PLAN DE EVALUACION - Instituto Nacional de Oftalmología

INSTITUTO
NACIONAL DE
OFTALMOLOGIA
PLAN DE
EVALUACION INTERNA
EN EL MARCO
DE LA ACREDITACION
DE ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD
EQUIPO DE
ACREDITACION DEL INO
(RD. Nº 092 -2010-INO-D)
Setiembre – Diciembre 2010
LIMA – PERU
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INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA
MIEMBROS DEL EQUIPO DE ACREDITACION
MO. CESAR MENDIOLA BARBA
SUB DIRECTOR
MO. EMERSON MANTILLA TIRADO
DIRECTOR EJECUTIVO DE DEIDAEO
Lic. HILDA PARRAGA CHAMORRO
JEFE DEL DPTO DE ENFERMERIA
MC. JONY LAOS JUAREZ
DIRECTOR EJECUTIVO DE OEPE
MC. MANUEL YUI CERNA
ASESOR DE LA DIRECCION GENERAL
Lic. HILDO LEIVA FLORES
JEFE DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD
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Contenido
Presentación
Introducción
Finalidad
Objetivos
Alcance
Base Legal
Metodología de Evaluación
Responsabilidades de un Evaluador
Perfil de Competencias de un Evaluador Interno
Anexos
1. Hoja de Registro para Autoevaluación
2. Hoja de Registro de Datos para Autoevaluación
3. Hoja de Registro de Recomendaciones
4. Matriz de Selección
5. Cronograma de Actividades para la Autoevaluación
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Presentación
Entre los Lineamientos de Política Sectorial, se promueve que es un derecho como condición
indispensable del desarrollo humano acceder a un servicio de salud de calidad en ese sentido,
consideramos que es oportuno mejorar y fortalecer la calidad de nuestros servicios a través del desarrollo
de procesos y procedimientos adecuados para alcanzar el bienestar individual y colectivo.
En ese contexto, mejorar la calidad de un servicio no es una acción del momento, es un proceso
permanente, requiere del compromiso total de los agentes que intervienen, siendo esta sostenible en el
tiempo, en ese sentido el presente Plan de Evaluación Interna en el Marco de la Acreditación de los
Establecimientos de Salud, intenta establecer un cronograma de acciones a desarrollar por un equipo
evaluador interno conformado por profesionales multidisciplinarios, quienes tendrán la responsabilidad de
contrastar, analizar, valorar y recomendar sobre los procesos que se vienen ejecutando en los niveles
asistenciales y administrativos para sugerir proyectos de mejora continua de la calidad de servicios.
Las actividades previstas en el presente Plan de Evaluación Interna, han sido programadas con el
propósito, en primer término de conocer y registrar aspectos que debilitan la oferta de servicios y en
segundo término fortalecer los procesos actuales.
Finalmente, los aspectos registrados y valorados serán informados a la máxima autoridad institucional y
socializados con los miembros de los evaluadores internos para promover la toma de decisiones más
adecuados.
Equipo de Acreditación en el INO
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Introducción
El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud está definido como el conjunto de elementos
interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica y evaluar a las entidades
del Sector Salud según el nivel de complejidad.
La acreditación se basa en el principio básico de comparar una institución contra una serie de estándares
previamente establecidos y que definen los principios generales de lo que se considera el desempeño
“ideal” que debe tener una institución en un momento dado y en unas condiciones específicas. Es así que
la acreditación se puede constituir en un excelente mecanismo para desencadenar procesos de
mejoramiento continuo.
En ese contexto, con la intención de promover y asegurar que se genere, mantenga y mejore la calidad
en los servicios de salud se ha fijado los siguientes procesos tales como:
• Evaluación, monitoreo y toma de decisiones.
• Auditoría de la Calidad de Atención en Salud
• Acreditación de los establecimientos y servicios
• Evaluación de la Tecnología Sanitaria
• Mejoramiento Continuo de la Calidad
Para tal fin, en el marco del Lineamiento de Política del Sector Salud, el Ministerio de Salud aprobó la
Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo mediante NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.02, en ese contexto el Instituto Nacional de Oftalmología
constituyó un Equipo de Acreditación para la Evaluación y Fortalecimiento de los Servicios y posterior
acreditación de los mismos.
Es importante señalar que el acceso a los servicios de salud en los establecimientos del sector es un
derecho como condición indispensable del desarrollo humano y medio para alcanzar el bienestar
individual y colectivo, en ese contexto, el sistema de salud, infraestructura, equipamiento y potencial
humano deben estar en óptimas condiciones para un adecuado servicio de salud con calidez y calidad.
Basado a las exigencias de la norma técnica y necesidades institucionales, el Instituto cuenta a la fecha
con un listado de estándares consensuados entre los establecimientos de nivel III-2, los mismos que
deberán ser aprobados por el nivel superior para su implementación, dicho listado de estándares fue
revisado por el equipo constituido para tal fin, en tal sentido se ha formulado el presente documento con
la finalidad de ejecutar las acciones programadas de manera progresiva conjuntamente con los equipos
internos de evaluadores conformados por cada macroproceso.
Finalmente, el proceso de evaluación periódica, basado en la comparación del desempeño del prestador
con estándares; busca promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención, contribuir
a garantizar a los usuarios que los establecimientos acreditados cuentan con la capacidad para brindar
atenciones de calidad
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Finalidad
En el Sector Salud, existe una Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo, cuyo documento tiene por finalidad uniformizar el desarrollo de las
evaluaciones en los diferentes establecimientos, buscando lograr una mayor objetividad en la aplicación
de los criterios de evaluación para cada uno de los macroprocesos gerenciales, asistenciales y de apoyo
en el Instituto Nacional de Oftalmología.
Objetivos
Los objetivos del presente Plan de Evaluación son los siguientes:
1. Establecer marcos conceptuales sobre el proceso de Acreditación, como mecanismo de gestión y
evaluación de la calidad en el Instituto.
2. Facilitar instrumentos y metodologías para uniformizar los procedimientos en la autoevaluación interna.
3. Fijar una programación para la organización y ejecución del trabajo de los evaluadores internos durante
el proceso de Acreditación en el Instituto Nacional de Oftalmología.
Alcance
El Plan de Evaluación interna para la Acreditación del Instituto Nacional de Oftalmología, es de aplicación
en todas las unidades orgánicas que constituye el Instituto, para lo cual los evaluadores internos
implementaran el proceso establecido en el presente documento.
Base Legal
Ley Nº 26842, “Ley General de Salud”.
Ley Nº 27657, “Ley del Ministerio de Salud”
D.S. Nº 007-2006-SA, que modificó el «Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio
de Salud”.
R.D. Nº 266-2005-INO-D, que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones Integrado
del Instituto Nacional de Oftalmología.
R.M.Nº 519-2006-SA/DM, que aprobó el Documento Técnico: “Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud”.
Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo mediante NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.02.
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Metodología de Evaluación
La acreditación es un mecanismo de gestión y evaluación de la calidad de los servicios de salud, y que va
dirigida a comprobar si una entidad prestadora cumple con estándares superiores que brindan seguridad
en la atención en salud y que generan ciclos de mejoramiento continuo.
En ese contexto, con el propósito de cumplir con la metodología de trabajo se ha establecido las
siguientes fases:
1. Autoevaluación.
Es la fase de inicio del proceso, está a cargo del equipo de evaluadores internos, el cual se conforma
tomando en cuenta los perfiles y la naturaleza de labor que vienen desarrollando en la institución.
Esta fase se ejecutará mínimo una vez al año, con la finalidad de verificar el cumplimiento de las
recomendaciones del Informe Técnico de Autoevaluación y lograr el nivel aprobatorio mínimo para
poder someterse a una evaluación externa.
Constituyen los equipos evaluadores internos los siguientes:
2. Evaluación Externa.
Proceso de evaluación, a cargo de un equipo de evaluadores externos seleccionados por la
Comisión del Ministerio de Salud y la Dirección de Calidad en Salud.
La evaluación externa es de carácter voluntario y deberá ser realizada en un plazo posterior no mayor
a doce meses desde la última autoevaluación con calificación aprobatoria.
Las técnicas utilizadas para la Autoevaluación (1) son:
a. Verificación/Revisión de documentos: Una de las fuentes a las que se puede recurrir para
obtener información y analizar los registros e informes del establecimiento de salud, el estudio de
mapa de procesos, etc.
b. Observación: Permite seguir la manera cómo el personal se desenvuelve en la práctica.
Se observa a las personas y al entorno.
c. Entrevista: Permite tomar información de la fuente directa para determinar el nivel de
cumplimiento de los estándares de acreditación.
d. Muestreo: Permite definir una población susceptible de estudio, cuyas propiedades y resultados
van a ser generalizados o extrapolados a toda la población accesible.
e. Encuesta: Permite recoger información básica y opiniones acerca de los problemas sentidos o
percibidos con respecto al cumplimiento de los estándares de acreditación.
f. Auditoría: Examen que determina y señala hasta qué punto una situación, proceso o
comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecido
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Responsabilidades de un Evaluador
Haber recibido formación como evaluador para la acreditación de servicios de salud.
Tener solvencia moral y reconocimiento institucional que garanticen mejores condiciones
individuales para cumplir con la autonomía, imparcialidad y evitar el conflicto de intereses que
pudiera suscitarse.
Permanecer siempre dentro del alcance y objetivos de la evaluación para así mejorar las técnicas
de evaluación a elegir.
Recolectar y analizar la evidencia objetiva pertinente y suficiente para obtener conclusiones y
generar recomendaciones idóneas.
Documentar sus observaciones.
Tratar la información confidencial con discreción.
Recomendar mejoras que respondan a metodologías probadas de mejoramiento continuo.
Comunicar inquietudes a los evaluados de una manera respetuosa, proactiva y clara.
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Perfil de Competencias de un Evaluador Interno
Para el cumplimiento de las funciones reguladas en la Norma Técnica de Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, todo evaluador debe reunir las siguientes
competencias específicas:
Funciones Competencias específicas Capacidades
Realiza acciones de
evaluación
Aplica técnicas de supervisión,
evaluación y auditoría en las
diferentes unidades orgánicas de
atención.
Identifica posibles fuentes
auditables según criterios
Interpreta el objetivo y el
alcance de la evaluación de
los estándares
Relaciona los estándares con
los criterios de evaluación y las
referencias normativas
Propone acciones de
mejoramiento continuo y
de planes de inversión
Maneja metodologías de
mejoramiento continuo con
enfoque de procesos y se orienta
a la búsqueda de resultados
medibles, confiables y
suficientes.
Identifica oportunidades de
mejora continua según los
macroprocesos establecidos
Determina las acciones a
priorizar según metodologías
de priorización.
Elabora los hallazgos, las
recomendaciones y la
opinión de la calificación
Maneja sistemas informáticos,
aplica conocimientos de gestión
de la salud y maneja temas de la
gestión hospitalaria acorde al
nivel III -2
Identifica problemas y
soluciones
Identifica evidencias objetivas
Tiene un sentido ético y cuenta
con habilidades de expresión
oral y persuasión
Emite un Informe Técnico
de carácter institucional
Recopila, clasifica y ordena la
información brindada
Resume hallazgos en base a
evidencias objetivas
Elabora informes cualitativos
y/o cuantitativos
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ANEXOS
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Anexo 1: Hoja de Registro para Autoevaluación
Macro proceso: __________________________
Evaluador(es): -
-
-
-
Fecha: _______________________
Servicios evaluados:
____________________________________________________________________________________________
Participantes de la evaluación:
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Código Estándar: _____________________________________
Código de criterio de
evaluación
Puntaje Fuente auditable Técnica utilizada
Sustento del puntaje /
Comentarios
Firma: ……………………………
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Anexo Nº 2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluación
Establecimiento :___________________________________________________________
Macroproceso: ______________________________________________________
Evaluador(es): _______________________________________________
Fecha: _______________________
Servicios evaluados:
____________________________________________________________________________
Participantes de la evaluación:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Código del Estándar: _____________________________________
Código de criterio de
evaluación
Puntaje Fuente auditable Técnica utilizada
Sustento del puntaje /
Comentarios
Firma: ……………………………
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Anexo Nº 3: Hoja de Recomendaciones
Evaluador(es) :_____________________________________________________________
Fecha : _______________________
Servicios evaluados :_____________________________________________________________
Macroproceso Observaciones Recomendaciones
Firma: ……………………………
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Anexo Nº 4: “Matriz de Selección*
Cuando la evaluación es realizada por un equipo, cada persona asignará una puntuación para cada uno
de los problemas de acuerdo a cada criterio. Todos los puntajes asignados por criterio se totalizan antes
de sumar el resultado global de puntajes para cada problema.
Problemas de
Interés
Frecuencia Importancia Vulnerabilidad Total
Firma: ……………………………
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Cronograma de Actividades para la Autoevaluación – Año 2010-2011
OCTUBRE 2010 – MARZO 2011 MARZO – ABRIL 2011 MAYO 2011
ACTIVIDADES
Análisis final del listado de estándares de acreditación
Reunión de Equipo evaluador para la aprobación del
plan y designación de evaluadores líderes.
Presentación del Plan –Direc. General y Eq. de Gest
Reunión de trabajo con los evaluadores internos para
socializar los contenidos y designación de
responsables por cada macroproceso.
MACROPROCESOS
Direccionamiento
Gestión de recursos humanos
Gestión de la calidad
Manejo del riesgo de la atención
Gestión de seguridad ante desastres
Control de la gestión y prestación
Atención ambulatoria
Atención de hospitalización
Atención de emergencia
Atención quirúrgica
Investigación
Enseñanza
Atención de apoyo al diagnóstico y tratamiento
especializado
Admisión y alta
Desarrollo de Servicios
Gestión de medicamentos
Gestión de la información
Descontaminación, limpieza, desinfección y
esterilización
Manejo del riesgo social
Manejo de nutrición de pacientes
Gestión de insumos y materiales
RESPONSABLE
11 19 20 21 11 15 17 Del 18 de MARZO al 11 de ABRIL 1 02 03 06 07 08 09 10 14 15 16 17
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Gestión de equipos e infraestructura
Procesamiento de Datos
Análisis de Datos
Formulación de Informe final
Entrega de Informe Técnico del Equipo Evaluador
Socialización del Informe con los evaluadores internos
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