DRA. PILAR GAMARRA SAMANIEGO - Geishad

DRA. PILAR GAMARRA SAMANIEGO
Los viejos fueron jovenes alguna vez!

Definición, mitos y expectativas
Investigación-lo antiguo y lo nuevo
Lo que cambia a medida que envejecemos
Enfermedades y sexualidad
Disfunción sexual en mujeres
Disfunción sexual en varones
Hablar con los pacientes de mayor edad
sobre la sexualidad

Las esposas son las amantes de los hombres
jóvenes, compañeras de los de mediana edad y
enfermeras de los ancianos Francis Bacon
"La sexualidad en las personas de edad avanzada
es un" continente oscuro "que la mayoría de las
personas, incluidos médicos, prefieren no pensar."
J. LoPiccolo
Cuarenta años de romance hacen que una mujer
parezca una ruina, 40 años de matrimonio hacen
que una mujer parezca un edificio público.
Oscar Wilde
Estas personas son tan felices de estar vivos. Anon

"Cuando era joven, el simple hecho de rozar con
mi mano la pierna de mi mujer me hacía vibrar y
sublimarme; hoy, después de muchos años, el
roce físico ya no remece mi imaginación ni mis
sentidos, pero si mi mujer perdiera esa pierna,
sería como si la hubiese perdido yo”
Miguel de Unamuno

"La sexualidad con demasiada
frecuencia se equipara con la
capacidad de tener o de la
frecuencia de coito”
Sexualidad. La palabra evoca afecto,
comunicación y juventud.
La combinación de sexualidad y
geriatría pudiera llevarnos a
reaccionar con ideas de frustración,
imposibilidad e impotencia.
"La sexualidad abarca la interacción
con otros, y muchos niveles de
expresión y de afecto“

La función sexual se ha definido como un
proceso de integración emocional, corporal,
intelectual y de aspectos sociales, donde la
sexualidad es la conducta que asume el
individuo con relación a su sexo.
La sexualidad geriátrica puede ser definida
como una "expresión psicológica de
emociones y compromisos, que requiere la
mayor cantidad y calidad de comunicación
entre compañeros, en una relación de
confianza, de amor, de compartir placer con
o sin coito".
Optimización de la calidad de la relación,
más que en la cantidad de ésta

Las mujeres mayores que gozan de sexo se
consideran que fueron "ninfomaniacas"
cuando jóvenes
Cambios fisiológicos = disfunción sexual
La enfermedad física o discapacidad evita o
disminuye la conducta sexual y la
sexualidad
El Viagra lleva a divorcios! (... Y / o la
muerte si se toma en exceso o en
combinación con nitratos)

Mujeres:
◦ Mayor ansiedad por
cambios en la apariencia
física con el
envejecimiento
Hombres:
◦ Mayor preocupación
enfocada al desempeño
sexual

Por las mismas razones por la que dejan de
montar bicicleta
◦ miedo de caerse (mala salud)
◦ miedo de hacer el ridículo
◦ la falta de una bicicleta

Una de las primeras referencias que se tienen sobre la
sexualidad en los ancianos es la de Krafft-Ebing (1840-
1902) quien manifestó que el sexo en el anciano era una
perversidad.
El informe Kinsey: reducción general de interés y actividad
Masters y Johnson "marcada disminución en el interés
después de 60 años de edad" afecta la monotonía, las
preocupaciones profesionales, el cansancio físico y mental,
el temor al fracaso, el exceso en alimentos y bebidas
alcohólicas y finalmente las enfermedades
otros dan generalmente resultados sombríos

El reporte Starr-Weiner:
◦ 97% gustaba del sexo
◦ 91% aprovaba que las solteras / viudas de edad
pueden tener relaciones sexuales
◦ La calidad es más importante que la frecuencia
◦ Las mujeres del estudio tenían sexo 1.4/semana
Países Bajos: 34% de las mujeres encuestadas
disfrutan de la actividad sexual la mayor parte del
tiempo vs. el 70% de las mujeres premenopáusicas

El % de varones casados que mantenían actividad sexual
aumento de 50 a 68%
El % de mujeres casadas que mantenían actividad sexual
aumento de 30 a 54%
Mujeres solas que tenían actividad sexual 12% frente al
1% anterior
Mujeres que reportó una mayor satisfacción sexual
también aumentó, mayor cantidad admitió alcanzar el
orgasmo durante el sexo y menos dijeron jamás haber
tenido uno
El N° de varones con menor satisfacción sexual creció
Los cambios reflejan mejores actitudes acerca del sexo

Los hombres entre los 60 y 65 años de edad
presentaban entre un 77% y un 88% de
interés sexual, que disminuía al 50- 72%
entre los 88 y más años.
En las mujeres entre 60 y 65 años este
interés oscilaba entre 50% y 71% y disminuían
a porcentajes de 19% a 33%, entre los 78 y
más años.

Mujeres entre 80-102:
◦ 25% tenía una pareja regular
◦ Tocamientos y caricias 64%
◦ Masturbacion 40%
◦ Coito 30%
◦ Las actividades a menudo depende de la pareja de
más edad

Reducción del tamaño de la vagina y vulva
Las paredes vaginales son más delgadas, más
laxas
Disminución de la vascularidad y secreciones
Común la vaginitis atrófica
Menor elasticidad de la vagina
El meato urinario está menos protegido, puede
generar incontinencia urinaria, irritación y cistitis
Disminución de la libido, pero rara vez
desaparece
Persistencia de la capacidad multiorgásmica

El 43% de las suecas de edad informaron
tener sequedad vaginal
10% ardor vaginal
Puede producirse incontinencia urinaria
Dispareunia
Disminuyó el orgasmo (30%)

Cambios en la libido
Función erectil
◦ “Lo que no se usa se deteriora”
◦ Mayor necesidad de estimulación directa y más tiempo
◦ Erecciones son menos firmes
◦ Insuficiente rigidez asociados con factores de riesgo
Disminución de la demanda eyeculatoria, menor necesidad
física de eyacular
Disminuciòn de la fuerza eyeculatoria
Prolongación del estado refractario (hasta una semana)
No hay el equivalente masculino de la menopausia.
Niveles de testosterona no disminuyen significativamente.
Falta de información: Dx. Erróneo de impotencia.
Ansiedad.

La falta de estímulos sexuales provocada por una
vida sexual monótona
Una menor intensidad de relaciones sociales
la perdida de atractivos corporales de la pareja o
sentimiento de no ser atractivos
La creencia de que es incorrecto tener fantasías
sexuales en esta época
El agotamiento físico y psíquico
Falta de intimidad
Enfermedad y la impotencia
La falta de una pareja
Las actitudes negativas del personal y los médicos
La culpa y "el síndrome de la viudez”

El alcohol tiene un efecto positivo
sobre el deseo sexual, pero
deprime el desempeño
La nicotina puede causar
trastornos en la función sexual a
través de la vasoconstricción
principalmente. También acelera
procesos ateroescleróticos
Sorprendentemente, la cafeína
puede tener efectos benéficos
sobre el desempeño sexual

Aprensión y preocupación.
◦ Histerectomía
◦ Mastectomía
◦ Prostatectomía
Hechos:
◦ Histerectomía. Algunas mujeres tienen cambios en la
sensación de orgasmo. Ausencia de contracciones
rítmicas uterinas.
◦ Recomendación: reanudación de VSA, 6 a 8 semanas
postquirúrgico
◦ Cirugías extensas prostáticas: hasta 60 % de algún
grado de Disfunción eréctil
◦ Recomendación: sildenafil

1. Patología cardiovascular
No existen evidencias de aumento de muertes súbitas durante el coito,
los ancianos con cardiopatía isquémica, con insuficiencia cardíaca o
cirugía previa de by-pass no deben evitar las relaciones sexuales sino
acomodarlas al máximo posible sin que aparezcan angor o disnea.
(nitroglicerina 10 min. Antes)
2. Hipertensión
Incidencia de impotencia, ya sea por la enfermedad o por efecto
secundario a medicamentos, es del 15%. Algunos fármacos
antihipertensivos tiene un efecto negativo.
En presencia de hipertensión arterial leve o moderado no se debe
restringir la actividad sexual.
3. Patología pulmonar
La dificultad en las relaciones sexuales no depende de la propia
enfermedad, sino del grado de disnea, hipoxia y tratamiento con
corticoides.

4. Patología neurológica
Enfermedad cerebrovascular (AVC): la disminución de la autoestima,
el déficit motor, los problemas de comunicación y depresión son las
causas que producen alteración en la vida sexual. Se ha demostrado
que la actividad sexual no es causal de AVC ni que incrementa el
déficit nuerológico después del AVC.
Enfermedad de Parkinson: no existe un deterioro en la sexualidad si
la sintomatología está controlada: algunos fármacos
(anticolinérgicos) pueden alterar las relaciones sexuales.
Demencia: en períodos moderados y avanzados problemas hiper o
hiposexualidad; por alteración de la liberación de neurotransmisores
(somatostatina, acetilcolina, TSH, GH) a nivel hipotalámico. Otro
aspecto frecuente en el demente es la desinhibición.
Es importante que se sepa que, aún los ancianos con un grado de
incapacidad mental tiene capacidad para sentir placer, y que muchas
veces necesitan tocar y ser tocados, sentirse queridos, sentir calor.

5. Patología urológica
ITU y uretritis: frecuente en mujeres la introducción de
bacterias en la uretra durante el coito y está unido a mayor
laxitud en el periné por déficit estrogénico.
Insuficiencia renal crónica: produce alteraciones en la sexualidad
secundaria a alteraciones hormonales (FSH, LH, estradiol,
prolactina, testosterona).
Incontinencia urinaria: no existe un deterioro en la sexualidad
per se, pero un 45% de los ancianos incontinentes reconocen
incontinencia de micción no controlada durante el coito en
relación con disconfort psicológico.
6. Patología osteoarticular
No disminuye el deseo sexual. Solo requiere que el paciente se
adecue a mantener relaciones sexuales que no le produzcan
dolor. En algunos ancianos se produce impotencia secundaria a
medicamentos (AINES, antipalúdicos).

7. Patología endocrina
Diabetes mellitus: la prevalencia de disfunción sexual es muy alta (65%);
su causa es multifactorial (Enfermedad macro y microvascular,
polineuropatía, cambios hormonales, infecciones urogenitales).
Enfermedad tiroidea: en el hipotiroidismo, las alteraciones sexuales son
secundarias a cambios hormonales (prolactina, estrógenos). Una vez
corregida la enfermedad de base.
8. Patología psiquiátrica
Depresión: uno de los síntomas es la dificultad para mantener relaciones
personales, y sexuales, placenteras: a esto se suma el uso de
medicamentos .Alta prevalencia de impotencia en ancianos.
Psicosis: Alteraciones psicopatológicas en la esfera sexual
(hipersexualidad, desviaciones sexuales) que necesitan de un
tratamiento especializado.
9. Cáncer
Es frecuente la patología depresiva y ansiosa, por pérdida de la
autoestima y mala imagen corporal.

Incremento de la líbido
Disminución de la líbido
Alteración de excitación y
orgasmo
Agrandamiento de la mama
Galactorrea
Virilización
Andrógenos, benzodiacepinas
Antihistamínicos, barbitúricos, cimetidina,
clofibrato, diazepán, alfa-metildopa,
propanolol, prazosin, reserpina,
espironolactona, antidepresivos tricíclicos,
clorpromazina, clonidina, estrógenos
Anticolinérgicos, clonidina, alfa-metildopa,
IMAO, antidepresivos tricíclicos
Estrógenos, antidepresivos tricíclicos
Clorpromazina, cimetidina, haloperidol,
reserpina, alfa-metildopa,
metoclorpramida, sulpiride, tiapride,
antidepresivos tricíclicos
Andrógenos, haloperidol

Incremento de la
líbido
Descenso de la
líbido
Impotencia
Disminución
eyaculación
Disminución
testosterona
Priapismo
Enf. de Peyronie
Andrógenos, baclofén, diazepán, levodopa, haloperidol
(bajas dosis)
Antihistamínicos, barbitúricos, cimetidina, clofibrato,
diazepán, alfa-metildopa, propanolol, prazosin, reserpina,
espironolactona, antidepresivos tricíclicos, clorpromazina,
clonidina, estrógenos. Fármacos antiandrógenos
Betabloqueadores, calcioantagonistas, vasodilatadores,
diuréticos, bloqueadores adrenérgicos centrales
Ansiolíticos e hipnóticos, Antidepresivos, Antipsicóticos,
Levodopa, Litio, Analgésicos narcóticos
Anticolinérgicos, Antagonistas anti-H2, Metoclopramida
Clofibrato, Danazol, Disulfiram, Estrógenos, Interferón,
Naproxeno, Progesterona
Anticolinérgicos, clonidina, estrógenos, IMAO, alfametildopa,
antidepresivos tricíclicos, tiacida, tioridazina
Digoxina, haloperidol (altas dosis), litio, IMAO,
Espironolactonas
Heparina, fenotiazidas
Metoprolol

Primer problema: la actitud del equipo de
atención (mitos, estereotipos).
Evaluación integral: sentimientos del
paciente, comorbilidad, fármacos, etc.
Diagnóstico Diferencial:
◦ Trastornos del deseo
◦ Inhibición neurótica
◦ Disfunción eréctil
◦ Dificultad eyaculatoria
◦ Dispareunia
◦ Inhibición cultural.
Manejo etiológico y educativo.

Indicador importante de comorbilidad
Si se hace adecuadamente, no es ofensiva
91% mayores de 65 años consideró que la
toma de la historia es apropiada
Recuerde que la identificación y educación
son de gran éxito
El abuso sexual que aún así pueden ocurrir

La disfunción sexual en 30 a 63% de mujeres de 40 a 60 años
Los problemas más reportados son la pérdida del deseo,
anorgasmia, sequedad vaginal, dispareunia e incontinencia
transcoital
El interés y la actividad sexuales decrecen durante la transición
menopáusica (estudios transversales y longitudinales).
El mejor predictor de cambios en el deseo sexual
postmenopáusico es la declinación de los niveles de testosterona
(más que de estrógenos)
La disfunción sexual en la edad mediana con frecuencia se asocia
a trastornos psicológicos, como la disforia
Aproximadamente un 10% tiene dispareunia
Un tercio se manifiesta descontenta con su actividad sexual la
mayoría del tiempo
La mayor barrera a la expresión sexual en las ancianas es la falta
de una pareja masculina y la disfunción eréctil en él

La insuficiencia ovárica per se no es una causa de
disfunción sexual
El rol terapéutico de los andrógenos está en
investigación:
◦ La testosterona aumenta la libido
◦ Combinada con estrógenos disminuye los “bochornos” y
mejora el bienestar general
◦ Disminuye los efectos adversos de los estrógenos (cefalea,
mastalgia)
◦ Incrementa la densidad mineral ósea y la masa magra
corporal en la postmenopáusica
◦ Se ha sugerido que la aplicación local en el clítoris
incrementa el orgasmo en mujeres anorgásmicas
◦ Sus efectos adversos incluyen carcinogénesis, hirsutismo,
enronquecimiento de la voz y dermatosis seborreica

El Grupo Cochrane realizó en el año 2005una
revisión,23 estudios con 1957 participantes
posmenopáusicas, insuficiente evidencia en
perimenopáusicas
Nathorst y col: Tx percutáneo con 10 mg de
testosterona por día puede aumentar la
sexualidad y bienestar psicológico
Van Anders y col. 100 mg de testosterona IM
x 3meses, testosterona puede aliviar el deseo
sexual disminuido, aún en mujeres con
niveles normales de testosterona

VIAGRA ROSA
Parches Intrisa 300 mg
testostrona cada 3 a 5 dias
562 "mujeres quirúrgicamente
menopáusicas“ experimentaron
un aumento de 74 por ciento en
la frecuencia de actividad sexual
satisfactoria, así como un 56
por ciento en el deseo sexual.
Los efectos secundarios mayor
tasa de depilación facial.
También se detectaron otros
problemas como acné o cefalea

VIAGRA: Puede funcionar en mujeres en mujeres
con disfunción sexual causa por antidepresivos
(SIRS), otros casos controversial.
Arginamax, que contiene una fórmula de L-
arginina con ginseng y vitaminas
Eros, para sensibilizar el clítoris
Uprima y Femprox
Viacrem, compuesto de L-Arginine, menthol y
proplylene Glycol, elementos que irrigan de sangre
el clítoris y dilatan los tejidos vaginales, dejando
una sensación tibia que se va intensificando, hasta
llegar al orgasmo

No hay evidencia de que los inhibidores de la fosfodiesterasa
mejore la sexualidad en las mujeres.
La depresión y ansiedad juegan importante papel inhibidor de la
sexualidad femenina
Es importante aumentar la conciencia de que –cuando se deseala
sexualidad es un componente importante de la salud mental
El sexo representa una forma clave de disfrute para muchas
ancianas
La sexualidad es una función corporal natural
En la mujer, la disfunción sexual requiere ser evaluada desde el
paradigma biopsicosocial
Mientras que para algunas mujeres la testosterona, los
antidepresivos o analgésicos pueden aliviar algunos problemas
sexuales, para la mayoría el consejo profesional, la educación y
los grupos de apoyo son la clave para resultados terapéuticos
exitosos

Hay tres grandes cuestiones sobre la sexualidad
que suelen preocupar a los hombres:
◦ Preocupaciones sobre la libido
◦ Disfunción eréctil
◦ Conflictos de pareja
Por ello, antes de abordar los problemas de
disfunción sexual, se requiere explorar los
conflictos entre la pareja: mejorar la libido o la
disfunción eréctil pueden causar mayor conflicto, si
la pareja no tiene interés en dichos resultados
La pareja sexual de un anciano no siempre es obvia
o la persona esperada. Por eso, el médico debe
identificarla sin la presencia de otros.

La libido o el entusiasmo por el sexo es
dependiente de los niveles de testosterona, de
las respuestas individuales aprendidas y de la
calidad de vida asociada a la salud
Una causa de hipotestosteronemia es el
hipogonadismo. La prueba de diagnóstico es la
medición de testosterona libre por diálisis y los
niveles de testosterona biodisponible
(testosterona libre + ligada a albúmina)
2-5% de hombres en los 40 años y 5-70% en los
70 años tienen hipogonadismo. Esta diferencia
tan grande representa la ausencia de estudios
apropiados y certeros sobre el tema

La testosterona biodisponible se correlaciona no sólo con la
libido sino con erecciones durante el sueño y la calidad de la
erección.
La terapia con testosterona tiene sólo un pequeño efecto sobre
la disfunción eréctil verdadera, pero incrementa claramente la
“dureza” de la erección.
La razón estriba en que ella es esencial para la actividad de la
óxido-nitrico-sintetasa.
El óxido nítrico aumenta la relajación del músculo liso en los
cuerpos cavernosos. Por ello, en algunos paciente con falla a
sildenafil, la terapia con testosterona resulta en erecciones
posteriores al sildenafil
Otros efectos: incremento de la masa magra, disminución de la
masa grasa, incremento de la fuerza, mejoría de algunas
funciones cognoscitivas, aumento de masa mineral ósea (por su
aromatización a estrógeno), disminución de la angina y de la
leptina. Estos suelen ser razones más importantes para la terapia
de reemplazo que sus efectos sobre la libido o la función sexual

The Androgen Deficiency in Aging Male
(ADAM) Questionnaire
Positivo: Respuesta “sí” en los ítems 1 o 7 o en cualquiera otros 3
ítems
1. Ha tenido una disminución en su energía o deseo sexual
2. Ha perdido energía
3. Ha disminuido su fuerza o resistencia
4. Ha perdido peso
5. Disfruta menos de la vida
6. Está triste o gruñón
7. Sus erecciones son menos fuertes
8. ¿Ha notado un deterioro reciente en su capacidad de hacer deporte
9. Se queda dormido después de la cena
10.Ha habido un deterioro reciente en su desempeño laboral

Es la incapacidad para obtener y mantener una
erección adecuada para la actividad sexual en al
menos 2 de 3 intentos.
Prevalencia: 10% general. Alrededor de un 34% en
hombres de 40 años
Algunos reportes señalan una incidencia del 5% a los
40 años y 15% a los 70 años
El envejecimiento por sí mismo no es una causa de
DE
La DE es un factor mayor, resultado de un
declinamiento en la calidad de vida relacionada a la
salud
La DE tiene como principal etiología primaria la
orgánica, no a las sicológicas

Cuando empieza la DE, el sujeto desarrolla un
estado de tensión durante la actividad sexual.
Esto favorece liberación de norepinefrina con
una disminución en la relajación del músculo
liso y, en consecuencia, peores erecciones.
Esta condición se llama ansiedad del
desempeño sexual y es un componente de la
mayoría de las DE orgánicas tempranas

Enfermedad ateroesclerótica. La causa más
común de DE.
Mecanismo: bloqueo de arterias peneanas +
fuga vascular venosa.
Riesgo extremo de otras enfermedades
vasculares: IAM ó EVC dentro de los 2 años
siguientes al dx.

Opciones de tratamiento:
◦ Inhibidores de fosfodiesterasa: Sildenafil, vardenafil,
tadanafil, pentoxifilina
◦ Apomorfina de liberación prolongada
◦ Yohimbina
◦ Testosterona: oral, transdérmica (gel, parche), IM
◦ Zinc
◦ Agentes intracavernosos: Prostaglandina E1,
Fentolaína, papavenne
◦ Transpeneanos: nitroglicerina, minoxidil
◦ Bombas de vacío
◦ Prótesis: semi rígidas, inflables
◦ Cirugía vascular: arterial, venosa

La expresión completa de la sexualidad
representa un delicado balance de factores
sociales, culturales, sicológicos, hormonales y
físicos.
Estas deben ser, por lo tanto, las dimensiones
imprescindibles a evaluar en su abordaje
diagnóstico y terapéutico.