Cernimiento, Intervencion Breve y Referidos a ... - the ATTC Network

SERIES 39 - Julio 2010 Volumen 13, Ejemplar 7
Addiction Messenger
Ideas for Treatment Improvement
Cernimiento, Intervención Breve y Referidos a Tratamiento
Parte 1: ¿Por qué cernir e intervenir?
La investigación demuestra que en momentos críticos, un simple cernimiento e
intervención breve, puede ayudar a alguien a reducir o detener el uso riesgoso de
sustancias, en algunos casos antes de que el mal uso pase a ser adición. Comenzando
con este ejemplar, los próximos tres artículos de AM, examinarán los procesos y resultados
posibles del Cernimiento, Intervención Breve y Referidos a Tratamiento (SBIRT, por sus
siglas en inglés, Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment).
En el presente, existen herramientas de SBIRT breves y basadas en la evidencia disponibles
para una variedad de ambientes y necesidades. SBIRT es tanto una estrategia preventiva
como un acercamiento al tratamiento que se concentra en identificar y ayudar a las
personas que usan drogas o consumen alcohol a niveles riesgosos. A pesar de que hay
varios modelos excelentes disponibles, los aspectos básicos de SBIRT son similares: un
pre-cernimiento temprano (con frecuencia de 2 a 4 preguntas) puede comenzar el proceso;
entonces, según se justifique, puede seguir un cernimiento más profundo, una
intervención breve (algunas veces tratamiento breve) y/o referidos a tratamiento.
El flujo general de un programa de SBIRT se ilustra a continuación (OHSU, 2010).
“Cualquier
acercamiento para
abordar el uso insano
de drogas y alcohol que
no vaya más allá de
atender a los
dependientes que
reciben tratamiento
especializado, deja
escapar a la mayoría
de las personas
afectadas.”
Richard Saitz, MD, MPH
(2007)
Un acercamiento de salud pública
“SBIRT es un acercamiento de salud pública abarcador e integrado para proporcionar
una intervención inicial y servicios de tratamiento para personas con trastornos por
uso de sustancias, así como para las que están bajo riesgo de desarrollar estos trastornos.”
(SAMHSA, 2010)
Llevar a cabo sólo una o varias reuniones breves rutinariamente, puede tener un impacto
enorme en la salud de los individuos y, en consecuencia, en sus familias y en las
comunidades. Se están haciendo esfuerzos a nivel nacional para implementar SBIRT de
forma generalizada, con la participación de varias agencias gubernamentales,
autoridades responsables de formular políticas, administradores, proveedores y
miembros de la comunidad, entre otros. La clave para que estos esfuerzos tengan éxito,
es crear un sistema o red de trabajo de intervención temprana y actividades de referidos
que se lleven a cabo en ambientes médicos y de servicios sociales que tengan vínculos
sólidos con programas de tratamiento especializados.
SBIRT es parte de un giro grande hacia un modelo de salud pública para abordar
Addiction Technology Transfer Center Network
Funded by Substance Abuse and Mental Health Services Administration
Northwest Frontier
Addiction Technology
Transfer Center
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Department of Public Health &
Preventive Medicine
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A project of OHSU
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& Preventive Medicine
Traci Rieckmann, Ph.D.
Principal Investigator
Mary Anne Bryan, MS, LPC
Program Manager, Editor
bryanm@ohsu.edu
www.attcnetwork.org
Special thanks and
recognition go to
CHATTC
for the translation of this issue

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problemas relacionados con el uso de sustancias. En el
futuro, el tratamiento de abuso de sustancias, la salud
mental, el cuidado primario y los servicios relacionados,
se integrarán cada vez más en un empeño por llegar a
más personas y proporcionarles un sistema unificado de
cuidado orientado a la recuperación. Mientras ocurre el
cambio, se podría pedir a los profesionales en adicción
que trabajen y colaboren con los proveedores de cuidado
primario y otros ambientes donde se estén ofreciendo
servicios como SBIRT y de tratamiento con
medicamentos. Los modelos de Intervención/Tratamiento
Breve, se pueden usar en ambientes de tratamiento para
la adicción con clientes que hayan sido avaluados, pero
que no cumplan con los criterios de diagnóstico para
abuso o dependencia, o como parte de la prevención de
recaída durante el continuo de cuidado a largo plazo.
Los proveedores en muchos ambientes – salud
conductual, cuidado primario, servicio social, justicia
criminal y escuelas en todos los niveles – se pueden
beneficiar de entender y aplicar los instrumentos y los
procesos de SBIRT.
Definiendo SBIRT
Cernimiento se refiere a usar un instrumento validado para avaluar
rápidamente el “nivel de riesgo” del uso de sustancias e identificar
individuos que podrían beneficiarse de la intervención. Un
cuestionario o entrevista breve suele ser suficiente para
identificar pacientes con problemas por uso de
sustancias. El cernimiento difiere del avalúo en que no
establece un diagnóstico definitivo. Un proveedor de SBIRT
podría comenzar con un pre-cernimiento (en algunos
casos con sólo de una a cuatro preguntas); luego, según
sea necesario, comenzar un cernimiento más detallado.
Son varios los instrumentos de cernimiento validados y
disponibles, incluyendo ASSIST, AUDIT, DAST, o CRAFFT.
La Intervención Breve (IB) ocurre cuando un cernimiento inicial
indica un nivel de riesgo entre moderado y alto; el enfoque está en
aumentar el conocimiento y la conciencia del uso de sustancias y la
motivación hacia el cambio conductual. Durante la IB, el
individuo recibe educación sobre el uso de sustancias,
las consecuencias posibles, además de retroalimentación
y consejería personalizadas basándose en el nivel de
riesgo del individuo. Esto suele bastar para fomentar una
reducción en el consumo de alcohol. Las técnicas de
entrevista motivacional, se usan típicamente para
fomentar que los pacientes cambien su comportamiento.
La IB puede variar desde una sesión de varios minutos,
sin que se requiera seguimiento, hasta de 1 a 4 sesiones
cortas de consejería con un encargado adiestrado. Se
distingue del tratamiento especializado porque
generalmente las metas de la IB no se concentran en la
abstinencia (a pesar de que se fomenta), sino más bien en
reducir el consumo o los resultados negativos (como
lesiones, violencia doméstica, accidentes de auto, o daños
a un feto en desarrollo). Algunos usuarios bajo un riesgo
elevado aceptarán un referido a tratamiento, pero
inclusive los demás, podrían experimentar una mejoría
significativa al hacer varias visitas a un proveedor de
salud o de servicios sociales con destrezas en SBIRT.
El Tratamiento Breve (TB) es similar a la IB en que enfatiza la
motivación para cambiar y la capacitación del cliente.
Se podría usar para los que están bajo un riesgo desde
moderado a alto, y llevarse a cabo con tres sesiones o
más.
El Referido a Tratamiento (RT) proporciona a los que están bajo el
riesgo más elevado, acceso a cuidado especializado. El referido se
puede hacer en cualquier momento durante el proceso
de SBIRT. Un coordinador de referidos puede ayudar a
los pacientes a identificar el programa que mejor se ajuste
a sus necesidades. El TB y RT pueden ser servicios
apropiados especialmente para los especialistas con
destrezas en la intervención y con conocimiento sobre
las distintas opciones disponibles para tratamiento.
La necesidad para SBIRT
El uso de sustancias es uno de los principales aspectos de salud
prevenibles en América. La Organización de Salud Mundial
(2005), calculó en 20 los factores principales de riesgo
para casi la mitad de las aproximadamente 57 millones
de muertes al año en el mundo; el alcohol y el tabaco
fueron calificados entre los primeros diez riesgos
prevenibles que en conjunto contribuyeron al 40% de
estas muertes.
El consumo riesgoso y los problemas con alcohol son comunes.
Alrededor de 3 de cada 10 bebedores adultos
estadounidenses, beben a unos niveles que aumentan su
riesgo de problemas físicos, sociales y de salud mental; y
de éstos, en la actualidad, alrededor de 1 de cada 4 abusa
del alcohol o es dependiente. (NIAAA, 2005).
Mal uso de alcohol en pacientes de cuidado primario:
Una cantidad considerable de padecimientos físicos, están asociados
con el uso de alcohol, incluyendo enfermedades crónicas
del hígado, ocho cánceres específicos, enfermedades del
corazón, pancreatitis, apoplejía y lesiones. El alcohol
también puede exacerbar una serie de condiciones
médicas crónicas, incluyendo la hipertensión y diabetes.
Las condiciones psiquiátricas coexistentes (como la
ansiedad, trastornos de personalidad y anímicos) son
más comunes entre los usuarios de sustancias. El uso
riesgoso sin detectar puede comprometer el tratamiento
médico o psiquiátrico de muchas formas; por ejemplo,
puede aumentar el riesgo de interacciones peligrosas

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entre drogas e impedir que se cumplan las instrucciones
de las medicaciones y otros protocolos del tratamiento.
Algunas personas simplemente no conocen si su nivel
de uso de sustancias es riesgoso; la educación y la
retroalimentación podrían ser suficientes para motivar
el cambio.
El ahorro en los costos tanto para el cuidado de salud como para la
sociedad puede ser enorme. Un artículo del periódico NY
Times, en 2009, al citar un estudio del Centro Nacional
de Adicciones y Abuso de Sustancias, señaló: “Los gastos
del gobierno relacionados con fumar y el abuso del
alcohol y drogas ilegales, alcanzó $468 billones en 2005...
La mayoría de los gastos relacionados con el abuso, tuvo
que ver con los costos directos del cuidado de salud...
Tan solo un poco más del 2% del total se dedicó a la
prevención, tratamiento e investigación de adicción.”
Según SAMHSA (2008) “la literatura informa un ahorro
de cuatro dólares por cada dólar con el acercamiento de
SBIRT”; por ejemplo, un estudio (Fleming et al, 2002)
sugiere que de cada dólar invertido en un acercamiento
parecido a SBIRT, se ahorró $4.30 en costos de cuidado
de salud en el futuro, y los beneficios aumentan cuando
se consideran otros costos a la sociedad, como accidentes
de vehículos de motor y costas legales.
SBIRT: Ampliamente recomendado y con efectividad
comprobada
SBIRT tiene una base sólida de apoyo por parte de varias agencias
y grupos gubernamentales. Se volvió una estrategia de salud
pública para abordar el mal uso de alcohol tan pronto
como a principios de los años 80; y en 1990, el Instituto
de Medicina, en su informe Broadening the Base of Treatment
for Alcohol Problems (Ampliando la Base del Tratamiento para
Problemas de Alcohol), recomendó un despliegue mayor de
Cernimiento e Intervención Breve (CIB), señalando que
“en la actualidad, hay disponibles métodos apropiados
de identificación y de técnicas de intervención que se
pueden aprender sin dificultad y con evidencia favorable
sobre su eficacia.”
Otras organizaciones apoyan SBIRT. La Federación de
Juntas Médicas Estatales ha determinado SBIRT como
una meta universal. El Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos, ha ordenado el uso de
cernimiento de alcohol para todos sus miembros,
exigiendo que todos los centros de trauma de Nivel I y II,
lleven a cabo SBIRT con los pacientes. La Comisión
Nacional de Prioridades de Prevención (National
Commission on Prevention Priorities) calificó CIB para
alcohol con adultos entre sus cinco prioridades
principales, por encima de otros 20 servicios efectivos,
incluyendo el cernimiento para cáncer colorrectal,
cernimiento de hipertensión y tratamiento, e
inmunización de influenza (Solberg et al 2008).
La investigación de CIB comenzó hace más de 40 años, y en la
actualidad, varias pruebas proporcionan evidencia de la efectividad
de SBIRT. Los meta-análisis y los estudios que incluyen
más de 34 pruebas al azar controladas de SBIRT
(centradas principalmente en los bebedores riesgosos y
problemáticos) revelaron una reducción general de 10-
30% en el consumo de alcohol, en los últimos 12 meses
(Moyer et al, 2002; Whitlock et al, 2004; Bertholet et al,
2005). Hay menos evidencia para otras drogas, pero
varios estudios demuestran resultados positivos. A
continuación hay una lista de algunos de los hallazgos
de un ensayo que describe la investigación de SBIRT por
más de 25 años, llevada a cabo en una variedad de
ambientes y para el tabaco, alcohol y otras drogas (Babor
et al, 2007):
· “Las Intervenciones Breves (IB) pueden reducir el uso
de alcohol por lo menos durante 12 meses en los
bebedores copiosos que no son dependientes;
· El acercamiento es aceptable para ambos géneros, y
para adolescentes y adultos;
· El costo-efectividad ha quedado demostrado en varios
países;
· Las intervenciones breves son efectivas con fumadores
y bebedores riesgosos, y hay evidencia de que podrían
funcionar bien con usuarios de marihuana;
· Los tratamientos breves son efectivos con personas
que sean dependientes al alcohol, marihuana u otras
drogas; y,
· Los materiales de reducción de riesgo de SBIRT, existen
en varios formatos.”
En la actualidad hay programas de SBIRT a gran escala
en Brasil, Suráfrica, Europa y EEUU. En los programas
financiados por SAMHSA en EEUU (SAMHSA 2008), de
600,000 pacientes cernidos, alrededor del 23% tuvo
problemas con uso de sustancias (con una prevalencia
mayor en las universidades) y muchos de los que
recibieron servicios de SBIRT hicieron grandes cambios:
“A los 6 meses de seguimiento, por ejemplo, casi la mitad
de los participantes en los programas estatales y tribales
de SBIRT, que estaban consumiendo alcohol a unos
niveles inapropiados, reportaron que no se habían dado
ni un trago en los últimos 30 días. Más de la mitad de los
participantes que estaban usando drogas ilícitas o
haciendo mal uso de medicamentos recetados, había
dejado de hacerlo.”
Conclusión
Gracias a una base sólida de investigación y al apoyo
público, una gama amplia de herramientas y recursos
de SBIRT, que han sido puestos a prueba, están
disponibles sin dificultad. El artículo del próximo mes se
centrará en las herramientas de cernimiento que se usan
con más frecuencia y en los elementos comunes de IB.
FUENTES
Babor TF, McRee BG, Kassebaum PA, Grimaldi PL,
Ahmed K y Bray J (2007). Screening, Brief

Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT) – Cernimiento, Intervención Breve y Referidos a
Tratamiento). Substance Abuse (Abuso de Sustancias); 28(3), 7-30.
Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, Fleming M, and Burnand B (2005). Reduction of alcohol
consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and metaanalysis
(Reducción del consumo de alcohol pormedio de una intervención breve para alcohol en
el cuidado primario: examen sistemático y meta-análisis). Archives of Internal Medicine; 165(9):986-
95.
Fleming MF, Mundt MP, French MT, Manwell LB, Stauffacher EA, and Barry KL (2002). Brief physician advice for
problem drinkers: long-term efficacy and benefit-cost analysis (Consejería breve médica para bebedores
problemáticos: análisis de la eficacia a largo plazo y el costo-beneficio). Alcoholism: Clinical and Experimental
Research; 26(1): 36-43.
Moyer A and Finney JW (2002). Outcomes for untreated individuals involved in randomized trials of alcohol
treatment (Resultados de los individuos sin tratar que participaron en unas pruebas al azar para tratamiento
de alcohol). Journal of Substance Abuse Treatment; 23(3):247-52.
Moyer A and Finney JW (2002). Randomized versus nonrandomized studies of alcohol treatment: participants,
methodological features and post treatment functioning (Estudios al azar en comparación con estudios que no
se hicieron al azar sobre el tratamiento de alcohol: participantes; rasgos metodológicos y funcionamiento
post-tratamiento). Journal of Studies on Alcohol; 63(5):542-50.
Moyer A, Finney JW, and Swearingen CE (2002). Methodological characteristics and quality of alcohol treatment
outcome studies, 1970-98: an expanded evaluation (Características metodológicas y los estudios de resultados
de la calidad del tratamiento). Addiction; 97(3):253-63.
Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, and Vergun P (2002). Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic
review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations
(Intervenciones breves para los problemas de alcohol: un estudio meta-analítico de investigaciones
controladas entre poblaciones que buscaban tratamiento y poblaciones que no lo buscaban). Addiction;
97(3):279-92.
Instituto Natconal de Abuso de Alcohol y Alcoholiso (NIAAA). Ayudando a Pacientes que Beben en Exceso (Edición
de 2005): http://www.niaaa.nih.gov/Publications/EducationTrainingMaterials/guide.htm
Oregon Health and Sciences University (2010); SAMHSA-CSAT SBIRT Primary Care Residency Initiative; Training
Curriculum, Module 1 (Iniciativa de cuidado primario de SBIRT para Residencia de SAMHSA-CSAT: Currículo
de Adiestramiento, Módulo 1). Bajado el 26 de junio, 2010, del sitio en la red: http://www.sbirtoregon.org/
Organización Mundial de la Salud (2005). Bajado el 26 de junio, 2010, del sitio en la red: http://www.who.int/
mediacentre/news/new/2005/nw04/en/ Diponible en español.
Saitz R (2007). Introduction: Screening and Brief Intervention (Introducción: Cernimiento e Intervención Breve).
Substance Abuse; 28(3):1-2.
SAMHSA News, March/April 2008 (Noticias de marzo/abril 2008). Disponible en inglés. Bajado el 12 de mayo, 2010,
del sitio en la red: http://samhsa.gov/samhsaNewsletter/archives.aspx
SAMHSA: Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment – Cernimiento, Intervención Breve y Referidos a
Tratamiento (sitio en la red) – disponible en inglés. Bajado el 12 de mayo, 2010, del sitio en la red: http://
sbirt.samhsa.gov/about.htm
Solberg, LI, Maciosek MV, and Edwards NM (2008). Primary care intervention to reduce alcohol misuse: ranking its
health impact and cost effectiveness (Intervención de cuidado primario para reducir el mal uso de alcohol:
calificando su impacto en la salud y la efectividad del costo). American Journal of Preventive Medicine;
34(2):143-152.
Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, and Klein J (2004). U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral
counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the
evidence for the U.S. Preventive Services Task Force (Grupo de Estudio de Servicios Preventivos en EEUU.
Intervenciones de consejería conductual en el cuidado primario para reducir el consumo riesgoso/dañino de
alcohol entre adultos: un resumen de la evidencia del Grupo de Estudio de Servicios Preventivos en EEUU).
Annals of Internal Medicine; 140(7):557-68.