Traumatismos De La Pared TorÃ¡cica - Reeme.arizona.edu

TRAUMATISMOS 

DE TORAX 

wwww.reeme.arizona.edu 

Dr. Alejandro Villatoro Martinez 

Urgencias Médico Quirúrgicas 

Dra. Ma. del Rocío García Olvera 

Neumología Pediátrica 

México

REGLA DE PLUTARCO PARA 

RESIDENTES 

Es imposible que alguien 

aprenda aquello 

que piensa que ya sabe 

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TRAUMA DE TORAX 

INTRODUCCION 

• Cada año mueren 35,000 personas por trauma 

múltiple 

• 4º LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE 

• El 10% de lesiones tórax cerradas y 30% de 

las penetrantes requieren toracotomia 

• El paciente muere antes de acceder al hospital 


Politraumatizado 

Cirujano general Urgenciólogo Medico General 

Enfermeras 

TUM 

Neurocirujano Radiólogo Ortopedista 

Anestesiólogo Ginecólogo Odontólogo C M Facial 

Personal paramédico Trabajo social Estudiantes 


REVISIÓN PRIMARIA 

• Considere amenazas para la vida. 

• Tratamiento en función n de las lesiones 

sufridas, SV y mecanismo de lesión. 

• Evaluar en forma rápida r 

y eficiente. 

• SUME TIME BIAS (tiempo de alt. Fisiológica) 

• Accesos venosos perifericos (2) 


REVISIÓN PRIMARIA 

Indispensable mantener funciones vitales e inicio de (ABCDE). 

A: Salvaguardar vía aérea – AIRWAY - 

B: Conservar respiración y ventilación – BREATHING - 

C: Mantener circulación y control hemorragias – CIRCULATION - 

D: Valorar estado neurológico – DEFICIT NEUROLOGIC - 

E: Exposición y Control temp. Prevenir hipotermia - EXPOSITION - 


A. VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN 

DE LA COLUMNA CERVICAL 

• Asegurar su permeabilidad y proteger simultáneamente la 

columna cervical 

• Elevación n del mentón n o desplazamiento mandibular hacia 

delante. 

• Aspirar al paciente para evitar obstrucción n con secreciones. 

• Pacientes con TCE y alteración n del estado de conciencia 

esta indicada vía v a aérea a 

definitiva (Intubación orotraqueal o 

nasotraqueal) ¿cricotiroidotomía? 


B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN 

Y OXIGENACIÓN 

• Asegura un buen intercambio de gases para 

máxima oxigenación. 

• EVALUACIÓN 

• Exponer cuello y tórax. 

• Determinar la frecuencia y profundidad de 

respiraciones. 


B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN 

Y OXIGENACIÓN 

• Inspección n y palpación n de tórax t 

detectando 

lesión n torácica. 

• Percutir el tórax t 

buscando timpanismo o matidez. 

• Auscultar tórax t 

bilateralmente. 


C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE 

HEMORRAGIAS 

• Es la causa de muerte mas importante 

secundaria a trauma. La hipotensión n puede 

ser de origen hipovolémico 

mico. 

• Revisión n del estado hemodinámico 

mico (alteracion 

estado alerta, 

• Identificar fuentes de hemorragía externa o 

interna. 


C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE 

HEMORRAGIAS 

Observación clínica 

• Estado de conciencia: Se altera la perfusión 

cerebral. 

• Coloración n de la piel: Cara color cenizo y la 

palidez acentuada de extremidades. 

• Pulso: Los centrales femoral y carotídeo 

deben ser evaluados bilateralmente 

buscando amplitud, frecuencia y ritmo. 


D. DÉFICIT NEUROLÓGICO 

• Evaluación 

neurológica 

• Establece el nivel de 

conciencia. 

• Determina tamaño, 

simetría a y reactividad 

de pupilas. 

• A. Alerta. 

• V. Respuesta a 

estímulos verbales. 

• D. Respuesta a 

estímulos dolorosos. 

• Inconsciente. 


E. EXPOSICIÓN/CONTROL 

AMBIENTAL 

• Desvestir al paciente para un buen examen y 

una evaluación n completa. 

• Al término t rmino cubrirlo con cobertores y así evitar 

hipotermia. 


RESUCITACIÓN 

• Maximiza la vida del paciente 

• Resucitación n agresiva 

• Tratar lesiones que amenazan la vida 


“COLOIDES VS. CRISTALOIDES EN REANIMACION” 

• Multicentrico, randomizado, doble ciego. 

• 1) Albúmina 4% o 2) NaCl 0.9%. 

• N=6997: 1) 3497; 2) 3500. Ambos con características 

básales similares. 

• Mortalidad: 1) 726, 2) 729. RR 0.99 IC 95%. 

• Sin diferencia en días de UTI, hospital, AMV o días de 

terapia de reemplazo renal. 

• Conclusión: 

• En UTI los resultados son similares al usar albúmina 4% o 

NaCl 0.9% a los 28 días de seguimiento. 


ESTUDIO SAFE 

N Engl J Med 2004;350:2247-56

TRAUMA CERRADO 

• Ocurre en accidentes automovilísticos, 

caídas y otros mecanismos. 

• En caso de accidente automivilístico 

obtener 

esta información: n: uso de cinturón, 

n, 

deformación n del volante, dirección n del 

impacto, eyección n del pasajero 

• El mecanismo del incidente puede predecir 

el tipo de lesión. 


Impacto Frontal 

• Deformación del volante 

• Huella de rodilla en tablero 

• Estallamiento radiado del 

parabrisas 

Impacto lateral del 

automóvil 

• Fx columna cervical 

• Fx cadera y rodilla 

• Tórax 

inestable anterior 

• Contusión miocárdica 

• Neumotórax 

• Ruptura traumática 

tica de 

aorta, , hígado h 

o bazo 

• Esguince o Fx columna 

cervical 

• Tórax 

inestable lateral 


• Ruptura del diafragma, 

aorta, hígado 

o bazo 

• Fx de pelvis o acetábulo 


• Esguince cervical variable 

Impacto Posterior 

• Lesión de tejidos blandos 

en cuello 

• ⇑ Riesgo de sufrir cualquier 

Eyección fuera del vehículo 

tipo de trauma 

• La mortalidad se eleva 

Impacto vehicular con 

peatón 


• Trauma craneoencefálico 

• Ruptura traumática de 

aorta, lesión de vísceras 

abdominales 

• Fx extremidad inferior

REVISIÓN SECUNDARIA 

• Paciente traumatizado requiere de examen 

físico completo y detallado. 

• Rx de tórax. t 

• Gasometria 

• Monitorización n con oxímetro de pulso 

• ECG (ancianos y trauma torax) 


IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE 

LAS LESIONES TORÁCICAS 

• Tejidos blandos 

• Tórax óseo 

• Espacio pleural 

• Parénquima pulmonar 

• Tráquea y bronquios 

• Mediastino 

• Diafragma 


TRAUMA PENETRANTE 

• El tipo, extensión n y el tratamiento está 

determinado por factores como: la región 

anatómica, los órganos cercanos a la lesión, 

el trayecto y velocidad del objeto penetrante. 


ENFISEMA SUBCUTÁNEO 

• Sensación crepitante. 

• Presencia de gas en tejidos subcutáneos. 

• Desplazamiento o interrupción n de los planos 

normales de los tejidos. 

• Presencia radiológica de gas en tejidos 

subcutáneos 



ENFISEMA SUBCUTÁNEO

TEJIDOS BLANDOS 

• Por si mismos no son causa de muerte ni 

complicaciones 

• Orientan hacia las características de los 

traumatismos intratorácicos. 

• Tratamiento es similar a otras lesiones de 

tejidos blandos. 



TEJIDOS BLANDOS

TÓRAX ÓSEO VISTA ANTERIOR 


FRACTURAS DE CLAVÍCULA 

• La fractura de la clavícula y la 1er costilla no 

acompañan lesiones graves. 

• Las astillas cortantes pueden producir lesión 

de vasos subclavios. 

• A largo plazo pueden provocar compresión de 

estructuras neurovasculares del estrecho 

torácico superior. 


FRACTURAS COSTALES 

• Son los traumatismos más frecuentes 

• Raras en el niño 

• Ancianos pueden considerarse “triviales” 

• Casi todos los traumatismos torácicos afectan 

5ª a 9ª costilla 

• Fx. 9ª a 12ª. Considere trauma de abdomen 


DIAGNOSTICO 

• Antecedente de traumatismo 

• Dolor 

• Aspereza en extremos de la fractura 

• Examen radiológico 


IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA 

LOCALIZACIÓN ENTRE 1ª a 3ª 

• Fractura 

• Neumotórax, lesión n de vía v a aérea a 

y grandes vasos 

4ª a 9ª 

DE LAS LESIONES TORÁCICAS 

• Fractura (tórax inestable) 

• Neumotórax y/o hemotórax, contusión n pulmonar 

9ª y 12ª 

• Fractura (tórax inestable) 

• Contusión en: pulmón, bazo, hígado y riñón 

• Neumotórax y/o hemotórax 

• Trauma de abdomen 


TRATAMIENTO 

• Tratamiento de lesiones intra torácicas o 

intraabdominales 

• Fracturas costales simples: alivio del dolor 

• En ancianos es necesaria la Hospitalización 


TRATAMIENTO 

• Si esta sano puede ser extrahospitalaria 

• Bloqueo de nervios intercostales 

• Bloqueo epidural 


FRACTURAS ESTERNALES 

• Son raras 

• Casi siempre son transversas 

• Deformidad 

• Crepitación ósea 

• Rx en proyección lateral. 

• EKG y enzimas cardiacas. 


FRACTURAS DE ESTERNÓN 

• Puede requerir de Osteosíntesis 

quirúrgica 

rgica 

• Dolor dura de 2 a 3 semanas 


CARTÍLAGOS COSTALES 

• Articulación costocondral sitio mas 

frecuente de lesión. 

• Mas dolorosas que las fracturas costales 

• Hiperbaralgesia 

• Aumento de volumen 


CARTÍLAGOS COSTALES 

• Aumento de volumen 

• Chasquido 

• No visibles a los RX 

• Tratamiento similar a fracturas costales 

• Tratamiento quirúrgico si el tratamiento 

conservador es infectivo. 


TÓRAX INESTABLE 

FISIOPATOLOGÍA 

• Alteración n de los mecanismos de movilidad 

de la pared del tórax t 

• Inspiración: n: presión intrapleural 

se hace 

negativa deprimiendo el segmento inestable 

• Espiración: la presión intrapleural supera la 

presión n atmosférica y el segmento inestable 

se empuja hacia fuera. 



FISIOPATOLOGÍA 

• Desarrollan algún n grado de atelectasia 

• La contusión n pulmonar también n dificulta la 

respiración. 

• Aumentan secreciones en vías v 

respiratorias 

• Se altera el coeficiente ventilación n perfusión 



CUADRO CLINICO 

• Dolor 

• Respiración entrecortada 

• Disnea 

• Movimientos respiratorios superficiales 



DIAGNOSTICO 

• Con frecuencia se encuentran esquirlas 

óseas 

• Estudios radiológicos 

• Gasometría 



TÓRAX INESTABLE

TRATAMIENTO TÓRAX 

INESTABLE 

• Colocar al paciente sobre su costado 

lesionado 

• Bolsas de arena. 

• Estabilización n mecánica 

• Estabilización n neumática interna 

• Estabilización n quirúrgica 

rgica 



TÓRAX INESTABLE


TÓRAX INESTABLE


TRATAMIENTO 

Selectivo. 

1. Restricción de líquidos intravenosos 

2. Uso de furosemida 

3. Metilprednisolona 

4. Albumina 

5. Transfusión 

6. Fisioterapia 



TRATAMIENTO 

7. Control del dolor 

8. Mantener PaO2 por encima de 80 mm Hg 

9. Ventilación mecánica solo si SO2 menor de 

60 mm Hg si respira aire ambiente y menor a 

80 si respira 02 suplementario 



LESIONES LETALES TORAX 

1. Neumotórax simple 

2. Hemotórax 

3. Contusión n pulmonar 

4. Lesiones del árbol 

traqueobronquial. 

5. Lesiones cardíacas acas cerradas. 

6. Ruptura traumática tica de la aorta. 

7. Lesiones traumáticas ticas del diafragma. 

8. Lesiones que atraviesan el mediastino. 


1. NEUMOTÓRAX SIMPLE 

• Debido a la entrada de aire al espacio que 

existe entre la prueba visceral y parietal. 

• El aire en el espacio pleural colapsa el tejido 

pulmonar ⇒ defecto ventilación/perfusi 

n/perfusión n . 

• Sonido respiratorio disminuido. 

• Hiperresonancia. 


Tx. NEUMOTÓRAX SIMPLE 

• Colocación n de un tubo torácico (toracotomia( 

toracotomia) 

a nivel del 4° 4 ó 5° espacio intercostal anterior 

a la línea l 

axilar media. (sello de agua) 

• Aplicación n de presión n positiva neumotórax 

a tensión. 

n. 



Manejo igual que en el adulto

2. HEMOTÓRAX 

Hemotorax simple 

• Causado: laceración pulmonar o ruptura de un vaso 

intercostal o arteria mamaria interna. 

Hemotorax masivo 

• Heridas penetrantes que lesionan los vasos 

sistémicos o hiliares. 

• El diagnostico se realiza cuando existe shock, 

ausencia de murmullo respiratorio y percusión n mate 

en uno de los lados del tórax. t 


Drenaje 

torácico 


Tx. HEMOTÓRAX MASIVO 

• Tx: colocación de tubo torácico de grueso 

calibre, (evacua sangre). 

• Restitución del volumen sanguíneo. 

• Descompresión de la cavidad torácica. 

• Autotransfusión. 

• Exploración quirúrgica: > 1500 ml. sangre; 

> 200 ml/hora (2-4); necesidad continua de 

trasfusion sanguinea. 


3. CONTUSIÓN PULMONAR 

• Lesión potencialmente letal. 

• Insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada. 

• Dx. campos pulmonares ⇒ infiltrados, 

consolidación 

• Hipoxia significante ⇒ intubación y ventilación. 

• Tx: monitoreo con oxímetro de pulso; GAS; ECG. 



TRAQUEA Y BRONQUIOS

4. LESIONES DEL ÁRBOL 

TRAQUEOBRONQUIAL 

• Potencialmente fatales por falta de Dx. 

• Hemoptisis, enfisema subcutáneo o 

neumotórax a tensión con desviación del 

mediastino. 

• Dx: broncoscopía. 

• ¡Sospecha! ⇒ consulta quirúrgica inmediata. 




Traquea y bronquios: 

• Presencia de aire intersticial o pleural 

• Neumomediastino 


• Enfisema intersticial y subcutáneo en cuello 

• Neumoperitoneo 

• Ruptura bronquial 


CORAZÓN EN CAJA TORÁCICA 


5. CONTUSION MIOCARDICA 

TRAUMA CERRADO DE TORAX 

• La mayoria de las muertes guardan relacion 

con trauma cerrado de torax y abdomen 

• Lesion de corazon y grandes vasos 

• El 75% de los traumatismo cerrados presentan 

contusion miocardica 



CONCEPTO 

Lesion de corazon originada por la compresion 

del corazon entre las estructuras vecinas, ocurre 

en trauma toracico cerrado, el daño al corazon 

es indirecto, sino por energia transmitida de 

otras estructuras 



CUADRO CLINICO 

• Severidad del trauma de tórax 

• Dolor toracico precordial 

• La mayoría asintomáticos 

• Alteración de signos vitales 

• Alteraciones electrocardiográficas 

• El 25% de los casos presentan 

complicaciones 


5. CONTUSION MIOCADICA 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 

• Cuantificación n (CPK-MB, DHL). 

• Troponina futuro prometedor. 

• Ecocardiograma bidimensional. 

• Gamagrama cardiaco. 




Mediastino: 

• Ensanchamiento mediastinal 

• Fractura de 1ª y 2ª costillas 

• Borramiento del borde del cayado aórtico 

• Desviación de la traquea a la derecha 

• Presencia de capuchón pleural 

• Elevación y desviación a la derecha del bronquio derecho 

• Depresión del bronquio izquierdo 

• Neumopericardio 

• Obliteración del espacio entre la A. pulmonar y aorta. 

• Desviación del esófago a la derecha 



CRITERIOS OBSERVACION 

URGENCIAS 

• Estabilidad hemodinámica 

mica 

• Cambios electrocardiográficos 

• Cuantificación n de cpk-mb 

mayor de 5% 

• 24 horas y decidir ubicación 



MEDIASTINO

6. RUPTURA TRAUMATICA DE 

LA AORTA 

• Causa mas común n de muerte súbita s 

en accidentes 

automovilísticos o en caídas de grandes alturas 

• Los pacientes con ruptura tienden a sufrir laceración 

del ligamento arterioso de la aorta. 

• Puede presentar un HEMATOMA CONTENIDO 

• Los hallazgos radiológicos característicos seguidos 

de arteriografía a son los mejores medios para el DX 


Angiografía de 

lesión de aorta 

descendente 


SIGNOS RADIOLOGICOS 

CONCOMITANTES 

• Ensanchamiento del mediastino 

• Obliteración del botón aórtico 

• La desviación de la traquea hacia la derecha 

• Obliteración del espacio entre Art. Pulmonar y Aorta 

• Depresión de bronquio principal izquierdo 

• Desviación del esófago 

• Ensanchamiento de la franja paratraqueal 

• Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales 

• Presencia de sombra apical pleural 

• Hemotórax izquierdo 

• Fracturas de la primera costilla o segunda costilla 


7. LESIONES TRAUMATICAS 


DEL DIFRAGMA 

• El trauma cerrado produce desgarramientos 

radiales que llevan a la herniación. 

• Diagnosticada frecuentemente del lado izquierdo 

• En ruptura diafragmática derecha, el hígado 

impide la herniación de otras vísceras. 

• El trauma cerrado penetrante produce pequeñas 

perforaciones que tardan años en herniarse. 

• En Rx se observan como un elevación del 

diafragma 

• Si hay sospecha colocar tubo nasogástrico.



Diafragma 

• Ruptura diafragmática. 

• Elevación durante la espiración completa. 

• Visualización difícil del diafragma. 




Diafragma 

Cambios radiológicos que sugieren lesión: 

• Elevación, obliteración o irregularidad del diafragma 

• Densidad (neumotórax loculado) 

• Ensanchamiento de la silueta cardiaca 

• Derrame pleural 

• Borde inferior del hígado más arriba de lo esperado 

• Fractura de costillas inferiores 

• Cuerpos extraños en tórax 

• Lesiones en hígado, bazo, páncreas y riñón 


8. LESIONES QUE ATRAVIESAN 

EL MEDIASTINO 

El Dx se realiza por examen físico y radiografía de tórax. 

• HEMOTORAX 

• NEUMOTORAX A TENSION 

• TAPONAMIENTO CARDIACO 

Se deben excluir lesión vascular, traqueobronquial o esofágica. 

• Angiograma 

• Esofagograma ( material de contraste hidrosoluble) 

• USG TAC (Corazón n y pericardio) 


LESIONES QUE ATRAVIESAN EL 

MEDIASTINO 

• CORAZÓN 

• GRANDES VASOS 

• ARBOL TRAQUEOBROQUIAL 

• ESOFAGO 


TAPONAMIENTO CARDIACO 

• Lesiones penetrantes 

• Lesiones cerradas 

• Dx: triada de Beck, signo de Kussmaul, 

actividad cardiaca sin pulso 

• Ecocardiograma 


TAPONAMIENTO CARDIACO 

Tratamiento 

• Líquidos intravenosos 

• Pericardiocentesis por vía subxifoidea 

• Pericardiotomia 


CRITERIOS PARA VALORACION 

QUIRURGICA 

• TRAUMA MULTIPLE. 

• CHOQUE SEVERO. 

• DISFUNCION VENTRICULAR 

(POR ECOCARDIOGRAMA). 


TORACOTOMÍA PARA 

RESUCITACIÓN 

• Pacientes con lesiones penetrantes de tórax 

sin pulso. 

• Toracotomía anterior izquierda ⇒ restitución 

de volumen intravascular; intubación 

endotraqueal y ventilación mecánica. 


AXIOMA ORNITOLÓGICO 

DE LANGSAM 

Es difícil remontarse como 

las águilas cuando se trabaja 

con guajolotes.

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