.La sintomatología de los casos a su ingreso se muestra enla tabla 4. Los resultados de los exámenes auxiliares delaboratorio se muestran en la tabla 5. El promedio de díasde hospitalización fue 4,7 (±3,47) ±DS días y los pacientesestuvieron febriles un promedio de 2,5 (± 2,41) en elhospital. 32% del total recibió antibióticos durante suestancia hospitalaria.Tabla 3. Hipertermia inducida por calor. Chimbote, Perú. Dic 1997 – Mar 1998.Antecedentes epidemiológicos.Antecedentes epidemiológicosCasosn %Sevicio de atenciónEmergencia 14 58,0Consulta externa 11 42,0Consulta médica previa al ingresoMás de una vez 13/17 76,4Centro médico 2/17 11,7Ninguna visita antes 2/17 11,7Sin datos 8/25 32,0Medicación antes del ingresoAntibióticos 3 12,0Antipiréticos 5 20,0Ambos 17 68,0ProcedenciaUrbana 5 20,0Pueblo joven/Asentamiento humano 18 72,0Transferidos * 2 8,0(*) Transferidos: proceden de otro lugar diferente de ChimboteTabla 4. Hipertermia inducida por Calor. Chimbote, Perú. Dic 1997 – Mar 1998.Sintomatología asociada.Casosn %Alza térmica 25 100Piel seca 18 72Diarrea 16 64Tos 13 52Disminución de peso 13 52Irritabilidad 11 44Náuseas / Vómitos 10 40Rinorrea 6 24Convulsiones 5 20202

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003HipertermiaTabla 5. Hipertermia inducida por calor. Chimbote, Perú. Dic 1997 – Mar 1998. Hallazgos de exámenes auxiliares.Hallazgos de laboratorioExámenesNormal / Negativo Anormal / Positivo Total de exámenesn % n % n %Hematocrito 14 56,0 11 44,0 25 100Hemograma 25 100Leucocitos 16 64,0 9 36,0Abastonados 22 88,0 3 12,0Linfocitos 18 72,0 7 28,0Linfocitos atípicos 21 84,0 4 16,0Sedimento urinario 19 86,3 3 13,6 22 88Leucocitos en heces 6 60,0 4 40,0 10 40Reactantes de fase agudaVSG 4 33,3 8 66,6 12 48PCR 6 85,7 1 14,2 7 28Gota gruesa 4 100,0 - - 4 16Valores normales: hematocrito > 30; leucocitos 5000-1000/mL, abastonados < 500/mL, linfocitos < 55%, linfocitos atípicos = 0-1%;Sedimento urinario: Leucocitos < 5 x campo; reactantes de fase aguda: VSG < 15mm/hora, PCR < 6,2mg.DISCUSIÓNDurante los períodos de “olas de calor” (del termino en inglés“heat waves”), definidos como 3 ó más días consecutivosde temperaturas ambientales mayores de 32,2ºC 13 , existeun mayor riesgo para el desarrollo de enfermedades debidasa dicha variación, el cual se incrementa con humedadesrelativas altas. Durante el desarrollo del estudio sepresentaron estas condiciones en diferentes puntos del país,reportándose anomalías positivas en las temperaturasextremas del medio ambiente. La variaciones en latemperatura mínima alcanzaron hasta 7 ºC más sobre suspromedios (mayores a las observadas en los Niños de 1972/73 y 1982/83), y se reportaron temperaturas en un rango de25°C a 35ºC con humedades relativas entre 75-85% 20 .La respuesta fisiológica ante un aumento de temperatura esla disipación del calor corporal, sea proveniente delmetabolismo endógeno, como de fuentes externas (porejemplo rayos solares y aire caliente). Esto se lografundamentalmente por 4 mecanismos: radiación, medianteeliminación de ondas electromagnéticas (60% del total);convección, por transferencia de calor hacia el aire con menortemperatura u otro objeto en movimiento (12%); conducción,en donde el pasaje de calor es directamente hacia otro cuerpoen contacto con menor temperatura (3%); y evaporaciónmediante el sudor (25%) 22 . Las dos primeras son efectivascuando la temperatura ambiental es menor que la del cuerpo.Si la temperatura ambiental es mayor o igual que latemperatura de la superficie corporal, el calor sólo puedeperderse por vaporización del sudor. Este última funcióndepende de la humedad relativa y de la capacidad de sudardel individuo, conociéndose que las personas aclimatadassudan más que los no aclimatados. Es necesario aclararque el proceso de aclimatación necesita usualmente entre10 a 14 días de exposición al calor. La eliminación de dichoexceso de calor se logra por una redistribución del flujovascular hacia los tejidos periféricos y vasodilatación 23 , asícomo por un aumento del sudor.En neonatos e infantes la habilidad para disipar calor pormedio del sudor es inmadura—no sudan tanto como losadultos—, tienen un mayor índice de masa/superficiecorporal—lo que permite un mayor intercambio y gananciade calor del ambiente—y tienen la limitación de noreemplazar instintivamente sus pérdidas de líquidos 9,24 .Como muestran los resultados, la característica principal quepresentan los pacientes en su totalidad es la presencia detemperaturas elevadas acompañada de un alto porcentajede piel seca (72%), caracteres compatibles con lo descrito.Si sumamos que los niños tienen además un menor gradode aclimatación que los adultos, podemos confirmarnuestros hallazgos de tiempos de enfermedad “febril”prolongada (promedio: 23 días). De hecho, tenemos un grandéficit al no contar con los valores de electrolitos, pero labaja de peso referida en la mayoría, aunque subjetiva, nosindica indirectamente la participación de la deshidratación 24 .Hay que resaltar que se habla de fiebre cuando hay unaelevación del punto de equilibrio regulador en el área preópticadel hipotálamo mediada por pirógenos endógenos 25 . En tantoque en hipertermia, el termostato regulador es normal perolos mecanismos periféricos son incapaces de mantener unatemperatura corporal, sobrepasando el punto de equilibriohipotalámico 8 . Aún no existe un acuerdo en la determinaciónde un valor de temperatura para definir fiebre, es clara larecomendación de no usar la medida de temperatura axilarcomo indicador de “fiebre”, prefiriéndose la evaluación rectal 26 .Durante la instalación de un proceso febril el cuerpo tieneque “ahorrar” inicialmente calor para alcanzar el nuevopunto de equilibrio instalado en el hipotálamo. Ello se lograa costa de una redistribución del flujo vascular hacia lechosprofundos con el fin de minimizar la pérdida de calor porpiel, activación de componentes autonómicos (disminuyenla sudoración), repuestas endocrinas (disminuyen lasecreción de vasopresina reduciendo el volumen corporalal ser calentado) y respuestas conductuales (escalofríos ybúsqueda de un ambiente más caliente) 25 que disminuyenla temperatura periférica. Estos eventos son contrarios alo que ocurren durante la hipertermia, donde elsobrecalentamiento es general; por ende, la temperaturaaxilar está elevada con el fin de perder calor. Si asumimos,en nuestro grupo de estudio, un factor de ajuste de latemperatura axilar para estimar la temperatura rectal203

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Miranda J. y col.(sumando 1,1ºC) 27 se obtienen valores entre 39,1ºC y41,1ºC reconocidos entre los rangos para el desarrollo deenfermedades al calor 9-15 .Como síntomas concomitantes, los pacientes mostrarondiarrea, tos, baja de peso, irritabilidad, náuseas o vómitos,rinorrea y convulsiones. Los dos primeros puedenexplicarse por la redistribución vascular que disminuye lafluidificación de secreciones en el ámbito interno. Larinorrea es explicable por el mismo mecanismo deredistribución vascular, mostrando vasodilatación. Nosabemos la magnitud, pero debe considerarse el efectoper se del calor a nivel tisular y celular, participando en laaparición de tales síntomas, especialmente de lasconvulsiones, simulando lo que correspondería a unaconvulsión febril—cuadro que se da por el aumento detemperatura interna. Irritabilidad, hiporexia, náuseas ovómitos, taquicardia y taquipnea son otros hallazgos ennuestros casos, los que también son frecuentes en laentidad denominada agotamiento por calor 8 , término queno empleamos porque el tiempo de enfermedad quepresentan nuestros casos no concuerda con lo descrito.Usualmente el agotamiento por calor corresponde a unestado de horas o pocos días, sin embargo 68% presentóun tiempo de enfermedad mayor a 15 días, caracterizadoprincipalmente por temperaturas altas. La observación decuadros de “hipertermia prolongada” resulta en un hallazgo,antes no descrito, que requiere evaluaciones posteriores.En cuanto a los exámenes auxiliares, debemos mencionarque se presentaron carencias significativas para hacer unestudio adecuado a profundidad de fiebre (sobre todoetiología infecciosa y otras causas), lo que limita lainterpretación de los resultados. Se llevaron a caboestudios básicos que estaban disponibles en estos centros,encontrándose alteraciones en el recuento leucocitario delos sujetos estudiados. Está documentado que elincremento de la temperatura corporal en pocos gradospuede mejorar la respuesta del sistema inmune anteagresiones exógenas 25,28 . También se describe queelevaciones de temperatura pueden afectar las defensasdel huésped y su respuesta inmunológica con alteracióndel reclutamiento de leucocitos 28-30 , incrementando elriesgo para el desarrollo de infecciones 30 .La patofisiología del golpe de calor, entidad extrema delespectro sugerido entre las enfermedades relacionadas conel calor 29 , parece compartir muchas similitudes con loscuadros de sepsis y endotoxemia 31,32 . Diversos estudioshan demostrado que el golpe de calor está frecuentementeasociado con endotoxemia y concentraciones elevadas decitoquinas específicas 33-36 . Recientemente, incorporandoestas observaciones, se ha propuesto una definiciónalternativa al golpe de calor como “una forma dehipertermia asociada con una respuesta inflamatoriasistémica que conlleva a un síndrome de falla multiorgánica,en el cual predomina la encefalopatía 37 .”Las infecciones bacterianas habituales en los niños cuyasedades están comprendidas entre los 3 y 36 mesespresentan signos de localización como: otitis media,neumonía, meningitis, osteomielitis, gastroenteritis einfecciones de las vías urinarias 38 . El riesgo de que presentenbacteremia oculta en niños de esta edad con fiebre sin focoinfeccioso está entre 3% a 11% 39 . A mayor recuentoleucocitario o velocidad de sedimentación globular, mayornúmero absoluto de neutrófilos o abastonados, el riesgo debacteremia es mayor en un niño febril. El riesgo relativoaumenta 5 veces si el recuento leucocitario es 1 5000/mm 3 .Los resultados de la mayoría de los exámenes se encuentrandentro de límites normales, a excepción de algunos casoscon ligera desviación a la izquierda, VSG o proteína Creactiva (PCR) elevados. Sin embargo, los reactantes defase aguda, se refieren a alteraciones metabólicas que sigueninmediatamente después de la instalación de una infeccióno daño tisular 40 . La VSG tiene serias desventajas paraconsiderarse como una prueba de laboratorio ideal paramonitorizar inflamación aguda o injuria tisular, dandoresultados falsos positivos o falsos negativos en diferentesentidades (anemia, policitemia, etc.) y la PCR se recomiendano como diagnóstico, sino para el monitoreo de respuestaal tratamiento de una bacteremia, entre otras aplicaciones 40 .Otra de las posibles causas de la fiebre a considerar eninfantes es una infección del tracto urinario, un estudiodemuestra solo una prevalencia de 1,7% de bacteriuriasignificativa (mayor de 10 000 col/mL), sugiere que los niñosmenores de 5 años sin sintomatología no están en riesgode infección del tracto urinario 41 . Al compararlo con nuestrosresultados observamos que cerca del 14% tenían sedimentoanormal, sin sintomatología y que probablementecorrespondan a muestras contaminadas.Dado que los estudios de laboratorio fueron incompletos enlos sujetos estudiados, la siguiente información pudiera resultarde utilidad para comprender mejor el contexto del presenteestudio. Un reporte del Instituto Nacional de Salud (INS)informa que se procesaron paralelamente muestras de otrospacientes de la misma zona (no incluidos en este estudio)para búsqueda de etiologías virales, pero no reportaronhallazgos significativos 20 . Este hallazgo, obtenido en sujetosde características similares a los estudiados y durante elmismo período de presentación, puede apoyar nuestrahipótesis de que los cuadros de enfermedad febril observadosen Chimbote no correspondían a una etiología viral.Un factor contribuyente para explicar el desarrollo de estastemperaturas es la práctica frecuente de abrigar a un menor,aun más cuando presentan fiebre. Se sabe que la ropaaprisiona capas de aire en contacto con la piel, como tambiénentre los propios tejidos de las prendas, lo que disminuye latransferencia de calor por convección, disminuyendo lacapacidad de pérdida de calor notablemente 22 . Además, lamayoría de pacientes provenían de pueblos jóvenes oasentamientos humanos, en donde las viviendas no cuentancon una infraestructura adecuada. Se han señalado quepoblaciones de bajos niveles económicos significa un factorde riesgo para desarrollar enfermedades relacionadas conel calor, destacándose que el acceso a agua fría y ladisponibilidad de aire acondicionado (no tan sólo unventilador) reducen el riesgo de muerte 13 .Es de resaltar en nuestro estudio la evolución favorable delos pacientes al ser sometidos a ambientes ventilados,además de la disminución de la temperatura por mediosfísicos (baños repetidos en agua temperada), observándoseuna baja de la fiebre en un promedio de 2,5 días.Es importante tener en cuenta que los cambios climáticosglobales que viene sufriendo nuestro planeta repercutentambién en la presentación de los fenómenos naturales. Losefectos del último fenómeno “El Niño” presentado cambiaronlos patrones climáticos en el Pacífico ecuatorial y en todo elmundo 1 . Se postula que en el futuro las presentaciones de204

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Hipertermiaeste fenómeno aumentarán gradualmente de intensidad(Mann ME, comunicación personal), pudiendo presentarsenuevamente los casos descritos en este reporte. Ensituaciones ambientales adversas debe considerarse al calorambiental como un factor importante en el desarrollo dehipertermia, para poder brindar un manejo más apropiadoa los afectados en el menor tiempo posible.AGRADECIMIENTOUn especial agradecimiento al Dr. Tito Córdova, jefe del Serviciode Pediatría del Hospital EsSALUD III Chimbote por las facilidadesbrindadas; a los Doctores Alejandro Llanos y Javier Cieza de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia, por sus comentarios; yal Prof. Michael E. Mann del Department of EnvironmentalSciences, University of Virginia, USA, por sus aportes acerca delcomportamiento de “El Niño”.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Suplee C. El Niño/La Niña, nature’s vicious cycle. NationalGeographic 1999; 4:72-95.2. Mann ME, Bradley RS, Hughes MK. 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Lima, Perú.Teléfono: (511) 471-9920Correo electrónico: ccabezas@ins.gob.pe205

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003COMPARACIÓN DE LA EDUCACIÓN POR PARES Y PORPROFESIONALES DE LA SALUD PARA MEJORAR EL CONOCIMIENTO,PERCEPCIÓN Y LA CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO ENADOLESCENTESSixto Sánchez C 1 , Guillermo Atencio L 2 . Naguye Duy 3 , Mirtha Grande B 4 , Maria Flores O 2 , Marina Chiappe G 5 ,Raúl Nalvarte T 6 , Jorge Sánchez F 7 , King K Holmes 8 .RESUMENObjetivo: Comparar la educación por pares frente a la educación por profesionales de a consultorios de planificaciónfamiliar de dos hospitales de Lima, Perú. Material y Métodos: Estudio experimental simple ciego realizado en 1998 en losconsultorios de planificación familiar del Hospital Dos de Mayo y el Instituto Materno Perinatal de Lima, Perú. Después delconsentimiento, se asignó aleatoriamente a 206 adolescentes consideradas de riesgo a una de las dos intervencioneseducativas y luego fueron invitadas a regresar al final del tercer mes para reevaluar sus conocimientos, actitudes y conductasexual de riesgo. Se usó la prueba de los signos, Mann Whitney y análisis de Covarianza para comparar los puntajes delos cuestionarios de conocimiento, percepción de riesgo y conducta sexual de riesgo después de la intervención educativa.Resultados: 89 (84%) de 106 adolescentes asignadas al grupo de educación por pares y 70 (70%) de las 100 asignadasal grupo de educación por profesionales de la salud (p=0,02) regresaron a la evaluación postintervención. El mejoramientodel nivel de conocimiento fue significativamente mayor (p=0,047) en el grupo de educación por pares que en el grupocapacitado por profesionales de la salud; sin embargo, esta significancia disminuyó (p=0,07) cuando se usó análisis decovarianza para controlar el puntaje obtenido antes de la intervención. El mejoramiento de la percepción y conductas deriesgo fue mayor en el grupo de pares pero esta diferencia no fue significativa. Conclusiones: La educación por paresdemostró ser más efectiva en mejorar los conocimientos en las adolescentes y el seguimiento fue mejor en este grupo porlo que debe ser promovida como una estrategia para disminuir la prevalencia de infecciones de transmisión sexual en estapoblación.Palabras clave: Adolescentes; Educación; Grupos de Pares; Enfermedades Sexualmente Transmisibles; Servicios dePlanificación Familiar. (fuente: BIREME).ABSTRACTObjective: To compare peer education versus that imparted by health professionals for improving knowledge, risk perceptionand risky sexual behavior among teenagers attending to family planning clinics of two hospitals in Lima. Material andMethods: Experimental single-blind study carried out at the family planning clinics of Hospital Dos de Mayo and InstitutoMaterno Perinatal during the year 2000. After signing an informed consent, 206 teenagers considered as being at risk wererandomly assigned to one of the two educational interventions and later they were requested to come back at the end ofthe third month in order to reassess knowledge, attitudes and risky sexual behavior. Sign rank, Mann Whitney and Analysisof Covariance tests were used to compare scores for knowledge, risk perception and sexual behavior after the educationalintervention. Results: 89 (84%) out of 106 teenagers assigned to the peer education and 70 (70%) out of 100 teenagersassigned to the education provided by health professionals (p= 0,02). Improvement in the level of knowledge was significantlyhigher (p= 0,047) in group with peer education compared to the group trained by health professionals; however, significancedecreased (p= 0,07) when analysis of covariance was used taking into account the scores for the first interview. Improvementsin risk perception and sexual behavior were higher in the group with peer education, but the difference was not statisticallysignificant. Conclusions: Peer education proved to be more effective in improving knowledge and the group undergoingthis approach had better follow up rates, so peer education should be promoted as a strategy for decreasing the prevalenceof sexually transmitted infections in this population.Key words: Teenagers; Education; Peer Groups; Sexually Transmitted Diseases; Family Planning Services. (source:BIREME).1Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú.2Instituto Materno Perinatal, Lima, Perú.3Programa MIRT de la Universidad de Washington.4Asociación de Lucha contra el SIDA Vía Libre, Lima, Perú.5Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.6Ministerio de Salud del Perú.7Asociación Impacta Salud y Educación, Lima, Perú.8Universidad de Washington.Este estudio contó con el apoyo técnico y financiero del Proyecto Vigía“Enfrentando las Amenazas Infecciosas Emergentes y Reemergentes”(MINSA/USAID), y del Programa MIRT de la Universidad de Washington.INTRODUCCIÓNLa prevalencia de algunas infecciones de transmisiónsexual (ITS) en mujeres adolescentes es alta. En unestudio realizado por el Programa de Control deEnfermedades de Transmisión Sexual y SIDA delMinisterio de Salud del Perú en el año 2000 (datos nopublicados) se encontró que en mujeres menores de 20años, la prevalencia de infección cervical por Chlamydiatrachomatis en el Hospital Dos de Mayo fue de 25,7%mientras que en las mujeres mayores de 20 ó más añosde edad fue 9,1%.206

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Educación por pares y por profesionales de la salud en adolescentesLas mujeres adolescentes constituyen el 22,8% 1 de lapoblación en el Perú y están en riesgo de adquiririnfecciones de transmisión sexual 2 y el VIH debido a sudesventaja de género, la precocidad sexual cada vezmayor 3,1 , su tendencia a exponerse a riesgos, el bajo nivelsocioeconómico, la falta de conocimientos sobresexualidad, el escaso uso de condón 4 y el desconocimientode la actividad sexual de su pareja.En el Perú, el mayor número de casos notificados de SIDAesta entre los 20 y los 34 años y se asume que losinfectados entre 20 y 25 años se infectaron durante laadolescencia. 3,3% de pacientes con SIDA en el año 1997tuvieron entre 13 y 19 años 5 .Esto demuestra la necesidad de implementar actividadesefectivas de educación dirigidas a las adolescentes. Laestrategia de pares en adolescentes han evidenciado ciertoéxito 6 . Los adolescentes, generalmente reciben lainformación acerca de sexualidad a partir de otros jóvenesy de los medios de comunicación. La influencia de otrosadolescentes es muy importante durante su proceso demaduración 3,7-10 a medida que se van independizando desus familias. De aquí nace la necesidad de evaluar laeducación recibida por las adolescentes a partir de otraspersonas como ellas.El objetivo principal de este estudio fue comparar laefectividad de la educación de pares con la educaciónbrindada por profesionales de salud en cuanto almejoramiento del conocimiento, percepción y prácticas deriesgo en la población adolescente que acude a losconsultorios de planificación familiar de estos dosestablecimientos de salud con alta prevalencia deenfermedades de transmisión sexual en este grupo etáreo.MATERIAL Y MÉTODOSEste estudio se llevó a cabo en el año 2000 en losconsultorios de planificación familiar del Hospital Dos deMayo y del Instituto Materno Perinatal, Lima, Perú. Estudiode diseño experimental simple ciego.Se seleccionó a 10 adolescentes mujeres usuarias de losservicios de planificación familiar de ambosestablecimientos de salud las cuales fueron elegidas porsu capacidad de liderazgo, luego capacitadas por un totalde 10 h en temas de planificación familiar, prevención deITS/VIH-SIDA, género, autoestima, entre otros. Dos deestas 10 adolescentes (una por cada establecimiento)fueron seleccionadas por su liderazgo, capacidad deconvencimiento, adecuado lenguaje, cuidado personal yun nivel adecuado de conocimientos en temas de saludsexual y especialmente en ITSs/VIH/SIDA. Se eligió unade las obstetrices encargadas de hacer consejería desalud reproductiva en cada uno de los establecimientosy se les capacitó en la técnica de consejería recomendadapor el Programa de Control de Enfermedades deTransmisión Sexual y SIDA del Ministerio de Salud delPerú.La población de estudio fueron las mujeres menores de20 años que asistían a consultorios de planificación familiary que tenían conducta sexual de riesgo o tenían una ITSespecificada mas abajo. Se excluyeron aquellasadolescentes que se encontraban en los 42 primeros díaspostparto o 15 días postaborto, o si no habían tenidorelaciones sexuales (RS) en los últimos 3 meses. Para elanálisis se excluyó a aquellas adolescentes que nocompletaron la intervención educativa o no regresaron ala entrevista de evaluación.Luego de firmar el consentimiento informado, lasadolescentes fueron entrevistadas para evaluar el gradode conocimientos y percepción sobre infecciones detransmisión sexual y conductas de riesgo y luegoexaminadas ginecológicamente. Se realizó un examen enfresco de flujo vaginal para diagnosticar vaginosisbacteriana y tricomoniasis y un frotis de secreciónendocervical para el diagnóstico de Neisseria gonorrhoeaeen medio de Thayer Martin y clamydiazima para eldiagnóstico de C. trachomatis.Si se encontraba conducta de riesgo, o existía una ITS(tricomoniasis, gonorrea o clamidiasis), la adolescente erarandomizada a una de las dos estrategias educativas. Seconsideró la presencia de conducta de riesgo si se obteníaun puntaje de 2 ó más en un cuestionario de cincopreguntas: más de un compañero sexual en los últimos 3meses, nueva pareja sexual en los últimos 3 meses, nousar condón, uso de alcohol o drogas antes o durantealguna relación sexual en el último mes y otros tipos derelación sexual sin uso de condón en los últimos 3 meses.El grado de conocimiento fue evaluado mediante preguntasacerca de: tipos de ITS, sus signos y síntomas, sus modosde transmisión y las medidas de prevención, incluyendo eluso de condón.El grado de percepción de riesgo de ITS fue evaluadomediante preguntas como: actitudes y conductas queadoptaría si la pareja tuviera síndrome de descarga uretraly úlcera genital, actitudes y prácticas que adoptaría frentea la presencia de síndrome de flujo vaginal, úlcera genitaly dolor de bajo vientre, uso potencial de condón duranteel embarazo, necesidad de usar condón con la pareja siéste tuviera otras parejas sexuales, necesidad de usarcondón aparte de su método anticonceptivo actual y lasconsecuencias de tener varias parejas sexuales.La adolescente elegible era asignada randomizadamentea uno de los dos grupos: educación por pares o porprofesionales de la salud. Estas estrategias incluíanconsejería con el uso de material educativo distribuido porel Ministerio de Salud y dildos (pene artificial) para lademostración del uso adecuado del condón. Estasconsejerías fueron repetidas dos veces más con intervalosde una semana.Las adolescentes fueron entrevistadas y examinadas 3meses después para valorar el cambio de conocimientos,actitudes y prácticas sexuales de riesgo para el cual seusó el mismo cuestionario que en la primera visita. Elprofesional que evaluó a las participantes no estuvoinformado del grupo al cual pertenecían las participantes.Los datos fueron introducidos y analizados en el programaSPSS 9,0 para Windows. Para asegurar la similaridad delos dos grupos de intervención, se comparó algunascaracterísticas de las adolescentes entre ambos gruposusando Chi cuadrado o t de student. Para comparar laeficacia en el mejoramiento del nivel de conocimientos,207

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Sánchez S. y col.percepción de riesgo y prácticas sexuales de riesgo se usóla prueba de los signos para muestras independientes. Paracomparar las medias del nivel del conocimiento, percepciónde riesgo y prácticas sexuales de riesgo entre ambasintervenciones educativas se usó Mann Whitney paramuestras no independientes de distribución no paramétrica.Para ajustar con respecto al puntaje obtenido durante laprimera entrevista se usó análisis de covarianza. Seconsideró como significativo si el valor p era menor de 0,005.El estudio fue aprobado por los Comités de Ética delHospital Dos de Mayo y el Instituto Materno Perinatal. Laparticipación de las adolescentes fue voluntaria y muchasveces la decisión fue tomada conjuntamente con la parejasexual, firmando el consentimiento.RESULTADOSDe las 5398 mujeres que fueron atendidas en losconsultorios de planificación familiar de ambosestablecimientos durante el tiempo del estudio, 698(12,9%) fueron adolescentes. 483 (69,2%) fueron excluidaspor diversos motivos: 346 por estar dentro de los 42 díaspostparto o postaborto, 50 por no poder regresar a laevaluación de los 3 meses y 69 por otras causas. La tasade rechazo a participar fue de 2,8% (6 participantes) y tresadolescentes tuvieron que ser excluidas por no tenerconducta sexual de riesgo. Finalmente 206 participantesfueron entrevistadas, examinadas y luego randomizadas.159 (77,2%) regresaron a la visita de evaluación y sóloellas fueron incluidas en el análisis.Diecisiete (16 %) adolescentes educadas por pares y 30(30 %) del grupo educado por profesionales de salud(p=0,02) no regresaron a su entrevista de evaluación. Sinembargo, estos grupos no fueron diferentes entre si, nicon las participantes que si regresaron, excepto por lamayor probabilidad de no tener hijos en este último grupo(p=0,03). El grupo de intervención de pares no fueestadísticamente diferente al grupo educado porprofesionales con respecto a edad (p=0,7), distrito deprocedencia (p=0,5), estado civil (p=0,8), nivel educativo(p=0,4), antecedente de aborto (p=0,4), numero de hijosvivos (p= 0,8), edad durante la primera relación sexual(p=0,6), número de compañeros sexuales (p=0,2),contraceptivo usado (p=0,8), porcentaje de mujeres enriesgo (p=0,6), presencia de vaginosis bacteriana (p=0,2),candidiasis (p=0,2) y clamidiasis (p=0,2). La tabla 1 muestrala prevalencia de las infecciones vaginales y cervicales enlas participantes.Tabla 1. Prevalencia de infecciones del tracto reproductivo en 159 adolescentesincluidas en el estudio. Consultorios de planificación familiar de los hospitalesDos de Mayo e Instituto Materno Perinatal, Lima, Perú, 2000.Infecciones n %oInfección cervical a C.trachomatis (1) 26 16,4Infección cervical a N.gonorrhoeae (2) 1 0,6Tricomoniasis vaginal (3) 3 1,9Vaginosis bacteriana (4) 37 23,6(1) Usando clamydiazima, (2) Usando tincion Gram de flujo cervical, (3) Mediante(2) examen en fresco, (4) A través del score de Nugent.Después de la intervención educativa (Tabla 2), el puntajeobtenido en el nivel de conocimientos fuesignificativamente mayor (p= 0,047) en el grupo deeducación por pares (Media: 14,1 ± 2,9) que en el grupode educación por profesionales de salud (Media: 13,5 ±2,7). Sin embargo, esta diferencia perdió fuerza cuando secontroló el puntaje basal usando análisis de covarianza(p=0,07).Tabla 2. Cambio del nivel de conocimiento en 159 adolescentes después de la intervención por tipo de estrategiaeducativa. Consultorios de planificación familiar del Hospital Nacional Dos de Mayo e Instituto Materno Perinatal,Lima, Perú, 2000.Antes de intervenciónDespués de la intervenciónEducativa educativa pPuntaje de conocimientos(media ± 1 DS) 9,0 ± 3,5 13,8 ± 2,8

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Educación por pares y por profesionales de la salud en adolescentesEl nivel de percepción de riesgo (Tabla 3) mejorómayormente en el grupo de pares (Media: 18,8 ± 2,3) queen el grupo educado por profesionales (Media: 18,2 ± 2,7);sin embargo, esta diferencia no llegó a ser significativaaún controlando para el puntaje basal (p=0,1). No sedetectó ningún caso de tricomoniasis.Las conductas sexuales de riesgo fueron ligeramente mejoresen el grupo de pares pero sin significancia estadística (p=0,7).Tabla 3. Cambio en la percepción de riesgo de 159 adolescentes después de la intervención por tipo de estrategiaeducativa. Consultorios de Planificación Familiar del Hospital Nacional Dos de Mayo e Instituto Materno Perinatal,Lima, Perú, 2000.Antes de intervenciónDespués de la intervenciónEducativa educativa pPuntaje de la percepciónde riesgo (media ± 1 DS) 11,5 ± 3,3 18,6± 2,5

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003García F. y col.servicios de salud, el Seguro Social y el Ministerio de Salud(MINSA). Conforman también este sistema, las fuerzasarmadas y fuerzas policiales, las municipalidades, lasorganizaciones sin fines de lucro y el subsistema privadode salud. En el Perú existen aproximadamente siete milestablecimientos de salud, la mayoría brinda atenciónambulatoria de menor complejidad y la minoría atenciónhospitalaria de mayor complejidad.El MINSA del Perú cuenta con más de 100 hospitales dediferentes niveles de complejidad, capacidades de camas ydenominación, distribuidos en el ámbito nacional. Estoshospitales cuentan con servicios de emergencia de diferentecomplejidad, desde atención médica general hasta unidadesespecializadas en shock-trauma; también cuentan conservicios de consulta externa, principalmente en lasespecialidades de mayor demanda en la atención ambulatoria.Los hospitales de menor complejidad pueden referir pacientesa los de mayor complejidad, de acuerdo con la necesidad deatención del paciente, tanto para atenciones de consultaexterna y emergencia como de hospitalización.En el Perú los hospitales del MINSA reciben un presupuestohistórico llamado recurso ordinario, el cual es destinadoprincipalmente al pago de salarios de los trabajadores, yen una menor proporción al pago de los bienes y serviciosbásicos para la atención de salud. Los pacientes que sonatendidos en estos hospitales realizan un pago, este dineroforma parte del llamado recurso directamente recaudado,el cual es destinado al pago de incentivos para lostrabajadores, y a la adquisición de bienes y serviciosespecializados para el hospital.Desde la década pasada se inició la reforma del sector saludperuano, dentro de este proceso de modernización, algunoshospitales grandes, llamados nacionales, de la ciudad deLima, acordaron con el nivel central del MINSA lo que sevino a llamar “acuerdo de gestión”, con la intención de quelos hospitales mejoren la gestión de los recursos ordinariosy directamente recaudados, y los servicios de salud a lapoblación. Este proceso de modernización impulsó a loshospitales a plantear diferentes estrategias en el manejo delos recursos, así tenemos que como parte de la gestión delos recursos directamente recaudados mediante el cobrode una tarifa, se establecieron categorías de pago condiferentes montos de acuerdo con la realidad económicade la familia del paciente.El departamento de servicio social del hospital es elencargado del proceso de categorización, y de sernecesario la exoneración correspondiente a cadapaciente. Con el transcurrir del tiempo, en el HospitalNacional Cayetano Heredia (HNCH) se fueronpresentando una serie de problemas en lo referente a lacategorización que este departamento realiza y lacapacidad de pago de los familiares del paciente. Asítenemos que, en el momento del alta médica del paciente,éste no puede abandonar el hospital e irse a su casa,debido a que no se pagó la cuenta respectiva, a pesar dela categorización y exoneración, originándose una estadíahospitalaria innecesaria.La finalidad del presente estudio es cuantificar los costos(la pérdida económica) correspondiente a los años 2001 y2002 que el hospital, y por consiguiente la sociedad, tuvodebido a las estadías innecesarias posteriores al altamédica no efectivizada por falta de pago.MATERIAL Y MÉTODOSEl presente es un estudio descriptivo. La población estuvoconformada por todos los pacientes con alta médica noefectivizada por falta de pago del Hospital NacionalCayetano Heredia (HNCH) de los años 2001 y 2002,reportados por el departamento de servicio social delhospital. Se utilizaron como fuentes de informaciónsecundaria las boletas de las cuentas totales, pagadas yexoneradas de los pacientes de alta médica no efectivizadapor falta de pago, del Departamento de Servicio Social, ylos reportes de los costos del día cama del mes dediciembre del año 2000 de la oficina de costos.De los reportes del departamento de servicio social delhospital, referidos a los pacientes con alta médica noefectivizada por falta de pago de cada servicio hospitalariode los años 2001 y 2002, se cuantificó el número depacientes, el número de días de internamiento innecesarioposteriores al alta médica, y la cuenta total, pagada yexonerada. A partir de los reportes de la oficina de costosdel hospital, referidos al costo del día cama de cada serviciohospitalario, se cuantificó el costo de la hospitalizacióninnecesaria posterior al alta médica.Las variables se definieron operacionalmente, así tenemosque, número de pacientes son las personas que después deindicada el alta médica permanecieron hospitalizadas por faltade pago en el HNCH los años 2001 y 2002; número de díaspostalta médica son los días transcurridos desde el altamédica hasta que el paciente abandona el hospital; cuentapagada es el dinero que el paciente abona al abandonar elhospital por los servicios no pagados al momento de recibirlos;cuenta exonerada es el dinero que el paciente “no abona” alabandonar el hospital por los servicios recibidos. Cuenta totales la suma de la cuenta pagada y la cuenta exonerada; cuentaexonerada / cuenta total * 100 es el porcentaje de dinero queel paciente “no abona” al abandonar el hospital; cuentaexonerada / número de pacientes es el dinero promedio queel paciente “no abona” al abandonar el hospital; costo día /cama es el dinero gastado por el hospital en un día de estadíade un paciente, sin considerar exámenes auxiliares, medicinasy procedimientos; costo día / cama postalta médica: es eldinero gastado por el hospital en la estadía de un pacientecon alta médica no efectivizada.Para los cálculos monetarios, se transformaron los nuevossoles peruanos en dólares americanos ($), para esto seutilizó el tipo de cambio promedio en los bancos, del mesde junio del correspondiente año, según información de laSuperintendencia de Banca y Seguros del Perú.RESULTADOSLos pacientes con alta médica no efectivizada por falta depago en los años 2001 y 2002 fueron 2 120 y 1 102respectivamente, siendo cirugía B el servicio hospitalario conla mayor cantidad de estos pacientes. Los días desde el altamédica hasta que el paciente abandonó el hospital en losaños 2001 y 2002 fueron 6 871 y 3 017, respectivamente, losservicios hospitalarios con la mayor cantidad de estos díasfueron cirugía B el 2001 y medicina B el 2002 (Tabla 1).212

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Costos de altas médicas hospitalarias no efectivizadasTabla 1. Número de pacientes con alta médica no efectivizada y número de díasposalta médica por servicios hospitalarios en los años 2001 y 2002.La cuenta total de los pacientes con alta médica noefectivizada por falta de pago en los años 2001 y 2002 fue$ 538 692,57 y $ 298 081,51, respectivamente, el serviciohospitalario con la mayor cuenta total en ambos años fuecirugía B. La cuenta pagada de los pacientes con altamédica no efectivizada por falta de pago en los años 2001y 2002 fue $ 179 224,69 y $ 144 740,47, respectivamente,siendo cirugía B el servicio con la mayor cuenta pagadaen ambos años. La cuenta exonerada de los pacientescon alta médica no efectivizada por falta de pago en losaños 2001 y 2002 fue $ 359 467,88 y $ 153 341,04,respectivamente, los servicios hospitalarios con lasmayores cuentas exoneradas fueron cirugía B el 2001 ymedicina B el 2002 (Tabla 2).Tabla 2. Cuenta total, pagada y exonerada de los pacientes con alta médica no efectivizada por servicioshospitalarios en los años 2001y 2002.El porcentaje de dinero que los pacientes con altamédica no efectivizada por falta de pago no abonaronal abandonar el hospital en los años 2001 y 2002 fue66,73% y 51,44%, respectivamente, siendo losservicios con el mayor porcentaje de dinero noabonado: pediatría el 2001 y emergencia pediátrica elaño 2002. El monto promedio que los pacientes conalta médica no efectivizada por falta de pago alabandonar el hospital en los años 2001 y 2002 fue $169,56 y $ 139,15, respectivamente, siendo losservicios con el mayor monto promedio no abonadopediatría el 2001 y cirugía A el 2,002 (Tabla 3).Tabla 3. Cuenta exonerada respecto de la cuenta total y monto promedio exonerado por paciente conalta médica no efectivizada en los años 2001 y 2002.213

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003García F. y col.Los costos por día/cama originados por estadíasinnecesarias de los pacientes con alta médica no efectivizadapor falta de pago en los años 2001 y 2002 fueron 202 422,34y 100 483,56, respectivamente, siendo el servicio con losmayores costos por día/cama por estadías innecesarias enambos años, medicina A (Tabla 4).Tabla 4. Costo por día/cama postalta médica de los pacientes de que no efectivizaron su alta médica por motivoseconómicos en los 2001 y 2002.DISCUSIÓNLos hallazgos en el presente estudio es que al efectivizarseel alta, días después que el médico lo indica y cancelarsólo un porcentaje de la cuenta, los costos de lasexoneraciones por lo adeudado al momento del alta médicay los costos por los días cama-dinero que el hospital invierteen la estadía de un paciente, sin considerar exámenesauxiliares, medicinas y procedimientos- posteriores al altamédica, ascendieron a $ 561 890,22 y $ 253 824,60 losaños 2001 y 2002, respectivamente.Por otro lado, de haberse efectivizado el alta el día que elmédico lo indicó, y el paciente hubiese cancelado sólo unporcentaje de lo adeudado, los costos por las exoneracioneshubiesen sido $ 359 467,88 y $ 153 341,03 los años 2001 y2002, respectivamente. Otra situación también distinta sería,de haberse efectivizado el alta el día que el médico lo indicó,y el paciente no hubiese cancelado todo lo adeudado, elhospital hubiese dejado de percibir D 538 692,57 y $ 298081,51 los años 2001 y 2002, respectivamente.Así tenemos que, el hospital y la población a la que brindaatención médica se beneficiarían más, si los pacientes conalta médica no efectivizada por falta de pago se van a sucasa el día que el médico lo indica cancelando sólo unporcentaje de la cuenta (el porcentaje que están encapacidad de cancelar), dejando libre la cama que seráocupada por otro paciente que la necesita, quien asumiráel costo de la hospitalización total o parcialmente -estadía,exámenes auxiliares, medicinas y procedimientos.La cuenta total promedio al momento del alta médica eneste grupo de pacientes fue $ 254,10 y $ 270,49 los años2001 y 2002 respectivamente, y en el Perú la remuneraciónmínima vital nominal mensual (según información delInstituto Nacional de Estadística e Informática) en junio de2001 fue $ 116,15 y en junio de 2002 fue $ 117,82, entoncesla cuenta total promedio al momento del alta médica eneste grupo de pacientes, representó el 218,77% y 229,58%de la remuneración mínima vital nominal mensual peruanade los años 2 001 y 2 002, respectivamente. Este montoes imposible para que muchas de las familias de estospacientes puedan pagar, teniendo en cuenta que lapoblación atendida en el HNCH es mayoritariamente pobrey subsiste con una remuneración mínima vital.El MINSA en el Perú es el ente rector del sector salud ytiene la obligación de garantizar prestaciones de salud parala población con las características de calidad, eficienciay equidad. La eficiencia es brindar el servicio de saludadecuado para cada paciente y al menor costo 6 .Históricamente, los hospitales públicos peruanos tienenasignado un presupuesto del tesoro público, el cual recibenya sea que brinden o no, lo hagan bien o mal, servicios desalud, y tienen además una población cautiva subsidiadapor el estado, esta situación no genera ningún tipo deincentivo para la eficiencia en los servicios de salud queprestan estos hospitales públicos 7 .En algunos países se ha intentado generar eficiencia en laprestación de los servicios de salud, utilizando las fuerzasde mercado, promoviendo la competencia entre losproveedores de los servicios de salud y entre lasaseguradoras de salud 8 . En el Perú esto se da sólo en lasclínicas privadas y las entidades prestadoras de salud,compañías privadas que compiten en el mercado de laprestación y del aseguramiento de la salud, respectivamente.Con el fin de motivar la eficiencia en los sistema de salud,algunos autores proponen que el Estado asuma algunasconductas como: el pago a médicos particulares por unnúmero de consultas al año por paciente, o reembolse a éstepor esas consultas, el pago de los servicios de apoyo privado(laboratorio, radiología y farmacia) para el paciente, el pago aorganizaciones privadas sin fines de lucro por la administracióny prestación de una área determinada, y el contrato de losservicios de hospitalización privados, pagando a losproveedores, o mediante reembolso a los pacientes 7 .Al respecto, cabe mencionar la reforma del Servicio Nacionalde Salud (SNS) Inglés caracterizada por la liberación de loshospitales públicos de mayor tamaño de las reglas del SNS,la administración distrital del SNS se convierte en214

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Costos de altas médicas hospitalarias no efectivizadascompradora de servicios y proporciona presupuestos enfunción de pagos por capitación, y la asociación de médicosgenerales se convierte en aseguradora, lo cual obliga alcentro de atención primaria a hacer dos cosas: Primero,pensar dos veces antes de solicitar atención especializadapor la que tendrá que pagar, y segundo, hacer la mejorcompra cuando tiene que recurrir a servicios externos 8 .El incremento de la demanda de servicios y del gasto parala salud, los cambios demográficos y de patrones demorbilidad, y las innovaciones en el campo de la tecnología,estimulan la aparición de nuevas formas de atenciónhospitalaria 9,10 . La hospitalización domiciliaria es una formade atención que brinda cuidados médicos y de enfermeríade rango hospitalario tanto en calidad como en cantidad,a los pacientes en su domicilio, cuando ya no precisan dela infraestructura hospitalaria pero todavía necesitanvigilancia activa y asistencia compleja, con el fin de mejorarla eficiencia de los sistemas hospitalarios 11 .Mientras que en países de altos ingresos económicos comoCanadá, Estados Unidos y Francia se han desarrolladomúltiples estudios para el control de los costos de laatención médica, en países de ingreso medio como Méxicola identificación y contención del costo de producir losservicios de salud constituyen dos aspectos pocoestudiados. Así tenemos que en algunos países en laadministración pública y privada del sector salud no existensistemas de información que permitan determinar loscostos económicos de la atención médica 4,10 . En el sectorsalud del Perú casi todas los establecimientos públicos yalgunos privados no cuentan con información de los costosde las atenciones que brindan.El conocimiento de los costos por manejo de caso, permitehacer un análisis de la eficiencia en cuanto a la atenciónde casos de diabetes, diarrea, hipertensión y neumoníaque deben tratarse en el nivel correspondiente, de tal modoque se pudieran establecer normas y estándares deatención. Así por ejemplo, si la atención a un pacientehipertenso, aun cuando se puede dar en clínicas periféricasde primer nivel, se da en el segundo nivel con costo mayor,el diferencial sería el costo de mantener sistemas deatención ineficientes 7,12 . Esto evidencia que los hospitalesno trabajan bajo la lógica de funciones de producción ycombinación óptima de insumos, de tal manera que noexiste información que permita un análisis periódico enmateria de costos de producción 13 .Como parte de esta discusión también es necesario aclararque, desde el punto de vista médico, la efectividad en eluso de los recursos económicos debe ser evaluada enconjunto con la efectividad de los aspectos clínicos, paraque la evaluación sea integral 14 .En referencia al gasto público total en salud tenemos que,el gasto de las instituciones de seguridad social es muysuperior al gasto de las instituciones dedicadas a atendera la población no asegurada (en algunos casos más del50 % de la población total). Así tenemos que, en México,en el periodo 1987- 1995, 79 % del gasto público total ensalud correspondió a la seguridad social y 21% restante alas instituciones dedicadas a atender a la población noasegurada. Por consiguiente, la distribución de los recursoseconómicos no guarda ninguna relación con la distribuciónde las necesidades de salud, puesto que la población noasegurada pertenece mayoritariamente al sector informalde la economía y cuenta con escasos recursos parasatisfacer sus necesidades de salud 15 .En el Perú, la reforma de salud tiene entre otros, el reto decontinuar con la mejora de la gestión de los establecimientosde salud públicos, entre ellos los hospitales, si este estudiobrinda evidencia que sirva para motivar el análisis que llevea mejorar la eficiencia de los servicios de salud públicos,habremos promovido el cambio para el mejoramiento de laadministración de salud.(*) Nota: Este artículo se publicó en el volumen 20(2): 97-101; sin embargo, se vuelve a publicar debido a que seomitió involuntariamente al autor principal, se alteró elorden de los autores y no se resolvió con la fe de erratas.Dejamos constancia que esta última versión es la únicaválida para todos sus efectos.AGRADECIMIENTOAl personal del Departamento de Servicio Social delHospital Nacional Cayetano Heredia.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. 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Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA IN VITRO DE CEPAS DENeisseria gonorrhoeae PROCESADAS EN EL INSTITUTO NACIONALDE SALUD, LIMA, PERÚ. 1998 - 1999José Portilla C 1RESUMENObjetivo: Determinar la frecuencia de susceptibilidad y resistencia in vitro de cepas de Neisseria gonorrhoeae, aisladas enel Laboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual del Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú, frente a los antimicrobianosde uso actual en el tratamiento de la infección por el gonococo; asimismo, conocer la frecuencia con que se presentan lascepas de N. gonorrhoeae productoras de beta-lactamasas. Material y Métodos: Estudio observacional descriptivo. En elLaboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual del Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú, se recibieron 130 cepas de N.gonorrhoeae (49 en 1998 y 81 en 1999), procedentes de diferentes localidades del país para confirmación bacteriológica.El método de estudio de susceptibilidad antimicrobiana usado fue el de Concentración inhibitoria mínima (CIM) frente a lapenicilina, espectinomicina, ceftriaxona, cefotaxima, ciprofloxacina y azitromicina. Resultados: La frecuencia de laresistencia de las cepas de N. gonorrhoeae in vitro a la penicilina fue en 15/49 cepas en el año 1998 y 15/81 cepas en elaño 1999. Asimismo, la resistencia a la tetraciclina fue en 31/49 cepas en el año 1998 y 51/81 cepas en 1999. El 100% delas cepas estudiadas fueron sensibles a la espectinomicina, ceftriaxona, cefotaxima y ciprofloxacina. En el país, se reportaen 9/81 cepas de N. gonorrhoeae de susceptibilidad disminuida a la azitromicina. Entre los años 1998 y 1999, se reportaron21/52 y 6/85, respectivamente de cepas de N. gonorrhoeae productoras de beta-lactamasas. Conclusiones: Se encontróresistencia in vitro de cepas de N. gonorrhoeae frente a la penicilina y tetraciclina. Los antibióticos que se deben usar parael tratamiento de la infección son: espectinomicina, ceftriaxona, cefotaxima y ciprofloxacina. Por primer vez se reporta enel país, cepas de susceptibilidad disminuida a la azitromicina.Palabras clave: Neisseria gonorrhoeae/efectos de drogas; Test de Sensibilidad Microbiana; Perú. (fuente: BIREME)ABSTRACTObjective: To determine the frequency of in vitro susceptibility and resistance of Neisseria gonorrhoeae strains isolated inthe Sexually-Transmitted Bacteria Laboratory in our institution and tested against currently used antimicrobials, as well asthe frequency of b-lactamase producing N. gonorrhoeae strains. Material and methods: Observational and descriptivestudy. 130 N. gonorrhoeae isolates (49 in 1998, 81 in 1999) were received for bacteriological confirmation in the Sexually-Transmitted Bacteria Laboratory in our institution from different parts of the country. The method used was the MinimumInhibitory Concentration and the antimicrobials used were: penicillin, spectinomycin, ceftriaxone, cefotaxime, ciprofloxacin,and azithromycin. Results: The frequency of in vitro penicillin-resistant N. gonorrhoeae strains was 15/49 strains in 1998and 15/51 strains in 1999. Resistance to tetracyclin was found in 31/49 strains in 1998 and in 51/81 strains in 1999. Allstrains (100%) assessed were susceptible to spectinomycin, ceftriaxone, cefotaxime, and ciprofloxacin. In 1999, 9/81 N.gonorrhoeae isolates with reduced susceptibility to azithromycin were detected for the first time in 1999. Between 1998and 1999, 21/52 and 6/85 beta-lactamase producing N. gonorrhoeae strains were reported. Conclusions: In vitro resistancein N. gonorrhoeae strains was found for penicillin and tetracyclin. Antibacterial agents to be used for treating N. gonorrhoeaeinfections should be spectinomycin, ceftriaxone, cefotaxime, and ciprofloxacin. It is the first time that N. gonorrhoeaestrains with reduced susceptibility to azithromycin are reported.Key words: Neisseria gonorrhoeae/drug effects; Microbial Sensitivity Test; Peru. (source: BIREME)INTRODUCCIÓNLa gonorrea al igual que otras infecciones detransmisión Sexual (ITS), es un problema en salud pública,se agrava aún más con la aparición de cepas de Neisseriagonorrhoeae productoras de beta-lactamasas que leconfiere resistencia a la penicilina y a otros beta-lactámicos.Asimismo, en otros países se han reportado un incrementoprogresivo de la resistencia frente a las quinolonas,1Laboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual. Centro Nacionalde Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.macrólidos y otros antibióticos que se recomiendan parael tratamiento de la gonorrea.La cepa de N. gonorrhoeae productora de penicilinasa,fue identificada por primera vez en el año 1976, luego sediseminó por todo el mundo y la cepa de alta resistencia ala tetraciclina mediado por plásmidos fue reportado porprimera vez en 1985, también se diseminó en todo elmundo. En algunos países de Europa y Asia se handetectado cepas con susceptibilidad disminuida yresistencia a la fluoroquinolonas 1 . En Hong Kong y Las216

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Susceptibilidad antimicrobiana de Neisseria gonorrhoeaeFilipinas, aproximadamente 10% de las cepas aisladas deN. gonorrhoeae son resistentes a las quinolonas 2 . En elCaribe, Guyana y St.Vincent han encontrado la frecuenciade la resistencia disminuida a la azitromicina está entre72% y 16 %, respectivamente 3 .La principal causa de la resistencia antimicrobiana es eluso indiscriminado de los antibióticos. Este fenómenopuede deberse a mecanismos de conjugación queocasiona la transferencia de plásmidos de resistencia paraun determinado antimicrobiano de una bacteria portadorahacia otra que, inicialmente, era susceptible paraconvertirse en resistente al antimicrobiano. Otra forma detransferencia es a través de bacteriófagos.En varios países del mundo incluyendo el nuestro, hacemás de una década, ya no se recomienda el tratamientode la gonorrea con penicilina y tetraciclina debido a laresistencia a estos fármacos. Para el tratamiento de estascepas resistentes en otros países del mundo se usaquinolonas 4 , pero desde el año 1997, en Hawai y en ciertasáreas del Asia, se han comunicado casos de cepas deN.gonorrhoeae resistente a las fluoroquinolonas 5,6 .El Instituto Nacional de Salud con apoyo del ProgramaNacional de Control de las Enfermedades de TransmisiónSexual y SIDA (PROCETSS-MINSA), iniciaron la vigilanciade la resistencia antimicrobiana in vitro en el año 1998;por ello, se recolectaron cepas de N. gonorrhoeaeprocedentes de diferentes establecimientos de control deenfermedades de transmisión sexual en el país.El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuenciade la susceptibilidad y resistencia in vitro de N. gonorrhoeaefrente a los antimicrobianos que en la actualidad se usanpara el tratamiento de la infección gonocócica y tambiéndeterminar la frecuencia de las cepas de N. gonorrhoeaeproductoras de beta-lactamasas.MATERIAL Y MÉTODOSSELECCIÓN DE LA MUESTRASe estudiaron 130 cepas de N. gonorrhoeae, 49 en el año1998 y 81 en 1999, procedentes de diferentes localidadesdel país: Iquitos (Loreto), Cusco, Arequipa, Chiclayo(Lambayeque), Trujillo, (La Libertad), Tarapoto (San Martín),Lima, Callao, Chimbote (Áncash) y Puerto Maldonado(Madre de Dios).Las cepas aisladas se recibieron en el Laboratorio deBacterias de Transmisión Sexual y Leptospiras del InstitutoNacional de Salud, fueron sembrados en medio agarThayer-Martin y en agar chocolate enriquecido con lafinalidad de obtener un cultivo joven para realizar laconfirmación mediante la prueba bioquímica de utilizaciónde carbohidratos. Las cepas fueron crioconservadas a –70°C en caldo infusión cerebro corazón con glicerol al 20%.DETERMINACIÓN DE LA SUSCEPTIBILIDADANTIMICROBIANALa susceptibilidad antimicrobiana in vitro de N.gonorrhoeae fue determinada por el método deConcentración Inhibitoria Mínima (CIM), de acuerdo conlas recomendaciones del National Committee for ClinicalLaboratory Standards 7 y por el Programa de la Vigilanciade la Susceptibilidad Antimicrobiana del gonococo paralas Américas y el Caribe 8 .Las cepas criopreservadas fueron reactivadas en agarchocolate enriquecido, se realizaron tres pasajes antes delprocesamiento frente a los antimicrobianos: penicilina,tetraciclina, espectinomicina, ciprofloxacina, ceftriaxona,cefotaxime y azitromicina. En esta prueba se utilizaroncomo control las cepas de N. gonorrhoeae: ATCC 49226,WHO III, WHO V y WHO VII.RESULTADOSDe un total de 130 cepas N. gonorrhoeae, la frecuenciade la resistencia in vitro de la penicilina en 15/49 cepas enel año 1998, y en 15/81 cepas en el año 1999. La resistenciaa la tetraciclina fue en 31/49 cepas 1998 y en 51/81 en1999. Ninguna cepa evaluada resultó sensible a laespectinomicina, ceftriaxona, cefotaxima y ciprofloxacina(Tabla 1). En el Perú, por primera vez se reporta en 9/81cepas aisladas de N gonorrhoeae en el año 1999, quepresentan susceptibilidad disminuida a la azitromicina, laCIM90 para este antimicrobiano fue de 0,25 µg/mL.En 21/52 cepas y en 6/85 cepas aisladas entre los años1998 y 1999, respectivamente, se detectaron cepas de N.gonorrhoeae productoras de beta-lactamasas (NGPP).De las cepas N. gonorrhoeae recepcionadas en el año1999, se observaron que aquellas que presentan mayorfrecuencia de resistencia a penicilina y tetraciclina procedendel departamento de Lima.Tabla 1. Susceptibilidad antibiótica in vitro de cepas de Neisseria gonorrhoeae aisladas en el Instituto Nacional deSalud, Lima, Perú. 1998-1999.␣% de susceptibilidad 1998 % de susceptibilidad 1999Antibióticon=49 n=81Antibiótico Sensible Intermedio Resistente Sensible Intermedio ResistentePenicilina 22,5 (11)* 46,9 (23) 30,6 (15) 19,7 (16) 61,7 (50) 18,6 (15)Espectinomicina 100 0 0 100 0 0Tetraciclina 14,3 (7) 22,4 (11) 63,3 (31) 8,6 (7) 28,4(23) 62,9(51)Ceftriaxona 100(49) 0 0 100(81) 0 0Cefotaxima 100(81) 0 0Ciprofloxacina 100(49) 0 0 100(81) 0 0Azitromicina 100(49) 0 0 88,9(72) 11,1(9) 0* % de susceptibilidad ( número de cepas N.gonorrhoeae).217

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Portilla C. y col.Figura. Resistencia antibiótica de N. gonorrhoeae procesadas entre los años 1998 y 1999.Tabla 2. Concentración inhibitoria mínima (CIM) de losantimicrobianos frente a las cepas de N.gonorrhoeaeen el Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú, 1998-1999.1998 1999AntimicrobianoAntimicrobiano CIM 50 CIM 90 CIM 50 CIM 90Penicilina 0,125 8,125 0,125 2,125Espectinomicina 16,125 32,125 16,125 32,125Tetraciclina 2,125 16,125 2,125 32,125Ceftriaxona 0,004 0,008 0,004 0,032Cefotaxima 0,004 0,032Ciprofloxacina 0,001 0,008 0,004 0,008Azitromicina 0,008 0,060 0,060 0,250DISCUSIÓNEn la evaluación de la susceptibilidad antimicrobianain vitro de cepas de N. gonorrhoeae solo se hallóresistencia frente a la tetraciclina y penicilina, pero nohubo evidencias de resistencia a la espectinomicina,ciprofloxacina, ceftriaxona, cefotaxima y azitromicina. Elresultado del presente estudio es similar a un estudio enChile 9 realizado en el año 1996, donde reportaron 100%de sensibilidad a la ciprofloxacina, ceftriaxona yespectinomicina y, frecuencias similares de resistenciade la penicilina y a la tetraciclina. Asimismo, en un estudiode susceptibilidad antimicrobiana de N. gonorrhoeaeaisladas de muestras genitales y conjuntivales en Cuba 10 ,entre los años 1995 y 1998 se encontraron entre 68% y84,6% de resistencia a penicilina y tetraciclina,respectivamente.El hecho de no detectar resistencia de las cepas deN.gonorrhoeae en el presente estudio frente a laceftriaxona, ciprofloxacina y espectinomicina coincidecon lo reportado en el Caribe 3 entre los años 1994 y 1996.Asimismo, estos autores al igual que el presente, tambiénencontraron susceptibilidad disminuida a azitromicina,16% en St.Vincent, y 72% en Guyana, donde nueveaislamientos resultaron resistentes a la azitromicina. EnBrasil un estudio de susceptibilidad en el año 1998demostró 23 aislamientos con susceptibilidad disminuidaa la azitromicina.La frecuencia de la resistencia a la tetraciclina hallado ennuestro estudio es superior a lo reportado en Chile 9 y NuevaDelhi (India) 11 , pero inferior al de Tucumán (Argentina) 12 , unestudio en la India 13 , Guyana 3 , Bogotá (Colombia) 14 yChina 1 . El programa de vigilancia antimicrobianagonocócica del Pacífico Este de la Organización Mundialde la Salud 15 , reportó que Brunei, Singapur, Viena y Ontario(Canadá) son los que tienen mayor frecuencia de cepasde N. gonorrhoeae resistentes a la tetraciclina 16 .La frecuencia de la cepa de N. gonorrhoeae productorade beta-lactamasa en un establecimiento antivenéreo en1995 fue 37,5% 17 , en el presente estudio fue 40,4% en1998 y 7,1% en 1999, valor que muestra una probabledisminución en las muestras examinadas en el InstitutoNacional de Salud. Este hallazgo es similar a lo reportadoen Dinamarca 18 en cepas aisladas entre 1995 y 1997,mientras que en 1998 disminuyó drásticamente; asimismo,en Tucumán (Argentina) 12 , entre los años 1990 y 1991 lafrecuencia de estas cepas fue 3,5%. En Chile 9 en el año1996 se reportó 37,4%, mientras que en Bogotá 14 y enCuba 10 la frecuencia fue mas elevada que en el presenteestudio.Al comparar los valores de CIM50 y CIM90 de losantimicrobianos ensayados frente a las cepas de N.gonorrhoeae aisladas en nuestro laboratorio entre los años1998 y 1999 (Tabla 2), muestra un descenso sostenido enla disminución de la susceptibilidad antimicrobiana delgonococo a la azitromicina, cuyo valor CIM 0,25 mg/mLes indicador de susceptibilidad disminuida a dichoantimicrobiano 3,4 .El número de cepas de N. gonorrhoeae evaluadas en elpresente estudio, no refleja la prevalencia de infeccióngonocócica ni de la resistencia antimicrobiana delgonococo por departamento o en nuestro país debido ala representatividad de la muestra y a los sesgos deselección, pero al menos nos muestra una evidenciaaproximada de la susceptibilidad antimicrobiana delgonococo.La emergencia de cepas de N. gonorrhoeae resistentes ymultirresistentes a los antimicrobianos extendidos en elmundo, motivan a realizar una vigilancia permanente de la218

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Susceptibilidad antimicrobiana de Neisseria gonorrhoeaeresistencia antimicrobiana del gonococo a fin derecomendar el uso adecuado de los antibióticos para eltratamiento de la infección por el gonococo; por ello, elcomité de expertos de la Organización Mundial de la Salud(OMS) recomienda que el régimen de tratamiento debeser cambiado cuando la resistencia a un determinadoantimicrobiano alcance el 5% 15 , por lo tanto, el tratamientode la gonorrea con penicilina y tetraciclina en la actualidadno justifica su uso.AGRADECIMIENTOSAl Programa Nacional de Control de las Enfermedades deTransmisión Sexual y SIDA (PROCETS – MINSA), por el apoyocon insumos para la recolección y aislamiento de cepas en losCentros de Control de las ITS durante el año 1998, cuando seinició la vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana delgonococo. Asimismo, mi agradecimiento a la Dra. Jo-Anne R.Dillon, Directora del GASP-Canadá por haberme facilitado cepasde referencia para la prueba de susceptibilidad antimicrobiana ypor haber evaluado la proficiencia del CIM y, finalmente, a todo elpersonal de los establecimientos de salud y del Instituto Nacionalde Salud (INS) que han contribuido en la ejecución del presenteestudio.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Ye S, Ssu X, Wang Q, Yin Y, Dai X, Sun H. Surveillance ofantibiotic resistance of Neisseria gonorrhoeae isolates in China,1993 -1998. Sex Transm Dis 2002; 29(4): 242-5.2. Knapp JS, Fox KK, Tres DL, Whittington WL.Fluoroquinolona resistance in Neisseria gonorrhoeae. EmergInfect Dis 1997; 3(1):33-9. Erratum in: Emerg Infect Dis 1997;3(4):584.3. Dillon JR, Li H, Sealy J, Ruben M, Prabhakar P, CaribbeanGASP Network. Gonococcal Antimicrobial SurveillanceProgram. Antimicrobial susceptibility of Neisseria gonorrhoeaeisolates from three Caribbean counties: Trinidad, Guyana, andSt. Vincent. Sex Transm Dis 2001; 28(9):508-14.4. 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Rev med exp 1997; 14(1): 15-8.18. Su X, Lind I. Molecular basis of high-level ciprofloxacinresistance in Neisseria gonorrhoeae strains isolated in Denmarkfrom 1995 to 1998. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(1):117-23.Correspondencia: José Portilla C.Laboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual,Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima, Perú.Teléfono: (511) 4719920Correo electrónico: jportilla@ins.gob.peJl_portilla2806@yahoo.com219

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003REPORTE DE CASOSPANICULITIS MIGRATORIA EOSINOFÍLICA EN EL PERÚ.Gnathostoma COMO AGENTE CAUSALEnriqueta Villar de Cipriani 1RESUMENEste artículo presenta tres casos de paniculitis nodular migratoria eosinofílica en el Perú. Esta es una enfermedadparasitaria␣ ␣ causada por nemátodes que pertenecen al género Gnathostoma. La infección se adquiere por ingerir pescadoso mariscos crudos. El primer caso␣ ␣ es relevante por ser el primero␣ diagnosticado en el Perú y por haber presentadomúltiples recurrencias,␣ ␣ los otros dos␣ estuvieron en peligro de muerte por la localización de las lesiones.Palabras clave: Gnatostomiasis; Larva Migrans Visceral; Perú. (fuente: BIREME)ABSTRACTThis␣ paper presents three cases of eosinophilic migratory nodular panniculits in Perú. This is a parasitic disease caused bya nematode␣ belonging to the Gnathostoma species. The infection occurs after eating contaminated raw fish␣ or undercookedseafood. Our␣ first␣ patient␣ represents the first␣ documented case of eosinophilic migratory nodular panniculits diagnosed␣ inPeru.␣ He had multiple recurrences. The other␣ two cases␣ developed life␣ threatening condition because of the location ofthe lesions.␣Key words: Gnathostomiasis; Larva Migrans, Visceral; Peru. (source: BIREME)En el Perú, se vienen observando numerosos casosde paniculitis nodular migratoria eosinofílica asociadacon la ingesta de pescados o mariscos crudos 1(cebiche, sushi, sashimi), y causada por el tercerestadio larvario del nemátode, Gnathostoma cuyainfección es endémica en el Sudeste de Asia,Centroamérica, y en Guayas, Ecuador.El hombre es un hospedero accidental que se infectacon la larva al ingerir peces, mariscos crudos o malcocinados. Los hospederos definitivos son perros,gatos y otros mamíferos, quienes eliminan junto conlas heces los huevos del parásito al agua de río o delaguna, ahí la larva se transforma en L 1y se libera delhuevo, esta larva es ingerida por el primer hospederointermediario que es un pequeño crustáceo quepertenece al género Cyclops, donde la larva pasa a unsegundo estadio. Estos crustáceos son ingeridos pormamíferos, peces, reptiles, aves o anfibios (segundohospedero intermediario) y en ellos se desarrolla eltercer estadio que se enquista. El ciclo se cierra cuandoel perro o el gato ingiere alguno de esos animales quecontienen la larva encapsulada del nemátode, una vezen ellos, la larva se desenquista, madura sexualmente(Figura 2) y se localiza en la pared del estómagoformando una pequeña tumoración.1Clínica San Felipe, Lima, Perú. Docente colaborador de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.El hombre presenta el cuadro clínico cuando estáinfectado y la larva se desenquista en el tractogastrointestinal (Figura 1), no sale por las heces yempieza a migrar llegando casi siempre a la piel,ocasionando lesiones migratorias tipo placas, nódulosy cordones. Sin alcanzar la madurez puede teóricamentemigrar años, produciendo sintomatología según elórgano comprometido. La gran mayoría de infección enhumanos es por la especie G. spinigerum. En el Perú,no existen informes acerca de casos de transmisiónperinatal o por manipulación de carne cruda infectada 2 .Figura 1. Histología de una lesión que muestra cortetransversal del bulbo cefálico de una larvaGnathostoma (Cortesía Dr. F. Bravo)220

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Paniculitis Migratoria eosinofílicaPRESENTACIÓN DE TRES CASOS INUSUALESPrimer casoPaciente varón de 43 años, con diagnóstico degnathostomiasis, fue atendido con el Dr. A. Morales en elInstituto Dermatológico del Perú el 5 de agosto de 1987.El diagnóstico clínico fue corroborado por examenhistopatológico. El paciente insistió en ingerir cebiche ydesarrolló hasta en cinco oportunidades la enfermedad(Figura 2) con placas, de 5 a 10 cm migratorias en tronco ymiembros inferiores. Al inicio recibió albendazol, presentóuna recurrencia 3 meses después, recibiendo comotratamiento mintezol; la lesión que al inicio mejoró, sereactivó a los 13 días, por lo que se le refirió para unaresección quirúrgica de la zona, encontrándose unaestructura que semejaba el celoma de la larva (laboratoriode la Clínica Anglo Americana). Posteriormente, presentótres recurrencias más, que fueron corroboradashistológicamente, recibiendo albendazol y finalmenteivermectina, sin recurrencia de enfermedad hasta la fecha.Este paciente viajaba por trabajo, con frecuencia aGuayaquil (Ecuador), zona endémica para gnathostomiasis,donde consumía cebiche de róbalo o corvina.Figura 3. Esquema de la migración de las lesionesnodulares en el segundo caso, en el lapso de 45 días:la imagen de la derecha mostró sólo un discretoeritema luego del tratamiento.Figura 4. Segundo paciente. Resonancia magnéticamostrando intenso edema de la órbita izquierdaTercer casoFigura 2. Esquema del primer paciente EPR que mostrócinco episodios de la enfermedad en un lapso de 5 años.Segundo casoPaciente mujer de 60 años atendida el 2 de enero de1996, con 45 días de enfermedad, presentó nóduloseritematosos entre 1,5 y 2 cm que migraron desde lanuca hasta la órbita izquierda con gran edema,ocasionando la oclusión de la apertura palpebral(Figura 3). La biopsia mostró paniculitis eosinofílica.Esta paciente ingería con frecuencia cebiche depescado y mariscos y estuvo en la costa norte de Perú(Piura) en el último año. Ocho años antes de presentarsíntomas de la enfermedad, vivía en un área endémicapara gnathostomiasis en Asia. Como precaución se lerealizó una resonancia cerebral (Figura 4) antes deltratamiento, pues con frecuencia se produce aumentode la reacción inflamatoria en la zona de la lesión. Lapaciente tuvo muy buena evolución luego deltratamiento con ivermectina.Paciente varón de 50 años, acude a consulta el 2 dediciembre de 1998, luego de 28 días de haberpresentado cordones y placas migratorias sobre la caraanterior del tórax (Figuras 5 y 6), el resultado de labiopsia fue: paniculitis eosinofílica. Una semanadespués se hospitalizó por miocarditis, derramepericárdico y flutter auricular que cedieron luego deltratamiento con ivermectina. Este paciente requirió endos oportunidades reversión de la arritmia cardiaca,salió de alta curado. El paciente estuvo 3,5 meses enel Caribe, donde ingirió ostras crudas en abundancia.Figura 5. Paciente con placas y cordones en troncosuperior. Se puede notar el sitio de la toma de biopsiaen la axila izquierda tomada al inicio de la enfermedad.221

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003 Villar E.Figura 6. Paciente que muestra un cordón que migróhacia la zona central del tórax.De numerosos pacientes con diagnóstico clínico (Figura7) e histológico (Figuras 8 y 9) de paniculitis eosinofílicavistos en la práctica privada, se recolectaron sueros pararealizar la prueba de ELISA. El examen se hizo en elLaboratorio de Medicina Tropical de la Universidad deMyhalol, Bangkok, en Tailandia; la prueba fue positiva ennueve pacientes, dos de ellos corresponden al primero ytercer caso presentado.Figura 8. Corte histológico HE 40x muestra infiltradoinflamatorio en dermis y tejido celular subcutáneo.La epidermis está intacta. Se observa corte transversalde la larva.Figuras 7. Lesión típica de cordón en un paciente congnatostomiasisFigura 9. Corte histológico. Se puede observar unadensa eosinofilia en el tejido graso en un paciente condiagnóstico clinico de gnathostomiasis (HE) 100x.DISCUSIÓNEl caso 1 es el primero diagnosticado congnatostomiasis en el Perú, la importancia de este casoradica en que probablemente continuó con la ingesta depescado o mariscos crudos en un área endémica(Guayaquil, Ecuador); por ello, tuvo alto riesgo para volveradquirir la enfermedad. Por otro lado, se sabe que si norecibe tratamiento, un paciente puede seguir infectado conla misma larva por mucho tiempo, (hasta más de 10 años).Este paciente presentó lesiones en las zonas más usuales(tronco y extremidades) y, como ocurre en la mayoría delos casos, tuvo una evolución benigna. Los otros dos casosnos muestran que según la localización de las lesiones,ésta puede ser una enfermedad potencialmente fatal.Así tenemos que en uno de ellos la lesión se localizó en lazona orbitaria y existió la posibilidad de comprometer elsistema nervioso central; el tercer caso tuvocomplicaciones graves como miocarditis, y derramepericárdico y a consecuencia de ellos arritmia auricular,todas estas manifestaciones cedieron al darle el tratamientoadecuado para eliminar el nemátode.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Costa AH, Bravo PFG, Valdez L, Levy SYE, Sordo C,Magill F, et al. Paniculitis nodular migratoria eosinofílicaen el Perú. (Gnothostomiasis humana). Informe de oncecasos, polibles causas y revisión de la literatura. FolDermatol 2001; 12(2): 21-35.2. Cipriani VY. Paniculitis nodular migratoria. [Tesis] Lima:Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1997.Correspondencia: Enriqueta Villar de Cipriani. Dirección: GregorioEscobedo 676, Jesús María. Lima 11. Lima, Perú.Teléfono: (511) 461-2938.Correo electrónico: evillar@clinicasanfelipe.com222

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003COMUNICACIÓN CORTABROTE DE INFLUENZA EN PUCALLPA, UCAYALI, PERÚ. 2002‘Julio Mayca P 1 , Yvonne Torres de Yon 2 , Silvia Capristano V 2 , Miguel Farfán G 2 .RESUMENComunicar un brote de influenza basado en la notificación de un probable brote de infección respiratoria en diciembre de2002 por el Centro de Salud Nueva Requena (Pucallpa). Estudio transversal analítico que incluyó casos con fiebre nomayor de 72 horas, y por lo menos dos síntomas relacionados. Se tomó hisopado nasal-faríngeo, detectándose medianteinmunofluorescencia indirecta (IFI): influenza A, B, adenovirus, parainfluenza y virus sincicial respiratorio (VSR). Serecolectaron 14 muestras, reportándose principalmente fiebre (92,8%), rinorrea (92,8%) y tos (42,8%) Se encontró influenzaB y parainfluenza 2 en 05 casos. Los diagnósticos encontrados coinciden con la literatura nacional. Es necesario implementarun sistema de vigilancia, descentralizando el diagnóstico laboratorial y las campañas educativas poblacionales.Palabras clave: Influenza; Brote de Enfermedades; Vigilancia Epidemiológica; Perú. (fuente: BIREME)ABSTRACTTo report an influenza outbreak based on the notification of a possible outbreak of respiratory infection by Nueva RequenaHealth Center in Pucallpa. Cross sectional analytical study including persons with fever and at least two related symptomsfor 72 hours. Nasal-pharyngeal swabs were taken, in order to determine the presence of influenza A, influenza B, adenovirus,parainfluenza, and syncytial respiratory virus infection using indirect immounofluorescence. 14 samples were collected.The most frequently reported symptoms were fever (92,8%), rinorrhea (92,8%) and cough (42,8%). Influenza B andParainfluenza 2 were detected in 5 cases. The diagnoses found were in accordance with those reported in the nationalliterature. It is necessary to implement a surveillance system, improving prevention and control, decentralizing laboratorydiagnoses, and performing educational campaigns in the population.Key words: Influenza; Diseases Outbreak; Epidemiologic surveillance; Peru. (source: BIREME)La influenza es una enfermedad conocida desde laantigüedad que continúa afectando a todos los gruposde edad y causando muchas muertes a escala mundial.Las epidemias anuales y los tratamientos continuadosde esta enfermedad hacen que se constituya en un serioproblema de salud pública 1,2 . Aunque los informes aveces son inadecuados y las estimaciones se basanen datos de países desarrollados, las epidemias anualesocasionan entre 3 y 5 millones de casos de enfermedadsevera, y entre 25 0000 y 50 0000 muertes. Además,esto conlleva a un aumento en los costos hospitalariosy de atención de salud, a una baja productividad, y alausentismo escolar y laboral. En los Estados Unidos,por ejemplo, se estima un costo económico debido ainfluenza de 5 000 millones de dólares por año 3-5 .1Oficina General de Investigación. Instituto Nacional de Salud.Lima, Perú.2Laboratorio de Influenza y OVR. Instituto Nacional de Salud. Lima,Perú.Estudio financiado por la Organización Panamericana de la Salud y el InstitutoNacional de Salud del Perú.En el Perú, las infecciones respiratorias continúanpresentes entre las 10 primeras causas de mortalidadinfantil durante los últimos años. Entre las medidastomadas para contribuir a disminuir estas tasas, se tienela vigilancia epidemiológica y laboratorial de influenzay otros virus respiratorios, que facilita el diagnóstico yel control, con tratamientos adecuados, de probablesbrotes, epidemias o pandemias que puedandesarrollarse. Para el año 2002, 17 departamentos denuestro país informaron casos compatibles coninfluenza, procesándose un total de 1 256 muestras (596fueron positivas) en el Laboratorio Referencial de VirusInfluenza y otros Virus Respiratorios del InstitutoNacional de Salud (INS), en Lima 6,7 .Durante la primera semana del mes de diciembre de2002, el Centro de Salud de Nueva Requena, ubicadocerca de la ciudad de Pucallpa, en Ucayali, informó alCentro Nacional de Salud Pública varios casos (en sumayoría niños) con síntomas de infección respiratoria,además de la muerte de aves de corral por la “peste” o“moquillo”. Debido a la ausencia de mejoría clínica delos casos evaluados y a la continuidad de casos consíntomas compatibles a infección respiratoria, el INS223

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Mayca J. y col.junto a la Organización Panamericana de la Salud (OPS),deciden intervenir en la zona, con el objetivo dedeterminar la presencia de un probable brote deinfluenza.Este estudio transversal se realizó luego de la visita,entre los días 8 y 11 de diciembre de 2002, al distritode Nueva Requena, a 60 km de la ciudad de Pucallpa,capital del departamento de Ucayali, Perú. Su poblaciónaproximada es de 7 000 habitantes (más del 80% nocuenta con electricidad, agua ni desagüe); la vía deacceso es una carretera afirmada. Al tratarse de unazona de selva, su clima es tropical, presentándoselluvias a partir de los meses de octubre – noviembre.Nueva Requena comprende 18 caseríos, cada uno deellos con un promedio no menor de 10 casas. El Centrode Salud, ubicado en el núcleo 10, es el únicoencargado de brindar atención de salud, tanto a estedistrito como a los caseríos de Paraíso, 9 de Febrero,Barranca, Tres Islas, entre otros.El aumento de los casos de infección respiratoria enforma inusual, reportada por el Centro de Salud deNueva Requena, sugería la posibilidad de un brote deinfluenza en este distrito, por lo que se realizaron lascoordinaciones respectivas con la Dirección Regionalde Salud, la Oficina de Epidemiología de Ucayali, losdepartamentos de epidemiología de los HospitalesRegional de Pucallpa y Yarinacocha, y el LaboratorioReferencial de Salud Pública de Ucayali, quienesbrindaron las facilidades para el desarrollo del estudio.En el centro de salud, el técnico de laboratorio informóque desde hace más de 7 días, habían observado avesenfermas (pollos y gallinas) que criaban los pobladoresen sus casas, y en varias zonas (cercanas al centro desalud), inclusive éstas habían muerto. Además,mencionó que había algunas personas quecoincidentemente empezaron a enfermar con cuadrosrespiratorios (gripe, resfrío común, faringitis, bronquitis)en las mismas casas donde se habían producido eldeceso de las aves (los pobladores afirmaban que leshabía dado a sus aves la “peste” o el “moquillo”), estoocurrió en el caserío 12.Se consideró como caso, para esta investigación, aaquel paciente proveniente del distrito de NuevaRequena, que presentase como criterio de inclusión,cuadro febril no mayor a 72 h, asociado a por lo menosdos de los siguientes síntomas: adenopatías, bronquitis,cefalea, dolor abdominal, faringitis, rinorrea, tos seca,o tos productiva; teniendo en cuenta la presencia deestos síntomas en los casos anteriormente reportadospor el centro de salud. Cuando alguna persona refiriófiebre sin alguno de estos síntomas, o sensación dealza térmica no evidenciada por el personal evaluador,acompañada de alguno de los síntomas y signosreferidos, o solamente presentaba uno de dichossíntomas, sin fiebre, se les consideró como “no caso”,considerando además una diferencia no mayor a 2 añosen edad. Ambos grupos estuvieron integrados por 14personas.A todos los pobladores incluidos en el estudio, se lesrealizó una entrevista y un examen médico dirigido (28entrevistas en total). A los sujetos considerados comocasos se les tomó una muestra de hisopado nasalfaríngeocombinado. A los no casos sólo se lesrecolectó la información clínica, esto debido a que nose disponía de suficiente material de laboratorio. Lasmuestras fueron procesadas en el LaboratorioReferencial de Salud Pública de Ucayali, medianteinmunofluorescencia indirecta (IFI). Esta prueba permitela detección de los antígenos de influenza A, influenzaB, adenovirus (ADV), parainfluenza (PIV) tipo 1,parainfluenza (PIV) tipo 2, parainfluenza (PIV) tipo 3, yvirus sincicial respiratorio (VSR).A los 14 casos se les recolectaron muestras porhisopado nasal-faríngeo, entre ellos hubo una personaadulta y un niño de 9 años, los demás fueron niñosmenores de 2 años, todos provenientes del distrito deNueva Requena. Los episodios febriles fueronreportados en 92,8% de casos (sólo en un niño elfamiliar no reportó sensación de alza térmica; sinembargo, ésta se confirmó en el centro de salud). Lossíntomas y signos que se encontraron con másfrecuencia, aparte de la fiebre reportada, fueron rinorrea(92,8%) y tos seca o productiva (42,8%) (Tabla 1).Tabla 1. Síntomas y signos de los casos de NuevaRequena, Ucayali.Síntomas y signos n %Rinorrea 13 92,8Tos seca 6 42,8Tos productiva 6 42,8Faringitis 4 28,5Bronquitis 4 28,5Adenopatías cervicales 3 21,4Cefalea 2 14,2Dolor abdominal 2 14,2Se consignaron uno o dos diagnósticos según lasospecha clínica para los casos. Entre los diagnósticosmás frecuentes encontrados observamos que 10 deellos presentaron bronquitis (71,4%) y 05 niñospresentaron resfrío común (35,7%) (Tabla 2).Tabla 2. Diagnósticos clínicos de los casosevaluados.Diagnóstico clínico n %Bronquitis 10 71,4Resfrío común 5 35,7Faringitis 3 21,4Otros 2 14,2224

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Brote de influenza en Pucallpa, Ucayali.Con relación a los tratamientos utilizados por las 14personas incluidas como casos, se supo que la mayoríasolamente utilizó algún antipirético para controlar lasTabla 3. Tratamientos reportados por los casosevaluados.Tratamiento n %Antipiréticos 9 64,2Antibióticos 3 21,4Otros 2 14,2Ningún tratamiento 3 21,4alzas térmicas observadas (Tabla 3). Se debe resaltarque 85,7% de los casos no consideraron la posibilidadde ir al centro de salud para una atención y tratamientooportuno, dado que los síntomas referidos podían ser“pasajeros”, restándoles importancia a los otrossíntomas registrados durante la recolección de datos.Las muestras procesadas en el Laboratorio ReferencialRegional de Pucallpa, para la detección de virusinfluenza, parainfluenza (PIV) (1,2,3), adenovirus (ADV),y virus sincicial respiratorio (VSR) por el método de IFI,mostraron mayor prevalencia de influenza B (05 casos),parainfluenza tipo 2 (05 casos), e influenza A en 02casos, como se observa en la tabla 4.Tabla 4. Resultados de laboratorio de las muestras nasofaríngeas de loscasos, Nueva Requena, Ucayali.Código Edad Resultado1 1 a Influenza A, parainfluenza (PIV) tipo 12 08 m Negativo3 10 a Influenza B4 49 a Adenovirus (ADV), parainfluenza (PIV) tipo 25 2 m Influenza B6 20 d Negativo7 1a 3 m Parainfluenza (PIV) tipo 28 11m Parainfluenza (PIV) tipo 29 2 a Influenza B, parainfluenza (PIV) tipo 210 2 a Influenza B11 4 m Influenza A12 1 a 4 m Influenza B13 11 m Negativo14 2 a Adenovirus (ADV), sincicial respiratorioa = años m = meses d = díasLa importancia del diagnóstico de influenza estádeterminada por su alta capacidad de propagación ypor la gravedad de sus complicaciones. Las epidemiasimplican aumento significativo de morbilidad ymortalidad en la población general, con la consecuentedemanda de atención ambulatoria y hospitalaria. En lainfección influyen varios factores: la capacidad demutación genética del virus, la sensibilidad de la razahumana para adquirir la infección y la existencia de unextenso reservorio animal; representan una inagotablefuente de recombinación con nuevos genes quecambian el fenotipo del virus 8-10 .En el Perú, las características sociodemográficas de lapoblación (flujo migratorio, crecimiento demográfico,desabastecimiento de infraestructura sanitaria y falta deservicios básicos) que implica un relativo desconocimientode la carga de la enfermedad, sus causas, riesgos yconsecuencias, hacen que sea un escenario propicio paraenfermedades epidémicas y brotes de cuadros febriles.La vigilancia epidemiológica de influenza del año 2001,realizada en todo el país, que detectó el virus influenza (Ao B) en 64% de 1 053 muestras enviadas al INS, permitióconsiderar a esta enfermedad dentro del diagnósticodiferencial del síndrome febril en la región 6,7 .En diciembre de 2002, asistimos a un brote de influenzaen la localidad de Nueva Requena, provincia de CoronelPortillo, departamento de Ucayali, que afectó mayormentea los niños menores de 2 años de edad. En esta ciudad,existe una incidencia promedio de infecciones respiratorias(según los valores en el ámbito nacional), cada niño seenferma por lo menos una vez al año con un cuadrorespiratorio, siendo mayor la incidencia en menores de 01año, donde la relación de enfermedad se acerca a 2/1. Demanera similar a lo encontrado en el presente estudio, losreportes de febriles en la Costa Norte del país, en nuestraAmazonia, y en algunos países latinoamericanos, reportanprevalencias mayores al 50% de este virus, siendo mayoren niños menores de 10 años 6-8,10 .225

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Mayca J. y col.Tanto la sintomatología respiratoria, como losdiagnósticos clínicos y laboratoriales del presenteestudio, coinciden con lo informado en la literaturanacional, tanto en reportes de vigilancia de influenza yde febriles 6,7,11 . La influenza sigue manteniendoporcentajes elevados de pacientes en nuestro país,detectándose tanto influenza A como B en distintaszonas, lo que aumenta la posibilidad de nuevos brotesy nuevas cepas. En el caso de Nueva Requena, seobservó la prevalencia de influenza B y de parainfluenza(PIV) tipo 2 con predominio en las infecciones mixtas.Es notoria la escasa importancia que se da, tanto porparte del personal de salud, como de la población, a laprevención y diagnóstico del virus influenza, tal comose pudo apreciar en la localidad de Nueva Requena,donde las medidas de saneamiento son escasas, asícomo el acceso a servicios de salud. La población ensu mayoría se automedica y el uso y venta deantipiréticos es generalizado, por ello no acude a lafarmacia del centro de salud. Al igual que en NuevaRequena, existe amplia relación entre las zonas ruralesy con poco acceso a servicios de salud, y laautomedicación, como lo demuestran otros estudiosnacionales 12 .En Nueva Requena se pudo observar que lospobladores dejaban sus aves de corral muertas a orillasdel río Aguaytía, permitiendo así la diseminación de lainfección y otras enfermedades transmisibles a zonasubicadas en ambas márgenes del río; por lo tanto, serecomendó la incineración de las aves muertas. Durantenuestra visita, se capacitó al personal del laboratoriodel Centro de Salud de Nueva Requena en la obtención,almacenamiento y transporte de muestras paradiagnóstico de virus respiratorios.Se considera necesario implementar un sistema devigilancia de influenza, en los laboratorios de referencia decada dirección de salud, descentralizando el diagnósticolaboratorial; asimismo, se debe brindar educación sanitariaa la población y al personal de salud, estableciendo unared de centros de salud centinelas con personalcapacitado. De otro lado, se debe continuar con lascoordinaciones entre las direcciones generales, oficina deepidemiología y laboratorios referenciales para trabajar enconjunto en el fortalecimiento de la vigilancia de influenzay otros virus respiratorios.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Alastair JJ, Wood MD. Prevention and treatment of Influenza.N Eng J Med 2000; 343: 1778-87.2. Valley J, Blue CL. Influenza: overview and recommendationsfor control. Topics in Avanced Proctice Nursing e Journal 2002,2(1) [serie en internet] 2002 Feb [citado 15 Dic 2003]. URLdisponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/421478.3. Chiu SS, Lau YL, Chan KH, Wong WH, Peiris JS. Influenza– related hospitalizations among children in Hong Kong. NEngl J Med 2002; 347(26): 2097-103.4. Adoption of Global Agenda on Influenza. Part II. Wkly EpidemiolRec 2002; 77(23): 191-5.5. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, CoxN, Anderson LJ, et al. Mortality associated with influenzaand respiratory syncitial virus in the United States. JAMA 2003;289(2): 179-86.6. Torres Y. Vigilancia de influenza en el Perú, 2001. Bol InstNac Salud 2001; 7(6): 6-9.7. Perú. Ministerio de Salud. Influenza. Lima: INS, OGE; 2000.Modulos técnicos. Serie de Documentos Monográficos No.: 4.8. Sotomayor V, Aguilera X. Situación de la influenza en Chile:1999. El Vigía Bol Vigilancia Epidemiol (Chile). 1999; 2: 2-3.9. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention andcontrol of Influenza: recommendations of the AdvisoryCommittee on Inmunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49 (RR-3): 1-38.10. Costa Rica. Ministerio de Salud. Bol Epidemiol. SistemaNacional de Vigilancia de la Salud Costa Rica 2002; 2(9).11. Perú. Ministerio de Salud - Oficina General deEpidemiología. Vigilancia del síndrome febril en áreas de altoriesgo de transmisión de enfermedades infecciosas deimpacto en Salud Pública en el Perú. Lima: OGE; 2002.12. Llanos-Zavalaga F, Contreras C, Velásquez JE, Mayca J,Lecca L, Reyes R, et al. Automedicación en cinco provinciasde Cajamarca. Rev Med Hered 2001; 12(4): 127-32.AGRADECIMIENTOSAl Sr. Wilson Meza, encargado del Laboratorio del Centro deSalud de Nueva Requena, y a la Tecnóloga Ysela Torres, porsu apoyo y colaboración en la recolección de muestras parael presente estudio. Al Dr. Fernando Llanos-Zavalaga (INS),por su apoyo en la revisión y elaboración del presente artículo.Al Dr. Rubén Figueroa (OPS), por su apoyo en la realizaciónde la visita a la ciudad de Pucallpa.Correspondencia: Julio Mayca P. Jr. Castilla 999, Lima 17. Lima Perú.Teléfono: (511) 461-4852 Celular: 9933-6448Correo electrónico: juliomayca@terra.com226

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003COMUNICACIÓN CORTAESTADO NUTRICIONAL Y MALARIA EN ESCOLARES DE LACOMUNIDAD DE SANTO TOMÁS EN IQUITOS, PERÚ.Javier Vargas H 1 , Luisa Kuroiwa S 2 , Nancy Arróspide V 3RESUMENSe realizó un estudio piloto de seguimiento, durante 9 meses, a una cohorte de 52 niños escolares de Santo Tomás enIquitos, Perú. El estado nutricional fue determinado al inicio y al final del estudio, así como la incidencia de malaria. Alinicio del estudio, 9,6% presentaron bajo peso para la edad, 32,7% baja talla para la edad, 61,9% presentaron bajosniveles de retinol sérico y 7,7% presentaron un Índice de Masa Corporal (IMC) debajo del quinto percentil. Los indicadoresno variaron significativamente en las mediciones iniciales y finales. La baja talla para la edad se asoció con la incidencia demalaria (RR 5,49, p=0,032). Podría ser un indicador de deficientes condiciones de vida, que a su vez, favorezcan latransmisión de la malaria.Palabras clave: Estado Nutricional; Malaria; Niño; Factores de Riesgo; Perú. (fuente. BIREME)ABSTRACTA 9 month follow-up pilot study was performed in a 52-schoolchildren cohort at Santo Tomás in Iquitos, Peru. Theirnutritional status was determined at the beginning and at the end of the study, as well as the presence of malaria. 9,6%children were underweight according to their age, 32,7% were smaller than what was expected for their age, 61,9% hadlow serum retinol concentrations and 7,7 had a body mass index (BMI) below the 5 th percentile. The parameters measureddid not have significant variations when comparing initial and final measurements. The small height found was associatedwith the frequency of malaria (RR: 5,49, p= 0,032). This variable may be an indicator for deficient living conditions; which,in turn, favor malaria transmission.Key Words: Nutritional Status; Malaria; Child; Risk Factors; Peru. (source: BIREME)La malaria y la desnutrición infantil son problemas de saludpública en el Perú. El 32% de la población nacional seencuentra en riesgo de contraer la malaria 1 , mientras que elretardo en el crecimiento alcanza una prevalencia de 25,4% 2 .En el departamento de Loreto, ambos problemas muestranuna mayor gravedad; entre los años 1992 y 1997 el númerode casos reportados de malaria se incrementó casi 50 vecesy actualmente sigue siendo el principal problema de saludpública de la región. Al mismo tiempo, la prevalencia de ladesnutrición crónica, aunque disminuyó en el periodo de1996 al 2000 de 36,1% a 32,4% 2 continúa siendo más altaque la prevalencia nacional. La desnutrición en la selvaperuana parece estar relacionada a la precoz introducciónde alimentos de baja densidad proteica energética y a unaelevada prevalencia de enfermedades diarreicas yparasitarias 3 .El caserío de Santo Tomás es un poblado rural, situado aorillas de una laguna del mismo nombre dependiente del ríoNanay a 16 km de Iquitos. Tiene una población de 1 500habitantes y en el año 2001 registró 80 casos de malaria1Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Salud Pública.Lima, Perú.2Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentación yNutrición. Lima, Perú.3Instituto Nacional de Salud. División de Parasitología, Laboratoriode Malaria, Centro Nacional de Salud Pública. Lima, Perú.confirmados por gota gruesa. Su cercanía a Iquitos y lafrecuencia regular de casos de malaria que presenta fueroncriterios de selección para realizar un estudio inicialexploratorio con el objetivo de conocer la relación que existeentre el estado nutricional y la malaria en la población escolar.Se realizó un estudio piloto de seguimiento que consistió enla observación por espacio de 9 meses (de abril a diciembredel año 2001) de una cohorte de 52 niños de 5 a 13 añosque cursaban educación primaria en un centro educativode la localidad de Santo Tomás. Los padres y los niños queparticiparon en el presente estudio fueron informados de lanaturaleza y el propósito del estudio y el padre o la madrefirmaron una autorización escrita para la inclusión de sushijos en la muestra (consentimiento informado).Al inicio y al final del estudio se evaluó el estado nutricionalde acuerdo con indicadores antropométricos y niveles deretinol sérico; y durante el período de estudio se registraronlos casos de malaria que se presentaron en la poblaciónestudiada. Se efectuaron mediciones del peso y talla deacuerdo con procedimientos estandarizados internacionalmentey con los instrumentos recomendados 4 ;asimismo, se determinó el estado nutricional, comparandolos indicadores peso para la edad, peso para la talla y tallapara la edad con valores en la población de referencia de laNCHS de Atlanta, recomendada por la OMS/OPS 5 ;considerando como deficiente la diferencia igual o inferior227

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Vargas J. y colen 2 desviaciones estándar o puntos Z. Además, se calculóel índice de masa corporal (IMC), estableciéndose comodeficientes a los valores inferiores al quinto percentil en lapoblación de referencia de la NCHS 6 .Para la determinación de los niveles de retinol sérico, seobtuvo una muestra de sangre de 3 mL mediantevenopunción en la flexura del codo y se colectó en tubos deensayo al vacío sin anticoagulante protegidos con papelaluminio. La separación del suero se realizó mediantecentrifugación en un período de 12 horas. El suero sealmacenó en viales envueltos en papel aluminio encondiciones de refrigeración a -4°C (dentro de 24 horas) yluego congelados a -20°C. La determinación de retinol serealizó empleando la técnica de Cromatografía Líquida deAlta Presión (HPLC) 7 . El límite inferior normal de retinol seconsideró de 20 µg/dL 8 .Los antecedentes de malaria de los niños seleccionados seobtuvieron revisando los archivos del Centro de Salud deSanto Tomás. Después de realizadas las mediciones basales,se evaluó la presentación de malaria a lo largo de 9 meses,mediante el diagnóstico clínico y parasitoscópico, registradoen el centro de salud de Santo Tomás. Se consideró lasiguiente definición de caso: “paciente que en los últimos 2meses presentó fiebre acompañada o no, de escalofríos,cefalea, y malestar general y que al examen de gota gruesao frotis, presente plasmodios”. Adicionalmente, cada 3meses a lo largo de los nueve meses que duró el estudio, serealizó un tamizaje de frotis y gota gruesa en búsqueda decasos de malaria. El diagnóstico parasitológico de malariase realizó mediante el examen de sangre periférica pormétodo de gota gruesa y frotis 9 y el diagnósticoparasitoscópico de heces mediante los métodos directo,de concentración y de Kato Katz 10 .Los datos recolectados se registraron en un archivo de basesde datos y se procesaron en el programa EPI INFO v. 6,04para DOS. Se calcularon los promedios y desviacionesestándar de las mediciones basales y finales de losindicadores antropométricos y las frecuencias absoluta yrelativa de las deficiencias nutricionales por grupos de edady sexo. La asociación y el análisis de tendencia entre lasvariables se midió a través de una prueba de Chi cuadradoy la comparación de medias se realizó mediante el análisisde la varianza (ANOVA, prueba F), eligiéndose un nivel deconfianza de 95% (α < 0,05). La fuerza de asociación entreindicadores antropométricos basales e incidencia de malariase midió calculando el Riesgo Relativo (RR) con un nivel deconfianza de 95% (α < 0,05), se utilizó la corrección decontinuidad de Yates.Se estudiaron 52 niños entre 5 y 13 años, 28 (53,8%) mujeresy 24 (46,2%) varones. En 46 de las 52 muestras tomadas sepudo obtener un resultado de retinol sérico al inicio del estudio.El promedio del nivel sérico de retinol en esta población fue17,97 mg/dL con una desviación estándar de 25 mg/dL. Laprevalencia del bajo nivel de retinol sérico al inicio del estudio(medición basal) en la población estudiada fue de 61,9%.Cinco de 52 niños (9,6%) presentaron un índice de masacorporal (IMC) bajo peso para la edad y 4 de 52 niños (7,7%)presentaron un IMC debajo del quinto percentil, al inicio delestudio, ambos se asociaron significativamente a la edadmayor que 10 años (p = 0,003 y p = 0,006, respectivamente);concordantemente, el promedio del puntaje Z del peso parala edad fue significativamente menor en los mayores de 10años (p = 0,005).De 52 niños 17 (32,7%) presentaron baja talla para la edad,la cual no se asoció a la edad ni al sexo. Sólo uno de 52niños (1,92%) presentó bajo peso para la talla.Durante el desarrollo del estudio se identificaron 11 casosnuevos de malaria (5,8%), 3 correspondieron a Plasmodiumvivax y 8 a P. falciparum. La densidad de la incidencia de lamalaria en esta población escolar fue de 282,05 por 1 000personas-año. La incidencia de malaria se asoció apertenecer al grupo de mayores de 10 años de edad en lamuestra estudiada (p = 0,02).Seis niños (11,5%) mostraron antecedentes de malaria enel año anterior al inicio del estudio. Todos los niñosentrevistados refirieron dormir bajo mosquiteros y la mayoría,90% residen en la zona desde su nacimiento. Se obtuvieronmuestras de heces de 32 de los 52 niños (61,53%) incluidosen el estudio para el diagnóstico e identificación de parásitosintestinales. Todos los niños estudiados estuvieron infestadoscon parásitos intestinales.La tabla 1 muestra el promedio de los indicadoresantropométricos y nutricionales al inicio y al final del estudio(medición basal – medición final). Los indicadores Peso Edad,Talla Edad y el retinol sérico no se modificaron durante elperíodo de estudio; sin embargo, el índice de masa corporaly el indicador peso para la talla se incrementaronsignificativamente (p=0,0007 y p=0,003, respectivamente).Tabla 1. Promedios de los indicadores nutricionales al inicio y al final del estudio, Santo Tomás, Iquitos, Perú. Abril– Diciembre, 2001.Indicadores Nutricionales Promedio DesviaciónpestándarPeso edad (puntaje Z) N=52 Basal -1,040 0,6140,26000,26Final -0,863 0,674Talla edad (puntaje Z) N=52 Basal -1,565 0,8230,48000,48Final -1,684 0,678Peso talla (puntaje Z) Basal 0,276 0,5400,00300,003N basal=42 N final=34 Final 0,889 0,616Índice de masa Corporal (kg/m 2 ) N=52 Basal 15,863 1,491 0,00070,0007Final 16,801 2,318Retinol sérico (µg/100mL) Basal 17,967 25,08 0,840,8400N basal=46 N final=35 Final 17,756 20,49228

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Malaria y desnutrición en la selva peruanaLos indicadores nutricionales peso para la edad y tallapara la edad fueron en promedio menores en los niñosque presentaron malaria durante el seguimiento que enel resto de la población estudiada, estas diferenciasfueron significativas en los indicadores peso para la edady en el índice de masa corporal (p < 0,05). No seencontraron diferencias significativas entre casos demalaria y niños sanos con respecto a los indicadoresíndice de masa corporal ni retinol sérico, pero esdestacable que en promedio ambos grupos presentaronbajos niveles de retinol sérico (debajo de 20 µg/dL)(Tabla 2)Tabla 2. Promedios de los indicadores antropométricos y niveles de retinol sérico en los casos incidentes demalaria, Santo Tomás, Iquitos, Perú. Abril – Diciembre, 2001.Indicadores Nutricionales/ Incidencia de Promedio Desviación estándarmalariaPeso edad (puntaje Z) Enfermos -1,487 0,846Sanos -0,920 0,731Talla edad (puntaje Z) Enfermos -2,105 0,962Sanos -1,420 0,846Índice de masa Corporal (kg/m 2 ) Enfermos 15,765 1,425Sanos 15,889 1,179Retinol sérico (µg/dL) Enfermos 18,516 3,502Sanos 17,814 5,384p0,03150,02460,76930,6996La baja talla para la edad se asoció con el desarrollode malaria durante el período escolar 2001; quienes lapresentaron tuvieron 5,49 veces más riesgo depresentar un episodio de malaria que aquellos quemostraron una talla adecuada para la edad. (p = 0,004)(Tabla 3).Tabla 3. Indicadores nutricionales e incidencia de malaria durante el seguimiento del estudio, Santo Tomás, Iquitos,Perú. Abril – Diciembre, 2001.Indicadores nutricionales / incidencia Malaria durante el seguimientode malaria Sí No RR (IC)pBajo peso para la edad 2 3 2,09Adecuado peso para la edad 9 38 (0,61 – 7,10)Baja talla para la edad 8 9 5,49Adecuada talla para la edad 3 32 (1,66 – 18,11)IMC inferior al 5º percentil 1 3 1,20IMC igual o mayor al 5º percentil 10 38 (0,20 – 7,15)Bajo nivel de retinol sérico 6 20 1,23Valores normales de retinol 3 13 (0,36 – 4,25)0,6100,0040,6600,960Los 3 casos de malaria por P. vivax y 5 de los 8 casos demalaria por P. falciparum presentaron baja talla para laedad. En ambos casos se verificó una asociaciónsignificativa.El análisis estratificado de la asociación entre baja tallapara la edad y la incidencia de malaria por grupos deedades reveló que la edad no se comportó como factorconfusor de la relación. (Tabla 4).Tabla 4. Baja talla para la edad e incidencia de malaria durante el seguimiento según grupo de edad, Santo Tomás,Iquitos, Perú. Abril – Diciembre, 2001.Baja Talla para la edad porCasos incidentes de malariagrupo de edad Sí No RR (IC)De 5 a 7 añosBaja talla para la edad 1 5 1,83Adecuada talla para la edad 1 10 (0,14 – 24,37)De 8 a 10 añosBaja talla para la edad 3 3 10Adecuada talla para la edad 1 19 (1,26 – 79,34)De 11 a 13 añosBaja talla para la edad 4 1 3,20Adecuada talla para la edad 1 3 (0,55 -18,47)RR Crudo 5,49; RR del análisis estratificado 4,15 con LC 1,35 – 12,82Chi 2 de la diferencia entre los estratos p = 0,55p0,7500,0410,330229

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Vargas J. y colLa relación existente entre la desnutrición y la morbimortalidad infantil, así como su interacción con lasenfermedades infecciosas, se encuentra documentada 11 .Son numerosos los estudios que señalan a la malaria comocausa de desnutrición infantil así como su relación con otrasenfermedades infecciosas 12-14 , pero existen también reportesque indican que la desnutrición confiere algún tipo deprotección, particularmente frente a los casos de malariagrave y complicada 15 . En nuestro país, la relación entremalaria y desnutrición no ha sido explorada.En nuestro estudio, los promedios de los indicadores pesopara la edad y talla para la edad fueron menores en los niñosque presentaron malaria durante el seguimiento y el déficitde talla para la edad se relacionó con la incidencia de lamalaria durante el seguimiento (RR=5,49). Este últimohallazgo, pese al pequeño tamaño de la población estudiada,alcanzó una potencia de 73%. Los resultados de laprevalencia del déficit de la talla para la edad (32,7%)coincidieron con los resultados del censo de talla enescolares realizado en 1999 que revelaron un déficit de tallapara la edad de 29,8% a nivel nacional y de 35,9% en eldepartamento de Loreto 16 .La baja talla para la edad (retardo en el crecimiento oenanismo nutricional), más que un indicador biológicoexplicativo de una mayor susceptibilidad para malaria,correspondería a un indicador social que resume una historiade deficientes condiciones de vida. Kaufer 17 , evaluando lasituación de la alimentación y de la nutrición en México,refiere que la desnutrición es consecuencia de problemassocio económicos, incluyendo la carencia de mediosmínimos de saneamiento básico y hacinamiento; falta deeducación, que incluye deficientes prácticas de higiene; yproblemas relacionados con la producción de alimentos. Enconsecuencia, un niño con retardo en el crecimiento, puedecorresponder a un niño con más factores de riesgo asociadosa la transmisión de malaria en una zona endémica, que unniño eutrófico.Tanto la proporción de niños con bajo peso para la edad comola de niños con un índice de masa corporal inferior al quintopercentil, se asociaron con tener más de 10 años de edad.Asimismo, los casos incidentes de malaria fueronsignificativamente mayores en este grupo de edad, lo quenos indujo a pensar que la edad podría estar comportándosecomo una variable de confusión de la relación desnutrición ymalaria. Sin embargo, el análisis estratificado de la asociaciónmás significativa, baja talla para la edad e incidencia de malaria,demostró que la edad no confundió la asociación.Si bien seis de los nueve casos que aportaron a la incidenciade malaria tuvieron niveles deficitarios de retinol sérico, estadeficiencia no se asoció a la incidencia de malaria, tampocolos casos incidentes se asociaron con niveles deficitariosde retinol al final del estudio. Blair y colaboradores 18 en unestudio transversal reciente realizado en un departamentoendémico de malaria en Colombia también reportan nivelesmás bajos de retinol en niños con malaria, pero igualmenteno encuentra asociación estadística significativa.Como es conocido, la vitamina A sufre un desgasteimportante en los procesos infecciosos. De acuerdo concriterios establecidos por la Organización Mundial de laSalud, la elevada prevalencia del déficit de retinol sérico enla población escolar de Santo Tomás, corresponde a unproblema nutricional poblacional severo (prevalencia de 20%o más) 19 . Es posible que los episodios de malaria ymanifiestamente la elevada prevalencia de parasitosisintestinal que presentan estos niños contribuyan a los bajosniveles séricos de retinol.AGRADECIMIENTOSAl director, profesores y a la Asociación de padres de familia delCentro Educativo “José Olaya Balandra” de Santo Tomás y muyespecialmente a todos los niños por su colaboración y participaciónen el presente estudio.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Beingolea ML. Situación de la malaria en el Perú. Bol Epidemiol Semanal2003; 8:1-5.2. Perú. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuestanacional demográfica y de salud familiar. ENDES 2000. Lima: INEI; 2001.3. Velasquez G, Benavente L, Casanova W. 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Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Burstein Z.MAXIME KUCZYNSKI-GODARD, UN PIONERO DE LA SALUD PÚBLICAZuño Burstein A 1SECCIÓN ESPECIALprofesor de patología en la universidad donde estudió yrealizó numerosas misiones médicas en diferentes partesdel mundo. El año 1933 renunció a su cátedra por culpa delos nazis y emigró a Francia, primero, y después a Venezuela,llegó al Perú el año 1936, donde trabajó febrilmente,inicialmente con Carlos Enrique Paz Soldán en el Institutode Medicina Social de la Universidad Nacional Mayor deSan Marcos y, posteriormente, en el Ministerio de SaludPública, con Constantino Carvallo, quien le encargó, comoMinistro de Salud, importantes responsabilidades sanitariasen la selva y posteriormente en la sierra, donde realizó ypublicó numerosos trabajos científicos, entre los que figurasu autoinoculación experimental de verruga peruana, quefue seguida con rigor científico por Daniel Mac Kehni,reproduciendo la experiencia de Carrión; este trabajo le valióla designación de Miembro Honorario de nuestra AcademiaNacional de Medicina.MAXIME KUCZYNSKI-GODARDUn gran médico, inmigrante alemán, muy amigo delprofesor Hugo Pesce, quien igualmente contribuyó enforma destacada al estudio de la lepra en nuestra Amazoniay que trabajó en el Perú entre los años 1936 y 1947, fue elDoctor Maxime Kuczynski-Godard, padre del destacadoeconomista Pedro Pablo Kuczynski. Nacido en Alemaniaen el año 1890 y cuya historia no es muy conocida.Recientemente, los doctores Fausto Garmendia y JoséNeyra le han rendido homenaje y recordado aspectos desu vida en la Sociedad Médica Peruano Alemana y en elCongreso de la Sociedad Peruana de EnfermedadesTropicales e Infecciosas, respectivamente. En la revistaAllpanchis, segundo semestre del 2000, Marcos Cuetohace una documentada semblanza biográfica de estenotable personaje, en un artículo titulado “Un médicoalemán en los Andes: la visión médico social de MaximeKuczynski-Godard”, homologando su vida e inquietudsocial con las de Manuel Núñez Butrón y Hugo Pesce.Maxime Kuczynski-Godard, de acuerdo con la informacióndisponible, estudió medicina en Berlín, llegando a serLa inestabilidad política de los años 1946 y 1947 lo fuealejando de la actividad ministerial y universitaria y, en elaño 1948, durante el golpe militar de Manuel Odría, fueacusado e injustamente encarcelado en el Sexto; allíterminó definitivamente su relación con el Ministerio y launiversidad. Su emoción y compromiso social le costaron,igual que a Pesce, que fuera encarcelado en el Sepadurante la dictadura de la Junta Militar de Pérez Godoy,vejamen y maltrato injustificables. Murió en Lima, el año1967, a los 77 años, en su consultorio privado instaladoen la calle Camaná, donde ejercía la profesión desde suretiro de la actividad pública.Fernando Cabieses dijo en algún momento al referirse asu obra intelectual que kuczynski era un escritor claro, unjuez severo, tenía una pluma inflexible una mente científicaimparcial pero también un corazón de oro con reflejospoéticos.Maxime Kuczynski-Godard en una publicación suya sobrela Medicina Social en la Amazonia Peruana dijo: “El médicopara ser lo que debe ser no puede limitarse a hacercuraciones o esperar que se le presenten enfermos; ha depenetrar en el medio, ha de interesarse en todos los aspectosde la vida del pueblo cuya protección es su propósito”.El Comité Editor del Instituto Nacional de Salud rindehomenaje a esta distinguida personalidad médica que ensu momento jugó un papel importante como lídercomunitario, y que es un ejemplo a seguir para el médicoperuano identificado con nuestra realidad médico-sanitaria.1Director231