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Este régimen ha permitido una reducción
de la dosis de KC sin pérdida de eficacia
terapéutica, lo que resulta especialmente
importante en pacientes que desarrollan
intolerancia hepática. El efecto es aditivo
y se manifiesta por una reducción del
cortisol libre urinario junto con disminución
de las concentraciones de ACTH.
Además, se ha sugerido que el tratamiento
con KC potenciaría la acción inhibidora de
la octreótida sobre la secreción de ACTH. 353
También es posible que el hipercortisolismo
crónico impida la expresión de los receptores
de somatostatina en las células
corticotropas o tumorales. 111,354 La administración
de KC inhibiría la secreción de
cortisol, lo que facilitaría la expresión
receptorial y, por ende, la acción de la
octreótida sobre la fuente hipofisaria o
extrahipofisaria de ACTH.
La combinación de valproato más MT
es otro ejemplo de empleo de un fármaco
de acción central con otro de acción
suprarrenal. Glaser et al 77 mostraron la
eficacia del empleo de esta combinación
en pacientes con enfermedad de Cushing.
Posteriormente, se comprobó que en 5 de
6 pacientes con enfermedad de Cushing la
adición de valproato al tratamiento con MT
inducía una reducción significativa de la
excreción de cortisol. 355
También se han ensayado asociaciones
de dos fármacos de acción central.
García Rojas et al 356 obtuvieron una remisión
completa clínica y biológica con la
combinación de valproato y bromocriptina
en una paciente con enfermedad de Cushing
en la que la administración de ambos
fármacos en monoterapia había fracasado.
Sin embargo, la asociación de ciproheptadina
y bromocriptina no resultó eficaz
para reducir la secreción de ACTH en
pacientes que habían sido sometidos a
suprarrenalectomía bilateral. 68
PAPEL DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN LA TERAPÉUTICA
DEL SÍNDROME DE CUSHING
Todos los pacientes con síndrome de
Cushing son en principio subsidiarios de
tratamiento definitivo mediante cirugía o
radioterapia. El tratamiento farmacológico
nunca lo es, ya que los fármacos son útiles
como terapia coadyuvante, pero no curan
la enfermedad. 8,11,31-33,44,220,289,348,349,357 Además,
los efectos de los fármacos son siempre
reversibles cuando se suspenden.
La terapia farmacológica desempeña,
sin embargo, un importante papel en la terapéutica
global de este trastorno hormonal
y adquiere sus indicaciones en las siguientes
circunstancias (tabla 3): a) antes
de someter al paciente a cirugía en los casos
en que se elige la exéresis quirúrgica
como primera medida terapéutica; b) como
medida paliativa en pacientes con síndrome
de Cushing de cualquier etiología en
los que existe una contraindicación para el
tratamiento quirúrguico; c) en pacientes no
curados tras cirugía; d) mientras se espera
el resultado de la radioterapia cuando se
ha empleado este método en pacientes con
adenomas hipofisarios intervenidos previamente
o no; e) en pacientes con síndrome
de ACTH ectópico de origen oculto, mientras
se realizan exploraciones encaminadas
a la identificación del tumor productor
de ACTH; f) en los casos en los que existen
consecuencias graves, físicas o psicológicas,
derivadas de la hipercortisolemia,
y g) ocasionalmente en los raros casos en
los que no ha podido establecerse un diagnóstico
preciso con las investigaciones realizadas.
Las ventajas del tratamiento médico
en las situaciones mencionadas incluyen la
corrección de la hiperglucemia, la
hipopotasemia, la miopatía, los trastornos
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