HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA - Reeme.arizona.edu

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HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAJA

PACE-MD; www.pacemd.org

San Miguel de Allende, México

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Se hace referencia a la sangre procedente

de los segmentos intestinales situados por

debajo del ángulo de Treitz ( ángulo

duodenoyeyunal).

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Se define como el sangrado intraluminal

producido por una lesión situada

distalmente al ligamento de Treitz.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Ligamento de

Treitz

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Su etiología incluye todas las lesiones de

intestino delgado, de colon y de recto que

sean suceptibles de producir una

hemorragia.

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Anatomía a y Fisiología

INTESTINO DELGADO

• Organo Absortivo y Secretor

• Area de superficie de absorción de

2 000 000 cm2.

• Función inmunologíca: IgA e IgG

• Motilidad

Arch Intern Med 1999

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INTESTINO DELGADO

Irrigación:

Arteria mesentérica

superior

Arch Intern Med 1999

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INTESTINO GRUESO

• Absorción:

– área de 900 cm2,

– 2.7 ml / min

• Secreción de moco

•Transporte

•Defecación

• Motilidad

•Continencia

Arch Intern Med 1999

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INTESTINO GRUESO

Irrigación:

•Arteria mesentérica

superior

•Arteria mesentérica

inferior

Arch Intern Med 1999

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CANAL ANAL

VALVULAS DE

HOUSTON

COLUMNAS DE

MORGAGNI

HEMORROIDES

INTERNAS

HEMORROIDES

EXTERNAS

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Irrigación

• Arterias

hemorroidales

media e inferior

Arch Intern Med 1999

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Irrigación

Sistema Venoso

hemorroidal

Arch Intern Med 1999

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EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia anual estimada de 20.5 a 27

casos por 100 000 habitantes adultos

• Edad promedio con HDB es de 63 a 77 años

• La mortalidad varia del 2 al 4%.

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ETIOLOGIA EN RELACION CON

LA EDAD

• LACTANTES Y NIÑOS :

– Divertículo de Meckel

– Pólipos

– Cólitis ulcerosa

– Duplicaciones intestinales

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ADOLESCENTES Y ADULTOS :

– Divertículo de Meckel

– Enfermedad inflamatoria intestinal

– Pólipos juveniles e inflamatorios adenomatoso

–Telangiectasia hereditaria

– Cólitis de origen infeccioso

– Hemorroides

– Ulcera rectal solitaria y fisura anal

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HASTA 60 AÑOSA

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– Enfermedad diverticular

– Enfermedad inflamatoria intestinal

– Pólipos

– Malformaciones arteriovenosas

congénitas

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MAYORES DE 60 AÑOS: A

– Displasias vasculares

– Diverticulosis

– Carcinoma

– Proctitis radiogena

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ORIGEN DE LA HDB

• Causas Mecánicas:

– Enfermedad Diverticular

• Causas Sistémicas:

– Discrasias sanguíneas

– Colagenopatías

– Sindrome urémico

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• Anomalia congénita:

– Diverticulo de Meckel

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Causas Inflamatorias

• Cólitis ulcerosa

• Diverticulitis

• Enfermedad de Crohn

• Tuberculosis intestinal

• Enterocolitis por radiación

• Enterocolitis infecciosa

• Enterocolitis tóxica

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Causas Neoplásicas

– Carcinoma

– Pólipos:

*Adenomatoso y velloso

*Poliposis familiar

*Peutz-Jeghers

–Leiomioma

–Sarcoma

–Lipoma

– Metástasis ( melanoma )

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Causas Vasculares

• Hemorroides

• Angiodisplasias

• Trombosis mesentérica

• Telangiectasia hemorrágica

• Hemangioma

• Fístula aortoduodenal

• Aneurisma aórtico

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• La hemorragía digestiva baja puede

hacerse patente como:

–Rectorragia

– Hematoquecia

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– Melena Arch Intern Med 1999

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• RECTORRAGIA:

– Emisión de sangre roja brillante por el

recto y ano.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

•HEMATOQUECIA:

– Emisión de sangre mezclada con heces,

no digerida de color rojo vinoso.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• MELENA :

– Emisión de sangre en las heces, de color

negro alquitranado, pastosa y maloliente.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Factores que determinan el aspecto de las

heces durante una HDB :

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– Velocidad del tránsito intestinal

– Volumen de extravasación sanguínea

– Acción de las bacterias mediante sus

sistemas enzimáticos

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Formas de presentación :

– Sangrado oculto

–Sangrado lento

–Sangrado rápido

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Diagnóstico

• Adecuado interrogatorio

• Exploración física

• Estimación de la perdida sanguínea

• Exámenes de laboratorio

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Diagnóstico

• Interrogatorio :

– Historia clínica detallada :

• Episodios anteriores de hemorragía

• Caracteristicas macroscópicas de la perdida

sanguínea

• Antecedentes de enfermedad grave

• Ingesta de AAS y AINE´s

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Síntomas acompañantes

antes

– Dolor Abdominal :

• Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad

inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico.

– Hemorragía sin dolor :

• Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo

de Meckel.

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Síntomas acompañantes

antes

–Diarrea :

–Enfermedad inflamatoria intestinal,

infecciones.

–Dolor rectal :

–Fisuras anales, hemorroides

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–Estreñimiento :

–Neoplasias

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Diagnóstico

• Exploración física :

– Exploración general completa.

– Sígnos vitales.

– Exploración detallada de la región

anorrectal, con tacto rectal.

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Diagnóstico

• Exámenes de laboratorio :

– Biometría hemática completa.

– Química sanguínea.

– Pruebas de coagulación completas

– Pruebas de tipo de sangre y pruebas

cruzadas

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Exámenes Instrumentales y de

Gabinete

• ANOSCOPIA :

– Permite la visualización

completa del canal anal, y

puede aportar datos

sobre la presencia de

hemorroides, fisuras,

estenosis, neoplasias y

fístulas.

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Rectosigmoidoscopia rígida r

y

fibrosigmoidoscopia

• Permite la exploración del recto, la unión

rectosigmoidea y colon izquierdo.

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Rectosigmoidoscopia rígida r

y

fibrosigmoidoscopia

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Estudios de colon con bario

• Estudios con material de contraste

(enema de bario ) no tienen cabida en la

evaluación de un enfermo con hemorragía

activa y han pasado a segundo plano.

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Estudios de colon con bario

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Ann of Surgery 2000


Colonoscopia

• La fibrocolonoscopia revolucionó el

diagnóstico de las enfermedades del colon,

y ahora es el procedimiento de elección en

los enfermos con HDB.

• Método más directo para observar la

mucosa colónica, aun en enfermos con

sangrado activo, siempre y cuando la

hemorragía no sea masiva

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Colonoscopia

• También es una medida terapéutica, mediante el

uso de inyección de agentes esclerosantes,

electrocuagulación, terapia térmica y polipectomía,

que permite además la toma de biopsias.

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Angiografía

• Es de utilidad en el enfermo con hemorragía

masiva, para localizar el sitio de sangrado.

• Permite la infusión de sustancias

vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la

embolización selectiva de diversos

materiales, que ayudaran en el cese de la

hemorragía.

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Angiografía

• Se requiere una

pérdida de sangre de

0.5ml/min para

localizar el sitio de la

hemorragía.

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Estudios con radionúclidos

• La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor

frecuencia para detectar la extravasación

y concentración de radiofármacos en

hemorragías activas menores.

• Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que

la angiografía, ya que detecta hemorragía

de 0.05 ml / min.

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Estudios con radionúclidos

Eritrocitos marcados con tecnecio-99

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Las dos causas más frecuentes de HDB

aguda son diverticulosis y angiodisplasia.

• Las principales causas de hemorragía

crónica son hemorroides y neoplasias

colónicas.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• La enfermedad inflamatoria intestinal y el

divertículo de Meckel son más comunes en

pacientes jovenes.

• En aproximadamente 5 a 10% de todos los

enfermos no se encuentra la causa.

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Gastroenterology Clinics of North Am 2001


DIVERTICULOSIS

• Los divertículos del colon

están formados por

protrusiones de la mucosa

que atraviesan las paredes

musculares del colon.

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DIVERTICULOSIS

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DIVERTICULOSIS

• El recto no se afecta.

• Sigmoides afectado en más del 90%

• Colon descendente afectado en casi 50%

• Colon transverso en menos del 25%

• Colon ascendente aproximadamente en

10%, sin embargo presenta hemorragía más

frecuentemente.

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Hemorragía a por Diverticulosis

• Clinicamente el paciente refiere :

– Dolor abdominal en cuadrantes bajos

– Urgencia para defecar

– Expulsión de una gran cantidad de sangre de

color rojo brillante con o sin coágulos o

hematoquecia

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DIVERTICULOSIS

• En el 60% de los casos la hemorragía cede y no

recidiva.

• En un 20% cede y regresa durante la

hospitalización.

• Un 15 a 20% se presenta hemorragía activa,

requiriendose angiografía para localizar el sitio de

sangrado.

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Hemorragía a por Diverticulosis


ANGIODISPLASIAS

• Son un proceso degenerativo

vascular también denominado

“ectasia vascular“ del colon.

• Se presenta en enfermos de edad

avanzada.

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Gastroenterology Clinics of North Am 2001


ANGIODISPLASIAS

• Se desconoce el mecánismo de

formación.

• Suele localizarse en el colon derecho

( ciego y colon ascendente).

• Son múltiples.

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ANGIODISPLASIAS

• Representan alrededor del 75% de todas

las anomalias vasculares en el tubo

digestivo.

• Histologicamente se observan lesiones

angiodisplasicas de 0.1 a 1 cm de dilatación

de venas submucosas, venúlas o capilares y

tienen la caracteristica de ser tortuosas.

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ANGIODISPLASIAS


ANGIODISPLASIAS

• El sangrado es de origen venoso, y en

ocaciones recurrente.

• Hasta en un 15% de los pacientes la

hemorragía es masiva.

• Se puede presentar en forma de

hematoquecia, melena o sangre oculta en

heces.

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ANGIODISPLASIAS


POLIPOS

• Cualquier proyección de tejido desde la

superficie de la mucosa en la luz recibe la

denominación patológica de POLIPO,

independientemente de la forma, tamaño

o composición de tejido.

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Tipos de PóliposP

• Adenomatoso

• Hiperplásico

• Harmartomatosos

• Inflamatorios

Constituyen el 90%

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POLIPOS

• Son poco frecuentes en edades inferiores a

los 40 años a excepción de los Sindromes

familiares.

• La mayoría se encuentra en la parte

izquierda del colon :

»Recto 5 a 10%

» Colon descendente y sigmoides 50 al 70%

» Colon transverso 10%

» Colon ascendente de 10 al 30%

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POLIPOS

• La hemorragía rectal es el signo más frecuente.

• La gran mayoría de las veces el sangrado es

escaso.

• El Dx se establece por procedimientos

endoscópicos y la confirmación anatomopatológica

se hace mediante la toma de biopsia.

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POLIPOS

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HEMORROIDES

• Las hemorroides son la dilatación de todos o parte

de los plexos venosos de los rodetes anales y la

mucosa subyacente.

• Las venas dilatadas pueden estar trombosadas o

simplemente dar lugar a una hemorragía

recurrente.

• Las hemorroides pueden ser externas o internas.

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Hemorroides Externas

• La complicación más

frecuente es la

TROMBOSIS

INTRAVASCULAR.

• La hemorroide

trombosada es palpable

y produce un dolor

intenso.

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Hemorroides Internas

• La forma más común de presentación es la

hemorragía rectal de sangre roja brillante,

no suelen ser dolorosas.

• En ocaciones se produce prolapso,

estrangulamiento o incluso hacerse

irreductibles.

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Clasificación n de Hemorroides Internas

GRADO

DESCRIPCION

SINTOMAS

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1

SIN PROLAPSO HEMORRAGIA

MINIMA

2

PROLAPSO CON

REDUCCION

ESPONTANEA

PROLAPSO Y

3

REQUIERE

REDUCCION

MANUAL

NO PUEDE SER

4

REDUCIDA

HEMORRAGIA,

PRURITO Y

MOLESTIA AL

PROLAPSO

HEMORRAGIA,

PRURITO Y

MOLESTIA AL

PROLAPSO

HEMORRAGIA,

PRURITO Y

MOLESTIA AL

PROLAPSO

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Hemorroides Internas


HEMORROIDES

• En la mayoría de los casos la hemorragía es

intermitente y autolimitada.

• El tratamiento es conservador :

– Dieta con residuo

–Laxantes de volumen

– Sediluvios

– Supositorios lubricantes

– Analgésicos

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HEMORROIDES

• Métodos de tratamiento alternativo :

–Escleroterapia

– Fotocoagulación, electrocoagulación y

criocirugía

–Ligadura con ligas de goma

– Hemorroidectomía

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Divertículo de Meckel

• Es una lesión del intestino delgado distal en

la que puede producirse hemorragía, la

sangre caracteristicamente roja.

• Resultado de ulceración de la mucosa ileal

adyacente a mucosa gástrica ectópica.

• A menudo indolora y usualmente en niños

menores de dos años de edad

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Divertículo de Meckel

• El Dx suele establecerse por arteriografía

selectiva o mediante gamagrafía con tecnecio e

incluso ocacionalmente sólo mediante laparotomía.

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TRATAMIENTO

• Aproximadamente el 80% de los casos de

HDB ceden espontáneamente, el 25% de

estos son recidivantes.

• Determinar si el estado del paciente es

estable o inestable hemodinamicamente.

• Determinar si el sangrado está activo o no.

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TRATAMIENTO

• Manejo del estado de choque.

• Monitoreo de :

–PVC

–Diuresis

– Signos Vitales

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TRATAMIENTO

• Una vez lograda la estabilidad hemodinámica,

se continúa con la terapia específica o incluso

cirugía.

• Se valorara la utilización de vasopresina a

dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua

a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a

través de un catéter mesentérico.

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DR. PETER SAFAR


GRACIAS .....

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