Trasplante renal - Tendencias en Medicina

Un poco de historia
El primer trasplante renal realizado en
el Uruguay fue en 1969, con donante
vivo. En el año 1971 se aprueba la ley
de Donación de órganos y tejidos (Ley
14.005).
En noviembre de 1978 se crea el
"Banco Nacional de Órganos y Tejidos"
hoy denominado "Instituto Nacional
de Donación y Trasplante"
(INDT) que desde el momento de su
creación ha velado por la tipificación
y la asignación a los receptores de
órganos, tejidos y células, según pautas
claramente establecidas y conocidas
por todos, lo que ha brindado total
garantía y cristalinidad al sistema.
Este instituto es el encargado de la
determinación de la histocompatibilidad.
En el caso de trasplante renal
se determina el sistema sanguíneo
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Alta Tecnología
Trasplante renal
herramienta terapéutica
para el paciente con
enfermedad renal severa
Dr. Nelson Dibello, Dra. Evelyn Wibmer
Médicos Nefrólogos Jefe y Sub Jefe del Dpto. de Salud Renal.
Hospital Evangélico. Montevideo, Uruguay. nefrologia@hospitalevangelico.com
�El trasplante es uno de los mayores logros de la medicina moderna,
ya que brinda una segunda oportunidad a pacientes afectados
por patologías graves y muchas veces fatales.
�Los principios fundamentales son no transmitir enfermedades
al receptor y asegurar la viabilidad del órgano.
(ABO) y luego el complejo mayor de
histocompatibilidad HLA, antígenos
leucocitarios humanos.
Los HLA (2, 4) son moléculas que se
encuentran en la superficie de los glóbulos
blancos y de casi todas las células
de los tejidos de un individuo.
Se tipifican los grupos A, B, DR. De
acuerdo a éstas determinaciones y
otros ítems que luego analizaremos,
es que el INDT asigna los órganos
disponibles.
Procedimientos
Entre las expectativas que los pacientes
manifiestan en la consulta pretrasplante,
están:
• la independencia del tratamiento
dialítico,
• la mejor rehabilitación social, laboral
y familiar,
Marco Legal
El 1 o de diciembre de 1980 comenzó a funcionar el Fondo
Nacional de Recursos (FN de R) que se rige actualmente
por la Ley 16.343. (11, 12) A partir de una pequeña sobrecuota
a los afiliados de las IAMC y el aporte del Ministerio de
Economía y Finanzas (MEF) por actos realizados a pacientes
del MSP, se crea un fondo que permite cubrir actos de
medicina altamente especializada, entre los cuales está el
trasplante de órganos.
Es en éste marco legal en que se realizan en Uruguay los
trasplantes de riñón desde la década del 80. (7)
• menor restricción en la dieta,
• en las mujeres, la oportunidad de
embarazos con menor riesgo que en
los otros tratamientos sustitutivos,
etc.
Las contraindicaciones han ido cambiando
con el curso del tiempo. (3) Pueden
ser absolutas (negativa del paciente,
tumores malignos no operables,
demencia, etc), relativas, donde todo
es discutible, ya que dependerá del grado
y las posibilidades terapéuticas
como por ejemplo glomerulonefritis en
actividad, patología urinaria, coronariopatía
grave, etc, o temporales (viajes,
vacaciones, infecciones, etc).
Una vez completado la valoración clínica
y paraclínica, incluida la tipificación
de histocompatibilidad del receptor,
y no habiendo hallado el equipo
contraindicaciones, se realiza el
trámite de solicitud de ingreso a lista
de espera del FN de R. Este organismo
envía un médico evaluador y luego
con todos los datos aportados, es
discutido por el ateneo clínico. Una
vez obtenido el aval ingresa a lista de
espera de donante cadavérico.
El INDT solicita se envíe sangre trimestralmente
para actualizar la seroteca.
Los pacientes que no cuentan con
seroteca actualizada, hasta tanto no lo
realicen, no son candidatos a recibir
un injerto.
Trasplante y salud renal
El programa de salud renal y el modelo de atención médica
La toma de decisión de desarrollar una unidad de
trasplante renal en el Hospital Evangélico, una
Institución de Asistencia Médica Colectiva
(IAMC), que se rige por las bases del mutualismo,
fue el corolario en la evolución de un servicio
de nefrología que enfoca el tratamiento de la
enfermedad renal en forma integral e integrada a
otros actores del sistema sanitario. Esto permite
ofrecer todas las opciones de métodos sustitutivos
de la función renal.
El seguimiento longitudinal por un equipo multidisciplinario
no sólo evita al paciente desprenderse
del mismo (si no lo desea), sino que además el
equipo se ve estimulado al participar en todos estos
cambios; respetando siempre el derecho de
elección del paciente (equipo tratante, tipo de tratamiento
y posibilidad de cambio de los mismos).
De esta forma logramos la cobertura de los tres
niveles de atención de la especialidad, y el servicio
se convierte en un Departamento de Salud Renal.
Esto ha sido posible gracias a la apuesta de
mecanismos de referencia-contrarreferencia con internistas,
médicos de familia, generalistas, nutricionistas,
asistentes sociales, psiquiatras, psicólogos,
bioquímicos clínicos, nefrólogos y otros
especialistas de instituciones públicas y privadas
capitalinas y del interior del país.
Se intenta favorecer la continuidad de seguimiento
a través de un colega orientado y apoyado por
nuestro departamento, de tal manera que las intervenciones
compartidas sobre el paciente, generen
un impacto positivo en su sobrevida y calidad
de la misma (prevención primaria y secun-
Los donantes pueden ser vivo (en
nuestro país sólo se admite emparentado)
o cadavérico, con diagnóstico
de muerte encefálica (daño irreversible
del tronco cerebral, coma
arreactivo, ausencia de reflejos, apnea).
(5, 13) El donante a corazón parado
no se ha implementado aún en
nuestro país.
En el caso de los donantes cadavéricos
existe un programa de procuración
y adjudicación de órganos, implementado
por el INDT. En la procuración
se debe tener en cuenta los diferentes
actores sociales que interactúan permanentemente.
(Ver figura 2)
Programa
de trasplantes
La adjudicación se realiza teniendo
en cuenta la fecha de última actualización
de seroteca, fecha de ingreso
a lista, fecha de ingreso a tratamiento
sustitutivo, grado de compatibilidad,
etc.
daria efectivas). En el primer nivel se trabaja en
promoción de hábitos saludables y prevención de
enfermedades cardio-endo-renales y en los otros
2 niveles se enfoca la corrección de factores de
riesgo y rehabilitación.
En el año 1998 se inició la planificación de nuestro
programa de trasplante renal. (9) El mismo busca
la sustitución exitosa de órganos con insuficiencia
funcional.
Existe una lista de urgencia y de emergencia
de trasplante cadavérico. En
ellas se consideran a los niños, los
pacientes con serias dificultades para
realizarse tratamiento dialítico (por
ejemplo contraindicación para diálisis
peritoneal y problemas con los accesos
vasculares), etc.
Ante el aviso de existencia de un donante
por parte del INDT se desencadena
una cascada de procedimientos ya
pautados, con el objetivo de conocer
estado del donante, si es multiorgáni-
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co, complicaciones de la extracción y/o
perfusión del riñón, marcadores biológicos,
etc. Todo esto finaliza en block
quirúrgico con la colocación del injerto
al paciente adjudicado. El implante
se ubica en fosa ilíaca derecha o izquierda,
extraperitoneal, anastomosando
arteria y vena renales a las ilíacas
primitivas o sus ramas, abocando el
uréter del injerto a la vejiga.
Se trabaja permanentemente con el
objetivo de disminuir los tiempos de
isquemia fría (tiempo entre clampeo
arterial del donante y declampeo arterial
del receptor) dado la relación
que existe entre esta y la evolución
del injerto. Intentamos que la misma
sea menor de 12 horas.
Resultados
Nuestro programa trasplantó su primer
paciente en febrero del 2000. A la fecha
llevamos 90 trasplantes realizados
de los cuales 87 son cadavéricos
(96,6%) y 3 intervivos (padre-hijo); 56
son de sexo masculino (62,2%), 34 de
sexo femenino (37,8%). La edad promedio
fue de 42.2 años en un rango
entre 14 y 67 años. Siete pacientes recibieron
su 2 o implante.
Las nefropatías se muestran en el gráfico
Nº 1 donde se observa la alta incidencia
de glomerulopatías primarias.
Trasplantamos 5 pacientes con nefropatía
diabética (considerada en el gráfico
dentro de las glomerulopatias secundarias).
Destacamos que a partir del
año 2003 se apoya el programa de trasplante
riñón-páncreas de la Universidad
de la República, para pacientes
diabéticos menores de 45 años, derivándoles
a los posibles candidatos.
Las enfermedades co-mórbidas de los
receptores se muestran en el gráfico
Nº 2. Más del 60% de nuestros pacien-
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tes presentaban hipertensión arterial
como factor de riesgo. La obesidad
fue un factor que aumentó las complicaciones
quirúrgicas.
La sobrevida de los pacientes al año
fue 98.4 y la del injerto de 96.7 (si
consideramos los 60 pacientes tras-
plantados que cumplieron 1 año pos-
(6, 7, 10)
trasplante a marzo del 2007).
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A la fecha 85 pacientes (94.5%) están
vivos, 7 de los cuales (7.8%) regresaron
a tratamiento dialítico. Los 78 restantes
(86.7%) mantienen riñón funcionante.
Cinco pacientes (5.5%) fallecieron,
2 de ellos por causa cardiovascular,
con función renal normal,
luego del 3 er año y 3 en el primer mes
(2 por causa infecciosa y 1 por causa
cardiovascular). Remarcamos la importancia
de las complicaciones infecciosas
y cardiovasculares en éstos pacientes.
En nuestra experiencia las complicaciones
más frecuentes (1) vinculadas al
acto quirúrgico y al injerto se muestran
en el gráfico Nº 3. La complicación
más frecuente, como es de esperar,
es la necrosis tubular aguda. Los
procedimientos diagnósticos para estas
complicaciones y el diagnóstico
diferencial con rechazo agudo se realiza
por medio del ecodoppler de riñón
trasplantado y la biopsia renal
eco-guiada.
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Se ha diagnosticado el rechazo agudo
en el 16,6% de los pacientes durante
el 1 o mes. El tratamiento se realiza de
acuerdo a los hallazgos histológicos
(criterios de Banff), comenzando
siempre con bolos de metilprednisolona
asociando o no otras drogas según
protocolo.
La frecuencia de linfocele y de eventraciones
se vinculan en la amplia
mayoría de los pacientes, a la obesidad.
La probabilidad de infección aumenta
según el plan de inmunosupresión
aplicado. Las drogas habitualmente
usadas son ciclosporina, micofenolato
y corticoides. Nuestra tendencia
es minimizar las dosis de corticoides
luego del primer mes. Los pacientes
con mayor riesgo inmunológico son
los que reciben planes más agresivos.
(8) La adecuada valoración del
Equipo de trasplante Mutualista Hospital Evangélico
Nefrólogos: Dr. Nelson Dibello
Dra. Liliana Chifflet
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Dra. Evelyn Wibmer
Dr. José Valiño
Dra. Emma Burgstaler
Dr. Gonzalo Acuña
Dra. Rosalía Rodríguez
Urólogos: Dr. Roberto Puente
Dr. Fernando Cravioto
Dr. Ricardo Giuria
Dr. Walter Silva
Dr. Diego Leal
Anestesistas: Dr. Ariel Rivoir
Dr. Adolfo Syrvis
Dra. Graciela Natero
Dr. Julio Díaz
Instrumentistas: Dra. María Benardelli
Dra. Stella Antoniello
Dra. Fabiana Aguilar
paciente y el seguimiento clínico y
paraclínico estrecho permiten individualizar
tratamientos más allá de protocolos
establecidos.
Dra. Virginia Massobrio
Dra. Laura Miedzowicz
Dra. Graciela Baldovinos
Dr. Alvaro Rodríguez
Dra. Adriana Bourdillon
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Evaluamos los gérmenes y los episodios
infecciosos que requirieron internación.
Los mostramos en el gráfico
Nº 4 y 5. La infección más frecuente
es la urinaria. Destacamos la frecuencia
del citomegalovirus (CMV) en
éstos pacientes.
Conclusiones
Contar con la posibilidad de realizar
trasplante renal en un Departamento
Clínico orientado al cuidado de la salud
renal permite ampliar la gama de
posibilidades terapéuticas para nuestros
pacientes.
La coordinación INDT (Instituto Nacional
de Donación y Transplante),
Fondo Nacional de Recursos y el equipo
de trasplante ha permitido alcanzar
resultados comparables a los países
europeos con mayor experiencia.
Dr. Claudio Orazietti
Dra. Gabriela de Joaquín
Dr. Diego Tobal
Dr. Elena Zinno
Dra. Selene Correa
Dr. Daniel Pérez
Cirujanos Vasculares: Prof. Dr. C. Gómez Fosatti
Dr. Daniel López
Dr. Gabriel Dutto
Dr. Luis Cazaban
Dr. Juan Pose
Dr. Federico Paz
Lic Enfermería: Silvia Souto
Mirtha Guillenea
Edgardo Techera
Lic. Enf. y Aux. del sector
Departamento de Lic Nut. V. Acosta
Alimentación: Lic. Nut. A. Mato
Trasplante y salud renal
Merced a un tratamiento medicamentoso
individualizado y utilizando una
inmunosupresión moderada, en la mayoría
de los casos hemos logrado un
buen manejo de las complicaciones
vividas.
El reintegro del paciente a su ambiente
familiar y social se ve facilitado
por el desarrollo de la especialidad
en todo el país, permitiendo desarrollar
mecanismos de referencia-contrarreferencia,
adecuados para el correcto
seguimiento longitudinal de
los mismos.
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