HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA - Reeme.arizona.edu

HEMORRAGIA 

DIGESTIVA BAJA 

PACE-MD; www.pacemd.org 

San Miguel de Allende, México 

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 

• Se hace referencia a la sangre procedente 

de los segmentos intestinales situados por 

debajo del ángulo de Treitz ( ángulo 

duodenoyeyunal). 

Gastroenterology Clinics of North Am 2001 



• Se define como el sangrado intraluminal 

producido por una lesión situada 

distalmente al ligamento de Treitz. 




Ligamento de 

Treitz 



• Su etiología incluye todas las lesiones de 

intestino delgado, de colon y de recto que 

sean suceptibles de producir una 

hemorragia. 



Anatomía a y Fisiología 

INTESTINO DELGADO 

• Organo Absortivo y Secretor 

• Area de superficie de absorción de 

2 000 000 cm2. 

• Función inmunologíca: IgA e IgG 

• Motilidad 

Arch Intern Med 1999 


INTESTINO DELGADO 

Irrigación: 

Arteria mesentérica 

superior 



INTESTINO GRUESO 

• Absorción: 

– área de 900 cm2, 

– 2.7 ml / min 

• Secreción de moco 

•Transporte 

•Defecación 

• Motilidad 

•Continencia 



INTESTINO GRUESO 

Irrigación: 

•Arteria mesentérica 

superior 

•Arteria mesentérica 

inferior 



CANAL ANAL 

VALVULAS DE 

HOUSTON 

COLUMNAS DE 

MORGAGNI 

HEMORROIDES 

INTERNAS 

HEMORROIDES 

EXTERNAS 


Irrigación 

• Arterias 

hemorroidales 

media e inferior 



Irrigación 

Sistema Venoso 

hemorroidal 



EPIDEMIOLOGIA 

• Incidencia anual estimada de 20.5 a 27 

casos por 100 000 habitantes adultos 

• Edad promedio con HDB es de 63 a 77 años 

• La mortalidad varia del 2 al 4%. 

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Gastroenterology Clinics of North Am 2000

ETIOLOGIA EN RELACION CON 

LA EDAD 

• LACTANTES Y NIÑOS : 

– Divertículo de Meckel 

– Pólipos 

– Cólitis ulcerosa 

– Duplicaciones intestinales 



ADOLESCENTES Y ADULTOS : 

– Divertículo de Meckel 

– Enfermedad inflamatoria intestinal 

– Pólipos juveniles e inflamatorios adenomatoso 

–Telangiectasia hereditaria 

– Cólitis de origen infeccioso 

– Hemorroides 

– Ulcera rectal solitaria y fisura anal 



HASTA 60 AÑOSA 


– Enfermedad diverticular 

– Enfermedad inflamatoria intestinal 

– Pólipos 

– Malformaciones arteriovenosas 

congénitas 


MAYORES DE 60 AÑOS: A 

– Displasias vasculares 

– Diverticulosis 

– Carcinoma 

– Proctitis radiogena 



ORIGEN DE LA HDB 

• Causas Mecánicas: 

– Enfermedad Diverticular 

• Causas Sistémicas: 

– Discrasias sanguíneas 

– Colagenopatías 

– Sindrome urémico 


• Anomalia congénita: 

– Diverticulo de Meckel 


Causas Inflamatorias 

• Cólitis ulcerosa 

• Diverticulitis 

• Enfermedad de Crohn 

• Tuberculosis intestinal 

• Enterocolitis por radiación 

• Enterocolitis infecciosa 

• Enterocolitis tóxica 



Causas Neoplásicas 

– Carcinoma 

– Pólipos: 

*Adenomatoso y velloso 

*Poliposis familiar 

*Peutz-Jeghers 

–Leiomioma 

–Sarcoma 

–Lipoma 

– Metástasis ( melanoma ) 



Causas Vasculares 

• Hemorroides 

• Angiodisplasias 

• Trombosis mesentérica 

• Telangiectasia hemorrágica 

• Hemangioma 

• Fístula aortoduodenal 

• Aneurisma aórtico 




• La hemorragía digestiva baja puede 

hacerse patente como: 

–Rectorragia 

– Hematoquecia 


– Melena Arch Intern Med 1999 



• RECTORRAGIA: 

– Emisión de sangre roja brillante por el 

recto y ano. 





•HEMATOQUECIA: 

– Emisión de sangre mezclada con heces, 

no digerida de color rojo vinoso. 





• MELENA : 

– Emisión de sangre en las heces, de color 

negro alquitranado, pastosa y maloliente. 





• Factores que determinan el aspecto de las 

heces durante una HDB : 


– Velocidad del tránsito intestinal 

– Volumen de extravasación sanguínea 

– Acción de las bacterias mediante sus 

sistemas enzimáticos 

Postgraduate Medicine 2000


• Formas de presentación : 

– Sangrado oculto 

–Sangrado lento 

–Sangrado rápido 



Diagnóstico 

• Adecuado interrogatorio 

• Exploración física 

• Estimación de la perdida sanguínea 

• Exámenes de laboratorio 



Diagnóstico 

• Interrogatorio : 

– Historia clínica detallada : 

• Episodios anteriores de hemorragía 

• Caracteristicas macroscópicas de la perdida 

sanguínea 

• Antecedentes de enfermedad grave 

• Ingesta de AAS y AINE´s 



Síntomas acompañantes 

antes 

– Dolor Abdominal : 

• Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad 

inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico. 

– Hemorragía sin dolor : 

• Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo 

de Meckel. 



Síntomas acompañantes 

antes 

–Diarrea : 

–Enfermedad inflamatoria intestinal, 

infecciones. 

–Dolor rectal : 

–Fisuras anales, hemorroides 


–Estreñimiento : 

–Neoplasias 


Diagnóstico 

• Exploración física : 

– Exploración general completa. 

– Sígnos vitales. 

– Exploración detallada de la región 

anorrectal, con tacto rectal. 

Postgraduate Medicine 2000 


Diagnóstico 

• Exámenes de laboratorio : 

– Biometría hemática completa. 

– Química sanguínea. 

– Pruebas de coagulación completas 

– Pruebas de tipo de sangre y pruebas 

cruzadas 



Exámenes Instrumentales y de 

Gabinete 

• ANOSCOPIA : 

– Permite la visualización 

completa del canal anal, y 

puede aportar datos 

sobre la presencia de 

hemorroides, fisuras, 

estenosis, neoplasias y 

fístulas. 



Rectosigmoidoscopia rígida r 

y 

fibrosigmoidoscopia 

• Permite la exploración del recto, la unión 

rectosigmoidea y colon izquierdo. 



Rectosigmoidoscopia rígida r 

y 

fibrosigmoidoscopia 


Estudios de colon con bario 

• Estudios con material de contraste 

(enema de bario ) no tienen cabida en la 

evaluación de un enfermo con hemorragía 

activa y han pasado a segundo plano. 



Estudios de colon con bario 


Ann of Surgery 2000

Colonoscopia 

• La fibrocolonoscopia revolucionó el 

diagnóstico de las enfermedades del colon, 

y ahora es el procedimiento de elección en 

los enfermos con HDB. 

• Método más directo para observar la 

mucosa colónica, aun en enfermos con 

sangrado activo, siempre y cuando la 

hemorragía no sea masiva 



Colonoscopia 

• También es una medida terapéutica, mediante el 

uso de inyección de agentes esclerosantes, 

electrocuagulación, terapia térmica y polipectomía, 

que permite además la toma de biopsias. 


Ann of Surgery 2000

Angiografía 

• Es de utilidad en el enfermo con hemorragía 

masiva, para localizar el sitio de sangrado. 

• Permite la infusión de sustancias 

vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la 

embolización selectiva de diversos 

materiales, que ayudaran en el cese de la 

hemorragía. 



Angiografía 

• Se requiere una 

pérdida de sangre de 

0.5ml/min para 

localizar el sitio de la 

hemorragía. 



Estudios con radionúclidos 

• La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor 

frecuencia para detectar la extravasación 

y concentración de radiofármacos en 

hemorragías activas menores. 

• Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que 

la angiografía, ya que detecta hemorragía 

de 0.05 ml / min. 


Arch Intern Med 1999

Estudios con radionúclidos 

Eritrocitos marcados con tecnecio-99 



• Las dos causas más frecuentes de HDB 

aguda son diverticulosis y angiodisplasia. 

• Las principales causas de hemorragía 

crónica son hemorroides y neoplasias 

colónicas. 




• La enfermedad inflamatoria intestinal y el 

divertículo de Meckel son más comunes en 

pacientes jovenes. 

• En aproximadamente 5 a 10% de todos los 

enfermos no se encuentra la causa. 


Ann of Surgery 2000 


DIVERTICULOSIS 

• Los divertículos del colon 

están formados por 

protrusiones de la mucosa 

que atraviesan las paredes 

musculares del colon. 







• El recto no se afecta. 

• Sigmoides afectado en más del 90% 

• Colon descendente afectado en casi 50% 

• Colon transverso en menos del 25% 

• Colon ascendente aproximadamente en 

10%, sin embargo presenta hemorragía más 

frecuentemente. 



Hemorragía a por Diverticulosis 

• Clinicamente el paciente refiere : 

– Dolor abdominal en cuadrantes bajos 

– Urgencia para defecar 

– Expulsión de una gran cantidad de sangre de 

color rojo brillante con o sin coágulos o 

hematoquecia 




• En el 60% de los casos la hemorragía cede y no 

recidiva. 

• En un 20% cede y regresa durante la 

hospitalización. 

• Un 15 a 20% se presenta hemorragía activa, 

requiriendose angiografía para localizar el sitio de 

sangrado. 




Hemorragía a por Diverticulosis

ANGIODISPLASIAS 

• Son un proceso degenerativo 

vascular también denominado 

“ectasia vascular“ del colon. 

• Se presenta en enfermos de edad 

avanzada. 





• Se desconoce el mecánismo de 

formación. 

• Suele localizarse en el colon derecho 

( ciego y colon ascendente). 

• Son múltiples. 


Ann of Surgery 2000


• Representan alrededor del 75% de todas 

las anomalias vasculares en el tubo 

digestivo. 

• Histologicamente se observan lesiones 

angiodisplasicas de 0.1 a 1 cm de dilatación 

de venas submucosas, venúlas o capilares y 

tienen la caracteristica de ser tortuosas. 




ANGIODISPLASIAS


• El sangrado es de origen venoso, y en 

ocaciones recurrente. 

• Hasta en un 15% de los pacientes la 

hemorragía es masiva. 

• Se puede presentar en forma de 

hematoquecia, melena o sangre oculta en 

heces. 




ANGIODISPLASIAS

POLIPOS 

• Cualquier proyección de tejido desde la 

superficie de la mucosa en la luz recibe la 

denominación patológica de POLIPO, 

independientemente de la forma, tamaño 

o composición de tejido. 



Tipos de PóliposP 

• Adenomatoso 

• Hiperplásico 

• Harmartomatosos 

• Inflamatorios 

Constituyen el 90% 




POLIPOS 

• Son poco frecuentes en edades inferiores a 

los 40 años a excepción de los Sindromes 

familiares. 

• La mayoría se encuentra en la parte 

izquierda del colon : 

»Recto 5 a 10% 

» Colon descendente y sigmoides 50 al 70% 

» Colon transverso 10% 

» Colon ascendente de 10 al 30% 

Ann of Surgery 2000

POLIPOS 

• La hemorragía rectal es el signo más frecuente. 

• La gran mayoría de las veces el sangrado es 

escaso. 

• El Dx se establece por procedimientos 

endoscópicos y la confirmación anatomopatológica 

se hace mediante la toma de biopsia. 



POLIPOS 



HEMORROIDES 

• Las hemorroides son la dilatación de todos o parte 

de los plexos venosos de los rodetes anales y la 

mucosa subyacente. 

• Las venas dilatadas pueden estar trombosadas o 

simplemente dar lugar a una hemorragía 

recurrente. 

• Las hemorroides pueden ser externas o internas. 


Ann of Surgery 2000

Hemorroides Externas 

• La complicación más 

frecuente es la 

TROMBOSIS 

INTRAVASCULAR. 

• La hemorroide 

trombosada es palpable 

y produce un dolor 

intenso. 



Hemorroides Internas 

• La forma más común de presentación es la 

hemorragía rectal de sangre roja brillante, 

no suelen ser dolorosas. 

• En ocaciones se produce prolapso, 

estrangulamiento o incluso hacerse 

irreductibles. 



Clasificación n de Hemorroides Internas 

GRADO 

DESCRIPCION 

SINTOMAS 


1 

SIN PROLAPSO HEMORRAGIA 

MINIMA 

2 

PROLAPSO CON 

REDUCCION 

ESPONTANEA 

PROLAPSO Y 

3 

REQUIERE 

REDUCCION 

MANUAL 

NO PUEDE SER 

4 

REDUCIDA 

HEMORRAGIA, 

PRURITO Y 

MOLESTIA AL 

PROLAPSO 


PRURITO Y 

MOLESTIA AL 

PROLAPSO 


PRURITO Y 

MOLESTIA AL 

PROLAPSO 



Hemorroides Internas

HEMORROIDES 

• En la mayoría de los casos la hemorragía es 

intermitente y autolimitada. 

• El tratamiento es conservador : 

– Dieta con residuo 

–Laxantes de volumen 

– Sediluvios 

– Supositorios lubricantes 

– Analgésicos 



HEMORROIDES 

• Métodos de tratamiento alternativo : 

–Escleroterapia 

– Fotocoagulación, electrocoagulación y 

criocirugía 

–Ligadura con ligas de goma 

– Hemorroidectomía 



Divertículo de Meckel 

• Es una lesión del intestino delgado distal en 

la que puede producirse hemorragía, la 

sangre caracteristicamente roja. 

• Resultado de ulceración de la mucosa ileal 

adyacente a mucosa gástrica ectópica. 

• A menudo indolora y usualmente en niños 

menores de dos años de edad 



Divertículo de Meckel 

• El Dx suele establecerse por arteriografía 

selectiva o mediante gamagrafía con tecnecio e 

incluso ocacionalmente sólo mediante laparotomía. 


Ann of Surgery 2000

TRATAMIENTO 

• Aproximadamente el 80% de los casos de 

HDB ceden espontáneamente, el 25% de 

estos son recidivantes. 

• Determinar si el estado del paciente es 

estable o inestable hemodinamicamente. 

• Determinar si el sangrado está activo o no. 




TRATAMIENTO 

• Manejo del estado de choque. 

• Monitoreo de : 

–PVC 

–Diuresis 

– Signos Vitales 



TRATAMIENTO 

• Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, 

se continúa con la terapia específica o incluso 

cirugía. 

• Se valorara la utilización de vasopresina a 

dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua 

a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a 

través de un catéter mesentérico. 





DR. PETER SAFAR

GRACIAS .....

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