Corynebacterium urealyticum en pacientes con ... - Nefrología

V. VÁZQUEZ y cols.
de sólo 24 horas de incubación. Cuando se prolonga
el periodo de incubación o se emplean medios
de cultivo selectivos aumenta la frecuencia de
aislamiento del CU 5,7,8 .
Los síntomas de ITU por CU son variables desde
una bacteriuria asintomática, hasta la aparición de
PI y CI, cuadros más serios que pueden acarrear importantes
complicaciones como uropatía obstructiva
o la perdida del injerto. Garcia Bravo y cols 8
en su estudio realizado en pacientes con TR encontró
46 pacientes con CU aislado en orina. De
ellos el 61 % fueron asintomáticos y el 39 % sintomáticos.
Todos los pacientes sintomáticos habían
tenido antecedentes de manipulaciones urológicas,
uno desarrolló CI y cinco PI. En nuestro trabajo, al
igual que en otros comentados en la literatura 1,5,7,8,10 ,
los dos pacientes con PI habían sido sometidos a
cirugía derivativa (catéter doble jota, catéter vesical,
nefrostomía). El segundo paciente con CI, aunque
no se le habían practicado manipulaciones urológicas,
presentaba antecedentes de ITU con tratamiento
antibiótico previo al TR.
El periodo de tiempo trascurrido entre las manipulaciones
urológicas y el diagnóstico de CI y PI
varía entre unos pocos días a 3 años 5,7 . En nuestra
serie fue de 3 a 6 meses.
Las claves diagnósticas más notables,que deberían
alertar sobre la posibilidad de una infección por
CU, son: la aparición de episodios repetidos de uropatía
obstructiva, hematuria macroscópica o síntomas
urinarios crónicos, la observación de orinas
alcalinas, cristales de estruvita en el sedimento, y
cultivos de orina convencionales negativos 5,7,8 . Aguado
y cols 5 presentaron una serie de 9 pacientes,
siete con PI y dos con CI. De los casos con PI siete
manifestaron uropatía obstructiva con deterioro de
la función renal y cuatro pielonefritis. Todos los
casos de CI presentaban síntomas urinarios crónicos.
Hallazgos que han sido referidos en nuestros
tres casos.
La TC y el ultrasonido son piezas importante en
el diagnóstico de PI y CI ya que pueden realizarse
de un modo rápido e incruento al no precisar contraste
intravenoso y muestran imágenes muy características
de calcificaciones en la pared del tracto
urinario 11,12 . Estas calcificaciones cubren el urotelio
y pueden ser gruesas e irregulares o finas y regulares
como dibujadas a lápiz. El diagnóstico es sencillo
cuando las calcificaciones en la vejiga o en la
pelvis renal son finas delineando la pared. En el tracto
urinario superior, cuando las calcificaciones son
gruesas o se asocian con cálculos libres es fácil confundirlas
con cálculos coraliformes. En nuestro estudio
el tercer paciente con PI presentaba calcificaciones
groseras en la pelvis y el uréter que
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plantearon el diagnóstico diferencial con cálculos
coraliformes. La clínica (uropatía obstructiva y pielonefritis
aguda) y la analítica urinaria con Ph alcalino
y nitritos positivos nos hizo sospechar una PI.
Las calcificaciones de la PI pueden ser radiolúcidas
en la radiografía simple y pasar desapercibidas.
En nuestro trabajo sólo en un paciente se observó
una calcificación grosera situada en la FID en la radiografía
de abdomen. Las calcificaciones finas y lineales
de los otros pacientes no fueron detectadas
en las radiografías convencionales. En estos casos
la ultrasonografía es útil, sobre todo, cuando las calcificaciones
están en la pared de una pelvis renal
dilatada o en una vejiga llena.
La TC es la técnica de elección para el diagnóstico
de incrustaciones, sobre todo en el tracto urinario
superior. La TC es muy sensible para detectar
calcificaciones incluso en el caso que sean finas o
radiolúcidas en la radiografía simple. La TC también
puede mostrar el engrosamiento de la pared uretelial
y en infecciones severas cambios inflamatorios
en la grasa perirrenal y periureteral. No es necesario
contraste IV para su diagnóstico 13 .
El CU es una bacteria altamente resistente a la mayoría
de los antimicrobianos, excepto a vancomicina
y teicoplanina 15,16 . El tratamiento de infección por CU
incluye tratamiento antibiótico específico y prolongado,
acidificación de orina 5,7 y, a veces, la excisión
quirúrgica de las calcificaciones 3,5,7,8,9 . Si no se establece
un tratamiento temprano puede ser necesario
practicar una nefrectomía. Nuestros pacientes recibieron
vancomicina IV durante 21 días y acidificación
de la orina. En el primer paciente con PI, aunque
el tratamiento fue el adecuado, precisó la
exéresis del injerto. La causa se debió a una necrosis
papilar más que a la propia PI. El segundo paciente
con CI respondió al tratamiento médico y la
cirugía derivativa sin necesidad de la excisión de las
placas cálcicas. En el último paciente con PI hubo
que realizar una primera litotricia para poder retirar
el cateter doble jota y, posteriormente, tras una segunda
litotricia, eliminar el resto de calcificaciones
que quedaron en el riñón trasplantado. Meria y cols. 7
comentan que la litotricia no está indicada en el tratamiento
de estos pacientes, ya que las placas cálcicas
están muy adheridas a la pared de la vejiga, pelvis
o ureter. Nosotros obtuvimos buenos resultados
con esta técnica.
El CU es una nueva causa de infección del tracto
urinario en pacientes con trasplante renal, que
tiene capacidad para causar PI y CI con perdida del
injerto. Un diagnóstico temprano basado en bacteriología
y métodos de imagen (TC y ultrasonidos),
seguido de un tratamiento adecuado puede salvar
el injerto. La TC es actualmente la técnica de ima-