Solicitud de ayuda financiera - Beebe Medical Center

Solicitud de ayuda financiera
Nombre:___________________________________________________ Fecha:___________________
Dirección:_______________________________________________
Cuánto tiempo:_____________
Ciudad:_______________________ Estado: _________Código postal: ________Propietario ___Sí ___No
Teléfono:(____) ____ - _______ Núm. del seguro social: _______Edad: ____Fecha de nac.:___________
Empleador:____________________________ Dirección:___________________________________
Ocupación:_______________________________________________ Cuánto tiempo:____________
Cónyuge:_________________Núm. del seguro social:___________Edad:____ Fecha de nac.:__________
Empleador:_________________________Dirección:________________________________________
Ocupación:_______________________________________________ Cuánto tiempo:____________
¿Posee seguro médico actualmente Sí _____No _____
Nombre de la aseguradora _____________________________ Núm. de póliza ______________________
Tamaño de la familia_____ Solicitante ____ Cónyuge ____Otro ____
Mencione otros nombres que haya usado antes (AKA) _____________________________________
Nombre(s) del (de los) hijo(s): ________________________ Fecha de nac.: ___________________
Nombre(s): __________________________ Fecha de nac.: ___________________
Nombre(s): __________________________ Fecha de nac.: ___________________
Nombre(s): __________________________ Fecha de nac.: ___________________
DOCUMENTOS NECESARIOS
• Copia de talón de pago que demuestre salarios hasta la fecha (los últimos 2 para pago
quincenal; o los últimos 3 para pago semanal).
• Copia de comprobante de ingresos (seguro social, discapacidad, rentas, etc.).
• Si no posee ingresos: una nota que declare que no posee ingresos y una declaración
firmada por la persona que le brinda alimentos y albergue.
• Comprobante de residencia en Delaware (licencia de conducir de Delaware y factura de
servicios públicos actual).
1. ¿Tiene inversiones o propiedades Sí_________ No_________
En caso afirmativo, proporcione copias actualizadas y completas de sus declaraciones de
inversión.
2. ¿Presentó sus declaraciones fiscales federales durante los últimos dos años Sí____ No______
En caso afirmativo, entregue una copia firmada de sus declaraciones fiscales federales
completas (se requieren todas las planillas). Si no ha entregado las declaraciones fiscales
federales, se requiere una declaración firmada que explique el motivo.
3. ¿Presentó sus declaraciones fiscales estatales durante los últimos dos años Sí____No_______
En caso afirmativo, entregue una copia firmada de sus declaraciones fiscales estatales completas.
Si no ha entregado las declaraciones fiscales estatales, se requiere una declaración firmada que
explique el motivo.
424 Savannah Road ~ Lewes, DE 19958 ~ 302-645-3300 ~ www.beebemed.org

4. ¿Posee cuenta corriente Sí________ No_____________
En caso afirmativo, envíe una copia del estado de cuenta actualizado y completo (los últimos 2
estados por cada cuenta que tenga)*. Para incluir cualquier otro bien, por ejemplo, mercado
monetario, cuentas corrientes, pensiones, etc., enumere y explique a continuación todos los
depósitos de la cuenta corriente.
5. ¿Posee caja de ahorro Sí_________ No_________
En caso afirmativo, envíe una copia del estado de cuenta de la caja de ahorro actualizado y
completo (los últimos 2 estados para cada cuenta que tenga). Enumere y explique a continuación
todos los depósitos de la caja de ahorro.
FECHA MONTO EXPLICACIÓN (fuente del depósito)
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Tenga en cuenta que si alguno de los depósitos anteriores proviene de un tercero, se necesitará una
declaración firmada o un comprobante del depósito.
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Confirmo/confirmamos que la información proporcionada es verdadera y está completa. Autorizo/autorizamos a
Beebe Medical Center, Inc. a verificar toda la información brindada. Comprendo/comprendemos que esta
información está sujeta a la revisión por parte de organismos federales o estatales de cumplimiento de la ley
y otros organismos, según corresponda.
_________________________
Solicitante
_________________________
Cosolicitante
___________
Fecha
___________
Fecha
ÚNICAMENTE PARA USO INTERNO DE LA OFICINA
Asesor financiero Firma:_______________________________ Fecha: ___/___/___
Identificación con foto: Licencia de conducir válida_____ Identificación estatal_____
Comprobante de residencia: Factura de servicios públicos_____ Otro_____
Comprobante de ingresos: Talón de pago__ Seguro social ___ Pensión_____ Impuestos_____ Rentas_____
No se presentó nota de ingresos_____
Impuestos_____
Inversiones_____
Estados de cuentas corrientes_____ Estados de cajas de ahorro_____
Tarjeta Nemours_____
(Documentos necesarios que se adjuntarán)
Nivel federal de pobreza_____%
Notas:
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( PFS 01/2010)