Urticaria y angioedema en pediatrÃa
Urticaria y angioedema en pediatrÃa
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<strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong><br />
U r t i c a r i a y a n g i o e d e m a<br />
<strong>en</strong> pediatría<br />
e n p e d i a t r í a<br />
Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann, MD<br />
Alergóloga pediatra<br />
Hospital Médica Sur<br />
México D.F. (México)<br />
Definición de la urticaria<br />
y del <strong>angioedema</strong><br />
La urticaria-<strong>angioedema</strong> es un grupo de <strong>en</strong>fermedades<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como común d<strong>en</strong>ominador<br />
una alteración <strong>en</strong> el equilibrio de las sustancias<br />
vasoactivas, causando vasodilatación y edema a<br />
nivel de la piel (urticaria), o del tejido subcutáneo<br />
(<strong>angioedema</strong>). En la mayoría de los paci<strong>en</strong>tes,<br />
una liberación masiva de histamina es la causa<br />
del desequilibrio.<br />
La urticaria g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no se acompaña<br />
de otras patologías atópicas, como la rinitis, la<br />
conjuntivitis y el asma alérgicas, pero su frecu<strong>en</strong>cia<br />
sí es mayor <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes atópicos. El proceso<br />
fisiopatológico que provoca la urticaria puede<br />
ser variado: <strong>en</strong> algunos casos, el mecanismo es<br />
de hipers<strong>en</strong>sibilidad tipo I, IgE mediada. Sin<br />
embargo, habitualm<strong>en</strong>te se pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar<br />
otros sistemas involucrados, como complejos<br />
inmunes, complem<strong>en</strong>to y bradiquinina-kinasas<br />
(ver fisiopatog<strong>en</strong>ia).<br />
El nombre de urticaria se deriva de la ortiga<br />
(latín: urtica, ver figura 1), una planta cuyas<br />
hojas causan lesiones urticariales pasajeras al<br />
rozarse con la piel, ya que provocan la liberación<br />
de histamina.<br />
Figura 1. Planta de ortiga<br />
Nombre común<br />
Ortiga<br />
Clasificación ci<strong>en</strong>tífica<br />
Reino: Plantae<br />
División: Magnoliophyta<br />
Clase: Magnoliopsida<br />
Ord<strong>en</strong>: Rosales<br />
Familia: Urticaceae<br />
Género: Urtica<br />
Fu<strong>en</strong>te: //upload.wikimedia.org/Wikipedia/commons/d/d2/Illustration_<br />
urtica_dioica0.jpg<br />
En un poco más de la mitad de los casos,<br />
urticaria y <strong>angioedema</strong> se pres<strong>en</strong>tan juntas;<br />
<strong>en</strong> un 5% las lesiones son de solo <strong>angioedema</strong><br />
y, <strong>en</strong> el resto de los casos, la urticaria aparece<br />
sola, sin <strong>angioedema</strong>. La preval<strong>en</strong>cia de la<br />
urticaria-<strong>angioedema</strong> es relativam<strong>en</strong>te elevada.<br />
Se m<strong>en</strong>ciona que del 10 al 20% de la población<br />
lo sufrirá <strong>en</strong> algún mom<strong>en</strong>to de su vida. En la<br />
edad pediátrica, la urticaria aguda es la forma<br />
que prevalece.<br />
Por su alta preval<strong>en</strong>cia y la pobre respuesta<br />
al tratami<strong>en</strong>to tópico, la urticaria-<strong>angioedema</strong><br />
es una patología que fácilm<strong>en</strong>te puede llegar<br />
a frustrar al médico y a su paci<strong>en</strong>te, si no se<br />
establece desde el inicio un manejo adecuado.<br />
28 Precop SCP
Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann<br />
Fisiopatog<strong>en</strong>ia de la<br />
urticaria-<strong>angioedema</strong><br />
El ev<strong>en</strong>to c<strong>en</strong>tral <strong>en</strong> la urticaria-<strong>angioedema</strong> es<br />
la liberación de histamina desde unos gránulos<br />
preformados <strong>en</strong> el interior de las células cebadas<br />
(CC). Exist<strong>en</strong> múltiples factores que pued<strong>en</strong><br />
provocar la degranulación de las células cebadas;<br />
algunos de ellos se expresan <strong>en</strong> la figura 2. En<br />
la urticaria aguda, el mecanismo principal es de<br />
hipers<strong>en</strong>sibilidad tipo I, IgE mediada, también<br />
conocida como la reacción alérgica clásica. En<br />
la mayoría de los casos, es causada por alergia<br />
a algún alim<strong>en</strong>to o medicam<strong>en</strong>to al cual el<br />
paci<strong>en</strong>te ha sido s<strong>en</strong>sibilizado previam<strong>en</strong>te.<br />
En las primeras exposiciones que el paci<strong>en</strong>te<br />
tuvo con el alim<strong>en</strong>to/medicam<strong>en</strong>to, se inició<br />
una respuesta Th2 mediada que resultó <strong>en</strong> la<br />
formación de abundantes cantidades de IgE<br />
específica por parte de las células plasmáticas<br />
específicas.<br />
Figura 2. Mecanismos de la liberación de<br />
histamina desde la célula cebada <strong>en</strong> urticaria<br />
Estímulos físicos<br />
Complem<strong>en</strong>tos C5a<br />
(Complejos inmunes)<br />
Alerg<strong>en</strong>o<br />
(Alim<strong>en</strong>to, medicam<strong>en</strong>to, aeroalerg<strong>en</strong>o)<br />
Medios de contraste<br />
Histamina<br />
Fu<strong>en</strong>te: Cortesía Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann, MD<br />
Anticuerpos<br />
Anti-receptor IgE<br />
Neuropéptidos<br />
Esta IgE es liberada a la circulación sistémica<br />
y se fija de prefer<strong>en</strong>cia a receptores de alta afinidad<br />
para IgE (FcR1) <strong>en</strong> la superficie de las CC.<br />
Un subsecu<strong>en</strong>te contacto con el mismo alérg<strong>en</strong>o<br />
provoca directam<strong>en</strong>te el pu<strong>en</strong>teo de dos IgE<br />
específicas vecinas <strong>en</strong> la membrana de la CC, y<br />
esto es la señal para la degranulación de la CC.<br />
Así se liberan grandes cantidades de sustancias<br />
vasoactivas, especialm<strong>en</strong>te histamina, pero también<br />
leucotri<strong>en</strong>os, factor derivado de plaquetas<br />
(PDF, por su sigla <strong>en</strong> inglés). Las respuestas<br />
principales a estos mediadores son:<br />
a) Prurito.<br />
b) Vasodilatación (eritema).<br />
c) Aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la permeabilidad vascular.<br />
d) Reflejo axonal (aum<strong>en</strong>ta la ext<strong>en</strong>sión de la reacción).<br />
La exposición al alérg<strong>en</strong>o causante de la<br />
urticaria puede ser por cualquier vía, incluy<strong>en</strong>do<br />
la oral, transdérmica e inhalatoria.<br />
La urticaria secundaria a la exposición a<br />
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tipo<br />
aspirina y sus derivados, se provoca por una<br />
acumulación de leucotri<strong>en</strong>os. En estos casos, el<br />
comanejo de la urticaria con antileucotri<strong>en</strong>os<br />
puede ser de utilidad.<br />
En urticaria vasculítica, la degranulación<br />
de la célula cebada g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es causada<br />
por el estímulo de otro receptor pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su<br />
membrana: el receptor para el factor de complem<strong>en</strong>to<br />
C5a. Los complejos inmunes que causan<br />
la vasculitis también activan complem<strong>en</strong>to,<br />
liberando el factor C5a.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
La urticaria se id<strong>en</strong>tifica por lesiones típicas<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> tres características básicas: consist<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> una inflamación c<strong>en</strong>tral eritematosa,<br />
levem<strong>en</strong>te elevada sobre el nivel de la piel,<br />
casi siempre rodeada por una piel eritematosa<br />
(reflejo axonal). Las lesiones son <strong>en</strong> es<strong>en</strong>cia<br />
evanesc<strong>en</strong>tes, con una duración de m<strong>en</strong>os de<br />
24 horas, que al desaparecer dejan una piel<br />
intacta, sin alteraciones. Con frecu<strong>en</strong>cia son<br />
int<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te pruriginosas, aunque <strong>en</strong> pediatría<br />
la int<strong>en</strong>sidad del prurito puede variar.<br />
La urticaria puede tomar formas difer<strong>en</strong>tes,<br />
variando de múltiples lesiones puntiformes<br />
de 2 milímetros (pinpoint lesions) que cubr<strong>en</strong><br />
grandes áreas de la piel (típico aspecto de<br />
urticaria colinérgica, ver figura 3), lesiones<br />
aisladas de 1-2 c<strong>en</strong>tímetros o hasta lesiones<br />
CCAP Volum<strong>en</strong> 11 Número 1 29
<strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong> <strong>en</strong> pediatría<br />
confluy<strong>en</strong>tes de varios c<strong>en</strong>tímetros <strong>en</strong> diámetro<br />
(figuras 4 y 5).<br />
Fu<strong>en</strong>te: ESCARF, escarf 2005<br />
Figura 3. Lesiones puntiformes<br />
clásicas de urticaria colinérgica<br />
Figura 4. Acercami<strong>en</strong>to de imag<strong>en</strong> de lesión de urticaria<br />
Fu<strong>en</strong>te: http://www.umm.edu/graphics/images/es/1651.jpg<br />
Figura 5. Imag<strong>en</strong> de urticaria<br />
<strong>en</strong> el tronco de un paci<strong>en</strong>te pediátrico<br />
El <strong>angioedema</strong> es un proceso semejante pero<br />
a nivel de las capas más profundas de la piel.<br />
Este nivel prácticam<strong>en</strong>te carece de terminaciones<br />
nerviosas s<strong>en</strong>soriales, así que el <strong>angioedema</strong> no<br />
se acompaña de prurito, sino más bi<strong>en</strong> de leve<br />
dolor u ardor. El <strong>angioedema</strong> se puede pres<strong>en</strong>tar<br />
<strong>en</strong> cualquier parte del cuerpo. Los lugares<br />
predilectos son párpados, labios, extremidades<br />
inferiores y el área g<strong>en</strong>ital. En las articulaciones,<br />
g<strong>en</strong>era inflamación y dolor. Difer<strong>en</strong>ciarlo de<br />
la artritis no siempre es fácil. En la artritis, la<br />
articulación pres<strong>en</strong>ta mayor eritema y calor, y<br />
el dolor puede ser más int<strong>en</strong>so.<br />
Es importante hacer este diagnóstico difer<strong>en</strong>cial,<br />
porque una urticaria acompañada de<br />
artritis obliga a descartar patología autoinmune,<br />
como artritis reumatoide y lupus eritematoso<br />
sistémico. Si el paci<strong>en</strong>te padece <strong>angioedema</strong><br />
sin urticaria, se ti<strong>en</strong>e que hacer el diagnóstico<br />
difer<strong>en</strong>cial con <strong>angioedema</strong> hereditario y la<br />
defici<strong>en</strong>cia adquirida del inhibidor de C1 esterasa,<br />
dos patologías completam<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> su causa y pronóstico de la urticaria (ver<br />
más adelante).<br />
Según su tiempo de evolución, la urticaria<br />
se puede dividir <strong>en</strong> urticaria aguda, <strong>en</strong> la cual<br />
las lesiones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>os de seis semanas de<br />
evolución, y urticaria crónica, con más de seis<br />
semanas de evolución. Ambos tipos de urticaria<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> su propio grupo de ev<strong>en</strong>tos causantes,<br />
que solo coincid<strong>en</strong> <strong>en</strong> parte. Por esto, el primer<br />
paso <strong>en</strong> el diagnóstico de la urticaria es definir<br />
si se trata de una urticaria aguda o crónica.<br />
<strong>Urticaria</strong>-<strong>angioedema</strong> aguda<br />
(también llamada urticaria<br />
espontánea aguda)<br />
Fu<strong>en</strong>te: http://bp3.blogger.com/_Z7xeveFxpzQ/RqkjrpQy4cI/AAAAAAAAAJU/<br />
QIGt2krd-6I/s320/urticaria.gif<br />
La urticaria aguda es la más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> pediatría.<br />
Sus causas principales son una reacción IgE<br />
mediada por algún alim<strong>en</strong>to o medicam<strong>en</strong>to.<br />
Las reacciones adversas IgE mediadas se pres<strong>en</strong>tan<br />
horas después de la exposición al ag<strong>en</strong>te<br />
causal. Sin embargo, el mecanismo de acción de<br />
la urticaria por medicam<strong>en</strong>tos también puede<br />
30 Precop SCP
Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann<br />
ser de tipo celular, mediado por linfocitos T.<br />
Este tipo de reacción se puede dar como una<br />
respuesta tardía, días o hasta dos semanas<br />
después de la exposición al medicam<strong>en</strong>to. A la<br />
edad pediátrica, también las infecciones virales<br />
son un factor que se ti<strong>en</strong>e que tomar <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
como causa de manifestaciones dérmicas de<br />
tipo urticaria.<br />
La urticaria aguda es una <strong>en</strong>fermedad<br />
autolimitante, que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no dura más<br />
de unos días.<br />
En la tabla 1, se describ<strong>en</strong> los alim<strong>en</strong>tos y<br />
medicam<strong>en</strong>tos que con mayor frecu<strong>en</strong>cia se<br />
relacionan con urticaria-<strong>angioedema</strong> aguda.<br />
En lo refer<strong>en</strong>te a los alim<strong>en</strong>tos, <strong>en</strong> dicha tabla<br />
se m<strong>en</strong>cionan los que con mayor frecu<strong>en</strong>cia<br />
están involucrados como causantes de urticaria.<br />
No obstante, cualquier alim<strong>en</strong>to puede llegar a<br />
provocar urticaria-<strong>angioedema</strong> <strong>en</strong> personas individuales,<br />
por lo que la historia clínica detallada<br />
es de suma importancia. En algunos casos, un<br />
diario de los alim<strong>en</strong>tos ingeridos puede ser de<br />
utilidad. Los lácteos y el huevo causan alergia<br />
alim<strong>en</strong>ticia con síntomas gastrointestinales,<br />
dermatitis atópica o hasta asma, pero no están <strong>en</strong><br />
la tabla 1, ya que rara vez produc<strong>en</strong> urticaria.<br />
<strong>Urticaria</strong>-<strong>angioedema</strong> crónica<br />
Una urticaria-<strong>angioedema</strong> que dura más de<br />
seis semanas se clasifica como crónica. Afortunadam<strong>en</strong>te<br />
no es una patología frecu<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> niños. En la población adulta, la urticaria<br />
crónica dura más de seis meses <strong>en</strong> el 50% de los<br />
casos y hasta más de 10 años <strong>en</strong> un 20%. Para<br />
la edad pediátrica, exist<strong>en</strong> pocos datos acerca<br />
Tabla 1. Grupos de sustancias que pued<strong>en</strong> causar urticaria-<strong>angioedema</strong> con cierta frecu<strong>en</strong>cia<br />
Grupo de sustancias Ejemplos Mecanismo más frecu<strong>en</strong>te<br />
Alim<strong>en</strong>tos alergénicos*<br />
Alim<strong>en</strong>tos liberadores de histamina<br />
por otros mecanismos<br />
Alim<strong>en</strong>tos con alto cont<strong>en</strong>ido de<br />
histamina<br />
Maní, nueces, mariscos**, chocolate,<br />
fresa.<br />
Colorante amarillo Nº 5, saborizantes<br />
artificiales (p. ej., tartrazina).<br />
Vino tinto, fruta reseca, embutidos<br />
conc<strong>en</strong>trados (salami, jamón serrano),<br />
quesos fuertes (parmesano, roquefort,<br />
Camembert), pescado curado.<br />
* Cualquier alim<strong>en</strong>to puede llegar a causar urticaria, pero estos son los más frecu<strong>en</strong>tes.<br />
** No incluy<strong>en</strong> pescado.<br />
IgE mediado.<br />
Liberación de histamina y otras<br />
sustancias vasoactivas por mecanismos<br />
no IgE mediados.<br />
AINE Aspirina y derivados. Acumulación de leucotri<strong>en</strong>os por<br />
bloqueo de COX-1.<br />
Medicam<strong>en</strong>tos, antibióticos<br />
Medicam<strong>en</strong>tos, otros<br />
1. P<strong>en</strong>icilinas y derivados.<br />
2. Cefalosporinas de primera<br />
g<strong>en</strong>eración.<br />
3. Quinolonas.<br />
4. Furazolidona.<br />
5. Antiepilépticos y antipsicóticos.<br />
Inhibidores de la ECA.<br />
Angioedema únicam<strong>en</strong>te.<br />
Medios de contraste yodados,<br />
codeína, morfina, relajantes<br />
musculares.<br />
IgE mediado (hipers<strong>en</strong>sibilidad tipo<br />
I), complejos inmunes (HS tipo 3) o<br />
linfocitos T (HS tipo 4).<br />
Alteración <strong>en</strong> el equilibrio de<br />
sustancias vasoactivas. Mejoran <strong>en</strong><br />
semanas después de susp<strong>en</strong>derlos.<br />
Activación directa de la célula<br />
cebada, que resulta <strong>en</strong> liberación de<br />
mediadores.<br />
CCAP Volum<strong>en</strong> 11 Número 1 31
<strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong> <strong>en</strong> pediatría<br />
de la urticaria crónica; por <strong>en</strong>de, el sigui<strong>en</strong>te<br />
apartado se debe considerar con aplicación<br />
amplia, tanto para población pediátrica como<br />
para población adulta.<br />
El curso de la urticaria crónica puede ser de<br />
síntomas continuos, pero, <strong>en</strong> muchos casos, los<br />
síntomas son fluctuantes, exacerbándose con<br />
mayor o m<strong>en</strong>or regularidad. Como aplica para<br />
toda patología alérgica que se expresa <strong>en</strong> la piel,<br />
es muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>contrar una exacerbación<br />
de síntomas <strong>en</strong> relación con períodos de mayor<br />
grado de estrés <strong>en</strong> la vida del paci<strong>en</strong>te (exám<strong>en</strong>es,<br />
viajes, problemas emocionales).<br />
La urticaria crónica se divide <strong>en</strong> dos grandes<br />
subgrupos:<br />
1. <strong>Urticaria</strong>-<strong>angioedema</strong> espontánea crónica.<br />
2. <strong>Urticaria</strong>-<strong>angioedema</strong> provocada por un factor<br />
físico externo (calor, sol, agua, frío, ejercicio,<br />
vibración).<br />
En la gran mayoría de las urticarias crónicas<br />
no existe una causa externa que des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>e<br />
su aparición, como frío, calor o agua. Estas se<br />
clasifican como espontáneas (<strong>en</strong> este grupo<br />
<strong>en</strong>tran las antes clasificadas como “ideopáticas”,<br />
ver tabla 2).<br />
<strong>Urticaria</strong> espontánea crónica<br />
En más del 80% de las urticarias crónicas no<br />
existe un factor ambi<strong>en</strong>tal o físico directo sobre<br />
la piel como causa de la lesión. Este grupo de<br />
Tabla 2. Clasificación de subtipos de urticaria (pres<strong>en</strong>tándose con ronchas y/o <strong>angioedema</strong>)<br />
Tipos Subtipos Características<br />
<strong>Urticaria</strong> espontánea <strong>Urticaria</strong> espontánea aguda Ronchas espontáneas durante m<strong>en</strong>os de seis<br />
semanas.<br />
<strong>Urticaria</strong> física<br />
Típicam<strong>en</strong>te las ronchas duran<br />
solo 1-2 horas, excepto <strong>en</strong><br />
urticaria retardada por presión.<br />
<strong>Urticaria</strong> espontánea crónica<br />
Ronchas espontáneas por más de seis<br />
semanas.<br />
1. <strong>Urticaria</strong> inducida por el frío Después de un cambio brusco <strong>en</strong> la<br />
temperatura ambi<strong>en</strong>tal, el umbral debajo<br />
del cual se pres<strong>en</strong>ta la urticaria varía por<br />
persona.<br />
2. <strong>Urticaria</strong> inducida por calor Inducida por calor local.<br />
Puede acompañarse de otra urticaria física.<br />
3. <strong>Urticaria</strong> solar Inducida por luz visible y/o luz UV.<br />
4. <strong>Urticaria</strong> retardada por presión Des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ada por presión vertical sobre<br />
la piel.<br />
5. Dermografismo = urticaria facticia Des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ada por fuerzas de fricción<br />
sobre la piel.<br />
6. <strong>Urticaria</strong>/<strong>angioedema</strong> inducida por<br />
vibración<br />
Des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ada por vibración, por ejemplo,<br />
un martillo eléctrico, vibrador industrial, etc.<br />
Otros tipos de urticaria 7. <strong>Urticaria</strong> colinérgica Inducida por un aum<strong>en</strong>to de la temperatura<br />
c<strong>en</strong>tral corporal secundario a ejercicio,<br />
alim<strong>en</strong>to picante.<br />
8. <strong>Urticaria</strong> acuagénica Inducida por agua.<br />
9. <strong>Urticaria</strong> por contacto Inducida por contacto con sustancias<br />
urticariogénicas.<br />
10. <strong>Urticaria</strong>/anafilaxia por ejercicio Factor des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ante: el ejercicio físico.<br />
* Esta clasificación es según el Cons<strong>en</strong>so Europeo de <strong>Urticaria</strong>.<br />
32 Precop SCP
Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann<br />
urticaria se d<strong>en</strong>omina espontánea. A su vez, <strong>en</strong> la<br />
gran mayoría de los casos de urticaria espontánea<br />
crónica nunca se <strong>en</strong>contrará una causa, clasificándolas<br />
como idiopáticas. Es pertin<strong>en</strong>te realizar una<br />
bu<strong>en</strong>a historia clínica <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te con urticaria<br />
crónica, dirigida hacia la búsqueda de una causa<br />
eliminable y solo pedir estudios de ext<strong>en</strong>sión<br />
<strong>en</strong> caso de que exista una sospecha clínica de<br />
alguna patología subyac<strong>en</strong>te. Se aconseja no caer<br />
<strong>en</strong> la t<strong>en</strong>tación de efectuar múltiples estudios de<br />
laboratorio <strong>en</strong> búsqueda de causas raras, porque<br />
mayoritariam<strong>en</strong>te nunca se <strong>en</strong>contrarán tales.<br />
Las causas más frecu<strong>en</strong>tes evitables de urticaria<br />
crónica espontánea son:<br />
1. Medicam<strong>en</strong>tos: (ver tabla 1) Para el paci<strong>en</strong>te<br />
adolesc<strong>en</strong>te/adulto, falta agregar algunos medicam<strong>en</strong>tos<br />
para reducir peso y hormonas fem<strong>en</strong>inas,<br />
especialm<strong>en</strong>te progesterona.<br />
2. Infección crónica: cualquier infección crónica<br />
funciona como un estimulante continuo del sistema<br />
inmunológico con liberación de los factores<br />
de complem<strong>en</strong>to y, por <strong>en</strong>de, puede causar o<br />
estimular la persist<strong>en</strong>cia de urticaria-<strong>angioedema</strong><br />
mediante la activación de la célula cebada por<br />
factor C5a (ver figura 2). Es aconsejable <strong>en</strong> el<br />
interrogatorio llevar un ord<strong>en</strong> cefalocaudal:<br />
a) Sinusitis.<br />
b) Infecciones de piezas d<strong>en</strong>tales.<br />
c) Gastritis por Helicobacter pylori, parasitosis,<br />
hepatitis crónica (hepatitis B o C, Epstein-<br />
Barr).<br />
d) Infección de vías urinarias.<br />
e) Infecciones vaginales <strong>en</strong> la mujer.<br />
f) Onicomicosis y micosis <strong>en</strong> pies. Estas pued<strong>en</strong><br />
dar una reacción de hipers<strong>en</strong>sibilidad local y a<br />
distancia (llamada reacción “-ide”). Especialm<strong>en</strong>te<br />
se ha relacionado con Trichophyton.<br />
3. Alim<strong>en</strong>tos: ver tabla 1 .<br />
4. Estrés.<br />
<strong>Urticaria</strong> espontánea crónica:<br />
urticaria autoinmune<br />
En los últimos 15 años, algunos investigadores,<br />
expertos <strong>en</strong> la materia, han podido demostrar<br />
que aproximadam<strong>en</strong>te un tercio de las urticarias<br />
idiopáticas <strong>en</strong> realidad son de orig<strong>en</strong><br />
autoinmune. La urticaria autoinmune se observa<br />
con mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la tercera-cuarta<br />
década de la vida, con gran predominio hacia<br />
el sexo fem<strong>en</strong>ino. Con frecu<strong>en</strong>cia se acompaña<br />
de autoanticuerpos contra tejido tiroideo<br />
(antitiroglobulina o antimicrosomales). Se<br />
desconoce la frecu<strong>en</strong>cia de esta variante <strong>en</strong> la<br />
edad pediátrica.<br />
En estos paci<strong>en</strong>tes, se ha demostrado la<br />
pres<strong>en</strong>cia de autoanticuerpos IgG anti-IgE o<br />
anti-FcR1. Al fijarse a IgE o al receptor de<br />
alta afinidad de IgE, estos autoanticuerpos<br />
induc<strong>en</strong> el pu<strong>en</strong>teo de dos receptores adyac<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> la superficie de la membrana de<br />
la célula cebada, lo que activa la célula y la<br />
liberación del cont<strong>en</strong>ido de sus gránulos. Una<br />
prueba diagnóstica s<strong>en</strong>cilla para demostrar<br />
la autorreactividad del suero del paci<strong>en</strong>te es<br />
la de suero autólogo: al aplicar una pequeña<br />
cantidad del suero fresco del paci<strong>en</strong>te a nivel<br />
intradérmico, se produce una roncha a los<br />
15-20 minutos, a difer<strong>en</strong>cia de la solución<br />
fisiológica, aplicada simultáneam<strong>en</strong>te, que<br />
solo g<strong>en</strong>era una pequeña elevación.<br />
<strong>Urticaria</strong> física<br />
<strong>Urticaria</strong> inducida por el frío<br />
El umbral térmico debajo del cual se pres<strong>en</strong>ta la<br />
urticaria varía de persona a persona. Mi<strong>en</strong>tras<br />
más elevada la temperatura crítica, más severa<br />
la afectación. Exist<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que ya pres<strong>en</strong>tan<br />
urticaria si la temperatura de su piel se reduce<br />
debajo de 23°C. Al <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te de<br />
aire acondicionado, g<strong>en</strong>eran rápidam<strong>en</strong>te prurito,<br />
eritema y edema, sobre todo <strong>en</strong> las áreas<br />
de la piel expuestas al frío. Por esto, rara vez<br />
desarrollan edema de l<strong>en</strong>gua, laringoedema<br />
o síntomas intestinales. Sin embargo, una<br />
reducción abrupta de la temperatura corporal,<br />
como se pres<strong>en</strong>ta al nadar <strong>en</strong> agua fría, puede<br />
provocar hipot<strong>en</strong>sión. Se han descrito casos<br />
donde los síntomas alcanzan su pico después<br />
de que el paci<strong>en</strong>te se cali<strong>en</strong>ta.<br />
CCAP Volum<strong>en</strong> 11 Número 1 33
<strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong> <strong>en</strong> pediatría<br />
También la exposición local al frío, como el<br />
det<strong>en</strong>er un objeto frío <strong>en</strong> la mano, puede provocar<br />
síntomas. La mayoría de los casos son idiopáticos,<br />
pero, <strong>en</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes con urticaria inducida<br />
por el frío, se han detectado anormalidades <strong>en</strong><br />
las inmunoglobulinas, con propiedades dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
del frío (crioglobulinemia, <strong>en</strong>fermedad<br />
de aglutininas por frío, criofibrinog<strong>en</strong>emia,<br />
hemoglobinuria paroxística por el frío), esto<br />
<strong>en</strong> ocasiones relacionado con una patología<br />
infecciosa viral (sarampión, varicela, virus de<br />
inmunodefici<strong>en</strong>cia humana) o sífilis.<br />
<strong>Urticaria</strong> inducida por calor<br />
Se desconoce la fisiopatog<strong>en</strong>ia de esta forma<br />
de urticaria.<br />
<strong>Urticaria</strong> por presión<br />
Esta forma de urticaria física es la única <strong>en</strong> la cual<br />
la aparición de las lesiones se hace evid<strong>en</strong>te horas<br />
después del estímulo. Las lesiones se pres<strong>en</strong>tan<br />
3-12 horas después de la presión y pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
una duración mayor a 24 horas.<br />
<strong>Urticaria</strong> facticia<br />
Las lesiones aparec<strong>en</strong> 1-5 minutos después de<br />
una fricción sobre la piel.<br />
<strong>Urticaria</strong> colinérgica<br />
Es provocada por ejercicio, un baño cali<strong>en</strong>te,<br />
sudoración y ansiedad. Las lesiones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un<br />
aspecto muy típico: son pequeñas ronchas puntiformes,<br />
sobre una piel con eritema difuso. Estas<br />
afectan todo el cuerpo, salvo palmas, plantas y<br />
axilas. Es usual que este tipo de urticaria dure<br />
varios años.<br />
Pruebas específicas y algoritmo <strong>en</strong> el<br />
diagnóstico de la urticaria crónica<br />
En la tabla 3, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran algunas pruebas<br />
específicas que pued<strong>en</strong> ser útiles <strong>en</strong> la búsqueda<br />
de la causa de urticaria crónica, pero nuevam<strong>en</strong>te<br />
remarcamos que solo se aconseja llevarlas a<br />
cabo si la historia clínica y/o el exam<strong>en</strong> físico<br />
llegaran a arrojar una sospecha específica hacia<br />
alguna patología subyac<strong>en</strong>te.<br />
Tabla 3. Pruebas específicas de diagnóstico para urticaria espontánea crónica<br />
Para paci<strong>en</strong>te con sospecha de…<br />
<strong>Urticaria</strong> espontánea sin características de vasculitis<br />
<strong>Urticaria</strong> o <strong>angioedema</strong> física<br />
<strong>Urticaria</strong> al frío<br />
<strong>Urticaria</strong> provocada por alim<strong>en</strong>to<br />
Vasculitis con artralgias<br />
<strong>Urticaria</strong> espontánea crónica idiopática<br />
<strong>Urticaria</strong> crónica con lesiones individuales que:<br />
– duran más de 24 horas<br />
– dejan petequias o pigm<strong>en</strong>tación<br />
– causan dolor<br />
Considera según el caso…<br />
Coproparasitoscópico, perfil de hepatitis, incluy<strong>en</strong>do Epstein-Barr.<br />
Prueba de reto con hielo/agua/sol/ejercicio, según el caso.<br />
Pedir estudios para crioglobulinemia y aglutininas al frío.<br />
Pruebas cutáneas con alim<strong>en</strong>tos, inmuno-CAP o Inmulite panel de alergia<br />
alim<strong>en</strong>taria.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te clínico. En ocasiones se acompaña de piuria estéril.<br />
<br />
34 Precop SCP
Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann<br />
En la figura 6, se desglosa el algoritmo para<br />
el diagnóstico de la urticaria-<strong>angioedema</strong>.<br />
Diagnóstico difer<strong>en</strong>cial<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial de la urticaria-<strong>angioedema</strong><br />
incluye varias patologías, algunas de las<br />
cuales se m<strong>en</strong>cionan a continuación.<br />
Angioedema hereditario (AEH)<br />
El <strong>angioedema</strong> hereditario es causado por una<br />
defici<strong>en</strong>cia del inhibidor de C1 esterasa o una<br />
disfunción de esta <strong>en</strong>zima. Nunca se produce<br />
urticaria ni prurito. Se manifiesta con frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia o los primeros años de la edad<br />
adulta. Los episodios de exacerbación se pued<strong>en</strong><br />
acompañar de síntomas gastrointestinales y no<br />
es raro ver interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas innecesarias.<br />
Traumas como accid<strong>en</strong>tes, interv<strong>en</strong>ciones<br />
odontológicas y cirugías pued<strong>en</strong> des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar<br />
episodios agudos, pero casi siempre no hay un<br />
factor causal.<br />
Hoy <strong>en</strong> día, exist<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>tos específicos<br />
con ag<strong>en</strong>tes biológicos para esta patología que<br />
puede llegar a afectar severam<strong>en</strong>te la calidad<br />
de vida de los paci<strong>en</strong>tes. Sin embargo, su costo<br />
Figura 6. Algoritmo para el diagnóstico de la urticaria-<strong>angioedema</strong><br />
Lesiones de<br />
urticaria<br />
Angioedema<br />
¿> 24 horas?* S<br />
¿Con urticaria?<br />
N<br />
S<br />
N<br />
¿Biopsia:<br />
vasculitis?<br />
N<br />
¿> 6 semanas?**<br />
S<br />
Cuestionario /<br />
Pruebas físicas<br />
S<br />
N<br />
Cuestionario /<br />
Prueba de presión:<br />
es presión<br />
relevante?<br />
S<br />
N<br />
<strong>Urticaria</strong><br />
vasculítica<br />
<strong>Urticaria</strong><br />
física<br />
Otras<br />
alteraciones<br />
con urticaria<br />
<strong>Urticaria</strong><br />
crónica<br />
<strong>Urticaria</strong><br />
aguda<br />
<strong>Urticaria</strong><br />
retardada por<br />
presión<br />
AEH, AADI<br />
o urticaria<br />
crónica<br />
* Lesiones individuales.<br />
** La urticaria <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral.<br />
AEH = Angioedema hereditario, AADI = Angioedema adquirida por defici<strong>en</strong>cia del inhibidor de C1 esterasa. [Fu<strong>en</strong>te: Zuberbier T, Asero R, Bindslev-<br />
J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> C, Walter Canonica G, Church MK, Gim<strong>en</strong>ez-Arnau A, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of<br />
urticaria. Allergy. 2009 Oct;64(10):1417-26]<br />
CCAP Volum<strong>en</strong> 11 Número 1 35
<strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong> <strong>en</strong> pediatría<br />
es elevado y el efecto del tratami<strong>en</strong>to solo se da<br />
mi<strong>en</strong>tras se manti<strong>en</strong>e la aplicación del producto.<br />
Un tratami<strong>en</strong>to m<strong>en</strong>os costoso se puede hacer<br />
con danazol, con el que se logran espaciar las<br />
exacerbaciones y reducir su severidad. Los<br />
antihistamínicos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> muy poco efecto <strong>en</strong><br />
el AEH.<br />
Defici<strong>en</strong>cia adquirida del inhibidor<br />
de C1 esterasa<br />
En esta patología, la actividad del inhibidor<br />
de C1 esterasa se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra reducida. Las<br />
manifestaciones clínicas son las mismas que<br />
las del AEH, pero aparec<strong>en</strong> a cualquier edad.<br />
Las causas más frecu<strong>en</strong>tes son malignidades<br />
(linfoma, <strong>en</strong>fermedad de Hodgkin) o lupus<br />
eritematoso sistémico.<br />
Anafilaxia inducida por ejercicio<br />
La anafilaxia inducida por ejercicio se caracteriza<br />
por la aparición de lesiones de urticaria considerablem<strong>en</strong>te<br />
más grandes que las puntiformes de<br />
la urticaria colinérgica. Se acompaña de síntomas<br />
<strong>en</strong> otros sistemas orgánicos, como sibilancias,<br />
disnea y broncoconstricción, síntomas gastrointestinales<br />
y/o hipot<strong>en</strong>sión. El paci<strong>en</strong>te puede<br />
pres<strong>en</strong>tar mareo y síncope minutos después del<br />
ejercicio. En repetidas ocasiones, se ha hallado<br />
la ingesta de cierto alim<strong>en</strong>to 2-3 horas antes<br />
del ejercicio con la aparición de los síntomas<br />
solo al combinarse el ejercicio con esta ingesta<br />
específica.<br />
<strong>Urticaria</strong> pigm<strong>en</strong>tosa<br />
La urticaria pigm<strong>en</strong>tosa es una manifestación<br />
de mastocitosis, resultado de una hiperplasia<br />
congénita de células cebadas <strong>en</strong> las capas superficiales<br />
de la dermis (figura 7). Las lesiones ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
color rojo-marrón con pigm<strong>en</strong>tación, dando<br />
una coloración café. El signo patognomónico<br />
de la urticaria pigm<strong>en</strong>tosa es el de Darier: el<br />
rascar sobre piel <strong>en</strong>cima de la lesión provoca<br />
la aparición de la lesión urticarial.<br />
Figura 7. <strong>Urticaria</strong> pigm<strong>en</strong>tosa: lesiones rojizo-cafés<br />
Fu<strong>en</strong>te: http://drugster.info/img/ail/1521_1532_1.jpg<br />
Exist<strong>en</strong> otras patologías cutáneas como prurigo<br />
por insectos, eritema multiforme, pénfigo<br />
buloso y dermatitis herpetiformis, cuya discusión<br />
está fuera del contexto de este escrito.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
El tratami<strong>en</strong>to de la urticaria-<strong>angioedema</strong> se<br />
basa <strong>en</strong> cuatro pilares fundam<strong>en</strong>tales:<br />
I. Evitar y/o tratar causas subyac<strong>en</strong>tes<br />
II. Tomar medidas paliativas<br />
III. Dar tratami<strong>en</strong>to farmacológico<br />
IV. Brindar información al paci<strong>en</strong>te (folleto para<br />
urticaria crónica)<br />
I. Evitar y/o tratar causas subyac<strong>en</strong>tes<br />
Al <strong>en</strong>contrar algún ag<strong>en</strong>te causal <strong>en</strong> particular<br />
(ver tabla 1), se eliminará de la dieta o del tratami<strong>en</strong>to<br />
del paci<strong>en</strong>te. En g<strong>en</strong>eral, se aconseja<br />
no usar AINE <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con urticaria-<strong>angioedema</strong>,<br />
porque, al aum<strong>en</strong>tar la conc<strong>en</strong>tración<br />
de los leucotri<strong>en</strong>os, se exacerban los síntomas<br />
<strong>en</strong> un tercio de los paci<strong>en</strong>tes.<br />
II. Tomar medidas paliativas<br />
Compresas frescas o un baño templado pued<strong>en</strong><br />
aliviar los síntomas, al reducir la circulación<br />
sanguínea hacia la piel. Del mismo modo, ejercicio,<br />
alcohol y calor los aum<strong>en</strong>tarán. Dado que<br />
el ejercicio físico también es un factor b<strong>en</strong>éfico<br />
que reduce el estrés, se puede p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> premedicar<br />
al paci<strong>en</strong>te con antihistamínico antes del<br />
ejercicio para no prescribir su susp<strong>en</strong>sión.<br />
Precop SCP
Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann<br />
III. Dar tratami<strong>en</strong>to farmacológico<br />
Debido a que la urticaria-<strong>angioedema</strong> es una<br />
patología sistémica que se expresa <strong>en</strong> una piel<br />
que <strong>en</strong> el resto es sana (las lesiones son evanesc<strong>en</strong>tes<br />
y no dejan marca), el tratami<strong>en</strong>to<br />
farmacológico de urticaria es exclusivam<strong>en</strong>te<br />
sistémico. La aplicación de corticoesteroides<br />
tópicos no está indicada. En esto la urticaria<br />
se difer<strong>en</strong>cia de la dermatitis atópica, donde la<br />
piel está alterada y el tratami<strong>en</strong>to será primordialm<strong>en</strong>te<br />
tópico.<br />
Para tomar una decisión adecuada sobre<br />
el tratami<strong>en</strong>to farmacológico de urticaria, se<br />
ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la cronicidad y la severidad<br />
de los síntomas. Los dos medicam<strong>en</strong>tos más<br />
accesibles con mayor efecto sobre la urticaria<br />
son los antihistamínicos y los corticosteroides<br />
sistémicos.<br />
Antihistamínicos<br />
La urticaria es abundante histamina liberada<br />
de las células cebadas, por <strong>en</strong>de, la base del<br />
tratami<strong>en</strong>to son los antihistamínicos. Aún es<br />
costumbre <strong>en</strong>tre muchos médicos prescribir<br />
un antihistamínico de primera g<strong>en</strong>eración para<br />
urticaria, considerando su efecto sedante un<br />
b<strong>en</strong>eficio para el paci<strong>en</strong>te con prurito nocturno.<br />
Sin embargo, la v<strong>en</strong>tana terapéutica para<br />
los antihistamínicos de primera g<strong>en</strong>eración<br />
es pequeña, lo que no permite dosificar estos<br />
medicam<strong>en</strong>tos a dosis más elevadas. Además,<br />
su efecto no es muy específico y, aparte de<br />
funcionar como antihistamínico, también ti<strong>en</strong>e<br />
efecto antimuscarínico, lo que produce mayores<br />
reacciones colaterales indeseables. Finalm<strong>en</strong>te,<br />
para el tratami<strong>en</strong>to de urticaria crónica, no serán<br />
de primera elección <strong>en</strong> los niños, ya que reduc<strong>en</strong><br />
francam<strong>en</strong>te su r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to escolar.<br />
Consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, se aconseja manejar antihistamínicos<br />
de segunda g<strong>en</strong>eración, iniciando<br />
con una dosis normal. No obstante, la dosis<br />
habitual se define por su efecto <strong>en</strong> la rinitis,<br />
dirigida a un área relativam<strong>en</strong>te pequeña como<br />
es la nariz. En urticaria esta dosis puede ser insufici<strong>en</strong>te.<br />
Se ha demostrado claram<strong>en</strong>te que una<br />
dosis duplicada o triplicada aum<strong>en</strong>ta el control<br />
de la urticaria crónica de un 40-50% hasta arriba<br />
del 75%. La dosis puede ser cuadruplicada solo<br />
para desloratadina por su mínimo efecto a nivel<br />
del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral. El increm<strong>en</strong>to de<br />
la dosis está estrictam<strong>en</strong>te contraindicado para<br />
los antihistamínicos de primera g<strong>en</strong>eración. La<br />
recom<strong>en</strong>dación de aum<strong>en</strong>to de dosis de un solo<br />
antihistamínico es superior a la combinación<br />
de dos antihistamínicos difer<strong>en</strong>tes.<br />
La duración del tratami<strong>en</strong>to para urticaria<br />
aguda es de semanas, puesto que un manejo<br />
más corto resulta fácilm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> recaídas. Para<br />
urticaria crónica, el tratami<strong>en</strong>to es mínimo de<br />
seis meses, buscando la dosis mínima necesaria<br />
para el control de los síntomas.<br />
Para el uso de antihistamínicos anti-H2, ver<br />
más adelante.<br />
Corticoesteroides sistémicos (CE sist.)<br />
Los CE sist. están indicados como comanejo<br />
con un antihistamínico <strong>en</strong> urticaria aguda de<br />
gravedad moderada a severa, especialm<strong>en</strong>te si se<br />
acompaña de <strong>angioedema</strong>. El efecto del CE sist.<br />
inicia horas después de su administración, pero<br />
alcanza su fuerza pl<strong>en</strong>a g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te al otro día.<br />
Para urticaria moderada-severa, se recomi<strong>en</strong>da<br />
usar un ciclo corto de cinco días de prednisona,<br />
dosificando 1 mg/kg/día, dividida <strong>en</strong> dos dosis<br />
con dos tercios de la dosis administrada a las 8<br />
a.m. y un tercio alrededor de las 6 p.m. Si se trata<br />
de urticaria sin anafilaxia, la vía oral es la más<br />
adecuada. Sin embargo, si la evolución es rápida<br />
y progresiva, posiblem<strong>en</strong>te la urticaria exti<strong>en</strong>da<br />
hacia anafilaxia. En este caso, el tratami<strong>en</strong>to de<br />
primera elección no es un corticosteroide, sino<br />
adr<strong>en</strong>alina 0,01 ml/kg dosis directa sin diluir<br />
de una ampolleta de 1:1.000.<br />
Para el tratami<strong>en</strong>to de una urticaria crónica, se<br />
hará lo posible por evitar el uso de corticosteroides,<br />
porque la cronicidad de la patología llevará<br />
CCAP Volum<strong>en</strong> 11 Número 1 37
<strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong> <strong>en</strong> pediatría<br />
fácilm<strong>en</strong>te a un uso prolongado de este ag<strong>en</strong>te. Se<br />
han descrito casos <strong>en</strong> niños de corticoestropeo<br />
con síndrome de Cushing iatrogénicos.<br />
Otros medicam<strong>en</strong>tos<br />
Si no se logra un control de los síntomas con<br />
el aum<strong>en</strong>to de dosis del antihistamínico, se<br />
puede considerar agregar un antileucotri<strong>en</strong>o al<br />
tratami<strong>en</strong>to, especialm<strong>en</strong>te si el paci<strong>en</strong>te refiere<br />
increm<strong>en</strong>to de síntomas con AINE.<br />
Algunas escuelas indican agregar antihistamínicos<br />
anti-H2, como ranitidina o cimetidina.<br />
Se prefiere el primero, dado que la cimetidina<br />
compite con los antihistamínicos H1 por su eliminación<br />
hepática y, con esto, acreci<strong>en</strong>ta su nivel<br />
plasmático de una manera no controlada.<br />
Exist<strong>en</strong> reportes de caso del anticuerpo<br />
anti-IgE, omalizumab, usado <strong>en</strong> urticaria crónica<br />
corticodep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te con excel<strong>en</strong>tes resultados.<br />
No obstante, para la mayoría de los paci<strong>en</strong>tes,<br />
el factor económico hará de este un tratami<strong>en</strong>to<br />
no alcanzable.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> urticaria crónica corticodep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te,<br />
<strong>en</strong> ocasiones, un tratami<strong>en</strong>to<br />
inmunosupresor será la única solución, pero esto<br />
será sumam<strong>en</strong>te raro <strong>en</strong> pediatría.<br />
Lecturas recom<strong>en</strong>dadas<br />
1. Grattan C, Charlesworth EN. <strong>Urticaria</strong>. In: Holgate ST, Church<br />
MK, Licht<strong>en</strong>stein LM, editors. Allergy. Mosby International<br />
Ltd.; 2001.<br />
2. Kanani A, Schell<strong>en</strong>berg R, Warrington R. <strong>Urticaria</strong> and<br />
<strong>angioedema</strong>. Allergy Asthma Clin Immunol 2011;7 Suppl<br />
1:S9. Versión electrónica de artículo completa <strong>en</strong>: .<br />
3. Plaza AM, Giner MT, Piquer M. <strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong>. En:<br />
Méndez JI, Huerta JG, Bellanti JA, Ovilla R, Escobar A. Alergia.<br />
Enfermedad multisistémica. Editorial Médica Panamericana;<br />
2008.<br />
5. <strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong>. En: Cardona Villa R, Serrano Reyes<br />
C, editors. Fundam<strong>en</strong>tos de alergología. Editorial Médica<br />
Panamericana; 2009.<br />
6. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> C, Walter Canonica<br />
G, Church MK, Giménez-Arnau AM, et al. EAACI/GA(2)<br />
LEN/EDF/WAO guideline: managem<strong>en</strong>t of urticaria. Allergy<br />
2009;64(10):1427-43.<br />
7. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> C, Walter Canonica<br />
G, Church MK, Giménez-Arnau A, et al. EAACI/GA(2)LEN/<br />
EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis<br />
of urticaria. Allergy 2009;64(10):1417-26.<br />
4. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology.<br />
<strong>Urticaria</strong> and <strong>angioedema</strong>. The allergy report, volume 3,<br />
2000.<br />
38 Precop SCP
Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann<br />
exam<strong>en</strong> consultado<br />
9. El mecanismo<br />
principal de la urticaria<strong>angioedema</strong><br />
es:<br />
10. Acerca de la<br />
epidemiología de la<br />
urticaria-<strong>angioedema</strong>:<br />
A. activación del sistema bradicinina<br />
kalininóg<strong>en</strong>o<br />
B. degranulación de la célula cebada<br />
únicam<strong>en</strong>te por una reacción IgE<br />
mediada<br />
C. múltiples mecanismos pued<strong>en</strong><br />
originar urticaria, como vía terminal la<br />
degranulación de la célula cebada, tanto<br />
IgE mediada como no IgE mediada<br />
D. la urticaria es causada por histamina y el<br />
<strong>angioedema</strong> por leucotri<strong>en</strong>os<br />
E. se desconoce el mecanismo exacto de la<br />
urticaria<br />
A. la urticaria crónica es la forma más<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> pediatría<br />
B. la urticaria es una patología rara que<br />
solo se pres<strong>en</strong>tará <strong>en</strong> un 1-2% de la<br />
población <strong>en</strong> algún mom<strong>en</strong>to de su vida<br />
C. la urticaria por el frío únicam<strong>en</strong>te se da<br />
<strong>en</strong> zonas con temperaturas debajo de<br />
cero<br />
D. la forma más frecu<strong>en</strong>te de urticaria y/o<br />
<strong>angioedema</strong> es la pres<strong>en</strong>tación con solo<br />
<strong>angioedema</strong><br />
E. la urticaria aguda causada por una<br />
infección viral es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la edad<br />
pediátrica<br />
11. Con respecto a las<br />
causas de la urticaria aguda,<br />
los sigui<strong>en</strong>tes factores se<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que tomar <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta,<br />
porque frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
se asocian con urticaria<strong>angioedema</strong>,<br />
excepto:<br />
A. la administración de p<strong>en</strong>icilina<br />
B. la administración de aspirina<br />
C. la ingesta de chocolate<br />
D. la ingesta de pescado<br />
E. la ingesta de maní<br />
CCAP Volum<strong>en</strong> 11 Número 1 39
<strong>Urticaria</strong> y <strong>angioedema</strong> <strong>en</strong> pediatría<br />
exam<strong>en</strong> consultado<br />
12. En cuanto a las causas<br />
de la urticaria espontánea<br />
crónica, las sigui<strong>en</strong>tes<br />
aseveraciones son ciertas,<br />
excepto:<br />
13. El tratami<strong>en</strong>to principal<br />
de la urticaria-<strong>angioedema</strong><br />
espontánea crónica es:<br />
A. puede ser causada por una patología<br />
autoinmune<br />
B. g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra ninguna<br />
causa<br />
C. todas las formas de urticaria espontánea<br />
crónica son idiopáticas, por <strong>en</strong>de, no<br />
hay que buscar ninguna causa<br />
D. el 30% de las urticarias espontáneas<br />
crónicas se g<strong>en</strong>eran por autoanticuerpos<br />
y se pued<strong>en</strong> demostrar por una prueba<br />
de suero autólogo positiva<br />
E. <strong>en</strong> urticaria por presión, la aparición<br />
de las lesiones es muy rápida, ap<strong>en</strong>as<br />
terminada la exposición<br />
A. ningún medicam<strong>en</strong>to, ya que se trata<br />
de una patología idiopática sin causa<br />
apar<strong>en</strong>te<br />
B. antihistamínicos de segunda g<strong>en</strong>eración,<br />
a monodosis o duplicando dosis según<br />
la respuesta del paci<strong>en</strong>te<br />
C. antihistamínicos de primera g<strong>en</strong>eración<br />
a triple dosis<br />
D. si el paci<strong>en</strong>te no mejora con el<br />
antihistamínico de segunda g<strong>en</strong>eración,<br />
se agregan corticosteroides<br />
E. un antihistamínico H1 de primera<br />
g<strong>en</strong>eración combinado con cimetidina<br />
40 Precop SCP
Désirée Lar<strong>en</strong>as Linnemann<br />
exam<strong>en</strong> consultado<br />
14. Respecto del tipo<br />
de medicam<strong>en</strong>to y la<br />
duración el tratami<strong>en</strong>to de<br />
la urticaria-<strong>angioedema</strong>, la<br />
única opción acertada es:<br />
A. el tratami<strong>en</strong>to de urticaria aguda<br />
es de solo 2-3 días de esteroide y<br />
antihistamínico combinado<br />
B. el tratami<strong>en</strong>to de urticaria espontánea<br />
crónica es con antileucotri<strong>en</strong>os<br />
C. el tratami<strong>en</strong>to de urticaria espontánea<br />
crónica es con antihistamínico de<br />
segunda g<strong>en</strong>eración <strong>en</strong> la mañana y de<br />
primera g<strong>en</strong>eración <strong>en</strong> la noche por 2-3<br />
semanas<br />
D. el primer paso <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de<br />
urticaria espontánea crónica es con<br />
antihistamínico de segunda g<strong>en</strong>eración<br />
por meses<br />
E. el tratami<strong>en</strong>to de urticaria espontánea<br />
crónica es con antihistamínico de<br />
segunda g<strong>en</strong>eración por 2-3 semanas<br />
CCAP Volum<strong>en</strong> 11 Número 1 41