cuidados del paciente traqueostomizado - Comunidad de Madrid

CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO
CÓDIGO: PT-GEN-13
Versión:2
Entrada en vigor:1/12/08
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CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO
1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para ayudar al paciente en su adaptación
ante una traqueostomía, mantener limpia y permeable la vía aérea y realizar
correctamente los cuidados del estoma.
2.- DEFINICIONES
Traqueostomía: Apertura de la tráquea y comunicación de la vía aérea con la
piel cervical.
Laringuectomía total: Creación de un estoma permanente, abocando la tráquea
a la piel e independizando la vía aérea de la vía digestiva.
3.- REFERENCIAS
PG-ENF-01.
Recomendaciones para la prevención de la transmisión de microorganismos en
la neumonía nosocomial. Comité de infecciones y política de antimicrobianos.
Marzo 2001. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
4.- CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO
Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y
expresar todo lo que le preocupe.
Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la cirugía: el aspecto
del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.
Explicar términos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se
familiariza con lo que es una traqueostomía, estoma, cánula y aspiración de
secreciones.
Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicación para después de la
intervención. Facilitarle una carpeta o pizarra; también puede usar un póster
con palabras o dibujos.
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Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido
la misma intervención y estén próximos al alta.
Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicándoles
en el cuidado y sugiriéndoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.
Realizar los cuidados preoperatorios según PT-GEN-109.
Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la cirugía.
5.- CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO
5.1.-Cuidados generales
En las primeras 24 horas no cambiar la cánula, ni tocar la herida quirúrgica
(salvo sangrado). Cambiar la cánula interna las veces que se considere
necesario para mantenerla permeable.
El balón endotraqueal debe permanecer inflado, al menos, durante las primeras
24 horas; después de este tiempo desinflar el balón si la situación del paciente
lo permite.
El paciente debe tener una cánula de repuesto disponible en la habitación.
Curar la herida quirúrgica a las 48 horas y cambiar la cánula completa si
precisa; si no precisa cambiar solo la pieza interior (macho).
En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía
estériles.
En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cánulas por otras sometidas a
limpieza y posterior desinfección de alto nivel.
Mantener la permeabilidad de la cánula, con cambio de la cánula interna
(macho), aspiración de secreciones y lavados bronquiales si se precisan. Si está
indicado utilizar un sistema de humidificación.
Mantener el estoma limpio y seco.
Utilizar apósito estéril en el estoma, al menos durante las primeras 48/72
horas, evitando cortar gasas ya que los hilos de la gasa pueden ser aspirados.
Elevar la cabecera de la cama 30º-40º si no existe contraindicación.
Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.
Realizar higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.
Mantener el timbre junto a la cama del paciente.
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Procurar una comunicación eficaz:
o Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso.
o Ponerse de cara al paciente cuando se comunique.
o Dar al paciente el tiempo adecuado para que inicie, complete y
responda a la comunicación.
o Evitar completar sus frases.
o Proporcionarle apoyo emocional, tranquilidad y ánimo.
Fomentar que tanto el paciente como su familia miren la zona de la
traqueostomía y sean capaces de expresar sus dudas. Recomendar el uso de un
espejo.
Extremar la higiene y el cuidado del aspecto físico del paciente.
Si el paciente puede iniciar la fonación, es preciso que el balón endotraqueal
esté desinflado y obturada la salida de la cánula.
Al iniciar la alimentación oral, comprobar que el balón endotraqueal está
correctamente hinchado (entre 20-25 cm H 2 O). Permanecer junto al paciente
durante las primeras tomas, asesorándole sobre la técnica de ingesta y
vigilando signos de aspiración. Con posterioridad, si no tiene problemas de
deglución, puede alimentarse manteniendo el balón endotraqueal desinflado.
Si la alimentación es enteral, utilizar sondas del diámetro más pequeño posible
para disminuir el riesgo de aparición de fístula traqueo-esofágica.
En caso de pacientes con ventilación mecánica se debe vigilar la presión del
balón endotraqueal al menos una vez por turno.
Realizar los demás cuidados postoperatorios habituales.
5.2.- Cuidados del estoma reciente
Curar el estoma al menos cada 24 horas.
Mantener la zona seca.
Utilizar técnica estéril en la cura.
Cambiar el apósito tan a menudo como sea necesario.
Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del
paciente.
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Observar minuciosamente la piel del estoma, a fin de detectar precozmente
cualquier alteración de la misma.
5.3.- Procedimiento de cambio de cánula de traqueostomía
5.3.1.- Precauciones
Asegurarse una visibilidad adecuada para la realización del
procedimiento.
Oxigenar al paciente, inmediatamente antes del cambio de la cánula, si
padece una insuficiencia respiratoria.
Comprobar el tipo y calibre de la cánula que porta el paciente.
5.3.2- Preparación del material
Comprobar el estado, funcionamiento y fecha de caducidad del material a
utilizar, si precisa.
Guantes estériles.
Bata, mascarilla y gafas de protección ocular.
Gasas estériles.
Suero salino.
Lubricante hidrosoluble.
Antiséptico.
Apósito absorbente para traqueostomía.
Jeringa de 10 cc.
Dos cánulas de traqueostomía: una del mismo número y tipo que la que
porta el paciente y otra de un número inferior ( Ver anexo V).
Sistema para sujeción de cánula.
Sistema y material de aspiración.
Resucitador manual (Ambú ® ) y mascarilla.
Material para oxigenoterapia.
Si se dispone pinza trivalva y si no pinza Kocher estéril.
5.3.3.- Preparación del paciente
Informar al enfermo sobre la finalidad del cambio de cánula.
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Explicar cómo puede colaborar durante el cambio para que el
procedimiento se realice correctamente y sea lo menos molesto posible.
Colocar al paciente en posición de semisentado, retirando la almohada.
5.3.4.- Técnica
Higiene de manos.
Colocarse la bata, mascarilla y gafas de protección ocular.
Colocarse los guantes estériles y crear un campo estéril.
Preparar la cánula nueva:
o Si la cánula es de neumotaponamiento, inflar el balón
endotraqueal para comprobar su integridad y dejarlo totalmente
desinflado para su inserción.
o Retirar la cánula interna e introducir el fiador en la cánula
externa.
Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión.
Cortar la cinta que sujeta la cánula que hay que cambiar. Si es una
cánula de neumotaponamiento, conectar la jeringa en la válvula y
extraer el aire del manguito.
Extraer la cánula sucia con suavidad pero con firmeza.
Limpiar la piel que rodea al estoma con una torunda impregnada en
suero fisiológico, desde los bordes del estoma hacia fuera.
Secar la zona y aplicar un antiséptico de la misma forma.
Lubricar la cánula, retirando con una gasa el excedente, para evitar la
aspiración del mismo.
Introducir la cánula colocando la punta de la misma sobre el estoma del
enfermo y dirigirla hacia abajo suavemente, pero con firmeza.
Sacar el fiador sujetando la cánula externa con los dedos para evitar, en
la maniobra de extracción del fiador, el desplazamiento de la cánula
externa.
Introducir la cánula interna.
Accionar el dispositivo para inmovilizar la cánula interior en la exterior.
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Colocar un apósito estéril, si no se dispone de apósito estéril colocar
unas gasas estériles entre el estoma y el apósito absorbente.
Asegurar la correcta fijación de la cánula alrededor del cuello.
Comprobar que la sujeción no comprime, ni queda excesivamente floja.
En las cánulas de neumotaponamiento, inflar el manguito con 3-5 cms
de aire (entre 20-25 cm H 2 O), según sea necesario, comprobando que
no haya fuga de aire por el estoma.
Comprobar la correcta ventilación del paciente antes de fijar
definitivamente la cánula.
Verificar la comodidad del paciente.
5.3.5.- Observaciones
Extremar la vigilancia en pacientes que hayan sido recientemente
traqueostomizados.
Si existe dificultad para la introducción de la cánula rotarla ligeramente y
con suavidad en el orificio del traqueostoma hasta encontrar la vía
correcta de acceso. Si persiste la dificultad, intentar introducir una
cánula de un número menor.
Asegurarse de que la cánula queda firmemente sujeta pero sin
comprimir el cuello del paciente.
5.3.6.- Educación
Enseñar al paciente con traqueostomía permanente, cuando su estado físico
y psíquico lo permita, a limpiar y cambiar su cánula. Incluir a la familia y/o
cuidador principal en esta enseñanza.
5.3.7.- Registro del procedimiento
Registrar en el plan de cuidados:
La pauta establecida de cambios.
Fecha y turno de realización del cambio.
Calibre y tipo de la cánula colocada.
Registrar en la hoja de observaciones de enfermería:
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Aspecto del estoma.
Complicaciones (si han surgido) y medidas adoptadas.
5.3.8.- Cuidados posteriores
La frecuencia del cambio de cánula deberá establecerse de forma
individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de cánula
y las características del paciente, aunque en alguna de la bibliografía
consultada se recomienda el cambio cada siete días. Debe constar en el
plan de cuidados la pauta establecida de cambio.
El cambio de la pieza interior (macho) debe realizarse tantas veces como
precise, según secreciones.
En caso de infección del estoma la cánula debe ser cambiada cada 24
horas.
Utilizar condiciones asépticas en el cambio de cánula, incluida la higiene
de manos y el uso de guantes estériles.
5.4.- Decanulación
En los pacientes con traqueostomía temporal, cuando sea viable y por indicación
médica, la cánula debe ser retirada lo antes posible, para evitar complicaciones y
secuelas.
La cánula se ocluirá periódicamente, aumentando el tiempo de oclusión según la
tolerancia del paciente.
Se procederá a la retirada de la cánula cuando:
El paciente sea capaz de permanecer 24/48 horas con la cánula obturada.
El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin ayuda
durante 24/48 horas.
No exista ningún obstáculo en las vías respiratorias y la ventilación pueda ser
asegurada por el paciente.
Una vez retirada la cánula, se mantiene el estoma limpio seco y al aire, sin ningún
tipo de apósito. En la gran mayoría de los casos, el estoma se cerrará de manera
espontánea por segunda intención.
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5.5.-Actuaciones en las complicaciones más frecuentes de la
traqueostomía
5.5.1- Decanulación accidental
Durante los primeros días tras la cirugía, constituye una situación de
urgencia y es necesario avisar al médico.
Intentar recolocar la cánula de manera inmediata.
Si el paciente no presenta gran dificultad respiratoria, se puede
proporcionar oxígeno a través de una mascarilla facial.
En caso de que el paciente no ventile de manera espontánea y no se
haya podido reponer la cánula, se comenzará a ventilar a través de vía
respiratoria superior con balón resucitador (Ambú®). Esta ventilación se
debe realizar ocluyendo el estoma manualmente para impedir la salida
del aire.
Cuando el paciente no tiene comunicación entre las vías aéreas superior e
inferior (en el caso de una laringuectomía total) es imposible la
ventilación con mascarilla y Ambú ® a través de la vía aérea
superior, por lo que la ventilación debe realizarse siempre, a través
del orificio de la traqueostomía, por ser su única vía aérea.
5.5.2.- Obstrucción de la vía aérea por tapón mucoso
Extraer la cánula interna si la tiene, comprobando la permeabilidad. Si
esta cánula está permeable el tapón es traqueal por lo que es necesario
instilar de 3 a 5 cc. de suero fisiológico.
Aspirar por el traqueostoma hasta restablecer la permeabilidad de la vía
aérea.
Si no se consigue extraer con aspiración, se debe retirar la cánula para
facilitar la expulsión del tapón, si no está contraindicado.
5.5.3.- Hemorragia
Avisar al médico.
Colocar cánula con balón endotraqueal, mantenerlo inflado y aspirar
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5.5.4.- Broncoaspiración
Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas
precauciones:
En pacientes con alimentación oral si la cánula tiene balón comprobar
que está correctamente hinchado durante la ingesta.
Comenzar la nutrición con alimentos blandos.
Asesorar al paciente sobre la técnica de ingesta.
Vigilar la deglución.
Mantener el cabecero elevado de 30- 40º.
En pacientes con nutrición enteral comprobar regularmente el
emplazamiento correcto de la sonda y medir residuo gástrico cuando
este indicado.
Tener preparado el material de aspiración.
5.5.5.-Fístula traqueoesofágica
Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas
precauciones:
Evitar la excesiva presión del balón.
Mantener la cabeza del paciente en posición neutra.
Evitar movimientos innecesarios de la cánula traqueal.
Utilizar sondas de nutrición enteral del diámetro más pequeño posible.
Vigilar signos de presencia fístula traqueoesofágica:
° Progresiva necesidad de insuflar el balón de la cánula con volúmenes
cada vez mayores.
° Salida o aspiración de contenido gástrico y/o alimentos a través de la
cánula.
Aparición de dilatación gástrica con la ventilación mecánica.
5.6.-Educación e información para el alta
Instruir al paciente y/o cuidador respecto a:
Cambio de la cánula y limpieza de la misma.
Cuidados y protección del estoma.
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Humidificación del ambiente.
Régimen de vida y ejercicio físico.
Correcta hidratación con ingesta adecuada de líquidos.
Material a utilizar.
Entregar al paciente y/o cuidador las recomendaciones de enfermería al alta
(Anexo-VI) dejándolo registrado en el plan de cuidados.
6.- BIBLIOGRAFÍA
Dixon B, Tasota F. Desplazamiento involuntario de la cánula de traqueostomía.
Nursing 2003; Nov 21 (9); 7.
Iniesta J, Amorós L. Técnica de la traqueotomía de urgencia. En: Actualización en
urgencias otorrinolaringológicas. Formación Alcalá. Febrero 2003. p. 335-358.
Cuiden [Base de datos en Internet] Zamora L. Cuidados en la Traqueostomía:
Traqueostomía en el lesionado medular. Hospital Asepeyo Coslada (Madrid).
Junio 2002. Disponible en:
http://www.lesionadomedular.com/archivos/almacen/traquesostomía
.pdf
McConnell E. El cuidado de la traqueostomía. Nursing 2002 Nov 20 (9):45.
Manual de procedimientos de enfermería. Hospital de Basurto. Bilbao 2001.
7.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN
La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra
algún cambio significativo que así lo aconseje.
La evaluación de este protocolo se realizará mediante estudio de incidencia o
prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevalución, considerando los
siguientes criterios a evaluar:
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Los pacientes con traqueostomía tienen establecido en el plan de
cuidados la pauta de cambios de cánula
Indicador = (Número de pacientes en los que consta la pauta de cambios de la
cánula en el plan de cuidados / Número total de pacientes traqueostomizados) x
100
Los pacientes tienen una cánula de repuesto disponible en la
habitación.
Indicador = (Número de pacientes traqueostomizados con cánula de repuesto
disponible en la habitación /Número total de pacientes traqueostomizados) x
100
Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería, registros
específicos diseñados para la recogida de datos y/o la observación directa.
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ANEXO I
CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
CÁNULA DE CLORURO DE POLIVINILO CON BALÓN ENDOTRAQUEAL
Tipo Shiley
Libre de latex.
Se utiliza en el postoperatorio
inmediato y en pacientes con
ventilación mecánica
CÁNULA DE CLORURO DE POLIVINILO SIN BALÓN ENDOTRAQUEAL
Tipo shiley
Libre de latex.
Presenta buena tolerancia.
Se utiliza en pacientes
traqueostomizados cuando no
precisan inflado de balón.
CÁNULA DE PLATA
Se utiliza al retirar la cánula con
balón.
Tiene larga duración.
Es de fácil limpieza.
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CÁNULA DE SILICONA
Es de tamaño más corto
No tiene cánula interna
Evita lesiones traqueales
Se utiliza en laringuectomías totales
CÁNULA PARA FONACIÓN
Se coloca con una cánula Shiley fenestrada (externa).
Se cierra con la espiración.
Permite hablar al paciente sin necesidad de tapar el orificio traqueal.
CÁNULA DE SILICONA
Se utiliza en estenosis traqueal
Es más larga y flexible
No se debe cambiar ni manipular la
cánula externa sin indicación expresa.
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ANEXO II
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
1. CAMBIO DIARIO DE CÁNULA
2. LIMPIEZA DE LA CÁNULA
3. CUIDADOS DEL ESTOMA
4. HUMIDIFICACION DEL AMBIENTE
5. PROTECCIÓN DEL ESTOMA
6. REGIMEN DE VIDA Y EJERCICIO FISICO
7. RECOMENDACIONES DE MATERIAL A UTILIZAR
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Usted va a ser dado de alta de nuestro servicio. Para que en su casa no tenga
ninguna dificultad y pueda llevar una vida normal, solo necesita seguir las siguientes
recomendaciones.
1.-Cambio diario de cánula
Siguiendo la técnica que en el hospital le ha enseñado su enfermera, es recomendable
que, como usted ya sabe, el cambio de cánula se efectúe dos veces al día:
Al levantarse, ya que por la noche se han podido acumular secreciones.
Antes de acostarse, para que la cánula este limpia durante el periodo de sueño.
Antes de proceder al cambio de cánula, deberá tener preparada la cánula que va a
utilizar con el babero (apósito hidrófobo) y la cinta de sujeción.
Como ya sabe , generalmente las cánulas están compuestas de dos piezas, por tanto,
siempre que se note la mas pequeña obstrucción y para evitar que se acumulen las
secreciones, el tubo móvil o cánula externa, debe sacarse y limpiarse tantas veces
como se necesite a lo largo del día.
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2.-Limpieza de la cánula
Una vez realizado el cambio de cánula se debe
limpiar la que hemos retirado. La limpieza se
realizara con agua y jabón, ayudándose de un cepillo
o una especie de cigarrillo de algodón, para poder
arrastrar todas las mucosidades adheridas a las
paredes de esta.
La cánula, una vez limpia y seca, se guardara en un
recipiente con tapa hasta el próximo cambio.
3.-Cuidados del estoma
La piel que rodea el orificio de la operación, llamado estoma, debe mantenerse en
buenas condiciones de higiene.
Una vez retirada la cánula se procederá a la limpieza del estoma, retirando de los
alrededores del mismo, el moco o las costras que se hallan podido formar, con jabón
neutro y agua, evitando la introducción de agua por la traqueostomía, y secando muy
bien la piel del estoma y los alrededores para evitar enrojecimiento y lesiones.
A continuación se procederá a la colocación de la cánula limpia que, como ya hemos
dicho anteriormente, tendremos preparada.
4.-Humidificación del ambiente.
Como el aire que se respira entra directamente por el estoma, sin haber pasado por
ningún filtro, como ocurre cuando se respira por la nariz ,es conveniente mantener un
ambiente humidificado y cálido, para ello se puede utilizar un humidificador ambiental,
o bien mantener recipientes de agua sobre los radiadores u otras fuentes de calor.
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Debe evitar estar cerca de la salida directa de aire, tanto caliente como fría, de los
aparatos de refrigeración y acondicionadores de aire.
Cuando el ambiente sea muy seco, sobre todo en las traqueostomías totales es
conveniente introducir 1 mililitro de suero fisiológico por la cánula para ayudar a la
disolución de secreciones y a la mejor expulsión de estas, así como evitar la formación
de tapones.
5.-Protección del estoma
Para evitar la entrada por el estoma de polvo, humos, partículas extrañas...,que
pueden ser perjudiciales, es recomendable el uso de protectores de tela muy fina
traspirable o ganchillo, que permiten pasar el aire en la respiración pero evitan la
entrada de dichas partículas.
Es conveniente que el protector esté ligeramente humedecido, para que el aire entre
menos seco.
6.-Régimen de vida y ejercicio físico
NO FUME
EVITE TOMAR BEBIDAS CON UN ALTO GRADO DE ALCOHOL
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Cuando diariamente se duche, se cubrirá el
estoma con el protector usado para protegerse
del polvo, vigilando que la cinta este un poco mas
apretada para evitar que se introduzca agua por
el estoma.(Existen protectores de goma
especialmente diseñados para la ducha que
puede utilizar indistintamente)
Evite los ambientes con la atmósfera muy cargada.
Es recomendable hacer ejercicios al aire libre evitando los deportes que exijan
mucho esfuerzo.
Evite la natación.
7.-Recomendaciones de material a utilizar
Es necesario disponer al menos de una cánula de repuesto para el cambio
diario.
La cinta para la sujeción de la cánula puede ser una venda o cinta con
adhesivo.
El babero tiene que ser de material hidrófobo (existen diferentes marcas
comerciales que usted puede utilizar indistintamente).
Debe disponer de cepillos para la limpieza de las cánulas.
Gasas y suero fisiológico.
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No espere a que el material que debe utilizar, sobre todo las cánulas, estén
deterioradas o estropeadas para sustituirlo.
Todo el material que necesite se lo facilitaran en su centro de salud o
ambulatorio.
El cumplimiento de estas recomendaciones le evitaran problemas con su cánula
y le ayudaran a seguir su vida con normalidad.
Existen filtros de estoma o intercambiadores de calor o humedad con los que
se pretende humidificar, calentar y filtrar el aire.
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