Hematuria en la Niñez - Sociedad Colombiana de Pediatria

Hematuria en la niñez
Hematuria
H e m a t u r i a e n l a n i ñ e z
en la niñez
Consuelo Restrepo de Rovetto
Nefróloga pediatra, Profesora, Jefe Departamento de Pediatría
Universidad del Valle
La hematuria es una de las principales manifestaciones de enfermedad renal o de las
vías urinarias, tanto en niños como en adultos Cada caso de niño con hematuria se
debe orientar según las causas más probables sobre la base de la historia clínica y el
examen físico Si se utiliza este enfoque se podrán detectar los niños con problemas
renales, hacer el tratamiento más adecuado, utilizar mejor los recursos y métodos
diagnósticos y no someter a los niños a exámenes innecesarios
Definición y clasificación
Hematuria se define como la presencia de sangre
en la orina Su clasificación se puede hacer
teniendo en cuenta varios criterios Según el
aspecto de la orina se clasifica en:
n Hematuria macroscópica: es la que se ve a
simple vista; puede ser roja o color café oscura
Se debe confirmar con la cinta del
uroanálisis para verificar que es sangre y
no otros pigmentos
n Hematuria microscópica: implica que la sangre
sólo se ve con el microscopio Se define
como la excreción de cinco glóbulos rojos
por campo de mayor aumento en orina fresca
y centrifugada a 1500 revoluciones por
minuto por 10 minutos Si se usa cinta
reactiva en una muestra de orina sin
centrifugar se considera positivo seis o más
eritrocitos por mL de orina, que debe ser
fresca La hematuria microscópica en un
niño sano sólo implica evaluación si ocurre
al menos en tres exámenes de orina consecutivos
en un mes
Según la clínica se clasifica en:
n Aislada: no se asocia con ningún otro síntoma
o signo clínico de enfermedad renal
n Asociada: con proteinuria o síntomas, como
edema o hipertensión
Según la duración se clasifica en:
n Persistente: si se presenta diariamente y en
todas las muestras
n Intermitente: si se presenta intermitente
Epidemiología
En niños, la hematuria microscópica es más frecuente
que la macroscópica En general, en niños
escolares se encuentra hematuria microscópica
en 4% si se considera una sola muestra,
30 Precop SCP Ascofame

Consuelo Restrepo de Rovetto
y 0,5% si se hacen muestras repetidas Vehaskari
y colaboradores estudiaron 8954 niños de 8 a
15 años y encontraron hematuria en 41 de cada
mil niños en cuatro muestras consecutivas
Dodge analizó cinco muestras consecutivas en
más de doce mil niños en edad escolar en un
período de cinco años y calculó una incidencia
acumulada de hematuria microscópica en 32 de
cada mil en el género femenino y 14 por mil en
los varones
En un estudio prospectivo efectuado en Cali
en 2349 estudiantes escolares se encontraron
anomalías urinarias asintomáticas en 7,9% de
los casos estudiados (una sola muestra de orina);
de este grupo, 14% tenía hematuria y 10,7%
hematuria más proteinuria
La hematuria macroscópica produce más inquietud
y obliga a consultar rápidamente; Ingelfinger
y colaboradores encontraron hematuria
macroscópica en 1,3 de cada mil niños en consultas
de servicios de urgencias
De distintos estudios se puede concluir que
la hematuria aislada es de 0,5 a 2 % de la población
infantil, que se puede encontrar en 04%
de los niños de 6 a 12 años y que su tasa de
desaparición es de 30% anual
Evaluación
En la evaluación de un niño con hematuria se
debe tratar de contestar estas cuatro preguntas:
n ¿Es real o ficticia?
n ¿Es manifestación de enfermedad renal?
n ¿Es alta o baja?
n ¿Es transitoria o permanente?
Hematuria falsa o ficticia
La hematuria falsa o ficticia ocurre cuando hay
orinas rojizas que no son hematuria Puede
suceder por:
n Alimentos: moras, remolachas, colorantes
artificiales, como el de algodón de azúcar
n Fármacos: salicilatos, ibuprofeno, metronidazol,
hierro, rifampicina, sulfas, nitrofurantoína,
pyrídium, metildopa, levodopa,
desferoxamina, difenilhidantoinato, hipoclorito
de yodo (desinfectante)
n Infección urinaria por Serratia marcescens
y cristales de ácido úrico pueden dar color
rojizo en el pañal de los lactantes
n Pigmentos: hemoglobina (hemólisis),
mioglobinuria, bilirrubina, melanina
n Enfermedades metabólicas: porfirinuria,
alcaptonuria (ácido homogentísico), tirosinosis,
metahemoglobinuria
La mejor forma de confirmar si es realmente
hematuria es haciendo el uroanálisis La ausencia
de eritrocitos en la orina con reacción
positiva en la cinta sugiere hemoglobinuria o
mioglobinuria, ya que la reacción de peroxidación
de la cinta no distingue entre hemoglobina
y mioglobina, para lo cual la historia clínica
es fundamental En los otros casos, la cinta
será negativa
Hematuria como manifestación
de enfermedad renal
La hematuria puede originarse en cualquier sitio
del tracto urinario Desde el punto de vista anatómico
la hematuria puede ser glomerular o
extraglomerular Las extraglomerulares son
intersticiales, del tracto urinario, vasculares, vesicales
y uretrales Las causas de hematuria son
múltiples, más de ciento, con predominio de las
causas médicas sobre las quirúrgicas En la tabla
1 se muestran las causas más frecuentes de
hematuria según el origen anatómico
Hematuria glomerular
La hematuria glomerular ocurre por el daño de
la membrana basal glomerular en glomerulonefritis
agudas o crónicas y en defectos hereditarios
de la membrana basal Se analizarán
glomerulonefritis postinfecciosa aguda, glomerulonefritis
membranoproliferativa, púrpura
de Henoch-Schönlein, nefropatía por IgA, glomerulonefritis
lúpica, glomerulonefritis rápidamente
progresiva, síndrome de Alport y hematuria
benigna familiar
Glomerulonefritis postinfecciosa aguda
Usualmente es postestreptocócica, asociada con
cepas nefritogénicas de estreptococo del grupo
CCAP Año 2 Módulo 1 Noviembre de 2002
31

Hematuria en la niñez
Tabla 1 Causas más frecuentes de hematuria según el origen anatómico
Glomerulares
Glomerulonefritis postinfecciosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis lúpica
Nefropatía por IgA
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Síndrome hemolítico urémico
Púrpura de Henoch-Schönlein
Enfermedad de membrana basal delgada
Síndrome de Alport
No glomerulares
Infección urinaria
Hipercalciuria
Anomalías anatómicas (hidronefrosis, quistes)
Fiebre
Tumores
Ejercicio fuerte
Trauma mecánico
Menstruación
Cuerpo extraño
Anemia falciforme
Coagulopatía
Nefritis tubular intersticial
Drogas y toxinas
A; la glomerulonefritis también puede ser secundaria
a otras infecciones bacterianas y virales
Se manifiesta con edema, orinas oscuras
(hematuria macroscópica), que a veces es sólo
microscópica Suele haber el antecedente de infección
de impétigo o amigdalitis 1 a 3 semanas
antes Puede haber edema, cefalea, dolor abdominal,
hipervolemia con hipertensión arterial que
puede llevar a insuficiencia cardíaca con edema
pulmonar o encefalopatía hipertensiva
El uroanálisis típicamente muestra hematuria,
proteinuria y cilindros hemáticos Las
pruebas de función renal pueden ser normales
o alteradas Se deben solicitar pruebas de complemento
C3, que está disminuido por consumo,
y títulos de antiestreptolisinas, que si están
elevados confirman infección reciente por
estreptococo
Esta enfermedad se resuelve usualmente en
dos semanas, pero la hematuria microscópica
puede persistir hasta por un año El tratamiento
es de sostén, restricción de líquidos y sal,
control de peso, control de hipertensión arterial
con diuréticos y otros medicamentos si es necesario
El tratamiento contra el estreptococo
no previene las glomerulonefritis El complemento
sérico C3 debe volver a valores normales
6 a 8 semanas después del episodio agudo;
si persiste bajo, el paciente debe ser remitido a
nefrólogo pediatra para evaluación y estudiar
otras glomerulonefritis crónicas con C3 bajo,
como glomerulonefritis membranoproliferativa,
lúpica o asociada con bacteriemia crónica
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Usualmente se presenta como síndrome nefrítico-nefrótico
Se debe sospechar si hay persistencia
de C3 bajo ocho semanas después del
episodio agudo o historia clínica de cuadros
previos de edema y hematuria Se debe remitir
a nefrología pediátrica para evaluación con biopsia
renal y tratamiento
Púrpura de Henoch-Schönlein
El cuadro clínico es de vasculitis típicamente
localizada por debajo de la cintura, principalmente
en la región dorsal, acompañada de dolor
abdominal La afección renal puede ser nula
o manifestarse como glomerulonefritis aguda,
falla renal, hipertensión arterial o síndrome
nefrótico Siempre debe solicitarse uroanálisis
Si hay afectación renal, el paciente debe ser
evaluado por nefrología pediátrica
Nefropatía por IgA
Es la causa más común de hematuria en el mundo;
se presenta con hematuria macroscópica
concomitante con infección respiratoria alta,
pero también puede ocurrir como hematuria
32 Precop SCP Ascofame

Consuelo Restrepo de Rovetto
microscópica y proteinuria El complemento
sérico es normal Se requiere biopsia renal con
inmunofluorescencia para confirmar el diagnóstico
El tratamiento es controvertido y se hace
con inmunosupresores, inhibidores de angiotensina
y aceite de pescado Aproximadamente
25% de estos pacientes deterioran lentamente
la función renal, por lo que siempre debe haber
control estricto por nefrólogo pediatra
Glomerulonefritis lúpica
La afección renal en lupus es muy frecuente y
variada y muchas veces la enfermedad renal es
la primera manifestación Se debe considerar
la biopsia renal para clasificar la glomerulonefritis,
según lo establecido por la Organización
Mundial de la Salud Estos pacientes
también deben ser remitidos a nefrología
pediátrica
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Es rara, pero es una urgencia nefrológica Se
manifiesta como síndrome nefrítico con pérdida
progresiva y rápida de la función renal por
proliferación extracapilar (crecientes) La anterior
es una definición clínica, y cualquier glomerulonefritis
con curso rápidamente progresivo
y pérdida de función renal en días indica
biopsia renal diagnóstica El tratamiento es con
pulsos de metilprednisolona para disminuir la
progresión a insuficiencia renal crónica Implica
remisión urgente a nefrología pediátrica
Síndrome de Alport
Es una nefritis hereditaria causada por mutaciones
en le gen que codifica el colágeno tipo
IV, resultando en anormalidades de la membrana
basal glomerular y de la cóclea, con sordera
neurosensorial que se inicia en la adolescencia
Se trasmite ligada al cromosoma X y
usualmente se presenta con hematuria microscópica
y proteinuria En la historia familiar es
común encontrar casos de sordera y pacientes
en diálisis por falla renal
Hematuria benigna familiar
Es una causa común de hematuria microscópica
La historia familiar es útil, pues no hay
personas en falla renal y como es de trasmisión
autosómica dominante, se encuentra
hematuria microscópica en los padres o hermanos
Se confirma con biopsia renal con
microscopía electrónica que muestra membrana
basal delgada Si el diagnóstico es solo clínico,
se deben vigilar anualmente estos niños,
que no deben desarrollar proteinuria ni hipertensión,
pues si lo hacen, cambiaría el diagnostico
El pronóstico es excelente
Hematuria no glomerular
Se analizarán infección urinaria, hipercalciuria con
litiasis renal, anomalías anatómicas, tumores,
trauma, anemia falciforme y causas vasculares
Infección urinaria
La infección urinaria (pielonefritis, cistitis y uretritis)
es causa muy común de hematuria en
niños La hematuria es por inflamación del tracto
urinario y puede ser macroscópica o microscópica
La clínica incluye fiebre, aumento de frecuencia
urinaria, disuria y dolor abdominal; se
debe confirmar con urocultivo Usualmente el
uroanálisis muestra esterasa de leucocitos y
nitritos positivos y en el sedimento urinario se
encuentra leucocituria y bacteriuria
Hipercalciuria con litiasis renal
La hipercalciuria idiopática (relación calcio/
creatinina > 0,21 o calciuria mayor de 4 mg/
kg/24 horas), es una causa frecuente de hematuria
aislada y a veces de hematuria macroscópica
Es la causa de 28 a 30% de los pacientes
con hematuria aislada referidos a clínicas de
nefrología pediátrica
Usualmente hay historia de litiasis renal Si
se asocia con litiasis puede haber cólico o dolor
abdominal Cerca de 15% de los niños con
hipercalciuria idiopática desarrollan cálculos en
los primeros cinco años de diagnóstico La
ecografía renal y la placa simple de abdomen
son útiles para evaluar nefrocalcinosis o litiasis
renal Como tratamiento se recomienda aumento
de la ingestión de agua, pero no el uso
de tiazidas
Como es causa frecuente de hematuria microscópica
se debe buscar en la evaluación inicial
de hematuria sin proteinuria Otras causas
de hipercalciuria son hiperparatiroidismo, in-
CCAP Año 2 Módulo 1 Noviembre de 2002
33

Hematuria en la niñez
movilización, intoxicación con vitamina D y uso
de furosemida
Anomalías anatómicas
Quistes solitarios, enfermedad poliquística y
displasia renal multiquística se asocian con
hematuria macro o microscópica Si hay historia
familiar positiva o múltiples quistes se
debe remitir a nefrología pediátrica para evaluación
La hidronefrosis y el reflujo también
producen hematuria, a veces asociada con infección
urinaria
Tumores
No son muy frecuentes El principal es el tumor
de Wilms que se manifiesta más como masa
abdominal y hematuria macroscópica El ultrasonido
renal es muy útil para evaluar tumores
renales
Trauma
El trauma cerrado de abdomen es el 90% del
trauma renal en niños, por lo cual se debe vigilar
hematuria aun en traumas leves Los niños
con hematuria macroscópica o los que tienen
más de 50 eritrocitos por campo son los de
mayor riesgo y deben evaluarse con escanografía
abdominal El tratamiento puede ser conservador
en la mayoría de los casos Los pacientes
con fracturas pélvicas tienen mayor riesgo
de ruptura de uretra Implica evaluación conjunta
con cirugía pediátrica
Anemia falciforme
La hematuria microscópica en estos pacientes
es del 16% y 1% la macroscópica Usualmente
es indolora y es más frecuente en el riñón izquierdo
Se produce por necrosis papilar: el
medio osmótico de la medula renal produce el
siclaje de los eritrocitos, lo que lleva a oclusión
vascular con necrosis que puede dejar cicatrices
y fibrosis intersticial Se trata con hidratación
endovenosa
Vasculares
La trombosis de la vena o arteria renal puede
ocurrir en la etapa neonatal asociada con
cateterismo umbilical, en lactantes por sepsis y
en niños mayores asociada con trauma
Las causas de hematuria más frecuentes por
grupos de edades son
n Recién nacidos: anomalías congénitas urológicas,
necrosis tubular aguda, desórdenes
vasculares
n Lactantes y preescolares: trombosis de la
vena renal, síndrome hemolítico urémico, infecciones
urinarias, tumor de Wilms
n Escolares: glomerulonefritis aguda, cistitis
hemorrágica, trauma, púrpura de Henoch-
Schönlein
n Adolescentes: menstruación (falsa hematuria),
trauma, glomerulonefritis aguda, lupus,
púrpura de Henoch-Schönlein, nefropatía
por IgA, hipercalciuria, hematuria benigna
familiar
Estudio específico
de laboratorio
Se analizarán cintas reactivas, uroanálisis, morfología
de eritrocitos en orina y biopsia renal
Cintas reactivas
La detección de hematuria se ha simplificado
por la disponibilidad de cintas reactivas
(Hemastix®, Multistix®) que son muy sensibles
para detectar concentraciones bajas de hemoglobina
(0,015 a 0,062 mg/dL equivalentes
a 5 a 20 eritrocitos por campo de alto poder)
La cinta está impregnada con ortotoluidina y
una peroxidasa que cambia de color amarillo a
verde moteado hasta azul oscuro por la presencia
de hemoglobina La reacción se lee a los
30 segundos y se compara con los colores de
la cartilla La prueba es muy práctica y se puede
hacer en la consulta ambulatoria Si la reacción
con la cinta es positiva se debe hacer análisis
microscópico de la orina fresca centrifugada para
ver el sedimento urinario
Uroanálisis
El uroanálisis en fundamental en la evaluación
de hematuria y en conjunto con la historia clínica
y el examen físico orientan la evaluación En
el uroanálisis convencional se mira el sedimento
urinario y se evalúa el número de eritrocitos,
34 Precop SCP Ascofame

Consuelo Restrepo de Rovetto
leucocitos, cilindros y cristales Define si la
hematuria es real o ficticia Los cilindros en el
sedimento y la asociación con proteinuria sugieren
que la hematuria es glomerular La
asociación con esterasa de leucocitos,
leucocitos, bacterias y/o nitritos hace sospechar
infección urinaria
El uroanálisis es un complemento del examen
físico Algunos autores lo consideran como
la biopsia renal liquida porque da mucha información
sobre la integridad de la función
glomerular y tubular del riñón Se recomienda
que los niños tengan un parcial de orina anual en
los controles de crecimiento y desarrollo, ya que
la enfermedad renal puede ser silenciosa El
uroanálisis no debe faltar en la evaluación de los
niños con retardo en el crecimiento o talla baja
Es fundamental tratar de diferenciar si la
hematuria es glomerular o no Para esto hay
varias claves en la historia clínica y aspecto de
la orina que orientan esta diferenciación, lo cual
se muestra en la tabla 2
Morfología de eritrocitos en orina
Si las características clínicas no permiten diferenciar
el sitio de la hematuria, la morfología
eritrocitaria es un método útil, económico y no
invasivo para clasificar la hematuria y orientar el
estudio de estos niños El principio fundamental
es que los eritrocitos de origen glomerular se deforman
al pasar por los puentes de la membrana
basal glomerular, adquieren contorno irregular y
a menudo forman evaginaciones que protruyen a
través de su membrana celular (Células G1) Otras
causas de deformidades en el eritrocito son cambios
en osmolaridad y pH urinario
Los eritrocitos de origen glomerular tienen
citoplasma no homogéneo con apariencia
granular en la microscopía de fase y con la coloración
de Wright La determinación de la
hematuria glomerular con base en la morfología
del glóbulo rojo urinario ha sido ampliamente
evaluada en adultos y en niños Cuando
hay más de 20% de células dismorfas se tiene
sensibilidad de 92% y especificidad de 94% en
la determinación de hematuria glomerular; sin
embargo, en pacientes con hipercalciuria puede
también ocurrir dismorfismo de los eritrocitos
en la orina Se he demostrado que la
célula G1 (evaginaciones de membrana eritrocitaria
que forman orejas) es una forma de
dismorfismo más especifica para diferenciar la
hematuria glomerular que el dismorfismo solo
(véase figura)
En el Hospital Universitario del Valle se hizo
un estudio prospectivo utilizando la microscopía
de fase en la evaluación de niños con hematuria
en estudio Se cuantificó él numero de eritrocitos
dismorfos y él número de células G1 en orina
recién emitida Se estudiaron en forma
prospectiva 44 pacientes de 7 meses a 14 años
de edad (promedio 8,8 años) que presentaban
hematuria; de éstos, 59% tenían hematuria
glomerular y 40,8% hematuria no glomerular,
basados en historia clínica, exámenes paraclínicos
y biopsia renal en algunos
Tabla 2 Diferencias clínicas y en el uroanálisis para clasificar el origen anatómico de hematuria
Hallazgo Glomerular No glomerular
Color
Café oscura,
como agua de panela Rosada o roja rutilante
Coágulos No Sí
Dolor No Sí
Proteinuria Sí No
Cilindros eritrocitarios Sí No
Morfología eritrocitaria Dismorfa (células G1) Eumorfa
CCAP Año 2 Módulo 1 Noviembre de 2002
35

Hematuria en la niñez
Eumorfos Dismorfos Células G1
Figura Diferentes formas de eritrocitos urinarios
Se encontró al mirar el sedimento urinario
con el microscopio de fase que las células G1
mayores de 7% tenían sensibilidad de 56% y
especificidad 100% comparada con el dismorfismo
solo, que tenía sensibilidad de 77%, pero
especificidad muy baja (44%) Por lo anterior,
se enfatiza que las células G1 son predictores
más específicos de hematuria glomerular que
el dismorfismo solo Esta metodología es fácil
de implementar en los centros de atención hospitalaria
del país
En la tabla 3 se analizan comparativamente
métodos diagnósticos en pacientes con
hematuria
Biopsia renal
Las indicaciones para efectuar biopsia renal
en pacientes con hematuria son:
n Hematuria con proteinuria
n Historia familiar de hematuria con falla renal
n Hematuria macroscópica en dos o más episodios
n Hematuria con complemento C3 bajo por
más de ocho semanas
n Hematuria microscópica que se acompañe
de proteinuria durante el seguimiento
En los pacientes con hematuria microscópica
aislada con función renal normal, tensión
arterial normal e historia familiar negativa no se
recomienda la biopsia Estos pacientes se deben
seguir en el tiempo para vigilar la aparición
de proteinuria
Evaluación
La historia clínica, el examen físico y algunos
exámenes aclaran la causa de la hematuria en la
mayoría de los casos Hacer la evaluación en
un orden dependiendo de la mayor sospecha,
disminuye los costos y los estudios innecesarios
en estos niños
EL examen físico detallado es fundamental
para buscar la causa de la hematuria Se debe
hacer énfasis en la toma de tensión arterial,
edemas, palpación abdominal, revisión de
genitales, evidencia de brotes o lesiones en piel,
afección articular, soplos cardíacos y percusión
renal con el puño En la tabla 4 se correlacionan
la anamnesis y el examen físico en pacientes
con hematuria
Desde el punto de vista del laboratorio, la
evaluación de pacientes con hematuria incluye:
hemograma completo, nitrógeno ureico,
creatinina, urocultivo, relación calcio/creatinina
en orina, ultrasonido renal, uroanálisis a los familiares
en primer grado y estudio de morfología
eritrocitaria con microscopio de fase Si hay
más de 50% de dismorfismo y más de 5–7% de
36 Precop SCP Ascofame

Consuelo Restrepo de Rovetto
Tabla 3 Comparación de métodos diagnósticos de hematuria
Método Interpretación Observaciones
Cinta reactiva de orina Reacción enzimática No diferencia hemoglobina
Cambio de color de la cinta de
de mioglobina
amarillo a verde moteado,Muy sensible
verde homogéneo y azul oscuro
Conservar cintas con
con cantidades crecientes de hematuria protección de luz y humedad
Eritrocitos en > de 5 por campo de alto poder Se debe analizar en orina fresca
sedimento urinario para prevenir hemólisis
Cilindros eritrocitarios Acúmulo de eritrocitos en matriz Sugiere hematuria de origen glomerular
o hemáticos
proteica en el espacio tubular
Morfología de eritrocitos Filtro especial al microscopio para ver Mejor método para evaluar
(dismorfos o eumorfos) sedimento urinario: se cuantifica el forma de eritrocitos
con microscopio de fase porcentaje de eritrocitos dismorfos Mejor sensibilidad para ver el
dismorfismo que el
sedimento convencional
Volumen corpuscular medio Hematuria glomerular: volumen de Se requiere equipo Coulter® para
de eritrocitos (histograma) eritrocitos menor que los sanguíneos hacer hemograma automatizado
Hematuria no glomerular: volumen igual No informa nada del
a los sanguíneos
sedimento urinario
Tabla 4 Anamnesis y examen físico en evaluación de pacientes con hematuria
Datos de anamnesis y examen físico
Hematuria dolorosa
Percusión positiva con el puño
Disuria, cólico
Historia familiar de hematuria
Edema, hipertensión
Dolor articular, artralgias, brote
Masa abdominal
Anemia, esplenomegalia
Tendencia al sangrado
Sordera
Historia familiar de diálisis
Genitales alterados
Soplos cardíacos
Diagnóstico probable
Infección urinaria, hipercalciuria, cálculos
Cálculos
Hematuria benigna, síndrome de Alport,
hipercalciuria
Glomerulonefritis
Lupus, púrpura de Henoch-Schönlein
Hidronefrosis, tumor de Wilms, riñones poliquísticos
Anemia de células falciformes
Trastorno de coagulación
Síndrome de Alport
Síndrome de Alport, riñones poliquísticos
Trauma, sangrado, infección
Nefritis por bacteriemia crónica
Historia de procedimientos como cateterismo,Complicación del procedimiento
punción suprapúbica, biopsia renal
CCAP Año 2 Módulo 1 Noviembre de 2002
37

Hematuria en la niñez
células G1 se clasifica como hematuria glomerular,
lo que implica depuración de creatinina,
complemento sérico, anticuerpos antinucleares
y antiestreptolisinas Luego se clasifican según
niveles de complemento sérico y por la historia
familiar Si hay más de 90% de eritrocitos
eumorfos y menos de 5% de células G1 se considera
no glomerular, en cuyo caso se practica
ultrasonido renal para descartar anomalías urinarias,
tumores o quistes
Las indicaciones para remitir a nefrología
pediátrica son:
n Pérdida rápida de función renal en cuadro
clínico de síndrome nefrítico
n Cilindros hemáticos en uroanálisis
n Proteinuria significativa
n Antecedentes familiares de nefritis hereditaria,
familiares en diálisis o sordera
n Antecedentes renales de riñones poliquísticos
n Hipertensión arterial, edemas
n Disminución de función renal o consumo de
complemento sérico
n Hipercalciuria con litiasis o sin ella
n Anomalías de la estructura renal
n Hematuria microscópica persistente por más
de un año
n Para tranquilidad en familias muy ansiosas
Si al final de la evaluación no se determina
la causa de la hematuria se recomienda seguir
controlando estos pacientes cada seis meses
con análisis de orina para ver si aparece
proteinuria, evaluar función renal, control de
crecimiento (peso y talla) y control de la tensión
arterial Sólo así se podrá saber si el niño
resuelve la hematuria, desarrolla enfermedad
renal o persiste con hematuria microscópica
aislada
En estudio de seguimiento de 341 niños de
2 a 17 años de edad con hematuria microscópica
aislada se encontró que 48% estaban libres
de hematuria con el tiempo, 18% persistían con
hematuria aislada, 14% desarrollaron proteinuria
y 20 % desarrollaron hipercalciuria Lo anterior
demuestra que muchos niños resuelven el problema,
pero que otros desarrollan enfermedad
renal Solamente con seguimiento y control se
puede saber en cuál grupo este cada caso individual
La evaluación de los pacientes se resume
en el flujograma
38 Precop SCP Ascofame

Consuelo Restrepo de Rovetto
Hematuria
Hemograma
Sedimentación
Urocultivo
Relación calcio/creatinina
BUN/creatinina
Drepanocitos
Ultrasonido renal
Morfología eritrocitaria
Eritrocitos dismórficos
Eritrocitos eumórficos
• Depuración de creatinina
• Proteinuria
• C3 – C4
• ASO
• ANA
• Uroanálisis a padres
y hermanos
Complemento bajo
Complemento normal
Ultrasonido anormal
Ultrasonido normal
• Glomerulonefritis
postestreptocócica
Lupus
• Glomerulonefritis
membranoproliferativa
• Nefritis de shunt
• Endocarditis bacteriana
Definir biopsia renal
• Historia familiar positiva:
- Síndrome de Alport
- Hematuria benigna
familiar
- Nefropatía por IgA
• Historia familiar negativa:
- Nefropatía por IgA
- Glomeruloesclerosis
focal indefinida
Definir biopsia renal
• Infección urinaria
• Cálculos
• Traumas
• Quistes
• Hidronefrosis
• Tumores
• Malformación renal
Cistografía o
gammagrafía
• Infección urinaria
• Hipercalciuria
• Traumas
• Drogas
• Coagulopatías
• Hemoglobinopatías
• Indefinida
Seguimiento
Flujograma Evaluación de pacientes con hematuria
Lecturas recomendadas
Arias JC, Arias N, Restrepo C et al Células G1 con microscopía de
fase: método para diferenciar hematuria glomerular y no
glomerular en niños En: Sociedad Colombiana de Pediatría
Memorias XX Congreso Nacional de Pediatría Medellín; 1997:
276-277
Feld LG, Waz WR, Pérez LM, Joseph DB Hematuria: an integrated
medical and surgical approach Pediatr Clin North Am 1997;
44(5): 1199-1210
Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE: Frequency and etiology of gross
hematuria in a general pediatric setting Pediatrics 1977; 59(4):
557-561
Lettgen B, Wohlmuth A Validity of G1 cells in the differentiation
between glomerular and non-glomerular haematuria in children
Pediatr Nephrol 1995; 9(4): 435-437
Mesa L, Mera R, Sanclemente E, Zea LM: Prevalencia de indicadores de
anormalidad urinaria en escolares Colombia Médica 1990; 21(2):
58-61
Oner A, Ahmad TM, Besbas N, Yilmazoglu G, Saatci U Identification
of source of hematuria by automated measure of mean
corpuscular volume of urinary red cells Pediatric Nephrol 1991;
5(1): 54-55
Patel H, Bissler J Hematuria in children Pediatr Clin North Am 2001;
48(6): 1519-37
Restrepo C Hematuria En: Correa JA, Gómez JC, Posada R
Fundamentos de Pediatría Tomo IV 2ª ed Medellín: CIB; 1999:
1883-1889
Roy S Hematuria Pediatr in Review (en español) 1998; 19(6): 224-
227
Vehaskari VM, Rapola J, Koskimies, Savilathi E, Vliska J, Hallman N
Microscopic hematuria in school children: epidemiology and
clinico-pathologic evaluation J Pediatr 1979; 95: 676-684
CCAP Año 2 Módulo 1 Noviembre de 2002
39

Hematuria en la niñez
examen consultado
11 Un niño de seis años de edad consulta a
un servicio de urgencias porque
súbitamente notó la orina rosada rojiza
No ha tenido fiebre, ni dolor para orinar,
ni traumas La evaluación inicial más
correcta en este caso sería:
12 Una niña de ocho años en la que en un
examen de orina de rutina para control
de crecimiento y desarrollo se encuentra
hematuria microscópica, quince
eritrocitos por campo de alto poder sin
proteinuria, se debe hacer todo,
excepto:
13 Las siguientes afirmaciones sobre la
glomerulonefritis postestreptocócica son
ciertas, excepto:
14 Un paciente de ocho años presenta
hematuria microscópica en tres
exámenes consecutivos La historia
familiar muestra dos tíos maternos con
historia de litiasis renal y no tiene dolor
cólico Por la historia familiar se practica
relación calcio/creatinina que es 0,4
Señale la afirmación verdadera:
15 Un paciente de diez años consulta por
cuadro clínico de fiebre alta, dolor de
garganta y rinorrea acuosa; le ordenan
acetaminofén Al día siguiente presenta
hematuria macroscópica sin síntomas
urinarios Las siguientes afirmaciones son
ciertas, excepto:
A Solicitar de urgencia una escanografía
B Solicitar pruebas de función renal
C Evaluación urgente por cirugía pediátrica
D Hacer historia clínica detallada, revisar
alimentos o fármacos que esté tomado el
paciente y examen físico que incluya
tensión arterial y uroanálisis
E Evaluación por nefrólogo pediatra
A Repetir el uroanálisis en dos ocasiones más
B Si se confirma la hematuria, ultrasonido
renal
C Medir complemento sérico
D Hacer estudio de microscopía de fase para
clasificar hematuria
E Remitir de inmediato a nefrólogo pediatra
para biopsia renal
A Usualmente se presenta con hematuria,
edema e hipertensión
B La hematuria microscópica dura hasta un
año
C Las antiestreptolisinas están aumentadas o
normales
D El complemento sérico C3 permanece bajo
más de ocho semanas
E El tratamiento contra el estreptococo no la
previene
A El paciente tiene mayor riesgo de
desarrollar infección urinaria
B Se debe hacer ultrasonido renal
C El riesgo de desarrollar cálculos es 15%
D Debe aumentar la ingestión de agua
E Todas las anteriores
A Se debe tomar uroanálisis y pruebas de
función renal
B El diagnóstico más probable es
glomerulonefritis postinfecciosa
postestreptocócica
C Es fundamental tomar la tensión arterial
D El diagnóstico más probable en este caso
es nefropatía por IgA
E Se debe hacer ultrasonido renal
40 Precop SCP Ascofame