CONSENTIMIENTO Esclerosis de Varices 2012.pdf - Información ...
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Dra. Elena Jiménez García,<br />
Cirugía Plástica Reparadora y Estética<br />
Colegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077<br />
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.<br />
Nombre:<br />
DNI:<br />
Fecha:<br />
<strong>CONSENTIMIENTO</strong> INFORMADO PARA PARA PARA PARA ESCLEROSIS DE VARICES<br />
(CON Y SIN LÁSER)<br />
La Patología varicosa es <strong>de</strong>bida a la existencia <strong>de</strong> venas superficiales dilatadas, tortuosas, y con mal<br />
funcionamiento <strong>de</strong> su sistema valvular. El Desarrollo <strong>de</strong> las varices es progresivo y pue<strong>de</strong> ser asintomáticas, o<br />
producir distintos síntomas que varían <strong>de</strong>s<strong>de</strong> calor local, pesa<strong>de</strong>z y/o hinchazón <strong>de</strong> piernas, varicoflebitis,<br />
pigmentaciones <strong>de</strong> la piel, fibrosis subcutáneas e incluso ulceras cutáneas en la proximidad <strong>de</strong> los tobillos.<br />
No suele precisarse la utilización <strong>de</strong> anestésicos aunque en pieles especialmente sensibles se pue<strong>de</strong> necesitar<br />
alguna pomada anestésica. También es necesario que advierta <strong>de</strong> posibles alergias medicamentosas,<br />
alteraciones <strong>de</strong> la coagulación, enfermeda<strong>de</strong>s cardiopulmonares, existencia <strong>de</strong> prótesis, marcapasos,<br />
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.<br />
EN QUE CONSISTE LA ESCLEROSIS DE VARICES CON LASER PERCUTANEO<br />
La fleboesclerosis consiste en disparar un haz <strong>de</strong> luz, a frecuencia e intensidad variable, para producir una<br />
inflamación <strong>de</strong>l endoletio (la capa más interna <strong>de</strong> la vena ), y producir una retracción <strong>de</strong> la vena. Este<br />
proceso consigue, en la mayoría <strong>de</strong> los casos, que <strong>de</strong>saparezca la variz. Esta técnica es ambulatoria y no<br />
<strong>de</strong>be interferir con la actividad cotidiana <strong>de</strong>l paciente.<br />
RIESGOS DE LA ESCLEROSIS DE VARICES CON LASER PERCUTANEO<br />
A pesar <strong>de</strong> la a<strong>de</strong>cuada elección <strong>de</strong> la técnica y <strong>de</strong> su correcta realización, pue<strong>de</strong>n presentarse efectos<br />
in<strong>de</strong>seables, tanto los comunes <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> toda intervención y que pue<strong>de</strong>n afectar a todos los órganos y<br />
sistemas, como los <strong>de</strong>bidos a la situación vital <strong>de</strong>l paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad<br />
avanzada, anemia, obesidad ), y los específicos <strong>de</strong>l procedimiento:<br />
- Pequeñas erosiones o flictenas cutáneas que toman el aspecto <strong>de</strong> pequeñas quemaduras:<br />
cicatrizan lentamente y pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>jar alguna pigmentación cutánea.<br />
- Tatuaje <strong>de</strong> color marrón en el trayecto <strong>de</strong> la variz, mas frecuente en las gran<strong>de</strong>s varices y en<br />
algunos tipos <strong>de</strong> telangiectasias<br />
- Infección <strong>de</strong> alguna zona cutánea don<strong>de</strong> impacta el haz <strong>de</strong> luz laser es excepcional.<br />
Por último, señalar que las varices que se esclerosan no suelen reproducirse y que, en todo caso, si con el<br />
tiempo aparecen nuevas varices, estas son <strong>de</strong>bidas a la evolución <strong>de</strong> la propia enfermedad varicosa.<br />
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, curas locales,<br />
etc.…) y solo excepcionalmente requieren otro tipo <strong>de</strong> actuaciones.<br />
Firmado:<br />
Firmado: Dra. Elena Jiménez<br />
DNI:<br />
Firma <strong>de</strong> Revocación/Denegación, haciendo- me<br />
responsable <strong>de</strong> las consecuencias <strong>de</strong>riva-das <strong>de</strong> esta<br />
<strong>de</strong>cisión:<br />
Paciente:<br />
1 <strong>de</strong> 6
Dra. Elena Jiménez García,<br />
Cirugía Plástica Reparadora y Estética<br />
Colegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077<br />
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.<br />
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento <strong>de</strong> riesgos importantes, incluyendo el <strong>de</strong><br />
mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.<br />
De cualquier forma si ocurriera una complicación <strong>de</strong>be saber que todos los medios técnicos <strong>de</strong> este Centro<br />
están disponibles para intentar solucionarla.<br />
RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON LÁSER<br />
Cualquier procedimiento quirúrgico y/o tratamiento entraña un cierto grado <strong>de</strong> riesgo y es importante que<br />
usted comprenda los riesgos asociados al tratamiento <strong>de</strong> láser. La <strong>de</strong>cisión individual <strong>de</strong> someterse a un<br />
tratamiento se basa en la comparación <strong>de</strong>l riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayoría <strong>de</strong> los<br />
pacientes no experimentan las siguientes complicaciones, usted <strong>de</strong>bería discutir cada una <strong>de</strong> ellas con su<br />
cirujano plástico para asegurarse <strong>de</strong> que compren<strong>de</strong> los riesgos, complicaciones potenciales y<br />
consecuencias <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> láser.<br />
* La Aplicación <strong>de</strong> Láser es una operación quirúrgica media atípica y conlleva los riesgos generales <strong>de</strong> éstas.<br />
* En el período postoperatorio inmediato es normal que existan eritemas (enrojecimiento) y e<strong>de</strong>mas<br />
(hinchazón).<br />
* En algunos casos podrá aparecer un herpes, que obligue a su tratamiento.<br />
* En ocasiones pue<strong>de</strong>n producirse pérdidas parciales <strong>de</strong> sensibilidad que, generalmente, se corrigen al cabo<br />
<strong>de</strong> unas semanas. Todo esto conlleva una serie <strong>de</strong> curas con medicamentos, que podrían <strong>de</strong>jar cicatrices<br />
más evi<strong>de</strong>ntes o alteraciones <strong>de</strong> la forma.<br />
* En toda persona pue<strong>de</strong> haber una cicatrización patológica o anormal, que se traduce en cicatrices más<br />
antiestéticas, con pigmentaciones e incluso dolor y/o picor. En estos casos el cirujano tiene métodos para,<br />
posteriormente, intentar corregir estas alteraciones .<br />
* Infección. La infección <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento es muy rara. Si ocurre una infección, pue<strong>de</strong> ser necesario<br />
tratamiento adicional, incluyendo antibióticos.<br />
* Cicatrización. Aunque se espera una buena curación <strong>de</strong> la herida <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l procedimiento, pue<strong>de</strong>n<br />
darse cicatrices anormales en cualquier parte <strong>de</strong> las zonas tratadas. En casos raros pue<strong>de</strong>n resultar cicatrices<br />
anormales, que pue<strong>de</strong>n ser inestéticas o <strong>de</strong> diferente color al <strong>de</strong> la piel circundante. Existe la posibilidad <strong>de</strong><br />
marcas visibles y discromias en las zonas<br />
tratadas. Pue<strong>de</strong>n necesitarse tratamientos adicionales para tratar la cicatrización anormal.<br />
* Resultado insatisfactorio. Existe la posibilidad <strong>de</strong> un resultado pobre en el tratamiento con láser. El<br />
tratamiento con láser <strong>de</strong> pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sembocar en <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s visibles inaceptables, pérdida <strong>de</strong> la función, o<br />
pérdida <strong>de</strong> sensibilidad. Usted pue<strong>de</strong> no estar <strong>de</strong> acuerdo con los resultados <strong>de</strong>l tratamiento. De forma<br />
infrecuente es necesario realizar tratamientos adicionales para mejorar los resultados.<br />
* Anestesia. Tanto la anestesia local como la general implican un riesgo. Existe la posibilidad <strong>de</strong><br />
complicaciones, lesiones e incluso muerte, por cualquier forma <strong>de</strong> anestesia o sedación quirúrgica.<br />
Firmado:<br />
Firmado: Dra. Elena Jiménez<br />
DNI:<br />
Firma <strong>de</strong> Revocación/Denegación, haciendo- me<br />
responsable <strong>de</strong> las consecuencias <strong>de</strong>riva-das <strong>de</strong> esta<br />
<strong>de</strong>cisión:<br />
Paciente:<br />
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CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE<br />
Dra. Elena Jiménez García,<br />
Cirugía Plástica Reparadora y Estética<br />
Colegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077<br />
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.<br />
Siga las indicaciones <strong>de</strong> su médico cuidadosamente; esto es esencial para el éxito <strong>de</strong>l resultado. Es<br />
importante que las incisiones quirúrgicas no estén expuestas a fuerza excesiva, inflamación, abrasión o<br />
movimiento durante el período <strong>de</strong> cicatrización. La actividad personal y profesional <strong>de</strong>be restringirse. Los<br />
vendajes protectores y los drenajes no <strong>de</strong>ben quitarse a menos que su cirujano plástico se lo indique. La<br />
función postoperatoria exitosa <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> tanto <strong>de</strong> la cirugía como <strong>de</strong>l cuidado posterior. La actividad física<br />
que aumenta el pulso o la frecuencia cardíaca pue<strong>de</strong> producir moretones, inflamación, acumulación <strong>de</strong><br />
líquido y necesidad <strong>de</strong> realizar una nueva cirugía. Es pru<strong>de</strong>nte abstenerse <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s físicas íntimas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía hasta que su médico le indique que es seguro. Es importante que usted participe en la<br />
atención <strong>de</strong> seguimiento, que vuelva para la atención posterior, y que promueva su recuperación <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la cirugía, hasta el alta médica <strong>de</strong>finitiva (1 año aproximadamente).<br />
RESPONSABILIDAD FINANCIERA<br />
El costo <strong>de</strong> la cirugía incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios <strong>de</strong> su<br />
médico, el costo <strong>de</strong> los materiales quirúrgicos, la anestesia, las pruebas <strong>de</strong> laboratorio, y los cargos<br />
hospitalarios <strong>de</strong> paciente externo, que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l lugar en don<strong>de</strong> se realizó la cirugía. Dependiendo <strong>de</strong> si<br />
el costo <strong>de</strong> la cirugía está cubierto por su seguro médico, usted será responsable <strong>de</strong> los copagos necesarios,<br />
<strong>de</strong>ducibles y cargos no cubiertos. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futuros<br />
potenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin <strong>de</strong> revisar, optimizar o<br />
completar su resultado. Pue<strong>de</strong> haber costos adicionales en caso <strong>de</strong> que surjan complicaciones <strong>de</strong>bido a la<br />
cirugía. Los cargos por cirugía secundaria o los cargos hospitalarios por cirugía ambulatoria relacionados con<br />
la cirugía <strong>de</strong> revisión también serán su responsabilidad. Al firmar el consentimiento para esta cirugía/este<br />
procedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca <strong>de</strong> sus riesgos y consecuencias y acepta la<br />
responsabilidad <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos <strong>de</strong> todos los<br />
tratamientos futuros.<br />
RESPONSABILIDAD LEGAL<br />
Los documentos <strong>de</strong> consentimiento a la operación se utilizan para informar sobre el tratamiento quirúrgico<br />
propuesto para una enfermedad o condición a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> riesgos y formas alternas <strong>de</strong><br />
tratamiento o tratamientos. El proceso <strong>de</strong> consentimiento informado <strong>de</strong> la operación tiene la intención <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>finir los principios <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> riesgos que generalmente <strong>de</strong>be cumplir con las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la<br />
mayor parte <strong>de</strong> los pacientes sometidos a una blefaroplastia en la mayoría <strong>de</strong> las circunstancias.<br />
Es importante que usted lea la información antes mencionada cuidadosamente y que se contesten todas sus<br />
preguntas antes <strong>de</strong> firmar el <strong>CONSENTIMIENTO</strong> DE INTERVENCION O TRATAMIENTO que se encuentra en la<br />
siguiente página.Este es un documento <strong>de</strong> consentimiento a la operación elaborado por la Dra.Elena<br />
Jiménez, Médico Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, y siguiendo las directrices <strong>de</strong> la<br />
SECPRE (Sociedad Española <strong>de</strong> Cirugía Plástica, Reparadora y Estética) para informarle sobre la<br />
LIPOSUCCIÓN, sus riesgos y los tratamientos alternativos.<br />
Firmado:<br />
Firmado: Dra. Elena Jiménez<br />
DNI:<br />
Firma <strong>de</strong> Revocación/Denegación, haciendo- me<br />
responsable <strong>de</strong> las consecuencias <strong>de</strong>riva-das <strong>de</strong> esta<br />
<strong>de</strong>cisión:<br />
Paciente:<br />
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Dra. Elena Jiménez García,<br />
Cirugía Plástica Reparadora y Estética<br />
Colegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077<br />
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.<br />
Tanto la Ley General <strong>de</strong> Sanidad <strong>de</strong> 29-04-1986 (BOE 102) en su artículo 10, apartado 6, como la Ley 41/2002<br />
<strong>de</strong>l 14 <strong>de</strong> Noviembre, en el capítulo IV, Artículo 8, 9 y 10, su tramitación previa a cualquier procedimiento<br />
asistencial es requisito obligatorio legal. Igualmente se recogen los requisitos <strong>de</strong> la Ley Orgánica 15/1999.<br />
Dicho consentimiento informado tendrá a<strong>de</strong>más carácter <strong>de</strong> CONTRATO DE CONTRAPRESTACION DE<br />
SERVICIOS.<br />
Es importante que lea toda esta información cuidadosamente. FIRME cada página para indicar que la ha<br />
leído y FIRME el consentimiento para la cirugía propuesta por su cirujano plástico y con la que usted está <strong>de</strong><br />
acuerdo.<br />
RENUNCIA<br />
Los documentos <strong>de</strong> consentímiento informado se emplean para comunicar información acerca <strong>de</strong>l<br />
tratamientoquirúrgico propuesto para una enfermedad o condición <strong>de</strong>terminada, así como para mostrar los<br />
riesgos y formas alternativas <strong>de</strong> tratamiento. El proceso <strong>de</strong> consentimiento informado preten<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir los<br />
principios para dar a conocer los riesgos, que generalmente satisfacerá las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los<br />
pacientes en la mayoría <strong>de</strong> las circunstancias. Sin embargo, no <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse que los documentos <strong>de</strong><br />
consentimiento informado incluyan todos los aspectos sobre otros métodos <strong>de</strong> tratamiento o riesgos posibles.<br />
Su Cirujano Plástico pue<strong>de</strong> proporcionarle información adicional o diferente, basada en todos los hechos <strong>de</strong><br />
su caso particular y en el estado <strong>de</strong>l conocimiento médico. Los documentos <strong>de</strong> consentimiento informado no<br />
preten<strong>de</strong>n <strong>de</strong>finir o servir como el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>l cuidado médico. Éste será <strong>de</strong>terminado basándose en todos<br />
los hechos involucrados en un caso individual, y está sujeto a cambios, puesto que el conocimiento científico<br />
y la tecnología avanzan, y los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> práctica evolucionan.<br />
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN SIDO RESPONDIDAS TODAS<br />
SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL <strong>CONSENTIMIENTO</strong>.<br />
Firmado:<br />
Firmado: Dra. Elena Jiménez<br />
DNI:<br />
Firma <strong>de</strong> Revocación/Denegación, haciendo- me<br />
responsable <strong>de</strong> las consecuencias <strong>de</strong>riva-das <strong>de</strong> esta<br />
<strong>de</strong>cisión:<br />
Paciente:<br />
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Dra. Elena Jiménez García,<br />
Cirugía Plástica Reparadora y Estética<br />
Colegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077<br />
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.<br />
<strong>CONSENTIMIENTO</strong> PARA PARA PARA ESCLEROSIS DE VARICES (CON Y SIN LÁSER)<br />
1. Por la presente autorizo a la Dra. Jiménez García (nº <strong>de</strong> col 28/51077) y a los ayudantes que sean<br />
seleccionados para realizar el procedimiento <strong>de</strong> esclerosis.<br />
2. RECONOZCO que en el curso <strong>de</strong> ésta pue<strong>de</strong>n surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio <strong>de</strong> lo<br />
anteriormente planeado y DOY AQUI MI EXPRESA AUTORIZACION para el tratamiento <strong>de</strong> las mismas, incluyendo a<strong>de</strong>más<br />
procedimientos como biopsias, radiografías, transfusiones <strong>de</strong> sangre, etc. En caso <strong>de</strong> complicaciones durante la operación<br />
AUTORIZO al doctor arriba mencionado a solicitar la necesaria ayuda <strong>de</strong> otros especialistas, según su mejor juicio<br />
profesional. Comprendo que a pesar <strong>de</strong> la a<strong>de</strong>cuada elección <strong>de</strong> la técnica y <strong>de</strong> su correcta realización pue<strong>de</strong>n<br />
presentarse efectos in<strong>de</strong>seables o hallazgos clínicos inesperados, que pue<strong>de</strong>n hacer necesarias otras intervenciones o<br />
adoptar otras medidas terapéuticas para controlar no solo los resultados <strong>de</strong> la operación, sino lo mejor para mi salud.<br />
3. Doy el consentimiento para la administración <strong>de</strong> los anestésicos que se consi<strong>de</strong>ren necesarios o aconsejables.<br />
Comprendo que cualquier forma <strong>de</strong> anestesia entraña un riesgo y la posibilidad <strong>de</strong> complicaciones, lesiones<br />
y a veces muerte.<br />
4. Doy fe <strong>de</strong> no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antece<strong>de</strong>ntes clínico quirúrgicos,<br />
especialmente los referidos a alergias y enfermeda<strong>de</strong>s o riesgos personales.<br />
5. Reconozco que no se me ha dado garantía por parte <strong>de</strong> cualquier persona en cuanto al resultado que<br />
pue<strong>de</strong> ser obtenido<br />
6. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación <strong>de</strong> la (las) operación(es) o procedimiento(s) que<br />
se van a realizar, incluyendo cualquier parte <strong>de</strong> mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos,<br />
puesto que mi i<strong>de</strong>ntidad no será revelada en las imágenes. NUNCA EN PRENSA DIARIA O REVISTAS COMUNES,<br />
y siempre con MI PERMISO EXPRESO.<br />
7. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor <strong>de</strong> mis posibilida<strong>de</strong>s, las instrucciones <strong>de</strong>l cirujano para<br />
antes, durante y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la operación arriba mencionada y hasta el alta <strong>de</strong>finitiva. Entiendo, comprendo<br />
y acepto que las visitas postoperatorias son IMPRESCINDIBLES Y FUNDAMENTALES para la consecución <strong>de</strong> un<br />
buen resultado final. Me comprometo a seguir fielmente las mismas así como todas las recomendaciones<br />
postoperatorias hasta el alta médica <strong>de</strong>finitiva.<br />
8.- ACEPTO que el cirujano retrase o suspenda la operación si lo cree preciso.<br />
9.- He podido aclarar todas mis dudas acerca <strong>de</strong> lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este<br />
DOCUMENTO DE <strong>CONSENTIMIENTO</strong> reafirmándome en todos y cada uno <strong>de</strong> sus puntos o HACIENDO LA<br />
EXPRESA SALVEDAD _______________________________________________________________________________________<br />
_________________mencionada en la página__________en el punto___________________________________________<br />
10.- COMPRENDO que el fin <strong>de</strong> la operación es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la posibilidad <strong>de</strong> que<br />
alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. Se que la Medicina no es<br />
una ciencia exacta y que nadie pue<strong>de</strong> garantizar la perfección absoluta. Reconozco que no se me ha dado<br />
en absoluto tal garantía. Igualmente entiendo y me ha sido <strong>de</strong>bidamente explicado que pue<strong>de</strong> ser<br />
necesario en un futuro un segundo e incluso sucesivos tiempos quirúrgicos para pequeñas correcciones, a fin<br />
<strong>de</strong> conseguir un buen resultado final.<br />
11. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:<br />
a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.<br />
Firmado:<br />
Firmado: Dra. Elena Jiménez<br />
DNI:<br />
Firma <strong>de</strong> Revocación/Denegación, haciendo- me<br />
responsable <strong>de</strong> las consecuencias <strong>de</strong>riva-das <strong>de</strong> esta<br />
<strong>de</strong>cisión:<br />
Paciente:<br />
5 <strong>de</strong> 6
. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO.<br />
c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO.<br />
d. LA UBICACIÓN DE LAS CICATRICES.<br />
Dra. Elena Jiménez García,<br />
Cirugía Plástica Reparadora y Estética<br />
Colegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077<br />
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.<br />
13. He sido informado/a <strong>de</strong> mis riesgos personalizados:<br />
___________________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________________<br />
_____________________________<br />
14.-CONFIRMO que la operación mencionada, me ha sido explicada a fondo por el cirujano en palabras<br />
comprensibles para mí, los riesgos que tiene, otras soluciones alternativas <strong>de</strong> tratamiento (cuando existan), así<br />
como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir, teniendo un postoperatorio normal. He<br />
comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que<br />
me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le<br />
he planteado.<br />
CONSIENTO EXPRESAMENTE en el tratamiento <strong>de</strong> mis datos personales que, <strong>de</strong> acuerdo con la Ley Orgánica<br />
15/1999, serán recogidos con la finalidad <strong>de</strong> gestionar a<strong>de</strong>cuadamente la intervención y proceso peri y<br />
postoperatorio, e incorporados a los ficheros cuyo responsable es Dr. Elena Jiménez García. Manifiesto que<br />
todos los datos facilitados por mí son ciertos y correctos, y me comprometo a comunicar los cambios que se<br />
produzcan en los mismos. Asimismo, para po<strong>de</strong>r llevar a buen fin dicha intervención y tratamiento, consiento<br />
expresamente en la cesión <strong>de</strong> mis datos a cuantos profesionales sea necesario para realizar las consultas<br />
profesionales pertinentes. La política <strong>de</strong> privacidad <strong>de</strong> la Dra Elena. Jiménez García garantiza al Paciente en<br />
todo caso la posibilidad <strong>de</strong> ejercitar su <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> acceso, rectificación, cancelación y oposición <strong>de</strong> sus<br />
datos, notificándolo a Dr. Elena Jiménez García dirigiéndose por correo ordinario a Elena Jiménez García en<br />
la calle Doctor Fleming 24, 1º A 28036 Madrid o, o bien por correo electrónico: info@clinicaelenajimenez.com.<br />
DOY <strong>CONSENTIMIENTO</strong> AL TRATAMIENTO U OPERACION Y A LOS PUNTOS ARRIBA MENCIONADOS (1 a 14),<br />
HABIENDOME LEIDO Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE CLARO LA INFORMACION DETALLADA EN LAS 8 PAGINAS<br />
DE ESTE <strong>CONSENTIMIENTO</strong>. SE ME HA PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA, PERO ESTOY<br />
SATISFECHO(A) CON LA EXPLICACION Y NO DESEO MAS INFORMACION.<br />
Firmado:<br />
Firmado: Dra. Elena Jiménez<br />
DNI:<br />
Firma <strong>de</strong> Revocación/Denegación, haciendo- me<br />
responsable <strong>de</strong> las consecuencias <strong>de</strong>riva-das <strong>de</strong> esta<br />
<strong>de</strong>cisión:<br />
Paciente:<br />
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