registro de solicitud al programa de apoyo nutricional 2014-1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE TRABAJO SOCIAL-
FUNDACION UNAM
CENTRO DE ESTUDIOS Y PROYECTOS ESPECIALES
REGISTRO AL PROGRAMA DE APOYO NUTRICIONAL 2014-1
Objetivo.- Recabar información que permita identificar el perfil académico, sociofamiliar y
nutricional de los (as) alumnos (as) aspirantes al "Programa de Apoyo Nutricional 2014-1" de
nuevo ingreso y renovación, para la asignación del apoyo institucional.
Toda la información vertida en ésta valoración, será confidencial, su uso es solo para la
asignación del apoyo nutricional, 2014-1.
SECCIÓN I. DATOS GENERALES
Alumna (o)
1. Nombre del alumna (o) :
1.Femenino
|____|
2. Sexo:
4. Fecha de
nacimiento:
5. Estado Civil:
|___|
2. Masculino 3. Edad: I___I
Día I____I Mes I____I Año |___|
1.Soltero (a) 3.Unión Libre 5.Divorciado (a)
2.Viudo (a) 4.Casado (a) 6.Separado (a)
6. Domicilio
Calle:
Núm. ext.
Núm. int.
Colonia:
Deleg .o Municipio:
CP: Tel. casa: Tel. celular:
Correo electrónico
Tiempo de
traslado de tu
domicilio a la
universidad
1

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SECCIÓN II. DATOS ACADÉMICOS
1.- Número de
cuenta:
I______________I
2. Semestre que cursa:
|_____|
3.- Tipo
solicitud
1. Nuevo ingreso
2- Renovación
I_______I
4. Seguro de
Salud para
estudiantes
Si
|___|
No (pasa a
la p. 6)
|___|
5. Número de IMSS
(Prepas y CCH, ENTS)
|______|
6. Promedio |____| 7. No. de
asignaturas
aprobadas
|____|
8. No. de
asignaturas
reprobadas
I____I
9. ¿Cuentas
con algún tipo
de beca?
|____|
a.- PRONABES;
c.- PAEA;
b.-BECALOS;
d.- otra____
Especifique____________________________
SECCIÓN III. SALUD DEL SOLICITANTE
1. Peso:
|______|
2. Talla
(Estatura):
|_______|
3. Diámetro de
cintura
|______|
4. ¿Haces
ejercicio?
¿Cuál o de
qué tipo?
1.- Si
|__|
2.- No
|__|
(pasa p.
7)
5. Frecuencia
(1. Diario, 2.
cada tercer día,
3. una vez a la
semana)
|____|
6. ¿Cuánto tiempo lo prácticas?
|___|
2

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7. Tienes alguna enfermedad
relacionada con el tipo de
alimentación habitual
Si 9)
|___|
No
|___|
8. ¿Cuál?
|________________|
(pasa p. 9)
9. ¿Tienes alguna enfermedad crónica degenerativa o
discapacidad?
Sí |___|
(pasa a la p. 10)
No
|__|
10. ¿Recibes
tratamiento?
11. ¿En
dónde?
|___|
Sí |___|
1. IMSS 2. ISSSTE
3. SSA 4.Particular
12.Otro especifique:
No |___|
SECCIÓN IV. ESTRUCTURA FAMILIAR E INGRESOS
* Iniciar el llenado con familiares directos.
Parentesco Edad Ocupación Escolaridad Ingreso(mensual) Tipo de
contrato
3

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Parentesco: 1.- Padre, 2.- Madre, 3.- Hermano(a), 4.- Abuelo(a), 5.- Esposo(a), 6.-Hijo(a),
7.- suegros(as), 8.- Nietos(as). 9.- Yerno-Nuera, 10.- Otros Familiares
Ocupación: 1.-Hogar. 2.- Jubilada(o)/Pensión.- 3.- Desempleada(o), 4.- Empleada(o),
5.- comerciante.
SECCIÓN V. SALUD FAMILIAR
1. De las (los) integrantes del hogar, ¿Alguna (o) padece una
enfermedad crónica degenerativa o discapacidad?
¿Cuántos?
Sí=1
No=0 (Pase a
la siguiente
sección)
Integrante:
¿Qué tipo? 1.Enfermedad 2.Discapacidad
Parentesco con el alumna
(o) :
¿Recibe
tratamiento?
Sí=1
No=0
¿En dónde? 1.IMSS 2.ISSSTE
5.Otro Específique:
3.SSA
4.Particular
Integrante:
¿Qué tipo? 1.Enfermedad |____| 2.Discapacidad |____|
Parentesco con el alumno
(a) :
¿Recibe
tratamiento?
Si |____|
No |___|
¿En dónde? 1.IMSS 2.ISSSTE
5.Otro Especifique:
3.SSA
4.Particular
Integrante:
4

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¿Qué tipo? 1.Enfermedad 2.Discapacidad
Parentesco con el alumno
(a) :
¿Recibe
tratamiento?
Sí=1
No=0
¿En dónde? 1.IMSS 2. ISSSTE 5.Otro especifique:
3.SSA 4 PARTICULAR
Nota: En caso de padecer alguna enfermedad crónica degenerativa o discapacidad, deberá de
entregar documentos probatorios.
SECCIÓN VI. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
1. ¿Tipo de vivienda en
el que habita el
alumno?
1.Casa sola
3. Otro. Especifique:
2. Departamento
2. La vivienda dónde reside es:
1. Propia 2. Rentada (Fin del llenado) 3. Prestada (Fin del llenado)
3. La vivienda se encuentra:
1. Hipotecada 2. Intestada 3. Liquidada 4.Pagándose
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Sección VII Solicitud de Programa de Apoyo Nutricional
1. ¿Cuáles son los principales motivos por lo que solicitas ingresar como beneficiaria (o) al Programa de
Apoyo Nutricional 2014-1?
2. ¿Por qué es importante para ti el Apoyo Nutricional?
3. ¿Cuál es tu compromiso académico si recibieras el Apoyo Nutricional?
4. ¿En qué te beneficiaria o te ha beneficiado el Programa de Apoyo Nutricional en tu desarrollo académico e
integral?
Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que la información proporcionada en este instrumento es
verídica; y en caso de que se detecte algún dato falso y/o la utilización de un documento apócrifo, se
reservará el derecho de admisión de la solicitud del Programa de Apoyo nutricional 2014-1.
Nombre y Firma del (a) alumno (a)
Fecha:__________
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