Cuestionario de Historial Social y de Desarrollo Escuelas del ...

Cuestionario de Historial Social y de Desarrollo
(Debe ser completado por Padre/Madre/Guardián)
Por favor describa cualquier dificultad que el(a) niño(a) haya tenido en las siguientes áreas: (continuación):
Peso:
RE 3
Caprichos/Berrinches:
Separarse de padres:
Saltar, aventar o cachar:
Describa brevemente cualquier enfermedad significativa, accidentes mayores o diagnósticos médicos que ha tenido el(a) niño(a) (por
ejemplo: alergias, fiebre reumatoide, escarlatina, convulsiones, epilepsia, abuso, hemofilia, meningitis, etc):
El(a) niño(a) ha sido hospitalizado(a)? (Si si, por favor describa):
Que medicamento toma actualmente este niño(a)?
El(a) niño(a) tiene historial de infecciones de oído, túbulos en los oídos o problemas de audición?
El(a) niño(a) tiene algún problema de visión y/o usa lentes o lentes de contacto?
Hay antecedentes familiares de desordenes de aprendizaje, problemas de salud mental, problemas de comportamiento, problemas
emocionales, retraso mental, desordenes del espectro autismo o problemas del habla o lenguaje? Si si a cualquiera de ellos, por favor describa:
El(a) niño(a) recibe algún tipo de servicio social o de salud mental (por ejemplo, psiquiatra, psicólogo, terapeuta, trabajador social, etc.)?
Si si, por favor describa:
FUNCIONAMIENTO SOCIAL Y DE COMPORTAMIENTO
El(a) niño(a) tiene problemas para interactuar con otros niños? Si si , por favor describa:
El(a) niño(a) tiene problemas para interactuar con adultos? Si si, por favor describa:
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