Farmacoterapia neonatal

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Farmacoterapia neonatal Esta experiencia ilustra cómo muchas terapias off-label han sido incluidas en neonatología sin que medie un consentimiento informado o hagan parte de un protocolo de investigación cuidadosamente diseñado. El empleo de medicamentos off-label en los neonatos requiere un evaluación sistemática para detectar e identificar efectos adversos; de no hacerlo, la farmacoterapia neonatal puede acabar convirtiéndose en una fuente de iatrogenia importante en las UCIN (tabla 1). Tabla 1. Historia de medicación fuente de iatrogenia en el período neonatal Años Medicamento Efecto adverso 1941-actualmente Oxígeno ROP 1945-1961 Vitamina K sintética Kernicterus 1953-1956 Sulfisoxazole Kernicterus 1956-1960 Cloramfenicol 1964-1965 Enemas sales de Epsom Síndrome niño gris Toxicidad por magnesio 1976-1999 Eritromicina Estenosis pilórica 1981-1983 Propilenglicol Convulsiones 1983-1984 1985-presente Vitamina E intravenosa Corticosteroides posnatales Daño multiorgánico Parálisis cerebral Dada la magnitud del potencial peligro del mal uso o el uso inadecuado de medicamentos en el período neonatal, los pediatras y neonatólogos estamos obligados a evaluar en forma crítica cuáles, por qué y cómo se usan los medicamentos en los recién nacidos. Magnitud del problema El número de medicamentos usados off-label en las UCIN había sido determinado en varios estudios, pero fue solo hasta el 2006 cuando se publicaron cifras consolidadas de la base de datos de neonatólogos practicantes en los Estados Unidos que se evidenció la magnitud del problema. De enero de 1996 a abril del 2005, 409 medicamentos o principios activos fueron prescritos off-label, de los cuales 53 fueron antibióticos, 10 esteroides, 6 diuréticos, 7 antihipertensivos, 7 betabloqueadores, 7 broncodilatadores, 7 relajantes musculares y 3 bloqueadores de canales de calcio. Durante los últimos años (2010-2011), el número de drogas prescritas off-label había disminuido a 288, según cifras de la misma base de datos. A pesar de la gran cantidad de medicamentos que se prescriben off-label en neonatología, no hay suficientes datos en la literatura que guíen su uso, por lo que la variabilidad en las prácticas de tratamiento es grande. Si bien muchas herramientas y recursos se han desarrollado para practicar neonatología basada en la evidencia, la tendencia de formular medicamentos de diferentes clases terapéuticas acerca de los cuales la evidencia de eficacia y seguridad es muy pobre permanece sin cambiar. La solución a este problema requiere un abordaje combinado, que lleve a disminuir el número y la variabilidad de los medicamentos utilizados, a partir de la generación de información farmacológica para las drogas de más frecuente uso. La mejor forma de colaborar a lo anterior es registrando en robustas bases de datos información clínica y terapéutica que pueda fácilmente ser aglutinada y comparada, buscando eventos trazadores que permitan con mayor certeza identificar dónde existen los “problemas” que la observación no sistematizada no hace evidentes. Contexto de la UCIN y patrones de riesgo-beneficio de los medicamentos Los riesgos y beneficios de cualquier medicamento usado en las UCIN deben ser permanentemente evaluados, con una visión 40 Precop SCP
Hernando Baquero L. clara de que ellos pueden ser modificados por los patrones de morbimortalidad de cada unidad neonatal. El desconocimiento de esto puede llevar a efectos adversos innecesarios, resultados subóptimos y pérdida importante de recursos. Un ejemplo de ello es el uso de esteroides antenatales y surfactante; en una UCIN con baja tasa de empleo de esteroides antenatales, el beneficio de utilizar surfactante profiláctico puede ser muy alto, mientras que, en una UCIN con alta tasa de uso de esteroides antenatales, un protocolo de rescate temprano puede ser tan efectivo como la profilaxis y además contribuir a disminuir las intubaciones innecesarias y la administración de surfactante en un número significativo de recién nacidos. Con la indometacina, sucede algo similar. En una UCIN con baja incidencia de hemorragia intraventricular severa (HIVS), el riesgo de administrarla superaría de lejos los beneficios; pero, en una UCIN con moderada o alta frecuencia de HIVS, su uso podría ser útil para mejorar los resultados a corto plazo. Al final, la decisión de utilizar la indometacina profiláctica puede también ser influenciada favorablemente por la frecuencia en cada una de las UCIN de hemorragia pulmonar, ductus arterioso persistente sintomático y porcentaje de ligadura de ductus. Para la eritropoyetina (EPO), el análisis es un poco diferente. Si bien los metaanálisis han mostrado que el uso de EPO disminuye levemente la frecuencia de transfusiones (lo cual tiene muy poca significancia clínica), también han llamado la atención acerca de un leve aumento en la frecuencia de retinopatía de la prematurez (ROP). En este contexto, el empleo de EPO, en una UCIN con una muy baja frecuencia de ROP, puede ayudar a mejorar los resultados globales del cuidado, pero, en una UCIN con moderada o alta frecuencia de ROP, el uso de EPO puede tener consecuencias desastrosas. Contexto clínico de cada paciente y patrones de riesgo-beneficio de los medicamentos Después de haber evaluado el uso de cada medicamento en el contexto de la Unidad, se debe hacer la evaluación teniendo en mente el entorno clínico de cada paciente. El perfil de riesgo-beneficio se modifica por variables como la edad gestacional, edad cronológica, presencia de disfunción orgánica, uso reciente o actual de otros medicamentos, disponibilidad de accesos vasculares y, por supuesto, la presencia de un sinnúmero de condiciones clínicas. El utilizar medicamentos sin considerar las variables anotadas puede inadvertidamente llevar a que el empleo de la medicación resulte inefectivo o, peor aún, contraproducente. La dexametasona es un buen ejemplo de cómo las diferencias individuales modifican los patrones de riesgo-beneficio. Este medicamento ha sido utilizado por mucho tiempo en los prematuros para prevenir o disminuir la severidad de la displasia broncopulmonar (DBP); sin embargo, aún no hay consenso universal acerca de la dosis, duración de tratamiento, tiempo de inicio de este y magnitud de la relación entre su uso y las complicaciones severas de perforación intestinal y parálisis cerebral. Su empleo rutinario está contraindicado, no obstante, algunos datos sugieren que los recién nacidos con alto riesgo de desarrollar DBP tienen mejor resultado neurológico cuando se comparan con niños con bajo riesgo de desarrollar DBP si son tratados con dexametasona. Entonces en una UCIN pueden no usar rutinariamente dexametasona y tener una baja tasa de DBP, pero, ocasionalmente, pueden tener que tratar a un recién nacido con riesgo alto de desarrollar DBP, en quien estaría justificado ordenar el tratamiento. Factores que limitan el diseño y la realización de estudios farmacológicos en los recién nacidos Tamaño de la muestra y heterogeneidad de la población de estudio: el tamaño de la muestra, CCAP Volumen 11 Número 3 41
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