INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA - Reeme.arizona.edu
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<strong>INSUFICIENCIA</strong><br />
<strong>CARDIACA</strong> <strong>CONGESTIVA</strong><br />
Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.<br />
Médico Asistente<br />
Servicio de emergencia y UVI<br />
Hospital “G. Lanatta - Huacho – EsSALUD<br />
Lima, Perú<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DEFINICION<br />
Estado fisiopatológico en el cual una<br />
anomalía de la función cardiaca impide<br />
que el corazón expulse el volumen de<br />
sangre necesario para los<br />
requerimientos metabólicos de los<br />
tejidos periféricos.<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Incidencia:<br />
La Insuficiencia cardiaca congestiva es la única<br />
enfermedad cardiovascular que está<br />
incrementando su incidencia y prevalencia<br />
550,000 casos nuevos diagnosticados anualmente<br />
Prevalencia:<br />
4’700,000 pacientes en los Estados Unidos<br />
10 casos por 1,000 después de los 65<br />
75% de casos tienen antecedentes de HTA<br />
22% de varones y 46% de mujeres desarrollan<br />
ICC en el lapso de 6 años post IMA<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Prevalencia de ICC por edad en EEUU<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Muertes por ICC en EEUU, 1968 - 1998<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Costos Relativos de la ICC<br />
HCFA 1991 Hospitalization Costs*<br />
6<br />
5<br />
$ Billones<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
ICC<br />
IMA<br />
CANCER<br />
*Health Care Financing Administration data, 1991.<br />
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Adapted from O’Connell JB et al. J Heart Lung Transplant. 1994;13:S107-S112.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DETERMINANTES DE LA<br />
FUNCION VENTRICULAR<br />
CONTRACTILIDAD<br />
PRECARGA<br />
POSTCARGA<br />
VOLUMEN<br />
EYECTIVO<br />
- Contracción VI sinergica<br />
- Integridad de pared VI<br />
- Competencia Valvular<br />
Frecuencia<br />
Cardiaca<br />
GASTO CARDIACO<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Patogenesis y Secuelas de la ICC<br />
ECOC<br />
Arritmia<br />
Hipertensión<br />
Cardiomiopatía<br />
Disfunción<br />
Ventricular<br />
Izquierda<br />
Remodelado<br />
Baja<br />
Fracción<br />
De eyección<br />
Muerte<br />
Enfermedad<br />
Valvular<br />
Falla de<br />
Bomba<br />
• Estimulation<br />
Neurohormonal<br />
• Disfunción<br />
Endothelial<br />
• Vasoconstricción<br />
• Retención Renal de<br />
sodio<br />
Factores<br />
No<br />
Cardiacos<br />
Síntomas:<br />
Disnea<br />
Fatiga<br />
Edema<br />
ICC<br />
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Adapted from Cohn J. N Engl J Med. 1996;335:490-498.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ETIOLOGIA<br />
1. CAUSAS PRIMARIAS:<br />
<br />
<br />
<br />
Lesión miocárdica directa:<br />
<br />
<br />
<br />
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Cardiomiopatias : Primarias, Secundarias<br />
Miocarditis<br />
Infarto Agudo de Miocardio<br />
Sobrecarga Ventricular<br />
<br />
<br />
<br />
De volumen : CIA, CIV, IAo, PCA, FA-V<br />
De presión : Eao, HTA, EP, CoAo<br />
Restricc. del llenado ventricular: EM, Pericarditis, CMP<br />
Restrictiva<br />
Arritmias : TPSV, BAV III° G, TV
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ETIOLOGIA<br />
2. CAUSAS DESENCADENANTES:<br />
• Hipertension Arterial<br />
• Infarto de miocardio<br />
• Embolismo pulmonar<br />
• Arritmias<br />
• Anemia<br />
• Endocarditis bacteriana<br />
• Infecciones<br />
• Tirotoxicosis<br />
• Miocarditis<br />
• Excesos en dieta<br />
o ejercicio<br />
• Medicamentos<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
EVOLUCION DE LOS<br />
ESTADOS CLINICOS<br />
No Síntomas<br />
Ejercicio normal<br />
Función VI normal<br />
NORMAL<br />
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Disfunción VI<br />
Asintomática<br />
tica<br />
ICC<br />
normal<br />
VI anormal<br />
Compensada<br />
No síntomas<br />
ICC<br />
Ejercicio<br />
Función VI anormal<br />
Descompensada<br />
Síntomas<br />
ICC<br />
Ejercicio<br />
Función VI anormal<br />
Refractaria<br />
No Síntomas<br />
Ejercicio normal<br />
Función VI<br />
anormal<br />
Síntomas<br />
no controlados<br />
con tratamiento
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
SIGNOS Y SINTOMAS<br />
1. <strong>INSUFICIENCIA</strong> VENTRICULAR IZQUIERDA:<br />
Disnea de esfuerzo , ortopnea, disnea paroxística<br />
nocturna, edema pulmonar, fatiga, debilidad,<br />
confusión o falta de memoria.<br />
2. <strong>INSUFICIENCIA</strong> VENTRICULAR DERECHA:<br />
Ingurgitación yugular, edemas periféricos,<br />
congestión hepática, ascitis.<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DATOS A EVALUAR EN LA<br />
HISTORIA CLINICA<br />
1. ANAMNESIS :<br />
Sínt. Respiratorios : Ortopnea, disnea, DPN, resp. de<br />
Cheyne - Stokes.<br />
Historia de enfermedades que pueden producir ICC : Ver<br />
etiología.<br />
Historia de enfermedades que simulan enfermedad<br />
cardiaca : Enfermedades pulmonares (EPOC, asma),<br />
hepáticas, renales, edema cíclico, enf. venosa periférica,<br />
linfedema.<br />
Medicación : ¿Ha cumplido su medicación ?<br />
Dieta : ¿ Exceso de sal en la dieta ?<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DATOS A EVALUAR EN LA<br />
HISTORIA CLINICA<br />
2. EXAMEN CLINICO :<br />
Signos Vitales: FC, PA, FR, T°.<br />
Cianosis periférica: Vasoconstricción periférica.<br />
Crepitos pulmonares : Edema pulmonar.<br />
Tamaño cardiaco aumentado: Dilatación ventricular.<br />
S3 - S4 : Grado de afectación cardiaca.<br />
Soplos : Enfermedad valvular o lesión valvular aguda.<br />
Ingurgitación yugular : Hipertensión venosa periférica<br />
Soplos vasculares : Evidencia de ateroesclerosis<br />
Hepatomegalia, RHY (+) : Insuficiencia cardiaca derecha<br />
Ascitis : Origen cardiaco o hepático?<br />
Edemas periféricos : Uni o bilaterales?
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
EXAMENES AUXILIARES<br />
A. PARA TODOS LOS PACIENTES:<br />
Sangre : Hemograma, Hto, Urea, depuración de creatinina,<br />
pruebas hepáticas, gases arteriales, electrolitos séricos<br />
Orina : Sedimento urinario, proteinuria de 24 hrs<br />
Teleradiografia de corazón y grandes vasos<br />
Electrocardiograma<br />
Ecocardiograma<br />
Prueba de esfuerzo<br />
B. PARA PACIENTES SELECCIONADOS:<br />
Hemocultivos<br />
Estudios de ventilación-perfusión pulmonar<br />
Cateterismo cardiaco<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA ICC<br />
(New York Heart Association -NHYA-)<br />
GRADO<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
DESCRIPCION<br />
Ninguna afectacion de la actividad fisica<br />
Ligera afectacion de la actividad física<br />
Limitacion importante de la actividad fisica<br />
Incapac. de realizar cualquier actividad fisica<br />
METS<br />
> 7<br />
4 - 6<br />
2 - 3<br />
< 2<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
NIVELES DE ATENCION<br />
A. Ambulatorio - Consultorios Externos:<br />
ICC grados I y II con causa determinada y<br />
controlada<br />
B. Hospitalizacion - Medicina :<br />
ICC de grado II de etiologia aguda y<br />
grado III<br />
C. Hospitalizacion - UCI :<br />
ICC grado IV<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO<br />
Supervivencia<br />
Morbilidad<br />
Capacidad de Esfuerzo<br />
Calidad de Vida<br />
Cambios Neurohormonal<br />
Progresión de ICC<br />
Síntomas<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
TRATAMIENTO<br />
TERAPIA FARMACOLOGICA<br />
DIURETICOS<br />
INOTROPICOS<br />
VASODILATADORES<br />
ANTAGONISTAS NEUROHORMONAL<br />
OTROS (Anticoagulantes, antiarrítmicos, tmicos, , etc)<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
TERAPIA FARMACOLOGICA<br />
DIURETICOS<br />
Vasodil<br />
Mejoran<br />
síntomas<br />
Bajan<br />
mortalidad<br />
Prevención<br />
De ICC<br />
Sí ? ?<br />
DIGOXINA Sí<br />
= minima<br />
INOTROPICOS<br />
mort. ?<br />
Vasodil.(Nitratos)<br />
?<br />
IECA<br />
Sí<br />
neurohormonal + / - ?<br />
Otras drogas de<br />
control neurohormonal<br />
Sí<br />
Sí<br />
Sí<br />
Sí<br />
SI !!<br />
Sí<br />
Control<br />
Neurohumoral<br />
NO<br />
Sí<br />
No<br />
No<br />
Sí<br />
Sí<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIURETICOS<br />
Cortex<br />
Tiazidas<br />
Inhiben intercambio activo de Cl-Na<br />
en el segmento diluyente cortical del<br />
asa ascendente de Henle<br />
Ahorradores de K+<br />
Inhiben reabsorción de Na+ en el<br />
asa distal y tubulos colectores<br />
Médula<br />
Asa de Henle<br />
Diuréticos<br />
de Asa<br />
Inhiben intercambio de Cl-Na-K K en<br />
el segmento delgasdo de la porción<br />
ascendente del asa de Henle<br />
Tubulos colectores<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
TIAZIDAS<br />
MECANISMO DE ACCION<br />
Excretan 5 - 10% del Na + filtrado<br />
Eliminación de K +<br />
Inhiben anhidrasa carbónica:<br />
incrementa eliminación de HCO 3<br />
Excreción de ácido<br />
úrico, rico, , Ca y Mg<br />
No relación dosis - respuesta
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIURETICOS DE ASA<br />
MECANISMO DE ACCION<br />
Excretan 15 - 20% del Na + filtrado<br />
Eliminación de K + , Ca + and Mg ++<br />
Resistencia de arteriolas aferentes<br />
++<br />
- Cortical flow and GFR<br />
- Release renal PGs<br />
- NSAIDs may antagonize diuresis<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIURETICOS AHORR. DE K+<br />
MECANISMO DE ACCION<br />
Eliminan < 5% del Na + filtrado<br />
Inhiben intercambio de Na + por K + o H +<br />
Espironolactona = antagonista<br />
competitivo por el receptor de aldosterona<br />
Amilorida y triamtereno bloquean<br />
canales de Na + controlados por aldosterona
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
EFECTOS DE LOS DIURETICOS<br />
Volumen y precarga<br />
Mejoran síntomas<br />
de congestión<br />
No tienen efecto directo en GC, pero si<br />
hay excesiva r<strong>edu</strong>cción de precarga<br />
Mejora distensibilidad arterial<br />
Activación Neurohormonal<br />
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Niveles de NA, Ang II y ARP<br />
Excepción: : con espironolactona
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIURETICOS<br />
REACCIONES ADVERSAS<br />
Tiazidas y Diuréticos<br />
de Asa<br />
Cambios en electrolitos:<br />
Volumen<br />
Na + , K + , Ca ++ , Mg ++<br />
alcalosis metabólica<br />
Cambios Metabólicos:<br />
glicemia, , uremia, gota<br />
LDL-C C y TG<br />
Reacciones alérgicas<br />
cutáneas
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIURETICOS<br />
REACCIONES ADVERSAS<br />
Ahorradores de K+<br />
Cambios en electrolitos:<br />
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Na + , K + , acidosis<br />
Musculoesqueléticos:<br />
Calambres, debilidad<br />
Reacciones alérgicas<br />
cutáneas<br />
Rash, prurito
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIGOXINA<br />
Na-K ATPasa<br />
Na +<br />
K +<br />
Intercambio Na-Ca<br />
Na +<br />
Ca ++<br />
K +<br />
Na +<br />
Miofilamentos<br />
Ca ++<br />
CONTRACTILIDAD<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIGOXINA<br />
EFECTOS HEMODINAMICOS<br />
Gasto Cardiaco<br />
Fracción de Eyección de VI<br />
Presión Diastólica<br />
Final de VI<br />
Tolerancia al Esfuerzo<br />
Natriuresis<br />
Activación Neurohormonal<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIGOXINA<br />
EFECTOS NEUROHORMONALES<br />
Noradrenalina plasmática<br />
Actividad del SN periférico<br />
rico<br />
Actividad del RAAS<br />
Tono Vagal<br />
Normaliza baroreceptores arteriales<br />
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%<br />
EMPEORAMIENTO<br />
DE ICC<br />
DIGOXINA: 0.125 - 0.5 mg /d<br />
(0.7 - 2.0 ng/ml)<br />
FE < 35%<br />
Clases I-III III (digoxina+diurético+IECA)<br />
diurético<br />
+IECA)<br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DIGOXINA<br />
EFECTO EN LA PROGRESION DE ICC<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Placebo n=93<br />
DIGOXINA<br />
Suspendida<br />
p = 0.001<br />
DIGOXIN n=85<br />
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0 20<br />
40 60<br />
Días<br />
80<br />
100<br />
RADIANCE<br />
N Engl J Med 1993;329:1
50<br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
MORTALIDAD GLOBAL<br />
40<br />
%<br />
30<br />
20<br />
Placebo<br />
n=3403<br />
p = 0.8<br />
10<br />
0<br />
0 12 24 36<br />
MESES<br />
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DIGOXINA<br />
n=3397<br />
48<br />
DIG<br />
N Engl J Med 1997;336:525
ABSOLUTAS:<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
- Toxicidad Digitálica<br />
RELATIVAS<br />
DIGOXINA<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
- Bloqueo A-V avanzado sin MP<br />
- Bradicardia o Sind. Nodo enfermo sin MP<br />
-CPV’sy y TV<br />
- Marcada hipokalemia<br />
- W-P-W W con FA
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
TOXICIDAD DIGITALICA<br />
MANIFESTACIONES EXTRA<strong>CARDIACA</strong>S<br />
GASTROINTESTINAL:<br />
- Nausea, vomitos, diarrea<br />
S. NERVIOSO:<br />
- Depresion, desorientacion, parestesias<br />
VISUAL:<br />
- Vision borrosa, escotomas y vision verdoso-<br />
amarillenta<br />
HIPERESTROGENISMO:<br />
- Ginecomastia, galactorrea<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
GLICOSIDOS CARDIACOS<br />
SIMPATICOMIMETICOS<br />
INOTROPICOS POSITIVOS<br />
Catecolaminas<br />
ß-adrenergicos<br />
agonistas<br />
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA<br />
Amrinone<br />
Milrinone<br />
Enoximone<br />
Piroximone<br />
Otros<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ß-ADRENERGICOS ESTIMULANTES<br />
CLASIFICACION<br />
B 1 Estimulantes<br />
Incrementan contractilidad<br />
Dobutamine Doxaminol<br />
Xamoterol<br />
Butopamine Prenalterol<br />
Tazolol<br />
B 2 Estimulantes<br />
Producen vasodilatación arterial y r<strong>edu</strong>cen RVS<br />
Pirbuterol<br />
Rimiterol<br />
Carbuterol Tretoquinol<br />
Fenoterol Terbutaline<br />
Salbutamol Soterenol<br />
Salmefamol Quinterenol<br />
Mixtos<br />
Dopamina
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
DOPAMINA Y DOBUTAMINA<br />
EFECTOS<br />
Receptores<br />
Contractilidad<br />
Frec. Cardiaca<br />
Pres. Arterial<br />
Perfusion Renal<br />
Arritmia<br />
< 2<br />
DA 1 / DA 2<br />
±<br />
±<br />
±<br />
++<br />
-<br />
DA (µg(<br />
g / Kg / min)<br />
2 - 5<br />
ß 1<br />
++<br />
+<br />
+<br />
+<br />
±<br />
> 5<br />
ß 1 + α<br />
++<br />
++<br />
++<br />
±<br />
++<br />
Dobutamina<br />
ß 1<br />
++<br />
±<br />
++<br />
+<br />
±<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
INOTROPICOS POSITIVOS<br />
CONCLUSIONES<br />
Pueden incrementar mortalidad<br />
Más seguro a bajas dosis<br />
Use sólo<br />
en ICC refractaria<br />
NO LO USE COMO TERAPIA CRONICA<br />
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Vasodilatación<br />
Arterial<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
VASODILATADORES<br />
CLASIFICACION<br />
VENOSOS<br />
Nitratos<br />
Molsidomine<br />
MIXTOS<br />
Calcioantagonistas<br />
Bloqueadores α-adrenergicos<br />
IECAs<br />
Inhibidores de Angiotensin II<br />
Activadores de canales de K +<br />
Nitroprusiato<br />
ARTERIALES<br />
Minoxidil<br />
Hydralazine<br />
Vasodilatación<br />
Venosa
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
1- VASODILATACION VENOSA<br />
Precarga<br />
2- Vasodilatación Coronaria<br />
Perfusión miocardica<br />
3- Vasodilatación Arterial<br />
4- Otros<br />
Postcarga<br />
NITRATOS<br />
EFECTOS HEMODINAMICOS<br />
Congestión Pulmonar<br />
Tamaño Ventricular<br />
Stress pared Vent.<br />
MVO 2<br />
• Gasto Cardiacot<br />
• Presión Arterial
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
NITRATOS<br />
CAPACIDAD FUNCIONAL<br />
TIEMPO DE<br />
EJERCICIO,<br />
segundos<br />
400<br />
300<br />
200<br />
n=24<br />
267<br />
384 392<br />
** **<br />
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100<br />
Control 1°<br />
dosis<br />
4<br />
semanas<br />
ISOSORBIDE 5 - MONONITRATO<br />
20 mg / 8h<br />
Jansen W et al., Med Welt 1982;33:1756
PROBABILIDAD<br />
DE<br />
MUERTE<br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
NITRATOS<br />
SUPERVIVENCIA<br />
0.7<br />
0.6<br />
0.5<br />
0.4<br />
0.3<br />
0.2<br />
0.1<br />
Placebo (273)<br />
Prazosin (183)<br />
Hz + ISDN (186)<br />
↓23%<br />
VHefT-1<br />
N Engl J Med 1986;314:1547<br />
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0<br />
0 6 12<br />
12 18 24 30 36 42<br />
MESES
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
NITRATOS<br />
TOLERANCIA<br />
" Disminución en el efecto de una droga<br />
cuando es administrada en una forma prolongada”<br />
Se presenta con todos los nitratos<br />
Es dosis-dependiente<br />
dependiente<br />
Desaparece en 24 h. después de parar la droga<br />
Tolerancia puede ser evitada<br />
- Usando la dosis efectiva más baja<br />
- Creando niveles plasmáticos<br />
discontinuos
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
V<br />
I<br />
D<br />
A<br />
M<br />
E EDIA<br />
D<br />
I<br />
A<br />
NITRATOS<br />
TOLERANCIA<br />
NTG s.l.<br />
ISDN<br />
I 5-MN<br />
NTG Percutanea<br />
T<br />
O<br />
L LERANCIA<br />
E<br />
R<br />
A<br />
N<br />
C<br />
I<br />
A<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
NITRATOS<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
Hipersensibilidad previa<br />
Hipotensión ( < 80 mmHg)<br />
IAM con baja presión de llenado ventricular<br />
1° trimestre de embarazo<br />
CUIDADO!<br />
<br />
Pericarditis Constrictiva<br />
<br />
Hipertensión Intracraneal<br />
<br />
Cardiomiopatía Hipertrofica
VASOCONSTRICCION<br />
ALDOSTERONA<br />
VASOPRESINA<br />
SYMPATICO<br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Angiotensinógeno<br />
geno<br />
Angiotensina I<br />
IECA<br />
MECANISMO DE ACCION<br />
RENINA<br />
Kininogeno<br />
VASODILATACION<br />
PROSTAGLANDINAS<br />
tPA<br />
Kalikreina<br />
BRADIKININA<br />
E.C.A.<br />
Inhibidor<br />
Kininasa II<br />
ANGIOTENSINA II<br />
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Fragmentos Inactivos
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
IECA<br />
EFECTOS HEMODINAMICOS<br />
Vasodilatación Arteriovenosa<br />
- PAD, PCWP y PDFVI<br />
- RVS y PA<br />
- GC y tolerancia al ejercicio<br />
No cambios en FC / contractilidad<br />
MVO 2<br />
Flujos renal, coronario y cerebral<br />
Diuresis y natriuresis
No<br />
necesidad<br />
de<br />
tratamiento<br />
adicional<br />
(%)<br />
JACC 1993;22:1557<br />
www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong><br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
IECA<br />
CAPACIDAD FUNCTIONAL<br />
100<br />
95<br />
90<br />
85<br />
Quinapril<br />
continuado<br />
n=114<br />
p
www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong><br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Inhiben remodelación del VI post-IM<br />
Modifican la progresión de ICC crónica<br />
- Supervivencia<br />
- Hospitalizaciones<br />
- Mejora la calidad de vida<br />
En contraste con otros vasodilatadores, , no<br />
producen<br />
activación<br />
neurohormonal<br />
o<br />
taquicardia refleja<br />
No desarrolla tolerancia<br />
IECA<br />
VENTAJAS
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
SUPERVIVENCIA CON IECAs<br />
0.8<br />
PROBABILIDAD<br />
DE<br />
MUERTE<br />
0.7<br />
0.6<br />
0.5<br />
0.4<br />
0.3<br />
0.2<br />
↓ 40%<br />
p< 0.002<br />
Placebo<br />
↓ 31%<br />
p< 0.001<br />
Enalapril<br />
0.1<br />
CONSENSUS<br />
N Engl J Med 1987;316:1429<br />
www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong><br />
0<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
MESES<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
SUPERVIVENCIA CON IECAs<br />
%<br />
MORTALIDAD<br />
n = 2589<br />
ICC<br />
- NYHA II-III<br />
III<br />
- FE < 35%<br />
N Engl J M 1991;325:293<br />
www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong><br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
p = 0.0036<br />
0<br />
0 6 12<br />
SOLVD (Tratamiento)<br />
Placebo<br />
n=1284<br />
Enalapril<br />
n=1285<br />
18 24<br />
30 36 42 48<br />
Meses
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
SUPERVIVENCIA CON IECAs<br />
30<br />
Disfunción ventricular<br />
asintomática<br />
tica post IM<br />
Placebo<br />
n=1116<br />
² -19%<br />
SAVE<br />
Mortalidad,<br />
%<br />
n = 2231<br />
3 - 16 días<br />
post IMA<br />
FE < 40%<br />
12.5 -- 150 mg / día<br />
N Engl J Med 1992;327:669<br />
www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong><br />
20<br />
10<br />
0<br />
0<br />
1 2 3<br />
Years<br />
Captopril<br />
n=1115<br />
p=0.019<br />
4
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ACEI<br />
INDICACIONES<br />
Insuficiencia cardiaca clinica<br />
- Todos los pacientes<br />
Disfunción ventricular<br />
asintomática<br />
tica<br />
- LVEF < 35 %<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
IECAS<br />
EFECTOS INDESEABLES<br />
Inherente a su mecanismo de acción<br />
- Hipotensión<br />
- Tos seca<br />
- Hiperkalemia<br />
- Insuf. . Renal<br />
- Edema Angioneurótico<br />
Debido a su estructura química<br />
- Erupciones cutaneas<br />
- Disgeusia<br />
- Neutropenia,<br />
- Proteinuria<br />
trombocitopenia<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
IECAS<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
Estenosis arteria renal<br />
Insuficiencia Renal<br />
Hiperkalemia<br />
Hipotensión Arterial<br />
Intolerancia (debido<br />
a efectos<br />
colaterales)<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
INHIBIDORES DE ANGIOTENSINA II<br />
MECANISMO DE ACCION<br />
RENINA<br />
Angiotensinogeno<br />
Otras vías<br />
BLOQUEADORES<br />
AT1<br />
AT1<br />
Angiotensina I<br />
ECA<br />
ANGIOTENSINA II<br />
RECEPTORES<br />
AT2<br />
Vasoconstricción<br />
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Accion<br />
Proliferativa<br />
Vasodilatación<br />
Action<br />
Antiproliferativa
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
BLOQUEADORES DE<br />
RECEPTORES AT1<br />
DROGAS<br />
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Losartan<br />
Valsartan<br />
Irbersartan<br />
Candesartan<br />
Bloqueo de receptores AT1<br />
competitivo y selectivo
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
INHIBIDORES DE ALDOSTERONA<br />
Espironolactona<br />
ALDOSTERONA<br />
Antagonista competitivo del receptor<br />
de aldosterona<br />
(miocardio, paredes arteriales, riñón)<br />
Retención Na +<br />
Retención H 2 O<br />
Excreción K +<br />
Excreción Mg 2+<br />
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Deposición<br />
Edema<br />
Colágeno<br />
Arritmias<br />
Fibrosis<br />
2+ - miocardio<br />
- vasos
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
INHIBIDORES ALDOSTERONA<br />
INDICACIONES<br />
POR SU EFECTO DIURETICO<br />
• Congestión pulmonar (disnea)<br />
• Congestión sistémica<br />
(edema)<br />
POR SU EFECTOS EN ELECTROLITOS<br />
•HipoK K + , Hipo Mg +<br />
• ArrItmias<br />
• Mejor que suplementos K +<br />
POR SUS EFECTOS NEUROHORMONAL<br />
• Vea resultados de RALES, N Engl J<br />
Med 1999:341:709-717<br />
717
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
INHIBIDORES ALDOSTERONA<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
•Hiperkalemia<br />
• Insuficiencia renal severa<br />
• Acidosis metabólica<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
BLOQUEADORES ß-ADRENERGICOS<br />
POSIBLES EFECTOS BENEFICOS<br />
Densidad de ß 1 receptores<br />
Inhiben cardiotoxicidad de catecolaminas<br />
Activación neurohormonal<br />
FR<br />
Antihypertensivos y antianginosos<br />
Antiarritmicos<br />
Antioxidantes<br />
Antiproliferativos<br />
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%<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ß BLOQUEADORES<br />
SUPERVIVENCIA<br />
Propranolol<br />
Placebo<br />
BHAT<br />
10<br />
0<br />
JACC 1990;16:1327<br />
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< 30% 30-40%<br />
> 40%<br />
FRACCION EYECCION VI
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ß BLOQUEADORES<br />
Mortalidad<br />
ßBLOCKER<br />
n=2231 Sí<br />
No<br />
IECA<br />
Sí<br />
No<br />
13.3%<br />
19.5%<br />
24.3%<br />
27.7%<br />
SAVE<br />
Circulation 1995;92:3132<br />
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www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong><br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Punto Final Primario Tolerancia al esfuerzo; progresión de la<br />
enfermedad<br />
Diseño<br />
Follow-up<br />
Dosificación<br />
Resultados<br />
U.S. Carvedilol Program<br />
Doble-ciego, controlado con placebo en<br />
1094 pacientes en 4 protocolos con<br />
periodo de 2 semanas, no ciego<br />
6.5 meses promedio<br />
3.125 mg BID hasta 25 mg BID<br />
o 50 mg BID basado en peso del paciente<br />
y de acuerdo a tolerancia<br />
En 3 de 4 trials, no se consiguió el punto<br />
final primario. En la evaluación global, se<br />
encontró r<strong>edu</strong>cción de riesgo en el punto<br />
combinado de hospitalización+muerte<br />
(RRR 38%, P
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
Punto Final Primario Todas las causas de muerte<br />
Diseño<br />
Follow-up<br />
Dosificación<br />
Resultados<br />
COPERNICUS<br />
(Carvedilol Prospective Randomized Cumulative<br />
Survival Trial)<br />
Doble-ciego, randomizado, controlado con<br />
placebo en 2289 pacientes con ICC severa<br />
10.4 meses promedio<br />
3.125 mg BID hasta 25 mg BID de acuerdo<br />
a tolerancia (promedio 37 mgd)<br />
R<strong>edu</strong>cción de riesgo relativo significativo<br />
(p=0.0014) en todas las causas de muerte<br />
(35%)<br />
R<strong>edu</strong>cción significativa (p
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
CIBIS-II<br />
Punto Final Primario<br />
Diseño<br />
Follow-up<br />
Dosificación<br />
Todas las causas de muerte<br />
Doble-ciego, randomizado, controlado con<br />
placebo en 2647 pacientes con ICC Clase<br />
III-IV y una FE < 35%<br />
15 meses promedio<br />
Bisoprolol 1.25 mg QD hasta 10 mg QD de<br />
acuerdo a tolerancia (promedio 37 mgd)<br />
Resultados R<strong>edu</strong>cción de riesgo relativo significativo (p <<br />
0.01) en todas las causas de muerte (34%).<br />
R<strong>edu</strong>cción significativa (p=0.001) en el riesgo<br />
de muerte súbita (44%).R<strong>edu</strong>cción de riesgo<br />
relativo significativo (p < 0.01) en hospitaliz.<br />
por ICC (34%).<br />
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CIBIS II Investigator and Committees. Lancet. 1999;353:9-13.
1.0<br />
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
CIBIS-II Trial<br />
(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II)<br />
Resultados de Supervivencia<br />
Bisoprolol<br />
Placebo<br />
Relative risk r<strong>edu</strong>ction: 34%<br />
P < .0001<br />
Survival<br />
.8<br />
.6<br />
200<br />
400<br />
600<br />
800<br />
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Time After Inclusion (days)
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
BLOQUEADORES ß-ADRENERGICOS<br />
CANDIDATO IDEAL ?<br />
Sospecha de activación adrenérgica<br />
rgica<br />
Arritmias<br />
Hipertensión<br />
Angina<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
BLOQUEADORES ß-ADRENERGICOS<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
Hipotensión: PAs < 100 mmHg<br />
Bradicardia: : FC < 50 bpm<br />
Inestabilidad clínica<br />
Bronquitis crónica, , ASMA<br />
Insuficiencia Renal Crónica<br />
Severa<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ANTICOAGULANTES<br />
‣ EPISODIO EMBOLICO PREVIO<br />
‣ FIBRILACION AURICULAR<br />
‣ Trombo Identificado<br />
‣ Aneurisma VI (3-6 6 m post IM)<br />
‣ Clase III-IV IV en presencia de<br />
‣FE < 30%<br />
‣Aneurisma<br />
o VI muy dilatado<br />
‣ Flebitis<br />
‣ Postración prolongada<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ANTIARRITMICOS<br />
TV sostenida, , c/s síntomas:<br />
• ß Blockers<br />
• Amiodarona<br />
Muerte súbita<br />
por FV:<br />
• Considerar<br />
defibrilador<br />
implantable<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
ANTIARRITMICOS<br />
MORTALIDAD<br />
EMIAT<br />
Am Coll Cardiol 1996<br />
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15<br />
MORTALIDAD<br />
A 2 AÑOSA<br />
10<br />
%<br />
n=1486<br />
5-21 d post IM<br />
Amiodarona<br />
200 mg/d<br />
Seguim. . 1 - 4 años<br />
5<br />
0<br />
13.6 ns<br />
13.7<br />
101 / 743 102 / 743<br />
Placebo<br />
Amiodarona
Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO A<br />
DESCRIPCION:<br />
• Paciente en alto riesgo de desarrollar ICC debido a la<br />
presencia de condiciones que están relacionadas a ICC.<br />
Aún no tienen anormalidades macroscópicas<br />
demostradas.<br />
EJEMPLOS:<br />
• HTA, ECOC, DM, terapia oncológica, FR, CMP familiar<br />
RECOMENDACIONES:<br />
• Control de HTA, dislipidemias, tiroides<br />
• Evitar conductas que aumentan riesgo de hacer ICC<br />
• IECA si tienen enf. Ateroesclerótica, DM o HTA y FRC<br />
• Control de FC si tienen evidencia de TSV<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO B<br />
DESCRIPCION:<br />
• Paciente que han hecho anomalia estructural relacionada<br />
a ICC pero que no han tenido nunca signología de ICC.<br />
EJEMPLOS:<br />
• HVI,dilatación de VI o hipocontractilidad, valvulopatías<br />
asintomáticas, IM previo<br />
RECOMENDACIONES:<br />
Igual que A más:<br />
•IECA y β-bloqueadores si tienen antec. de IM<br />
•IECA y β-bloqueadores si tienen FE baja<br />
• Reemplazo valvular para pac con valvulopatía signific.<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO C<br />
DESCRIPCION:<br />
• Paciente que tiene sintomatología de ICC actual o previa<br />
asociada a enfermedad estructural cardiaca.<br />
EJEMPLOS:<br />
• Disnea x disfunción sistólica VI, pac asx con tx de ICC<br />
RECOMENDACIONES:<br />
Igual que B más:<br />
• Diuréticos en pacientes con retención de líquidos<br />
•IECA y β-bloqueadores si no hay contraindicaciones<br />
• Digitálicos a menos que esté contraindicado<br />
• Espironolactona si no hay IRC<br />
•Ejercicios, nitratos<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO D<br />
DESCRIPCION:<br />
• Paciente que tiene severa enfermedad estructural<br />
cardiaca y marcados sx de ICC a pesar de tx.<br />
EJEMPLOS:<br />
• Frecuentes hospitalizaciones por ICC, pac en espera de<br />
trasplante, pacientes con soporte inotrópico EV<br />
RECOMENDACIONES:<br />
Igual que C más:<br />
• Identificación y control de retención de fluídos<br />
• Referir para trasplante cardiaco en pac seleccionados<br />
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Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />
EDEMA AGUDO DE PULMON<br />
Dieta: NPO, luego hiposódica estricta + supl. K+ y Mg++ VT 800 – 1000 cc<br />
Actividad física: Reposo absoluto en Fowler alto.<br />
Medicación:<br />
• Diuréticos: Furosemida EV ± HCTZ o espironolactona.<br />
• Vasodilatadores:<br />
• Captopril - Enalapril<br />
• Isoket EV 2 - 10 mg/hr ó NTG 3 - 15 mcg/min<br />
• Nitroprusiato 5 mcg/min, subir según respuesta<br />
• Inotrópicos:<br />
• Deslanosido C (Cedilanid) (si hay criterios para su uso)<br />
• Dobutamina 2.5 - 15 mcg/Kg/min; puede asociarse dopamina 3 - 6<br />
mcg/Kg/min<br />
• Clorhidrato de morfina<br />
Otras medidas: O2 según AGA, CVC, Cat. Swan-Ganz y línea arterial,<br />
monitoreo de FV, EKG y PCC,anticoagulación, posición semisentada, BHE,<br />
peso diario, vendaje de MI, movilización pasiva en cama.<br />
Control: AGA, electrolitos, Rx tórax, EKG, otros estudios.<br />
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