Bus Pass Application - Placentia-Yorba Linda Unified School District
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Aplicación para Transportación<br />
<strong>Placentia</strong>-<strong>Yorba</strong> <strong>Linda</strong> <strong>Unified</strong> <strong>School</strong> <strong>District</strong><br />
1301 E. Orangethorpe Ave. <strong>Placentia</strong>, CA 92807<br />
Telephone: (714) 985-8485 Hours: 9:00 am - 3:00 pm<br />
UNA APLICACIÓN PARA CADA ALUMNO<br />
El año pasado,¿usó el alumno el autobus? NO SÍ Si marcó la caja SÍ, cuál escuela? ____________________<br />
Apellido del alumno<br />
Nombre del alumno<br />
Domicilio Apt. #<br />
Ciudad<br />
Zona postal<br />
Número de teléfono en casa<br />
( ) ( )<br />
Escuela<br />
Número de teléfono en caso de emergencia<br />
Grado<br />
Fecha de nacimiento (MM/DD/AA)<br />
Primeros dos pases<br />
por familia deben ser<br />
de mayor valor<br />
/ /<br />
Anual<br />
Ida y vuelta<br />
Anual<br />
AM<br />
Numero de identificación del distrito<br />
¿Qué tipo de pase necesita para su hijo/a? Por favor marque uno.<br />
Anual<br />
PM<br />
Semestre<br />
Ida y vuelta<br />
Semestre<br />
AM<br />
Semestre<br />
PM<br />
1 st Niño q$396 q$198 q$198 q$198 q$99 q$99<br />
2 nd Niño q$396 q$198 q$198 q$198 q$99 q$99<br />
3 rd Niño q$198 q$99 q$99 q$99 q$49.50 q$49.50<br />
4 th Niño qN/C qN/C qN/C qN/C qN/C qN/C<br />
Por favor incluya lo siguiente:<br />
q Una foto RECIENTE del alumno<br />
q Cheque o giro postal pagado a PYLUSD<br />
q Comprobante de domicilio (cópia de recibo de gas, luz, o agua)<br />
Envié este formulario en el sobre incluido<br />
Autorizo pago completo (no pago parcial)<br />
FOTO<br />
DEBE<br />
ENCAJAR<br />
AQUÍ<br />
q Cheque o giro incluido q Tarjeta de crédito - q VISA q MasterCard<br />
(pagado a PYLUSD)<br />
Número de cuenta #______________________________________<br />
Fecha de expiración_____/____<br />
Firma________________________________________ Teléfono # (<br />
Yo autorizo a PYLUSD que cargue mi cuenta designada.<br />
) ______ - ________<br />
He leido la información incluida acerca de la transportación de mi niño/a por el Distrito Escolar de<br />
<strong>Placentia</strong>-<strong>Yorba</strong> <strong>Linda</strong>, y he revisado “Reglas Para Viajar en el Autobús” con mi niño/a.<br />
Imprima nombre de Padre/Madre _____________________________ Firma _____________________________ Fecha _________________<br />
Para el uso de la oficina solamente - no escriba en esta área<br />
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