Bus Pass Application - Placentia-Yorba Linda Unified School District

Bus Pass Application
Placentia-Yorba Linda Unified School District
1301 E. Orangethorpe Ave. Placentia, CA 92807
Telephone: (714) 985-8485 Hours: 9:00 am - 3:00 pm
ONE APPLICATION PER CHILD
Did your child use PYLUSD transportation last year? NO YES If YES, at what school? ____________________
Student Last Name
Student First Name
Street Address Apt. #
City
( ) ( )
Home Phone
Parent Emergency Phone
Zip Code
School
/ /
Date of Birth (MM/DD/YY)
District ID Number
Grade
Which type of pass would you like for your child? Please check one.
First two passes per
family must be of
greatest value
Annual
Round Trip
Annual
AM only
Annual
PM only
Semester
Round Trip
Semester
AM only
Semester
PM only
1 st rider q$396 q$198 q$198 q$198 q$99 q$99
2 nd rider q$396 q$198 q$198 q$198 q$99 q$99
3 rd rider q$198 q$99 q$99 q$99 q$49.50 q$49.50
4 th rider qN/C qN/C qN/C qN/C qN/C qN/C
Be sure to include:
q A RECENT photo of your child
q Check or money order payable to PYLUSD
q Proof of residence (copy of gas, electric, or water bill)
Mail your completed form in the envelope provided
Authorize payment in full (no partial payment please)
MAKE SURE
PHOTO
FITS IN
THIS BOX
q Check or Money Order enclosed
(payable to PYLUSD)
q Credit Card - q VISA q MasterCard
Account #__________________________________ Expiration date _____/____
Signature________________________________________ Phone # ( ) ______ - ________
I, authorize PYLUSD to charge my designated account.
I have read the disclosed information regarding transportation for my child by the Placentia-Yorba
Linda Unified school District, and have reviewed “Rules for Riding the Bus” with my child.
Print Parent Name ____________________________________ Signature ____________________________________ Date _________________
For Office Use Only - Do Not Write In This Area
GRID PASS CHECK STOP

Aplicación para Transportación
Placentia-Yorba Linda Unified School District
1301 E. Orangethorpe Ave. Placentia, CA 92807
Telephone: (714) 985-8485 Hours: 9:00 am - 3:00 pm
UNA APLICACIÓN PARA CADA ALUMNO
El año pasado,¿usó el alumno el autobus? NO SÍ Si marcó la caja SÍ, cuál escuela? ____________________
Apellido del alumno
Nombre del alumno
Domicilio Apt. #
Ciudad
Zona postal
Número de teléfono en casa
( ) ( )
Escuela
Número de teléfono en caso de emergencia
Grado
Fecha de nacimiento (MM/DD/AA)
Primeros dos pases
por familia deben ser
de mayor valor
/ /
Anual
Ida y vuelta
Anual
AM
Numero de identificación del distrito
¿Qué tipo de pase necesita para su hijo/a? Por favor marque uno.
Anual
PM
Semestre
Ida y vuelta
Semestre
AM
Semestre
PM
1 st Niño q$396 q$198 q$198 q$198 q$99 q$99
2 nd Niño q$396 q$198 q$198 q$198 q$99 q$99
3 rd Niño q$198 q$99 q$99 q$99 q$49.50 q$49.50
4 th Niño qN/C qN/C qN/C qN/C qN/C qN/C
Por favor incluya lo siguiente:
q Una foto RECIENTE del alumno
q Cheque o giro postal pagado a PYLUSD
q Comprobante de domicilio (cópia de recibo de gas, luz, o agua)
Envié este formulario en el sobre incluido
Autorizo pago completo (no pago parcial)
FOTO
DEBE
ENCAJAR
AQUÍ
q Cheque o giro incluido q Tarjeta de crédito - q VISA q MasterCard
(pagado a PYLUSD)
Número de cuenta #______________________________________
Fecha de expiración_____/____
Firma________________________________________ Teléfono # (
Yo autorizo a PYLUSD que cargue mi cuenta designada.
) ______ - ________
He leido la información incluida acerca de la transportación de mi niño/a por el Distrito Escolar de
Placentia-Yorba Linda, y he revisado “Reglas Para Viajar en el Autobús” con mi niño/a.
Imprima nombre de Padre/Madre _____________________________ Firma _____________________________ Fecha _________________
Para el uso de la oficina solamente - no escriba en esta área
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