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Retirada de Implantes - Información Cirugía Estética

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Dra. Elena Jiménez García,Cirugía Plástica Reparadora y EstéticaColegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.Nombre:DNI:Fecha:CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RETIRADA DE IMPLANTESEste es un documento <strong>de</strong> consentimiento a la operación elaborado por la Dra.Elena Jiménez, MédicoEspecialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, y siguiendo las directrices <strong>de</strong> la SECPRE (SociedadEspañola <strong>de</strong> Cirugía Plástica, Reparadora y Estética) para informarle sobre la retirada <strong>de</strong> implantes, susriesgos y los tratamientos alternativos.Tanto la Ley General <strong>de</strong> Sanidad <strong>de</strong> 29-04-1986 (BOE 102) en su artículo 10, apartado 6, como la Ley 41/2002<strong>de</strong>l 14 <strong>de</strong> Noviembre, en el capítulo IV, Artículo 8, 9 y 10, su tramitación previa a cualquier procedimientoasistencial es requisito obligatorio legal. Igualmente se recogen los requisitos <strong>de</strong> la Ley Orgánica 15/1999.Dicho consentimiento informado tendrá a<strong>de</strong>más carácter <strong>de</strong> CONTRATO DE CONTRAPRESTACION DESERVICIOS.Es importante que lea toda esta información cuidadosamente. FIRME cada página para indicar que la haleído y FIRME el consentimiento para la cirugía propuesta por su cirujano plástico y con la que usted está <strong>de</strong>acuerdo.INFORMACION GENERALLa extracción <strong>de</strong>l implante <strong>de</strong> mama que se ha colocado por razones estéticas o reconstructivas es unaoperación quirúrgica. La extracción <strong>de</strong>l implante <strong>de</strong> mama se pue<strong>de</strong> realizar como un único procedimientoquirúrgico o combinado con procedimientos quirúrgicos adicionales, por ejemplo:• Extracción simple <strong>de</strong> implante <strong>de</strong> mama, sin extracción <strong>de</strong>l tejido capsular alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l implante.• Extracción <strong>de</strong>l tejido que ro<strong>de</strong>a el implante <strong>de</strong> mama (capsulotomía / capsulectomía)• Extracción <strong>de</strong>l gel <strong>de</strong> silicona que se ha escapado al tejido mamario (extracapsular, fuera <strong>de</strong> lacápsula) <strong>de</strong> implantes <strong>de</strong> gel <strong>de</strong> silicona (biopsia <strong>de</strong> mama)• Elevación <strong>de</strong> la mama (mastopexia <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> retiro <strong>de</strong> implante <strong>de</strong> mama y/o cápsula)Los implantes que se encuentran dañados o rotos no se pue<strong>de</strong>n reparar; se recomienda la extracción o elreemplazo quirúrgico. Existen opciones con respecto a la anestesia general versus local para la extracción<strong>de</strong>l implante <strong>de</strong> mama.Existen tanto riesgos como complicaciones asociados con esta operación. Pue<strong>de</strong>n incluir: infección,hemorragia, lesión nerviosa, hematomas, alteraciones cardiopulmonares, reacciones alérgicas y neumonía.La administración <strong>de</strong> cualquier tipo <strong>de</strong> anestesia también implica riesgos, el más importante <strong>de</strong> los cuales esun raro y remoto riesgo <strong>de</strong> reacción a los medicamentos. Estos riesgos pue<strong>de</strong>n ser ocasionalmente graves.TRATAMIENTO ALTERNATIVOLas formas alternativas para el tratamiento no quirúrgico consisten en no someterse a la extracción <strong>de</strong>implante <strong>de</strong> mama ni a otros procedimientos para reemplazar, reubicar o corregir situaciones existentes enlas que los pacientes optan por continuar con los implantes mamarios. Existen riesgos y complicacionespotenciales asociados con las formas <strong>de</strong> tratamiento quirúrgicas alternativas.Firmado:Firmado: Dra. Elena Jiménez1 <strong>de</strong> 7


Dra. Elena Jiménez García,Cirugía Plástica Reparadora y EstéticaColegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.RIESGOS DE LA CIRUGIA PARA LA RETIRADA DE IMPLANTES MAMARIOSPue<strong>de</strong>n incluir: infección, hemorragia, lesión nerviosa, hematomas, alteraciones cardiopulmonares,reacciones alérgicas y neumonía. La administración <strong>de</strong> cualquier tipo <strong>de</strong> anestesia también implica riesgos, elmás importante <strong>de</strong> los cuales es un raro y remoto riesgo <strong>de</strong> reacción a los medicamentos. Estos riesgospue<strong>de</strong>n ser ocasionalmente graves.Hemorragia- Es posible aunque poco usual, experimentar un episodio <strong>de</strong> hemorragia o sangrado durante o<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía. En caso <strong>de</strong> sangrado postoperatorio es probable que necesite un tratamiento <strong>de</strong>urgencia para drenar la sangre acumulada (hematoma) o incluso una transfusion sanguínea. No tomeninguna aspirina ni medicamento antinflamatorio diez días antes <strong>de</strong> la cirugía, ya que esto pue<strong>de</strong>incrementar el riesgo <strong>de</strong> hemorragia. Las “hierbas” <strong>de</strong> venta libre y los suplementos dietéticos pue<strong>de</strong>naumentar el riesgo <strong>de</strong> hemorragia en la cirugía. Los hematomas pue<strong>de</strong>n presentarse en cualquier momentotras cirugía o lesion en las mamas. Las heparinas que se utilizan para evitar los coágulos sanguíneos en lasvenas pue<strong>de</strong>n producir hemorragia y una disminución <strong>de</strong> las plaquetas en la sangre.Infección- La infección es poco usual <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> cirugía. Podrá aparecer en el períodopostoperatorio inmediato o en cualquier momento <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la inserción <strong>de</strong> un implante mamario. Lasinfecciones subagudas o crónicas pue<strong>de</strong>n ser difíciles <strong>de</strong> diagnosticar. En caso <strong>de</strong> ocurrir una infección sepue<strong>de</strong> tratar con antibióticos, extraer el implante o someterse a cirugía adicional. Las infecciones don<strong>de</strong> hayun implante mamario son más difíciles <strong>de</strong> tratar que las infecciones en tejido normal. Si la infección norespon<strong>de</strong> a los antibióticos, podrá ser necesario extraer el implante mamario. Generalmente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>tratar la infección se pue<strong>de</strong> reinsertar un nuevo implante. Es muy raro que una infección ocurra alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>un implante <strong>de</strong>bido a una infección bacteriana originada en otro lugar <strong>de</strong>l cuerpo, sin embargo, losantibióticos profilácticos se pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rar para tratamientos <strong>de</strong>ntales u otras cirugías subsecuentes.Cambios en la sensibilidad <strong>de</strong>l pezón y la piel: Las mamas estarán doloridas tras la cirugía, y pue<strong>de</strong>experimentar cambio en la sensibilidad <strong>de</strong> los pezones, es fácil que ocurra la disminución o pérdida <strong>de</strong> lasensibilidad <strong>de</strong>l pezón si se necesita una disección quirúrgica extensa para extirpar tejido cicatricial o gel <strong>de</strong>silicona liberado <strong>de</strong> un implante roto.Cicatriz cutánea: Aunque es <strong>de</strong> esperar una buena cicatrización <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l procadimiento quirúrgico,pue<strong>de</strong>n darse cicatrices anormales tanto en la piel como en los tejidos profundos. Pue<strong>de</strong>n necesitarsetratamientos adicionales, incluyendo cirugía, para tratar la cicatrización anormal.Dureza: Pue<strong>de</strong> darse una excesiva firmeza <strong>de</strong> las mamas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía. La ocurrencia <strong>de</strong> este hechono es pre<strong>de</strong>cible.Seroma: Pue<strong>de</strong> acumularse fluido en el espacio don<strong>de</strong> se localizaba el implante mamario. Pue<strong>de</strong> necesitarsetratamiento adicional o cirugía.<strong>Implantes</strong>: Al igual que cualquier objeto fabricado, una prótesis mamaria pue<strong>de</strong> fallar. Es posible que unimplante pueda romperse, causando la salida <strong>de</strong>l gel <strong>de</strong> silicona.Los implantes pue<strong>de</strong>n romperse también durante el proceso <strong>de</strong> retirada. Si ocurre una ruptura, pue<strong>de</strong> no serposible la extracción completa <strong>de</strong> todo el gel. El material <strong>de</strong> la cubierta <strong>de</strong> una prótesis mamaria rugosapue<strong>de</strong> ser imposible <strong>de</strong> retirar completamente. Pue<strong>de</strong> existir una calcificación alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los implantes querequiera la extirpación <strong>de</strong>l tejido cicatricial que ro<strong>de</strong>a las prótesis. Pue<strong>de</strong> no ser posible extraercompletamente el tejido cicatricial formado alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> una prótesisMamografía: Es importante continuar realizando mamografías con regularidad, y practicar autoexamenmamario periódico.Cambios psicológicos y <strong>de</strong> aspecto: Es posible que tras la retirada <strong>de</strong> los implantes mamarios uste<strong>de</strong>xperimente un fuerte efecto negativo en su aspecto físico, incluyendo disminución significativa <strong>de</strong>l volumenmamario, distorsión y pliegues en la piel. Su aspecto pue<strong>de</strong> ser peor que el previo a la cirugía <strong>de</strong> colocaciónFirmado:Firmado: Dra. Elena Jiménez2 <strong>de</strong> 7


Dra. Elena Jiménez García,Cirugía Plástica Reparadora y EstéticaColegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.<strong>de</strong> las prótesis. Existe la posibilidad <strong>de</strong> alteraciones psicológicas severas, incluyendo <strong>de</strong>presión. Es posible queusted o su pareja pierda interés en las relaciones sexuales.Otros: Pue<strong>de</strong> ocurrir asimetría mamaria <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía. Usted pue<strong>de</strong> estar en <strong>de</strong>sacuerdo con losresultados <strong>de</strong> la cirugía. Pue<strong>de</strong> necesitarse cirugía adicional para mejorar la forma <strong>de</strong> las mamas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>la retirada <strong>de</strong> los implantes. La cicatrización resultante <strong>de</strong> la retirada <strong>de</strong> las prótesis pue<strong>de</strong> complicar unafutura cirugía mamaria.Alteraciones <strong>de</strong> la salud supuestamente causadas por los implantes mamarios: Actualmente no existeevi<strong>de</strong>ncia suficiente para establecer que la retirada <strong>de</strong>l (los) implante(s) y cápsula(s) pueda prevenir o alterarel curso <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s autoinmunes o <strong>de</strong> otro tipo supuestamente causados por los implantes mamarios.La retirada <strong>de</strong> los implantes mamarios pue<strong>de</strong> no aportar ningún beneficio para su salud.Enfermedad mamaria: La información médica actual no <strong>de</strong>muestra un riesgo aumentado <strong>de</strong> enfermedadmamaria o cáncer <strong>de</strong> mama en mujeres portadoras <strong>de</strong> prótesis mamarias tanto por motivos estéticos comoreconstructivos. Las alteraciones mamarias pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollarse in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong>prótesis mamarias.Aunque los riesgos y complicaciones son raros, los riesgos citados están particularmente asociados con laretirada <strong>de</strong> implantes. Pue<strong>de</strong>n ocurrir otros riesgos y complicaciones, pero son todavía más infrecuentes. Lapráctica <strong>de</strong> la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta, y aunque se esperan buenos resultados, nohay garantía explícita o implícita sobre los resultados que pue<strong>de</strong>n obtenerse.La forma y tamaño <strong>de</strong> las mamas antes <strong>de</strong> la cirugía influirán tanto el tratamiento que se recomienda comoen el resultado final. Si las mamas no son <strong>de</strong>l mismo tamaño o forma antes <strong>de</strong> la cirugía, es improbable quesean completamente simétricas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la misma.Interferencia con los procedimientos <strong>de</strong> mapeo <strong>de</strong>l ganglio linfático centinela: Los procedimientos <strong>de</strong> cirugía<strong>de</strong> mama que implican un corte a través <strong>de</strong>l tejido mamario, como en una biopsia <strong>de</strong> mama, pue<strong>de</strong>ninterferir potencialmente con los procedimientos diagnósticos para <strong>de</strong>terminar el drenaje <strong>de</strong>l ganglio linfático<strong>de</strong>l tejido mamario a fin <strong>de</strong> estatificar el cáncer <strong>de</strong> mama.Lactancia tras la extracción <strong>de</strong> implantes <strong>de</strong> mama: Se <strong>de</strong>sconoce si hay un aumento <strong>de</strong> los riesgos por lalactancia para una mujer que se ha sometido a una extracción <strong>de</strong> implantes <strong>de</strong> mama. Si una mujer se hasometido a una mastectomía, no podrá amamantar a un bebé con el lado en que se extirpó el mama.Resultados a largo plazo: Pue<strong>de</strong>n presentarse alteraciones posteriores en la forma <strong>de</strong> las mamas comoresultado <strong>de</strong>l envejecimiento, exposición al sol, pérdida <strong>de</strong> peso, aumento <strong>de</strong> peso, embarazo, menopausiay otras circunstancias no relacionadas con la cirugía <strong>de</strong> extracción <strong>de</strong> implante <strong>de</strong> mama.Habitualmente se pue<strong>de</strong> presentar la caída <strong>de</strong> las mamas.Resultado insatisfactorio- Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía expresa o implícita sobre losresultados que se pue<strong>de</strong>n obtener. Usted pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cepcionarse con los resultados <strong>de</strong> la retirada <strong>de</strong>implantes. Después <strong>de</strong> la cirugía pue<strong>de</strong> presentarse asimetría en la ubicación <strong>de</strong> los pezones, forma ytamaño <strong>de</strong> las mamas esperados, pérdida <strong>de</strong> la función, ruptura <strong>de</strong> la herida, mala cicatrización y pérdida<strong>de</strong> la sensibilidad. El tamaño mamario pue<strong>de</strong> ser incorrecto. Es posible que la ubicación y la apariencia <strong>de</strong> lacicatriz no sean satisfactorias. Pue<strong>de</strong> ser necesario realizar una cirugía adicional para mejorar los resultados.Relaciones íntimas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía- La cirugía implica la coagulación <strong>de</strong> los vasos sanguíneos, y unaumento <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong> cualquier tipo pue<strong>de</strong> abrir estos vasos y producir hemorragia o hematomas. Laactividad que aumenta el pulso o la frecuencia cardíaca pue<strong>de</strong> producir moretones adicionales,inflamación, y la necesidad <strong>de</strong> volver a realizar una cirugía y controlar la hemorragia. Es pru<strong>de</strong>nte abstenerse<strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s físicas íntimas hasta que su médico le indique que es seguro.Firmado:Firmado: Dra. Elena Jiménez3 <strong>de</strong> 7


Dra. Elena Jiménez García,Cirugía Plástica Reparadora y EstéticaColegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.Trastornos <strong>de</strong> la salud mental y cirugía electiva- Es importante que todos los pacientes que <strong>de</strong>sean sometersea una cirugía electiva tengan expectativas realistas que tengan como objetivo la mejoría en vez <strong>de</strong> laperfección. Las complicaciones o los resultados menos que satisfactorios a veces son inevitables, pue<strong>de</strong>nrequerir cirugía adicional y a menudo son estresantes. Antes <strong>de</strong> la cirugía, hable abiertamente con su médicosobre cualquier antece<strong>de</strong>nte que pueda tener <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión emocional significativa o trastornos <strong>de</strong> la saludmental. Aunque muchas personas se pue<strong>de</strong>n beneficiar psicológicamente <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> una cirugíaelectiva, no se pue<strong>de</strong>n pre<strong>de</strong>cir con exactitud los efectos sobre la salud mental.Medicamentos- Pue<strong>de</strong>n presentarse reacciones adversas potenciales como resultado <strong>de</strong> tomarmedicamentos <strong>de</strong> venta libre, a base <strong>de</strong> hierbas y/o recetados. Asegúrese <strong>de</strong> consultar con su médicoacerca <strong>de</strong> las interacciones entre los fármacos que pue<strong>de</strong>n existir con los medicamentos que ya estátomando. Si tiene una reacción adversa, suspenda los fármacos inmediatamente y llame a su cirujanoplástico para obtener indicaciones adicionales. Si la reacción es grave, acuda inmediatamente a la sala <strong>de</strong>emergencias más cercana. Cuando tome los medicamentos recetados para el dolor <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía,tenga en cuenta que pue<strong>de</strong>n afectar el proceso <strong>de</strong>l pensamiento y la coordinación. No conduzca, nimaneje maquinaria, ni tome <strong>de</strong>cisiones importantes y no consuma bebidas alcohólicas mientras tome estosmedicamentos. Asegúrese <strong>de</strong> tomar los medicamentos recetados como le indicaron.RIESGOS PERSONALIZADOS…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Hábito <strong>de</strong> fumar, exposición al humo ingerido por terceros, productos <strong>de</strong> nicotina (parche, chicle, aerosolnasal)-Los pacientes que actualmente fuman, consumen productos <strong>de</strong> tabaco o productos <strong>de</strong> nicotina (parche,chicle o aerosol nasal) tienen un mayor riesgo <strong>de</strong> complicaciones quirúrgicas importantes como muerte <strong>de</strong> lapiel, cicatrización lenta y cicatrización adicional. Las personas expuestas al humo ingerido por tercerostambién presentan el riesgo potencial <strong>de</strong> complicaciones similares atribuibles a la exposición a la nicotina.A<strong>de</strong>más, el hábito <strong>de</strong> fumar pue<strong>de</strong> tener un efecto negativo significativo sobre la anestesia y la recuperación<strong>de</strong> la anestesia, con tos y posiblemente mayor hemorragia. Las personas que no están expuestas al humo <strong>de</strong>ltabaco o a productos que contienen nicotina tienen un riesgo significativamente menor <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong>complicación. Indique su estado actual con respecto a estos puntos a continuación:No soy fumador y no uso productos <strong>de</strong> nicotina. Comprendo el riesgo potencial <strong>de</strong> que la exposiciónal humo ingerido por terceros cause complicaciones quirúrgicas.Soy fumador o uso productos <strong>de</strong> tabaco/nicotina. Comprendo el riesgo <strong>de</strong> complicacionesquirúrgicas <strong>de</strong>bido al hábito <strong>de</strong> fumar o al uso <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> nicotina.Es importante abstenerse <strong>de</strong> fumar al menos 6 semanas antes <strong>de</strong> la cirugía y hasta que el médico indiqueque es seguro retomar, si lo <strong>de</strong>sea.NECESIDAD DE CIRUGIA ADICIONALPue<strong>de</strong> necesitarse cirugía secundaria para realizar un tensado adicional o una reposición <strong>de</strong> las mamas. Siocurren complicaciones, pue<strong>de</strong> ser necesaria la cirugía adicional u otros tratamientos.Firmado:Firmado: Dra. Elena Jiménez4 <strong>de</strong> 7


Dra. Elena Jiménez García,Cirugía Plástica Reparadora y EstéticaColegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTESiga las indicaciones <strong>de</strong> su médico cuidadosamente; esto es esencial para el éxito <strong>de</strong>l resultado. Esimportante que las incisiones quirúrgicas no estén expuestas a fuerza excesiva, inflamación, abrasión omovimiento durante el período <strong>de</strong> cicatrización. La actividad personal y profesional <strong>de</strong>be restringirse. Losvendajes protectores y los drenajes no <strong>de</strong>ben quitarse a menos que su cirujano plástico se lo indique. Lafunción postoperatoria exitosa <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> tanto <strong>de</strong> la cirugía como <strong>de</strong>l cuidado posterior. La actividad físicaque aumenta el pulso o la frecuencia cardíaca pue<strong>de</strong> producir moretones, inflamación, acumulación <strong>de</strong>líquido y necesidad <strong>de</strong> realizar una nueva cirugía. Es pru<strong>de</strong>nte abstenerse <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s físicas íntimas<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía hasta que su médico le indique que es seguro. Es importante que usted participe en laatención <strong>de</strong> seguimiento, que vuelva para las consultas/revisiones sucesivas, y que promueva surecuperación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía, hasta el alta médica <strong>de</strong>finitiva (1 año aproximadamente).RESPONSABILIDAD FINANCIERAEl costo <strong>de</strong> la cirugía incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios <strong>de</strong> sumédico, el costo <strong>de</strong> los materiales quirúrgicos, la anestesia, las pruebas <strong>de</strong> laboratorio, y los cargoshospitalarios <strong>de</strong> paciente externo, que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l lugar en don<strong>de</strong> se realizó la cirugía. Dependiendo <strong>de</strong> siel costo <strong>de</strong> la cirugía está cubierto por su seguro médico, usted será responsable <strong>de</strong> los copagos necesarios,<strong>de</strong>ducibles y cargos no cubiertos. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futurospotenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin <strong>de</strong> revisar, optimizar ocompletar su resultado. Pue<strong>de</strong> haber costos adicionales en caso <strong>de</strong> que surjan complicaciones <strong>de</strong>bido a lacirugía. Los cargos por cirugía secundaria o los cargos hospitalarios por cirugía ambulatoria relacionados conla cirugía <strong>de</strong> revisión también serán su responsabilidad. Al firmar el consentimiento para esta cirugía/esteprocedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca <strong>de</strong> sus riesgos y consecuencias y acepta laresponsabilidad <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos <strong>de</strong> todos lostratamientos futuros.RESPONSABILIDAD LEGALLos documentos <strong>de</strong> consentimiento a la operación se utilizan para informar sobre el tratamiento quirúrgicopropuesto para una enfermedad o condición a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> riesgos y formas alternas <strong>de</strong>tratamiento o tratamientos. El proceso <strong>de</strong> consentimiento informado <strong>de</strong> la operación tiene la intención <strong>de</strong><strong>de</strong>finir los principios <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> riesgos que generalmente <strong>de</strong>be cumplir con las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> lamayor parte <strong>de</strong> los pacientes en la mayoría <strong>de</strong> las circunstancias.Sin embargo, los documentos <strong>de</strong> consentimiento a la operación no <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse como absolutos para<strong>de</strong>finir otros métodos <strong>de</strong> cuidado ni los riesgos que se encuentren. Su cirujano plástico le pue<strong>de</strong> darinformación adicional o diferente basada en todos los hechos <strong>de</strong> su caso en particular así como el estado <strong>de</strong>sus conocimientos médicos.Es importante que usted lea la información antes mencionada cuidadosamente y que se contesten todas suspreguntas antes <strong>de</strong> firmar el CONSENTIMIENTO DE INTERVENCION O TRATAMIENTO que se encuentra en lasiguiente página.Firmado:Firmado: Dra. Elena Jiménez5 <strong>de</strong> 7


Dra. Elena Jiménez García,Cirugía Plástica Reparadora y EstéticaColegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.CONSENTIMIENTO PARA RETIRADA DE IMPLANTES1. Por la presente autorizo a la Dra. Jiménez García (nº <strong>de</strong> col 28/51077) y a los ayudantes que seanseleccionados para realizar el procedimiento <strong>de</strong> retirada <strong>de</strong> implantes, en el Hospital <strong>de</strong>cido por ambaspartes.2. RECONOZCO que en el curso <strong>de</strong> ésta pue<strong>de</strong>n surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio <strong>de</strong> loanteriormente planeado y DOY AQUI MI EXPRESA AUTORIZACION para el tratamiento <strong>de</strong> las mismas, incluyendo a<strong>de</strong>másprocedimientos como biopsias, radiografías, transfusiones <strong>de</strong> sangre, etc. En caso <strong>de</strong> complicaciones durante la operaciónAUTORIZO al doctor arriba mencionado a solicitar la necesaria ayuda <strong>de</strong> otros especialistas, según su mejor juicioprofesional. Comprendo que a pesar <strong>de</strong> la a<strong>de</strong>cuada elección <strong>de</strong> la técnica y <strong>de</strong> su correcta realización pue<strong>de</strong>npresentarse efectos in<strong>de</strong>seables o hallazgos clínicos inesperados, que pue<strong>de</strong>n hacer necesarias otras intervenciones oadoptar otras medidas terapéuticas para controlar no solo los resultados <strong>de</strong> la operación, sino lo mejor para mi salud.3. Doy el consentimiento para la administración <strong>de</strong> los anestésicos que se consi<strong>de</strong>ren necesarios o aconsejables.Comprendo que cualquier forma <strong>de</strong> anestesia entraña un riesgo y la posibilidad <strong>de</strong> complicaciones, lesionesy a veces muerte.4. Doy fe <strong>de</strong> no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antece<strong>de</strong>ntes clínico quirúrgicos,especialmente los referidos a alergias y enfermeda<strong>de</strong>s o riesgos personales.5. Reconozco que no se me ha dado garantía por parte <strong>de</strong> cualquier persona en cuanto al resultado quepue<strong>de</strong> ser obtenido6. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación <strong>de</strong> la (las) operación(es) o procedimiento(s) quese van a realizar, incluyendo cualquier parte <strong>de</strong> mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos,puesto que mi i<strong>de</strong>ntidad no será revelada en las imágenes. NUNCA EN PRENSA DIARIA O REVISTAS COMUNES,y siempre con MI PERMISO EXPRESO.7. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor <strong>de</strong> mis posibilida<strong>de</strong>s, las instrucciones <strong>de</strong>l cirujano paraantes, durante y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la operación arriba mencionada y hasta el alta <strong>de</strong>finitiva. Entiendo, comprendoy acepto que las visitas postoperatorias son IMPRESCINDIBLES Y FUNDAMENTALES para la consecución <strong>de</strong> unbuen resultado final. Me comprometo a seguir fielmente las mismas así como todas las recomendacionespostoperatorias hasta el alta médica <strong>de</strong>finitiva.8.- ACEPTO que el cirujano retrase o suspenda la operación si lo cree preciso.9. Con fines <strong>de</strong> avances en la educación médica, doy el consentimiento para la entrada <strong>de</strong> observadores enel quirófano.10.- He podido aclarar todas mis dudas acerca <strong>de</strong> lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente esteDOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada uno <strong>de</strong> sus puntos o HACIENDO LAEXPRESA SALVEDAD ________________________________________________________________________________________________________mencionada en la página__________en el punto___________________________________________11.- COMPRENDO que el fin <strong>de</strong> la operación es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la posibilidad <strong>de</strong> quealguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. Se que la Medicina no esuna ciencia exacta y que nadie pue<strong>de</strong> garantizar la perfección absoluta. Reconozco que no se me ha dadoen absoluto tal garantía. Igualmente entiendo y me ha sido <strong>de</strong>bidamente explicado que pue<strong>de</strong> serFirmado:Firmado: Dra. Elena JiménezDNI:Firma <strong>de</strong> Revocación/Denegación, haciendo- meresponsable <strong>de</strong> las consecuencias <strong>de</strong>riva-das <strong>de</strong> esta<strong>de</strong>cisión:Paciente:6 <strong>de</strong> 7


Dra. Elena Jiménez García,Cirugía Plástica Reparadora y EstéticaColegio Oficial <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Madrid. 28/51077Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.necesario en un futuro un segundo e incluso sucesivos tiempos quirúrgicos para pequeñas correcciones, a fin<strong>de</strong> conseguir un buen resultado final.12. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO.c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO.d. LA UBICACIÓN DE LAS CICATRICES.13. He sido informado/a <strong>de</strong> mis riesgos personalizados:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________14.-CONFIRMO que la operación mencionada, me ha sido explicada a fondo por el cirujano en palabrascomprensibles para mí, los riesgos que tiene, otras soluciones alternativas <strong>de</strong> tratamiento (cuando existan), asícomo las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir, teniendo un postoperatorio normal. Hecomprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo queme ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que lehe planteado.CONSIENTO EXPRESAMENTE en el tratamiento <strong>de</strong> mis datos personales que, <strong>de</strong> acuerdo con la Ley Orgánica15/1999, serán recogidos con la finalidad <strong>de</strong> gestionar a<strong>de</strong>cuadamente la intervención y proceso peri ypostoperatorio, e incorporados a los ficheros cuyo responsable es Dr. Elena Jiménez García. Manifiesto quetodos los datos facilitados por mí son ciertos y correctos, y me comprometo a comunicar los cambios que seproduzcan en los mismos. Asimismo, para po<strong>de</strong>r llevar a buen fin dicha intervención y tratamiento, consientoexpresamente en la cesión <strong>de</strong> mis datos a cuantos profesionales sea necesario para realizar las consultasprofesionales pertinentes. La política <strong>de</strong> privacidad <strong>de</strong> la Dra Elena. Jiménez García garantiza al Paciente entodo caso la posibilidad <strong>de</strong> ejercitar su <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> acceso, rectificación, cancelación y oposición <strong>de</strong> susdatos, notificándolo a Dr. Elena Jiménez García dirigiéndose por correo ordinario a Elena Jiménez García enla calle Doctor Fleming 24, 1º A 28036 Madrid o, o bien por correo electrónico: info@clinicaelenajimenez.com.ESTE DOCUMENTO DEBERA DE SER FIRMADO EN LA CONSULTA, AL MENOS 24 HORAS PREVIAS A LAINTERVENCION. EN SU DEFECTO, SE DA POR HECHO LA ABSOLUTA Y PLENA CONFORMIDAD DEL PACIENTE CONLO AQUI EXPUESTO.DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO U OPERACION Y A LOS PUNTOS ARRIBA MENCIONADOS (1 a 14),HABIENDOME LEIDO Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE CLARO LA INFORMACION DETALLADA EN LAS 8 PAGINASDE ESTE CONSENTIMIENTO. SE ME HA PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA, PERO ESTOYSATISFECHO(A) CON LA EXPLICACION Y NO DESEO MAS INFORMACION.Firmado:Firmado: Dra. Elena JiménezDNI:Firma <strong>de</strong> Revocación/Denegación, haciendo- meresponsable <strong>de</strong> las consecuencias <strong>de</strong>riva-das <strong>de</strong> esta<strong>de</strong>cisión:Paciente:7 <strong>de</strong> 7

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