Asma infantil - Sociedad Colombiana de Pediatria
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<strong>Asma</strong> <strong>infantil</strong><br />
A s m a i n f a n t i l<br />
Ángela María Pedraza B., MD<br />
Neumóloga pediatra Universidad El Bosque<br />
Epi<strong>de</strong>mióloga clínica Universidad El Bosque<br />
Docencia universitaria Universidad El Bosque<br />
Hospital Universitario Clínica San Rafael<br />
Clínica Jorge Piñeros Grupo Saludcoop<br />
Bogotá<br />
Iván Stand, MD<br />
Profesor posgrado Neumología Pediátrica<br />
Universidad Metropolitana<br />
Barranquilla<br />
Sandra Castaño A., MD<br />
Neumóloga pediatra Universidad El Bosque<br />
Docente <strong>de</strong> neumología pediátrica UPB y CES<br />
Clínica CES<br />
Me<strong>de</strong>llín<br />
Juan Pablo Ruiz, MD<br />
Assistant professor pediatric pulmonology<br />
The University of Kansas - USA<br />
email: jruiz@kumc.edu<br />
Introducción<br />
El asma <strong>infantil</strong> es la enfermedad crónica más<br />
frecuente y <strong>de</strong> mayor impacto en la niñez y<br />
adolescencia. Constituye un problema <strong>de</strong><br />
salud pública que afecta a todos los países <strong>de</strong>l<br />
mundo; se calcula que hay alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 300<br />
millones <strong>de</strong> personas afectadas por ella. En<br />
Colombia, la prevalencia total <strong>de</strong>l asma es <strong>de</strong>l<br />
18,8% en promedio en niños <strong>de</strong> 1-18 años,<br />
pero, si tomamos solo el rango <strong>de</strong> edad <strong>de</strong><br />
1 a 4 años, esta prevalencia sube al 29%. Al<br />
evaluar la prevalencia <strong>de</strong> asma por ciuda<strong>de</strong>s,<br />
Bucaramanga y Me<strong>de</strong>llín son las ciuda<strong>de</strong>s que<br />
presentan las cifras más altas, con el 28,8 y<br />
25,1% respectivamente. Esta afección repercute<br />
no solo en el mismo niño afectado, sino<br />
también en su familia y la sociedad, dada por<br />
las ausencias escolares y laborales, las limitaciones<br />
en las activida<strong>de</strong>s diarias y el alto costo<br />
económico dado por las repetidas consultas a<br />
urgencias y frecuentes hospitalizaciones que<br />
se pue<strong>de</strong>n presentar en un paciente con asma<br />
no controlada. Es así como se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
por estudios <strong>de</strong> farmacoeconomía que es más<br />
económico tener un cuadro <strong>de</strong> asma controlada,<br />
incluso mediante el uso <strong>de</strong> medicamentos<br />
no POS, que uno no controlado, ya que este<br />
último es el responsable <strong>de</strong>l mayor número<br />
<strong>de</strong> consultas no programadas, urgencias y<br />
hospitalizaciones.<br />
Definición<br />
Es una enfermedad inflamatoria crónica <strong>de</strong> las<br />
vías aéreas que produce episodios recurrentes<br />
<strong>de</strong> sibilancias, dificultad respiratoria y tos que<br />
se acentúa en la noche y la madrugada. La obstrucción<br />
<strong>de</strong> las vías aéreas es reversible espontáneamente<br />
o con tratamiento específico.<br />
36 ■ Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz<br />
Fisiopatología<br />
En la inflamación <strong>de</strong> la vía aérea intervienen<br />
varias células y múltiples mediadores inflamatorios,<br />
entre los que se <strong>de</strong>stacan:<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Mastocitos: liberan mediadores <strong>de</strong> broncoconstricción<br />
como histamina, cisteinil-leucotrienos<br />
y prostaglandina D2. Estas células se activan a<br />
través <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> alta afinidad para IgE o<br />
estímulos osmóticos.<br />
Eosinófilos: liberan proteínas básicas que lesionan<br />
las células epiteliales <strong>de</strong> la vía aérea. Pue<strong>de</strong>n<br />
liberar también factores <strong>de</strong> crecimiento y tener<br />
algún papel en la remo<strong>de</strong>lación <strong>de</strong> la vía aérea.<br />
Linfocitos T: liberan citoquinas, como IL-4, IL-5,<br />
IL-9, IL-13, que estimulan los linfocitos B para<br />
que produzcan IgE específica.<br />
Células <strong>de</strong>ndríticas: están localizadas en la superficie<br />
<strong>de</strong> la vía aérea en don<strong>de</strong> “capturan”<br />
los antígenos y migran a ganglios linfáticos a<br />
presentarlos al linfocito T virgen; <strong>de</strong> esta forma<br />
estimulan la producción <strong>de</strong> células Th2.<br />
Macrófagos: son activados por alérgenos a través<br />
<strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> baja afinidad para IgE y así<br />
liberan mediadores inflamatorios y citoquinas<br />
que amplifican la respuesta inflamatoria.<br />
Neutrófilos: su rol en la fisiopatología no está bien<br />
claro, pero se ha visto aumento en el número <strong>de</strong><br />
estos en pacientes con asma severa.<br />
Quemoquinas: reclutan células inflamatorias hacia<br />
las vías aéreas.<br />
Cisteinil-leucotrienos: son broncoconstrictores potentes<br />
y mediadores proinflamtorios <strong>de</strong>rivados<br />
principalmente <strong>de</strong> los mastocitos y eosinófilos.<br />
Citoquinas: son las mayores responsables <strong>de</strong> la<br />
respuesta inflamatoria y <strong>de</strong>terminan su severidad.<br />
Algunas <strong>de</strong> ellas son IL-1β, TNF-α, GM-CSF,<br />
IL-5, IL-4, IL-13.<br />
Histamina: es liberada por mastocitos y contribuye<br />
a la broncoconstricción y a la respuesta<br />
inflamatoria.<br />
Óxido nítrico: potente vasodilatador que se asocia<br />
con la inflamación presente en asma.<br />
Prostaglandina D2: es un broncoconstrictor <strong>de</strong>rivado<br />
<strong>de</strong> los mastocitos implicado en el reclutamiento<br />
<strong>de</strong> células Th2 a la vía aérea.<br />
Todas las anteriores células y mediadores<br />
inflamatorios son responsables, finalmente, <strong>de</strong> la<br />
obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea generada por cuatro<br />
componentes: contracción <strong>de</strong>l músculo liso,<br />
e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> la vía aérea, hipersecreción <strong>de</strong> moco<br />
y engrosamiento <strong>de</strong> las pare<strong>de</strong>s bronquiales.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> asma es principalmente clínico,<br />
dado por los síntomas <strong>de</strong> tos, sibilancias, opresión<br />
torácica y dificultad respiratoria recurrentes. Los<br />
síntomas que aparecen <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición<br />
a un alérgeno, la variabilidad estacional y una<br />
historia familiar positiva para asma y atopía ayudan<br />
al diagnóstico. Los síntomas son variables y<br />
precipitados por irritantes no específicos como<br />
humo <strong>de</strong> cigarrillo, olores fuertes o ejercicio;<br />
generalmente empeoran en la noche y respon<strong>de</strong>n<br />
a la terapia específica para asma.<br />
Hay algunas preguntas que, en la anamnesis,<br />
ayudan al diagnóstico <strong>de</strong> asma:<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
¿El paciente ha tenido algún episodio o episodios<br />
recurrentes <strong>de</strong> sibilancias?<br />
¿El paciente ha tenido tos que lo <strong>de</strong>spierta en la<br />
noche?<br />
¿El paciente ha tenido tos o sibilancias <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l ejercicio?<br />
¿El paciente ha presentado sibilancias, opresión<br />
torácica o tos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> exponerse a alérgenos<br />
o contaminantes ambientales?<br />
¿El paciente presenta gripas “que se le van al<br />
pecho” o que se <strong>de</strong>moran más <strong>de</strong> 10 días en<br />
resolverse?<br />
¿Los síntomas mejoran con el tratamiento para<br />
asma?<br />
Otras herramientas útiles que pue<strong>de</strong>n ayudar<br />
al diagnóstico <strong>de</strong> asma:<br />
■<br />
Espirometría: <strong>de</strong>be pedirse en todo paciente mayor<br />
<strong>de</strong> seis años con sospecha <strong>de</strong> asma, y luego<br />
cada año, como parte <strong>de</strong>l seguimiento y monitoreo<br />
<strong>de</strong> su enfermedad. Pue<strong>de</strong> ser normal y no<br />
<strong>de</strong>scarta asma. Debe pedirse como curva pre<br />
CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 37
<strong>Asma</strong> <strong>infantil</strong><br />
■<br />
y post broncodilatador, ya que en ocasiones la<br />
curva pre broncodilatador pue<strong>de</strong> ser normal, pero,<br />
si hay mejoría mayor <strong>de</strong>l 12% en VEF1 post<br />
broncodilatador, indica que hay obstrucción <strong>de</strong><br />
base y confirma el diagnóstico <strong>de</strong> asma.<br />
Test <strong>de</strong> broncomotricidad con ejercicio: útil en aquellos<br />
pacientes con sospecha <strong>de</strong> asma con espirometría<br />
normal. El objetivo <strong>de</strong> este examen es<br />
inducir broncoconstricción y <strong>de</strong>spués revertirla<br />
con un broncodilatador. Se hace inicialmente<br />
una curva flujo-volumen y luego se pone al paciente<br />
a correr en una banda sin fin a 6 millas/<br />
hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio,<br />
se hace nuevamente la curva flujo-volumen a<br />
los 5, 10 y 15 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> finalizado el<br />
ejercicio. Si el paciente presenta una caída en el<br />
■<br />
■<br />
VEF1 mayor <strong>de</strong>l 12% en cualquiera <strong>de</strong> las curvas<br />
posejercicio, comparado con la curva inicial, se<br />
consi<strong>de</strong>ra que el test es positivo y se proce<strong>de</strong><br />
entonces a inhalar al paciente con un broncodilatador,<br />
como salbutamol, y, posteriormente,<br />
se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve<br />
si el VEF1 aumenta nuevamente más <strong>de</strong>l 12%.<br />
De esta forma se induce broncoespasmo y se<br />
revierte, lo cual es diagnóstico <strong>de</strong> asma.<br />
Pruebas <strong>de</strong> alergia: ayudan a confirmar el estado<br />
alérgico <strong>de</strong>l paciente y a dar un pronóstico, aunque<br />
no son necesarias para hacer diagnóstico <strong>de</strong><br />
asma, puesto que hay pacientes asmáticos con<br />
pruebas <strong>de</strong> alergias negativas.<br />
Rx <strong>de</strong> tórax: útil para <strong>de</strong>scartar otras patologías,<br />
pues pue<strong>de</strong> ser normal en el paciente con asma.<br />
Tabla 1. Clasificación <strong>de</strong>l asma en menores <strong>de</strong> cinco años<br />
Característica<br />
Síntomas diurnos<br />
Limitación <strong>de</strong> la actividad<br />
Síntomas nocturnos/<br />
<strong>de</strong>spertares<br />
Exacerbaciones/<br />
requerimiento <strong>de</strong> rescate<br />
Controlada<br />
Ninguno (menos <strong>de</strong> 2 veces<br />
a la semana, uso <strong>de</strong> beta 2<br />
en períodos cortos).<br />
Ninguna (activo sin<br />
limitación al ejercicio).<br />
Ninguno (no tos durante el<br />
sueño).<br />
Parcialmente controlada<br />
(cualquier ítem/semana)<br />
> 2 veces a la semana<br />
(uso <strong>de</strong> beta 2 en períodos<br />
cortos).<br />
Alguna (tos o sibilancias<br />
durante ejercicio vigoroso, o<br />
dificultad respiratoria).<br />
Alguna (tos durante el sueño,<br />
ejercicio vigoroso o llanto).<br />
No controlada<br />
(3 o más ítems <strong>de</strong><br />
parcialmente controlada a<br />
la semana)<br />
> 2 veces a la semana<br />
(uso <strong>de</strong> beta 2 en períodos<br />
cortos).<br />
Alguna (tos o sibilancias<br />
durante ejercicio vigoroso, o<br />
dificultad respiratoria).<br />
Alguna (tos durante el sueño,<br />
ejercicio vigoroso o llanto).<br />
< 2 días por semana. > 2 días por semana. > 2 días por semana.<br />
Fuente: tomado <strong>de</strong> Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:<br />
.<br />
Característica<br />
Tabla 2. Clasificación <strong>de</strong>l asma en mayores <strong>de</strong> cinco años<br />
Controlada<br />
(Todos los siguientes)<br />
Parcialmente controlada<br />
(Cualquiera <strong>de</strong> los siguientes)<br />
Síntomas diurnos Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana<br />
Síntomas nocturnos/<br />
<strong>de</strong>spertares<br />
Ninguno<br />
Cualquier vez<br />
Tratamiento <strong>de</strong> rescate Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana<br />
Limitación <strong>de</strong> la actividad Ninguna Cualquiera<br />
Función pulmonar (VEF1<br />
o FEP)<br />
Normal o casi normal<br />
< 80% <strong>de</strong>l predicho<br />
No controlada<br />
3 o más <strong>de</strong> los <strong>de</strong><br />
parcialmente controlada<br />
Exacerbaciones Ninguna 1 semana o más al año Una en cualquier semana<br />
Fuente: tomado <strong>de</strong> Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:<br />
.<br />
38 ■ Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz<br />
Tratamiento <strong>de</strong> asma bronquial<br />
La meta en el cuidado <strong>de</strong>l paciente asmático es<br />
lograr y mantener un a<strong>de</strong>cuado control <strong>de</strong> las<br />
manifestaciones clínicas <strong>de</strong> la enfermedad por<br />
períodos prolongados.<br />
Cada nivel o paso representa opciones <strong>de</strong><br />
tratamiento. El nivel 2 es el inicial para todos<br />
los pacientes que empiezan un tratamiento<br />
controlador; el nivel 1 es para los pacientes<br />
que únicamente necesitan tratamiento aliviador<br />
con beta 2 <strong>de</strong> acción corta. En todos los<br />
niveles, se <strong>de</strong>ben usar beta 2 <strong>de</strong> acción corta<br />
ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el<br />
controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis<br />
o adicionando medicamentos controladores si<br />
no se logra controlar al paciente. Cuando el<br />
paciente consiga estar controlado, <strong>de</strong>be continuar<br />
en el mismo nivel al menos por tres meses<br />
y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> nivel hasta lograr el<br />
mejor control con el mínimo <strong>de</strong> medicamentos<br />
y la menor dosis. Si observa que el paciente no<br />
se encuentra controlado o está parcialmente<br />
controlado, <strong>de</strong>be:<br />
1. Verificar uso <strong>de</strong> inhaladores.<br />
2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto<br />
a frecuencia, dosis y dispositivos.<br />
3. Revalorar presencia <strong>de</strong> comorbilida<strong>de</strong>s, como<br />
reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica no controlada,<br />
noxa ambiental, sinusitis, etc.<br />
4. Replantear el diagnóstico <strong>de</strong> asma y <strong>de</strong>scartar<br />
otras patologías, como fibrosis quística, inmuno<strong>de</strong>ficiencias,<br />
cuerpo extraño, etc.<br />
Es importante tener en cuenta varios aspectos,<br />
como <strong>de</strong>sarrollar una a<strong>de</strong>cuada relación<br />
médico-paciente-familia; i<strong>de</strong>ntificar y reducir<br />
la exposición a factores <strong>de</strong> riesgo; implantar un<br />
a<strong>de</strong>cuado tratamiento y su adherencia; i<strong>de</strong>ntificar,<br />
por parte <strong>de</strong>l paciente y su acudiente, los<br />
distintos medicamentos inhalados (diferencia<br />
entre medicamentos aliviadores y controladores);<br />
lograr un monitoreo <strong>de</strong>l control en el paciente<br />
asmático y el manejo <strong>de</strong> exacerbaciones, como<br />
la educación <strong>de</strong>l paciente y su familia.<br />
Tabla 3. Enfoque <strong>de</strong> tratamiento según edad y clasificación clínica Guías Gina 2009<br />
Educación<br />
Control ambiental<br />
Niveles <strong>de</strong> terapia farmacológica<br />
Reducir tratamiento<br />
Tratamiento<br />
Aumentar tratamiento<br />
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5<br />
B2 agonista <strong>de</strong> acción<br />
rápida a necesidad<br />
Terapia controladora<br />
Opciones preferidas<br />
Terapia controladora<br />
Otras opciones<br />
B2 agonista <strong>de</strong> acción rápida a necesidad<br />
Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o más Agregue uno o más<br />
Corticoi<strong>de</strong> inh.<br />
dosis baja<br />
Modificador <strong>de</strong><br />
leucotrienos<br />
Corticoi<strong>de</strong> inh. dosis baja<br />
+B2 <strong>de</strong> acción larga<br />
Niños < 6 años corticoi<strong>de</strong><br />
inh. a dosis mo<strong>de</strong>rada<br />
Corticoi<strong>de</strong> inh. dosis<br />
mo<strong>de</strong>rada<br />
CI dosis baja +<br />
modificador <strong>de</strong><br />
leucotrienos<br />
CI dosis baja + teofilina<br />
<strong>de</strong> liberación lenta<br />
Corticoi<strong>de</strong> inh. dosis<br />
mo<strong>de</strong>rada o alta<br />
Adicionar beta 2 <strong>de</strong><br />
acción prolongada<br />
Adicionar modificador<br />
<strong>de</strong> leucotrienos<br />
Teofilina <strong>de</strong> liberación<br />
lenta<br />
Corticoi<strong>de</strong> oral a bajas<br />
dosis<br />
Anticuerpos anti-IgE<br />
Fuente: tomado <strong>de</strong> Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en:<br />
.<br />
CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 39
<strong>Asma</strong> <strong>infantil</strong><br />
El tratamiento <strong>de</strong>be estar encaminado a la<br />
disminución <strong>de</strong> síntomas diurnos y nocturnos,<br />
a conseguir no tener síntomas con ejercicio y a<br />
no requerir <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> rescate.<br />
Tratamiento farmacológico<br />
Los medicamentos se divi<strong>de</strong>n en:<br />
■<br />
■<br />
Aliviadores: para manejo <strong>de</strong> exacerbaciones;<br />
cumplen una función esencialmente broncodilatadora<br />
y se usan en cualquier grado <strong>de</strong> severidad.<br />
En este grupo, se encuentran los beta 2 <strong>de</strong> acción<br />
corta (ej.: salbutamol) y los corticoi<strong>de</strong>s orales o<br />
endovenosos, anticolinérgicos y teofilina.<br />
Controladores con efecto antiinflamatorio y que<br />
se emplean <strong>de</strong> manera prolongada para el control<br />
<strong>de</strong> los síntomas. En este grupo, tenemos<br />
los corticoi<strong>de</strong>s inhalados, antileucotrienos, los<br />
corticoi<strong>de</strong>s orales, los beta 2 <strong>de</strong> acción prolongada,<br />
las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos<br />
monoclonales anti-IgE.<br />
El tratamiento se <strong>de</strong>be realizar según la<br />
clasificación clínica <strong>de</strong> controlada, parcialmente<br />
controlada o no controlada:<br />
Nivel <strong>de</strong> control<br />
Controlada<br />
Parcialmente<br />
controlada<br />
No controlada<br />
Exacerbación<br />
Tabla 4. Ajuste <strong>de</strong> medicación<br />
Acción terapéutica<br />
Continúe el tratamiento en el<br />
nivel más bajo necesario para<br />
mantener el control.<br />
Consi<strong>de</strong>re incrementar el<br />
tratamiento para alcanzar el<br />
control.<br />
Incremente el tratamiento hasta<br />
alcanzar el control.<br />
Trate la exacerbación.<br />
Fuente: tomado <strong>de</strong> Global strategy for asthma management and<br />
prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible<br />
en: .<br />
Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es<br />
clasificado como no controlado o parcialmente<br />
controlado y no está recibiendo medicamento<br />
controlador, se <strong>de</strong>be iniciar por mínimo tres<br />
meses y hacer una evaluación al mes para ver<br />
su evolución.<br />
Si el paciente se encuentra controlado y no<br />
tiene medicamento controlador, se <strong>de</strong>be controlar<br />
periódicamente, y, si es mayor <strong>de</strong> seis<br />
años, realizar una curva flujo volumen pre y<br />
post broncodilatador, <strong>de</strong> forma anual.<br />
Si el paciente se encuentra controlado y tiene<br />
medicamento controlador, se <strong>de</strong>be disminuir la<br />
medicación hasta mantener su control.<br />
Salbutamol<br />
Es el broncodilatador por excelencia. Utilizado<br />
para el alivio rápido <strong>de</strong> los síntomas; sin embargo,<br />
no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que su<br />
empleo <strong>de</strong>be ir acompañado en la mayoría <strong>de</strong><br />
los casos <strong>de</strong> un medicamento controlador a largo<br />
plazo. Un uso exagerado <strong>de</strong> salbutamol indica<br />
que el paciente no está controlado, ya que el que<br />
lo está tiene cada vez menos síntomas y, por lo<br />
tanto, menos necesidad <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong><br />
rescate como este. A<strong>de</strong>más, es importante que<br />
el paciente tenga un plan <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> crisis y<br />
lo empiece a usar en casa ante la aparición <strong>de</strong><br />
los primeros síntomas <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> una crisis<br />
asmática. Solo en caso <strong>de</strong> que este plan <strong>de</strong> acción<br />
con salbutamol no funcione y el paciente no<br />
mejore, se <strong>de</strong>be acudir al servicio <strong>de</strong> urgencias.<br />
Por lo tanto, el paciente <strong>de</strong>be conocer también<br />
cuáles son los signos <strong>de</strong> alarma para consultar<br />
a urgencias.<br />
Corticoi<strong>de</strong>s inhalados<br />
Las siguientes son las dosis <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong> inhalado<br />
según la edad:<br />
Tabla 5. Dosis <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong> inhalado<br />
para manejo crónico en < 5 años<br />
Corticoi<strong>de</strong><br />
Beclometasona<br />
Bu<strong>de</strong>sonida<br />
Fluticasona<br />
Dosis bajas<br />
100 mcg<br />
200 mcg<br />
100 mcg<br />
Fuente: tomado <strong>de</strong> GINA pocket gui<strong>de</strong> para niños <strong>de</strong> cinco años o menores.<br />
2009.<br />
40 ■ Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz<br />
Tabla 6. Dosis <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong> inhalado para manejo crónico > <strong>de</strong> 5 años<br />
Corticoi<strong>de</strong> Dosis bajas Dosis mo<strong>de</strong>rada Dosis alta<br />
Beclometasona 100-200 mcg > 200-400 mcg > 400 mcg<br />
Bu<strong>de</strong>sonida 100-200 mcg > 400-800 mcg > 400 mcg<br />
Ciclesoni<strong>de</strong> 80-160 mcg > 160-320 mcg > 320 mcg<br />
Fluticasona 100-200 mcg 200-500 mcg > 500 mcg<br />
Fuente: tomado <strong>de</strong> Gina at a Glance 2009.<br />
Se <strong>de</strong>be iniciar con dosis bajas <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong><br />
inhalado.<br />
Antileucotrienos<br />
Se pue<strong>de</strong>n usar como monoterapia en las formas<br />
leves, o para tratamiento combinado con los<br />
corticoi<strong>de</strong>s inhalados. Los antileucotrienos que<br />
están en el mercado son <strong>de</strong> dos tipos:<br />
■<br />
■<br />
El montelukast sódico viene en forma granulada<br />
o tabletas masticables. El granulado no <strong>de</strong>be<br />
disolverse en agua, sino ser administrado en<br />
compota <strong>de</strong> pera o manzana, o directamente<br />
en la boca. Las tabletas masticables son fáciles<br />
<strong>de</strong> administrar y el medicamento no tiene interacción<br />
con las comidas. Las dosis varían según<br />
la edad: <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 6 meses a 6 años: 4 mg/día VO;<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 6 a 14 años: 5 mg/día VO; mayores <strong>de</strong> 14<br />
años: 10 mg/día VO.<br />
El pranlukast se administra a dosis <strong>de</strong> 7 mg/kg/<br />
día, dividido en dos dosis al día. La dosis según el<br />
peso entre 12 hasta < 18 kg es <strong>de</strong> 50 mg cada 12<br />
horas; si es <strong>de</strong> 18 hasta < 25 kg <strong>de</strong> 70 mg dos veces<br />
al día; <strong>de</strong> 25 hasta < 35 kg <strong>de</strong> 100 mg dos veces<br />
al día, y > 35 kg <strong>de</strong> 140 mg dos veces al día. Es<br />
importante administrarlo luego <strong>de</strong> las comidas.<br />
Beta 2 <strong>de</strong> acción prolongada<br />
Estos medicamentos están indicados siempre<br />
asociados a corticoi<strong>de</strong>s. Se <strong>de</strong>ben iniciar en<br />
pacientes mayores <strong>de</strong> cinco años e intentar<br />
retirarlos tan pronto el paciente se encuentre<br />
controlado. En este caso, se <strong>de</strong>be disminuir el<br />
corticoi<strong>de</strong> a un 50% y posteriormente volver<br />
a monoterapia con corticoi<strong>de</strong>s. Los estudios<br />
plantean inquietu<strong>de</strong>s sobre la seguridad <strong>de</strong> los<br />
agentes beta 2 <strong>de</strong> acción prolongada, en especial<br />
en personas <strong>de</strong> raza negra o con alteraciones<br />
<strong>de</strong>l intervalo QT.<br />
Teofilinas<br />
Son medicamentos consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> tercera<br />
línea y, en general, su uso ha disminuido en<br />
los últimos años. Presentan gran<strong>de</strong>s inconvenientes,<br />
como son los efectos secundarios,<br />
reflujo y taquifilaxis, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> que sus niveles<br />
<strong>de</strong>ben ser monitorizados a nivel sérico. Creemos<br />
que este tipo <strong>de</strong> medicamentos no están muy<br />
recomendados y que <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse otras<br />
combinaciones.<br />
Anti-IgE<br />
Es un medicamento que se <strong>de</strong>be usar cuando<br />
el paciente continúa no controlado o parcialmente<br />
controlado, y se encuentra con un beta<br />
2 <strong>de</strong> acción prolongada, corticoi<strong>de</strong> a dosis altas<br />
y asociado a antileucotrieno, cuando hemos<br />
revalorado comorbilida<strong>de</strong>s y estamos seguros<br />
<strong>de</strong> que el paciente presenta un cuadro <strong>de</strong> asma<br />
bronquial. Su empleo pue<strong>de</strong> ser cada 15 días o<br />
mensualmente, según el nivel <strong>de</strong> IgE sérica, y<br />
se halla en el mercado aprobado a partir <strong>de</strong> los<br />
seis años <strong>de</strong> vida. Se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar utilizarlo<br />
inicialmente por tres meses y observar respuesta<br />
clínica. Se espera que, con la adición <strong>de</strong> este<br />
medicamento, se pueda disminuir la dosis <strong>de</strong><br />
corticoi<strong>de</strong> inhalado y/o la suspensión <strong>de</strong>l beta<br />
2 <strong>de</strong> acción corta.<br />
CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 41
<strong>Asma</strong> <strong>infantil</strong><br />
Adherencia al tratamiento<br />
La adherencia al tratamiento farmacológico es<br />
quizás uno <strong>de</strong> los factores esenciales para el buen<br />
control <strong>de</strong> la enfermedad. Es relevante en todos<br />
los controles médicos reforzar la adherencia y<br />
la importancia <strong>de</strong> seguir con este.<br />
Las medidas <strong>de</strong> control sobre el ácaro se<br />
orientan a evitar su hábitat (humedad, oscuridad<br />
y calor).<br />
En forma muy sintetizada se pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>stacar:<br />
La suspensión <strong>de</strong>l tratamiento ante la mejoría<br />
traerá retroceso en la recuperación y <strong>de</strong>terioro<br />
clínico. Los medicamentos controladores <strong>de</strong>ben<br />
continuarse según indicación médica y suspen<strong>de</strong>rse<br />
o modificarse <strong>de</strong> acuerdo con criterio<br />
médico, aunque el paciente refiera que ya no<br />
los <strong>de</strong>sea usar por su evi<strong>de</strong>nte mejoría clínica.<br />
Es fundamental la educación a la familia y al<br />
paciente sobre su enfermedad, y la importancia <strong>de</strong><br />
seguir las indicaciones sobre el tratamiento.<br />
Inhalocámaras y espaciadores<br />
Otro elemento fundamental en el control <strong>de</strong><br />
la enfermedad son los dispositivos para la<br />
administración <strong>de</strong> medicamentos inhalados.<br />
En todos los niños, es indispensable el uso <strong>de</strong><br />
espaciador –con máscara en los pequeños y,<br />
en los mayores <strong>de</strong> seis años, podría utilizarse<br />
el espaciador con boquilla–.<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Evitar habitaciones o dormitorios con alta humedad<br />
y calor.<br />
Procurar a<strong>de</strong>cuada y máxima ventilación con sol<br />
en la habitación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Prescindir <strong>de</strong> alfombras, muñecos <strong>de</strong> felpa y<br />
cortinas pesadas en la habitación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Hacer limpieza diaria <strong>de</strong> habitación, ojalá con<br />
aspiradora o trapo húmedo.<br />
Forrar el colchón y la almohada con tela especial<br />
impermeable o con plástico, lo que se ha evi<strong>de</strong>nciado<br />
como la única medida con una eficacia<br />
alta, asociada con las disposiciones generales <strong>de</strong><br />
limpieza y control <strong>de</strong> humedad.<br />
Lavar la ropa <strong>de</strong> cama con agua caliente una o<br />
dos veces por semana.<br />
Evitar muebles, libros, zapateros y objetos innecesarios<br />
en la habitación que favorezcan oscuridad<br />
y humedad.<br />
Control ambiental<br />
El papel <strong>de</strong> la inflamación en la patogénesis <strong>de</strong>l<br />
asma ha sido bien establecido y es claro que la<br />
exposición a alérgenozs y agentes irritantes es<br />
la causa más frecuentemente relacionada con la<br />
perennización y exacerbación <strong>de</strong> la enfermedad,<br />
lo que hace al menos razonable consi<strong>de</strong>rar que<br />
evitar o disminuir la exposición a dichos factores<br />
sea parte importante <strong>de</strong>l tratamiento. Los<br />
cambios bruscos <strong>de</strong> tem peratura o el ejercicio<br />
también pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar crisis asmáticas.<br />
Las siguientes son medidas que ayudan al control<br />
ambiental en el paciente con asma.<br />
Ácaros y polvo casero<br />
Los ácaros son el componente alergénico más<br />
importante inductor <strong>de</strong> asma y se encuentran como<br />
integrantes principales en el polvo <strong>de</strong> casa.<br />
Animales domésticos<br />
Gatos, perros y en general los animales domésticos<br />
con pelos, caspas y plumas han sido<br />
clásicamente referidos como causa <strong>de</strong> sensibilización<br />
y respuesta alérgica en pacientes<br />
con asma.<br />
Es importante:<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Evitar alfombras, muebles tapizados y cortinas,<br />
don<strong>de</strong> se acumula gran cantidad <strong>de</strong><br />
alérgenos.<br />
Impedir el contacto estrecho y la entrada <strong>de</strong>l<br />
animal a la habitación y a las áreas <strong>de</strong> mayor<br />
estancia <strong>de</strong>l paciente.<br />
Lavar frecuentemente pare<strong>de</strong>s y pisos <strong>de</strong> la casa<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
Bañar y aspirar al animal con frecuencia.<br />
42 ■ Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz<br />
Cucarachas<br />
Sobre este insecto se plantean las siguientes<br />
recomendaciones:<br />
Los siguientes son los medicamentos usados<br />
para la crisis asmática:<br />
Beta 2-agonistas <strong>de</strong> acción corta:<br />
■<br />
■<br />
Evitar <strong>de</strong>jar alimentos en áreas expuestas, especialmente<br />
en habitaciones.<br />
Fumigar periódicamente intra y extradomiciliariamente<br />
con químico.<br />
Hongos<br />
Humedad, oscuridad y frío ofrecen condiciones<br />
para su crecimiento, tal como pue<strong>de</strong> ocurrir<br />
en baños y sótanos, por lo que se recomienda<br />
evitar estancias en casas don<strong>de</strong> hay humedad<br />
y la <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> baños con antifúngicos,<br />
como hipoclorito <strong>de</strong> sodio.<br />
Tabaco<br />
El tabaco <strong>de</strong>l ambiente o por efecto en el útero<br />
ha sido ampliamente implicado como factor<br />
<strong>de</strong> riesgo para asma. La exposición al humo<br />
<strong>de</strong> tabaco intra o extradomiciliariamente es<br />
un factor <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante <strong>de</strong> exacerbaciones y<br />
coadyuvante al no control <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
Debe ser evitado a toda costa.<br />
Tratamiento <strong>de</strong><br />
la crisis asmática<br />
Para el manejo <strong>de</strong> las crisis <strong>de</strong> asma, es necesario<br />
primero clasificar su severidad según el puntaje<br />
<strong>de</strong> esta (tabla 7).<br />
Las crisis leves <strong>de</strong> asma <strong>de</strong>ben ser tratadas inicialmente<br />
en el hogar, iniciando beta 2-agonistas<br />
<strong>de</strong> acción corta con inhalocámara. Si con este<br />
esquema <strong>de</strong> manejo no se evi<strong>de</strong>ncia ten<strong>de</strong>ncia<br />
clara a la mejoría, el cuidador <strong>de</strong>l niño <strong>de</strong>be<br />
agregar prednisolona oral a dosis <strong>de</strong> 1 mg/kg<br />
y <strong>de</strong>be buscar valoración médica.<br />
Las crisis leves que no respon<strong>de</strong>n al manejo<br />
en casa y las crisis mo<strong>de</strong>radas y severas <strong>de</strong>ben<br />
ser controladas en una institución médica.<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Por vía inhalada son la primera línea <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
El inhalador <strong>de</strong> dosis medida (IDM) es tan efectivo<br />
como los aparatos nebulizados y posiblemente<br />
mejor.<br />
El esquema <strong>de</strong> crisis <strong>de</strong> salbutamol en IDM es<br />
2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y separando<br />
las dosis <strong>de</strong> acuerdo con la severidad y<br />
respuesta <strong>de</strong>l paciente. El salbutamol nebulizado<br />
se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores <strong>de</strong> dos<br />
años y 5 mg (1ml) a mayores <strong>de</strong> dos años, cada<br />
20 minutos por dos horas, y luego separando la<br />
dosis <strong>de</strong> igual forma que con el IDM.<br />
La nebulización continua <strong>de</strong> salbutamol 5-10 mg/h<br />
está indicada en pacientes severamente comprometidos.<br />
La dosis recomendada <strong>de</strong> salbutamol<br />
es <strong>de</strong> 0,5 mg/kg/h, dosis máxima <strong>de</strong> 15 mg/h,<br />
flujo i<strong>de</strong>al <strong>de</strong> 14 ml/h.<br />
Levosalbutamol<br />
■<br />
Es un enantiómero (R)-salbutamol, al cual se le<br />
excluyó el (S)-salbutamol con el fin <strong>de</strong> minimizar<br />
los efectos adversos <strong>de</strong> este y potenciar su<br />
efecto broncodilatador.<br />
Bromuro <strong>de</strong> ipratropio<br />
■<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado su utilidad cuando se emplea<br />
asociado a beta 2-agonistas <strong>de</strong> acción corta, durante<br />
los episodios mo<strong>de</strong>rados a severos, aunque<br />
la evi<strong>de</strong>ncia en niños pequeños es contradictoria<br />
y limitada.<br />
La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40<br />
gotas) o por IDM <strong>de</strong> 40-80 mcg (2-4 puff) cada<br />
4-6 horas. No se recomienda como monoterapia.<br />
Glucocorticoi<strong>de</strong>s<br />
■<br />
■<br />
Han <strong>de</strong>mostrado su eficacia usados en forma<br />
temprana especialmente por vía oral.<br />
No hay suficiente evi<strong>de</strong>ncia que soporte el empleo<br />
<strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s inhalados en crisis asmáticas.<br />
CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 43
<strong>Asma</strong> <strong>infantil</strong><br />
■<br />
La dosis recomendada <strong>de</strong> prednisolona es <strong>de</strong><br />
1-2 mg/kg/día; <strong>de</strong>flazacort, 0,22-1,65 mg/k/<br />
día; metilprednisolona, 1-2 mg/kg/dosis cada 6<br />
horas; hidrocortisona, 10 mg/kg/dosis inicial y<br />
continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó 6 horas.<br />
■<br />
a baja tasa <strong>de</strong> efectos colaterales, como la hemorragia<br />
gastrointestinal.<br />
En los pacientes que usan corticoi<strong>de</strong>s inhalados <strong>de</strong><br />
mantenimiento, se <strong>de</strong>be continuar a la dosis que<br />
venían recibiendo previamente a la exacerbación.<br />
■<br />
Si se piensa suspen<strong>de</strong>r antes <strong>de</strong>l día 10, no es<br />
necesaria la disminución progresiva <strong>de</strong> la dosis.<br />
Los tratamientos menores <strong>de</strong> 10 días se asocian<br />
■<br />
Todo paciente que consulta por crisis <strong>de</strong> asma se<br />
consi<strong>de</strong>ra que tiene asma no controlada y <strong>de</strong>be<br />
iniciar un corticoi<strong>de</strong> inhalado.<br />
Tabla 7. Puntaje <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong> crisis asmática<br />
Síntomas<br />
Signos<br />
Función<br />
pulmonar<br />
Disnea<br />
Leve Mo<strong>de</strong>rada Severa<br />
Al caminar<br />
Al hablar<br />
Lactantes: llanto<br />
débil y corto,<br />
dificultad para<br />
alimentarse<br />
En reposo<br />
lactantes:<br />
suspensión <strong>de</strong> la<br />
alimentación<br />
Posición Pue<strong>de</strong> acostarse Prefiere sentarse Siempre sentado<br />
Hablar Logra oraciones Logra frases Logra palabras<br />
Estado mental<br />
Frecuencia<br />
respiratoria<br />
Uso <strong>de</strong> músculos<br />
accesorios y<br />
tiraje<br />
Pue<strong>de</strong> estar<br />
agitado<br />
Aumentada<br />
Usualmente<br />
agitado<br />
Aumentada<br />
Edad<br />
< 2 meses<br />
2-12 meses<br />
1-5 años<br />
6-8 años<br />
Agitado<br />
Muy aumentada<br />
FR normal<br />
< 60/min.<br />
< 50/min.<br />
< 40/min.<br />
< 30/min.<br />
Usualmente no Común Usualmente sí<br />
Sibilancias Fin <strong>de</strong> espiración Toda la espiración<br />
Frecuencia<br />
cardíaca<br />
< 100 x min.<br />
Lactantes<br />
Preescolar<br />
Escolares<br />
100-120 x min.<br />
2-12 meses<br />
1-2 años<br />
2-8 años<br />
FEP % > 80% 60-80%<br />
PaO2 (aire<br />
ambiente)<br />
PaCo2 (aire<br />
ambiente)<br />
% SaO2<br />
Normal (no<br />
necesario)<br />
< 45 mmHg<br />
(nivel <strong>de</strong>l mar)<br />
< 30 mmHg<br />
(Bogotá)<br />
> 95% (nivel<br />
<strong>de</strong>l mar)<br />
> 90% (Bogotá)<br />
Inspiración y<br />
espiración<br />
> 120 x min.<br />
< 160<br />
< 120 x min.<br />
< 110 x min.<br />
< 60% o<br />
< 100 l/min.<br />
> 60 mmHg < 60 mmHg<br />
< 45 mmHg<br />
(nivel <strong>de</strong>l mar)<br />
30-35 mmHg<br />
(Bogotá)<br />
90-95% (nivel<br />
<strong>de</strong>l mar)<br />
85-90% (Bogotá)<br />
> 45 mmHg<br />
(nivel <strong>de</strong>l mar)<br />
> 35 mmHg<br />
(Bogotá)<br />
< 90% (nivel<br />
<strong>de</strong>l mar)<br />
< 85% (Bogotá)<br />
Inminencia <strong>de</strong><br />
falla respiratoria<br />
Confuso o<br />
somnoliento<br />
Movimiento<br />
paradójico<br />
toracoabdominal<br />
Ausentes<br />
Bradicardia<br />
Fuente: Asociación <strong>Colombiana</strong> <strong>de</strong> Neumología Pediátrica. Guías <strong>de</strong> práctica clínica en el tratamiento <strong>de</strong>l niño con asma. Guías <strong>de</strong> práctica clínica 2010.<br />
2ª ed. Me<strong>de</strong>llín; 2010.<br />
44 ■ Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz<br />
Metilxantinas<br />
Sulfato <strong>de</strong> magnesio<br />
■<br />
■<br />
No hay evi<strong>de</strong>ncia que confirme un mejor beneficio<br />
<strong>de</strong> su uso, comparado con los beta 2 intravenosos;<br />
se ha <strong>de</strong>mostrado una leve disminución<br />
en el requerimiento <strong>de</strong> oxígeno y en la estancia<br />
en Unidad <strong>de</strong> Cuidado Intensivo (UCI).<br />
En ataques severos, pue<strong>de</strong> administrarse aminofilina<br />
intravenosa bolo <strong>de</strong> 5 mg/kg, seguido<br />
<strong>de</strong> infusión continua (0,9 mg/kg/hora) hasta<br />
alcanzar niveles séricos entre 5-15 mcg/ml. Algunos<br />
estudios le dan un papel que cumplir en<br />
niños con crisis asmática severa que requieren<br />
manejo en la UCI, quienes no han respondido al<br />
manejo con beta 2-agonista inhalado y corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
sistémicos, encontrando que disminuye<br />
el porcentaje <strong>de</strong> casos que terminan requiriendo<br />
ventilación mecánica.<br />
Antibióticos<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Hay una limitada experiencia sobre la seguridad<br />
en el empleo <strong>de</strong>l sulfato <strong>de</strong> magnesio en niños.<br />
Existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que pue<strong>de</strong> proveer broncodilatación<br />
adicional cuando se da en conjunto con<br />
broncodilatadores estándar y corticosteroi<strong>de</strong>s.<br />
A<strong>de</strong>más, se sugiere que su uso temprano mejora<br />
la función pulmonar y las tasas <strong>de</strong> hospitalización;<br />
sin embargo, su empleo se restringe a la<br />
crisis asmática severa que no respon<strong>de</strong> al tratamiento<br />
convencional (30-50 mg/kg/bolo).<br />
Algunos estudios sugieren que la utilización <strong>de</strong><br />
sulfato <strong>de</strong> magnesio nebulizado pudiera mejorar<br />
la función pulmonar en asma severa, pero se<br />
requiere <strong>de</strong> muchos estudios posteriores para<br />
comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a<br />
los efectos adversos que, en general, son náuseas<br />
durante la infusión, <strong>de</strong>bilidad, arreflexia, <strong>de</strong>presión<br />
respiratoria y arritmias cardíacas.<br />
■<br />
■<br />
La administración <strong>de</strong> antibióticos es excepcional,<br />
ya que la mayoría <strong>de</strong> estos episodios son<br />
causados por infecciones virales. Sin embargo,<br />
algunas crisis <strong>de</strong> asma en niños mayores son<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nadas por infecciones <strong>de</strong> gérmenes<br />
atípicos. Existen algunos estudios sobre el papel<br />
inmunomodulador <strong>de</strong> los macrólidos en asma,<br />
en pacientes cortico<strong>de</strong>pendientes.<br />
En pacientes <strong>de</strong>snutridos y <strong>de</strong> bajo nivel socioeconómico,<br />
hay que recordar la asociación<br />
<strong>de</strong> asma-neumonía.<br />
Adrenalina<br />
■<br />
■<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia que muestre beneficios <strong>de</strong><br />
la epinefrina inhalada comparada con los beta<br />
2 selectivos, y se asocia con mayores efectos<br />
adversos.<br />
Su uso por vía subcutánea es validado en reacciones<br />
anafilácticas, como una causa <strong>de</strong> crisis<br />
asmática severa.<br />
Antileucotrienos<br />
Salbutamol intravenoso<br />
■<br />
■<br />
Existe poca evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> respuesta clínica en pacientes<br />
que no hayan mejorado con micronebulización<br />
continua con betamimético; en pacientes<br />
con crisis severas, se ha propuesto la utilización<br />
<strong>de</strong>l bolo endovenoso <strong>de</strong> salbutamol (15 mcg/kg<br />
por 5 min.), seguido por una infusión continua<br />
(1-5 mcg/kg/min.), con el fin <strong>de</strong> potenciar la<br />
micronebulización continua con beta 2.<br />
La hipocalemia es el principal efecto adverso<br />
<strong>de</strong> estos medicamentos, por lo que <strong>de</strong>be estar<br />
estrictamente monitorizada.<br />
■<br />
La evi<strong>de</strong>ncia soporta el empleo <strong>de</strong> los antileucotrienos<br />
para el manejo <strong>de</strong>l paciente crónico, con<br />
pocos estudios en el asma aguda y solo uno en<br />
la edad pediátrica.<br />
Heliox<br />
■<br />
■<br />
Una combinación <strong>de</strong> Helio y O 2<br />
disminuye el<br />
esfuerzo respiratorio y mejora la ventilación por<br />
medio <strong>de</strong> la reducción <strong>de</strong> la turbulencia <strong>de</strong>l flujo,<br />
<strong>de</strong>bido a la disminución <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong>l gas<br />
en la vía aérea.<br />
Sus efectos no son trascen<strong>de</strong>ntales, constituyendo<br />
solo una medida transitoria mientras las otras<br />
CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 45
<strong>Asma</strong> <strong>infantil</strong><br />
■<br />
medicaciones actúan, sin evi<strong>de</strong>ncia que soporte<br />
su uso rutina en la urgencia.<br />
Su empleo se limita por no po<strong>de</strong>rse usar con<br />
concentraciones <strong>de</strong> O 2<br />
> 40%.<br />
Óxido nítrico inhalado<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta<br />
la perfusión <strong>de</strong> los pequeños vasos más próximos<br />
a los alvéolos ventilados.<br />
Mejora la relación ventilación-perfusión en las<br />
primeras 72 horas.<br />
No hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong> la mortalidad,<br />
por lo que su uso no ha sido recomendado,<br />
aunque pueda reducir la necesidad <strong>de</strong> ECMO,<br />
en pacientes con hipoxemia grave.<br />
Todas las anteriores opciones terapéuticas<br />
pue<strong>de</strong>n ser utilizadas según la magnitud <strong>de</strong> la<br />
crisis asmática en los servicios <strong>de</strong> urgencias,<br />
hospitalización, intermedios y UCI, a pesar <strong>de</strong><br />
lo cual algunos pacientes pue<strong>de</strong>n evolucionar<br />
a un estatus asmático con elevado riesgo <strong>de</strong><br />
mortalidad (la mortalidad se encuentra entre<br />
el 8 y 24% <strong>de</strong> las crisis que ingresan a la UCI)<br />
y presentar falla respiratoria, lo que los llevaría<br />
a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual<br />
nos referiremos a continuación.<br />
Ventilación<br />
mecánica no invasiva<br />
El objetivo principal es dar soporte mientras<br />
la terapia broncodilatadora ejerce su efecto.<br />
Se observa mayor beneficio en pacientes con<br />
aci<strong>de</strong>mia respiratoria con pH menor a 7,35 o<br />
hipercapnia con PaCO 2<br />
mayor a 55 mmHg.<br />
Diversos estudios han <strong>de</strong>mostrado disminución<br />
<strong>de</strong>l riesgo relativo (RR) para intubación<br />
<strong>de</strong>l 66%, con un número necesario por tratar<br />
(NNT) <strong>de</strong> 2,4. Con reducción <strong>de</strong>l riesgo relativo<br />
<strong>de</strong> mortalidad en un 64%, con un NNT <strong>de</strong> 6,3<br />
pacientes para evitar que alguno fallezca.<br />
Disminuye los días con intubación orotraqueal<br />
y los días en UCI pediátrico, reduce el<br />
riesgo <strong>de</strong> infecciones nosocomiales y requiere<br />
sedación superficial. Con todo esto, se rebajan<br />
los costos económicos para el paciente.<br />
Está contraindicado en falla respiratoria<br />
hipoxémica, inestable hemodinámicamente,<br />
paciente con obstrucción <strong>de</strong> vía aérea superior,<br />
compromiso neurológico severo (don<strong>de</strong> no se<br />
conserven los mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa protectores<br />
<strong>de</strong> la vía aérea).<br />
Se pue<strong>de</strong>n utilizar ventiladores mecánicos<br />
convencionales con máscaras faciales a<strong>de</strong>cuadas<br />
o ventiladores específicos para ventilación no<br />
invasiva (estos últimos y los ventiladores <strong>de</strong><br />
últimas generaciones pue<strong>de</strong>n censar el escape<br />
aéreo y compensarlo).<br />
Si se usan ventiladores convencionales, se<br />
recomiendan los modos controlados, en especial<br />
en volumen control, para lograr compensar el<br />
escape aéreo (que se da alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la máscara<br />
utilizada), con volúmenes corriente <strong>de</strong> 15 a<br />
20 cc/kg (para compensar la pérdida); si se<br />
emplean ventiladores que censen y compensen<br />
el escape aéreo, se prefieren volúmenes ventilatorios<br />
<strong>de</strong> 8-10 cc/kg; a<strong>de</strong>más, se recomienda el<br />
uso <strong>de</strong> frecuencias respiratorias bajas (lactantes:<br />
18-20; niños mayores: 10-15), relación <strong>de</strong><br />
tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados<br />
(<strong>de</strong> 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios a<strong>de</strong>cuados,<br />
que garanticen un a<strong>de</strong>cuado volumen<br />
corriente, con tiempos espiratorios prolongados<br />
que impidan el auto PEEP y el síndrome <strong>de</strong><br />
hiperinsuflación alveolar, permitiendo un mejor<br />
intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal<br />
(2 a 4 cm <strong>de</strong> H 2<br />
O por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l auto PEEP), que<br />
pue<strong>de</strong> ayudar a mejorar la insuflación alveolar y<br />
la dinámica respiratoria al disminuir el trabajo<br />
y esfuerzo respiratorio.<br />
Ventilación mecánica<br />
El estado asmático se <strong>de</strong>fine como una condición<br />
clínica caracterizada por la progresión <strong>de</strong> los<br />
síntomas iniciales, aumento <strong>de</strong> la insuficiencia<br />
respiratoria y un estado refractario al uso<br />
46 ■ Precop SCP
Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz<br />
a<strong>de</strong>cuado y oportuno <strong>de</strong> tratamiento estándar;<br />
no incluye un tiempo <strong>de</strong>terminado.<br />
Indicaciones: la única indicación indiscutible<br />
es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia<br />
severa. Sin embargo, existen otras indicaciones<br />
relativas, don<strong>de</strong> <strong>de</strong>ben evaluarse las ventajas y<br />
<strong>de</strong>sventajas <strong>de</strong> utilizar la modalidad invasiva o la<br />
no invasiva; estas son: fatiga progresiva a pesar<br />
<strong>de</strong> la terapia instaurada, alteración <strong>de</strong> los niveles<br />
<strong>de</strong> conciencia, aumento <strong>de</strong>l trabajo respiratorio,<br />
hipoxemia (So 2<br />
< 90% o PaO 2<br />
< 60 mmHg) e<br />
hipercapnia progresiva (PaCO 2<br />
> 60).<br />
El objetivo <strong>de</strong> la ventilación mecánica (VM)<br />
es permitir el intercambio gaseoso hasta que<br />
los broncodilatadores y esteroi<strong>de</strong>s reviertan la<br />
resistencia <strong>de</strong> la vía aérea y el paciente pueda<br />
recuperar su función respiratoria.<br />
Debe aplicarse una estrategia específica dirigida<br />
a reducir la hiperinsuflación dinámica, con<br />
volúmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios<br />
prolongados, conseguidos disminuyendo la FR<br />
y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto<br />
a las modalida<strong>de</strong>s ventilatorias, en la literatura<br />
se soportan varias opciones, realmente sin que<br />
la evi<strong>de</strong>ncia esté fundamentalmente a favor<br />
<strong>de</strong> ninguna y ninguna tiene una repercusión<br />
clínica más notable que otra. Inicialmente se<br />
recomendaba la presión controlada para permitir<br />
una mejor distribución <strong>de</strong> la presión en<br />
las vías aéreas distales, pero estudios recientes<br />
recomiendan la modalidad volumen control,<br />
que permite una modalidad <strong>de</strong> flujo constante<br />
(onda cuadrada), que pue<strong>de</strong> distribuir este flujo<br />
en un menor tiempo inspiratorio, maximizando<br />
el tiempo espiratorio.<br />
Otras modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ondas <strong>de</strong> flujo prolongan<br />
el tiempo inspiratorio y no se recomiendan;<br />
sin embargo, también existen estudios<br />
serios que sugieren que, en los ventiladores<br />
<strong>de</strong> nueva generación, se pue<strong>de</strong>n usar nuevos<br />
métodos ventilatorios, como el controlado por<br />
volumen y regulado por presión, que mezclan<br />
los beneficios <strong>de</strong> ambas modalida<strong>de</strong>s y ofrecen<br />
una mayor comodidad al paciente, lo que trae<br />
como beneficio menor requerimiento <strong>de</strong> sedación.<br />
A<strong>de</strong>más, se recomienda: PIP 20-25 cm<br />
H 2<br />
O, FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto<br />
en niños mayores, FiO 2<br />
100% y ajustar según<br />
la SO 2<br />
, VC 6-8 cc/kg, PEEP inicial <strong>de</strong> 2-3 cm<br />
H 2<br />
O, evaluar auto PEEP y aumentar cuando<br />
el paciente esté respirando espontáneamente.<br />
Este patrón respiratorio conlleva a hipercapnia<br />
(hipercapnia permisiva) bien tolerada si la<br />
sedación es a<strong>de</strong>cuada.<br />
Medicamentos usados para sedación y<br />
relajación:<br />
■<br />
■<br />
Sedación:<br />
• Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h<br />
• Evitar opiáceos, solo fentanilo (no libera histamina)<br />
1-10 ugr/kg/h<br />
• Ketamina, sedante y broncodilatador 0,5-<br />
2 mg/kg/h<br />
Relajación: no sedación a<strong>de</strong>cuada con riesgo <strong>de</strong><br />
extubación y generar altas presiones <strong>de</strong> la vía<br />
aérea. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h<br />
Es preferible solo usarla durante la intubación,<br />
ya que su utilización en infusión continua<br />
se asocia a miopatía (en especial por el uso<br />
concomitante <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s) y prolongación en<br />
el tiempo requerido <strong>de</strong> ventilación mecánica.<br />
CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 47
<strong>Asma</strong> <strong>infantil</strong><br />
Lecturas recomendadas<br />
1. Antonicelli L, Bucca C, Neri M, De Bene<strong>de</strong>tto F, Sabbatani<br />
P, Bonifazi F, et al. Asthma severity and medical resource<br />
utilisation. Eur Respir J 2004;23(5):723-9.<br />
2. Babl FE, Sheriff N, Borland M, Acworth J, Neutze J, Krieser<br />
D, et al. Paediatric acute asthma management in Australia<br />
and New Zealand: practice patterns in the context of clinical<br />
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