Corynebacterium urealyticum en pacientes con ... - Nefrología

V. VÁZQUEZ y cols.
PACIENTES
Durante un periodo de 2 años se han realizado en
nuestro hospital 78 trasplantes renales. Todos los pacientes
recibieron el mismo protocolo de inmunosupresión
(prednisona, azatioprina y ciclosporina). La
profilaxis antibiótica en la cirugía consistió en piperazilina-
tazobactón 1g IV / 6 h (seis dosis en total).
En este tiempo dos pacientes desarrollaron PI y uno
CI. A continuación se describen los tres casos:
Caso 1: Paciente varón de 41 años con antecedentes
de insuficiencia renal crónica (IRC) y miocardiopatía
dilatada severa. Se le practicó trasplante
doble cardio-renal en febrero 1998. Durante el
ingreso presentó fuga vesical que se trató quirúrgicamente.
Fue dado de alta con sonda vesical y catéter
doble jota por persistencia mínima de fuga. Al
mes comenzó con hematuria detectándose creatinina
sérica de 2,1 mg% y Hto 37%. Al persitir la fístula
ureterovesical se volvió a intervenir. A los pocos
días presentó empeoramiento de la función renal y
fuga urinaria con persistencia de la hematuria por
lo que se le colocó un catéter de nefrostomía. Se
realizó biopsia renal que mostró inflamación aguda
intersticial compatible con pielonefritis aguda. En
mayo 1998 la creatinina se elevó a 7,7 mg% y en
orina destacaba hematuria macroscópica con nitritos
positivos y PH de 9. Los cultivos de orina habían
sido negativos hasta entonces.
Las radiografías de abdomen simple fueron normales
sin evidencia de calcificaciones en el sistema
urinario. En ultrasonografia se observó una hidronefrosis
grado II con una llamativa
hiperecogenicidad de la pared del sistema excretor
(Fig.1A). La TC mostró hidronefrosis y fina calcificación
que dibujaba el sistema pielocalicial y ureter
(Fig 1B). En la vejiga no había calcificaciones.
Ante la sospecha clínica, analítica y radiológica de
pielitis incrustante se obtuvieron urocultivos prolongados
que resultaron positivos para CU y Enterococo
faecalis. Se inició tratamiento con vancomicina IV durante
21 días y acidificación de la orina a través del
catéter de nefrostomía. Tras múltiples complicaciones
se decidió reintervenir apreciándose mal aspecto del
injerto renal y mucosa pielocalicial calcificada con
múltiples ulceraciones, por lo que se decidió realizar
trasplantectomía.
En el examen histológico se encontró pielitis necrotizante
que se extendía a la mucosa pélvica con
necrosis papilar y cristales de estruvita, infiltrado inflamatorio
por leucocitos, polinucleares, y celularidad
linfoide con presencia de colonias bacterianas por bacilos
Gram positivos.
Caso 2: Varón de 53 años con IRC secundaria a
glomerulonefritis Ig A en programa de hemodiálisis.
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Fig. 2.— Los hallazgos en la TC, sin contraste IV, consistieron en
finas calcificaciones en la pared anterolateral derecha vesical
En agosto de 1998 se le practicó un trasplante renal,
presentando un retraso de la función del injerto lo
que prolongó el ingreso. Al mes presentó una infección
urinaria por enterococo faecalis que se trató con
ciprofloxacina. En octubre de 1998 reingresó por una
uropatía obstructiva y en la orina apareció hematuria
con coágulos, piuria y PH alcalino. La creatinina sérica
era de 5 mg%. Las radiografías simples de abdomen
fueron normales. En la ultrasonografía se observó
una dilatación pieloureteral grado II e imágenes
ecogénicas en la pared vesical. Los hallazgos en la
TC consistieron en finas calcificaciones en la pared
anterolateral derecha vesical (Fig. 2). La cistoscopia
mostró imágenes parcheadas litiásicas, sobreelevadas,
en la cara anterolateral y fondo de vejiga.
Anta la sospecha de cistitis incrustante por CU se
obtuvieron urocultivos prolongados que resultaron
positivos. La biopsia vesical mostró necrosis de la mucosa
con calcificaciones de estruvita. A la semana de
iniciar el cuadro fue tratado con vancomicina IV durante
21 días y dilatación del ureter con ureteroplástia
a través de una nefrostomía, dejando el catéter ureteral
doble jota. La función renal mejoró hasta sus
niveles basales. Posteriormente se retiró el cateter
doble jota y los urocultivos posteriores fueron negativos
para CU.
Caso 3: Varón de 50 años con IRC secundaria a
glomerulonefritis crónica en programa de hemodiálisis.
En febrero 2000 se le practicó trasplante renal
de cadaver con mejoría rápida de la función renal.
Como complicación presentó una fístula vesical,
diagnosticada por cistografía al segundo día del trasplante,
que precisó reintervención quirúrgica y colocación
de un catéter permanente doble jota. En
Septiembre 2000 ingresó con una pielonefritis aguda
y empeoramiento de la función renal. En la radiografía
simple de abdomen se apreció una calcifica-