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8 Utilidad Clínica de los Marcadores Bioquímicos de Remodelado Óseo ARTíCULO DE OPINIÓN cada vez resulta más evidente que la calidad del hueso es el resultado de un conjunto de factores, en que no es el único la DMO, y el grado de remodelado óseo juega un relevante papel. Por supuesto, lo importante es la utilización adecuada de esta herramienta de trabajo. Los marcadores de remodelado óseo nunca van a servir para diagnosticar la presencia de una osteoporosis. Sólo la medida de la DMO sirve para diagnosticar una osteoporosis, por la propia definición de esta patología (2). Pero pueden señalar la existencia de un alto grado de riesgo para el desarrollo posterior de fracturas (3), y por lo tanto, indican la conveniencia de establecer un tratamiento anti-pérdida de hueso en un determinado paciente. De hecho, nos podríamos preguntar si unos niveles elevados de remodelado óseo detectados en un determinado momento se van a mantener elevados a lo largo del tiempo. En un trabajo relativamente reciente, Garnero y cols. (4) parecen contestar afirmativamente. Estos autores han determinado los niveles de un marcador de formación (osteocalcina) y de uno de resorción (CTX) en un grupo muy numeroso de mujeres postmenopaúsicas no tratadas, una vez al año, durante 4 años consecutivos. Lo más interesante de los resultados de este estudio es que del 70 al 80% de las pacientes que se clasificaron el primer año en el grupo de alto remodelado (y por tanto de riesgo), volvieron a ser clasificadas en ese grupo al cabo de los 4 años, indicando que la situación de alto remodelado es estable, y por lo tanto, los elevados niveles de los marcadores están indicando en estos casos el establecimiento de un tratamiento. Para no perder el 20% de pacientes no detectados por este sistema, estos autores aconsejan medir 2 marcadores en lugar de uno, y realizar, al menos, dos medidas de los mismos. Lo que es un hecho aceptado unánimemente en la actualidad es que los marcadores bioquímicos de remodelado óseo constituyen una herramienta de gran valor para los clínicos a la hora de monitorizar las terapias utilizadas en el tratamiento y prevención de la osteoporosis. Por ejemplo, en el caso de los tratamientos anti-resortivos, los descensos observados en los marcadores a los 3 y 6 meses de comenzado el tratamiento son paralelos al aumento de la densidad mineral ósea despues de 1 ó 2 años (5-6). Un descenso en los marcadores de remodelado refleja el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, y en el caso particular de los bifosfonatos, una buena absorción intestinal de la droga, que puede ser baja. Además, al mostrar al paciente las variaciones en los marcadores de remodelado y, por lo tanto, que el tratamiento está siendo eficaz, se anima a dicho paciente a continuar con su adherencia al mismo (7), otro aspecto de extraordinaria importancia. Un hecho fundamental en la práctica médica es elegir un marcador que permita al clínico realizar una clara distinción entre respondedores y no respondedores. No todos los marcadores son igual de sensibles para todas las patologías, e incluso hay marcadores con especial sensibilidad para determinados tratamientos. En este punto nos parece interesante destacar que la isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina y el PINP, como marcadores de formación ósea (8), y el NTX y CTX, como marcadores de resorción ósea (9), son especialmente sensibles en el estudio de la osteoporosis postmenopáusica. También son interesantes los recientes trabajos de Eastell (10) y de Bauer (11), que demuestran que la determinación de PINP es especialmente sensible en el estudio de las variaciones de remodelado óseo en el tratamiento con PTH. No queremos terminar este trabajo sin mencionar que los marcadores de remodelado óseo son también útiles en el estudio de otras patologías del hueso como la Enfermedad Ósea de Paget, la presencia de metástasis óseas asocidas al cáncer, la osteodistrofia renal...etc. En el caso de la Enfermedad Ósea de Paget no se deben utilizar nunca como marcadores óseos ni la osteocalcina ni el ICTP. Con respecto al primer marcador, se desconocen con exactitud las causas por las que ésto ocurre. Con respecto al segundo, se sabe que la estructura del ICTP en los pacientes de Paget es anormal, y los anticuerpos utilizados normalmente para su detección no presentan reactividad cruzada con la molécula de estos pacientes. Los marcadores de remodelado óseo se están utilizando con éxito en la actualidad en el seguimiento o detección de la existencia de metástasis óseas asociadas a procesos cancerosos (12). Es importante tener en cuenta la vía de aclaramiento de estos marcadores. Por ello, en el estudio del remodela- BOLETÍN GTO
9 Utilidad Clínica de los Marcadores Bioquímicos de Remodelado Óseo boletín GTO do en la enfermedad ósea renal recomendamos la utilización de la isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina, PINP e isoenzima 5b de la fosfatasa ácida tartrato-resistente, ya que estos marcadores se aclaran por el hígado y no por el riñón. En resumen, contamos con una herramienta clínica útil para el estudio de los niveles de remodelado óseo en diversas patologías. Además, la reciente automatización de diversos métodos de medida de marcadores óseos en el laboratorio clínico (como osteocalcina, PINP y beta-CTX) puede facilitar y abaratar enormemente su determinación, siendo más asequible su utilización en la clínica. REFERENCIAS 1. Riggs BL, Melton LJ 3th. Bone turnover matters: the raloxifene treatment paradox of dramatic decreases in vertebral fractures without commensurate increases in bone density. J Bone Miner Res 2002; 17: 11-14. 2. Garnero P, Sornay-Rendu E, Claustrat B, Delmas PD. Biochemical markers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFELY study. J Bone Miner Res 2000;15: 1526-1536. 3. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. JAMA 2001; 285: 785-95. 4. Garnero P, Mulleman D, Muñoz F, Sornay-Rendu E, Delmas PD. Long-term variability of markers of bone turnover in posmopausal women and implications for their clinical use: the OFELY study. J Bone Miner Res 2003; 18: 1789-1794. 5. Rosen CJ, Chesnut CH, III, Malinak NJS. The predictive value of biochemical markers of bone turnover for bone mineral density in early postmenopausal women trated with hormone replacemet therapy or calcium suplementaion. J Clin Endocrinl Metab 1977; 82: 1904-1910. 6. Greenspan SL, Parker RA, Ferguson L, Rosen HN, Maitland-Ramsay L, Karf DB. Early changes in biochemical markers of bone turnover predict the long-term response to alendronate therapy in representative elderly women: a randomized clinical trial. J Bone Miner Res 1998; 13: 1431-1438. 7. Clowes JA, Peel NF, Eastell R. The impact of monitoring on adherence and persistence with antiresorptive treatment for postmenopausal osteoporosis: a ramdomized controlled trial. J Clin Edocrinol Metab 2004; 89: 1117-1123. 8. C. Dominguez Cabrera, M. Sosa Henríquez, M. L. Traba, E. Alvarez Villafañe, C. de la Piedra. Biochemical markers of bone formation in the study of postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis International 1988; 8: 147-151. 9. De la Piedra C, Traba ML, Domínguez C, Sosa M. New biological markers of bone resorption in the study of postmenopausal osteoporosis. Clin Chim Acta 1997; 265: 225-234. 10. Eastell R, Krege JH, Chen P, Glass EV, Reginster JY. Development of an algoritm for using PINP to monitor treatment of patients with teriparatide. Curr Med Res Opin 2006; 22: 61-66. 11. Bauer DC, Garnero P, Bilezikian JP et al. Short-term changes in bone turnover markers and bone mineral density response to parathyroid hormone in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1370-1375. 12. De la Piedra C, Castro-Errecaborde NA, Traba ML, Méndez-Dávila C, García Moreno C, Rodriguez de Acuña L, Rodriguez Molina J. Bone remodeling markers in the detection of bone metastases in prostate cancer. Clin Chim Acta 2003; 331: 45-53. BOLETÍN GTO
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