n= 30 - Unesp

Lidocaína em Raquianestesia
Como devo usar?
Em raqui contínua?
Fármacos para substituí-la?
Eliana M. Ganem
Depto. de Anestesiologia – FMB - UNESP

Histórico
Löfgren – 1943 – sintetiza a lidocaína
Gordh – 1948 – lidocaína 2%
Berne – 1954 – lidocaína 5%
Phillips – 1969 – segurança da lidocaína

Complicações Neurológicas após
Raquianestesia com Lidocaína
– estudo prospectivo multicêntrico 1964 – 1966
– 10.440 anestesias raquidianas (93% obstétricas)
– lidocaína 5% doses 40 – 100 mg
– nenhum caso de síndrome da cauda eqüina e
aracnoidite adesiva
Phillips et al, Anesthesiology, 1969

Síndrome Cauda Eqüina x Lidocaína x Raquianestesia
– raquianestesia contínua x lidocaína 5% hiperbárica
– injeções subaracnóideas acidentais x lidocaína 2%
grandes volumes
– injeção única (Whitacre) x lidocaína 5% hiperbárica
– injeção repetida (falha) x lidocaína 5% hiperbárica

Síndrome da Cauda Eqüina
– Incontinência fecal e urinária
– Insensibilidade períneo
– Fraqueza muscular membros inferiores
Kane, Anesth Analg, 1981

Síndrome Cauda Eqüina x Raquianestesia
contínua x Lidocaína 5% hiperbárica
– uso lidocaína 5% - glicose 7,5%
– efeito menor que o esperado
– doses iniciais > 100 mg
– doses totais elevadas
Schell et al, Can J Anaesth, 1991
Rigler et al, Anesth Analg, 1991

Anestesia
insuficiente
(níveis sacrais)
distribuição
não uniforme
de AL
injeções
repetidas de AL
altas
concentrações AL
Microcateteres
neurotoxicidade

Microcateter
Pequeno calibre
Injeções lentas
Dificuldade de dispersão AL no LCR
Maior concentração em contato com o nervo
Lesão neurotóxica
Síndrome cauda eqüina

Azul de metileno
(Fração da Concentração injetada)
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Injeção única
Injeções sequenciais
1 2 3 4 5 6 7 8
3.0
2.0
1.0
0.0
% Lidocaína
S 2-3 T 10-11

Síndrome Cauda Eqüina x Injeção única x
Lidocaína 5% hiperbárica
– agulha ponta lápis - Whitacre
– doses < 100 mg
– nível anestesia adequado ou menor que o
esperado
Beardesley et al, Can J Anaesth, 1995
Gerancher, Anesthesiology, 1997
Loo & Irestedt, Acta Anaesthesiol Scand, 1999

Fatores que podem contribuir para má
distribuição do AL
Microcateter
caudal
Agulhas ponta lápis caudal
(pequeno calibre)
Acúmulo de AL nas regiões sacrais
Síndrome cauda eqüina
Beardesley, Anesth Analg, 1995

Fração Média do Injetado
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
25-G Whitacre
Injeção lenta (2 ml/min)
60 s
0.0
-10 0 10 20 30 40 -10 0 10 20 30 40
DISTÂNCIA (cm)
Injeção local (L3/L4)
Fração Média do Injetado
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
S2-3 S2-3
25-G Whitacre
Injeção rápida (2 ml/min)
10 s
T10-11 T10-11
DISTÂNCIA (cm)
Injeção local (L3/L4)
Beardsley, Anesth Analg, 1995

Fração Média do Injetado
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
25-G Quincke
Injeção lenta (2 ml/min)
60 s
Fração Média do Injetado
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
25-G Quincke
Injeção rápida (2 ml/min)
10 s
0.0
-10 0 10 20 30 40 -10 0 10 20 30 40
S2-3 T10-11 S2-3
DISTÂNCIA (cm)
Injeção local (L3/L4)
0.0
DISTÂNCIA (cm)
Injeção local (L3/L4)
T10-11
Beardsley, Anesth Analg, 1995

Pico de Concentração Sacral
Tipo de Agulha Velocidade de Injeção %LID
25 G Whitacre
25 G Quincke
Rápida
Lenta
Rápida
Lenta
0.8
2.0
1.3
1.2
Beardsley, Anesth Analg, 1995

Síndrome Cauda Eqüina x Injeção Repetida após
Falha x Lidocaína 5% hiperbárica
– bloqueio inadequado (mosaico)
– não houve correlação com o tipo de agulha
– dose total > 100 mg
Beardesley et al, Anesth Analg, 1995
Loo & Irestedt, Acta Anaesthesiol Scand, 1999

Má distribuição
de AL
Bloqueios
inadequados
injeções
repetidas
Neurotoxicidade
Drasner & Rigler, Anesthesiology, 1991

Síndrome da Cauda Eqüina x Injeções
Acidentais de Grandes Volumes x Lidocaína 2%
– anestesia inicial peridural
– grandes volumes no espaço subaracnóideo
– dose > 400 mg
Drasner et al, Anesthesiology, 1992
Cheng, Anesth Analg, 1994
Lee et al, J Clin Anesth, 1998

Síndrome da Cauda Eqüina x Injeções
Acidentais de Grandes Volumes x Lidocaína 2%
grandes volumes de AL
aumenta contato droga/nervo
expõe as raízes sacrais e a medula lombo sacral
altas concentrações de AL
neurotoxicidade
Cheng, Anesth Analg, 1994

?
?
Por que as complicações
neurológicas decorrentes da
administração subaracnóidea de
Lidocaína começaram aparecer
somente agora?
?
?

Löfgren, 1943 – Sintetiza a lidocaína
– tempo de latência curto
– bloqueio intenso
– duração de ação maior procaína
– baixa toxicidade
– não irritante aos tecidos
– solúvel em água
melhor que a procaína

Anestésico Local
dose máxima
concentração
máxima
desprovido margem de segurança

Amplitude do potencial de ação
Droga
15 min após
Após 2-3 h
22-24 h após
Ringer
5% L, 7.5% G
5% L
1.5% L, 7.5% G
1.5% L
7.5% G
0.75% BUPIV
0.5% TETRA
0.06% TETRA
exposição
109±2
0
0
0
0
89+4
0
0
0
lavagem
105+6
0
0
54+5
67+10
107+4
76+3
0
93+2
exposição(imersão)
27+6
0
0
28+7
30+7
46+11
44+8
0
64+0.6
Modificado Lambert, Anesthesiology, 1994

Acúmulo de AL - Neurotoxicidade
– microcateter
– agulhas de ponta de lápis com orifício de saída em
direção sacral e em injeções lentas
– doses repetidas

Deve ser utilizada em
raquianestesia contínua?
NÃO
- posição do cateter no espaço subaracnóideo é imprevisível
- preferir anestésicos lipossolúveis

Como utilizar a Lidocaína?
- dose não ultrapasse a 60 mg*
- menores concentrações possíveis**
* Drasner, Anesthesiology, 1997
** Douglas, Can J Anaesth, 1995

1993
Sintomas neurológicos transitórios x
Lidocaína 5% hiperbárica
Schneider et al, Anesth Analg, 1993

Quadro Clínico - SNT
- Dor costas - irradiando para nádegas e
face dorsolateral pernas
- Trajeto L5 - S1
- Bilateral
- Intensidade variável – 6,2
Pollock et al, Anesthesiology, 1996
Pollock et al, Anesthesiology, 2000

Quadro Clínico - SNT
- Início: nas 24 h após bloqueio (12 - 24 h)
- Duração: 6h - 4 dias
- Característica: período livre de sintomas
- Intermitente
Pollock, Tech Reg Anesth Pain Manage, 2000

Quadro Clínico - SNT
- Ausência alterações sensitivo-motoras
- Reflexos músculo-tendinosos normais
- Função vesical e intestinal normal
Schneider et al, Anesth Analg, 1993

Tratamento
- Antiinflamatórios não-hormonais
- Opióides

Peculiaridades
- Doses de AL adequadas
- Extensão do bloqueio adequada
- Ausência de dor ou parestesia
- Não há relação com tipo ou calibre da agulha

Incidência de SNT
Lido 2%
iso (n=51)
Lido 5%
hiper c/adr (n=51)
Bupiva 0,75%
hiper (n=50)
Total
pacientes
8 (16%)
8 (16%)
0
supina
0
3
0
litotomia
8
5
0
Pollock, Anesthesiology, 1996

Incidência de SNT
Posição
Anestésico
Lidocaína Bupivacaína Tetracaína
Supina
5/175
(2.9%)
1/195
(0.5%)
0/52
(0%)
Litotomia
29/133
(21.8%)
1/75
(1.3%)
0/23
(0%)
Freedman, Anesthesiology, 1996

Incidência de SNT x posição intra-operatória
– Posição litotomia 30 – 36%
– perna fletida (artroscopia) 18 - 22%
– posição supina 4% - 8%
Pollock, Tech Reg Anesth Pain Manage, 2000

SNT
Fatores que Podem Contribuir
- lidocaína
- posição litotomia
- pacientes ambulatoriais
Freedman & Jaskela, Anesthesiology, 1998

SNT
Fatores não Relacionados
- Baricidade
- Adrenalina
- Concentração
- Tipo e calibre da agulha
Freedman & Jaskela, Anesthesiology, 1998

Possíveis fatores etiológicos
- toxicidade do AL
- isquemia secundária de estiramento ciático
- espasmo muscular
- dor miofascial
- mobilização precoce
- irritação do ganglio da raiz dorsal

Lidocaína
Maior relaxamento muscular
Litotomia
Estiramento músculo - esquelético
Hampl, Anesthesiology, 1998
Pollock, Am J Anesthesiol, 1997
Hartrick, Anesth Analg, 1997

Neurotoxicidade
Fatores pró:
• Natureza da dor
X
Fatores contra:
• Nenhum sintoma objetivo
• Período livre de sintoma
• Baixas concentrações AL
Carpenter, Anesth Analg, 1995

Considerações
alterações funcionais graves são incomuns
não há evidência objetiva de neurotoxicidade
sintomas pequena morbidade
uso há 50 anos - baixa incidência de seqüelas graves
Carpenter, Anesth Analg, 1995

Cuidado!!!
litotomia
pacientes ambulatoriais
doses maiores que 60 mg*
Freedman & Taskela, Anesthesiology, 1998
* Drasner, Anesthesiology, 1997

Incidência de SNT
ANESTÉSICO LOCAL
lidocaína 5% hiperbárica n=30
mepivacaína 4% hiperbárica n=30
bupivacaína 0,5% hiperbárica n=30
INCIDÊNCIA SNT
20% (6)
37% (11)
0%
SNT = 17 pacientes - litotomia = 15
- supina = 1*
* supina: joelho fletido
Salmela & Aromaa, Acta Anaesthesiol Scand, 1998

Mepivacaína x Lidocaína
Características do Bloqueio
Lidocaína 2% 60 mg
(n=22)
(min)
Mepivacaína 1,5% 45 mg
(n=19)
(min)
Sensitivo L5
152 + 40
166 + 3,5
N.S.
Bromage 0
137 + 38
149 + 38
N.S.
Liguori et al, Anesthesiology, 1998

Mepivacaína x Lidocaína
INCIDÊNCIA SNT
lidocaína 2% n=27
mepivacaína 1,5% n=30
6 (22,2%)
0 (0%)
joelho fletido
Liguori et al, Anesthesiology, 1998

Lidocaína x Prilocaína x Bupivacaína
Lidocaína 2%
hiperbárica
(50 mg)
(n= 30)
Prilocaína 2%
hiperbárica
(40 mg)
(n= 30)
Bupivacaína 0,5%
hiperbárica
(12,5 mg)
(n= 30)
Sensitivo S2
127 + 33
128 + 38
172 + 42*
deambular
Bromage 0
155 + 40
165 + 37
200 + 48*
* p < 0,05 bupivacaína x lidocaína e prilocaína
Hampl et al, Anesthesiology, 1998

Incidência SNT
INCIDÊNCIA
Lidocaína 2% hiperbárica
(n = 30)
Prilocaína 2% hiperbárica
(n = 30)
Bupivacaína 0,5% hiperbárica
(n = 30)
9 (30%)
2 (3%)
0 (0%)
* litotomia
Hampl et al, Anesthesiology, 1998

Procaína x Lidocaína
bloqueio adequado
náusea intra-op.
alta hospitalar
SNT
Procaína 5%
hiperbárica 100 mg
(n= 35)
29
6
242 + 47*
2
Lidocaína 5%
hiperbárica 50 mg
(n= 35)
34
1
213 + 37
11
* joelho fletido
ambulatorial
p < 0,5
Hodgson et al, Tech Reg Anesth Pain Manage, 2000

Bupivacaína
bupivacaína 0,5%
bupivacaína 0,5%
bupivacaína 0,5%
bupivacaína 0,5%
hiperbárica –15 mg
hiperbárica –10 mg
hiperbárica 7,5 mg
hiperbárica 5 mg
(3 ml)
2 ml + 1 ml SF (3 ml)
1,5 ml + 1,5 SF
1 ml + 2 ml SF
B 0,5 G 8%
B 0,33% G 5,33%
B 0,25% G 4%
B 0,17% G 2,66%
n
15
15
15
15
gravidade específica
1020
1014
1010
1007
nível bloqueio
T5
T8
T8
T8
regressão S2
343 + 29*
194 + 13*
161 + 12
140 + 6
diurese
428 + 34*
241 + 14*
186 + 14
163 + 8
alta hospitalar
471 + 35*
260 + 15*
202 + 14
181 + 8
bloqueio motor
bromage 0 1 2 3
0-0-0-15
0-1-7-7*
0-7-8-0*
0-13-2-0
dor intra-operatória
0/15
0/15
0/15
4/15
* joelho semi fletido
p < 0,05
Ben-David et al, Anesth Analg, 1996

Bupivacaína x Bupivacaína + Fentanil
bupivacaína 0,17% - 5 mg
(n = 25)
nível bloqueio
T4
regressão S2 120 + 25*
diurese
169 + 52
alta
187 + 51
bloqueio motor
bromage 0 1 2 3 12 – 16 – 7 – 0
falha bloqueio
6/25*
bupivacaína 0,17% - 5 mg
Fentanil 10 µg
T8
146 + 54
177 + 53
195 + 49
2 – 11 – 9 – 3
0/25
* joelho fletido
p < 0,05
Ben-David et al, Anesth Analg, 1996

Obrigada!!!