Generalidades sobre Inmunodeficiencias primarias - Pontificia ...
Generalidades sobre Inmunodeficiencias primarias - Pontificia ...
Generalidades sobre Inmunodeficiencias primarias - Pontificia ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
48<br />
ARTÍCULOS DE REVISIÓN<br />
<strong>Generalidades</strong> <strong>sobre</strong> inmunodeficiencias <strong>primarias</strong><br />
María Claudia Ortega*<br />
RESUMEN<br />
Las inmunodeficiencias <strong>primarias</strong> son enfermedades de<br />
prevalencia en la comunidad. Con la presente revisión se<br />
pretende orientar el diagnóstico temprano de los pacientes<br />
para ofrecer un tratamiento eficaz y oportuno en aras de<br />
mejorar su calidad de vida.<br />
Palabras clave: inmunodeficiencias <strong>primarias</strong>, linfocitos,<br />
inmunoglobulinas, complemento.<br />
ABSTRACT<br />
Primary immunodeficiencies are a prevalent group of<br />
diseases in the community. This review pretends to direct<br />
the early diagnosis of patients in order to offer an opportune<br />
and effective treatment.<br />
Key words: primary immunodeficiency, lymphocyte,<br />
immunoglobulin, complement.<br />
HISTORIA<br />
Puede considerarse que la inmunología moderna se inició en<br />
1952 cuando Ogden Bruton describió y estudió una de las<br />
inmunodeficiencias <strong>primarias</strong> (1DP) y encontró asociaciones<br />
entre la ausencia de inmunoglobulinas y la susceptibilidad a<br />
las infecciones. Esto inspiró más tarde a un grupo de investigadores<br />
que estudiaba pacientes con deficiencias de<br />
anticuerpos.<br />
Las investigaciones posteriores conducidas por Charles<br />
Jeneway en 1953 y Robert Good en 1956 demostraron que<br />
muchos de los niños que estaban afectados presentaban<br />
agammaglobulinemia, un trastorno heredado con patrón<br />
recesivo ligado al cromosoma X.<br />
Con el descubrimiento en los pollos de una deficiencia de<br />
la producción de anticuerpos luego de la remoción temprana<br />
de la bolsa de Fabricio, Cooper et al. llevaron a cabo en 1969<br />
los experimentos básicos en los que demostraron el desarrollo<br />
independiente de los sistemas del timo y de la bolsa de Fabricio,<br />
responsables de la inmunidad celular y humoral, respectivamente.<br />
En los primeros años de la década de los setenta se hizo<br />
posible la identificación de las células B y T como poblaciones<br />
separadas en la sangre y en los linfocitos tisulares. En los<br />
estudios de pacientes con agammaglobulinemia, Cooper, Seigal<br />
et al. ayudaron a delinear la diferenciación que existe en el<br />
tejido linfoide.<br />
El progreso en los sistemas de cultivo permitió la diferenciación<br />
de los linfocitos B a células plasmáticas secretorias de<br />
inmunoglobulinas e hizo posible el delineamiento de los defectos<br />
funcionales de las células T y B. Hoy en día, los estudios<br />
moleculares y de genética son los que intentan esclarecer<br />
los orígenes de las diferentes y complejas patologías [1].<br />
* Pediatra, alergóloga, inmunóloga clínica, administradora en salud;<br />
docente, Departamento de Pediatría, <strong>Pontificia</strong> Universidad<br />
Javeriana; docente, Departamento de Pediatría, Universidad del<br />
Rosario; pediatra alergóloga, consulta externa, Colsubsidio, Bogotá,<br />
D.C., Colombia.<br />
ORTEGA M.C., GENERALIDADES SOBRE INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
49<br />
DEFINICIÓN<br />
Las inmunodeficiencias <strong>primarias</strong> constituyen un grupo heterogéneo<br />
de trastornos de carácter hereditario con defectos<br />
intrínsecos en las células del sistema inmune. Se caracterizan,<br />
principalmente, por un aumento en la susceptibilidad a infecciones<br />
usualmente causadas por agentes de baja patogenicidad.<br />
Se presentan en la mayoría de los casos en niños, en los primeros<br />
años de vida.<br />
CLASIFICACIÓN<br />
En su primer informe de 1.428 pacientes, Zelasko et al.[2] reportó<br />
que las deficiencias de anticuerpos eran las predominantes<br />
(58%), seguidas por las inmunodeficiencias celulares<br />
<strong>primarias</strong> y de anticuerpos asociadas con otras anormalidades<br />
(18%), los síndromes de inmunodeficiencias <strong>primarias</strong> asociadas<br />
con disfunción de los granulocitos (neutrófilos) (8%), los<br />
trastornos de los fagocitos (9%), la inmunodeficiencia celular<br />
y de anticuerpos (5%) y los defectos del complemento (2 a<br />
5%).<br />
INCIDENCIA<br />
Se estima que la incidencia de las inmunodeficiencias <strong>primarias</strong><br />
es de 1 por 10.000 nacidos vivos.<br />
Señales de alerta para detectar tempranamente las<br />
inmunodeficiencias <strong>primarias</strong>;<br />
1. Dos o más neumonías en el último año.<br />
2. Cuatro o más otitis en el último año.<br />
3. Historia familiar de inmunodeficiencias.<br />
4. Estomatitis a repetición o candidiasis por más de dos meses.<br />
5. Abscesos a repetición o ectima.<br />
6. Un episodio de infección grave (meningitis, sepsis,<br />
osteoartitis).<br />
7. Infecciones o parasitosis a repetición.<br />
8. Alergia respiratoria.<br />
9. Colagenosis o enfermedad autoinmnune.<br />
10. Fenotipo clínico de inmunodeficiencia.<br />
Componentes<br />
Linfocito B<br />
Linfocito T<br />
Fagocitos<br />
Complemento<br />
Lugares más frecuentes de infección<br />
Sitios primarios<br />
Ejemplos clínicos<br />
Vías aéreas superiores<br />
Piel<br />
Tracto gastrointestinal<br />
Sistema nervioso central<br />
Inespecíficos<br />
Pulmones<br />
Piel periorofacial (oral, anal)<br />
Ganglios linfáticos regionales<br />
Vías aéreas superiores<br />
Pulmones, piel<br />
Sistema nervioso central<br />
Agammaglobulinemia (
50<br />
Con el análisis de las presentaciones clínicas y de los<br />
hallazgos de laboratorio se ha logrado agrupar a las<br />
inmunodeficiencias <strong>primarias</strong> humanas en una serie de<br />
síndromes en los cuales es posible reconocer disfunciones en<br />
cada uno de los componentes del sistema inmunológico.<br />
Hasta la fecha se han definido, aproximadamente, cien<br />
enfermedades por deficiencias inmunológicas. La clasificación<br />
la realiza periódicamente un grupo de investigadores<br />
de la Organización Mundial de la Salud (WHO Scientific<br />
Group)[4]. En Latinoamérica, el Grupo Latinoamericano para<br />
las <strong>Inmunodeficiencias</strong> Primarias (LAGID), constituido en<br />
1993 por doce países, tiene como objetivo estudiar la frecuencia<br />
de las inmunodeficiencias <strong>primarias</strong> en varias regiones<br />
del continente americano y aumentar el conocimiento<br />
<strong>sobre</strong> las mismas.<br />
Laboratorios diagnósticos, pruebas inmunológicas según<br />
etapa de complejidad<br />
Primera etapa<br />
Hemograma.<br />
Linfopenia, eosinofilia, trombocitosis.<br />
Cultivos para el germen causante*.<br />
Pneumocystis carinii, Cryptococcuss neoformans, Aspergillus<br />
fumigatus, Candida albicans, CMV, VSR, herpes, adenovirus.<br />
Electrofóresis de proteínas.<br />
Hipogammaglobulinemia menor de 500 mg/dl en fracción<br />
gamma, agammaglobulinemia menor de 200 mg/dl, fracción<br />
beta refleja el complemento.<br />
Radiografía de tórax.<br />
Tomografía computarizada de senos paranasales o de cortes<br />
finos de pulmón.<br />
Árbol genealógico.<br />
Segunda etapa<br />
HIV.<br />
En pacientes mayores de 2 años, pruebas de sensibilidad retardada*.<br />
PPD, candidina, tricofitina, toxoide tetánico.<br />
Subpoblaciones de linfocitos T por citometría de flujo, porcentaje<br />
y valores absolutos.<br />
CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56.<br />
Inmunoglobulinas: G, A, M, E.<br />
Subclases de lgG, G1, G2, G3, G4*.<br />
Isohemaglutininas<br />
Reducción NBT, Burst respiratorio (citometría, fluorescencia),<br />
para evaluación de células fagocíticas.<br />
Si no hay deficiencia cuantitativa humoral y persisten las<br />
infecciones recurrentes, se debe evaluar la función de los<br />
anticuerpos en respuesta a los antígenos por la vacuna de<br />
paperas, hepatitis B, rubéola, neumococo, Haemophilus, etc.*.<br />
Hormonas tiroideas, adrenocorticales, calcio, fósforo, pruebas<br />
de función hepática y renal, química sanguínea.<br />
Complemento CH50, C3, C4 inhibidor de C1 estearasa en la<br />
electrofóresis de proteínas se visualiza en la fracción beta.<br />
Tercera etapa<br />
Evaluación funcional en cultivo de las células mononucleares,<br />
estímulos con mitógenos (PHA, ConA, PWM), estímulos con<br />
antígenos (candidina, toxoide tetánico).<br />
Fenotipificación de HLA (antígenos de linfocitos humanos)<br />
en afectados y familiares de primer grado para evaluar la expresión<br />
de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad<br />
(CMH).<br />
Cariotipo<br />
Determinación enzimática de ADA (adenosín deaminasa), PNP<br />
(purina nucleósido fosforilasa).<br />
Expresión de las moléculas de la membrana de los leucocitos;<br />
receptores de citocinas.<br />
Western blot para evaluar la expresión de las proteínas de<br />
señalización intracelular Zap-70, JAK-3.<br />
Estudio genético molecular[5].<br />
* No se hace en el Hospital Universitario San Ignacio; es<br />
proyecto de desarrollo.<br />
CONCLUSIÓN<br />
La presente revisión nos muestra que, pese a una importante<br />
utilización de los servicios médicos y debido a la<br />
incidencia de 1 por 10.000 nacidos vivos, el diagnóstico<br />
de los pacientes con inmunodeficiencias <strong>primarias</strong> en nuestro<br />
medio está lejos de ser una sospecha rutinaria, por lo<br />
menos, en los pacientes que refieren haber presentado graves,<br />
diferentes o múltiples infecciones recurrentes. Además,<br />
su cuidado tiene una repercusión importante en los<br />
servicios de atención en salud.<br />
Por consiguiente, la amplia variedad de enfermedades encontradas<br />
en las inmunodeficiencias <strong>primarias</strong> obliga a que el<br />
estudio tamizado de la población en riesgo se deba considerar<br />
como una opción práctica inmediata y se debe estimular más al<br />
médico general y al especialista a pensar en la posibilidad de<br />
estar frente a un paciente con afección inmunológica, sin esperar<br />
a que los cuadros clínicos muestren la historia natural de<br />
la enfermedad en sus presentaciones terminales y al deterioro<br />
del paciente a altísimo costo individual, familiar, social y económico.<br />
ORTEGA M.C., GENERALIDADES SOBRE INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
51<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. García de Olarte D. ¿Qué tan lejos se ha llegado en el conocimiento<br />
de las inmunodeficiencias <strong>primarias</strong>? Asociación Colombiana de<br />
Alergia Asma e Inmunología 2000; 9: 51-61.<br />
2. Zelasko M., Cameiro Sampaio M., Cornejo de Luigi M., García de<br />
O.D. et al. Primary immunodeficiency diseases in Latin America.<br />
First report from eight countries participating in the LAGID. J Clin<br />
Immunol 1998; 18: 161-6.<br />
3. PcKma J. JAMA 1997; 278.<br />
4. WHO Scientific Group. Primary immunodeficiency disease. Clin<br />
Exp Immunol 1997; 109(Suppl. 1): 1-28.<br />
5. Deaminase deficiency and other selected immunodeficiencies. In:<br />
Milunski A, editor. Genetic disorders and the fetus: diagnosis,<br />
prevention and treatment. Third edition. New York: Plenum Press;<br />
1992; 453-64.<br />
6. Salgado H., Montoya C.J., Henao J., Orrego J.C., López J.A., Patiño<br />
P.J. Guía de estudio y manejo del paciente sospechoso de presentar<br />
alteraciones en la respuesta inmune celular específica. Asociación<br />
Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología 2000; 9: 9-13.<br />
UNIVERSITAS MÉDICA 2005 VOL. 46 Nº 2