128 - Alergología e Inmunología Clínica

128
Seminarios
INTRODUCCIÓN: LA CALIDAD
DE VIDA Y EL ASMA
Calidad de vida es un concepto controvertido
que implica factores diversos del «ser» y el
«estar» de los individuos, y precisamente por ello
muy difícil de medir. Dependiendo del uso que se
le de, de la disciplina que lo utilice,..., se hace
mayor hincapié en unos u otros factores que componen
el constructo en cuestión.
Calidad de vida es además una cualidad con un
alto grado de subjetividad —no por ello falto de
veracidad— y con un alto grado también de contextualidad,
es decir implica forzosamente que
está «percibido por el propio sujeto en su medio».
No se puede diagnosticar desde fuera la calidad de
vida de una persona.
En concreto el asunto que nos trae: la calidad
de vida de los asmáticos, se viene midiendo desde
hace unos años —década de los 80— a partir de
algunos instrumentos de los que a lo largo de
estos días se está teniendo buena cuenta. En todo
caso aquí se quiere incidir en la importancia de
algunos aspectos, precisamente los más difíciles
de medir en el contexto sanitario.
Es evidente que parámetros como «número
de crisis», «severidad de las mismas», «número
de ingresos en el hospital», «número de visitas
al médico», «grado de absentismo escolar/laboral»,
nos informarán de algunos aspectos interesantes
de la calidad de vida de un sujeto asmático.
Pero incluso cada una de estas variables se
compone a su vez, como mínimo, de su medición
objetiva (que por supuesto ha de ser fiable
y válida) y de su aspecto subjetivo. Pero es que
además hay que considerar, si queremos de ver-
Calidad de vida en pacientes alérgicos
A. Mancebo Izco
Socióloga. Técnico del Servicio de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública.
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. Madrid.
dad conocer la calidad de vida de una persona
asmática, algunas cuestiones de difícil medición
como por ejemplo su «confianza en la
capacidad de autocuidarse», «su grado de
depresión/tristeza/angustia» provocado por su
asma, el grado de «disfunción familiar» que
produce su patología, y también el sentimiento
que le produce tener que medicarse en público
o la incomodidad de llevar consigo la medicación.
Resumiendo podríamos decir que por un lado la
«calidad de vida» de una persona asmática se relaciona
estrechamente con la severidad y frecuencia
de sus síntomas y por otro, con cómo percibe ella
esa realidad y en qué medida esa percepción le
impide comportarse en su medio como querría y
como se espera de ella.
Todo ello significa que la valoración de la
«calidad de vida», en general de personas con
patologías crónicas y en concreto de personas
asmáticas, es un asunto complejo, que hay que
abordar haciendo uso de los instrumentos disponibles,
siendo conscientes de la necesidad de adaptación
que en ocasiones estos instrumentos requieren,
especialmente cuando han sido construidos
para aplicar en un entorno social y cultural distinto
al nuestro.
EL PROGRAMA REGIONAL DE
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL ASMA 11
En 1991, en la Dirección General de Prevención
y Promoción de la Salud (en la actualidad
Dirección General de Salud Pública), se plantea la
Rev. Esp. Alergol Inmunol Clín, Diciembre 1998 Vol. 13, Extraordinario Núm. 2, pp. 128-158

Extraordinario Núm. 2 Calidad de vida en pacientes alérgicos 129
necesidad de conocer la situación del asma en la
Comunidad de Madrid, con el objetivo fundamental
de intentar mejorar la situación de diagnóstico
y tratamiento de los asmáticos y por tanto su calidad
de vida.
Desde el primer momento se vio la necesidad
de abordar la discusión incluyendo en ella las
voces de todos los participantes, de todos los
interlocutores del asma: por ello se creó una
Comisión regional en la que tomaban parte sociedades
científicas e instituciones, en concreto: alergólogos,
neumólogos, pediatras, médicos generalistas,
enfermería. Todas estas aportaciones se
engarzaron en cuatro subprogramas: subprogramas
de vigilancia epidemiológica, subprograma
de vigilancia ambiental, subprograma de autocuidados
y subprograma de formación de profesionales.
Cada uno de estos subprogramas ha trabajado
durante estos años, consiguiendo algunos avances
interesantes y planteando líneas de abordaje.
— El subprograma de Vigilancia Epidemiológica
puso en marcha un Sistema de Información
que incluye tres líneas básicas: Encuesta de Prevalencia,
ya publicada 1 ; vigilancia en AP, a través
de red de médicos centinelas; y vigilancia de las
Urgencias a través de los registros de urgencias
del HGUGM.
— El subprograma de Vigilancia Medioambiental
puso en marcha la Red Palinocam (Red
palinológica de la Comunidad de Madrid), que
proporciona información sobre sustancias bióticas
y abióticas por dos medios: un boletín informativo
semanal y un contestador automático que funciona
desde finales de febrero hasta julio.
— El subprograma de Autocuidados, que puso
en marcha dos líneas de trabajo: una investigación
evaluativa sobre la bondad de los autocuidados,
con diseño experimental; y la implantación
en la Red Sanitaria (Primaria y Especializada) de
los Autocuidados en asma, con un importante
soporte que incluye formación, documentación
de apoyo educativo y un dispositivo de asesoramiento
permanente para el montaje de «grupos de
formación en autocuidados para pacientes asmáticos».
— El subprograma de Formación de Profesionales
que puso en marcha un proceso de reciclaje
para médicos (pediatras y generalistas) y
enfermería. Los contenidos básicos abordados
han sido: diagnóstico, tratamiento y autocuidado.
Hasta ahora se han formado un 15 % de los
profesionales de Atención Primaria de la Comunidad.
EL SUBPROGRAMA
DE AUTOCUIDADOS Y LA CALIDAD
DE VIDA 11
Nos interesa hacer especial hincapié en los trabajos
realizados a partir del subprograma de
Autocuidados. Sus dos líneas de actuación resultan
interesantes para lo que estamos tratando:
1) Entre 1994 y 1995 se realizó una investigación
con diseño experimental sobre la bondad
de la formación en autocuidados para pacientes
asmáticos (para lo cual se utilizó un «Cuestionario
de Calidad de Vida para asmáticos» construido
y validado expresamente para dicha
investigación). Los resultados indican —aunque
aún no están publicados— que después del proceso
de formación efectuado: a) todos los asmáticos
mejoran su conocimiento sobre el asma; b)
los asmáticos severos disminuyen el número de
crisis, disminuye el número de días de absentismo,
mejoran el uso de servicios sanitarios, el
estado anímico y la percepción de autoeficacia,
además de sus relaciones familiares y sociales.
En general mejora su calidad de vida, y c) los
asmáticos leves aunque disminuye el absentismo,
empeora su estado anímico, en una primera
etapa.
Se está realizando además un Proyecto FIS
en colaboración con el Insalud sobre «Factilidad
y coste de un programa integrado de intervención
comunitaria sobre manejo, control y
autocuidados en asma en el área de salud 2 de
la CM». El programa finaliza a finales de este
año.
2) Por otro lado se ha extendido por la Comunidad
de Madrid la formación a asmáticos: 35
Centros de Salud, 3 Ambulatorios, 10 Hospitales.
Hasta ahora se han formado aproximadamente
1.000 asmáticos con metodología grupal y 600
con metodología individual (además de la formación
que se realice por los profesionales sin contar
con nuestra documentación, materiales y metodología
de apoyo).

130 A. Mancebo Izco Volumen 13
LAS ASOCIACIONES Y GRUPOS
DE AYUDA MUTUA:
EL PAPEL QUE JUEGAN EN
LA MEJORA DE LA CALIDAD
DE VIDA DE LOS PACIENTES
ASMÁTICOS 6-10
Desde hace una década, ya con claridad, el
mandato de los organismos supranacionales
que trabajan en el ámbito de la salud, camina
en la dirección de aconsejar que se potencie,
utilice y se colabore desde las administraciones
públicas con las asociaciones de ciudadanos
específicas, porque éstas representan un recurso
complementario al propio sistema sanitario,
tanto público como privado. Y esto se aconseja
especialmente en los casos siguientes: enfermedades
con impacto social, enfermedades
crónicas, enfermedades raras o poco comunes.
En el caso que nos trae, la colaboración con
Asociaciones y Grupos de Ayuda Mutua es
imprescindible.
En la Comunidad de Madrid existen en la
actualidad, recogidas en nuestro registro, dos asociaciones
netamente de pacientes y familiares, una
de asmáticos, la Asociación de Asmáticos Madrileños
(ASMA) y otras de pacientes alérgicos, la
Asociación española de padres y niños con alergia
a alimentos (AEPNAA).
Ambas aportan apoyo y asesoramiento a las
personas afectadas, además de hacer una importante
labor de educación sanitaria: formación
específica sobre el conocimiento de la enfermedad
en los ámbitos en que esto es más necesario, como
es el caso de la escuela. Y de formación en autocuidados
para los propios afectados y sus familiares.
Para ello recaban la colaboración de Instituciones
y Profesionales lo que, con las limitaciones
propias de los presupuestos, va poco a poco consiguiéndose.
No obstante, según los resultados de un estudio
realizado en 1995 sobre «La actitud de los Profesionales
Sanitarios y de la Población de la Comunidad
de Madrid frente a los Grupos de ayuda
mutua», la percepción que tienen los profesionales
de las Asociaciones está cargada de reticencias,
derivadas sobre todo a un importante desconocimiento
de su existencia en primer lugar, y de
sus objetivos, interés y maneras de actuar en
segundo. Es importante realizar una labor de
información y difusión de las asociaciones y grupos
que trabajan para conseguir mejorar en la
asistencia, para potenciar la investigación y que
realizan una labor de ayuda recíproca que mejora,
sin duda, la calidad de vida de los sujetos afectados.
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Extraordinario Núm. 2 Calidad de vida 131
Calidad de vida
M. Rodríguez Rodríguez
Unidad de Alergia. Hospital Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Madrid
En las últimas décadas los grandes avances
conseguidos en el diagnóstico y el tratamiento de
las enfermedades se han traducido en una mayor
esperanza de vida, pero ésta, en ocasiones va ligada
a patología crónica de larga evolución, que
puede ser muy severa y para cuyo tratamiento se
emplean fármacos capaces de ocasionar efectos
indeseables a medio y largo plazo.
Esto nos lleva a un nuevo concepto de la
salud, entendida no sólo como ausencia de
enfermedad, sino como el correcto funcionamiento
físico, mental y social y la percepción
global del bienestar. Surge así el término de
«calidad de vida», más precisamente denominado
calidad de vida relacionada con la salud
(CVS), que expresa la valoración que el paciente
realiza acerca de las consecuencias que la
enfermedad y su tratamiento tienen en su vida
habitual. Es una variable descriptiva del impacto
que una determinada enfermedad ocasiona en
un paciente y facilita la orientación de la atención
sanitaria y la evaluación de los distintos
tratamientos.
En la CV se engloban aspectos objetivos en
relación con la capacidad funcional de la persona
y aspectos subjetivos, dependientes de la
satisfacción de la persona con la aceptación de la
enfermedad, con el tipo de vida que realiza y con
la participación social. En el momento actual la
CV debe ser un fin prioritario para los cuidados
de salud, sistemas de salud y programas sociales,
y por tanto debe ser medida en diferentes contextos
que engloban no sólo la práctica clínica
diaria o los ensayos controlados con nuevos fármacos,
sino la salud en diferentes grupos de
población, que determinen la fijación de criterios
para la asignación de recursos sanitarios. Hoy en
día no se podría entender una política sanitaria
que marginase la «calidad de vida» de los
pacientes.
MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
La medición debe ser lo más adecuada posible,
habiéndose acordado de forma unánime la necesidad
de englobar tres factores fundamentales
(dimensiones), los que conciernen a las funciones
de tipo físico, tales como discapacidad o autocuidado,
los de tipo social, como relaciones familiares
o laborales y los de tipo emocional, en que se
valoran situaciones originadas por la enfermedad,
tales como depresión o ansiedad.
Los cuestionarios de calidad de vida son los
instrumentos con los que se lleva a cabo la medición
de la CV. Deben estar dirigidos al paciente,
pueden ser cumplimentados por el propio paciente
(autoaplicados) o a través de otra persona
(médico o entrevistador). Las preguntas deben ser
cerradas y las respuestas categóricas y fijas. Además
deben cumplir los requisitos psicométricos
de: validez (capacidad del cuestionario para medir
lo que se pretende medir), sensibilidad (capacidad
de detectar cambios entre diferentes personas o en
la respuesta de una misma persona a lo largo del
tiempo) y fiabilidad (los resultados deben ser
reproducibles).
Existen dos grupos de cuestionarios de calidad
de vida, los llamados genéricos, en los que se
miden diferentes aspectos de la CV en relación
con la salud y los específicos dirigidos a aspectos
concretos, tales como una enfermedad o una
población determinada.
Los cuestionarios genéricos presentan dos grandes
tipos de ventajas, de una parte sirven para
comparar el impacto relativo de diferentes enfermedades
sobre el estado de salud y también sirven
para obtener valores poblacionales de referencia.
Los indicadores genéricos deben medir al
menos las tres dimensiones básicas (física, mental
y social) y tener la posibilidad de ser aplicados a
gran variedad de situaciones y patologías. Entre

132 M. Rodríguez Rodríguez Volumen 13
los que basan la CV en perfiles de salud, hay que
mencionar en orden de antigüedad el Sickness
Impact Profile (SIP) (Bergner 1976) que valora el
perfil de las consecuencias de la enfermedad, el
Nottingham Health Profile (NHP) (Hunt 1986)
que valora el perfil de salud y el más reciente, el
SF-36, que es una versión abreviada del Medical
Outcomes Study (MOS) (Ware y Sherbourne
1992) y el más ampliamente utilizado en los últimos
trabajos de investigación clínica, porque junto
a su relativa simplicidad presenta valoración de
perfil no sólo de salud física, sino también mental
y los datos psicométricos son sólidos.
En otros indicadores genéricos la CV se basa en
las preferencias que las personas asignan a los
diferentes estados de salud, tales como la matriz
de Rosser y Kind (1978), la escala de la calidad
del bienestar (Anderson 1986) y la escala Euro
Qol (1990).
La mayor parte de estos cuestionarios se han
traducido a nuestro idioma (traducción doble) y se
han validado al observar la equivalencia de las
variables: consistencia interna, validez de contenido
y validez de constructo obtenida en la población
española y la original.
Aunque estos son los cuestionarios más utilizados,
en la actualidad no existe una estandarización
en los métodos de medida, por ser muchas las
variables a tener en cuenta, la diferente escala de
valores para cada individuo e incluso, la variación
de éstos para la misma persona a través del tiempo.
Por todo ello en los últimos años han alcanzado
gran desarrollo los indicadores específicos, para
valorar enfermedades, funciones o poblaciones
concretas, que ofrecen como gran ventaja respecto
a los indicadores genéricos, mayor sensibilidad
hacia los cambios específicos que se presentan en
ese aspecto concreto.
ALERGIA Y CALIDAD DE VIDA
La patología alérgica muestra en la sociedad
occidental una alta incidencia y prevalencia,
teniendo muchas de las enfermedades alérgicas
por su carácter crónico (rinitis, urticaria, asma) o
agudo, pero potencialmente fatal (anafilaxia por
alimentos, medicamentos o insectos) gran influencia
en la calidad de vida del paciente.
Aunque la enfermedad más común dentro de
las de etiología alérgica es la rinitis, que afecta
entre el 15 y 20% de la población adulta y en
algunos casos puede dar una sintomatología discapacitante,
ha sido sin embargo en el asma donde
se han llevado a cabo la mayor parte de las
valoraciones sobre la calidad de vida.
El asma bronquial es una enfermedad crónica,
con fases estables y reagudizaciones, cuya prevalencia
y severidad están aumentando a medio y
largo plazo. La percepción de la gravedad por parte
del médico viene dada por una amplia gama de
parámetros, algunos de ellos puramente fisiopatológicos
como el grado de obstrucción, otros clínicos
como la medicación requerida o la frecuentación
de servicios hospitalarios y otros indirectos
como el abstentismo laboral o escolar. Sin embargo,
ninguno de estos parámetros permite conocer
la percepción que el paciente tiene de su enfermedad
y en qué grado quedan afectados el estado
emocional, la capacidad cognitiva o intelectual,
las relaciones personales o la vida social del
enfermo asmático, es decir la calidad de vida.
CALIDAD DE VIDA EN ASMA:
ESTUDIO REALIZADO(*)
Con el objetivo de conocer la calidad de vida en
la población asmática de nuestra comunidad
hemos utilizado la aplicación de dos cuestionarios
de calidad de vida, uno de ellos genérico, el SF-
36 (validado por Alonso y cols. 1995) y otro específico
para el asma, el AQLQ (Asthma Quality of
Life Questionaire) en la versión de Marks (validada
por Perpiñá y cols. 1995).
Partiendo de una población inicial de 1.077
pacientes asmáticos pertenecientes a diez Centros
de Salud de una misma Área Sanitaria, se planeó
en cinco Centros (655 pacientes), una intervención
activa, utilizando los otros cinco Centros
(422 pacientes) como caso control. La muestra
final a la que aplicamos los cuestionarios estaba
constituida por 298 pacientes asmáticos adultos.
Se recogieron como variables: edad de comienzo,
sexo, fecha de nacimiento, situación laboral,
lugar de residencia, estudio alérgico, tipo de asma,
grado de severidad, duración de asma, hábito
tabáquico, factores asociados, factores desencadenantes,
ingresos, visitas a urgencias y crisis en los
últimos seis meses.

Extraordinario Núm. 2 Calidad de vida 133
Como cuestionario genérico se aplicó el SF-
36, que proporciona un perfil de salud física y
mental. Consta de 36 ítems agrupados en ocho
dimensiones: función física, actividad física,
actividad emocional, función social, dolor, salud
mental, percepción de la salud general y vitalidad.
La puntuación se realiza para cada dimensión
por separado en una escala de 0 a 100 (valor
óptimo), no habiendo sido diseñado para un índice
global. Como cuestionario específico se utilizó
el AQLQ que además de reunir las condiciones
adecuadas desde el punto de vista técnico,
posee brevedad y sencillez que permiten que sea
pasado y valorado en un período no superior a 15
minutos como media. Este cuestionario está
compuesto por 20 ítems, que el sujeto califica
según una escala tipo Likert en cinco pasos. Los
ítems se agrupan en cuatro subescalas que recogen
diversos aspectos de la CV: sensación de
ahogo, estado de ánimo, restricción social y preocupación.
Se obtiene una puntuación para cada
subescala y una puntuación total (PT) oscilando
el rango entre 0 y 10. Las puntuaciones bajas
indican una buena CV.
RESULTADOS
El estudio de fiabilidad mediante el análisis de
consistencia interna y la validez de constructo por
análisis de semejanzas y diferencias variables,
mostraron índices satisfactorios en todos los
casos.
El análisis de las variables mostraba que en la
escala genérica, la dimensión función física era la
que guardaba mayor número de correlación con
variables, especialmente años de evolución, edad
y grado de severidad siendo además la correlación
del FEVI estadísticamente significativa con la
vitalidad, función física y salud mental.
En la escala específica encontramos que la
dimensión preocupación es la que interacciona
con el mayor número de variables relevantes para
el asma, tales como edad del paciente, días de
absentismo laboral y número de ataque en los últimos
meses que requirieron atención médica.
La edad del paciente y el número de ataques de
asma en los últimos meses fueron las variables
que más se relacionaron con el ahogo, estado de
ánimo, restricción social y preocupación.
CONCLUSIONES
— En el momento actual para llevar a cabo una
planificación sanitaria adecuada, es imprescindible
conocer la calidad de vida de los pacientes a
los que va destinado un proyecto de salud determinado.
— No se dispone aún del instrumento óptimo
(cuestionario) para valorar la calidad de vida de
manera estandarizada, por lo que es aconsejable
poder aplicar para cada estudio una doble perspectiva,
deduciéndose la conveniencia de utilizar
para cada problema dos cuestionarios, uno genérico
y otro específico. Es imprescindible que estén
validados para nuestro idioma.
— En los pacientes asmáticos de nuestro entorno
estudiado, es útil conocer el FEV1 para valorar
no sólo la función física, sino la percepción de la
salud en general y la salud mental.
— La edad y el número de crisis en los últimos
meses son las variables que generan mayor preocupación,
restricción social y alteración del estado de
ánimo, lo que aconseja un soporte psicológico especialmente
destinado a estos grupos de pacientes.
* Trabajo financiado por el FIS n.º 95/0059.
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Calidad de vida en niños/niñas alérgicos
INTRODUCCIÓN
La definición de salud dada por la OMS en 1958
es la siguiente: «Se trata de un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente de
la ausencia de enfermedad y dolencia.
La calidad de vida (CV) es un componente relacionado
con el concepto de salud positiva, no
existe un consenso sobre su definición, aunque la
mayoría está de acuerdo en que son muchos factores
que inciden en la calidad de vida, estando
todos ellos interrelacionados.
El concepto de calidad de vida relacionado con
la salud (CVRS) o HRQL de la nomenclatura
anglosajona se define como el conjunto de la calidad
de vida que se determina primariamente por
la salud de la persona y puede mejorar por medio
de intervenciones clínicas.
La OMS ha clasificado las enfermedades alérgicas
comunes (asma inducida por aeroalergenos,
rinoconjuntivitis alérgica y dermatitis atópica)
L. Zapatero Remón
Sección de Alergia Infantil. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid
entre las seis patologías que afectan con mayor
frecuencia a la población mundial, por lo que esta
patología se ha convertido en uno de los mayores
problemas de salud en los países desarrollados, lo
que conlleva una importante utilización de servicios
sanitarios y afecta de una manera especial a
niños y adolescentes.
La CVRS en estos pacientes es un concepto
fundamental de los resultados de los tratamientos.
En los últimos años se ha visto que es imprescindible
incluir este concepto en los ensayos clínicos;
los cuestionarios de calidad de vida son herramientas
sistematizadas y estandarizadas de lo que
el clínico ha preguntado siempre: ¿cómo se
encuentra?, ¿puede realizar una actividad normal?,
¿le molesta su enfermedad?, ¿le ayudaría
una medicación diferente?
Los cuestionarios de CV permiten cuantificar
las respuestas, y de esa manera identificar los problemas
que son más importantes para el paciente,
objetivándose, además, cualquier deterioro fun-

Extraordinario Núm. 2 Calidad de vida en niños 135
cional específico y los cambios de la enfermedad
que se producen en el tiempo.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL ÍNDICE
DE CVRS EN EL ASMA Y LA RINITIS
ALÉRGICA?
Se ha propuesto que en cualquier enfermedad
hay tres razones para tratar a los pacientes: prevenir
la muerte, reducir la probabilidad de morbilidad
y mejorar el bienestar del paciente. En el caso
del asma y la rinitis alérgica los objetivos del tratamiento
son: mantener unos niveles normales de
actividad, mantener los parámetros de la función
pulmonar lo más normal posible y prevenir la aparición
de síntomas.
La mayoría de las medidas clínicas convencionales
para ver la severidad del asma y la rinitis
valoran el estado de las vías respiratorias, en el
pasado se asumía que estas medidas también proporcionaban
datos sobre el bienestar del paciente,
es cierto que a mayor alteración de las vías aéreas
suele corresponder peor CVRS, pero existe la evidencia
de que la correlación entre medidas clínicas
y el estado general de los pacientes y su
desenvolvimiento en su vida cotidiana es sólo
débil o moderada, por ello se debe obtener un cuadro
completo del estado de salud del paciente,
siendo importante cuál es su actividad social diaria
y la forma en que la enfermedad puede afectarle
tanto física como socialmente.
Alteraciones de la calidad de vida en niños/as
con asma
La investigación del CVRS en el asma nos proporciona
un conocimiento sobre las alteraciones
funcionales y los síntomas que son más problemáticos
para el paciente como la disnea, la sibilancia
y la tos, que en ocasiones les interrumpe el
sueño. En muchos casos, tienen problemas con la
actividad física y no pueden integrarse plenamente
con sus compañeros ni en los deportes ni en los
juegos, por lo que se sienten aislados y a veces
tristes y enfadados.
Los padres de niños con asma tienen con frecuencia
una pobre percepción de los problemas y
emociones que preocupan a los niños, por lo que
es esencial obtener la información directamente
de éstos, dado que los niños tienen poca dificultad
para rellenar los cuestionarios y proporcionan respuestas
válidas y reales.
Alteraciones de la calidad de vida en niños/as
con rinitis
La rinitis alérgica se reconoce en la actualidad
como una de las mayores causas de morbilidad
que altera de forma significativa la calidad de vida
de los pacientes, que se sienten molestos con sus
síntomas, fundamentalmente el bloqueo nasal y la
hidrorrea. En ocasiones tienen dificultad para dormir
bien, y por ello pueden sentirse cansados al
día siguiente, tener cefaleas y falta de concentración;
además les resulta especialmente molesto ir
cargados de pañuelos y sonarse continuamente.
En los adolescentes se puede ver afectado su
rendimiento escolar. Los niños más pequeños,
aunque tienen los mismos síntomas y molestias,
experimentan menos interferencias en su actividad
diaria pero suelen presentar problemas con el sueño.
Se ha observado que los padres de niños con
rinitis con frecuencia están más molestos por los
síntomas de sus hijos que los propios niños.
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA
CALIDAD DE VIDA
En el momento actual existen una serie de instrumentos
validados para medir la CVRS en niños
con asma y rinitis (Tablas I y II).
Tabla I. Encuesta realizada a niños/as entre 11-13 años
— ¿Has participado en reuniones sobre el asma y su tratamiento?
— ¿Sabes si han participado tus padres?
— ¿Piensas que eres diferente de tus compañeros por tener
asma?
— ¿Comentas tu enfermedad con tus compañeros/amigos?
— ¿Puedes practicar juegos y/o deportes de la misma manera
que tus compañeros?
— ¿Sientes angustia, cuando tienes una crisis y te desanimas
después?
— ¿Piensas que el asma puede ser un problema para tí en el
futuro?
— ¿Sabes cómo debes utilizar tus medicinas?
— ¿Supone un problema para tí tomar medicación?
— ¿Quién controla las medicinas que debes tomar?
— ¿Quién crees que debería controlarlo?

136 L. Zapatero Remón Volumen 13
Tabla II. Encuesta realizada a niños/as entre 8 y 10 años
— ¿Has participado en reuniones sobre el asma y su tratamiento?
— ¿Sabes si han participado tus padres?
— ¿Piensas que eres igual que otro niño que no tiene asma?
— ¿Les comentas a tus compañeros que tienes asma?
— ¿Puedes jugar y hacer ejercicio igual que tus compañeros y
amigos que no tienen asma?
— ¿Sabes qué hacer cuando te da fatiga?
— ¿Sabes por qué tomas las medicinas?
— ¿Tus padres tienen que estar pendientes de tu medicación?
— ¿Cuándo tienes una crisis te pones triste y te desanimas?
Hay dos tipos de cuestionarios para evaluar la
CRVS: genéricos y específicos. Los instrumentos
genéricos son diseñados para aplicarse a pacientes
en todos los estados de salud, al intentar valorar
todas las situaciones médicas fallan en un análisis
más profundo, de manera que a veces no están
incluidas alteraciones que el paciente considera
importantes; por ello, su utilización en ensayos clínicos
para examinar el efecto de un tratamiento en
pacientes individualizados o en grupos es limitado.
Hasta el momento ningún cuestionario genérico
ha sido validado para rinitis y asma pediátrico.
Los instrumentos específicos pueden ser de
grupo, de una función particular o de una enfermedad
determinada, estos últimos enfocan problemas
para los cuales los pacientes buscan ayuda,
por lo que estos instrumentos responden mejor
que los genéricos a cambios clínicos importantes
en la CVRS.
Cuando uno selecciona un instrumento es
importante asegurarse que tanto la forma como el
contenido tienen validez, es decir, que los ítems
del cuestionario han sido seleccionados para reconocer
procedimientos psicométricos que capten
todas las áreas de función que son consideradas
importantes por los pacientes. Estos cuestionarios
deben ser elaborados por personal especializado.
Los instrumentos que se utilizan en estudios
transversales deben tener propiedades discriminativas
y ser exactos. Los instrumentos utilizados en
estudios longitudinales deben tener propiedades
evaluativas y tener buena sensibilidad, siendo
estos últimos los que se utilizan en los ensayos
clínicos.
Teniendo en cuenta que los cuestionarios son
traducidos a múltiples idiomas, se debe realizar
una adaptación a la cultura y circunstancias especiales
de la población a la cual va dirigido y deben
ser siempre supervisados por los realizadores y
validados antes de ser utilizados.
En España no existe ningún instrumento validado
que pueda usarse en la investigación ni en la
práctica clínica para evaluar el tratamiento de los
niños con asma. Actualmente existen dos versiones
españolas del AQLA y del PAQLQ, la primera realizada
por la doctora Tauler y el doctor Alonso, y la
segunda por el doctor Badía; ambas han seguido las
técnicas de traducción recomendadas internacionalmente
y han sido supervisadas por la doctora Juniper,
autora de las versiones originales.
CONTRIBUCIÓN DE LOS
CAMPAMENTOS DE VERANO A LA
MEJORA DE LA CV DE LOS NIÑOS
ASMÁTICOS
Para mejorar la calidad de vida de los niños/as
asmáticos se han organizado durante los últimos
siete años campamentos de verano en las Comunidades
de Madrid y Castilla-La Mancha.
Sobre la base de un tratamiento integral del
asma, durante esos días se imparte un curso de
autocuidado con el objetivo de que los niños
conozcan su enfermedad y mejoren su actitud
frente a ella, aprendan la utilización de los diferentes
tratamientos y cómo y cuándo deben utilizarlos,
tanto para prevenir como para yugular las
crisis de asma que puedan desencadenarse.
Durante los días de campamento se practican distintas
modalidades deportivas y se enseña a los
niños ejercicios respiratorios y de relajación con el
fin de mejorar sus condiciones físicas y hacerles ver
que pueden practicar deportes y ejercicio, aunque,
en algunos casos, necesiten medicación previa.
El objetivo último de los campamentos es consguir
que estos niños puedan llevar una vida lo más
normal posible, acudan más adelante a los campamentos
de verano con sus compañeros de barrio o
de colegio sabiendo controlar su enfermedad y consiguiendo
un mayor grado de autonomía con respecto
a sus padres, que suelen, en muchos casos,
ejercer un exceso de protección sobre sus hijos.
Para evaluar el conocimiento de nuestros
pacientes sobre el asma y la manera en que esta
enfermedad influye en su vida diaria, realizamos
una encuesta que contestaron 108 niños entre 11 y
13 años y 109 entre 8 y 10 años (Tablas III y IV).

Extraordinario Núm. 2 Calidad de vida en niños 137
Tabla III. Cuestionarios de CVRS para rinitis
— Adolescent rinoconjunctivitis quality of life questionnaire1 .
— Paediatric rinoconjunctivitis quality of life questionnaire1 .
Tabla IV. Cuestionarios de CVRS para asma pediátrico.
— Paediatric asthma quality of life questionnaire2 .
— Childhood asthma questionnaire3 .
— Life activities questionnaire for childhood asthma4 .
— Health utilities index5, 7 .
— Feeling Thermometer5, 6 .
— Standard gamble5, 6 .
— Paediatric asthma caregivers’ Quality of life questionnaire8 .
Tabla de siglas
— CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.
— HRQL: Health related quality of life.
— PAQLQ: Paediatric asthma quality life questionnaire.
— PRQLQ: Paediatric rinoconjunctivitis quality life questionnaire.
MEDIDAS PARA UNA MAYOR
CALIDAD DE VIDA EN LOS NIÑOS
ALÉRGICOS
Hasta ahora hemos hablado de las diferentes
herramientas para medir la calidad de vida de los
niños alérgicos y como clínicos no debemos olvidar
que es fundamental utilizar todos los medios a
nuestro alcance para intentar mejorar realmente la
calidad de vida de nuestros pacientes, pasando a
enumerarlos brevemente:
— Medidas de control ambiental y de desalergenización,
que se deben explicar a los
pacientes de forma personalizada, siendo
importante que conozcan también otros factores
desencadenantes de sus síntomas como el humo
del tabaco, concentraciones elevadas de contaminación,
irritantes, frío intenso, infecciones
virales...
— Educación sanitaria, tanto personalizada
como en grupos de autocuidados, ya que es fundamental
que el paciente conozca su enfermedad,
cuáles son las causas y la forma de tratarla.
— Enseñar la utilización y las ventajas de la
medida del pico-flujo en los pacientes con asma
moderado/severo.
— Prescribir siempre medicaciones que el
paciente pueda realizar con la dosificación más
cómoda posible, enseñando siempre la técnica de
utilización en caso de cámara u otros dispositivos
y asegurándonos de que el paciente ha aprendido
a utilizarla.
— Abordar con los niños asmáticos y su familia
el problema de la escuela y las clases de educación
física, dando información escrita para los
profesores.
— Dar al paciente toda la información escrita
para que pueda utilizarla en los momentos necesarios.
— Mejorar la relación médico-paciente, permitiendo
en la medida de lo posible un acceso fácil
del paciente al médico.
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Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. *Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Se conoce como Unidades de Inmunoterapia
(UI), a aquellas Unidades funcionales y/o físicas
destinadas a la administración de vacunas específicas
de tratamiento de las enfermedades alérgicas.
No existe un modelo definido de cómo debe
ser y funcionar una UI por lo que se puede considerar
que existen tantas posibilidades de diseño y
forma de actuación como Unidades, Secciones o
Servicios de Alergia hay. Nace así un primer concepto,
el de UI como medio que emplea el alergólogo
para la aplicación de un tratamiento que le es
específico.
El seminario sobre las UI se plantea como una
forma de difundir las posibilidades de la UI y
como un intercambio activo de opiniones destinadas,
en última instancia, a mejorar el manejo de
este tratamiento que reivindicamos como propio.
Los principales aspectos e interrogantes a tratar
se enumeran a continuación:
1. ¿Por qué se plantea la necesidad de las UI?:
1.1. Papel de la inmunoterapia con veneno de
himenópteros.
1.2. Defensa frente a los detractores de la
inmunoterapia.
1.3. Necesidad de ensayar nuevas pautas de
administración.
2. ¿Cómo debe ser una UI? Hospital de día:
2.1. Medios físicos y humanos.
2.2. Adaptación al funcionamiento habitual de
una consulta de alergia.
3. Papel de la informática en el control de la
inmunoterapia.
4. Monitorización de eficacia y seguridad de la
inmunoterapia en las UI.
5. La UI como vehículo de prestigio del tratamiento:
5.1. Ensayos clínicos.
5.2. Reconocimiento en el hospital.
5.3. Reconocimiento ante los pacientes.
El debate servirá para aclarar conceptos en
cuanto a organización y manejo práctico de la
inmunoterapia. Durante el seminario, se entregará
un resumen de los distintos aspectos tratados.

Extraordinario Núm. 2 Reactividad cruzada en alergia a alimentos 139
Reactividad cruzada en alergia a alimentos
INTRODUCCIÓN
La alergia a frutas de la familia Rosaceae es la
alergia a alimentos más frecuente en adultos, y el
modelo de reactividad cruzada en alergia a alimentos
mejor estudiado. Desde los primeros estudios
de alergia a rosáceas se encontró una asociación
con alergia a otros alimentos de origen
vegetal y a pólenes de plantas taxonómicamente
no relacionadas. En los años 70 y 80 se demostró
que estas asociaciones eran debidas a la existencia
de anticuerpos IgE con reactividad cruzada
entre pólenes y alimentos 1 . En los años 90, gracias
a la aplicación de técnicas de biología molecular,
se han identificado una serie de alergenos
presentes en esta familia de frutas y responsables
de la reactividad cruzada. Estos alergenos son
proteínas implicadas en funciones biológicas
importantes, por lo que sus secuencias y estructuras
están altamente conservadas, lo cual las convierte
en «panalergenos». Los mejor conocidos
son los alergenos homólogos de Bet v 1 y la profilina.
También se encuentra en los pacientes alérgicos
a frutas IgE dirigida frente a determinantes
hidrocarbonados de glicoproteínas vegetales
(CCD, crossreactive carbohydrate determinants),
aunque parecen carecer de relevancia clínica 2 . En
el último año se ha identificado un grupo nuevo
de alergenos implicados en la reactividad cruzada
de las rosáceas: las proteínas transportadoras de
lípidos (PTL).
Nos centraremos en los alergenos homólogos
de Bet v 1, las profilinas y las PTL implicados en
la alergia a frutas de la familia Rosaceae.
ALERGENOS HOMÓLOGOS DE Bet v 1
En los países de Centro y Norte de Europa la
alergia al polen de abedul se asocia frecuentemente
(hasta en un 70%) con alergia a rosáceas —
M. Fernández Rivas
Unidad de Alergia. Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles. Ávila
principalmente manzana— y otros alimentos de
origen vegetal 3 . La base inmunológica reside en la
existencia de alergenos homólogos al alergeno
mayor de abedul, Bet v 1, que pertenecen a una
familia de proteínas relacionadas con la patogénesis
(proteínas PR-10). No se conoce la función
exacta de estas proteínas, pero se sabe que son
producidas en respuesta a agentes patógenos y
condiciones de estrés 4 .
El Bet v 1 ha sido clonado y secuenciado, y ya
se dispone comercialmente de un alergeno recombinante
de Bet v 1 (rBet v 1) para determinación
de IgE específica in vitro (CAP-FEIA, Pharmacia).
El Bet v 1 es un péptido de 159 aminoácidos
y peso molecular (PM) de 17,4 kDa 4 . Presenta una
alta homología (80-90%) con los alergenos mayores
de avellano, aliso, castaño y carpe (árboles del
orden Fagales) 5, 6 . El alergeno mayor de la manzana,
Mal d 1, ha sido clonado y secuenciado: 159
aminoácidos y PM de 17,7 kDa. Presenta una alta
homología con Bet v 1: 65% de identidad en la
secuencia de aminoácidos y 56% de identidad a
nivel de ácidos nucleicos. Por estudios de inhibición
cruzada se ha demostrado que Bet v 1 y Mal
d 1 comparten epítopos IgE 7, 8 . En avellana (Cor a
1), pera (Pir c 1), melocotón, albaricoque, cereza
(Pru a 1), ciruela, apio (Api g 1), zanahoria (Dau
c 1), perejil y patata se han identificado alergenos
homólogos a Bet v 1 9-12 .
Este grupo de alergenos homólogos de Bet v 1
están implicados en más del 90% de los pacientes
que presentan alergia a alimentos vegetales
asociada con polinosis de abedul. En estos
pacientes la sensibilización primaria parece producirse
por vía inhalatoria al exponerse al polen
del abedul 13, 14 . Sin embargo, en zonas desprovistas
de abedules, como es el centro de España, la
alergia a rosáceas no está relacionada con sensibilización
a alergenos homólogos de Bet v 1. En
nuestra experiencia, solamente el 6% de pacientes
polínicos (gramíneas) y alérgicos a rosáceas

140 M. Fernández Rivas Volumen 13
procedentes de la zona centro de España (Madrid,
Toledo) está sensibilizado a alergenos homólogos
de Bet v 1 15 .
PROFILINA
La profilina es una proteína altamente conservada
en los organismos eucarióticos, que forma
complejos con la actina (profilactina) regulando
su polimerización, participando de esta manera en
la forma y movimiento celulares. Se supone que
la profilina presente en los pólenes participaría en
la germinación 16 .
La profilina de abedul —Bet v 2— fue la primera
identificada, clonada y secuenciada, y presenta
un PM de 14 kDa 17 . En la actualidad ya se
dispone comercialmente de profilina de abedul
recombinante (rBet v 2) para determinación de
IgE específica in vitro (CAP-FEIA, Pharmacia).
También se han identificado profilinas de pólenes
de gramíneas y de artemisa, y se ha demostrado su
presencia en una gran variedad de alimentos de
origen vegetal 16, 18 . Las profilinas de abedul, gramíneas
y artemisa presentan una alta homología
en sus secuencias (en torno a un 80%), y tienen
una antigenicidad y alergenicidad similares. Las
profilinas son moléculas con PM en el rango de
13-14 kDa 16 .
Se ha demostrado la implicación de la profilina
en la alergia a apio (Api g 2) en pacientes alérgicos
a pólenes de abedul y artemisa 19 ; en la alergia
a avellana, manzana (Mal d 2) y otras rosáceas,
apio y zanahoria en pacientes alérgicos al polen
de abedul 9, 12 ; y en la alergia a rosáceas y otras frutas
en pacientes españoles alérgicos a pólenes de
gramíneas ± olivo 15, 20 .
En la alergia a rosáceas en pacientes alérgicos
al polen de abedul la profilina se comporta como
un alergeno menor, encontrándose menos de un
20% de individuos sensibilizados 9 . Sin embargo,
en nuestra experiencia, la profilina es un alergeno
importante en pacientes polínicos (gramíneas) y
alérgicos a rosáceas de la zona centro de España 15 .
En estos sujetos hemos encontrado positividades a
profilina en el 44% de pruebas cutáneas (PC),
75% de RAST, y 80 % de liberación de histamina
(LH); solamente el 12% presentaban PC, RAST y
LH negativas para profilina. En el SDS-PAGEimmunoblotting
el 57 % de los sueros reconocía
en manzana, pera y melocotón dos bandas de PM
en torno a 15 kDa identificadas como profilina
mediante un antisuero específico 21 .
PROTEÍNAS TRANSPORTADORAS
DE LÍPIDOS (PTL)
Aunque la mayoría de los pacientes alérgicos a
rosáceas presentan una polinosis asociada, también
existen pacientes en los que esta alergia alimentaria
aparece de manera aislada. Según diferentes
autores, 15-21% de los pacientes alérgicos
a frutas y hortalizas no presentan una polinosis
asociada 14, 22, 23 . Recientemente hemos estudiado un
grupo de 11 pacientes alérgicos a rosáceas sin
alergia a pólenes, y los hemos comparado con un
grupo de 22 pacientes alérgicos a esas mismas
frutas que presentaban una polinosis (gramíneas)
asociada, y que procedían de la misma área geográfica
(Madrid, Toledo) 24 . Hemos encontrado que
la alergia a rosáceas no asociada a polinosis es
una entidad clínica severa: el 82% de los pacientes
presentaban sintomatología sistémica, fundamentalmente
anafilaxia (73%), en detrimento del
SAO (64%); un 36% de los pacientes presentaron
shock anafiláctico. En contraste, en los pacientes
alérgicos a rosáceas y pólenes de gramíneas el
91% presentaban SAO, un 45% referían afectación
sistémica, 18% anafilaxia y 9% shock anafiláctico.
Los alergenos de frutas implicados en
estos pacientes presentaban una alta reactividad
cruzada entre las especies de rosáceas estudiadas
(manza, pera, melocotón), no estaban relacionados
con profilina ni Bet v1, y presentaban un PM
en el SDS-PAGE immunoblotting cercano a 10
kDa.
Lleonart et al. 25 identificaron en pacientes alérgicos
al melocotón pero no a pólenes un doblete de
8 a 10 kDa y varios alergenos comprendidos entre
40 y 70 kDa. Recientemente, Pastorello et al. 26 han
identificado un alergeno en melocotón de 9 kDa.
Este alergeno ha sido secuenciado, denominado
Pru p 1, e identificado como una proteína transportadora
de lípidos (PTL). Las PTL son proteínas
implicadas en la formación de la cutícula y en la
defensa frente a patógenos, y están presentes en
muchos tejidos vegetales, lo cual las convierte en
un nuevo tipo de panalergeno. También se han
identificado PTL de 9 kDa en otras rosáceas: man-

Extraordinario Núm. 2 Reactividad cruzada en alergia a alimentos 141
zana (Mal d 3), pera (Pir c 2), albaricoque, ciruela.
Investigadores españoles han aislado y caracterizado
recientemente sendos alergenos de 9 kDa en
manzana y melocotón, identificados como PTL 27 .
CONSIDERACIONES FINALES
El conocimiento de los alergenos implicados en
la reactividad cruzada en alergia alimentaria y su
clasificación en grupos como proteínas relacionadas
con la patogénesis, profilinas, proteínas transportadoras
de lípidos, conducirá a una mejor comprensión
de estos cuadros, facilitará su
diagnóstico, y puede conducir al desarrollo de tratamientos
específicos para este tipo de alergia.
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Reactividad cruzada en alergia a alimentos:
El síndrome látex-frutas
C. Blanco
Sección de Alergia. Hospital Universitario Nuestra Señora del Pino. Las Palmas de Gran Canarias
INTRODUCCIÓN
La sensibilización cruzada a aeroalergenos y
alergenos alimentarios ha sido el centro de numerosos
estudios en los últimos años. Recientemente,
se ha logrado identificar a varios antígenos
responsables de esta actividad cruzada. La caracterización
de Bet v 1, el alergeno mayor del polen
de abedul que pertenece a una familia ubicua de
proteínas de defensa, ha jugado un papel fundamental
en la comprensión del síndrome de alergia
a pólenes y alimentos 1 . Por su parte, las profilinas
son otro grupo de proteínas altamente conservadas
en el reino vegetal, que se comportan como panalergenos
2 . De hecho, la sensibilidad asociada entre
polen de abedul, manzana, apio y polen de Artemisia,
parece basarse en la presencia de proteínas
homólogas a Bet v 1 y profilinas 3 .
Por otra parte, la alergia tipo I al látex se ha
convertido en un problema médico muy importante
en los últimos diez años 4, 6 . Ello es debido al
aumento observado en su prevalencia y a la potencial
gravedad de las reacciones que induce. Clásicamente,
se identifican dos grupos de riesgo para
presentar alergia al látex. El primero lo constituyen
los trabajadores con guantes, presentándose
como enfermedad profesional en trabajadores
sanitarios 7, 8 , de invernaderos 9 y de fábricas de productos
de látex 10 . El segundo grupo de riesgo son
los pacientes multioperados, en especial los niños
con espina bífida 11 . Además, los pacientes atópicos
muestran un riesgo entre tres y cuatro veces
superior para sensibilizarse a látex que los no atópicos
8, 9 . Sin embargo, la alergia al látex también
afecta a individuos sin ningún factor de riesgo
aparente.
Recientemente ha quedado claro que muchos
pacientes con alergia a látex presentan hipersensibilidad
asociada a determinados alimentos, principalmente
frutas 12 . De hecho, la sensibilización a
determinadas frutas es un factor de riesgo mucho
más importante que la atopia para sensibilizarse al
látex 9 . Las frutas más frecuentemente implicadas
son el plátano, la castaña, el aguacate y el kiwi; a
pesar de que no existe relación filogenética entre
ellas y la Hevea 13 . Además, se ha demostrado la
existencia de reactividad cruzada entre varias de
estas frutas y el látex, por métodos de inhibición
de enzimoinmunoensayo, por lo que es segura la
existencia de alergenos que reaccionan de forma
cruzada entre ellos 12, 13 . Tras intensos estudios por
parte de varios grupos de investigadores, resulta-

Extraordinario Núm. 2 El síndrome látex-frutas 143
dos recientes sugieren la implicación de determinadas
proteasas, en concreto quitinasas, que parecen
comportarse como panalergenos en el reino
vegetal 14 .
ALERGIAS A ALIMENTOS QUE HAN SIDO
ASOCIADAS CON ALERGIA AL LÁTEX
En 1991 M’Raihi y cols. describieron un
paciente con alergia asociada a látex y plátano,
demostrando por inhibición de RAST la existencia
de reactividad cruzada entre ambos 15 . Al año
siguiente, se publicaron dos cartas al Editor de la
revista Lancet, que hacían referencia a pacientes
con alergia a látex y determinadas frutas 16, 17 . Ya en
1993, tres grupos distintos de investigadores españoles
comunicaron varios pacientes con alergia
asociada a látex y frutas, añadiendo la castaña a
los alimentos que reaccionan de forma cruzada
con el látex 18, 20 .
En 1994, se describe una serie de pacientes con
hipersensibilidad a aguacate, la mitad de los cuales
mostraron alergia asociada a látex, demostrándose
por inhibición de RAST la existencia de
reactividad cruzada entre ambos 21 . Ese mismo
año, se propuso la existencia de un síndrome de
alergia látex-frutas, debido a la observación clínica
de una tasa inesperadamente alta de hipersensibilidad
a determinadas frutas en un grupo de 25
pacientes alérgicos al látex, incluidos en un protocolo
prospectivo 13 .
En este estudio, las frutas implicadas con más
frecuencia fueron la castaña, el aguacate, el plátano
y el kiwi, siendo frecuentes las polisensibilizaciones.
Casi el 50% de los pacientes alérgicos a
látex mostraron hipersensibilidad a una o más de
estas frutas, y aproximadamente la mitad de las
reacciones eran de anafilaxia sistémica, subrayando
de este modo la trascendencia clínica de este
síndrome 13 . La posterior ampliación de esta serie a
50 pacientes, permitió demostrar la significación
estadística de la asociación de alergia a látex con
alergia a plátano, castaña, aguacate y kiwi; así
como confirmar la importancia de las manifestaciones
clínicas 22 (Fig. 1).
A pesar de que no hay relación taxonómica
entre las especies vegetales implicadas en el síndrome
látex-frutas, su existencia ha sido plenamente
confirmada por otros autores. De este
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Aguacate Plátano Castaña Kiwi Otros*
U/AE/SO Anafilaxia
Fig. 1. Frecuencia relativa y manifestaciones clínicas de las
alergias asociadas a alimentos en un grupo de 50 pacientes
alérgicos a látex. * Incluye alimentos como la papaya, higo,
fruta de la pasión, rosáceas (melocotón, níspero, ciruela),
solanáceas (patata, tomate), frutos secos (nuez, almendra) y
cereales. U, urticaria; AE, angioedema; SO, síndrome oral.
modo, Delbourg y cols. encontraron una tasa de
sensibilización a plátano del 50% en un grupo de
16 pacientes alérgicos a látex, identificando dos
alergenos mayores de plátano con pesos moleculares
de unos 33 y 37 kDa, que mostraban reactividad
cruzada con el látex 23 . Estos autores concluyeron
su trabajo «confirmando la existencia del
síndrome látex-frutas propuesto por Blanco y
cols.» 23 . En segundo lugar, Beezhold y cols. estudiaron
las hipersensibilidades a alimentos en un
grupo de 47 pacientes alérgicos a látex, detectando
la existencia de sensibilizaciones cutáneas frecuentes
a aguacate, plátano, castaña y kiwi; y añadiendo
a la lista de alimentos que se asocian al
látex a la patata y al tomate 24 . Estos autores lograron
demostrar mediante inhibición de inmunodetección
la existencia de varias proteínas comunes
entre el látex y la patata 24 . En tercer lugar, Brehler
y cols. encontraron un 56% de hipersensibilidades
alimentarias entre 136 pacientes alérgicos a látex,
mostrando por inhibición de CAP la existencia de
reactividad cruzada parcial con plátano, aguacate,
castaña, cacahuete, papaya, granadilla, higo, melón,
piña, kiwi y tomate 25 .
Los trabajos mencionados de Beezhold y Brehler
también confirmaron una hipótesis formulada
con anterioridad 13 . Esto es, que el tipo y frecuencia
relativa de las alergias a alimentos que se asocian
con el látex depende de la zona en la que se
efectúe el estudio. Dicho de otro modo, dado que
el látex comparte alergenos con numerosos ali-

144 C. Blanco Volumen 13
mentos, el espectro de alergias alimentarias que
presentan los pacientes sensibilizados a látex,
depende del consumo relativo de alimentos en una
zona determinada. Por ejemplo, en Alemania es
raro que los pacientes alérgicos a látex muestren
hipersensibilidad a castaña o aguacate, dado el
escaso consumo de estos alimentos en ese país 25 .
En cualquier caso, la lista de alimentos que han
sido asociados con alergia al látex es creciente, e
incluye, además de los ya mencionados, a la
almendra, la nuez, el piñón, la manzana, el melocotón,
la pera, la fresa, el pimiento, la fruta de la
pasión, la chirimoya y el mango, entre otros 12 .
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
SÍNDROME LÁTEX-FRUTAS
Es bien sabido que el diagnóstico de la alergia
al látex se basa en una historia clínica de reacciones
sugestivas de ser mediadas por IgE en relación
inmediata con la exposición a productos de látex,
que se complementa con la prueba cutánea en
prick con un extracto de látex natural 4-6, 26 . Existen
varios extractos de látex natural para prueba cutánea
comercializados en España, que ofrecen una
eficacia diagnóstica excelente 26 . Por el contrario,
la determinación de IgE comercial a látex muestra
una sensibilidad y especificidad inferiores, con
frecuentes falsos positivos en pacientes polínicos
26 .
Del mismo modo, el diagnóstico de las alergias
asociadas a alimentos se basa en la historia clínica
de reacciones sugestivas de ser mediadas por IgE
en relación inmediata con la ingestión del alimento,
que se complementa con la prueba cutánea en
prick 13, 27 . Sin embargo, los extractos comerciales de
alimentos para prueba cutánea muestran una eficacia
diagnóstica baja, en especial cuando se trata de
frutas y verduras, debido a la especial labilidad de
algunos antígenos alimentarios y a la falta de estandarización
de estos extractos 27 . Por ello, el método
de elección en estos casos es la prueba cutánea por
el método de prick by prick o «prick en fresco»,
consistente en puncionar con la lanceta primero el
alimento y a continuación la piel del paciente 28 . Es
decir, para un adecuado diagnóstico de las hipersensibilidades
a alimentos asociadas a la alergia al
látex, es muy importante que se realice un prick en
fresco con cada una de las frutas o verduras impli-
cadas por la historia clínica. Por su parte, en el caso
de los alimentos más frecuentemente implicados en
el síndrome látex-frutas, la determinación de IgE
específica muestra numerosos falsos positivos y
negativos, por lo que su utilidad es limitada 13, 25 .
Hay un aspecto práctico importante que hay
que tener en cuenta en el síndrome látex-frutas, y
es que su diagnóstico requiere un índice elevado
de sospecha clínica. Dicho de otra forma, es frecuente
observar que estos pacientes sufren reacciones
anafilácticas con látex y frutas, acudiendo
en repetidas ocasiones a servicios de urgencias y
consultas de distintos médicos generales y especialistas,
sin que se llegue a un diagnóstico
correcto. Este diagnóstico suele establecerlo un
alergólogo, un tiempo medio de unos cuatro años
tras comenzar los síntomas con látex y/o frutas 22 .
Otro aspecto práctico a destacar es que ante
todo paciente en el que se diagnostique una alergia
a látex, debe descartarse obligadamente una
posible sensibilización asociada a alimentos, que
afectará aproximadamente al 50% de ellos. Para
ello, debe hacerse un interrogatorio dirigido a
identificar posibles síntomas en relación con la
ingestión de los alimentos más frecuentemente
implicados en el síndrome látex-frutas. Esto es
muy importante, ya que estos pacientes no suelen
referir espontáneamente las molestias, a no ser
que sean reacciones graves, ya que no las relacionan
con su alergia al látex. De forma recíproca, en
todo paciente que consulte por una posible alergia
a plátano, castaña, aguacate o kiwi, debe sospecharse
y descartarse una posible alergia a látex y
resto de alimentos implicados en el síndrome. De
hecho, es frecuente que los alérgicos a látex no
sean remitidos al alergólogo hasta que presentan
una reacción anafiláctica con una fruta, que es el
motivo de consulta, sin que estos pacientes mencionen
sus molestias con látex, a no ser que sean
específicamente interrogados al respecto.
Por último, desde el punto de vista del manejo
práctico de los pacientes alérgicos al látex, aparte
de las conocidas y obligadas medidas de evitación
del látex, surge la duda sobre qué actitud tomar
con respecto a los alimentos. Si no se consigue
demostrar ninguna alergia alimentaria, no parece
razonable variar los hábitos alimenticios de estos
pacientes, pero sí advertirle de la posibilidad de
que en el futuro presenten reacciones adversas
con determinadas frutas, en cuyo caso deben

Extraordinario Núm. 2 El síndrome látex-frutas 145
excluirlas de la dieta y notificar la reacción de
inmediato para su adecuado estudio. En cuanto a
los pacientes con alergia a látex-frutas, aunque no
se dispone de datos sobre la historia natural de
estas sensibilizaciones, la actitud es hacer dieta
exenta de aquellas frutas a las cuales sean alérgicos.
En estos pacientes, también parece razonable
suprimir de la dieta aquellas frutas implicadas en
el síndrome que no se consuman de forma regular.
Sin embargo, se tiene la experiencia de que una
parte de los pacientes con alergia a látex-frutas
van ampliando el espectro de sensibilizaciones
alimentarias con el tiempo, por lo que estos consejos
podrán variar cuando se conozca mejor la
etiopatogenia e historia natural de esta enfermedad.
Del mismo modo, a un paciente alérgico a
alguna de las frutas implicadas en el síndrome, sin
historia de alergia a látex y prueba cutánea a látex
negativa, no hay por qué recomendarle que tome
medidas de evitación del látex.
IDENTIFICACIÓN DE ALERGENOS QUE
REACCIONAN DE FORMA CRUZADA
ENTRE EL LÁTEX Y LAS FRUTAS
Es bien sabido que muchas proteínas de estructura
y función similar se distribuyen ampliamente
por el reino vegetal. Esto explica porqué pueden
reaccionar de forma cruzada alergenos de látex y
de alimentos vegetales sin ninguna relación taxonómica
entre sí. El látex natural se deriva de la
savia de la Hevea brasiliensis, una Euphorbiacea
originaria del Brasil, y contiene una mezcla compleja
de proteínas, muchas de las cuales han sido
identificadas como alergénicas 29 . La Tabla I muestra
una lista de las proteínas del látex natural que
se sabe comparten epitopos con proteínas de otros
vegetales. Destaca entre ellas la proheveína, una
proteína fijador de quitina con un peso molecular
de unos 20 kDa, que se comporta como alergeno
mayor en el látex 30 . La capacidad de fijación de
IgE de la proheveína parece radicar fundamentalmente
en su dominio N-terminal, conocido como
heveína, que posee un peso molecular de 4,7
kDa 31, 32 . Se ha demostrado la existencia de homologías
estructurales entre la proheveína y proteínas
vegetales de solanáceas fijadoras de quitina,
así como con lecitinas de cereales 33 , si bien estas
similitudes no explican el síndrome látex-frutas.
La base inmunoquímica de la reactividad cruzada
entre el látex, el plátano y el aguacate parece ser
una proteína de unos 30 kDa, identificada por técnicas
de inmunodetección 34 . La hevamina es una
proteína de defensa del látex con actividad quitinasa,
que tiene un peso molecular de unos 30 kDa y
que muestra cierta capacidad antigénica 35 . Sin
embargo, la hevamina se comporta como un alergeno
menor en el látex, por lo que es poco probable
que pueda ser responsable del síndrome látex-frutas.
Otras proteínas antigénicas del látex, como son
el factor de elongación del látex (REF) y determinadas
enzimas, parecen comportarse también como
alergenos menores. Vallier y cols. han demostrado
la existencia de una profilina en el látex, pero también
ha resultado ser un alergeno menor 36 . La reactividad
cruzada descrita entre el látex y la patata se
ha atribuido a un alergeno del látex de unos 46 kDa,
que se comporta como alergeno relevante entre
pacientes adultos y que muestran homología parcial
con una proteína de patata denominada patatina 24 .
Sin embargo, no se han identificado homólogos de
este alergeno de 46 kDa en los alimentos implicados
en el síndrome látex-frutas.
LAS QUITINASAS TIPO I COMO
PANALERGENOS VEGETALES
Las quitinasas son unas proteínas de defensa de
las plantas, de las cuales hay cinco tipos distintos 37 .
Las quitinasas tipo I se caracterizan por poseer un
peso molecular de alrededor de 30 kDa y tener en
su secuencia un dominio heveína N-terminal. Las
quitinasas tipo II son muy parecidas a las de tipo I,
pero muestran un peso molecular inferior, de alrededor
de 25 kDa, y no poseen el dominio heveína.
Tabla I. Proteínas del látex natural que comparten epitopos y
reaccionan de forma cruzada con alergenos de otras plantas.
Nombre Tamaño (kDa) Reactividad cruzada
REF (Hev b 1) 14 Papaína
Profilina 15 Panalergeno
Proheveína (Hev b 6) 20 Cereales
Win 1, Win 2
(solanáceas)
Hevamina 30 Lisozimas
Glucosida (Hev b 2) 36 Tomate
? 46 Patatina
? 110 Patatina

146 C. Blanco Volumen 13
Recientemente se ha logrado purificar una quitinasa
tipo I y otra tipo II tanto del aguacate como de
la castaña 14 . Se ha demostrado por técnicas de
inmunodetección, que las quitinasas tipo I son alergenos
relevantes en el aguacate y la castaña, mientras
que las quitinasas tipo II no son alergénicas.
Además, por inhibición de inmunodetección utilizando
un pool de sueros de pacientes alérgicos a
látex-frutas, se ha comprobado que las quitinasas
tipo I inhiben completamente la captación de IgE
por parte de los extractos de aguacate y castaña,
mientras que las quitinasas tipo II no lo hacen 14 .
Los correspondientes estudios in vivo confirman
que las quitinasas tipo I de aguacate y castaña
se comportan como alergenos mayores en
pacientes alérgicos a látex-frutas, mientras que
las quitinasas tipo II no son alergénicas (C. Blanco
y cols., resultados no publicados). Más aún,
se ha logrado aislar dos quitinasas tipo I de plátano,
habiéndose demostrado que también son
alergenos mayores en pacientes alérgicos a látexfrutas
(R. Sánchez-Monge y cols., resultados no
publicados). Asimismo, se ha podido comprobar
la presencia de quitinasas alergénicas en otras
frutas implicadas con menor frecuencia en el síndrome
látex-frutas, como por ejemplo el kiwi, la
papaya, la fruta de la pasión, el mango y la chirimoya
(Díaz-Perales y cols.; resultados no
publicados).
Todos estos datos sugieren fuertemente que
las quitinasas tipo I, con un dominio heveína Nterminal,
son los panalergenos mayores responsables
de síndrome látex-frutas. En consecuencia,
hay que considerar nuevas perspectivas
diagnósticas y terapéuticas en la alergia a alimentos.
En primer lugar, teniendo en cuenta la
ineficacia de los extractos alergénicos de
muchos alimentos para fines diagnósticos y terapéuticos,
las quitinasas tipo I y otros alergenos
que reaccionan de forma cruzada en el reino
vegetal, pueden ser de gran utilidad para diagnosticar
y tratar pacientes con alergia asociada a
aeroalergenos y alimentos. En segundo lugar, se
sabe que la estimulación con productos químicos
y explotación excesiva de los cultivos de Hevea
y frutales aumenta la cantidad de proteínas de
defensa, incluida la heveína 38 . Este hecho podría
explicar en parte el aumento en la prevalencia
del síndrome látex-frutas. Por lo tanto, quizás
sería conveniente tratar de obtener látex y frutas
con niveles inferiores de heveína y quitinasas
tipo I respectivamente.
CONCLUSIÓN
El síndrome látex-frutas es un ejemplo de reactividad
cruzada entre un aeroalergeno y alimentos,
con una gran trascendencia clínica. Es importante
conocer sus características clínicas, así como su
diagnóstico y manejo práctico por parte del alergólogo.
Las quitinasas tipo I, con un dominio
heveína N-terminal, parecen ser los panalergenos
responsables del síndrome látex-frutas.
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148 M. C. López Serrano, et al. Volumen 13
Indicaciones de la provocación con medicamentos
M. C. López Serrano, M. Blanca, G. Canto, J. C. García Robaina, S. Juste, E. Martí
Guadaño, M. I. Martínez Molero, R. Vives
La provocación o confirmación de tolerancia es
el único medio de dar un diagnóstico de certeza
en una RAM, pero tiene un riesgo potencial que
determina la decisión de no realizarla en casos de
reacción grave. Es imprescindible para su realización
la autorización previa del paciente, que no
siempre la otorga.
El número de sujetos falsamente etiquetados de
alérgico a medicamentos es muy alto. Un porcentaje
muy elevado tiene pruebas cutáneas negativas.
Las pruebas de confirmación de tolerancia no
deben practicarse de forma rutinaria, dado el riesgo
que conllevan.
No deben realizarse en pacientes que hayan
presentado como RAM shock anafilático comprobado,
síndrome de Stevens-Jonhson, síndrome de
Lyell, nefropatía, discrasia sanguínea o hepatopatía.
La vía de administración del fármaco empleada
en la provocación debe ser la misma referida en la
anamnesis. Debe realizarse un simple ciego
comenzando por placebo o intercalándolo ante
respuestas poco objetivas.
Para su realización se deben tener en cuenta los
siguientes criterios:
1. Deben realizarse en pacientes con historia
no sugestiva de RAM y pruebas cutáneas negativas.
2. Cuando el paciente precise de un medicamento
al que presumiblemente sea alérgico y no
pueda diagnosticarse por otros métodos (pruebas
cutáneas, epicutáneas, determinación de IgE específica
u otras técnicas in vitro).
3. Cuando la provocación nos asegure que la
medicación sustitutiva va a ser bien tolerada, v. g.
en el caso de analgésicos.
4. Cuando sea la única manera de convencer a
Servicio de Alergia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
un paciente de que tolera un determinado fármaco.
5. Cuando el fármaco sea de uso tan habitual,
que el sujeto pudiera recibirlo de forma inadvertida.
6. En el caso de los Betalactámicos, fármacos
de primera línea para el tratamiento de una amplia
serie de infecciones, y cuya prohibición haría que
no se le administraran al paciente en toda su vida.
7. En los últimos años, y dada la relevancia que
están adquiriendo los Macrólidos, habría que
adoptar una actitud similar a la mantenida con los
Betalactámicos.
8. En niños sólo debe excluirse cuando la reacción
presentada sea de anafilaxia o las pruebas
cutáneas sean positivas.
En caso de provocación negativa, debe realizarse
15 días después una provocación a dosis terapéuticas
precedida de pruebas cutáneas.
En el Hospital La Paz realizamos un estudio
prospectivo de RAM en el que incluimos 405
pacientes. Se hizo provocación a 218 (53,8%). Se
administraron cantidades progresivas crecientes
del medicamento hasta alcanzar la dosis terapéutica,
tratando de reproducir la sintomatología. En
un 42,6% de los pacientes en los que se confirmó
RAM se llegó al diagnóstico mediante provocación.
En una comunicación presentada por el hospital
Doce de Octubre al simposium celebrado hace un
año en El Puerto de Santa María llegaban a la
confirmación de RAM por provocación en el 50%
de los pacientes.
Como puede concluirse de ambos trabajos, si
no se realizara una confirmación de tolerancia,
casi un 50 % de los pacientes se quedarían sin un
diagnóstico de certeza, siendo esa cifra mucho
más alta en niños (casi el 90%).

Extraordinario Núm. 2 Reacciones adversas a AINEs 149
Reacciones adversas a AINEs: aspectos clínicos y diagnósticos
Las Reacciones Adversas (RA) a los AINEs,
son referidas en el 35% de las RA a fármacos en
nuestro país. La Intolerancia a AINEs (IA) se presenta
entre 10-30% en el asma del adulto. En
asmas con poliposis nasal o rinosinusitis aumenta
al 30-40%. En urticarias crónicas es del 20-30%.
Los mecanismos patogénicos implicados están
en discusión. Puede existir un mecanismo de
hipersensibilidad inmediada mediada por IgE. En
la IA es desconocido aunque se acepta que la inhibición
de la ciclo-oxigenasa es el mecanismo central,
provocando un aumento de los leucotrienos.
Los cuadros clínicos más importantes son: anafilaxia
sistémica (AS), respiratorios y cutáneos.
La IA aparece como reacción respiratoria (rinoconjuntivitis
y asma) que puede ser severa o por
reacción cutánea (urticaria, angioedema y exantema).
En ocasiones pueden coincidir en un mismo
paciente. Las respiratorias suelen ir asociadas a
rino-sinusitis y/o poliposis nasal y asma (ASAtriada).
El diagnóstico está basado en la historia clínica,
pruebas cutáneas y test de provocación. En las RA
con sospecha de mecanismo inmediato las pruebas
cutáneas de riesgo si el paciente ha presentado
una AS, pueden ser positivas y confirmar el
diagnóstico. En la IA no hay protocolo universalmente
aceptado. Se establece definitivamente
cuando aparece una reacción tras la ingesta de una
AINE. El único modo de demostrarla o detectarla
es con el Test de Provocación Oral (TPO). Se está
utilizando el Test de Provocación Bronquial
(TPB) y Nasal (TPN) con la inhalación de Acetil-
Salicilato de Lisina (ASL). Son métodos más cortos
y de menor riesgo, aunque su uso se encuentra
en fase de estudio. Las metodologías son:
1. TPO. Se realizan con diferentes AINEs inhibidores
de la síntesis de prostaglandinas. Las
dosis se administran en concentraciones crecientes
y a intervalos regulares de 90 minutos, en simple
ciego contra placebo. En ocasiones es necesa-
R. Vives, C. López Serrano
Servicio de Alergia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
rio usar el método doble ciego contra placebo. El
estudio seriado de la función pulmonar se lleva a
cabo si referían clínica respiratoria.
2. TPB. El paciente inhala concentraciones
crecientes de ASL. Se hace un seguimiento de la
función pulmonar, con el fin de detectar la aparición
de broncoespasmo. Parece ser un método
diagnóstico con una alta sensibilidad.
3. TPN. Al igual que el anterior el paciente
inhala concentraciones crecientes de ASL con el
fin de detectar la aparición de síntomas nasales.
Se miden variaciones en la resistencia de las vías
aéreas nasales.
Nuestros criterios diagnósticos son: 1) La AS
es diagnosticada por anamnesis. 2) El estudio se
considera positivo cuando se observa una prueba
cutánea o provocación oral positiva. 3) La IA se
diagnostica cuando dos AINEs de distinto grupo
químico producen la misma RA. 4) La IA se descartaba
cuando el paciente toleraba 1 gr de ácido
acetil salicílico (AAS) por vía oral.
En nuestro Servicio en un período de dos años
hemos diagnosticado de RA a AINEs a 173
pacientes. Fueron divididos en dos grupos:
1) 105 pacientes (61%) presentaron RA a un
solo AINE. El 72% se diagnosticó por historia clínica
y el resto por Protocolo de Estudio (PE). Los
fármacos responsables fueron: pirazolonas 85
(81%), arilacéticos 14 (13 %), arilpropiónico 2
(2%), fenamatos 2 (2%), fenamatos 2 (2%), oxicamas
1 (1%), acetaminofen 1 (1%). Todos toleraron
1 gr de AAS.
2) 68 pacientes (39%) fueron diagnósticas de
IA. El 79 % por PE y el resto por historia clínica.
22 (32%) presentaron RA respiratoria, 41 (60%)
cutáneas y 5 (8%) RA respiratorias-cutáneas.
Hemos observado que hay dos grupos de RA a
AINEs distintos. El primero presenta RA a un
sólo grupo tolerando el AAS, mientras que el
segundo presenta RA a más de un AINE de grupos
estructuralmente diferentes.

150 F. Muñoz López Volumen 13
Concepto y características del asma del lactante. Bronquitis disneizante
F. Muñoz López
Director de la Revista Allergologia et Immunophatologia. Barcelona.
Aproximadamente la mitad de los niños, en el
primer año de su vida, padecen algún episodio de
dificultad respiratoria, manifestada sobre todo por
respiración silbante (wheezing, según la conocida
terminología inglesa), y no es raro que esos episodios
se repitan, incluso durante uno o dos años
más. Un problema ampliamente debatido se centra
en la catalogación de estos síntomas de obstrucción
bronquial, que lo más probable (60-65%
de los casos) es que no se prolonguen más allá del
tercer año.
Diversas circunstancias favorecen la aparición
de estos episodios, que pueden estar desencadenados
por infecciones víricas (virus respiratorio sincitial
o parainfluenza tipo 3, y más rara vez tipo 1
ó 2, influenza A o B, adenovirus o rinovirus), dando
lugar al conocido cuadro de bronquiolitis, o
por otros motivos, sobre todo la influencia de irritantes
ambientales, como el humo del tabaco,
enfriamientos, cambios bruscos de temperatura,
entre otros. La inmadurez del sistema inmunitario
es un hecho que favorece la infección. Es conocida
la producción de IgE específica frente al VRS,
que podría explicar el inicio de la crisis de asma y
aunque la lesión del epitelio bronquial es transitoria,
restaurándose en menos de siete semanas,
parece que el efecto nocivo puede prolongarse 7-
8 años, sobre todo en los niños que viven en un
ambiente de fumadores (Welliver y Duffy). De
otra parte, fisiológicamente el lactante es vagotónico,
lo que se traduce por una mayor broncolabilidad,
que va decreciendo a lo largo de los primeros
años de vida, y que es más manifiesta durante
el sueño, de ahí que los síntomas obstructivos predominen
en esas horas. Por último, el menor calibre
de los bronquios hace que la obstrucción tenga
lugar con facilidad, por la constricción del
bronquio o por la secreción mucosa.
La transitoriedad de estos episodios de obstrucción
bronquial, determina que no puedan etiquetarse
de asma, ya que ésta es una enfermedad progresiva,
que sobrepasa la primera infancia y que
se manifiesta por crisis de disnea. Estos procesos
han recibido muy diversas denominaciones, como
bronquitis obstructiva, bronquitis del lactante,
asma intrínseca (término que confunde con un
tipo peculiar de asma, de edades posteriores) o, la
más inapropiada, bronquitis asmatiforme. La más
adecuada parece ser «bronquitis disneizante», que
no predispone al diagnóstico de asma, ni limita la
edad al lactante.
En un interesante y muy citado trabajo, Martínez
et al., encuentra en estos niños cuyos síntomas
no se prolongan más de tres años, una reducción
de la función pulmonar, estudiada mediante una
técnica que permite valorar el flujo espiratorio
máximo de la capacidad funcional residual
(V max FRC), que persiste a la edad de seis años,
aunque con valores próximos a los normales. La
única posible explicación que encuentran los autores
a este hecho, está en relación con el hábito
tabáquico de la madre durante el embarazo, al
comparar este punto con otros niños incluidos en
el estudio. Sin embargo, no se demostró que estos
niños fueran hiperreactivos bronquiales. Otros
hechos distinguen a este grupo de niños, como es
la ausencia de antecedentes alérgicos familiares o
no padecer eczema u otros procesos alérgicos.
Estos datos, por el contrario, están presentes en
casi todos los niños en los que persisten los síntomas
respiratorios, que en su mayoría se han diagnosticado
de asma o bronquitis a los seis años de
edad y en los que la IgE se encuentra elevada ya
a los 9 meses. En estos, sin embargo, la función
respiratoria, por el parámetro citado, no se
encuentra alterado en esta edad, salvo en aquellos
cuyas madres fumaron durante la gestación.
Concretando estos datos, se ve claramente que
la forma transitoria de los episodios de dificultad
respiratoria, catalogados de bronquitis disneizante,
no es de etiología alérgica, sino que en su aparición
influyen las demás causas ya apuntadas.
Por el contrario, la persistencia de la clínica pasados
los primeros años de vida, coincide con

Extraordinario Núm. 2 Diagnóstico diferencial con otras broncopatías 151
hechos que determinan la enfermedad alérgica.
Los niños cuyo proceso se inicia en una edad más
tardía, también estudiados en el citado trabajo,
manifiestan asimismo signos de atopia, aunque
con menor expresividad, lo que seguramente
determina el retraso en manifestarse la sintomatología.
Una detenida valoración de una serie de datos,
referentes a las manifestaciones de atopia familiares
y del propio niño, así como a los síntomas y
respuesta a la terapéutica, ayuda sin lugar a dudas,
a encasillar a estos pacientes en un diagnóstico. El
estudio alergológico puede ser decisivo para el
diagnóstico y también para establecer lo antes
posible el tratamiento específico oportuno. La IgE
suele estar elevada en la mayoría de las ocasiones,
pero su normalidad no excluye la enfermedad
alérgica. Las pruebas cutáneas están indicadas en
todo caso sospechoso, ya que pueden ser positivas
muy precozmente. La determinación de la proteína
catiónica de los eosinófilos (PCE) en suero, se
encuentra elevada en los casos de asma, pero no
en la bronquitis disneizante, pasada la fase aguda.
Esto último también está en relación con el hallazgo
por Stenson et al., en el producto del lavado
broncoalveolar (obtenido en el curso de una intervención
quirúrgica no relacionada con el asma),
Diagnóstico diferencial con otras broncopatías
M. Navarro Merino
en el que se encuentran francamente aumentados
los eosinófilos y también los mastocitos, en los
niños con asma, en relación con los que clínicamente
se pueden diagnosticar de bronquitis disneizante
a los que no padecen enfermedad respiratoria.
Además de estas causas, otras enfermedades se
manifiestan por síntomas similares, que serán
objeto de la exposición del doctor Navarro, en
este mismo Seminario.
En el tratamiento de los episodios de dificultad
respiratoria de la bronquitis disneizante está indicada
la administración inicial de ß-miméticos
inhalados, pero cuando la crisis es poco intensa,
puede bastar la vía oral. También hay buena experiencia
con bromuro de ipratropio que si se cree
oportuno, puede asociarse al ß-mimético. Los corticoides
inhalados no están indicados en estos
casos. Debe mantenerse un ambiente húmedo para
fluidificar las secreciones. Ocasionalmente es
necesario recurrir a la oxigenoterapia. Si se sospecha
un desencadenante infeccioso, están indicados
los antibióticos (claritromicina). En la profilaxis
debe prestarse especial atención a las medidas
ambientales, evitando sobre todo el humo del
tabaco, así como se adoptarán medidas para reducir
en lo posible los alergenos en la vivienda.
Profesor Titular de Pediatría. Jefe de Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario “Virgen Macarena”. Sevilla
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS DEL ASMA
INFANTIL
Definición y patogenia
Aunque las estadísticas difieren según los autores
y los criterios para elaborarlas se suele considerar
como válido que el asma afecta al 5% de los
adultos y del 10-15% de los niños, siendo así la
enfermedad crónica más común de la infancia,
con una cifra estimada total de niños afectados de
4,8 millones en el globo.
Según los estudios recogidos en los consensos
y guías sobre el tema, como la GINA, el de la
Sociedad Española de Neumología Pediátrica y la
publicación más reciente sobre los consensos de
asma, el EPR-II 1997 (Expert Panel Report II:
Guidelines for the Diagnostic and Management of
Asthma), modificadas en parte, podemos intentar
establecer una serie de criterios diagnósticos y

152 M. Navarro Merino Volumen 13
clasificaciones, con el fin de instaurar de forma
real una conducta terapéutica unificada en cada
caso.
Los puntos básicos inamovibles para todos
ellos son, desde el punto de vista de la patogenia,
los siguientes:
— El asma, cualquiera que sea su gravedad, es
una enfermedad inflamatoria crónica de la vía
aérea. Esto tiene implicaciones diagnósticas, de
tratamiento y de prevención potencial de la enfermedad.
— Las características inmunohistopatológicas
del asma incluyen:
• Denudación del epitelio de la vía aérea.
• Deposición de colágeno por debajo de la
membrana nasal.
• Edema.
• Activación de células inflamatorias.
• Neutrofílica (especialmente en algunos casos
de inicio súbito que conducen a la muerte).
• Eosinofílica.
• Linfocítica (TH2-like cells).
— La inflamación de la vía aérea contribuye a
la hiperactividad bronquial, limitación del flujo
aéreo, síntomas respiratorios y cronicidad de la
enfermedad.
— La inflamación de la vía aérea también contribuye
a algunas formas de la limitación del flujo
aéreo, incluyendo la broncoconstricción aguda, el
edema de la vía aérea, la formación de tapones
mucosos y la remodelación de las paredes de la
vía aérea. Estas características llevan a la obstrucción
bronquial.
— La atopia –predisposición genética para el
desarrollo de respuesta mediada por IgE a aerolergenos
comunes– es el factor predisponente
identificable más fuerte para el desarrollo del
asma.
Partiendo de estas bases es lógico pensar que el
asma se manifieste con una clínica variable y de
tipo episódico.
En las ocasiones en que el asma se presenta
bajo la forma típica –sibilancias recurrentes y
dificultad respiratoria acompañante– conocida
por todos, no suelen existir para el clínico dudas
en el momento de efectuar el diagnóstico. Pero
cada vez con más frecuencia se nos puede presentar
bajo formas no tan típicas, difíciles de
diferenciar de otro tipo de cuadros con obstrucción
crónica.
Claves diagnósticas iniciales
Siguiendo el mismo esquema anterior, los
puntos claves para establecer el diagnóstico de
asma y que el clínico debe determinar pueden ser
estos:
• Para establecer el diagnóstico de asma, el clínico
debe determinar:
— Existencia de síntomas episódicos de obstrucción
del flujo en la vía aérea.
— Que la obstrucción de dicho flujo sea al
menos parcialmente reversible.
— La exclusión de otros diagnósticos alternativos.
• Los medios recomendados para establecer el
diagnóstico son:
— Historia clínica detallada.
— Exploración física centrada en el tracto respiratorio
superior, tórax y manifestaciones cutáneas.
— Espirometría para demostrar la reversibilidad
del cuadro.
• Pueden considerarse estudios adicionales
para:
— Evaluar diagnósticos alternativos.
— Identificar factores desencadenantes.
— Cuantificar la gravedad.
— Investigación de complicaciones potenciales.
• Ante el diagnóstico de sospecha este se debe
confirmar por el especialista y/o remitir el paciente
a su cuidado.
El diagnóstico de asma se basa entonces en dos
pilares: Los datos de la historia clínica y exploración
constituyen el primero, la exploración funcional
respiratoria es el sgundo; ocasionalmente es
necesaria la realización de exámenes complementarios
para una mejor precisión diagnóstica. Los
datos obtenidos de estos estudios nos permitirán
identificar el cuadro, evaluar su gravedad y establecer
unos posibles factores desencadenantes.
Historia Clínica y Exploración Física
El asma se presenta en la mayoría de los casos
como una combinación de «síntomas especiales»:
tos, sibilantes, disnea y sensación de dolor y/u
opresión torácica.
La tos, aunque en ocasiones se presenta en los

Extraordinario Núm. 2 Diagnóstico diferencial con otras broncopatías 153
momentos iniciales de una crisis, normalmente
aparece en fases más tardías, cuando el cuadro se
hace más exudativo al comenzar la movilización
del moco bronquial. A veces constituye un síntoma
único de la enfermedad, con predominio de tos
nocturna, seca, irritativa y persistente y con pruebas
de función respiratoria basales no alteradas; en
otros casos la tos se desencadena con el esfuerzo
siendo este casi el único síntoma referido.
Las sibilancias representan el síntoma que identificamos
con mayor frecuencia. Los pacientes lo
refieren habitualmente como fenómeno variable
según se encuentren en fase aguda o en fase de
remisión de la crisis.
La disnea, etimológicamente equiparable a
«dificultad para respirar», se relaciona con la
necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio a fin
de conseguir una mejor ventilación.
La sensación de opresión torácica, es un síntoma
raramente referido por los niños, pero ocasionalmente
lo relacionan con una mayor dificultad
para efectuar una inspiración profunda. Por contra,
en adolescentes puede ser un síntoma bastante
significativo.
Existe un amplio grupo de otros síntomas, que
en ocasiones pueden favorecer un diagnóstico de
alergia o atopia (estornudos, rinitis, rinorrea, etc.).
Lo más importante de todos ellos es la constatación
de su carácter episódico y cambiante, variando
según la época del año, hora del día, la situación
o lugar en que se encuentre, o bien según el
paciente de que se trate.
Otro aspecto, muy importante, de la historia clínica
lo constituye la anamnesis familiar con especial
énfasis en los antecedentes familiares de asma
o atopia, antecedentes neonatales y cuadros relacionados.
Entre los datos de la exploración física, aparte
de los ya referidos, lo primero a considerar es la
extraordinaria diferencia que puede existir entre el
enfermo en crisis o en período intercrítico. Un
segundo punto no referido es la expectoración,
mucosa, espesa, presente en muchos casos.
En resumen. Una historia clínica minuciosa,
respondiendo a un cuestionario bien enfocado,
además de diagnosticar el cuadro, puede ser
importante como elemento de diferenciación entre
un sujeto con componente alérgico y/o atópico o
sin él. Podría permitir establecer la existencia de
una posible relación entre la exposición a un
determinado alergeno y la aparición de síntomas.
Tener en cuenta que siempre resulta más fácil
establecer una relación entre un alergeno presente
en un período determinado que entre los que se
encuentran presentes de forma constante.
Exploración Funcional Respiratoria
Basados en estudios efectuados en adultos,
existe una mala relación entre una obstrucción
bronquial constatada funcionalmente y la sintomatología
que refiere el paciente. Si esto ocurre
en los adultos podemos asumir su extrapolación al
niño; es por ello que las pruebas funcionales son
básicas para el diagnóstico, evaluar la gravedad y
valorar la respuesta a tratamiento. En la infancia,
además, nos encontramos con el handicap de la
edad, que no permite realizar de forma fiable este
tipo de estudios, en los que se precisa la colaboración
del paciente, en menores de seis años.
La presencia de un patrón obstructivo –que
pone de manifiesto la dificultad del flujo espiratorio–
alerta sobre la posible existencia de un cuadro
asmático, aunque hay que hacer constar que
una espirometría normal no excluye la presencia
de asma.
La espirometría forzada con el estudio de la
curva volumen/tiempo obtenida tras una espiración
máxima permite el estudio de la capacidad
vital forzada, del volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (FEVL) y del flujo espiratorio
máximo entre el 75 y el 25% de la capacidad
vital. Estos parámetros nos permiten valorar el
grado de obstrucción bronquial. La curva
flujo/volumen relaciona el volumen pulmonar con
los flujos instantáneos, permitiendo el estudio de
la curva de espiración forzada precisamente en la
zona que no es esfuerzo-dependiente. Tiene un
punto máximo de flujo espiratorio (PEF) para disminuir
paulatinamente tomando referencias habituales
en FEF 75 , FEF 50 y FEF 25 .
El paso siguiente sería la práctica de un test
broncodilatador con el fin de comprobar la respuesta
a este tipo de medicación. Daremos como
una respuesta positiva el incremento de las cifras
de FEV 1 en un 15%. Es también válido, en caso
de espirometría dentro de límites normales, la realización
de test de broncoprovocación para verificar
posibles caídas de flujos.

154 M. Navarro Merino Volumen 13
En los casos de duda diagnóstica, la práctica de
un test de provocación inespecífico con ejercicio,
aire frío o farmacológico (metacolina, histamina o
carbacolina), con el fin de comprobar el grado de
reacción bronquial a estos estímulos, puede confirmar
la existencia de asma. Según la normativa
SEPAR, se establece como criterios de positividad
del test los siguientes datos: descensos del: FEV 1
> 20 %; FEF 75-25 > 25%; MEF 50 > 30%. Si se realizan
determinaciones pletismográficas se considerará
un test positivo si se dan aumentos superiores
al 25% para CRF y/o TGV o del 35% en la
R aw . Dentro de la provocación inespecífica, los test
de esfuerzo o ejercicio, constituyen una de las
pruebas más utilizadas en el estudio de la hiperreactividad
bronquial. En algunos casos el esfuerzo
puede actuar como único desencadenante de la
crisis asmática. Se efectúa un estudio basal previo
y posteriormente se pone en marcha el propio test
de ejercicio, según la técnica de cada laboratorio:
carrera libre, tapiz rodante o bicicleta ergométrica.
Al finalizar la prueba se miden los parámetros de
función pulmonar (especial valor se da al FEV 1 ) a
los 3 minutos y posteriormente cada 5 minutos,
hasta llegar a los 30 minutos; cuando el test es
positivo los síntomas aparecen en los primeros
minutos con caídas del FEV 1 de un 20%, FEF 25-75
de un 25% y PEF de un 25% a partir de las medidas
basales.
Los test de provocación específica (con alergenos)
han servido de base desde hace ya algunos
años para estudiar los diversos fenómenos
fisiopatológicos de la reacción asmática. Cuando
a un sujeto previamente sensibilizado se le administra
por vía inhalatoria el alergeno implicado
en su reacción asmática, se produce una respuesta
inmediata –reacción asmática inmediata
(RAI), y una respuesta más demorada en el tiempo
–reacción asmática tardía (RAT)–. La RAI se
caracteriza por una rápida broncoconstricción
que alcanza su máxima intensidad a los 10-30
minutos de la inhalación y que va cediendo,
espontáneamente de manera gradual a lo largo de
las dos horas siguientes. A las 6-8 horas de la
inhalación, se produce una segunda respuesta, la
RAT, en forma de una broncoconstricción que se
prolonga a lo largo de horas. Estos test de provocación
específica no son empleados en la práctica
clínica habitual por el riesgo de reacciones
graves.
En ocasiones podemos utilizar un medidor de
PEF como elemento de control de la respuesta
broncodilatadora. La relación entre los valores
máximos y mínimos medidos por esta técnica nos
permite establecer el grado de variabilidad del
PEF. Un índice de variabilidad superior al 20%
puede ser sugestivo de asma.
Estudios más complejos requieren un instrumental
de mayor sofisticación como es el caso de
la pletismografía que permite el estudio del volumen
de gas intratorácico que no es mensurable
mediante un espirómetro convencional. Mediante
este sistema podemos valorar el volumen residual,
aire que queda en los pulmones tras una espiración
máxima y en consecuencia la capacidad pulmonar
total.
Para niños por debajo de los seis años se están
valorando técnicas como la oscilometría y los
estudios resistencias forzadas. Todo ello todavía
sin utilización clínica amplia.
Exámenes complementarios
Este tercer apartado contempla una serie de
pruebas que nos van a ser de ayuda en el momento
de establecer o no, unos determinados desencadenantes
y/o características del cuadro asmático.
Habitualmente pueden ser útiles, en según qué
casos, la realización de un hemograma en que
consideraremos algunos valores puntuales:
• Eosinofilia en sangre periférica: Aunque se
trata de un hallazgo muy frecuente, no constituye
un dato específico de asma o alergia, ya que existen
otras patologías que pueden inducir falsos
positivos, parásitos, hemopatías, etc. Debemos de
valorar siempre valores absolutos superiores a 500
mm 3 .
• Cuantificación de la IgE en suero: Se trata de
una variable poco sensible, cifras elevadas no afirman
el diagnóstico y por el contrario cifras normales
no excluyen la presencia de una atopia.
• Prueba de radioinmunoensayo (RAST): Permite
la evaluación in vitro de la IgE específica. Su
utilidad se puede limitar a los casos en que el
paciente está sometido a una medicación en el
momento del diagnóstico, que pudiera enmascarar
los resultados de los test cutáneos.
En cuanto a los test cutáneos, estas pruebas de
hipersensibilidad inmediata constituyen el método

Extraordinario Núm. 2 Diagnóstico diferencial con otras broncopatías 155
más importante para confirmar la sospecha clínica
de un componente alérgico en un paciente. Permite
además establecer relación con otros parámetros
del estudio.
Marcadores de la inflamación: El marcador
más conocido en la clínica es la ECP (Proteína
Catiónica Eosinofílica), liberada tras la activación
de los eosinófilos. Se ha comprobado que los
niños menores de cinco años con atopia y asma
tienen unos niveles de ECP en sangre más elevados
que los asmáticos menores de cinco años sin
atopia y que estos niveles disminuyen con el tratamiento
con corticoides inhalados. El asma no es
sólo fruto de la inflamación a cargo del eosinófilo,
sino que intervienen otras células, la valoración
de otros mediadores de inflamación puede
ayudar a concretar la importancia de cada una de
ellas.
Otros estudios
Radiografía de tórax: Parece obligada en el
momento de iniciar el estudio y, sobre todo,
cuando se trata de una hospitalización por una
crisis de asma. No debe ser una exploración de
rutina aún cuando exista sintomatología. En las
crisis el patrón es de atrapamiento aéreo bilateral
con frecuentes imágenes de atelectasia laminar o
infiltrados que en ocasiones son catalogados
como de neumonía cuando el episodio se acompaña
de fiebre, correspondiendo en la realidad a
atelectasias segmentarias por taponamiento
mucosos.
La radiografía de senos es ocasionalmente patológica,
ya que es frecuente la asociación asmasinusitis,
especialmente se afectan los senos maxilares.
Radiografía de cavum, aunque la hiperplasia de
adenoides no es una causa directa de asma, la respiración
bucal de alguno de estos pacientes puede
ser un agente desencadenante.
Todavía en grado experimental pero con datos
que apuntan a una importancia capital en el diagnóstico,
tenemos que considerar los estudios broncoscópicos
en el asma. Estos procedimientos que
incluyen LBA, biopsia de mucosa bronquial, cepillados
y biopsias transbronquiales, pueden aportar
información fundamental para la patogénesis y el
diagnóstico de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como hemos expuesto con anterioridad, el
asma bronquial en la infancia presenta un gran
polimorfismo y su carácter es episódico y muy
variable. Para su confirmación diagnóstica es fundamental
la demostración de una obstrucción
reversible de la vía aérea, siendo necesario tener
en cuenta la capacidad de los niños de diferentes
edades para realizar test de función pulmonar, lo
cual implica una gran dificultad. Actualmente es
factible hacer test de función pulmonar a cualquier
edad, pero sólo será posible en centros muy
especializados para lactantes y niños pequeños.
Además, cuanto más pequeño es el niño mayor
probabilidad existe de que pueda haber una causa
alternativa de tos y/o sibilancias, que es necesario
excluir antes de hacer el diagnóstico de asma.
El esquema diagnóstico (Fig. 1), comienza con
una historia clínica completa y con la exploración
física. Algunos rasgos apoyan fuertemente el
diagnóstico de asma, tales como la periodicidad
de los síntomas, los ataques nocturnos, las variaciones
estacionales y los síntomas producidos por
exposición a alergenos o tras el ejercicio. La asociación
de atopia bien en el paciente o en la familia
apoyan el diagnóstico. En tales circunstancias
puede comenzarse un ensayo de tratamiento antismático.
En los niños suficientemente mayores para realizar
test de función pulmonar, deberíamos monitorizar
la respuesta al tratamiento con medidas
frecuentes del PEF y cuantificar la variabilidad
del mismo antes y después de la administración de
un broncodilatador.
En la mayoría de los casos de asma donde el
diagnóstico es claro y hay una excelente respuesta
al tratamiento puede que no haya necesidad de
una investigación ulterior.
Sin embargo, en todos los otros casos debería
practicarse una radiografía de tórax para excluir
cualquier patología alternativa inesperada.
Si la respuesta al tratamiento es pobre, el
diagnóstico debería revisarse y comprobar el
cumplimiento adecuado de la medicación prescrita,
con contaje de dosis y supervisión de las
técnicas de manejo de los inhaladores y cámaras
expansoras, antes de progresar a un tratamiento
más potente.
Los pacientes que tienen tos productiva o infec-

156 M. Navarro Merino Volumen 13
Sugestivos de asma
Episódico
Nocturno
Estacional
De esfuerzo
Atopia
Cuando sea posible
frecuentes medidas del PEF
Respuesta a broncodilatadores
Probable asma
Valorar severidad y etiología
Rx tórax si es más que una
enfermedad episódica leve
Ensayo de tratamiento antiasmático
Revisar el diagnóstico y cumplimiento
si hay pobre respuesta al tratamiento
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del asma infantil
(CVS = sistema cardiovascular)
(RGE = reflujo gastroesofágico).
DIAGNÓSTICO
TOS y/o SIBILANCIAS
HISTORIA CLÍNICA-EXAMEN FÍSICO
Rasgos indeterminados o sugestivos
de diagnóstico alternativo
Inicio neonatal
Fallo de medrar
Infección crónica
Vómitos/sofocación
Signos focales pulmonmares o CVS
Considerar:
Rx tórax y senos
Función pulmonar
Test de provocación bronquial
y/o broncodilatador
Negativos
Mantoux
Test del sudor
Estudio inmunológico
Estudios ciliares
Estudios de RGE
Diagnósticos alternativos
y tratamiento
Positivos
Considerar el asma como
un problema asociado

Extraordinario Núm. 2 Diagnóstico diferencial con otras broncopatías 157
ciones pulmonares recurrentes, comienzo neonatal
de los síntomas, fallo asociado de medrar, vómitos
y crisis de sofocación con síntomas respiratorios o
signos pulmonares focales, requieren ulterior
investigación. Esta incluiría una radiografía de
tórax y medidas de función pulmonar antes y después
del tratamiento.
Pueden ser necesarios la realización del test del
sudor y estudio genético para descartar fibrosis
quística; test de inmunidad humoral y celular, estudio
de reflujo gastroesofágico con Rx, de esófago
con contraste y pHmetría, valorar antecedentes de
prematuridad, membrana hialina o recién nacido
que han precisado ventilación mecánica, intradermorreacción
de Mantoux, Rx. de senos paranasales,
estudios de cilios y posiblemente broncoscopia.
Con todas estas pruebas intentaremos descartar
patología subyacente, destacando por su gravedad
y/o frecuencia tales como la fibrosis quística, que
en sus comienzos en el período de lactante puede
manifestarse como bronquitis disneizantes recidivantes;
inmunodeficiencias, reflujo gastroesofágico
(RGE), displasia broncopulmonar, adenopatías/TBC,
síndrome sinu bronquial, síndrome de
inmovilidad ciliar o aspiración de cuerpo extraño.
La bronquiolitis especialmente por virus sincitial
respiratorio (VRS), puede condicionar posteriormente
cuadros de sibilancias recurrentes que
se pueden prolongar durante un tiempo que es
variable de un niño a otro, por lo cual es conveniente
recoger en la anamnesis el antecedente de
Fig. 2. Diagnóstico diferencial del asma en la primera infancia.
bronquiolitis y constatar si con la misma fue necesario
su ingreso en centro hospitalario.
Las cardiopatías congénitas no cianóticas con
defectos septales y shunt izda-dcha pueden motivar,
igual que la persistencia del conducto arterioso,
bronquitis de repetición, a veces con componente
espástico, la auscultación de soplo sistólico
y el aumento de la vascularización pulmonar en la
Rx. de tórax, nos dan la sospecha diagnóstica.
Signos focales persistentes o recidivantes en la
Rx. de tórax, nos harán pensar en posibles malformaciones
broncopulmonares, tales como
secuestro pulmonar, fístula traqueoesofágica, enfisema
lobar congénito, etc... Otras posibilidades
diagnósticas menos frecuentes quedan igualmente
reflejadas en la Fig. 2.
Los estudios alergológicos, tanto los test cutáneos,
como los métodos de investigación in vitro,
son una ayuda indispensable para el diagnóstico y
son necesarios antes de recomendar medidas razonables
de control ambiental e indicación de inmunoterapia.
En niños mayores el uso de test sencillos de la
función pulmonar, tales como las medidas del
PEF para registrar la variabilidad en períodos cortos
de tiempo, o la espirometría basal y las respuestas
bien a las pruebas de provocación inespecíficas
con ejercicio, aire frío o farmacológico
(metacolina, histamina o carbacolina) o los test de
provocación específicas con alergenos son útiles
para el diagnóstico.
• Fibrosis quística — Síndrome sinu-bronquial
• Displasia broncopulmonar — Síndrome inmovilidad ciliar
• Bronquiolitis — Aspiración cuerpo extraño
• Bronquitis disneizante — Adenopatía traqueobronquial/TBC
• Reflujo gastroesofágico — Cardiopatías congénitas
• Inmunodeficiencias — Malformación broncopulmonar
OTRAS CAUSAS
• Raquitismo • N. Eosinofilias
• Colagenosis • D. Alfa-1 Antripsina
• Alveolitis extrínsecas • Proteinosis alveolar
• Hemosiderosis • Tumoraciones
• N. Medicamentos

158 M. Navarro Merino Volumen 13
En aquellos niños con función pulmonar subnormal
la respuesta a un broncodilatador es igualmente
apropiada.
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