Formulario de Solicitud de Ayuda Económica Solicitud de Ayuda ...

Formulario de Solicitud de Ayuda Económica
Solicitud de Ayuda Económica para:
Insignias para el uniforme y publicaciones | Cuotas de tropa | Eventos (Encierre uno en un círculo)
Persona adulta / Niña / Líder de tropa (Encierre uno en un círculo)
Año de afiliación: 2012-2013
Importante: Deben completarse las secciones A y B para poder tramitarse la solicitud.
• Los formularios incompletos retrasarán su trámite.
• El trámite demora de cuatro (4) a seis (6) semanas.
• Girls Scouts in the Heart of PA cuenta con un fondo de ayuda económica para ayudar a las niñas que de otro
modo no podrían participar como Girl Scouts. La ayuda económica tiene por finalidad suplementar los recursos
familiares y no sustituirlos. Se hace todo lo posible por conceder los artículos solicitados; sin embargo podrían
denegarse ciertos artículos debido a restricciones de los fondos y/o problemas de elegibilidad. Sólo se
concede ayuda económica para los artículos que se indican en este formulario. Todas las solicitudes se tratan
de forma confidencial y se comparten únicamente, según sea necesario, con los miembros del personal para
determinar la elegibilidad para la ayuda.
Envíe la solicitud llenada por correo a: Girl Scouts in the Heart of Pennsylvania | ATTENTION: Financial Assistance
Administrator | 350 Hale Avenue | Harrisburg, PA 17104
SECCIÓN A – Información de la niña o persona adulta – Un formulario por solicitante
Nombre
Dirección
Ciudad Estado Código postal
( )
Número de teléfono (día)
Correo electrónico
Número de Unidad de servicio Condado Puesto/Grado
Número de tropa Líder de tropa Número de teléfono
Dirección del líder Ciudad Estado Código postal
SECCIÓN B – Información familiar-*La sección siguiente debe completarse en su totalidad*
( )
Nombre del solicitante o padre/madre/tutor
Teléfono
Trabaja para
Nombre del padre/madre/tutor
Trabaja para
Cargo/Puesto
( )
Teléfono
Cargo/Puesto
Número de menores dependientes en el hogar:
¿Reciben sus niños comidas subsidiadas en la escuela? Sí No
¿Reciben sus niños su instrucción escolar en la casa (home school)? Sí No
Ingresos familiares brutos (de su declaración de impuestos más reciente - Año tributario: ): $
Número total de personas que depende de los ingresos familiares _ _____
Marque todas las opciones que forman parte de los ingresos familiares:
Desempleo SSI Discapacidad
07/2012 – aboga Girl Scouts in the Heart of Pennsylvania | 350 Hale Avenue | Harrisburg, PA 17104 | 800.692.7816 | general@gshpa.org

Formulario de Solicitud de Ayuda Económica
Solicitud de Ayuda Económica para:
Insignias para el uniforme y publicaciones | Cuotas de tropa | Eventos (Encierre uno en un círculo)
Persona adulta / Niña / Líder de tropa (Encierre uno en un círculo)
Año de afiliación: 2012-2013
Sueldos y salarios Manutención de menores Otro
¿Por qué solicita ayuda económica? (Es obligatorio responder. Añada una hoja de papel si necesita más
espacio.)
Por el presente certifico que la información que he proporcionado en este formulario es, a mi mejor parecer y
entender, correcta. Asumiré la responsabilidad económica de cualquier cuota que no sea cubierta por la ayuda
económica aprobada.
Firma del solicitante o padre/madre/tutor
Fecha
Marque si los artículos solicitados pueden ser tratados con el Líder de tropa. Sí No
SECCIÓN C – Solicitud de ayuda económica para programas/eventos de capacitación, consejo, tropa y Unidad
de servicio
Nombre de la actividad
Fecha(s) de la actividad
Ubicación de la actividad
Indique actividad de Unidad de servicio, tropa o GSHPA
COSTO TOTAL DE LA ACTIVIDAD $
Cantidad que cubrirán los fondos de la tropa: -
Cantidad de apoyo de la Unidad de servicio: -
Cantidad que el solicitante puede pagar: -
Cantidad proveniente de otras fuentes (obsequios, recaudación de
fondos, tropa):
-
Subtotal: $
CANTIDAD TOTAL SOLICITADA
$
Adjunte una copia del volante/carta de la actividad solicitada. *Salvo que se trate de un programa de GSHPA*
Se enviará directamente, por correo, al Líder de tropa un cheque con la cantidad total concedida. La parte que corresponde al solicitante
debe entregarse directamente al líder de tropa.
SECCIÓN D – Solicitud de ayuda económica con las cuotas de la tropa
Cuota de tropa por reunión: $
Número de reuniones:
x
Monto total de cuotas $
Cantidad que la familia puede pagar: -
Subtotal: $
CANTIDAD TOTAL SOLICITADA $
07/2012 – aboga Girl Scouts in the Heart of Pennsylvania | 350 Hale Avenue | Harrisburg, PA 17104 | 800.692.7816 | general@gshpa.org

Formulario de Solicitud de Ayuda Económica
Solicitud de Ayuda Económica para:
Insignias para el uniforme y publicaciones | Cuotas de tropa | Eventos (Encierre uno en un círculo)
Persona adulta / Niña / Líder de tropa (Encierre uno en un círculo)
Año de afiliación: 2012-2013
Se enviará directamente, por correo, al líder de tropa un cheque con la cantidad total concedida. La parte que corresponde al
solicitante debe entregarse directamente al Líder de tropa.
07/2012 – aboga Girl Scouts in the Heart of Pennsylvania | 350 Hale Avenue | Harrisburg, PA 17104 | 800.692.7816 | general@gshpa.org

Formulario de Solicitud de Ayuda Económica
Solicitud de Ayuda Económica para:
Insignias para el uniforme y publicaciones | Cuotas de tropa | Eventos (Encierre uno en un círculo)
Persona adulta / Niña / Líder de tropa (Encierre uno en un círculo)
Año de afiliación: 2012-2013
SECCIÓN E – Solicitud de ayuda económica para uniformes de niña*, libros “Cómo guiar a las Girl Scouts” y guías para
niñas
MARQUE
LOS
ARTÍCULO
PRECIO
MARQUE
LOS
ARTÍCULO
PRECIO
ARTÍCULOS
ARTÍCULOS
Daisy
Junior
Daisy, Túnica; indicar talla: S/M o L/XL $14.50 Junior, Cinto de 52 pulg. de largo $7.00
Daisy, Chaleco; indicar talla: $16.25 Junior, Cinto de 62 pulg. de largo $7.50
Daisy, Pin de Girl Scout $1.50 Junior, Chaleco; indicar talla: $17.75
Daisy, Lista de números: $1.25 c/u Junior, Chaleco talla Plus $17.75
Daisy, Juego de parches de identificación
GSUSA/GSHPA
$4.00 Junior, Lista de números: $1.25 c/u
Girl’s Guide to Girl Scouting - Daisy $22.50
Junior, Juego de parches de identificación
GSUSA/GSHPA
$4.00
Girl’s Guide to Girl Scouting - Junior $22.50
Brownie
Juego de actividades para desarrollar destrezas
- Tema:
$4.00
Brownie, Cinto de 47 pulg. de largo $6.00 Cadette/Senior/Ambassador
Brownie, Cinto de 59 pulg. de largo $6.75 Cadette/Senior, Cinto de 70 ½ pulg. de largo $7.50
Brownie, Chaleco, indicar talla: $17.25 Cadette/Senior, Cinto de 75 ½ pulg. de largo $8.50
Brownie, Chaleco talla Plus: $18.25 Cadette/Senior, Chaleco, indique la talla: $20.50
Brownie, Pin $1.50 Cadette/Senior, talla Plus: $23.50
Brownie, Lista de números: $1.25 c/u Girl Scout, Lista de números: $1.25 c’u
Brownie, Juego de parches de identificación
Juego de parches de identificación de Girl
$4.00
GSUSA/GSHPA
Scouts GSUSA/GSHPA
$4.00
Girl’s Guide to Girl Scouting - Brownie $22.50 Girl’s Guide to Girl Scouting - Nivel: $22.50
Juego de actividades para desarrollar
Juego de actividades para desarrollar destrezas
$4.00
destrezas - Tema:
- Nivel: Tema:
$4.00
Libros “Cómo guiar” serie 1 Libros “Cómo guiar” serie 2
El Jardín Florido de Daisy $7.00 Daisy – Entre la Tierra y el Cielo $7.00
La Búsqueda Brownie $7.00 Brownie – ¡WOW! MARAVILLAS DEL AGUA $7.00
Junior, Agente de Cambio $7.00 Junior – ¡EN MOVIMIENTO! $7.00
Cadette, ¡QUÉ LÍO! $7.00 Cadette – INSPIRAR $7.00
Senior – GIRLtopía $7.00 Senior – ¿CÓMO QUÉ? $7.00
Ambassador – Tu Voz, Tu Mundo $7.00 Ambassador – JUSTICIA $7.00
Otros
Libros “Cómo guiar” serie 3 **NUEVO**
Parche de bandera de EE.UU. flameante $1.75 Daisy – Cheers for Animals! $7.00
Tira para insignias; indicar nivel: $2.50 Brownie – A World of Girls $7.00
Estrella de afiliación $1.00 Junior – aMUSE $7.00
Pin mundo trifolio $2.25 Cadette- MEdia $7.00
Pin de Girl Scout, contemporáneo $2.00 Senior – Mission: Sisterhood $7.00
Pin de Girl Scout, tradicional $2.00 Ambassador – BLISS: Live it! Give it! $7.00
MONTO TOTAL SOLICITADO PARA UNIFORMES, LIBROS “CÓMO GUIAR A LAS GIRL SCOUTS”, GUÍAS PARA NIÑAS $
*Los artículos serán enviados directamente de la tienda al Líder de tropa a menos que se indique lo contrario.
SECCIÓN F – Solicitud de ayuda económica para* distintivos, pines y escudos
Fecha de
Nombre del artículo Descripción (distintivo, pin, escudo)
obtención
SÓLO PARA USO
ADMINISTRATIVO
07/2012 – aboga Girl Scouts in the Heart of Pennsylvania | 350 Hale Avenue | Harrisburg, PA 17104 | 800.692.7816 | general@gshpa.org

Formulario de Solicitud de Ayuda Económica
Solicitud de Ayuda Económica para:
Insignias para el uniforme y publicaciones | Cuotas de tropa | Eventos (Encierre uno en un círculo)
Persona adulta / Niña / Líder de tropa (Encierre uno en un círculo)
Año de afiliación: 2012-2013
PUBLICACIONES – LÍDERES DE TROPA ÚNICAMENTE
Cant. Título Precio Total Cant. Título Precio Total
Libros “Cómo guiar a las Girl Scouts”, serie 1 –
Líderes únicamente
Libros “Cómo guiar a las Girl Scouts”, serie 2 – Líderes únicamente
Daisy – El Jardín Florido de
Guía de adulto y libro para niña Daisy Entre la
$15.00
Daisy
Tierra y el Cielo
$15.00
Brownie – La Búsqueda
Guía de adulto y libro para niña Brownie ¡WOW!
$15.00
Brownie
MARAVILLAS DEL AGUA
$15.00
Junior – Agente de Cambio $15.00
Guía de adulto y libro para niña Junior ¡EN
MOVIMIENTO!
$15.00
Cadette – ¡QUÉ LÍO!! $15.00 Guía de adulto y libro para niña Cadette INSPIRAR $15.00
Senior – Girltopía $15.00
Guía de adulto y libro para niña Senior ¿CÓMO
QUÉ?
$15.00
Ambassador – Tu Voz $15.00
Guía de adulto y libro para niña Ambassador
JUSTICIA
$15.00
Otros – Líderes únicamente **NUEVO**
It’s Your Journey – Customize it! $9.95
Libros “Cómo guiar a las Girl Scouts”, serie 3-
Líderes únicamente **NUEVO**
Girl’s Guide to Girl Scouting – Daisy $22.50
Daisy – Cheers for Animals! $15.00 Girl’s Guide to Girl Scouting – Brownie $22.50
Brownie – A World of Girls $15.00 Girl’s Guide to Girl Scouting – Junior $22.50
Junior – aMUSE $15.00 Girl’s Guide to Girl Scouting – Senior $22.50
Cadette – MEdia $15.00 Girl’s Guide to Girl Scouting – Ambassador $22.50
Senior – Mission:Sisterhood $15.00
Juegos para desarrollar destrezas: Nivel - B – J –
Ambassador – Bliss-Live it!
$15.00
C – S (encerrar en un círculo)
Give it!
Indicar tema:
$4.00
MONTO TOTAL DE LAS PUBLICACIONES SOLICITADAS: $
Líderes de tropa únicamente – Si se solicita la publicación para el uso por parte de la tropa únicamente
Saldo – Estado financiero más reciente: $
Adjunte una copia de su estado financiero más reciente
¿Por qué solicita su tropa ayuda económica para publicaciones? (Es obligatorio responder):
SECCIÓN G – Solicitud de ayuda económica para insignias para el uniforme de adulto ( Marque los artículos
que correspondan.)
*Pin de Girl Scout
Pin de cargo para
Tira verde para
contemporáneo o
Pin mundo trifolio
adulto
insignias
tradicional
(Líder – amarillo)
*Si no es indica el tipo, se enviará un pin contemporáneo.
07/2012 – aboga Girl Scouts in the Heart of Pennsylvania | 350 Hale Avenue | Harrisburg, PA 17104 | 800.692.7816 | general@gshpa.org

Formulario de Solicitud de Ayuda Económica
Solicitud de Ayuda Económica para:
Insignias para el uniforme y publicaciones | Cuotas de tropa | Eventos (Encierre uno en un círculo)
Persona adulta / Niña / Líder de tropa (Encierre uno en un círculo)
Año de afiliación: 2012-2013
Persona adulta: Sírvase indicar cómo se emplearán los artículos solicitados para ampliar los programas de Girl Scouts
en su zona:
07/2012 – aboga Girl Scouts in the Heart of Pennsylvania | 350 Hale Avenue | Harrisburg, PA 17104 | 800.692.7816 | general@gshpa.org