Nuevas perspectivas en el manejo de los pacientes con un ataque ...

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Nuevas perspectivas en el manejo de
los pacientes con un ataque isquémico
transitorio: es hora de reaccionar
FRANCISCO PURROY GARCÍA
Unidad de Ictus
Hospital Universitari Arnau
de Vilanova de Lérida
l ataque isquémico transitorio (AIT) supone la antesala al infarto isquémico
cerebral establecido, que es la primera causa de discapacidad en la sociedad
moderna1 . Entre un 15% y un 25% de los infartos cerebrales están precedidos
por episodios neurológicos deficitarios transitorios2,3 . Ello supone
una oportunidad excelente para cambiar la historia natural de estos pacientes
si se actúa con diligencia4 . Sin embargo, la manera en la que estos
pacientes son estudiados es ampliamente heterogénea5 . La reciente publicación
de varios trabajos que demuestran el beneficio de la inmediatez en
el diagnóstico6-8 y el tratamiento6,7,9 E
de estos pacientes puede abrir nuevos
horizontes en su manejo. Para entender la importancia del problema y
establecer la actitud más adecuada es necesario saber el riesgo de recurrencia
tras un AIT y los predictores de nuevos episodios vasculares.
El AIT como factor de riesgo vascular
El grupo de pacientes con AIT es heterogéneo. Se han propuesto
diferencias en su evolución clínica en función de las características clínicas10
y del subtipo etiológico8 . Igualmente, existe variabilidad en la estimación
prospectiva del riesgo de recurrencia de ictus a corto plazo en
función del momento de la inclusión de los pacientes11 y del tipo de
registro (poblacional, Servicio de Urgencias…) 12 . Desde la publicación
del estudio observacional americano de Johnston et al. 13 en el año
2000, sobre un total de 1.707 pacientes, existe un consenso internacional
en aceptar que el riesgo de recurrencia tras un AIT es elevado durante
los primeros tres meses (10%). De forma interesante, la mitad de los

episodios ocurren dentro de las primeras 48
horas. Una reciente revisión sobre un total
de 9.433 pacientes procedentes de 15 cohortes,
estima el riesgo de recurrencia de
ictus durante los dos primeros días tras el
episodio índice de 3,1% (CI 95% 2,0-4,1) y de
5,2% (IC 95% 3,9-6,5) a los siete días, tras
revisar 17 cohortes que suman un total de
7.830 individuos12 . El hecho de haber sufrido
un AIT no sólo presupone un riesgo elevado
de nuevos episodios isquémicos cerebrales,
sino que incrementa el riesgo de
sufrir un episodio vascular grave. El estudio
de Johnston et al. 13 evidencia un riesgo
combinado de sufrir recurrencia de ictus, un
episodio de cardiopatía isquémica o muerte
de causa vascular de un 25% a los tres meses.
El seguimiento a largo plazo es también
alarmante. El estudio multicéntrico holandés
de Van Wijk et al. 14 establece un riesgo
de sufrir un episodio vascular a los diez años
del 44,1% (IC 95%, 42,0-46,1), describiéndose
un patrón de aparición peculiar de las recurrencias.
El riesgo de sufrir nuevos ictus
decae casi de forma exponencial hasta estabilizarse
durante los tres primeros años de
seguimiento, mientras que, de forma inversa,
se incrementa el riesgo de aparición de
episodios vasculares mayores y el riesgo de
mortalidad a partir del tercer año.
Todas estas cifras justifican los esfuerzos
para establecer predictores válidos para
seleccionar a los pacientes de mayor riesgo
vascular, con el fin de iniciar la estrategia terapéutica
más idónea.
Predictores clínicos
En los últimos dos años se ha vivido
una etapa de renovado interés por este tipo
de pacientes y su riesgo de recurrencia precoz.
Ya el grupo californiano de Johnston et
al. propuso una escala, escala California, basada
en variables clínicas para seleccionar a
los pacientes de mayor riesgo13 . Dicha escala
puntúa un punto cada uno de los siguientes
ítems: edad superior a 60 años,
presentación de clínica motora, alteración
del lenguaje, antecedente de diabetes mellitus
y duración de los síntomas superior a 10
minutos. Según su cohorte, los pacientes
con puntuación máxima, cinco puntos, tenían
un riesgo de recurrencia de ictus dentro
de los primeros 90 días significativamente
peor que los pacientes de menor puntuación.
La publicación de la escala ABCD15 (edad > 60 años =1, HTA =1, déficit motor
unilateral = 2, alteración del lenguaje sin déficit
motor = 1, duración > 60 minutos = 2,
duración > 10 minutos = 1) y posteriormente
la escala ABCD210 (escala ABCD + antecedente
de diabetes mellitus), fruto de la combinación
de la escala ABCD y la escala California,
ha desencadenado un sinfín de publicaciones,
comunicaciones a congresos y
diseño de protocolos de actuación en los
Servicios de Urgencias. Aunque la idea de
decidir el ingreso o no de un paciente en función
de las características clínicas parece
atrayente para los Servicios de Urgencias,
por su sencillez, la validación de la escala
ABCD en centros españoles con neurólogo
de guardia ha sido infructuosa16 . Además, la
escala ABCD2 tampoco se correlaciona con
el subtipo etiológico de AIT de mayor riesgo
de recurrencia, el aterotrombótico8 .
Predictores basados
en exploraciones
complementarias
El riesgo de recurrencia depende de la
causa responsable de la isquemia cerebral
en los pacientes con un AIT8 . Resulta beneficiosa
la realización de un estudio ultrasonográfico
precoz tanto transcraneal como
de troncos supraaórticos17 . Los pacientes
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al día
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Nuevas perspectivas
en el manejo de los pacientes...
con episodios de déficit neurológico atribuibles
a enfermedad aterosclerótica carotídea
extracraneal tienen un riesgo elevado de
padecer nuevos episodios isquémicos cerebrales,
un 20% durante los primeros tres
meses de seguimiento8,18 . De igual modo, la
tasa de recurrencia, sobre todo dentro de
los primeros siete días de seguimiento, es
elevada en los pacientes con estenosis intracraneales
sintomáticas17 .
En 2002 se propuso una nueva definición
más acorde con los datos vanguardistas
basada en una menor duración de los
síntomas (< 1 h) y en la demostración de la
ausencia de lesión cerebral isquémica mediante
secuencias de difusión19 . La transitoriedad
de los síntomas no implica necesariamente
ausencia de lesión cerebral. Entre un
21% y un 67% de los pacientes que han
sufrido un AIT tienen lesiones agudas en las
secuencias potenciadas en difusión20 . La
realización de secuencias de difusión en los
pacientes con AIT no sólo puede tener repercusiones
diagnósticas, sino también pronósticas.
En un estudio realizado sobre un
total de 83 pacientes se observó que la presencia
de lesiones en las secuencias de difusión,
independientemente de la etiología del
episodio, junto con la duración perlongada
de los síntomas (duración > 1 hora), se asociaba
a un mayor riesgo de ictus y de sufrir
cualquier episodio vascular grave a medio
plazo21 . Datos similares se han obtenido en
estudios posteriores a corto plazo22-26 .
Beneficio del
diagnóstico exprés
y el tratamiento rápido
En los últimos meses han salido a la luz
diversos trabajos que pueden tener repercusiones
en el manejo de estos pacientes. El
estudio francés SOS-TIA6 atendió y trató a
1.085 pacientes precozmente en una clínica
dedicada al diagnóstico de estos pacientes
durante 24 horas. El diagnóstico y el inicio
inmediato del tratamiento adecuado llegó a
disminuir en un 80% el riesgo de recurrencia
precoz dentro de los primeros tres meses de
seguimiento. En Inglaterra, Rothwell et al. demuestran
cómo la valoración urgente, frente
a la evaluación habitual, que tiene una demora
de 20 días hasta el inicio del tratamiento
adecuado, reduce el riesgo de recurrencia
de ictus a los 90 días, del 10,3% al 2,1% 7 .
Finalmente, el estudio FASTER es uno de los
primeros que enfoca a los pacientes con AIT
o ictus minor (puntuación en la escala NIHSS
< 4) como pacientes de alto riesgo y plantea
la evaluación de terapia antiagregante combinada
(AAS y clopidogrel) junto con estatinas
iniciada dentro de las primeras 24 horas
tras el inicio de los síntomas9 . Hasta la fecha,
los intentos infructuosos de demostrar la eficacia
de la asociación de aspirina y clopidogrel
en pacientes con ictus, MATCH27 y CHA-
RISMA28 habían permitido la inclusión de pacientes
varios meses tras el episodio índice.
La asociación de los dos antiagregantes
administrados precozmente reduce el riesgo
de recurrencia del 10% al 2%, mientras que
aparentemente el grupo tratado con simvastatina
tiene mayor riesgo de recurrencia a
los 90 días de seguimiento.
Pese a que se trata de datos preliminares,
los tres estudios marcan una misma línea
en el manejo de los pacientes con AIT: la
inmediatez en el diagnóstico y el tratamiento.
Dilema del manejo
hospitalario frente al
manejo extrahospitalario
La Sociedad Española de Neurología recomienda
la evaluación precoz de estos pacientes
por un neurólogo29 , pero existe una

gran variabilidad en su manejo a lo largo del
territorio. La recurrencia de los episodios
transitorios, la mayor probabilidad de administración
del tratamiento fibrinolítico si la
recurrencia es intrahospitalaria y la disminución
en la demora de una posible endarterectomía
decantan la balanza hacia el ingreso
de estos pacientes30 .
En cambio, la peor ratio coste-efectividad
y las complicaciones propias de un ingreso
hospitalario apoyan el estudio ambulatorio31
.
Existe un consenso unánime en las diferentes
guías de manejo del paciente con AIT
sobre hacer una prueba de neuroimagen para
descartar la presencia de entidades nosológicas
diferentes a la isquemia cerebral que
pueden simular un ictus, como la hemorragia
subdural, las hemorragias cerebrales parenquimatosas
o los tumores cerebrales29,32-36 .
Tabla I
Momento Pronto < 24-48 h Valoración Pronto
Neuroimagen el rápida
mismo día
Hospitalización No Puede ser considerada Recomendada Recomendada
recomendada para facilitar la en casos concretos
terapia precoz y la Valoración por
prevención diaria un neurólogo
Análisis de Hemograma, Hemograma, plaquetas, Glucemia capilar, Glucemia capilar,
laboratorio plaquetas, bioquímica, perfil lipídico, hemograma, hemograma
bioquímica, glucemia bioquímica general, bioquímica general,
colesterol perfil lipídico perfil lipídico, PCR
serología luética
ECG Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado
Neuroimagen TC craneal TC o RM TC craneal RM preferible
RM rutinaria no RM si disponible
recomendada
Estudio Ultrasonografía, Ultrasonografía, angioRM, Ultrasonografía, Ultrasonografía,
vascular angio-RM o angio-TC, doppler TC angio-RM, angio-TC, angio-RM, angio-TC,
angio-TC DTC DTC
Endarterectomía < 14 días < 14 días < 14 días -
carotídea
También es útil la realización de una
analítica general para descartar causas de
falsos ictus y un electrocardiograma para
detectar posibles arritmias responsables del
episodio neurológico deficitario (tabla I).
A tenor de los datos desarrollados anteriormente,
parece descabellado dar el alta a
un paciente con AIT sin haber realizado un
estudio de patología de troncos supraaórticos
y transcraneal4,8,17 . Igualmente, el estudio
exhaustivo y precoz no tiene sentido si
no se ofrecen medidas terapéuticas que puedan
cambiar la historia natural de la enfermedad
cerebrovascular. A los pacientes con
AIT debido a estenosis crítica carotídea (estenosis
superior al 70%) se les debería garantizar
la realización de una tromboendarterectomía
o una angioplastia con stent carotídeo
lo antes posible, como mínimo durante las
primeras dos semanas tras el episodio37 .
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al día
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Nuevas perspectivas
en el manejo de los pacientes...
Bibliografía
Estudio PROMAPA
Existen ciertos aspectos importantes
por consolidar en los pacientes con un AIT,
como la idoneidad del ingreso de todo paciente,
la indicación de la realización de una
resonancia magnética que incluya secuencias
de difusión o la toma de decisiones terapéuticas
y de manejo basadas únicamente
en variables clínicas. Es necesaria la puesta
en marcha de un estudio multicéntrico amplio
para poder contestar algunos de estos
interrogantes. En el seno del Proyecto Ictus,
del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares
de la Sociedad Española de
Neurología, se ha planteado un estudio observacional
multicéntrico con el nombre
“Proyecto Español del Manejo y Evolución de
los pacientes con un Ataque Isquémico
Transitorio (PROMAPA)”. Su principal objetivo
es demostrar que las escalas combinadas clínico-exploraciones
complementarias predicen
adecuadamente la recurrencia tras un
AIT y permiten seleccionar a los pacientes de
mayor riesgo vascular. El número de pacientes
necesarios, asumiendo un riesgo alfa de
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bilateral es de 1.100, asumiendo una diferencia
del 50% en la evolución clínica entre
los pacientes de mayor y menor riesgo vascular
y considerando que la proporción de
pacientes de mayor riesgo es del 30%.
Conclusión
Los pacientes que han sufrido un AIT suponen
un grupo de pacientes de alto riesgo
precoz de recurrencia de cualquier episodio
vascular. Estudios recientes demuestran el
beneficio de la instauración de medidas terapéuticas
adecuadas precozmente. Sin embargo,
existen discrepancias sobre la utilidad pronóstica
de las escalas clínicas, la idoneidad de
la realización universal de resonancias magnéticas
que incluyan secuencias de difusión, o
del ingreso indiscriminado de estos pacientes.
Es hora de reaccionar. La importancia del problema
justifica la realización de un estudio
multicéntrico, prospectivo, español para llegar
a despejar algunos de estos interrogantes.
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