Test de provocación bronquial y nasal con acetil salicilato de lisina ...

Alergol Inmunol Clin 2002; 17 (Extraordinario Núm. 2): 168-174
A. Alonso Llamazares*,
A. Rosado Ingelmo**,
R. Vives Conesa***
*Servicio de Alergia. Hospital
Clínico San Carlos. Madrid.
**Unidad de Alergia.
Fundación Hospital Alcorcón.
Madrid. ***Servicio de
Alergia. Hospital 12 de
Octubre. Madrid.
168
Taller
Test de provocación bronquial y nasal con
acetil salicilato de lisina en el diagnóstico
de intolerancia a AINEs
INTRODUCCIÓN
Los estudios de alergia a fármacos constituyen el tercer motivo de consulta
al alergólogo por detrás de la rinitis y el asma, y los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) son el segundo agente etiológico de la alergia medicamentosa 1 .
El diagnóstico de la intolerancia a AINEs se basa principalmente en la
historia clínica confirmándose mediante el test de provocación oral (TPO), considerado
este como el patrón oro para el diagnóstico. El test de provocación
oral, habitualmente realizado simple ciego frente a placebo, consiste en la administración
en dosis progresivamente crecientes de diferentes AINEs implicados
en la historia clínica aportada por el paciente. Para su realización habitualmente
se consumen varios días con el consiguiente gasto de tiempo y
esfuerzo por parte del personal sanitario que lo realiza. Además en ocasiones
se producen reacciones graves y en casos de pacientes con especial riesgo
(por los antecedentes personales o por las características de la reacción) se
decide no realizarlo y diagnosticar la intolerancia a AINEs por anamnesis.
Desde hace tiempo se están desarrollando nuevos métodos diagnósticos,
lo suficientemente válidos, como alternativa al TPO con aspirina, que sean asequibles
en su realización, que consuman el menor tiempo posible tanto para el
paciente como para el personal sanitario y que tengan un perfil de seguridad
aceptable. Los más conocidos son el test de provocación bronquial y nasal con
acetilsalicilato de lisina.
El acetilsalicilato de lisina es una sal soluble derivada del ácido acetilsalicílico
(AAS) que se puede emplear por vía oral y parenteral, quedando libre en
el organismo posteriormente el AAS. Una solución de 360 mg/ml de ASL equivale
a 200 mg de AAS.
El test de provocación bronquial (TPB) y el test de provocación nasal
(TPN) con acetilsalicilato de lisina consiste en la administración de dosis crecientes
de acetilsalicilato de lisina (L-ASA) hasta la dosis máxima establecida
que no produce una respuesta irritativa en individuos sanos (test negativo) o
hasta inducir una respuesta positiva: de tipo broncoespástica (TPB positivo) o
un aumento de las resistencias nasales con o sin aparición de síntomas (TPN
positivo).
En cuanto al TPN, la obstrucción nasal es una sensación subjetiva, por lo
que es útil una técnica objetiva que mida la obstrucción al flujo aéreo. La rinomanometría
(RNM) mide las resistencias de la vía aérea nasal y nos permite
medir las variaciones que se producen durante el TPN 2 .
El TPB fue introducido por primera vez por Bianco 3 como un método más
rápido y con menos riesgo que la provocación oral.

Por todo ello, el objetivo de este taller es explicar la
metodología empleada, así como determinar la sensibilidad
y especificidad de estos nuevos métodos diagnósticos,
más sencillos y con menos riesgo que la provocación
oral.
MATERIALES Y MÉTODOS
Selección de los pacientes
TPB
Se recogieron de forma consecutiva pacientes que
acudieron a revisiones en la consulta de Alergología del
Hospital 12 de Octubre de Madrid desde 1997 a 2000 y
que cumplían los criterios de inclusión en el estudio.
Grupo activo
Se seleccionaron pacientes con edad comprendida
entre 18 y 70 años, no fumadores. Todos los pacientes que
se incluyeron estaban diagnosticados de asma intrínseco.
En el momento de ser incluidos en el estudio debían
presentar las siguientes condiciones: presentar VEMS ≥
80%, estar estables desde el punto de vista clínico y no
haber presentado infección respiratoria en las cuatro semanas
previas a la prueba.
Se les recomendó suspender la medicación broncodilatadora
(β 2 de corta y larga duración) en las 12 horas previas,
cromoglicato y nedocromil sódico en las 48 horas
previas, antihistamínicos en los 5 días previos, los esteroides
inhalados en las 12 horas previas y los orales en la
semana previa. Se recomienda también evitar bebidas estimulantes
como café, té o chocolate en las 6 horas antes de
la realización de la prueba.
Todos ellos estaban diagnosticados de intolerancia a
AINEs, por haber presentado una o más reacciones respiratorias
tras la ingesta de algún AINEs. Todos tenían confirmado
el diagnóstico de intolerancia a AINEs por test de
provocación oral positivo con aparición de reacciones respiratorias
tras la provocación simple ciego frente a placebo.
Grupo Control
Se seleccionaron pacientes con edad comprendida
entre 18 y 70 años, no fumadores.
Todos los pacientes que se incluyeron fueron diagnosticados
de asma intrínseco. En el momento de ser incluidos
en el protocolo debían presentar las mismas condi-
Test de provocación bronquial y nasal con acetil salicilato de lisina
ciones y se les hicieron las mismas recomendaciones que
a los pacientes del grupo activo.
Estos pacientes por ser asmáticos intrínsecos tenían
mayor riesgo que la población general de ser intolerantes
a AINEs, por lo que se comprobó en todos ellos la tolerancia
a 1 g de ácido acetilsalicílico, dosis establecida para
descartar intolerancia a AINEs.
TPN
Se seleccionaron 30 pacientes asmáticos y 30 sujetos
sanos del Servicio de Alergia del Hospital Clínico San
Carlos de Madrid. Todos tenían una edad comprendida entre
18 y 65 años, estaban estables en el momento del estudio
y no habían tenido una infección respiratoria en el mes
previo a la prueba.
Grupo activo
20 pacientes asmáticos intolerantes a aspirina, diagnosticados
mediante provocación oral o por historia clínica
de broncoespasmo severo que había requerido ingreso
en unidad de cuidados intensivos.
Los pacientes tenían un FEV 1 basal entre un 47 y un 94%.
Grupo control
Se seleccionaron 40 pacientes tolerantes, confirmado
mediante provocación oral con aspirina hasta una dosis de 1
g: 10 asmáticos que toleraban aspirina y 30 sujetos sanos.
Los pacientes continuaron su tratamiento con broncodilatadores
y corticoides inhalados. Los corticoides tópicos
nasales y los antihistamínicos se suspendieron 48
horas antes de la prueba y los antileucotrienos 1 semana
antes. Ningún paciente había realizado tratamiento con
corticoides orales durante el mes anterior y no habían
tomado otra medicación la semana previa a la provocación.
A todos los pacientes se les pidió consentimiento por
escrito previo a la realización del estudio. Se siguió el modelo
propuesto por la Sociedad Española de Alergología e
Inmunología Clínica (SEAIC) para los estudios de reacciones
adversas por fármacos.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
TPB
Pacientes asmáticos, intolerantes a AINEs con manifestaciones
exclusivamente cutáneas o respiratorias pero
únicamente localizadas en vía aérea superior que no pre-
169

A. Alonso Llamazares, et al
sentaron clínica bronquial ni alteración espirométrica durante
la realización del test de provocación oral.
Pacientes de alto riesgo en los que se realizó el
diagnóstico en base exclusivamente a la historia clínica
por haber presentado una reacción respiratoria grave tras
la toma de AINEs, broncoespasmo severo que cursó con ingreso
en UCI o importante deterioro clínico y gasométrico.
Los propios para la realización del test de provocación
bronquial: asma en período de exacerbación, broncoespasmo
secundario al diluyente, infección respiratoria en
las 3 semanas previas a la prueba, alteración de la función
pulmonar, VEMS menor de 1 litro.
Embarazo u otra situación clínica de los pacientes
que contraindicara la realización de las pruebas por presentar
una situación de mayor riesgo (enfermedad sistémica,
enfermedad coronaria).
Pacientes tratados con betabloqueantes o que presentaran
alguna contraindicación para el uso de medicación
de rescate en el caso de aparición de una reacción adversa.
TPN
Presencia de sintomatología nasal o bronquial en el
momento del estudio.
Infección de vías respiratorias durante el mes previo
a la prueba.
RNM basal que no cumplía criterios de normalidad.
Hiperreactividad nasal inespecífica (incremento de la
resistencia nasal superior al 50% tras la instilación de SS).
Pacientes embarazadas o en tratamiento con betabloqueantes
o cualquier otro tratamiento que contraindique
el uso de medicación de rescate.
Materiales
Material no fungible: Espirómetro modelo Datospir-
200 y Datospir 92 (Sibelmed), rinomanómetro modelo
Rhinospir 164 (Sibelmed), nebulizador De Vilbiss 646,
aparato de medición de peak-flow modelo miniWright,
aparato medidor de pico flujo inspiratorio nasal (PFIN) de
Clement Clark International Ltd., báscula, tallímetro, pinzas
para oclusión de nariz.
Material fungible: S. salino 0.9% (Meinsol 10 ml,
Laboratorios Fresenius Kabi España SA), agua bidestilada
estéril (Meinsol 10 ml, Laboratorios Fresenius Kabi
España SA), acetilsalicilato de lisina en polvo (Laboratorios
Andromaco-Grünenthal), Botella de aire comprimido
(Carburos Metálicos SA), jeringuillas esteriles de 1 ml y
170
5 ml (Laboratorios Braun), agujas intramusculares (Laboratorios
Terumo), viales de 20 ml vacios estériles, boquillas
de cartón desechables para la realización de espirometría.
Medicación para el tratamiento de las posibles
reacciones adversas (terbutalina o salbutamol inhalado,
metilprednisolona oral y parenteral, adrenalina 1/1000,
oxígeno y ventimask, sistemas y fluidos para infusión
iv).
PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON
ACETILSALICILATO DE LISINA (L-ASA)
Realización de test de provocación bronquial con
acetilsalicilato de lisina, utilizando el método modificado
de Phillips y cols 4 realizando un determinado número de
inhalaciones a concentraciones crecientes generadas por
nebulizador de débito continuo. Los resultados obtenidos
por este método se pueden correlacionar con los del método
dosimétrico pudiendo calcular la PD 20 o dosis acumulada
(unidades inhalatorias acumuladas) que provoca un
descenso del 20% en el FEV 1 con respecto al valor de referencia.
Este parámetro se suele expresar en forma de
unidades inhalativas (1 unidad inhalativa equivale a una
inhalación de la concentración 1 mg/ml).
Al inicio de la prueba se realiza una reevaluación de
los criterios de inclusión y exclusión para la realización de
la prueba, así como comprobación de auscultación pulmonar
normal. A continuación se realizan 3 espirometrías basales,
tomando la mejor como referencia basal y comprobando
que no existe una variación mayor del 5% entre las
realizadas. Si el paciente cumple todos los criterios para
la realización de la prueba y su VEMS basal es mayor o
igual que el 80% del de referencia se comienza con la
provocación bronquial.
Se administran 5 inhalaciones de suero salino 0,9%
como diluyente control. A los 10 minutos se realiza control
espirométrico. Si el VEMS disminuye más de un 10%
respecto el basal, el test no se realiza por considerar que el
paciente no está estable o presenta un aumento de hiperreactividad
bronquial inespecífica. A partir de este momento
el valor espirométrico obtenido tras la inhalación del s. salino
0,9% se considera el valor basal de referencia para la
realización de la prueba.
Preparación de las dosis: 1.800 mg de acetilsalicilato
de lisina se diluyen en 5 ml de agua estéril para inyección
con lo que se obtiene una solución de concentración
360 mg/ml equivalente a 200 mg/ml de ácido acetilsalicíli-

Tabla I.
Número de inhalaciones Dosis Recibida (U.I.) Dosis acumulada (U.I.A.)
1 inh 45 mg/ml 45 45
5 inh 45 mg/ml 225 270
5 inh 90 mg/ml 450 720
5 inh 180 mg/ml 900 1620
10 inh 180 mg/ml 1800 3420
U.I: Unidades inhalatorias
1 UI= 1 inhalación de 1 mg/ml
U.I.A: Unidades inhalatorias acumuladas
co. A continuación se realizan diluciones sucesivas con s.
salino 0,9% para obtener concentraciones de 180 mg/ml,
90 mg/ml y 45 mg/ml de L-ASA. Esta preparación se realiza
cada día al comienzo de la prueba y se guarda en viales
estériles hasta su uso.
A continuación se administran las siguientes dosis y
concentraciones de L-ASA: 1 inh de 45 mg/ml, 5 inh de
45 mg/ml, 5 inh de 90 mg/ml, 5 inh de 180 mg/ml y 10
inh de 180 mg/ml. con un intervalo de 30 minutos entre
dosis. A los 10, 20 y 30 minutos de las inhalaciones se
realiza un control espirométrico. Si no hay variación clínica
ni espirométrica en el control a los 30 minutos se le administra
la siguiente dosis.
Una vez que se da por finalizada la prueba el paciente
sigue realizando controles de peak-flow con intervalos
horarios durante 24 horas (respetando el descanso nocturno).
Al día siguiente, 24 horas desde el inicio de la prueba,
se le realiza de nuevo una espirometría basal y se recogen
los datos del peak-flow.
Durante todo el procedimiento el paciente se encuentra
bajo la supervisión de personal sanitario con experiencia
en la realización de test de provocación bronquial y en
el tratamiento de reacciones si las hubiera.
Se considera un test positivo si aparece clínica bronquial
y/o en alguno de los controles espirométricos se objetiva
un descenso del VEMS mayor o igual del 20% con
respecto al valor basal de referencia.
En los casos en que la espirometría descienda entre
un 15-20% y el paciente esté totalmente asintomático se
espera 10 minutos más y se realiza otra espirometría y si
el descenso persiste entre un 15-20% se administra la mitad
de la siguiente dosis.
Se considera el test negativo si se alcanza la dosis máxima
10 inhalaciones a la concentración de 180 mg/ml sin
aparición de síntomas bronquiales, ni se modifica el valor del
VEMS más de un 20% respecto al valor basal de referencia.
Test de provocación bronquial y nasal con acetil salicilato de lisina
Los resultados obtenidos se trasladan a una curva
dosis-respuesta construida mediante la representación en
el eje de abscisas las dosis acumuladas del L-ASA en escala
logarítmica y en las ordenadas los descensos del
FEV 1 en porcentaje con respecto al valor del salino control.
De esta manera o bien a través de fórmulas de interpolación
lineal se puede calcular la PD 20.
Provocación nasal con acetilsalicilato de lisina (L-ASA)
Se realizó provocación nasal con AAS, con control
de la función nasal mediante rinomanometría anterior
activa (RAA) y de la función pulmonar mediante espirometría.
El rinomanómetro (Rhinospir 164) y el espirómetro (Datospir
92) se calibraron cada día antes de comenzar la prueba.
Seguimos las recomendaciones del Comité para la
estandarización de la rinomanometría 5 .
La provocación nasal se realizó en 2 días: el primer
día se realizaron una RNM y una espirometría basales,
tras un período de reposo (en la sala donde se realiza la
prueba) de 30 minutos.
El paciente realizó control del pico flujo espiratorio
(PEF) y del pico flujo inspiratorio nasal (PFIN) cada 2 horas
(respetando las horas de sueño) las 24 horas previas a
la provocación.
El segundo día se realizó la provocación nasal: tras
permanecer el paciente nuevamente en reposo durante 30
minutos y comenzando por una espirometría y una RNM
anterior activa basales. Se administró con una pipeta una
instilación de 0,3 ml de suero salino en ambas fosas nasales
y se repitió la RNM a los 10 minutos.
Preparación de la solución de acetil salicilato de lisina
(L-ASA): se utilizó una ampolla de Inyesprin ® con
una concentración de 900 mg/ml que equivalen a 500 ml
de ácido acetilsalicílico (AAS). A partir de ésta se hicieron
diluciones con una concentración de 5, 25, 50 y 100
mg/ml de AAS (dosis total: 18 mg de AAS).
En los casos en que no se produjeron modificaciones
significativas en las resistencias nasales se aplicaron 0,1
ml de la solución de 5 mg/ml de AAS en la fosa nasal que
tuviera una resistencia menor (en el cornete inferior). A
los 10 minutos se hizo control de RNM y a los 20 minutos
se repitió la espirometría. Si no se obtenía una respuesta
positiva se pasaba a la dilución siguiente, realizando controles
con RNM y espirometría. Después de finalizar se
repitió la RNM y la espirometría cada 60 minutos si la
respuesta había sido positiva y sólo en los primeros 60 minutos
si ésta fue negativa. El paciente hizo control de PEF
y PFIN cada 2 horas durante las 24 horas siguientes.
171

A. Alonso Llamazares, et al
Se consideró como criterios de positividad precoz la
aparición de síntomas, el aumento de las resistencias nasales
(NAR) durante la espiración por encima del 100%,
medidas a 150 Pa/cc/seg, o una disminución del FEV 1 mayor
al 20% y criterios de positividad tardía una variabilidad
en el control del PEF mayor del 20% o una disminución
del PFIN mayor al 50%.
Se realizó un análisis estadístico calculando los parámetros
que miden la validez interna de un test: sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor
predictivo negativo (VPN).
RESULTADOS
Provocación bronquial con acetilsalicilato de lisina (L-ASA)
En el grupo activo se seleccionaron 40 pacientes que
presentaban asma intrínseco, 21 de ellos tenían además rinitis
intrínseca (52%) y otros 21 además del asma intrínseco
presentaban poliposis nasosinusal (52%). 28 pacientes
eran mujeres y 12 varones, la edad media fue de 43,7 ±
14,16 años con rango de 20 a 69 años. Todos tenían confirmada
la intolerancia a AINEs mediante TPO positivo.
De estos pacientes 25 tuvieron el TPB-L-ASA positivo
y en 15 fue negativo. De los 15 pacientes en los que
el TPB fue negativo, revisando la historia clínica encontramos
que en 11 de ellos el TPO diagnóstico de la intolerancia
fue positivo con síntomas exclusivamente rinoconjuntivales
a pesar de ser todos ellos asmáticos y sólo en 4
pacientes el TPO fue positivo con clínica nasal y bronquial.
Los pacientes con test positivo, todos ellos presentaron
respuestas broncoconstrictoras inmediatas que cedieron
con β 2 inhalados, sólo 2 de ellos tuvieron una respuesta
inmediata prolongada en el tiempo por los que
necesitaron esteroides sistémicos. En ningún caso detectamos
respuestas tardías.
En el grupo control se incluyeron 33 pacientes, 26
mujeres y 7 varones con edad media de 46,3 ± 12,9 años
con rango de 22 a 64 años. Todos eran asmáticos intrínsecos,
19 presentaban rinitis (57%) y en 6 (18%) de ellos se diagnosticaron
pólipos nasales. En todos ellos el TPB-L-ASA fue
negativo y se confirmó la tolerancia a 1 g de AAS.
Con estos datos globales obtenemos una sensibilidad
del 62% y una especificidad del 100%, VPP del 100% y
VPN del 68%. Si solamente consideramos los pacientes
que tuvieron reacción de tipo broncoespástico tras la realización
del TPO y los comparamos con los resultados del
TPB, obtenemos que 25 de 29 pacientes con TPO positivo
172
y respuesta broncoconstrictora tuvieron un TPB también
positivo lo que aumenta la sensibilidad de la prueba hasta
un 82% y el VPN hasta un 89%.
Provocación nasal con acetilsalicilato de lisina (L-ASA)
En el grupo activo se incluyeron 20 pacientes asmáticos
intolerantes a aspirina: 14 hombres y 6 mujeres, con
una edad comprendida entre 23 y 59 años (edad media:
42,7 años).
De estos 20 pacientes, 8 habían sido diagnosticados
de poliposis nasal que había requerido tratamiento quirúrgico,
alguno de ellos en varias ocasiones.
Los pacientes tenían un FEV 1 basal entre un 47 y un 94%.
En este grupo el TPN fue positivo en 16 pacientes:
80%. De éstos, en 14 pacientes se observó un aumento de
NAR > 100%, 10 pacientes tuvieron síntomas nasales:
obstrucción y rinorrea y en 4 pacientes se observó una respuesta
dual, inmediata y tardía. En ninguno de los casos
se registraron episodios de broncoespasmo ni reacciones
sistémicas, tanto en respuesta precoz como tardía. No se
registraron disminuciones del FEV1 > 20%, incluso en
aquellos pacientes que tenían un FEV1 < 70%, ni una variabilidad
en el control del PEF > 20%.
Como grupo control se seleccionaron 40 pacientes
tolerantes, confirmado mediante provocación oral con aspirina
hasta una dosis de 1 g. De estos, 10 eran pacientes
asmáticos que toleraban aspirina: 6 hombres y 4 mujeres
de 18 a 58 años (edad media: 42,3 años), 2 de ellos con
poliposis nasal, y 30 sujetos sanos, 9 hombres y 21 mujeres
de 29 a 35 años (edad media: 42,8 años).
En este grupo, el TPN fue negativo en 27 de los 30
sujetos sanos que toleraban aspirina y en los 10 asmáticos
tolerantes (92,5%). En 3 pacientes se obtuvo una respuesta
positiva, todos ellos en respuesta precoz, con un aumento
de NAR > 100%. Ninguno de ellos tuvo síntomas nasales.
Posteriormente se confirmó tolerancia mediante provocación
oral en los 3 que presentaron una respuesta positiva.
Análisis estadístico del TPN: Encontramos una sensibilidad
del 80% y una especificidad del 92,5%, con un valor
predictivo positivo (VPP) del 84,2%, un valor predictivo
negativo (VPN) del 90,2%.
DISCUSIÓN
La provocación bronquial y nasal específica son métodos
diagnósticos ampliamente utilizados en el estudio de

pacientes con patología respiratoria alérgica en el que, además
del control de los síntomas, se puede medir de forma
objetiva la respuesta sobre la función bronquial y nasal.
La similitud histológica de las vías respiratorias altas y
del árbol bronquial hace que la respuesta observada a nivel
nasal tras una provocación sea similar a la que se obtiene en
las vías respiratorias bajas tras una provocación bronquial.
Las fosas nasales son un órgano accesible, que puede
monitorizarse con facilidad, y en el que la absorción es
muy escasa, por lo que el riesgo de tener una reacción
grave es mucho menor que en una provocación oral e, incluso,
que en una provocación bronquial.
Bianco 3 fue el primero en introducir el test de provocación
inhalada con L-ASA como un método más rápido
y con menor riesgo que la provocación oral y posteriormente
han sido descritas series de pacientes por Dahlen en
1988 6 , Phillips en 1989 4 , Melillo en 1993 7 y Park en 1995 8 .
Todos ellos describen la técnica como sencilla y segura,
encontrando en la mayor parte de los pacientes respuestas
inmediatas fácilmente controlables con β 2 y sólo en algún
caso encontraron respuestas tardías.
En nuestro medio Fraj 9 ha utilizado este método diagnóstico
con desiguales resultados. Vives y cols 10,11 desde
1998 utilizan un método modificado de Phillips 4 , más corto
y sin llegar a la concentración máxima para evitar el posible
efecto irritativo, con resultados similares a los autores anteriormente
reseñados.
La provocación nasal con aspirina ha sido utilizada 12,16
en el intento de buscar un método diagnóstico más rápido y
seguro que la provocación oral. Pawlowicz 12 y Patriarca 13
fueron los primeros en medir de forma objetiva el efecto de
la provocación nasal con aspirina sobre la función pulmonar
y nasal. Pawlowicz y col. 12 objetivaron una disminución del
FEV 1 de al menos un 15% tras la provocación nasal (7 pacientes).
Utilizaron una dosis de 36 mg de L-ASA (equivalente
a 20 mg de AAS) que administraron mediante un atomizador
de aire comprimido, lo que pudo hacer que la
solución administrada llegara a las vías respiratorias bajas.
Patriarca 13 encontró una sensibilidad baja (37,8%) en
45 pacientes, con una elevada especificidad (92,1%), utilizando
una dosis de L-ASA menor. En ningún paciente tuvo
una disminución significativa del FEV 1.
Posteriormente Wellbrock y col. 14 realizaron TPN en
153 pacientes, encontrando cifras de sensibilidad y especificidad
del 67% y 84% respectivamente y solamente 2 pacientes
tuvieron síntomas bronquiales.
El grupo de Milewski 15 , con 41 pacientes, encontró
cifras muy similares a las nuestras, con una sensibilidad
Test de provocación bronquial y nasal con acetil salicilato de lisina
del 86,7% y una especificidad del 95,7% y sin afectación
de vías respiratorias bajas. Casadevall 16 , utilizando una dosis
de 25 mg de L-ASA en cada fosa nasal, encuentra una
sensibilidad y una especificidad del 73 y 94% respectivamente.
Este autor utiliza rinomanometría acústica para
monitorizar la función nasal.
Con ambos métodos, en concordancia con otros autores
mencionados anteriormente 10-16 , se demuestra que, en
pacientes asmáticos intolerantes a aspirina, tanto la provocación
bronquial como la provocación nasal, tienen una elevada
sensibilidad y especificidad como test diagnósticos.
En el caso del TPN, en la mayoría de los pacientes
las respuestas obtenidas fueron evidentes mediante el control
de las resistencias nasales, no presentando sintomatología
nasal, por lo que es importante monitorizar la función
nasal de forma objetiva. El control del PFIN es una
medida también objetiva de la respuesta tardía que presenta,
igualmente, una gran especificidad 17-19 . Aquellos casos
en que los pacientes presentaron síntomas, éstos se limitaron
a las vías respiratorias altas, no objetivándose reacciones
sistémicas, bronquiales ni descensos del FEV 1 en los
pacientes intolerantes.
Por lo tanto, en nuestro trabajo vemos que este test,
además de ser rápido, es también seguro, a pesar de que
algunos de los pacientes presentaban un FEV 1 basal de un
47%. Por este motivo, la PN puede llevarse a cabo en sujetos
asmáticos con una función pulmonar deteriorada,
siempre que se encuentren estables, pero en los que no se
podría plantear una provocación oral o bronquial.
El TPN ha demostrado tener algunas limitaciones, ya
que, en aquellos pacientes con una función nasal alterada
o aquellos que presentan una hiperreactividad nasal inespecífica,
la respuesta no sería valorable. Por esta razón,
estos pacientes deben ser excluidos del estudio.
Concluimos que en nuestra experiencia el TPB y el
TPN son útiles en el diagnóstico de la intolerancia a AI-
NEs en pacientes con clínica respiratoria. Considerando
los valores obtenidos en cuanto a sensibilidad y especificidad
pensamos que se podrían utilizar como primera aproximación
diagnóstica al paciente con sospecha de ser intolerante
a AINEs. En los casos en que el test sea negativo
se puede pasar en una segunda fase al TPO con mayores
garantías que el paciente no va a desarrollar repuesta
broncoconstrictoras o si aparecen serían leves, en este sentido
también puede ser usado con bastante seguridad para
pacientes con reacciones severas tras la toma de AINEs
que a veces incluso requieren ingreso en UCI y en los que
dudaríamos si someterlos a una provocación oral.
173

A. Alonso Llamazares, et al
Además de que la metodología es relativamente sencilla
y está al alcance de cualquier centro donde se realicen
provocaciones bronquiales o nasales con personal y medios
para realizarlos, entre sus ventajas destacan el que ambas técnicas
son rápidas y seguras comparadas con la provocación
oral 20,21 . Como hemos visto, son técnicas bien toleradas por
los pacientes, su monitorización es sencilla y se realizan de
forma ambulatoria. Por todo ello se ofrecen como una alternativa
diagnóstica con menor riesgo que la provocación oral.
A pesar de esto todavía no es una técnica que se realice
de rutina por lo menos en nuestro medio, esperemos
que con el tiempo cada vez más alergólogos la utilicen y
se aporten más datos sobre indicaciones y condiciones de
realización, dosis óptimas, utilización de otros antiinflamatorios
por diferentes vías de administración, etc., que
nos ayuden a mejorar el diagnóstico de los pacientes con
sospecha de padecer intolerancia a AINEs.
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