Líquen plano oral, reacciones liquenoides y tratamientos ... - COEM

Dra. Verónica Miguel Lago *
Dra. Estefanía Moreno Sinovas *
Dr. Germán C. Esparza Gómez**
Dra. Rocío Cerero Lapiedra***
* Licenciada en Odontología.
** Profesor Titular. Departamento de Medicina
y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología.
Universidad Complutense de Madrid.
*** Profesora Asociada. Departamento de
Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de
Odontología. Universidad Complutense de
Madrid.
Fecha de entrada: 20/3/2004.
Fecha de aceptación
para publicación: 2/4/2004.
ARTÍCULO ORIGINAL
Líquen plano oral, reacciones liquenoides y
tratamientos odontológicos.
Correspondencia:
Cervantes, 25. 28440 Guadarrama (Madrid).
E-mail: veocaml@yahoo.es
Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 123-127.
RESUMEN:
El liquen plano oral es una enfermedad
mucocutánea inflamatoria crónica, de etiología
desconocida aunque se reconoce una base
autoinmune. Actualmente la mayoría de los
autores describen dos formas clínicas principales:
reticular y atrófico-erosivo. Es preciso conocer
la diferencia entre el liquen plano oral y las
reacciones liquenoides. El liquen plano oral es
un desorden idiopático que puede progresar
hacia formas malignas, mientras que las
reacciones liquenoides son lesiones clínicas e
histiológicamente similares al liquen plano,
pero con una causa identificable. En el presente
trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica
estudiando la posible relación existente entre el
liquen plano oral y las reacciones liquenoides; y
los tratamientos más habituales que se realizan
en la clínica odontológica general, así como la
actuación ante la sospecha de asociación positiva.
No se han encontrado datos bibliográficos sobre
las relaciones entre tratamientos ortodoncicos y
liquen plano oral.
A la vista de los resultados, para descartar la
relación entre la lesión y una restauración se
realizarán las pruebas de sensibilidad de contacto.
Si estos resultaran positivos a alguno de los
componentes de la restauración, esta deberá ser
eliminada y sustituida por otra. Además, siempre
que se pueda y el paciente lo necesite, se realizarán
prótesis fijas. En cuanto a colocar implantes en
un paciente con liquen plano oral es un tema de
controvertido. Sin embargo un punto importante
es el tratamiento periodontal en los pacientes con
liquen, ya que se ha observado que la eliminación
de la placa provoca mejoría en estos pacientes.
PALABRAS CLAVE:
Liquen plano oral, reacción liquenoide,
tratamientos odontológicos.
Oral lichen planus, lichenoid
reactions and general dentistry.
>
SUMMARY:
Oral lichen planus is a chronic inflammatory
mucocutaneous disease of unknown etiology
although an autoimmune basis has been
recognized. At present two clinical forms are
considered by most of the autors: reticular and
atrophic-erosive forms. It is essential differenciate
oral lichen planus from lichenoid reactions. Oral
lichen planus is an idiopathic disease that can
progress into malignancy, whereas lichenoid
reactions are clinically and histologically similar
to lichen planus but related with known factors. In
the present study a bibliographical review has been
made in order to achieve relationships between
lichen planus and lichenoid reactions; and the the
most common treatments that are performed in
general dentistry. No avaylable data have been
found about the relationship between lichen
planus and orthodontic treatments.
The results indicates that in order to rule out the
relationship between a lession and an specific
material patch tests should be performed. If a
positive test is obtained, the material should be
removed and replaced by a different one. If it is
possible fixed prosthodontics are recomended.
At present the use of osteointegrated implants in
patients with oral lichen planus is controversial.
However periodontal treatment in these patients
has demonstrated improvement after plaque
removal .
KEY WORDS:
Oral lichen planus, lichenoid reactions, general
dentistry.
11

INTRODUCCIÓN.
El liquen plano oral es una enfermedad mucocutánea
inflamatoria crónica, de etiología
desconocida aunque se reconoce una base autoinmune.
Afecta a un 1% de la población. Es
más frecuente que aparezca en mujeres, sobre
todo de mediana edad, 50 a 55 años.
Con mucha frecuencia afecta a la mucosa oral,
acompañando o no un cuadro a nivel cutaneo.
Diferentes estudios muestran que en un 20%
de casos en los que se presente liquen plano
oral, éste se acompañará de lesiones extraorales,
mientras que por otro lado, un 50% de
los pacientes con lesiones cutáneas presenterán
además lesiones orales.
En general, el liquen plano oral lo podemos
encontrar en cualquier zona de la mucosa oral,
sin embargo, los lugares más frecuentes son:
mucosa yugal, lengua y encía, siendo con en la
mayoría de las ocasiones lesiones bilaterales. 1-3
Actualmente la mayoría de los autores coinciden
en describir dos formas clínicas principales:
– Reticular. Es la forma más común y suele
resultar fácil de diagnosticar. Su característica
principal radica en su forma de presentación:
líneas blanquecinas elevadas y finas, conectadas
formando dibujos similares a raíces, flores,
encajes, todo ello sobre un fondo eritematoso.
Estas líneas se denominan estrías Wickham.
La mayoría de los pacientes con liquen plano
muestra en alguna zona de la mucosa oral
estas retículas. En general, es una forma no
sintomática y en muchos casos los pacientes
no son conscientes de ello. Estas lesiones no se
desprenden al raspado y suelen ser bilaterales.
Las localizaciones por orden de frecuencia son
mucosa yugal seguido de lengua, encías, labio,
suelo de boca y paladar.
– Atrófico-erosivo. El atrófico se presenta como
un área rojiza, debida al adelgazamiento del
epitelio que transparenta los pequeños vasos
sanguíneos de las zonas inflamadas. Se localiza
fundamentalmente en la lengua en forma de
depapilación, en la mucosa yugal y en la encía.
En ocasiones en este último lugar se manifiesta
como gingivitis descamativa presentando áreas
de eritema y descamación del epitelio sobre
todo por la vertiente vestibular. La sintomatología
puede ser más o menos intensa pero
suele existir.
El tipo erosivo aparece áreas con desprendimiento
del epitelio más o menos profundas.
Con frecuencia, la unión entre las áreas erosivas
y la mucosa normal tiene un tinte ligeramente
blanquecino que simula estrías radiales. Se
producen cuando las lesiones atróficas pierden
12
DRA. VERÓNICA MIGUEL LAGO; DRA. ESTEFANÍA MORENO SINOVAS; DR. GERMÁN C. ESPARZA GÓMEZ; DRA. ROCÍO CERERO LAPIEDRA.
ese fino epitelio y aparece una erosión que producirá
sangrado y dolor más o menos intenso,
por tanto muchos pacientes tienen dificultades
para ingerir alimentos duros.
En cuanto a su etiología, como se ha mencionado
anteriormente es desconocida pero de
naturaleza autoinmune. Se proponen diferentes
factores predisponentes entre los que se
incluyen hereditarios, microbianos, fármacos
y factores psicosomáticos. Su etiopatogenia
autoinmune se ve refrendada por los hallazgos
anatomopatológicos característicos:
– Presencia de un infiltrado intenso de linfocitos
T en el corion y la zona basal lesional que
actuarían contra las propias células basales
del organismo previamente alteradas por un
agente desconocido hasta el momento, de
forma que, al no reconocerlas como normales,
las destruirían por un mecanismo de hipersensibilidad
retardada.
– Hiperortoqueratosis, hiperparaqueratosis o
hiperqueratosis en las lesiones reticulares, junto
con acantosis, epitelio adelgazado en las atróficas,
estando ausentes en las erosivas. Además
se observa terminación en dientes de sierra de
las papilas epiteliales.
– Degeneración hidrópica de la capa basal de
células epiteliales.
Según la OMS, el liquen plano es una condición
precancerosa, un estado generalizado asociado
a un incremento significativo del riesgo de
desarrollo de cáncer. No obstante su posible
malignización es un tema controvertido, ya que
parece limitado a las formas erosivas y sobre
todo a las localizadas en la lengua. 1-3
Por último, es preciso conocer la diferencia
entre el liquen plano oral y las reacciones liquenoides.
El liquen plano oral se considera un
desorden idiopático, mientras que las reacciones
liquenoides orales se definen como lesiones
clínica e histiológicamente superponibles al
liquen plano oral, pero por el contrario, estas
tendrían una causa identificable, generalmente
la ingesta de algún fármaco, entre los que se
encontraría las sales de oro, los antipalúdicos,
los antiinflamatorios no esteroideos, la penicilina
y los materiales de revelado fotográfico. 4
.
En general, las reacciones orales a los materiales
son raras, entre ellas las reacciones liquenoides
son las más comunes. 5 No obstante, en la
literatura observamos numerosas referencias a
la posible relación existente entre liquen plano
oral y reacciones liquenoides con materiales de
restauración dentales.
La alergia de contacto a metales, condimentos
plásticos y otras sustancias pueden ser importantes
en la patogénesis de las reacciones
liquenoides. 6
A continuación se analizan la posible relación
entre los diferentes materiales odontológicos y
la presencia de liquen plano oral o reacciones
liquenoides.
ODONTOLOGÍA CONSERVADORA.
Amalgama:
La aparición de reacciones liquenoides en relación
con la amalgama de plata fue descrita por
primera vez en 1968 por Shovelton. 7 Posteriormente
en 1982 se comprobó que estas lesiones
desaparecían al reemplazar estas obturaciones
por otro material. 8
Pang y Freeman., Dunsche et al. y Laine et
al. 8,9,11 coinciden en que la localización más
frecuente de estas lesiones es a nivel de la mucosa
yugal, siendo el borde lateral de la lengua
y la encía otras localizaciones preferenciales.
En cuanto a los tipos de lesión que surgen
del contacto con la amalgama de plata, en el
estudio de Pang y Freeman 8 sobre 41 pacientes
con lesiones liquenoides orales observaron
que el patrón reticular fue el más observado
seguido por el erosivo y el liquen en placas .
Por otro lado Dunsche et al. 9 demuestran que
en los 134 casos examinados coinciden con los
autores anteriores en que el más frecuente fue
el patrón reticular aunque esta vez seguido del
patrón en placa y por último el erosivo.
Se postulan diferentes teorías sobre la etiología
de estas lesiones, entre ellas encontramos: 8
• Corrientes electrogalvánicas, producida por
la presencia en la cavidad oral de tratamientos
realizados en metales con potenciales eléctricos
distintos. Estas corrientes generan un
aumento en la corrosión de estos materiales
produciendo una liberación de iones. Según
esta teoría, los iones de mercurio liberado provocarían
una sensibilización oral en la mucosa
sana. Se puede considerar que la sensibilización
a la amalgama de plata es la consecuencia de
esta agresión más que la causa del liquen plano
como tal. 10
• Posible penetración de fragmentos de amalgama
al eliminarla de una cavidad previamente
obturada. Los residuos, penetrarían en el epitelio
oral provocando estas lesiones características.
Por ello, se recomienda el empleo de
irrigación constante con aspiración y dique de
goma para disminuir los vapores y por tanto, el
riesgo de lesión. 8
Pág. 124. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

LÍQUEN PLANO ORAL, REACCIONES LIQUENOIDES Y TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS.
Fig. 1. Reacción liquenoide en mucosa yugal junto a amalgama de plata
• Papel de los hongos. Según Laine et al. 11 la
presencia de Candida en muchas de las biopsias
de reacciones liquenoides puede exacerbar
la lesión a través de una sobreinfección o una
reacción a los alergenos de la Candida. Por
otro lado los linfocitos y neutrófilos alterados
que se encuentran en el liquen plano oral podrían
incluso exacerbar más el proceso.
• Sensibilidad a componentes de la amalgama.
Aunque la prevalencia de alergia al mercurio
es baja, con el objetivo de estudiar esta posibilidad
en numerosos estudios se han utilizado
los test de “patch”. 12 Estos exámenes, que son
pruebas de sensibilidad de contacto, se realizan
con el fin de demostrar la relación existente entre
pacientes alérgicos al mercurio y derivados y
las lesiones orales que éstos presentan, puesto
que los pacientes en los que aparecen reacciones
de contacto por la amalgama tienen una
mayor tasa de hipersensibilidad al mercurio.
Además, a través de esta prueba se detectarán
los pacientes que se beneficiarían del reemplazo
de la amalgama por otro material de
restauración. 13-15
De los resultados obtenidos por la mayoría de
los autores se desprende que el alergeno más
reactivo es el cloruro de mercurio, aunque para
Laine et al. este compuesto puede darnos falsos
positivos ya que es muy irritante. Otro posible
alergeno es el amonio de mercurio. 16
La frecuencia de resultados positivos en el test
de “patch” al mercurio en sujetos con reacciones
liquenoides se estima entre el 4 y el 33%.
Estas cifras aumentan de forma directamente
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 125.
proporcional a la distancia entre la lesión y
la restauración. La mayoría de los pacientes
con reacciones liquenoides son sensibles al
mercurio inorgánico cuando las lesiones están
cerca de la amalgama. En el 86% de éstos las
lesiones mejoran o curan cuando se reemplaza
la restauración por otro material. 17
No obstante, también se han registrado en la
literatura casos de sensibilidad de contacto
positivos al mercurio inorgánico sin que se
observase la presencia de liquen plano oral o
reacciones liquenoides. 17
De todo lo anterior se deduce que la hipersensibilidad
al mercurio es uno más de los factores
posiblemente implicados en la patogénesis de
la lesión, no el único ya que pueden intervenir
otras causas como el trauma directo y la
citotoxicidad, tratándose así de una entidad
multifactorial, sin perder de vista que la acumulación
del mercurio puede estar involucrado
en el mantenimiento de la cronicidad de las
reacciones liquenoides. 15
Sea cual sea la teoría más acertada, la norma
general que ha de seguir el odontólogo en su
práctica diaria al encontrarse con estos casos,
será la remoción de la amalgama de plata y
su sustitución por otro material. Clásicamente
se ha recomendado el uso de cerámica, oro
o cemento de vidrio ionómero antes que
composites puesto que éste tiene una mayor
cantidad de alergenos. 12 Sin embargo no hay
consenso en los materiales más idóneos como
sustitutos de la amalgama, puesto que se ha
visto que ciertos autores emplean composites
>
sin resultados desfavorables y también se han
recogido estudios que demuestran que han
existido reacciones a las coronas ceramometálicas
y al oro. 18
Según Ibbotson et al. este tipo de restauración
se debe cambiar en pacientes con reacciones liquenoides
y en los que esta aleación pueda ser
clínicamente relevante, independientemente de
si hay alergia o no. 14 Esta teoría se encuentra
reforzada por diferentes trabajos publicados
como puede ser el de Smart et al. en el que los
pacientes tratados a través de la sustitución de
la amalgama de plata, no sufrieron una mejoría
inmediata pero sí experimentaron una mejoría
en un plazo variable, esto es, de dos a cinco
semanas. 19
Son frecuentes los resultados similares en la
literatura, por lo que la eliminación de las
amalgamas se ven justificadas en casos de
hipersensibilidad probada al mercurio, especialmente
si las lesiones descritas son adyacentes a
las obturaciones. 19 Se apreciarán mejorías más
claras e incluso curación en aquellos casos en
los que las reacciones liquenoides aparezcan
en relación con las restauraciones mientras que
encontramos una menor remisión en los casos
en los que la afectación supera los límites de la
amalgama o bien si el paciente además padece
liquen plano cutáneo.
Resinas Compuestas
Blomgren et al. 20 realizan un estudio de liquen
acerca de las reacciones adversas presentes en
la mucosa oral asociadas a las restauraciones
anteriores de composites sobre 12 pacientes.
Como criterios de selección toman la existencia
de síntomas, una o varias zonas eritematosas
con múltiples pápulas blancas, y que exista
relación anatómica, es decir por ejemplo, que
siempre que las alteraciones aparezcan en la
mucosa labial debe existir un composite en el
sector anterior.
Se observó que en tres de los pacientes también
había lesiones reticulares o eritematosas
asociadas a amalgamas. Otro hecho importante
es que se aisló Candida, lo que podría avalar la
teoría de que este hongo juega un papel, aunque
no decisivo, sí a tener en cuenta. Podemos
concluir que los materiales dentales eliminan o
disminuyen el poder de barrera de la mucosa
oral de esta forma se puede sobreinfectar por
Candida. Una causa para esa afectación puede
ser el formaldehido ya que disminuye la resistencia
para este hongo.
Estas reacciones son más frecuentes en la actualidad
debido a la mayor utilización de este
13

material. El que sean menos frecuentes en el
sector anterior que en el posterior es debido,
posiblemente, a la mayor movilidad del labio,
lo que proporciona una mejor autoclisis. En
dicho estudio el cambio de las restauraciones
en 9 de los 12 pacientes dio como resultado
el alivio permanente de los síntomas. Esto nos
estaría señalando que, como en cualquier otro
material, la actitud del odontólogo debe ser la
de reemplazar el composite por otro material al
que, en principio, no vaya a mostrar reacción.
PRÓTESIS.
Paladio
Se ha observado la existencia de alergia de
contacto al paladio. Aunque no hay muchos
casos descritos, puede ser una causa de reacción
liquenoide. También es importante
conocer las posibles reacciones cruzadas con
cobalto y zinc. 21
Según Bratel et al., las coronas ceramometálicas
pueden producir reacciones liquenoides
como consecuencia del paladio contenido
entre los componentes de las aleaciones. Esto
provocaría cambios en la mucosa oral dando
lugar a este tipo de lesiones. 18
Zinc
A pesar de que en la literatura se recogen
sólo dos casos de sensibilización al zinc no se
descarta su papel como agravamente en las
lesiones orales. Es más, Ido et al., 22 publican el
caso de una mujer de 74 años afectada de liquen
plano oral y con sensibilidad frente al zinc
comprobada por “test de patch”. Este metal
parece ser el causante de la exacerbación de
los síntomas, ya que al eliminar la restauración
que lo contenía, la paciente mejoró en tan solo
tres meses.
Oro
Las joyas y aleaciones dentales de oro son
sustancias que pueden provocar reacciones de
contacto. 23
El oro que se emplea en la odontología contiene
sensibilizantes poco frecuentes pero
definidos, entre ellos destaca el cobre, platino
y paladio. Cuando nos encontramos frente a
pacientes sensibles es interesante el conocer
exactamente la aleación de oro empleada. 24
Las lesiones orales atribuidas a la alergia al
oro suelen presentarse como estomatitis y
reacciones liquenoides en relación con prótesis
confeccionadas con oro.
14
DRA. VERÓNICA MIGUEL LAGO; DRA. ESTEFANÍA MORENO SINOVAS; DR. GERMÁN C. ESPARZA GÓMEZ; DRA. ROCÍO CERERO LAPIEDRA.
Laeijendecker et al. 24 realizan un estudio sobre
200 pacientes, la mayoría con diagnóstico clínico
de liquen plano oral, síndrome de boca
ardiente estomatitis alérgica de contacto y con
menos frecuencia de dermatitis de contacto o
urticaria de contacto. Se sospechaba que estas
lesiones podían tener relación con los materiales
empleados en las restauraciones orales
y entro ellos se encontraba el oro. Dentro de
éste, el tricloruro de oro es el que tuvo más
resultados positivos en las pruebas de sensibilización.
Además, muchos de los pacientes
resultaron positivos para el cobalto, mercurio,
níquel y paladio.
En un estudio Koch. 17 observa que los alergeneos
registrados para oro y paladio en los test
de sensibilización fueron menos persistentes
que los encontrados para mercurio.
Cuando se sustituyen estas rehabilitaciones
por otras de material diferente se experimentó
la mejoría e incluso un caso curó completamente.
Además de los efectos de la utilización del oro
para las restauraciones dentales, también se ha
registrado liquen plano oral como un efecto
secundario al tratamiento sistémico con sales
de oro. 24
A la hora de tratar estas alteraciones de las
mucosas, debe tenerse en cuenta que sólo lo
reemplazaremos en los pacientes con síntomas
orales crónicos y en los que exista una clara relación
entre las localizaciones de las lesiones y
de los materiales dentales. En este caso, el oro
se sustituirá por cementos de vidrio ionómero,
composites o porcelana, siempre basándonos
en los resultados obtenidos por los test de
sensibilización.
Cromo-Cobalto
Se trata de una aleación muy empleada en la
odontología en la fabricación de prótesis. Se
ha observado una relación entre la aparición
de lesiones de liquen en la cavidad oral y este
material. Bonda et al. 25 estudian esta posible
relación mediante el análisis de activación de
neutrones con resultados positivos.
Prótesis fija y removible
A la hora de tratar pacientes con liquen plano,
sobre todo del tipo erosivo, es difícil que éstos
toleren las prótesis removibles debido al trauma
mecánico que provocan y a la posibilidad de inducir
la aparición de nuevas lesiones.
Hay dos aspectos decisivos para realizar el tratamiento
protésico:
1. La prótesis removible, ya que es un irritante
mecánico, puede inducir la recurrencia de liquen
plano oral
2. Las prótesis fijas pueden prolongar el periodo
libre de recurrencias.
El tratamiento protésico debe ser pospuesto
hasta que no se haya observado al paciente
durante un tiempo prudencial y éste no haya
presentado recurrencia. 26,27
IMPLANTES
A pesar del amplio uso de las sobredentaduras
retenidas sobre implantes, no existen estudios
acerca de pacientes con liquen plano oral tratadas
con estos sistemas. Algunas observaciones
clínicas no publicadas, como reflejan Esposito
y Morgan en su artículo de 2003, 28 parecen
indicar una relación entre liquen plano oral y
un aumento de fracasos al colocar el implante.
Esto parece contraindicar el uso de implantes
en pacientes con esta lesión pero sin embargo
Esposito et al. publican el caso de dos pacientes
tratados de esta manera y con éxito.
Esto nos sugiere que los implantes dentales se
pueden usar en aquellos pacientes con liquen
plano oral y que, incluso, cuando se emplean
prótesis retenidas con bolas, se disminuye la
incidencia de lesiones erosivas.
TRATAMIENTO PERIODONTAL.
El control mecánico de placa es fundamental
para lograr un estado periodontal óptimo.
Es difícil realizar un buen tratamiento periodontal
con liquen plano oral erosivo debido al
dolor producido por las erosiones, sin embargo
es necesario realizarlo según para evitar la
aparición de nuevas lesiones producidas por la
irritación mecánica. 26
La remoción de placa y la reducción de la infección
marginal pueden mejorar por sí mismas las
lesiones mucosas y gingivales del liquen plano
oral.
CONCLUSIONES.
Para descartar una posible relación entre la lesión
y una restauración (bien sea de amalgama
o de composite) se deben realizar pruebas de
sensibilización de contacto. Si esta prueba resultara
positiva a alguno de los componentes
de la restauración, esta restauración deberá
ser eliminada y sustituida por otra que no fuera
causante potencial de esa lesión.
Siempre que se pueda y que el paciente lo necesite,
se realizarán prótesis fijas, cuando haya
liquen plano preexistente, debido a la irritación
generada por las prótesis removibles.
Actualmente no existen suficientes datos
Pág. 126. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

LÍQUEN PLANO ORAL, REACCIONES LIQUENOIDES Y TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS.
como para aconsejar o desaconsejar el uso de
implantes osteointegrados en pacientes con
liquen plano oral, aunque parece que las sobredentaduras
sobre implantes pueden reducir la
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Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 127.
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tratamiento periodontal en los pacientes con
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