Factores de Riesgo Factores de Riesgo

Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 5, Número 1
observan en los pacientes con enfermedad alcohólica también
se detectan en sujetos con EHNA pero, en este último caso, los
factores etiológicos incluyen obesidad, diabetes, hiperlipidemia
e hipertensión. La enfermedad por lo general es asintomática,
pero se constata hepatomegalia en el 75% de los pacientes.
Las alteraciones bioquímicas incluyen elevación de la gammaglutamiltranspeptidasa,
aminotransferasas y fosfatasa alcalina.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética
nuclear pueden revelar alteraciones macroscópicas, pero la
biopsia hepática representa la herramienta diagnóstica
estándar: pone de manifiesto las mismas anormalidades que se
observan en pacientes con enfermedad hepática alcohólica. La
prevalencia de EHNA en la población general es del 2% al 9%;
alrededor del 50% evoluciona a fibrosis y el 30% a cirrosis; el
3% presenta finalmente insuficiencia hepática y requiere ser
sometido a trasplante.
Existe una fuerte relación entre la enfermedad vesicular
litiásica y la obesidad por la sobresaturación de la bilis con
colesterol. El riesgo es particularmente elevado en sujetos que
pierden peso rápidamente: por ejemplo, el 38% de los
enfermos sometidos a cirugía para bajar de peso forma
cálculos vesiculares.
Hallazgos psicológicos en pacientes con obesidad
En el pasado y en determinadas culturas, la obesidad se
consideraba sinónimo de salud y bienestar. En la actualidad, sin
embargo, es necesario distinguir las consecuencias sociales y
fisiopatológicas de la enfermedad. De hecho, en las sociedades
modernas la obesidad confiere estigmas negativos,
particularmente en las mujeres, en quienes aumenta
notoriamente la frecuencia de depresión y ansiedad. En los
varones obesos, en cambio, la incidencia de depresión es
inferior respecto de los hombres con peso normal.
Si bien existen variaciones impredecibles en la incorporación
energética diaria en respuesta a diversos eventos sociales y
modificaciones en la actividad física, los depósitos de energía
se mantienen relativamente constantes en virtud de
mecanismos que participan a nivel subconsciente y que
controlan el apetito y la ingesta a corto, mediano y largo
plazo. Entonces, ¿por qué aparece la obesidad?
Indudablemente, la influencia genética es esencial; de hecho,
diversos estudios muestran que alrededor del 50% de la
variabilidad del IMC tiene una base genética aun cuando estos
efectos están determinados también por múltiples
interacciones con el medio ambiente. No obstante, la
participación genética no puede explicar la epidemia de
obesidad a nivel de la población, que sin duda debe atribuirse
a otros factores sociales y culturales, entre ellos,
modificaciones en la forma de vida, en términos de horas de
inactividad, hábitos y calidad de la dieta.
Inactividad física, modificaciones en el patrón nutricional
Muchos estudios confirmaron la relación que existe entre el
estilo sedentario y el aumento de peso. Originariamente se
aceptaba que el ejercicio intenso era crucial para reducir el
riesgo cardiovascular; sin embargo, en la actualidad se acepta
que los sujetos adultos muy sedentarios también se benefician
a partir de una actividad física más moderada. Esta conducta
tiene muchas ventajas además de las físicas y por su
contribución con la estabilización del peso corporal.
En los últimos tiempos se modificó notablemente la calidad de
la dieta, esencialmente por la ingesta de alimentos con un
elevado contenido energético. El cambio, motivado por la
necesidad de comer fuera del hogar, entre otros factores,
parece representar uno de los determinantes principales del
aumento de la frecuencia de obesidad. Además, el tratamiento
con diversos fármacos, entre ellos, antipsicóticos, antidepresivos,
corticoides, anticonceptivos orales y betabloqueantes, puede
asociarse con aumento del peso corporal.
Valoración y tratamiento
Un punto esencial para que el enfermo cambie su postura
frente a la enfermedad es que comprenda y asuma que la
obesidad per se representa una patología. Si no existe
motivación, ningún tratamiento será realmente beneficioso.
En la evaluación del paciente debe prestarse particular
atención a la presencia de otras enfermedades, como apnea
del sueño. También debe indagarse el antecedente familiar de
diabetes y el de diabetes gestacional y deben evaluarse otros
factores de riesgo cardiovascular, tabaquismo y alcoholismo.
Desde el punto de vista bioquímico debe determinarse la
glucemia y el perfil de lípidos y deben efectuarse pruebas de
funcionalidad renal, hepática y tiroidea (descartar mixedema).
También debe efectuarse un electrocardiograma para
detectar posible hipertrofia ventricular izquierda. En pacientes
particulares están indicados estudios especiales, por ejemplo,
del sueño para evaluar apnea del sueño.
Tratamiento con dieta, farmacoterapia y cirugía
La dieta ideal es aquella que incluye un déficit calórico de
500 a 600 kcal, ya que parece ser la más eficaz a largo plazo.
Su calidad es un aspecto de máxima importancia: la ingesta de
400 a 600 g de vegetales y frutas, menos del 20% de grasas
con la menor cantidad posible de ácidos grasos saturados y
menos del 5% de carbohidratos, es útil, ya que es pobre en
energía pero aporta un volumen importante, con lo cual se
incrementa la saciedad. Además, es aconsejable que el
enfermo incorpore ciertos hábitos de conducta para reducir la
ingesta de alimentos fuera de hora.
Los únicos agentes actualmente aceptados para el
tratamiento de la obesidad son el orlistat y la sibutramina; el
rimonabant está actualmente en estudio. Estas drogas por lo
general aumentan en 3 o 4 veces el número de pacientes que
logran una pérdida de peso del 5% al año. Además, ejercen
efectos beneficiosos sobre las fracciones de lípidos, la presión
arterial y el estado de resistencia a la insulina.
Cada vez más se indica cirugía en pacientes con obesidad
máxima (IMC de más de 40 kg/m2 o mayor de 35 kg/m2 en
combinación con otras enfermedades). La colocación de
bandas gástricas y la derivación gástrica (by-pass) son las
técnicas más empleadas; se asocian con una mortalidad
inferior al 1% y con una pérdida de peso aproximada del 25%
al 30%. Sin embargo requieren control a largo plazo. Este
abordaje está completamente contraindicado en pacientes
con esquizofrenia, trastornos de la personalidad y depresión
no controlada. También debe realizarse con extremo cuidado
en individuos con trastornos de la alimentación.
Por último, señalan los autores, en un futuro los sistemas
sanitarios deberán adaptarse para hacer frente al problema
que representa la obesidad; las industrias farmacéutica y
alimentaria son esenciales en el contexto de cualquier
programa que se inicie al respecto.
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www.siicsalud.com/dato/dat047/06220004.htm
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