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Resumen de Beneficios
y Formulario de Divulgación
HMO • Plan 3D1
Fecha de vigencia: 1 de enero de 2013

OPCIONES DE PRESTACIÓN
Cuando se trata del cuidado de su salud, las mejores decisiones se toman con las mejores
opciones. Health Net of California, Inc. (Health Net) le brinda alternativas que contribuirán
a que usted reciba la atención que se merece. Este Resumen de Beneficios y Formulario
de Divulgación (por sus siglas en inglés, SB/DF) responde a las preguntas básicas sobre este
versátil plan.
Si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros:
℡ Por teléfono al 1-800-539-4072,
O escriba a: Health Net of California
P.O. Box 10348
Van Nuys, CA 91410-0348
Antes de rechazar esta cobertura, revise cuidadosamente sus opciones. Debe tener
presente que las compañías que venden seguros de salud individuales, por lo general,
requieren una revisión de su historial médico que podría resultar en una prima mayor
o en que se le deniegue la cobertura en su totalidad.
Este Resumen de beneficios/formulario de divulgación (SB/DF) es sólo un resumen de su
plan de salud. La Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) del plan, que se
emitirá electrónicamente en el sitio Web de Health Net en www.healthnet.com/uc, contiene
los términos y condiciones exactos de su cobertura de Health Net. Es importante que
lea cuidadosamente este SB/DF y la EOC del plan cuando los reciba, especialmente
aquellas secciones que se apliquen a las personas con necesidades especiales de cuidado de
la salud. Este SB/DF incluye una matriz de beneficios en la sección titulada “Programa de
beneficios y cobertura”.
SBID S00: 74418

ÍNDICE
Cómo funciona el plan............................................................................................3
Programa de beneficios y cobertura .....................................................................5
Límites de cobertura.............................................................................................13
Beneficios y cobertura..........................................................................................15
Administración de la utilización...........................................................................19
Pago de honorarios y cargos...............................................................................20
Centros...................................................................................................................22
Renovación, continuidad o finalización de la cobertura ...................................24
Si usted no está de acuerdo con algún punto de nuestro plan ........................27
Información sobre los beneficios adicionales del plan .....................................28
Servicios de salud del comportamiento..............................................................28
Programa de medicamentos que requieren receta médica...............................29
Aviso de servicios de idiomas .............................................................................35

SB/DF DE HMO 3
CÓMO FUNCIONA EL PLAN
Lea la siguiente información para saber de quién puede obtener cuidado de la salud o qué grupo
médico debe utilizar.
SELECCIÓN DE MÉDICOS Y DE GRUPOS MÉDICOS
• Cuando se inscribe en Health Net, usted elige un grupo médico contratado. De su grupo
médico, selecciona un médico para que le brinde el cuidado de la salud básico; éste es su Médico
de Atención Primaria (por sus siglas en inglés, PCP).
• Health Net requiere la designación de un Médico de Atención Primaria. Un Médico de Atención
Primaria proporciona y coordina su atención médica. Usted tiene derecho a designar a cualquier
Médico de Atención Primaria que participe en nuestra red y que esté disponible para
aceptarle a usted o a sus familiares, sujeto a los requisitos del grupo médico. Para los niños, se
puede designar a un pediatra como el Médico de Atención Primaria. Hasta que usted haga esta
designación, Health Net designará uno por usted. Para obtener información sobre cómo seleccionar
un Médico de Atención Primaria y para ver una lista de los Médicos de Atención Primaria
participantes, consulte su Directorio de Grupos HMO de Health Net (Directorio de HMO
de Health Net). El Directorio de HMO de Health Net también se encuentra disponible en el
sitio Web de Health Net en www.healthnet.com/uc.
• Cada vez que usted o un familiar cubierto necesiten cuidado de la salud, su Médico de Atención
Primaria les proporcionará la atención médicamente necesaria. La atención de especialistas
también está disponible cuando su Médico de Atención Primaria o grupo médico le refieren.
• No es necesario que elija al mismo grupo médico o Médico de Atención Primaria para todos
sus familiares. Los grupos médicos, con los nombres de los médicos, se indican en el Directorio
de HMO de Health Net.
CÓMO ELEGIR A UN MÉDICO
Elegir a un Médico de Atención Primaria es importante para la calidad de la atención que usted
recibe. Para que esté cómodo con su elección, le sugerimos lo siguiente:
• Analice cualquier problema importante de salud con su Médico de Atención Primaria elegido.
• Consulte a su Médico de Atención Primaria o grupo médico sobre las políticas de referencias a
especialistas y los hospitales que utiliza el grupo médico.
• Asegúrese de que usted y sus familiares tengan un acceso adecuado a la atención médica,
seleccionando un médico que se encuentre dentro de un radio de 30 millas de su hogar o trabajo.
ESPECIALISTAS Y REFERENCIA DE LA ATENCIÓN
Si usted necesita atención médica que su Médico de Atención Primaria no puede proporcionarle,
éste puede referirle a un especialista o a otro proveedor de cuidado de la salud para que reciba
dicha atención.
Usted no necesita la autorización previa de Health Net ni de ninguna otra persona (incluido un
Médico de Atención Primaria) para obtener acceso a la atención de ginecología y obstetricia de

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SB/DF DE HMO
parte de un profesional para el cuidado de la salud de nuestra red que se especialice en dicha
atención. Sin embargo, el profesional para el cuidado de la salud posiblemente deba cumplir con
determinados procedimientos, como obtener la autorización previa para ciertos servicios, seguir un
plan de tratamiento aprobado previamente o seguir los procedimientos para realizar referencias.
Para obtener una lista de los profesionales para el cuidado de la salud participantes que se especializan
en obstetricia o ginecología, consulte su Directorio de Grupos HMO de Health Net (Directorio
de HMO de Health Net). El Directorio de HMO de Health Net también se encuentra
disponible en el sitio Web de Health Net en www.healthnet.com/uc.
ACCESO A ESPECIALISTAS DE HMO
Health Net ofrece Rapid Access ® (Acceso Rápido), un servicio que le facilita ponerse en contacto
rápidamente con un especialista en la red de Health Net. Pregunte a su grupo o consulte el Directorio
de HMO de Health Net para ver si su grupo médico permite las “autorreferencias” o las
“referencias directas” a especialistas dentro del mismo grupo. Las autorreferencias le permiten
comunicarse directamente con un especialista para consultas y evaluaciones. Las referencias
directas permiten a su médico referirle directamente a un especialista sin necesidad de contar con la
autorización de su grupo médico. La información sobre las políticas de referencias de su grupo
médico también se encuentra disponible en nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc.
CÓMO INSCRIBIRSE
Complete el formulario de inscripción que se encuentra en el paquete de inscripción y entrégueselo
a su empleador. Si dicho formulario no está incluido, su empleador puede pedirle que utilice un
formulario electrónico de inscripción o un sistema interactivo de respuesta de voz para inscribirse.
Comuníquese con su empleador para obtener más información.
Algunos hospitales y otros proveedores no prestan uno o más de los siguientes servicios que pueden
estar cubiertos conforme a la Evidencia de Cobertura del plan y que usted o uno de sus familiares
podrían necesitar:
• Planificación familiar
• Servicios anticonceptivos, incluyendo anticoncepción de emergencia
• Esterilización, incluyendo ligadura de trompas al momento del parto
• Tratamientos de infertilidad
• Aborto
Antes de inscribirse, debe obtener información adicional. Llame a su futuro médico, grupo
médico, asociación de práctica independiente o clínica, o bien, llame al Centro de Comunicación
con el Cliente de Health Net al 1-800-539-4072, para asegurarse de poder obtener los
servicios de cuidado de la salud que necesita.

SB/DF DE HMO 5
PROGRAMA DE BENEFICIOS Y COBERTURA
El objetivo de esta MATRIZ es que se la use como ayuda para comparar sus beneficios de cobertura;
pero es sólo un resumen. Para obtener una descripción detallada de los beneficios y las limitaciones
de la cobertura, se deben consultar el CONTRATO DEL PLAN Y la Evidencia de
Cobertura (EOC).
Las cantidades de co-pago detalladas a continuación son los honorarios que se le cobran a usted
por los servicios cubiertos que recibe. Los co-pagos pueden ser una cantidad fija en dólares o un
porcentaje del costo de Health Net por el servicio o suministro, y son acordados previamente por
Health Net y el proveedor contratado. Los co-pagos fijos en dólares deben pagarse en el momento
en que se prestan los servicios. Los co-pagos en porcentajes generalmente se facturan una vez que
recibe el servicio.
Matriz de beneficios principales y cobertura
Deducibles .......................................................................................Ninguno
Máximos de por vida........................................................................ Ninguno
Desembolso máximo
Un afiliado.....................................................................................$1000
Dos afiliados..................................................................................$2000
Familia (tres afiliados o más) .........................................................$3000
Una vez que sus pagos por servicios y suministros cubiertos igualen a la cantidad que se muestra arriba
en cualquier año calendario, incluyendo los servicios y suministros cubiertos proporcionados por
Optum, no se requerirán co-pagos adicionales por los servicios y suministros cubiertos durante el resto
del año calendario. Cuando un afiliado individual de una familia alcance el desembolso máximo
individual, el resto de los familiares inscritos deben continuar pagando los co-pagos por los servicios y
suministros cubiertos hasta que la cantidad total de los co-pagos pagados por la familia alcance el
desembolso máximo familiar, o hasta que cada familiar inscrito alcance, de manera individual, el
desembolso máximo individual. Los pagos por cualquier servicio o beneficio suplementario no cubierto
por este plan no se considerarán para el desembolso máximo de este año calendario, a menos que se
indique lo contrario. Usted deberá continuar pagando por cualquier beneficio adicional.
Servicios profesionales
Los co-pagos que se indican a continuación se aplican únicamente a los servicios profesionales. Los
servicios que se prestan en un hospital o en un centro ambulatorio también están sujetos al co-pago
por servicios hospitalarios o del centro ambulatorio. Para determinar si se puede aplicar algún co-pago
adicional, consulte “Servicios de hospitalización” y “Servicios para pacientes ambulatorios”
en esta sección.
Consulta al médico ........................................................................$20
Consultas a un especialista ........................................................$20
Servicio de cirujano o cirujano asistente
en un Hospital ..........................................................................Totalmente cubierto
Servicio de cirujano o cirujano asistente
en el consultorio del grupo médico ...........................................$20
Administración de anestésicos........................................................Totalmente cubierto
Cirugía y servicios de cambio de sexo ............................................Totalmente cubierto

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SB/DF DE HMO
Visita del médico al hogar del afiliado, a
discreción de su médico y de conformidad
con los criterios establecidos
por Health Net .......................................................................... $20
Visitas prenatales y postnatales al consultorio*.........................................................................................
Totalmente cubierto
Parto normal, cesárea, atención del recién
nacido como paciente hospitalizado
.............................................................................................. Totalmente cubierto
Tratamiento de complicaciones del embarazo,
incluyendo abortos médicamente
necesarios ....................................................................... Consulte la nota a continuación**
Dispositivos anticonceptivos (incluyendo,
pero sin limitarse a, dispositivos intrauterinos
o DIU, e inyecciones Depo
Provera)..................................................................................... Totalmente cubierto
Procedimientos de laboratorio y servicios
de imágenes de diagnóstico (incluyendo
rayos X)................................................................................ Totalmente cubierto
Terapia de rehabilitación (incluye fisioterapia,
y terapia del habla, ocupacional
y respiratoria) ...................................................................... $20
Trasplantes de órganos y células madre
(no experimentales ni de investigación)...................................... Totalmente cubierto
Quimioterapia............................................................................... Totalmente cubierto
Radioterapia ................................................................................. Totalmente cubierto
Exámenes de la vista y la audición (para
diagnóstico o tratamiento, incluyendo
exámenes refractivos de la vista) ................................................ $20
Las autorreferencias están permitidas para los servicios de obstetricia y ginecología, incluyendo
atención preventiva, embarazo y problemas ginecológicos. Los requisitos de co-pago pueden diferir
dependiendo de los servicios prestados.
La cirugía incluye la reconstrucción quirúrgica de un seno a raíz de una mastectomía, incluyendo la
cirugía para restaurar la simetría; además incluye la prótesis y el tratamiento de complicaciones físicas
en todas las etapas de la mastectomía, incluyendo linfedema. Si bien Health Net y su grupo médico
determinarán los servicios más adecuados, solamente su Médico de Atención Primaria determinará la
duración de la hospitalización.
*Las visitas al consultorio para atención prenatal, postnatal y del recién nacido relacionadas con servicios
preventivos están cubiertas en su totalidad. Si el objetivo principal de la visita al consultorio no
está relacionado con un servicio preventivo o si se reciben otros servicios no preventivos durante la
misma visita al consultorio, el co-pago anterior se aplicará a los servicios no preventivos.
** Los requisitos de los co-pagos correspondientes se aplican a cualquier servicio y suministro requerido
para el tratamiento de una enfermedad o condición, incluyendo, pero sin limitarse a, complicaciones
del embarazo. Por ejemplo, si la complicación requiere una visita al consultorio, entonces
se aplicará el co-pago por visita al consultorio.

SB/DF DE HMO 7
Los servicios quiroprácticos y de acupuntura no son un beneficio cubierto, ya sea que los servicios
estén o no aprobados por el Grupo Médico Participante (por sus siglas en inglés, PPG).
La cirugía de cambio de sexo y los servicios relacionados, incluyendo gastos de viaje, alojamiento y
comidas, requieren autorización previa. La cirugía de cambio de sexo y los servicios relacionados,
incluyendo gastos de viaje, alojamiento y comidas, que sean autorizados por el Plan, están sujetos a
un máximo de beneficio de por vida combinado para Pacientes Hospitalizados y Pacientes Ambulatorios
de $75,000 por cada Afiliado.
Atención preventiva
Atención preventiva de adultos
Evaluaciones periódicas de salud,
incluyendo examen para mujeres
saludables y exámenes físicos
preventivos anuales (18 años y
mayores).................................................................................Totalmente cubierto
Vacunas (18 años y mayores).....................................................Totalmente cubierto
Atención preventiva de niños
Evaluaciones periódicas de salud, incluyendo
recién nacidos, atención
para bebés saludables, exámenes físicos
preventivos anuales y vacunas
desde el nacimiento hasta los 30 días
............................................................................................Totalmente cubierto
desde los 31 días hasta los 17 años .........................................Totalmente cubierto
Los servicios de atención preventiva están cubiertos para niños y adultos, según las indicaciones de su
médico, de acuerdo con las pautas establecidas por las recomendaciones de grado A y B del Grupo Especial
de Servicios Preventivos de los EE. UU.; las recomendaciones del Comité Asesor sobre las Prácticas
de Vacunación que fueron adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y
las pautas respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (por sus siglas en inglés,
HRSA) para bebés, niños, adolescentes y el cuidado de la salud preventivo de la mujer.
Los servicios de atención preventiva incluyen, pero no se limitan a, evaluaciones periódicas de salud,
vacunas, procedimientos de diagnóstico preventivos, como servicios de atención preventiva para el
embarazo, y exámenes preventivos de la vista y la audición, prueba de detección del virus del papiloma
humano (por sus siglas en inglés, HPV) aprobada por la Administración federal de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés, FDA) y la opción de una prueba de detección
de cáncer de cuello uterino aprobada por la FDA.
Tratamiento para alergias y otras inyecciones (excepto inyecciones para la infertilidad)
Pruebas de alergia ..........................................................................$20
Suero para alergias.........................................................................Totalmente cubierto
Servicios de inyecciones para alergias.............................................$20
Vacunas: Para cumplir los requisitos de
viajes al extranjero ....................................................................20%
Vacunas: Para cumplir los requisitos
relacionados con el trabajo ........................................................20%
Inyecciones (excepto para la infertilidad)

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SB/DF DE HMO
Medicamentos inyectables administrados
por un médico
(por dosis) ............................................................................... $20
Medicamentos auto inyectables • ........................................ $20
•
Determinados medicamentos auto inyectables (que no sean la insulina) son considerados medicamentos
de especialidades y deben obtenerse a través del Proveedor de Especialidades Farmacéuticas
contratado por Health Net. El Proveedor de Especialidades Farmacéuticas le cobrará el copago
correspondiente como se muestra más arriba. Los medicamentos de especialidades requieren
la autorización previa de Health Net. Para obtener información adicional, consulte la EOC del
plan.
Las inyecciones para el tratamiento de la infertilidad se describen a continuación en la sección “Servicios
para la infertilidad”.
Servicios en centros para pacientes ambulatorios
Servicios en centros para pacientes ambulatorios
(que no sean cirugía)..................................................... Totalmente cubierto
Cirugía para pacientes ambulatorios
(sólo cirugía realizada en un hospital o
en un centro quirúrgico ambulatorio) ........................................ $100
La atención de la infertilidad para pacientes ambulatorios se describe a continuación en la sección
“Servicios para la infertilidad”.
Servicios de hospitalización
Habitación semiprivada en un hospital o
unidad de cuidados especiales con servicios
auxiliares, incluyendo atención
por maternidad (por cada admisión;
sin límite de días) ...................................................................... $250
Hospitalización en un centro de enfermería
especializada (limitada a 100 días
por año calendario).................................................................... Totalmente cubierto
Visita del médico al hospital o centro de
enfermería especializada ............................................................ Totalmente cubierto
El co-pago por hospitalización para pacientes internados mencionado anteriormente se aplica a cada
admisión de hospitalización para un adulto, un niño o un recién nacido. Si un paciente recién nacido
requiere admisión en una unidad de cuidados especiales, se aplicará un co-pago aparte por servicios
hospitalarios para pacientes internados.
La atención de la infertilidad para pacientes hospitalizados se describe a continuación en la sección
“Servicios para la infertilidad”.
Cobertura de la salud de emergencia
Sala de emergencias (cargos profesionales
y del centro)............................................................................... $75
Centro de atención de urgencia (cargos
profesionales y del centro) ......................................................... $20

SB/DF DE HMO 9
No se aplicarán co-pagos por visitas a la sala de emergencias o a centros de atención de urgencia, si el
afiliado es admitido como paciente hospitalizado directamente desde la sala de emergencias o el centro
de atención de urgencia.
Servicios de ambulancia
Ambulancia terrestre......................................................................Totalmente cubierto
Ambulancia aérea ..........................................................................Totalmente cubierto
Cobertura de medicamentos que requieren receta médica
Para conocer las definiciones, las descripciones de beneficios y las limitaciones aplicables, consulte la
sección “Programa de medicamentos que requieren receta médica” de este SB/DF. Los co-pagos por medicamentos
que requieren receta médica no se aplican al desembolso máximo, salvo en el caso de
co-pagos por medidores de flujo espiratorio máximo y espaciadores de inhaladores usados para el tratamiento
del asma, y suministros para diabéticos.
Farmacia de venta minorista participante (suministro para un período de hasta 30 días)
Medicamentos del Nivel I (principalmente
genéricos) ..............................................................................$5
Medicamentos del Nivel II (principalmente
de marca, medidores de flujo espiratorio
máximo, espaciadores de
inhaladores y suministros para diabéticos,
incluida la insulina) ...........................................................$25
Medicamentos del Nivel III .........................................................$40
Supresores del Apetito ...................................................................50%
Lancetas.........................................................................................Totalmente cubierto
Anticonceptivos para la mujer y medicamentos
preventivos*...................................................................Totalmente cubierto
Programa de compra por correo (suministro para un período de hasta 90 días de medicamentos de
mantenimiento)
Servicio de Atención en Persona con Entrega Inmediata de UC (suministro para un período de
hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento) en Farmacias de Centros Médicos de UC
Medicamentos del Nivel I (principalmente
genéricos) ..............................................................................$10
Medicamentos del Nivel II (principalmente
de marca, medidores de flujo espiratorio
máximo, espaciadores de
inhaladores y suministros para diabéticos,
incluida la insulina) ...........................................................$50
Medicamentos del Nivel III .........................................................$80
Lancetas.........................................................................................Totalmente cubierto
Anticonceptivos para la mujer y medicamentos
preventivos*...................................................................Totalmente cubierto
* Los anticonceptivos para la mujer y los medicamentos preventivos aprobados por la Administración
de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos están cubiertos sin cargo para el Afiliado. Los
medicamentos preventivos son medicamentos de venta libre recetados o Medicamentos que Requieren
Receta Médica que se utilizan a efectos de la salud preventiva de acuerdo con las recomendaciones
de grado A y B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU.

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SB/DF DE HMO
Si se despacha un Medicamento de Marca, y un medicamento genérico equivalente se encuentra comercialmente
disponible, usted deberá pagar la diferencia del costo entre el Medicamento Genérico y
el Medicamento de Marca. No obstante, si un Medicamento de Marca es Médicamente Necesario y
el Médico obtiene la Autorización Previa de Health Net, entonces el Medicamento de Marca se despachará
sin cargo.
Para obtener información sobre la Lista de Medicamentos Recomendados de Health Net, llame al
Centro de Comunicación con el Cliente al número de teléfono que aparece en la contraportada.
Los medicamentos genéricos se despacharán cuando un medicamento genérico equivalente se encuentre
disponible, a menos que el médico o el afiliado soliciten específicamente un medicamento de
marca. Cuando se despacha un medicamento de marca y existe un equivalente genérico disponible
en el mercado, el afiliado debe pagar la diferencia entre el equivalente genérico y el medicamento de
marca, más el co-pago por medicamentos del Nivel I o del Nivel III.
Sin embargo, si en la receta médica se indica “dispense as written” (despachar tal como se indica),
“do not substitute” (no sustituir) o palabras de significado similar escritas de puño y letra del médico
para indicar la necesidad médica, sólo se aplicará el co-pago por medicamentos del Nivel II o del
Nivel III, según corresponda.
Los co-pagos por medicamentos que requieren receta médica no se aplican al desembolso máximo,
salvo en el caso de co-pagos por medidores de flujo espiratorio máximo y espaciadores de inhaladores
usados para el tratamiento del asma, y suministros para diabéticos.
Los co-pagos en porcentajes se basarán en la tasa de farmacia contratada de Health Net.
Si el precio de venta minorista es menor que el co-pago aplicable, entonces usted pagará el precio de
venta minorista. Los gastos cubiertos de medicamentos que requieren receta médica corresponden a la
tasa de farmacia contratada de Health Net o al precio de venta minorista de la farmacia para los medicamentos
que requieren receta médica, lo que sea menor.
Este plan utiliza la Lista de Medicamentos Recomendados. La Lista de Medicamentos Recomendados
de Health Net (la “Lista”) es aquella lista aprobada de medicamentos cubiertos para enfermedades y
condiciones. Es preparada por Health Net y distribuida a los médicos contratados por Health Net y a
las farmacias participantes de Health Net. La Lista también muestra qué medicamentos son del Nivel
I, Nivel II o Nivel III, de modo que usted pueda saber qué co-pago se aplica al medicamento cubierto.
Los medicamentos que no se encuentren en la Lista (que no estén excluidos ni limitados en la cobertura)
también están cubiertos mediante el co-pago de medicamentos del Nivel III.
Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Las solicitudes urgentes de
autorización que emiten los médicos se procesan tan pronto como sea posible, sin exceder las 72 horas,
después de la recepción por parte de Health Net de la solicitud y de cualquier información adicional
solicitada por Health Net que sea razonablemente necesaria para tomar la determinación. Las
solicitudes de rutina de los médicos se procesan de manera oportuna, sin exceder los 5 días, según sean
apropiadas y médicamente necesarias para la naturaleza de la condición del afiliado, después de la
recepción por parte de Health Net de la información razonablemente necesaria y solicitada por
Health Net para tomar la determinación. Si desea obtener una copia de la Lista de Medicamentos Recomendados,
llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al número que aparece en la contraportada
de este folleto o visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc.
Materiales Médicos
Equipo médico duradero (incluyendo
nebulizadores, mascarillas y tubos para
el tratamiento del asma) ............................................................ Totalmente cubierto
Aparatos Ortóticos (como aparatos
ortopédicos, soportes y yesos).................................................... Totalmente cubierto
Calzado correctivo ........................................................................ Totalmente cubierto
Equipo para Diabéticos: Para obtener
información sobre el beneficio de su-

SB/DF DE HMO 11
ministros para diabéticos, consulte la
sección “Programa de medicamentos
que requieren receta médica” de este
SB/DF. .......................................................................................Totalmente cubierto
Calzado para diabéticos.................................................................Totalmente cubierto
Prótesis ..........................................................................................Totalmente cubierto
El equipo para diabéticos cubierto por el beneficio médico (a través de “Equipo para Diabéticos”)
incluye monitores del nivel de glucosa en sangre diseñados para las personas con impedimentos visuales,
bombas de insulina y suministros relacionados. Además, los siguientes suministros están cubiertos
por el beneficio médico tal como se especifica: a través del beneficio de prótesis, se proporcionan calzado
para diabéticos, aparatos para la vista (excluyendo lentes y accesorios) para ayudar a las personas
con impedimentos visuales en la dosificación correcta de la insulina; a través del beneficio de medicamentos
auto inyectables, se proporciona Glucagón. La capacitación para el autocontrol, la educación y
la terapia de nutrición médica estarán cubiertas sólo si son brindadas por profesionales para el cuidado
de la salud titulados, con conocimiento y experiencia en el control o el tratamiento de la diabetes (proporcionadas
a través del beneficio de educación del paciente). El equipo y los suministros para diabéticos
cubiertos por el beneficio de medicamentos que requieren receta médica incluyen insulina, marcas
específicas de monitores del nivel de glucosa en sangre y tiras reactivas para el control del nivel de glucosa
en sangre, tiras reactivas para el control de los niveles de Cetona en orina, lancetas y dispositivos
tipo lancetas para punción, marcas específicas de sistemas de administración con pluma para la administración
de insulina (incluidas las agujas para la pluma) y marcas específicas de jeringas para insulina.
Servicios de cuidado de la salud en el hogar
Servicios de cuidado de la salud en el
hogar (se requiere co-pago por cada
día en que se realicen visitas de cuidado
de la salud en el hogar) .........................................................Totalmente cubierto
Otros servicios
Servicios médicos sociales ..............................................................Totalmente cubierto
Educación del paciente...................................................................Totalmente cubierto
Esterilización femenina realizada en el
consultorio del Grupo Médico
Contratado.................................................................................Totalmente cubierto
Esterilización femenina realizada en el
Hospital .....................................................................................Totalmente cubierto
Esterilización masculina realizada en el
consultorio del Grupo Médico Contratado............................................................................................$20
Esterilización masculina realizada en el
Hospital .....................................................................................Totalmente cubierto
Retiro de dispositivos anticonceptivos
implantados (incluyendo, pero sin limitarse
a, Norplant).......................................................................$60
Aparatos auditivos (2 aparatos estándar
con un máximo de beneficio de $2,000
cada 36 meses)* .........................................................................50%
Sangre, plasma sanguíneo, derivados de
la sangre y factores de la sangre..................................................Totalmente cubierto

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SB/DF DE HMO
Medicina nuclear........................................................................... Totalmente cubierto
Diálisis renal ................................................................................. Totalmente cubierto
Servicios del centro de cuidado de enfermos
terminales (pacientes hospitalizados
y pacientes ambulatorios) .................................................... Totalmente cubierto
Los servicios y suministros para la infertilidad se describen a continuación en la sección “Servicios
para la infertilidad”.
*Un aparato auditivo estándar (analógico o digital) es aquel que restablece la audición adecuada del afiliado, y es determinado
como médicamente necesario y autorizado por el Grupo Médico Participante del afiliado.
Servicios para la infertilidad
Servicios y suministros para la infertilidad
(todos los servicios cubiertos que
diagnostiquen, evalúen o traten la infertilidad)...................................................................................
50%
Los servicios para la infertilidad incluyen Medicamentos que Requieren Receta Médica,
servicios profesionales, atención para pacientes hospitalizados y para pacientes ambulatorios,
y tratamiento mediante inyecciones.

SB/DF DE HMO 13
LÍMITES DE COBERTURA
LO QUE NO ESTÁ CUBIERTO (EXCLUSIONES Y LIMITACIONES)
• Servicios y suministros de acupuntura;
• Servicios de ambulancia y de paramédicos que no resulten en el transporte del paciente o que
no cumplan con los criterios de atención de emergencia, a menos que dichos servicios sean médicamente
necesarios y se haya obtenido la autorización previa;
• Inseminación artificial por motivos no relacionados con la infertilidad;
• La terapia de biorretroalimentación (biofeedback) se limita al tratamiento médicamente
necesario de determinados trastornos físicos, como incontinencia y dolor crónico;
• Atención de salud mental como condición de libertad bajo palabra o de libertad condicional, o
pruebas para trastornos mentales ordenadas por un tribunal, excepto cuando dichos servicios
sean médicamente necesarios;
• Servicios y suministros quiroprácticos;
• Concepción mediante procedimientos médicos (fertilización en vitro [por sus siglas en inglés,
IVF], transferencia intratubárica de gametos [por sus siglas en inglés, GIFT] y transferencia intratubárica
de cigotos [por sus siglas en inglés, ZIFT]);
• Servicios y suministros cosméticos;
• Cuidado bajo custodia o como residente;
• Servicios dentales. Sin embargo, están cubiertos los servicios dentales o de ortodoncia Médicamente
Necesarios que sean una parte integral de la cirugía reconstructiva relacionada con procedimientos
de paladar hendido. El paladar hendido incluye, además de la afección con el
mismo nombre, el labio leporino u otras anomalías craneofaciales asociadas con el paladar
hendido;
• Suministros desechables para uso en el hogar;
• Procedimientos experimentales o de investigación, excepto según lo establecido en las secciones
“Estudios clínicos” y “Si usted no está de acuerdo con algún punto de nuestro plan” de este
SB/DF;
• Las pruebas genéticas no están cubiertas, excepto cuando Health Net las considera médicamente
necesarias. El médico que receta tiene que solicitar una autorización previa para la cobertura;
• Terapia matrimonial, salvo cuando se proporciona en relación con otros servicios prestados
para un trastorno mental tratable. Su empleador ha celebrado un contrato, de manera independiente,
con United Behavioral Health, un plan especializado de servicios de cuidado de la salud,
para proporcionar beneficios de salud mental y abuso de sustancias;
• Instituciones no elegibles. Este plan sólo cubre servicios o suministros proporcionados por un
hospital que funcione legalmente, un centro de enfermería especializada aprobado por Medicare
u otro centro debidamente autorizado, tal como se especifica en la EOC del plan. Cualquier
institución que sea principalmente un lugar para personas de la tercera edad, una casa de reposo
o cualquier institución similar, independientemente de cómo se la denomine, no es una institución
elegible. Los servicios o suministros proporcionados por dichas instituciones no están
cubiertos;
• Trastornos no tratables;
• Norplant;
• Ortóptica (ejercicios oculares);
• Aparatos ortóticos (como aparatos ortopédicos, soportes y yesos) que no sean hechos a la
medida para el cuerpo del afiliado;
• Medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios (excepto según se
indica en la sección “Programa de medicamentos que requieren receta médica”);

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SB/DF DE HMO
• Artículos personales o para la comodidad;
• Autotratamiento del médico;
• Médicos que traten a familiares directos;
• Habitación privada cuando sea hospitalizado, a menos que sea médicamente necesario;
• Atención de enfermería privada;
• Cirugía refractiva del ojo, a menos que sea médicamente necesaria, recomendada por el médico
tratante del afiliado y autorizada por Health Net;
• Cirugía para revertir procedimientos de esterilización;
• Exámenes físicos de rutina (incluyendo exámenes psicológicos o pruebas de detección de
drogas) para seguros, licencias, empleos, escuelas, campamentos u otros propósitos que no sean
preventivos;
• Servicios y suministros que no estén autorizados por Health Net, el Administrador de Salud del
Comportamiento o el grupo médico, de acuerdo con los procedimientos de Health Net;
• Los servicios para el tratamiento de dependencia de sustancias químicas (que no sean desintoxicación)
no están cubiertos. Su empleador ha celebrado un contrato, de manera independiente,
con Optum, un plan especializado de servicios de cuidado de la salud, para
proporcionar beneficios de salud mental y abuso de sustancias;
• Los servicios por un embarazo de madre sustituta están cubiertos cuando la madre sustituta
está afiliada a Health Net. Sin embargo, cuando se obtenga un pago por la sustitución,
Health Net tendrá un derecho de retención sobre dicho pago para recuperar sus gastos médicos;
• Servicios recibidos antes de la fecha de vigencia o después de la terminación de la cobertura,
excepto según lo específicamente estipulado en la sección “Extensión de Beneficios” de la EOC
del plan;
• Servicios relacionados con la educación o capacitación, incluyendo los servicios con fines
profesionales o de empleo;
• Tratamiento en un hospital estatal, salvo como resultado de una emergencia o atención requerida
de urgencia;
• Estrés, salvo cuando el servicio se provee en relación con otros servicios prestados para un
trastorno mental tratable;
• Tratamiento de trastornos de la articulación de la mandíbula o procedimientos quirúrgicos
para reducir o realinear la mandíbula, a menos que sean médicamente necesarios; y
• Tratamiento de la obesidad, reducción de peso o control de peso, excepto el tratamiento de la
obesidad mórbida.
La lista anterior es parcial y se refiere a las exclusiones y limitaciones principales aplicables a la
parte médica de su plan de Health Net. La EOC, que recibirá si se inscribe en este plan, contendrá
la lista completa.

SB/DF DE HMO 15
BENEFICIOS Y COBERTURA
LO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS
La sección “Programa de beneficios y cobertura” explica su cobertura y pago por servicios. Tómese
un momento para leerla en detalle.
ACCESO OPORTUNO A SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD QUE NO SON DE
EMERGENCIA
El Departamento de Cuidado Médico de California (por sus siglas en inglés, DMHC) ha emitido
reglamentaciones (Título 28, Sección 1300.67.2.2) con requisitos para un acceso oportuno a los
servicios de cuidado de la salud que no son de emergencia.
Puede comunicarse con Health Net al número que aparece en la contraportada, los 7 días de la
semana, las 24 horas del día para acceder a los servicios de selección o clasificación según las
prioridades de atención. Health Net brinda acceso a servicios de cuidado de la salud cubiertos de
manera oportuna. Para obtener información adicional, consulte la EOC del plan o llame al Centro
de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.
DERECHOS DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL CONFORME A LA LEY DE REAUTORIZACIÓN
DEL PROGRAMA DE SEGURO DE SALUD PARA NIÑOS (POR SUS SIGLAS EN INGLÉS,
CHIPRA) DE 2009
El Programa de Seguro de Salud para Niños (por sus siglas en inglés, CHIP) es un programa
conjunto financiado por el gobierno federal y estatal que proporciona cobertura integral de cuidado
de la salud a niños menores de 19 años, no asegurados, que califican para dicho programa. En
California, los planes CHIP se conocen como Programa de Healthy Families y Programa Access for
Infants and Mothers (AIM). La Ley de Reautorización del Programa de Seguro de Salud para
Niños (CHIPRA) de 2009 crea un período de inscripción especial en el que las personas y sus
dependientes son elegibles para solicitar la inscripción en este plan dentro de los 60 días posteriores
al momento en que dejan de ser elegibles y pierden la cobertura del Programa de Healthy Families,
el Programa Access for Infants and Mothers (AIM) o un plan Medi-Cal.
AVISO DE COBERTURA EXIGIDA
Los beneficios de este plan le brindan la cobertura exigida por la Ley de Protección de la Salud de
la Madre y el Recién Nacido de 1996 y por la Ley de Salud de la Mujer y Derechos sobre el Cáncer
de 1998.
La Ley de Protección de la Salud de la Madre y el Recién Nacido de 1996 establece el mínimo
requerido para el período de Hospitalización después del parto. Específicamente, los planes de
salud grupales y las entidades emisoras de seguros de salud generalmente no pueden, conforme a
las leyes Federales, restringir los beneficios del período de hospitalización en relación con el nacimiento,
tanto para la madre como para el niño recién nacido, a menos de 48 horas después de un
parto vaginal o a menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, las leyes Federales
generalmente no prohíben que el proveedor a cargo de la atención de la madre o del recién nacido,
después de consultar a la madre, pueda darle de alta a ella o al recién nacido antes de las 48 horas
(o 96 horas, según corresponda). De cualquier modo, los planes y las entidades emisoras no
pueden, conforme a las leyes Federales, exigir que un proveedor obtenga autorización del plan o de

16
SB/DF DE HMO
la entidad emisora de seguros para indicar un período de hospitalización de menos de 48 horas (o
96 horas).
La Ley de Salud de la Mujer y Derechos sobre el Cáncer de 1998 se aplica a las mastectomías
médicamente necesarias y exige cobertura para las prótesis y la cirugía reconstructiva en cualquiera
de los senos para restaurar y lograr la simetría.
COBERTURA PARA RECIÉN NACIDOS
Los bebés nacidos después de la fecha de su inscripción están automáticamente cubiertos desde el
nacimiento. Para continuar con la cobertura, el bebé debe ser inscrito a través de su empleador
antes del día 30 después de su nacimiento. Si no se inscribe al bebé dentro de los 30 días de su
nacimiento:
• La cobertura finalizará el día 31 después del nacimiento; y
• Usted tendrá que pagar a su grupo médico por toda la atención médica brindada después del
día 30 de vida de su bebé.
Si la madre es el cónyuge del Suscriptor y una Afiliada inscrita, el niño se asignará al Grupo
Médico de la madre y no se podrá transferir a otro Grupo Médico hasta el primer día del mes
calendario siguiente al nacimiento. Si la madre no está inscrita, el niño se asignará automáticamente
al Grupo Médico del Suscriptor. Si desea elegir a otro Grupo Médico para ese niño, la transferencia
entrará en vigencia sólo según lo indicado en la parte “Transferencia a Otro Grupo Médico
Contratado” de esta sección.
EMERGENCIAS
Health Net cubre la atención de emergencia y la atención requerida de urgencia en todo el mundo.
Si usted necesita atención de emergencia o atención requerida de urgencia, busque atención donde
esté disponible inmediatamente. Según las circunstancias en las que se encuentre, puede buscar
dicha atención acudiendo a su grupo médico o al centro de emergencias más cercano, o bien,
llamando al 911.
Se le recomienda que utilice adecuadamente el sistema de respuesta de emergencia 911, en las áreas
en las que dicho sistema está establecido y en funcionamiento, cuando tenga una condición médica
de emergencia que requiera una respuesta de emergencia. Todos los servicios de ambulancia y de
transporte en ambulancia proporcionados como resultado de una llamada al 911 estarán cubiertos,
si la solicitud se realiza debido a una condición médica de emergencia.
Toda la atención de seguimiento, después de que la urgencia haya pasado y su condición sea
estable, debe ser brindada o autorizada por su grupo médico; de lo contrario, Health Net no la
cubrirá.
Atención de emergencia significa cualquier servicio de otra manera cubierto por una enfermedad
aguda; una nueva lesión; o bien, un deterioro o una complicación no esperados de
una enfermedad, lesión o condición existente ya conocida por la persona o, en el caso de un
menor de edad, ya conocida por su padre/madre o tutor, que una persona razonable con un conocimiento
promedio sobre salud y medicina (una persona prudente) consideraría que requiere
un tratamiento inmediato (esto incluye enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves
del niño) y que sin tratamiento inmediato podría resultar en cualquiera de las siguientes situaciones:
(a) se pondría en grave peligro su salud (y, en el caso de una embarazada, se pondría
en grave peligro la salud del niño aún no nacido); (b) se dañarían gravemente sus funciones, órganos
o partes del cuerpo; o (c) se produciría una disfunción grave de sus órganos o partes del
cuerpo. La atención de emergencia también incluye el tratamiento del dolor intenso o del parto

SB/DF DE HMO 17
activo. Parto activo significa un parto en el momento en que ocurriría cualquiera de las dos situaciones
siguientes: (a) no hay tiempo suficiente para realizar un traslado seguro a otro hospital
antes del parto o (b) un traslado representa una amenaza para la salud y la seguridad de la
afiliada o de su niño aún no nacido. La atención de emergencia también incluirá pruebas de detección,
exámenes y evaluaciones adicionales por parte de un médico (u otro personal hasta el
punto permitido por la ley aplicable y dentro del alcance de su licencia y privilegios) para determinar
si existe una condición médica de emergencia psiquiátrica, así como la atención y el
tratamiento necesarios para aliviar o eliminar dicha condición, ya sea dentro de las capacidades
del centro o mediante el traslado del afiliado a una unidad psiquiátrica dentro de un hospital
general de atención aguda o a un hospital psiquiátrico de atención aguda según sea médicamente
necesario.
Todos los servicios de ambulancia aérea y terrestre, y los servicios de transporte en ambulancia
proporcionados como resultado de una llamada al 911 estarán cubiertos, si la solicitud se realiza
debido a una condición médica de emergencia (esto incluye enfermedad mental grave y trastornos
emocionales graves del niño).
Atención requerida de urgencia significa cualquier servicio médico de otra manera cubierto, que una
persona razonable con un conocimiento promedio sobre salud y medicina consideraría necesaria para
el tratamiento de una lesión, una enfermedad inesperada o una complicación de una condición existente,
incluyendo el embarazo, para prevenir el deterioro grave de su salud, pero que no califica para
atención de emergencia, según lo definido en esta sección. Esto puede incluir servicios brindados en los
casos en que una persona debería haber sabido razonablemente que no existía una emergencia.
ATENCIÓN MÉDICAMENTE NECESARIA
Todos los servicios que sean médicamente necesarios estarán cubiertos por su plan de Health Net
(a menos que estén específicamente excluidos conforme al plan). Todos los servicios o suministros
cubiertos se detallan en la EOC del plan; cualquier otro servicio o suministro no está cubierto.
SEGUNDAS OPINIONES
Usted tiene derecho a solicitar una segunda opinión cuando:
• Su Médico de Atención Primaria o un médico de referencia le dan un diagnóstico o le recomiendan
un plan de tratamiento con el que usted no está satisfecho;
• Usted no está satisfecho con el resultado del tratamiento que ha recibido;
• Se le diagnostica una condición, o se le recomienda un plan de tratamiento para una condición,
que amenaza con la pérdida de su vida, de una extremidad o de una función corporal, o bien,
con provocar impedimentos sustanciales, incluyendo, pero no limitándose a, una condición
crónica grave; o
• Su Médico de Atención Primaria o un médico de referencia no pueden diagnosticar su condición,
o los resultados de las pruebas son contradictorios.
Para obtener una copia de la política de segundas opiniones de Health Net, llame al Centro de
Comunicación con el Cliente al número de teléfono que aparece en la contraportada.
ESTUDIOS CLÍNICOS
Los costos de la atención de rutina para los pacientes con diagnóstico de cáncer, quienes han sido
aceptados en estudios clínicos de fase I, II, III o IV, están cubiertos cuando estos estudios son
médicamente necesarios, recomendados por el médico tratante del afiliado y autorizados por
Health Net. El médico debe determinar que la participación tiene un posible beneficio significativo
para el afiliado y que el estudio tiene una intención terapéutica. Si desea obtener más información,
consulte la EOC del plan.

18
SB/DF DE HMO
EXTENSIÓN DE BENEFICIOS
Si usted o un familiar cubierto se encuentran con discapacidad total cuando su empleador da de
baja el contrato grupal de servicios con Health Net, cubriremos el tratamiento para la discapacidad
hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
• Transcurra un máximo de 12 meses consecutivos desde la fecha de terminación;
• Se hayan agotado los beneficios disponibles;
• La discapacidad termine; o
• El afiliado se inscriba en otro plan que cubre la discapacidad.
Debe solicitar a Health Net una extensión de beneficios por discapacidad dentro de los 90 días
posteriores a la baja del contrato de su empleador con nosotros. A intervalos especificados, solicitaremos
un comprobante médico que certifique la discapacidad total.
CONFIDENCIALIDAD Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE LOS AFILIADOS
Health Net sabe que la información personal de sus expedientes médicos es privada. Por lo tanto,
protegemos su información personal sobre la salud en todos los entornos (esto incluye información
oral, escrita y electrónica). El único caso en que divulgaríamos su información confidencial sin su
autorización es para pago, tratamiento y operaciones de cuidado de la salud (incluyendo, pero no
limitándose a, programas de administración de la utilización, mejora de la calidad, enfermedades o
administración de casos) o cuando lo permita o requiera la ley, tal como por una orden o citación
de un tribunal. No divulgaremos los detalles confidenciales de sus reclamos a su empleador o su
agente. Generalmente, a Health Net se le exige cumplir medidas adicionales y requisitos de información
de datos. En esos casos, protegemos su privacidad al no divulgar ninguna información que
identifique a nuestros afiliados.
PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Cuando se convierte en afiliado a Health Net, Health Net utiliza y divulga la información protegida
sobre la salud y la información financiera personal no pública* del afiliado para propósitos de
tratamiento, pago, operaciones de cuidado de la salud y cuando lo permita o requiera la ley.
Health Net proporciona a los afiliados un Aviso de Prácticas de Privacidad que describe cómo
utiliza y divulga la información protegida sobre la salud; los derechos de la persona de acceder y
solicitar modificaciones, restricciones y un informe de la divulgación de la información protegida
sobre la salud; y los procedimientos para presentar quejas. Health Net le dará la oportunidad de
aprobar o rechazar la divulgación de su información para propósitos que no sean de divulgación de
rutina, como por ejemplo, marketing. Health Net brinda acceso a los afiliados para que revisen u
obtengan una copia de la información protegida sobre la salud del afiliado en grupos de registros
designados que Health Net conserva. Health Net protege la información oral, escrita y electrónica
en toda la organización, mediante el uso de garantías de seguridad razonables y apropiadas. Dichas
garantías incluyen limitar el acceso a la información protegida sobre la salud de una persona sólo a
aquellas personas que necesiten conocer dicha información para realizar un pago, un tratamiento u
operaciones de cuidado de la salud, o bien, cuando lo permita o requiera la ley. Health Net divulga
información protegida sobre la salud a los patrocinadores del plan para la administración de planes
autofinanciados pero no divulga dicha información a patrocinadores del plan o empleadores para
productos asegurados, a menos que el patrocinador del plan esté realizando un pago o cumpliendo
una función de operación de cuidado de la salud para el plan. Puede encontrar el Aviso de Prácticas
de Privacidad completo de Health Net en la EOC del plan, en www.healthnet.com/uc, bajo
"Privacy" (Privacidad), o puede llamar al Centro de Comunicación con el Cliente al número de
teléfono que aparece en la contraportada de este folleto para obtener una copia.

SB/DF DE HMO 19
*La información financiera personal no pública incluye la información financiera personalmente
identificable que usted nos haya proporcionado para obtener la cobertura del plan de salud o
que hayamos obtenido al brindarle los beneficios a usted. Algunos ejemplos incluyen números
del Seguro Social, saldos de cuentas e historial de pagos. No divulgamos ninguna información
personal no pública sobre usted a ninguna persona, excepto según lo permita la ley.
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA
Las nuevas tecnologías son aquellos procedimientos, medicamentos o dispositivos que han sido
desarrollados recientemente para el tratamiento de enfermedades o condiciones específicas o que
son nuevas aplicaciones de procedimientos, medicamentos o dispositivos existentes. Las nuevas
tecnologías se consideran como de investigación o experimentales durante varias etapas de un
estudio clínico mientras se evalúa su seguridad y eficacia, y la tecnología logra aceptación en el
estándar médico de atención. Las tecnologías pueden seguir siendo consideradas de investigación o
experimentales si el estudio clínico no ha demostrado seguridad o eficacia, o si no son consideradas
como parte de la atención estándar por la especialidad médica correspondiente. Las tecnologías
aprobadas se integran a los beneficios de Health Net.
Health Net determina si las nuevas tecnologías se deben considerar médicamente apropiadas, o de
investigación o experimentales, luego de una extensa revisión de la investigación médica realizada
por médicos adecuadamente especializados. Health Net solicita la revisión de las nuevas tecnologías
a un revisor médico experto e independiente para determinar el estado de adecuación médica, o
de investigación o experimentación de una tecnología o procedimiento.
El revisor médico experto también asesora a Health Net cuando los pacientes solicitan una determinación
rápida de la cobertura, cuando no existe un principio rector para ciertas tecnologías o
cuando la complejidad de la condición médica de un paciente requiere la evaluación de
un experto.
ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN
La administración de la utilización es una parte importante de la administración del cuidado de la
salud. A través de los procesos de autorización previa, revisión simultánea y retrospectiva, y
administración de la atención, evaluamos los servicios proporcionados a nuestros afiliados para
asegurarnos de que dichos servicios sean médicamente necesarios y apropiados para el lugar y el
momento. Estos procesos ayudan a mantener los estándares de administración médica de alta
calidad de Health Net.
AUTORIZACIÓN PREVIA
Algunos servicios propuestos pueden requerir una evaluación antes de su aprobación. Para evaluar
que el procedimiento sea médicamente necesario y se haya planeado para el entorno apropiado (es
decir, para pacientes hospitalizados, cirugía ambulatoria, etc.) se usan criterios basados en la
evidencia.
REVISIÓN SIMULTÁNEA
Este proceso continúa para autorizar condiciones de pacientes hospitalizados y ciertas condiciones
de pacientes ambulatorios en forma simultánea al seguimiento de la evolución de un afiliado, por
ejemplo, durante la hospitalización de un paciente o mientras se reciben servicios de cuidado de la
salud en el hogar como paciente ambulatorio.

20
SB/DF DE HMO
PLANIFICACIÓN DEL ALTA
Este elemento del proceso de revisión simultánea asegura que se planifique el alta de manera segura
para el afiliado en conjunción con las órdenes de alta del médico y que se autoricen los servicios
posteriores a la hospitalización, cuando sean necesarios.
REVISIÓN RETROSPECTIVA
Este proceso de administración médica evalúa la conveniencia de los servicios médicos caso por
caso, luego de que se hayan prestado los servicios. Se realiza generalmente en casos en los que se
solicitó autorización previa pero ésta no se obtuvo.
ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN O DE CASOS
Los administradores de atención de enfermería brindan asistencia, educación y orientación a los
afiliados (y a sus familias) para problemas importantes de salud crónicos y/o agudos a largo plazo.
Los administradores de atención trabajan en estrecha colaboración con los afiliados, sus médicos y
los recursos comunitarios.
Si desea obtener más información sobre el proceso de administración de la utilización de
Health Net, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono
que aparece en la contraportada.
PAGO DE HONORARIOS Y CARGOS
SU CO-PAGO Y SUS DEDUCIBLES
La sección “Programa de beneficios y cobertura” explica su cobertura y pago por servicios. Tómese
un momento para leerla en detalle.
PAGO PREVIO DE LOS HONORARIOS
Su empleador pagará a Health Net sus cargos de suscripción mensuales por usted y por todos los
familiares inscritos. Consulte con su empleador sobre cuál es la parte que usted debe pagar. Si
alguna vez su parte aumenta, su empleador se lo informará con anticipación.
OTROS CARGOS
Usted es responsable del pago de su parte en el costo de los servicios cubiertos por este plan. Las
cantidades que usted paga se denominan co-pagos, los cuales se describen en la sección “Programa
de beneficios y cobertura” de este SB/DF. Aparte de dichos cargos, el resto del costo de los servicios
cubiertos será pagado por Health Net.
Cuando la cantidad total de los co-pagos que usted paga iguale al desembolso máximo que se
muestra en la sección “Programa de beneficios y cobertura”, no tendrá que pagar ningún co-pago
adicional durante el resto del año por la mayoría de los servicios prestados o autorizados por su
grupo médico.
Los pagos por servicios no cubiertos por este plan no se considerarán para el desembolso
máximo por año calendario. Además, ciertos deducibles y co-pagos no se considerarán para el
desembolso máximo, tal como se muestra en la sección “Programa de beneficios y cobertura”.
Si desea obtener más información, consulte la EOC del plan.

SB/DF DE HMO 21
RESPONSABILIDAD DEL SUSCRIPTOR O DEL AFILIADO CON RESPECTO AL PAGO
Si recibe servicios de cuidado de la salud sin la referencia o autorización requerida de su Médico de
Atención Primaria o grupo médico (para una condición médica), usted será responsable del costo
de estos servicios.
Recuerde, este plan sólo cubre los servicios cuando son proporcionados o autorizados por un
Médico de Atención Primaria o un grupo médico, excepto la atención de emergencia o la atención
de urgencia fuera del área. Consulte el Directorio de HMO de Health Net para obtener
una lista completa de los médicos contratados por Health Net.
CLÁUSULAS DE REEMBOLSO
En ningún caso usted será responsable de los pagos que Health Net adeude por servicios prestados
por su grupo médico o a través de éste (para una condición médica).
Si usted tiene gastos de desembolso por servicios cubiertos, llame al Centro de Comunicación con
el Cliente de Health Net para solicitar un formulario de reclamo e instrucciones. Se le reembolsarán
dichos gastos menos cualquier co-pago o deducible requerido. (Recuerde, no es necesario que
presente reclamos por los servicios médicos brindados por su Médico de Atención Primaria o grupo
médico).
Si usted recibe servicios de emergencia no brindados ni dirigidos por su grupo médico (para una
condición médica), es posible que deba pagar en el momento en que recibe el servicio. Para que se
le reembolsen estos cargos, debe obtener una declaración completa de los servicios recibidos y, si
fuera posible, una copia del informe de la sala de emergencias.
Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net, al número de teléfono que aparece
en la contraportada, para obtener formularios de reclamo y para averiguar si debe enviar el formulario
completado a su grupo médico (para una condición médica) o a Health Net. Health Net debe
recibir los reclamos médicos dentro del plazo de un año a partir de la fecha del servicio para que
sean elegibles para el reembolso.
Cómo presentar un reclamo:
Para servicios médicos, envíe el formulario de reclamo completado dentro del plazo de un año
a partir de la fecha del servicio a:
Health Net Commercial Claims
P.O. Box 14702
Lexington, KY 40512
Si necesita presentar un reclamo por servicios de emergencia para trastornos mentales y abuso
de sustancias o por servicios autorizados por Optum, debe usar el formulario CMS (HCFA) -
1500. Envíe el reclamo a Optum dentro del plazo de un año a partir de la fecha del servicio a
la dirección que se indica en el formulario de reclamo o a la siguiente dirección de Optum:

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SB/DF DE HMO
Optum
P.O. Box 30760
Salt Lake City, UT 84130-0760
Para medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios, envíe un formulario
de reclamo para medicamentos que requieren receta médica completado a:
Health Net
C/O Caremark
P.O. Box 52136
Phoenix, AZ 85072
Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece
en la contraportada de este folleto o visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc
para obtener un formulario de reclamo para medicamentos que requieren receta médica.
Cualquier reclamo por gastos cubiertos presentado después del plazo de un año a partir de la
fecha del servicio no será pagado, a menos que usted pueda demostrar que no fue razonablemente
posible presentar su reclamo dentro de ese límite de tiempo y que usted ha presentado
el reclamo tan pronto como le fue razonablemente posible.
INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS Y REFERENCIAS DE PROVEEDORES
Si está considerando inscribirse en nuestro plan, tiene derecho a preguntar si el plan cuenta con
arreglos financieros especiales con nuestros médicos que puedan afectar el uso de referencias y de
otros servicios que usted pueda necesitar. Health Net utiliza incentivos financieros y distintos
arreglos para compartir riesgos cuando paga a los proveedores. Para obtener esta información,
llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece
en la contraportada. También se puede comunicar con su grupo médico o su Médico de Atención
Primaria para averiguar sobre los arreglos de pago con nuestros médicos.
CENTROS
Los servicios de cuidado de la salud para usted y sus familiares elegibles serán brindados en:
• Los centros del grupo médico que usted eligió al momento de la inscripción; o
• Un hospital cercano contratado por Health Net, si se requiere hospitalización.
Muchos grupos médicos que tienen contrato con Health Net tienen un médico de guardia las 24
horas del día o un centro de atención de urgencia disponible para ofrecer acceso a la atención en
todo momento.
El grupo médico que elija también tendrá una relación contractual con hospitales (para atención
aguda, subaguda y de transición) y con centros de enfermería especializada locales. Estos se encuentran
detallados en su Directorio de HMO de Health Net.

SB/DF DE HMO 23
TRANSFERENCIAS DE GRUPOS MÉDICOS
Usted puede cambiar de médicos dentro del mismo grupo médico en cualquier momento. También
puede transferirse a otro grupo médico mensualmente. Simplemente, comuníquese con Health Net
antes del día 15 del mes, para que su transferencia se haga efectiva el primer día del mes siguiente.
Si llama después del día 15, su transferencia se hará efectiva el primer día del segundo mes siguiente.
Por lo general, se aceptarán las solicitudes de transferencia, a menos que usted esté internado en un
hospital. (Sin embargo, Health Net puede aprobar las transferencias bajo esta condición para
determinadas circunstancias inusuales o graves. Llame al Centro de Comunicación con el Cliente
de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada de este folleto).
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
Transición de la Atención para los Nuevos afiliados
Usted puede solicitar atención continua de un proveedor que no tiene contrato con Health Net si,
al momento de su inscripción en Health Net, estaba recibiendo atención para las condiciones que
se detallan a continuación. Health Net puede proporcionar cobertura para completar los servicios
de un proveedor no participante, sujeta a los co-pagos aplicables y a cualquier exclusión y limitación
de su plan. Usted debe solicitar la cobertura dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha
de vigencia de su grupo, a menos que pueda demostrar que no fue razonablemente posible realizar
la solicitud dentro de dicho plazo y que realice la solicitud tan pronto como le sea razonablemente
posible. El proveedor no participante debe estar dispuesto a aceptar los mismos términos contractuales
aplicables a los proveedores actualmente contratados por Health Net, que no tienen honorarios
fijos por paciente y ejercen en la misma región geográfica o en una similar. Si el proveedor no
acepta dichos términos, Health Net no está obligado a proporcionar cobertura con ese proveedor.
Continuidad de la Atención al Terminar el Contrato del Proveedor
Si el contrato de Health Net con un grupo médico o con otro proveedor se termina, Health Net
transferirá a cualquier afiliado afectado a otro grupo médico o proveedor contratado para garantizar
la continuidad de la atención. Health Net enviará un aviso por escrito a los afiliados afectados
al menos 60 días antes de la terminación del contrato con un grupo médico o con un hospital de
atención aguda al que los afiliados hayan sido asignados para recibir servicios. Para todos los
demás hospitales que terminen sus contratos con Health Net, se enviará un aviso por escrito a los
afiliados afectados dentro de un plazo de cinco días a partir de la fecha de vigencia de la terminación
del contrato.
Health Net puede brindar cobertura para completar los servicios de un proveedor cuyo contrato
haya terminado, sujeta a los co-pagos aplicables y a cualquier otra exclusión y limitación de su
plan y si dicho proveedor está dispuesto a aceptar los mismos términos contractuales que se
aplicaban a ese proveedor antes de la terminación de su contrato. Usted debe solicitar la atención
continua dentro de un plazo de 30 días a partir de la fecha de terminación del contrato del proveedor,
a menos que pueda demostrar que no fue razonablemente posible realizar la solicitud dentro
de dicho plazo y que realice la solicitud tan pronto como le sea razonablemente posible.
Además, puede solicitar atención continua de un proveedor cuyo contrato haya terminado si, al
momento de la terminación, el afiliado estaba recibiendo atención de dicho proveedor para las
condiciones que se detallan a continuación.
Las siguientes condiciones son elegibles para recibir continuidad de la atención:
• Una condición aguda;

24
SB/DF DE HMO
• Una condición crónica grave que no exceda los doce meses;
• Un embarazo (incluyendo la atención durante el embarazo y la atención del posparto inmediato);
• Un recién nacido (hasta los 36 meses de edad, que no exceda los doce meses);
• Una enfermedad terminal (durante el tiempo que dure la misma);
• Una cirugía u otro procedimiento que haya sido autorizado por Health Net (o por el plan de
salud anterior del afiliado para un nuevo afiliado) como parte de un tratamiento documentado.
Si desea obtener más información sobre cómo solicitar atención continua o si desea solicitar una
copia de la política de continuidad de la atención de Health Net, llame al Centro de Comunicación
con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.
RENOVACIÓN, CONTINUIDAD O FINALIZACIÓN
DE LA COBERTURA
CLÁUSULAS DE RENOVACIÓN
El contrato entre Health Net y su empleador suele renovarse anualmente. Si se modifica su contrato
o el mismo es dado de baja, su empleador le notificará por escrito.
CONTINUIDAD INDIVIDUAL DE LOS BENEFICIOS
Analice sus opciones cuidadosamente antes de rechazar la cobertura. Debe tener
presente que las compañías que venden seguros de salud individuales, por lo general,
requieren una revisión de su historial médico que podría resultar en una prima mayor
o en que se le deniegue la cobertura en su totalidad.
Si su empleo con su empleador actual termina, usted y sus familiares cubiertos pueden calificar
para la cobertura grupal continua de acuerdo con:
• COBRA (La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985): Para la
mayoría de los grupos con 20 empleados o más, COBRA se aplica a los empleados y a sus dependientes
elegibles, aunque vivan fuera de California. Consulte con su grupo para determinar
si usted y sus dependientes cubiertos son elegibles.
• Continuidad de Cobertura Cal-COBRA: Si usted ha agotado su cobertura de COBRA y reside
en el Área de Servicio de Health Net, es posible que sea elegible para la continuidad de cobertura
adicional conforme a la ley estatal Cal-COBRA. Esta cobertura puede estar disponible si usted
comenzó a recibir la cobertura de COBRA federal el 1 de enero de 2003 o después de esa
fecha, ha agotado la cobertura de COBRA federal, tuvo menos de 36 meses de cobertura de
COBRA y no tiene derecho a Medicare. Si usted es elegible, tiene la oportunidad de continuar
con la cobertura grupal conforme a este plan a través de Cal-COBRA por un período de hasta
36 meses a partir de la fecha en que comenzó la cobertura de COBRA federal.
• Cobertura USERRA: Según la ley federal conocida como Ley de Derechos de Empleo y Reempleo
de Servicios Uniformados (por sus siglas en inglés, USERRA), se requiere que los empleadores
brinden a los empleados que se ausentan del empleo para servir en los servicios
uniformados y a sus dependientes, que de otra manera perderían su cobertura de salud grupal,

SB/DF DE HMO 25
la oportunidad de elegir la continuidad de cobertura por un período de hasta 24 meses. Consulte
con su grupo para determinar si usted es elegible.
• Cobertura de Emisión Garantizada de HIPAA: La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de
Seguros de Salud (por sus siglas en inglés, HIPAA) ayuda a las personas cubiertas por los planes
de salud grupales existentes a mantener la cobertura independientemente de las condiciones
pre-existentes cuando cambian de trabajo o están desempleadas durante períodos breves. Las
leyes de California proporcionan protecciones similares y adicionales. Los solicitantes que
cumplen con los siguientes requisitos son elegibles para inscribirse en un plan de salud individual
de emisión garantizada de cualquier plan de salud que ofrezca cobertura individual, incluyendo
los Planes Guaranteed HMO de Health Net, sin garantía médica. Un plan de salud no
puede rechazar su solicitud para una cobertura de la salud individual de emisión garantizada si
usted cumple los siguientes requisitos, acuerda pagar las primas requeridas y vive o trabaja dentro
del área de servicio del plan. Se aplican las tasas específicas de la Emisión Garantizada.
Sólo las personas elegibles califican para la emisión garantizada. Para ser considerado una persona
elegible:
1. El solicitante debe tener un total de 18 meses de cobertura (incluida COBRA, si corresponde)
sin ninguna interrupción importante (excluido cualquier período de espera impuesto
por el empleador) en la cobertura que supere los 63 días.
2. La cobertura más reciente debe haber sido a través de un plan de salud grupal. Las coberturas
de COBRA y Cal-COBRA se consideran coberturas grupales.
3. El solicitante no debe ser elegible para cobertura en ningún plan de salud grupal, Medicare
o Medicaid y no debe tener ninguna otra cobertura de seguro de salud.
4. La cobertura más reciente de la persona no debe haber terminado por fraude o por falta de
pago de los cargos de suscripción.
5. De haber estado disponible la cobertura de COBRA o Cal-COBRA, debe haberse elegido y
haberse agotado.
Para obtener información adicional acerca de la cobertura de emisión garantizada a través de
Health Net, llame al Departamento de Ventas Individuales al 1-800-909-3447. Si considera que
se violaron sus derechos según la HIPAA, comuníquese con el Departamento de Cuidado Médico
al 1-888-HMO-2219 o visite el sitio Web del Departamento en www.hmohelp.ca.gov.
Además, si pierde la cobertura grupal, puede pasar de una cobertura grupal a un tipo de cobertura
individual denominada cobertura de conversión. La solicitud debe presentarse dentro de los 63 días
a partir de la fecha en que finaliza la cobertura grupal. Llame al Centro de Comunicación con el
Cliente de Health Net para obtener información acerca de la cobertura de conversión del plan.
Además, si su empleador da de baja su contrato con Health Net, usted puede ser elegible para la
cobertura continua por una condición que produzca discapacidad (por un período de hasta
12 meses). Consulte la sección "Extensión de beneficios" de este SB/DF para obtener más información.
TERMINACIÓN DE LOS BENEFICIOS
La siguiente información describe las circunstancias en las que su cobertura conforme a este plan
puede darse por terminada. Para obtener una descripción más completa de la terminación de los
beneficios, consulte la EOC del plan.

26
SB/DF DE HMO
Terminación por Falta de Pago de los Cargos de Suscripción
Su cobertura conforme a este plan finaliza cuando el contrato entre el empleador y Health Net
termina debido a la falta de pago de los cargos de suscripción por parte del empleador. Health Net
proporcionará a su empleador un período de gracia de 30 días para pagar los cargos de suscripción
adeudados. Si su empleador no abona los cargos de suscripción requeridos antes de que finalice el
período de gracia de 30 días, se cancelará el contrato entre Health Net y su empleador, y
Health Net dará por terminada su cobertura al final del período de gracia.
Terminación por Pérdida de Elegibilidad
Su cobertura conforme a este plan finaliza en la fecha en que usted deja de ser elegible. Algunos
motivos por los que puede perder la elegibilidad en este plan incluyen, pero no se limitan a, las
siguientes situaciones:
• El contrato entre el empleador cubierto por este plan y Health Net termine;
• Usted deje de vivir o trabajar dentro del área de servicio de Health Net; o
• Usted ya no trabaje para el empleador cubierto por este plan.
Terminación con Causa
La cobertura conforme a este plan de Health Net puede darse por terminada por una causa justificada
mediante un aviso por escrito con 30 días de anticipación para un afiliado que comete cualquier
acto o práctica que constituye fraude, o por cualquier declaración falsa intencional de un
hecho sustancial conforme a los términos del contrato, incluyendo:
• Falsear información de elegibilidad sobre usted o un dependiente;
• Presentar una receta médica o de medicamentos que requieren receta médica no válida;
• Usar indebidamente una Tarjeta de Identificación de Afiliado de Health Net (o permitir que
otra persona lo haga); o bien,
• No notificarnos los cambios en el estado de la familia que puedan afectar su elegibilidad o sus
beneficios.
Si cancelamos su afiliación con causa, usted no podrá inscribirse en un plan de salud de Health Net
en el futuro. También podemos denunciar un acto delictivo de fraude y otros actos ilegales ante las
autoridades para que interpongan una acción judicial.
Cómo Apelar Su Terminación
Usted tiene derecho a presentar una queja si cree que su cobertura no se renueva o se da por
terminada indebidamente. Una queja también se denomina queja formal o apelación. Consulte la
sección “Si Usted No Está de Acuerdo Con Algún Punto de Nuestro Plan” para obtener información
sobre cómo apelar la decisión de Health Net de dar por terminada su cobertura.
Si su cobertura se da por terminada por cualquier motivo que no sea la falta de pago de los cargos
de suscripción y la cobertura aún está en vigencia cuando usted presenta su queja, Health Net
seguirá brindándole cobertura hasta que finalice el proceso de revisión; dicha cobertura estará
sujeta a la recepción de parte de Health Net de los cargos de suscripción aplicables. Además, usted
debe continuar pagando el deducible y los co-pagos por los servicios y suministros recibidos
mientras su cobertura siga vigente durante el proceso de revisión.
Si, al presentar su solicitud de revisión, su cobertura ya finalizó, Health Net no tiene la obligación
de continuar con la cobertura. Sin embargo, usted aún puede solicitar una revisión de la decisión
de Health Net de terminar su cobertura siguiendo el proceso de presentación de quejas que se
describe en la sección “Si Usted No Está de Acuerdo Con Algún Punto de Nuestro Plan”.

SB/DF DE HMO 27
Si la persona involucrada en cualquiera de las actividades antes mencionadas es el empleado
inscrito, la cobertura brindada por este plan también terminará para cualquier dependiente
cubierto.
SI USTED NO ESTÁ DE ACUERDO CON ALGÚN
PUNTO DE NUESTRO PLAN
El Departamento de Cuidado Médico de California es la entidad responsable de regular los planes
de servicios de cuidado de la salud.
Si tiene alguna queja formal contra Health Net, debe llamar primero a Health Net al 1-800-539-4072
y usar el proceso de presentación de quejas formales del plan antes de comunicarse con el Departamento.
La utilización de este procedimiento de quejas formales no prohíbe el ejercicio de ningún
derecho ni recurso legal potencial que pueda estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja
formal que tenga que ver con una emergencia, una queja formal que Health Net no haya resuelto
satisfactoriamente o una queja formal que haya permanecido sin resolverse por más de
30 días, puede llamar al Departamento para obtener ayuda.
También es posible que usted sea elegible para una revisión médica independiente (por sus siglas en
inglés, IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial
de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relativas a la Necesidad Médica de un
servicio o tratamiento propuesto, de las decisiones de cobertura para los tratamientos que son por
naturaleza experimentales o de investigación y de las disputas por pagos de servicios médicos de
emergencia o de urgencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito
(1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos
auditivos y del habla. El sitio Web del Departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, tiene
formularios de presentación de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.
PROCESO DE PRESENTACIÓN DE QUEJAS FORMALES Y APELACIONES DEL AFILIADO
Si usted no está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido o siente que se le ha
denegado un servicio o un reclamo que le corresponde, puede presentar una queja formal o una
apelación.
Cómo presentar una queja formal o una apelación:
Puede llamar al Centro de Comunicación con el Cliente al número de teléfono que aparece en
la contraportada o enviar un Formulario de Quejas Formales del Afiliado a través del sitio
Web de Health Net en www.healthnet.com/uc:
También puede escribir a:
Health Net of California
P.O. Box 10348
Van Nuys, CA 91410-0348

28
SB/DF DE HMO
Incluya toda la información de su tarjeta de identificación de Health Net, así como también los detalles
de su inquietud o problema.
Health Net acusará recibo de su queja formal o apelación dentro de un plazo de cinco días calendario,
revisará la información y le informará, por escrito, de nuestra decisión, dentro de los 30 días
a partir de la recepción de la queja formal. Para las condiciones en las que existe una amenaza
inmediata y grave para su salud, incluyendo dolor intenso o la posibilidad de perder la vida, una
extremidad o una función corporal importante, Health Net deberá notificarle sobre el estado de su
queja formal dentro de un plazo de tres días como máximo, después de la recepción de toda la
información requerida. Para las quejas formales urgentes, Health Net le notificará inmediatamente
sobre el derecho que tiene de comunicarse con el Departamento de Cuidado Médico. No existe
ningún requisito de que usted participe en el proceso de presentación de quejas formales de
Health Net antes de presentar una solicitud ante el Departamento de Cuidado Médico para la
revisión de una queja formal urgente.
Además, usted puede solicitar al Departamento de Cuidado Médico una revisión médica
independiente de los servicios de cuidado de la salud en disputa, si cree que los servicios de
cuidado de la salud elegibles para cobertura y pago de acuerdo con el plan han sido indebidamente
denegados, modificados o retrasados por Health Net o por uno de sus proveedores
contratados.
Además, si Health Net deniega su apelación de una denegación por falta de necesidad médica,
o deniega o retrasa la cobertura de un tratamiento solicitado que involucra medicamentos,
dispositivos, procedimientos o terapias experimentales o de investigación, usted puede
solicitar una revisión médica independiente de la decisión de Health Net al Departamento de
Cuidado Médico, si cumple con los criterios de elegibilidad establecidos en la EOC del plan.
ARBITRAJE
Si usted no está satisfecho con los resultados del proceso de presentación de quejas formales y
apelaciones, puede someter el problema a arbitraje vinculante. Health Net usa el arbitraje vinculante
para resolver disputas, incluida la negligencia médica. Cuando se inscribe en Health Net, usted
acepta presentar cualquier disputa a arbitraje, en vez de presentarla a juicio o ante un jurado.
INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
ADICIONALES DEL PLAN
Los siguientes beneficios del plan muestran los beneficios que se encuentran disponibles en su plan.
Si desea obtener una descripción más completa de los co-pagos, y de las exclusiones y limitaciones
del servicio, consulte la EOC del plan.
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
Su empleador ha celebrado un contrato, de manera independiente, con Optum, un plan especializado
de servicios de cuidado de la salud, para proporcionar beneficios de salud mental y abuso de
sustancias. Puede obtener los servicios cubiertos al recibir una referencia a través de Optum
llamando al 1-888-440-8225.

SB/DF DE HMO 29
La atención debe ser proporcionada por un proveedor participante de Optum y aprobada por
Optum. Se aplican disposiciones especiales en caso de una emergencia, y éstas se describen en
detalle en la Evidencia de Cobertura (EOC) de Optum.
Se proporcionan beneficios adicionales para aquellos Afiliados que tienen un diagnóstico clasificado
como Enfermedad Mental Grave. Comuníquese con Optum al 1-888-440-8225 para obtener un
programa completo de sus Beneficios de Salud Mental y abuso de sustancias.
PROGRAMA DE MEDICAMENTOS QUE
REQUIEREN RECETA MÉDICA
Health Net tiene contrato con varias cadenas de farmacias principales, farmacias que funcionan en
supermercados y farmacias de barrio privadas de California. Para obtener una lista completa y
actualizada de las farmacias participantes, visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc o
llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece
en la contraportada.
SERVICIO DE ATENCIÓN EN PERSONA CON ENTREGA INMEDIATA DE UC A
TRAVÉS DE LAS FARMACIAS DE CENTROS MÉDICOS DE UC
Para acceder en forma más eficiente a medicamentos que requieren receta médica, Health Net y
las Farmacias de Centros Médicos de UC se han asociado para ofrecer a los afiliados a UC la
posibilidad de surtir una receta de hasta 90 días para medicamentos de mantenimiento en
cualquiera de las Farmacias designadas de Centros Médicos de UC. Al igual que con el Programa
de Compra por Correo de Health Net actual, los afiliados ahora pueden obtener un suministro
para un período de hasta 90 días por sólo dos co-pagos, en una de las farmacias designadas
de Centros Médicos de UC.
PROGRAMA DE COMPRA POR CORREO PARA MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN
RECETA MÉDICA
Si su receta es para un medicamento de mantenimiento (un medicamento que tomará por un
período prolongado), usted cuenta con la opción de surtir su receta a través de nuestro conveniente
Programa de Compra por Correo para Medicamentos que Requieren Receta Médica. Este
programa le permite recibir un suministro de medicamentos de mantenimiento para un período
de hasta 90 días calendario consecutivos. Para obtener información completa, llame al Centro de
Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.
Los narcóticos del Programa II (medicamentos clasificados por la Federal Drug Enforcement
Administration [Agencia Federal Antinarcóticos] como medicamentos que presentan un alto
riesgo de abuso) no están cubiertos a través de la compra por correo.
LISTA DE MEDICAMENTOS RECOMENDADOS DE HEALTH NET
Este plan utiliza la Lista de Medicamentos Recomendados. La Lista de Medicamentos Recomendados
de Health Net (Formulario o la Lista) es aquella lista aprobada de medicamentos cubiertos
para enfermedades y condiciones. Dicha lista fue desarrollada para identificar los medicamentos

30
SB/DF DE HMO
más seguros y eficaces para los afiliados a Health Net y, al mismo tiempo, para tratar de mantener
los beneficios de farmacia accesibles.
Les sugerimos específicamente a todos los Médicos de Atención Primaria y especialistas contratados
por Health Net que consulten esta Lista cuando elijan medicamentos para pacientes que están
afiliados a Health Net. Cuando su médico le receta medicamentos que pertenecen a la Lista de
Medicamentos Recomendados, usted tiene la garantía de que recibe un medicamento que requiere
receta médica de gran calidad y también de alto valor.
La Lista de Medicamentos Recomendados se actualiza regularmente, basándose en los datos del
Comité de Farmacia y Terapéutica (por sus siglas en inglés, P&T) de Health Net. Los miembros de
este Comité son médicos que trabajan activamente en distintas especialidades médicas y farmacéuticos
clínicos. Los miembros votantes son reclutados entre los grupos médicos contratados de toda
California, basándose en su experiencia, conocimiento y pericia. Además, el Comité de Farmacia y
Terapéutica consulta frecuentemente a otros expertos médicos para que brinden su aporte adicional
al Comité. Las actualizaciones de la Lista de Medicamentos Recomendados y las pautas de uso
para medicamentos se realizan a medida que se dispone de nueva información clínica y de nuevos
medicamentos. Para poder mantener actualizada la Lista, el Comité de Farmacia y Terapéutica
evalúa la eficacia clínica, la seguridad y el valor general mediante:
• Publicaciones médicas y científicas;
• Experiencia relevante en el uso; y
• Recomendaciones de médicos.
Para obtener una copia de la Lista de Medicamentos Recomendados más actualizada de
Health Net, visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc o llame al Centro de Comunicación
con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.
¿QUÉ ES UNA “AUTORIZACIÓN PREVIA”?
Algunos medicamentos requieren autorización previa. Esto significa que su médico debe comunicarse
previamente con Health Net para proporcionarle la razón médica por la cual receta dicho medicamento.
Puede obtener una lista de los medicamentos que requieren autorización previa visitando
nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc o llamando al Centro de Comunicación con el Cliente
de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.
Cómo solicitar autorización previa:
Las solicitudes de autorización previa pueden realizarse por teléfono o enviarse por fax. Las
solicitudes urgentes de autorización que emiten los médicos se procesan tan pronto como sea
posible, sin exceder las 72 horas, después de la recepción por parte de Health Net de la solicitud
y de cualquier información adicional solicitada por Health Net que sea razonablemente necesaria
para tomar la determinación.
Las solicitudes de rutina de los médicos se procesan de manera oportuna, sin exceder los 5 días,
según sean apropiadas y médicamente necesarias para la naturaleza de la condición del afiliado,
después de la recepción por parte de Health Net de la información razonablemente necesaria y
solicitada por Health Net para tomar la determinación.

SB/DF DE HMO 31
Al recibir la solicitud de su médico para una autorización previa, Health Net evaluará la información
presentada y tomará una determinación basada en los criterios clínicos establecidos para
el medicamento en particular. Los criterios usados para la autorización previa se desarrollan
y se basan en los aportes del Comité de Farmacia y Terapéutica de Health Net, así como en los
de especialistas médicos expertos. Su médico puede comunicarse con Health Net para obtener
las pautas de uso para medicamentos específicos.
Si Health Net deniega la autorización, usted recibirá una comunicación por escrito, incluidos los
motivos específicos de la denegación. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede apelarla.
Puede presentar la apelación por escrito, por teléfono o a través del correo electrónico. Nosotros
debemos recibir la apelación dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha del aviso de denegación.
Si desea conocer los detalles con respecto a su derecho a apelar, consulte la EOC del plan.
Para presentar una apelación:
• Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que
aparece en la contraportada;
• Visite www.healthnet.com/uc para obtener información sobre cómo enviar un mensaje de
correo electrónico al Centro de Comunicación con el Cliente; o bien,
• Escriba a: Health Net Customer Contact Center
P.O. Box 10348
Van Nuys, CA 91410-0348
QUÉ ESTÁ CUBIERTO
Consulte la sección “Programa de beneficios y cobertura” de este SB/DF para obtener la
explicación de los servicios cubiertos y los co-pagos.
Este plan cubre lo siguiente:
• Medicamentos del Nivel I: Los medicamentos indicados en el Nivel I de la Lista de Medicamentos
Recomendados que no están excluidos de la cobertura (principalmente genéricos);
• Medicamentos del Nivel II: Los medicamentos indicados en el Nivel II de la Lista de Medicamentos
Recomendados que no están excluidos de la cobertura (principalmente de marca y suministros
para diabéticos, incluida la insulina); y
• Medicamentos del Nivel III: Los medicamentos indicados en el Nivel III de la Lista de Medicamentos
Recomendados o medicamentos que no se indican en la Lista de Medicamentos Recomendados.
MÁS INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
• Los gastos cubiertos de medicamentos que requieren receta médica corresponden a la tasa de
farmacia contratada de Health Net o al precio de venta minorista de la farmacia para los medicamentos
que requieren receta médica cubiertos, lo que sea menor.
• Las repeticiones de medicamentos que requieren receta médica, hasta un suministro para un
período de 30 días consecutivos por receta en una farmacia contratada por Health Net, están

32
SB/DF DE HMO
cubiertas mediante un co-pago. Se requiere un co-pago por cada receta. En algunos casos, un
suministro para un período de 30 días calendario consecutivos de un medicamento puede no
ser el plan de tratamiento adecuado para el medicamento, de acuerdo con la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) o de acuerdo con las pautas de uso de
Health Net. En dicho caso, la cantidad del medicamento que se despacha puede ser inferior al
suministro necesario para un período de 30 días calendario consecutivos.
• Si el precio de venta minorista de la farmacia es menor que el co-pago aplicable, el afiliado sólo
pagará el precio de venta minorista de la farmacia.
• Los co-pagos en porcentajes se basarán en la tasa de farmacia contratada de Health Net.
• Los medicamentos de compra por correo están cubiertos hasta un suministro para un período
de 90 días calendario consecutivos. Cuando el co-pago de una farmacia de venta minorista es
un porcentaje, el co-pago de compra por correo es el mismo porcentaje del costo para
Health Net que el co-pago de la farmacia de venta minorista.
• Los medicamentos que requieren receta médica para el tratamiento del asma están cubiertos de
acuerdo con lo descrito en la Lista de Medicamentos Recomendados. Los espaciadores de inhaladores
y los medidores de flujo espiratorio máximo conforme al beneficio de farmacia están
cubiertos cuando son médicamente necesarios. Los nebulizadores (incluyendo las mascarillas y
los tubos) están cubiertos bajo “Equipo Médico Duradero”, y los programas educativos para el
control del asma están cubiertos bajo “Educación del Paciente”, a través del beneficio médico.
Si desea obtener información sobre los co-pagos requeridos para estos beneficios, consulte la
sección “Programa de beneficios y cobertura” de este SB/DF.
• Los anticonceptivos vaginales, orales y de emergencia están cubiertos. Los anticonceptivos
vaginales incluyen diafragmas y capuchones cervicales, y sólo están cubiertos cuando un médico
afiliado realiza el examen de prueba y receta el dispositivo. Dichos dispositivos sólo se encuentran
disponibles mediante una receta de una farmacia y se limitan a una prueba y una
receta por año calendario, a menos que más pruebas o dispositivos sean médicamente necesarios.
Para obtener una lista completa de los productos anticonceptivos cubiertos por
Health Net, consulte la Lista de Medicamentos Recomendados. Los anticonceptivos inyectables
están cubiertos cuando son administrados por un médico. Para obtener más información sobre
los anticonceptivos cubiertos conforme al beneficio médico, consulte la EOC del plan. Si su
médico determina que ninguno de los métodos especificados como cubiertos por el plan es médicamente
apropiado, entonces el plan proporcionará cobertura para otra receta o método anticonceptivo
aprobado por la FDA, de acuerdo con lo indicado por su médico.
• Los suministros para diabéticos (tiras reactivas para el control del nivel de glucosa en sangre,
lancetas, agujas y jeringas) se presentan en paquetes de 50, 100 o 200 unidades. Los paquetes
no se pueden “dividir” (es decir, abrir para despachar el producto en cantidades distintas a las
envasadas). Cuando se despache una receta, usted recibirá el tamaño del paquete y/o la cantidad
de paquetes necesarios para que se realice la cantidad de pruebas que su médico le haya
indicado para un período de hasta 30 días. Para obtener más información sobre equipos y suministros
para diabéticos, consulte “Notas finales” en la sección “Programa de beneficios y cobertura”
de este SB/DF.
• Determinados medicamentos auto inyectables (que no sean la insulina) son considerados
medicamentos de especialidades y deben obtenerse a través del Proveedor de Especialidades
Farmacéuticas contratado por Health Net. El Proveedor de Especialidades Farmacéuticas le cobrará
el co-pago correspondiente por medicamentos auto inyectables como se muestra en la

SB/DF DE HMO 33
sección “Programa de beneficios y cobertura” de este SB/DF. Los Medicamentos de Especialidades
requieren la Autorización Previa de Health Net. Para obtener información adicional,
consulte la EOC del plan.
LO QUE NO ESTÁ CUBIERTO (EXCLUSIONES Y LIMITACIONES)
Los servicios o suministros excluidos en los servicios de farmacia pueden estar cubiertos en la
sección de beneficios médicos de su plan. Además de las exclusiones y limitaciones detalladas a
continuación, los beneficios de medicamentos que requieren receta médica están sujetos a las
exclusiones y limitaciones generales del plan. Para obtener más información, consulte la EOC
del plan.
• El suero para alergias está cubierto como un beneficio médico. Para obtener detalles, consulte el
beneficio de “suero para alergias”, en la sección “Programa de beneficios y cobertura”;
• La cobertura para dispositivos se limita a dispositivos anticonceptivos vaginales, medidores de
flujo espiratorio máximo, espaciadores de inhaladores y suministros para diabéticos. Ningún
otro dispositivo estará cubierto, aun cuando sea recetado por un médico participante;
• Los medicamentos que requieren una receta para ser despachados para el alivio de los síntomas
de abstinencia de nicotina están cubiertos para una terapia de hasta doce semanas por año calendario,
si el afiliado está simultáneamente inscrito en un programa integral de apoyo de modificación
del comportamiento para dejar de fumar. El médico que receta tiene que solicitar
una autorización previa para la cobertura. Si desea obtener información sobre los programas de
apoyo de modificación del comportamiento para dejar de fumar que se encuentran disponibles
a través de Health Net, llame al Centro de Comunicación con el Cliente al número de teléfono
que aparece en su tarjeta de identificación de Health Net o visite el sitio Web de Health Net en
www.healthnet.com/uc;
• Los medicamentos recetados para el tratamiento de la obesidad estarán cubiertos cuando sean
médicamente necesarios para el tratamiento de la obesidad mórbida. En tales casos, los medicamentos
estarán sujetos a autorización previa por parte de Health Net;
• Medicinas o medicamentos administrados por un médico o por un miembro del personal del
médico;
• Medicamentos recetados para tratamientos dentales de rutina;
• Medicamentos recetados para acortar la duración de un resfrío común;
• Medicamentos experimentales (los que están rotulados con la siguiente leyenda: “Caution -
Limited by Federal Law to investigational use only” [Precaución: Limitado, por las Leyes Federales,
para uso en investigaciones solamente]). Si se le deniega la cobertura de un medicamento
porque el mismo es experimental o de investigación, usted tendrá derecho a una revisión médica
independiente. Para obtener información adicional, consulte la sección “Si usted no está de
acuerdo con algún punto de nuestro plan” de este SB/DF;
• Agujas o jeringas hipodérmicas, excepto las agujas, jeringas y marcas específicas de plumas
para insulina;

34
SB/DF DE HMO
• Agentes inmunizantes, inyecciones (salvo insulina), agentes para implantación quirúrgica,
sueros biológicos, sangre, derivados de la sangre o plasma sanguíneo obtenidos mediante una
receta;
• Dosis individuales de medicamentos despachados en envases de plástico, dosis unitarias o papel
de aluminio, a menos que sean médicamente necesarios o se encuentren disponibles únicamente
en esa forma;
• Es posible que se apliquen límites a la cantidad, dosis y duración del tratamiento con algunos
medicamentos. Los medicamentos que se toman “según sea necesario” pueden tener un copago
basado en una cantidad específica, o el envase, el frasco, la ampolla, el tubo estándar o
cualquier otra unidad estándar. En dicho caso, la cantidad del medicamento que se despacha
puede ser inferior al suministro necesario para un período de 30 días calendario consecutivos.
Si es médicamente necesario, su médico puede solicitar a Health Net una cantidad mayor;
• Los equipos y suministros médicos (incluyendo la insulina) que se encuentran disponibles sin
una receta están cubiertos cuando son recetados por un médico para el control y el tratamiento
de la diabetes. Cualquier otro medicamento, equipo médico o suministro que pueda comprarse
sin una receta médica no está cubierto aun cuando el médico escriba una receta médica para
dicho medicamento, equipo o suministro. Sin embargo, si una dosis más alta de un medicamento
que requiere receta médica o de un medicamento de venta libre (por sus siglas en inglés,
OTC) se encuentra disponible sólo con receta, ese medicamento de dosis más alta estará cubierto.
Si un medicamento que anteriormente se encontraba disponible con receta, se vuelve disponible
en forma de venta libre con la misma indicación de concentración, entonces los
medicamentos que requieren receta médica que sean agentes similares y tengan efectos clínicos
comparables estarán cubiertos sólo cuando sean médicamente necesarios y se obtenga una autorización
previa de Health Net;
• Medicamentos que requieren receta médica surtidos en farmacias que no pertenecen a la red de
farmacias de Health Net o que no se encuentran en California, excepto en situaciones de atención
de emergencia o de urgencia;
• Los medicamentos que requieren receta médica, recetados por un médico que no es un médico
afiliado ni un especialista autorizado, no están cubiertos, excepto cuando los servicios de dicho
médico hayan sido autorizados o cuando se proporcionen debido a una condición médica, enfermedad
o lesión de emergencia, para la atención requerida de urgencia o de acuerdo con lo
específicamente indicado;
• Reemplazo de medicamentos extraviados, robados o dañados;
• Las cantidades de suministros para recetas que excedan las recomendaciones de uso indicadas
por la FDA o por Health Net no están cubiertas, a menos que sean médicamente necesarias y
que se obtenga una autorización previa de Health Net; y
• Los medicamentos recetados para una condición o un tratamiento no contemplados por este
plan no están cubiertos. Sin embargo, el plan cubre medicamentos para condiciones médicas
que resulten de complicaciones que no sean de rutina, surgidas de un servicio no cubierto.
Este es sólo un resumen. Consulte la EOC del plan para determinar los términos y condiciones
exactos de su cobertura.

AVISO DE SERVICIOS DE IDIOMAS

Comuníquese con nosotros
Health Net
Post Office Box 9103
Van Nuys, California 91409-9103
Centro de Comunicación con el Cliente
Grupo de Grandes Empresas (para empresas con 51 empleados o más):
1-800-539-4072 – HMO
1-800-331-1777 (español)
1-877-891-9053 (chino mandarín)
1-877-891-9050 (chino cantonés)
1-877-339-8596 (coreano)
1-877-891-9051 (tagalo)
1-877-339-8621 (vietnamita)
Dispositivo de Telecomunicaciones para las Personas con Impedimentos Auditivos y
del Habla
1-800-995-0852
www.healthnet.com/uc
Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc.
Health Net® es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.
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