Fundimiento: Una amenaza a los equipos de salud familiar

Diplomado en Salud Pública
y Salud Familiar 2004
Autoras:
Aracelis Calzadilla N.
Alejandra Carrasco Z.
Carmen Varas Z.
Diplomado en Salud Pública
y Salud Familiar
Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud
Familiar y Comunitaria y Promoción

INTRODUCCIÓN
En la actualidad un problema de salud que afecta a muchas personas está dado por el
agotamiento emocional y el estrés producido por el trabajo. Entre los trabajadores más
afectados están los que laboran en servicios públicos(salud, educación, policía) ya que sus
funciones se desenvuelven en el contacto humano con un público que impone y exige
resoluciones a sus problemas(1). Tal es el caso de la labor en la atención primaria en salud,
donde las altas exigencias del trabajo generan no sólo un cuadro de tensión emocional que
tiende a producir malestares subjetivos y síntomas somáticos, sino un síndrome que transcurre
y se instala por etapas y cuyos efectos constituyen el Síndrome de Burnout.
Entre las consecuencias de este síndrome está la de producir un clima que se transmite al resto
del equipo, generando la pérdida de la autoestima, precipitando y acelerando este proceso en
los otros miembros. Esto lleva a crear ambientes de trabajo hostiles, con desvinculación y con
una moral grupal de derrotismo y abandono(1).
Desde su enunciación por el psicoanalísta alemán residente en Norteamérica Herbert J.
Freudenberger en 1974, el síndrome de burnout ha sido ampliamente empleado en la literatura
científica sobre estrés laboral. Freudenberger partía de su experiencia con trabajadores
voluntarios y profesionales en las Free Clínic que habían proliferado en los EEUU a partir de los
años sesenta. Pero no fue hasta 1976 que el término burnout o agotamiento profesional fue
dado a conocer en forma pública dentro del Congreso Anual de la Asociación de Psicología
APA por Catherine Maslasch y Susana Jackson(2) refiriéndose a una situación cada vez más
frecuente entre los trabajadores de servicios humanos que después de meses y años de
dedicación terminaban “quemándose”, exhibiendo conductas de distanciamiento y actitudes
cínicas respecto a las personas que atienden, lo cual crea dudas con respecto a la competencia
y realización profesional. Este síndrome abarca un concepto multidimensional, acompañado de
síntomas físicos cuyos componentes fueron identificados por estas autoras: agotamiento
emocional, despersonalización y reducida realización profesional. Su modelo teórico sirvió para
elaborar el Maslach Burnout Inventory (MBI)(3) y para identificar a los trabajadores de la salud
como uno de los grupos con medias más altas en los diferentes componentes del síndrome;
constituyendo por eso uno de los grupos más estudiados y dentro del cual las consecuencias
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van desde una reducción de la calidad del trabajo y conflictos laborales hasta el desarrollo de
problemas psicosomáticos, trastornos mentales y aun más graves como el suicidio(4).
El Dr. Bernardo Moreno es el autor de otra solución instrumental para la evaluación del burnout:
el Cuestionario Breve de Burnout. En el se identifican los tres componentes que coinciden con
Maslach, pero además incluye variables para identificar las causas del síndrome ; dentro de las
que se incluyen las características de la tarea, el tedio, la organización del trabajo y las
consecuencias del burnout.(5)
Ahora ya tenemos planteada una gran contradicción:
• Por una parte los trabajadores de la salud son los más afectados por el síndrome de
burnout
• Por otra parte esos mismos trabajadores de la salud son los ejecutores más importantes
y los encargados de llevar a cabo el cambio del sistema actual de atención a un nuevo
sistema integrador cuyo modelo significa un cambio radical, desde la concepción de
salud basada solamente en la enfermedad a un modelo cuyo centro es la salud familiar,
la promoción, la prevención, integrando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales.
A raíz de que no existe dentro del sistema organizacional la preocupación ni la toma de
conciencia de este proceso de desgaste, surge la inquietud de saber más sobre el fundimiento y
sus consecuencias; tanto para el trabajador como persona como también sus implicancias y
efectos negativos en esta gran tarea de enfrentar el paso hacia un modelo de enfoque familiar
de la salud.
Si este fenómeno no es abordado por el ministerio de salud como parte de su política a través
de sus herramientas(planes, programas), ni es tomado en cuenta por los propios equipos,
seguirá existiendo como una amenaza en la vida personal individual de cada uno de los
integrantes, y como una amenaza en la vida y en el ambiente laboral personal y grupal que sin
duda repercutirá en la calidad de atención ofrecida al usuario externo.
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OBJETIVOS
Analizar las condiciones de trabajo de los funcionarios del CES de Tierras Blancas de la Ilustre
Municipalidad de Coquimbo y examinar analíticamente si en esas condiciones están presentes
los factores predictores del síndrome de bernout.
DISCUSIÓN
Para estudiar mejor este síndrome se describen tres estados secuenciales aunque el proceso
puede pararse en cualquier punto y la progresión no es lineal sino más bien cíclica de forma tal
que una persona puede experimentar varias veces los tres componentes en diferentes etapas
de su vida, siendo su aparición de forma larvada, paulatina nunca súbita y está marcado por el
cansancio emocional, la despersonalización y la pérdida de realización personal.
En el primer estado se produce agotamiento emocional, con pérdida de atractivo, tedio y
disgusto por las tareas propias del trabajo, jugando la monotonía y la repetición un rol
importante en la génesis del síndrome. Se suma una pérdida del interés y escasa satisfacción
laboral. Aquí se aprecian intentos activos pero poco efectivos por cambiar la situación.
En una segunda etapa aparece la despersonalización como el elemento más sobresaliente
además de síntomas de depresión y de hostilidad para con los usuarios. Finalmente en la
tercera etapa la marca la pérdida de realización personal y la pérdida de la ilusión de que es
posible cambiar las cosas.
Todo lo anterior se resume en alteraciones psicosomáticas(fatiga crónica, frecuentes episodios
de cefalea, alzas de la presión arterial, trastornos del sueño, úlceras y desórdenes
gastrointestinales, dolores musculares), alteraciones conductuales(irritabilidad y ansiedad
persistente, apatía, lentitud en el trabajo, ausentismo laboral, abuso de drogas, actitudes cínicas
hacia los pacientes), alteraciones emocionales(depresión o tristeza crónica, distanciamiento
afectivo como forma de protección del yo, deseos de huir de la sociedad, disminución de la
capacidad de concentración, impotencia) y alteraciones del ambiente laboral y familiar(aumento
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de las interacciones hostiles con los compañeros y la familia por comunicaciones ineficientes y
detrimento de la capacidad de trabajo en equipo) (6).
La mayoría de los funcionarios de la salud pública en al atención primaria es sometida a
múltiples presiones al momento de atender a los usuarios. Por un lado está la exigencia del
paciente y los que impone la unidad asistencial; agreguemos la falta de condiciones suficientes
para conciliar ambos objetivos, sumado a bajas expectativas de realización profesional,
problemas cotidianos y familiares y el camino queda expedito para que se instale el síndrome.
En Chile, según un estudio de la escuela de sicología de la Universidad de Valparaíso el 20%
de los trabajadores de la salud estarían afectados y un 40% en riesgo de padecerlo.(1).
Se han descrito específicamente en los trabajadores de la salud algunos factores predictores de
burnout referente al área laboral(entiéndase organizacional)(1) dentro de los que están:
• Sobrecarga laboral.
• Frecuencia y cantidad de tiempo dedicado a la atención directa de pacientes.
• Riesgo de trasmisión o afectación psíquica
• Falta de capacidad de participación en al toma de decisiones.
• Necesidad de tomar decisiones críticas con información escasa o ambigua.
• Introducción constante de nuevas tecnologías y conocimientos.
Sobrecarga laboral:
Aplicando esto en nuestro centro de salud, los trabajadores entregados a su labor sufren un
profundo desbordamiento por el nivel de exigencia al que se someten de forma continua a
través del tiempo; un esfuerzo progresivo por prestar un servicio necesario para el paciente,
motivado por la conciencia clara y real de esa necesidad y el alto grado presente de vocación
de servicio público. Aquí es donde encontramos la gran diferencia con otras formas de estrés
laboral, pues en salud el entorno se impone más allá de cualquier opción.
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Esto no significa que el entorno laboral sea absolutamente pasivo y esté al margen de los
factores mencionados ;basta con pensar en los sistemas organizacionales, estructurales y
funcionales del lugar donde pasamos entre 8 a 10 horas diarias para comprender que hablamos
de entornos que no tienen establecidas las condiciones necesarias para satisfacer las
demandas para las que fueron creadas.
Abordando esta problemática directamente en nuestro CES analizaremos algunos aspectos
destacados:
• En lo relativo al número de horas de trabajo efectivamente la mayoría pasa entre 8 a 10
horas diarias en el centro dedicando un 90% de ese tiempo a la atención directa de los
pacientes.
El nuevo modelo de atención permitirá aumentar las horas planificadas dedicadas a la
promoción, salidas a terreno, debates dentro del equipo con la problemática familiar lo que
ayudará a disminuir el tedio del trabajo reiterativo y “mecanizado”.
Adicionemos a lo anterior que en Chile la descentralización es un proceso incipiente y la
carencia de ella pone severas trabas a las iniciativas sectoriales. Esto se evidenció
directamente con la seria reducción de recursos para la salud debido a una asignación de los
mismos en torno a la población inscrita( pércapita) y no de acuerdo a la población asignada
como hasta el año 1997(5); lo cual en el caso específico de nuestro CES de Tierras Blancas
de la Ilustre Municipalidad de Coquimbo significa que el pércapita validado es para atender
28000 usuarios y en la práctica atendemos 42000(6). ¡¡¡Buen ejemplo de sobrecarga laboral¡¡¡.
Para revertir esta situación se tomó la iniciativa de revalidar a cada usuario que solicita
atención lo que es muy positivo para el establecimiento pero a producido una sobrecarga
adicional a los funcionarios del SOME.
Ante tanta presión asistencial y como una forma de conservar la energía hay una tendencia al
aumento del consumo de café, bebidas colas, té por mencionar las menos dañinas. A la par
existe un aumento del número de licencias médicas; en el año 2003 de 68 funcionarios 47
presentaron licencias médicas con un total de 1429 días no trabajados lo que sin duda se torna
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una carga más para el trabajador que se queda en sus funciones (no existe política del
reemplazo a nivel local).
Bajo esta realidad son asignados los recursos humanos y materiales favoreciendo una
desorganización progresiva en las labores, una disminución de la capacidad cognitiva en los
funcionarios, de su creatividad, motivación y del proceso de diferenciación: ”automatización” y
“actitud impersonal” frente a los problemas de los demás.
Consideramos que las políticas ministeriales de asignación de recursos debería tomar en
cuenta las características demográficas y epidemiológicas de cada población porque
obviamente no es lo mismo el gasto en salud de un niño sano, de un niño prematuro, que el de
un adulto joven o un anciano. También debería existir un límite en cuanto al número de usuarios
para inscribir por cada centro, lo cual directamente se traducirá en una disminución de la
sobrecarga laboral y sería motivo para que las autoridades sanitarias cambiaran el escenario
organizacional con la creación de nuevos centros asistenciales.
Otro aspecto siempre cuestionado cuando hablamos de calidad es el rendimiento. Actualmente
se nos evalúa de acuerdo al número de atenciones realizadas lo que provoca estrés y
frustración pues evalúan el trabajo en números sin tomar en cuenta el esfuerzo, la calidad
humana y profesional ofrecida; por lo tanto es necesario programar y evaluar el rendimiento de
acuerdo a las características locales, lo cual se traducirá en un mejoramiento de la calidad y en
satisfacción profesional. Ejemplos:
• aumento del tiempo de atención a usuarios que consulten por primera vez.
• programación de las visitas a domicilio.
• programación de las consejerías.
• programación anticipada de las reuniones para no interferir las citaciones dadas a veces
con 2 o 3 meses de anticipación.
Por otra parte la política ministerial de insertar con frecuencia nuevos programas no ha ido a la
par con la dotación de recursos humanos suficientes para ponerlos en marcha traduciéndose en
la implementación del “funcionario orquesta” o sea uno en diversas funciones; apostamos un
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cambio por la salud mental del usuario interno para poder atender con calidad y resolutividad al
usuario externo.
Frecuencia y cantidad de tiempo dedicado a la atención directa del paciente:
En este aspecto se toma en cuenta que un alto porcentaje de funcionarios lleva muchos años
desempeñándose en la atención primaria con rutinas establecidas y el tedio de hacer “siempre
lo mismo”,(50% lleva más de 10 años en el CES).
Por otro lado la remuneración insuficiente los obliga a extender su jornada laboral con turnos
de SAPU, extensión horaria, proyectos complementarios para un total de 12 a 16 horas
diarias,(50% del personal paramédico, 80% del personal administrativo y un 70% de los
médicos hace extensión horaria de 17 a las 20 horas y los sábados más los turnos de SAPU),
todos enmarcados dentro de una concepción nacional que plantea que se será más productivos
y eficiente cuánto más horas pase en el trabajo, anulando así la posibilidad de poder dedicarle
tiempo a satisfacer otras necesidades como la práctica de ejercicios físicos, el cultivo de su
espiritualidad, la recreación, el contacto con la familia y amigos entre otras.
Riesgo de transmisión o afectación psíquica
Los equipos de salud deben atender a diario a personas que solicitan ayuda porque se
encuentran en una situación tal, que no se sienten capaces de resolver por sí mismos las
dificultades que experimentan, los recursos con que cuentan resultan insuficientes, los
acontecimientos los sobrepasan; por lo que la desesperación y el desconcierto se apoderan de
ellos.
La situación la sienten como apremiante, y buscan una ayuda rápida y efectiva que esperan
encontrar en el equipo; pero la situación también se vuelve crítica para algunos trabajadores al
no saber o resultarle muy difícil poner el límite para que estas situaciones tan conflictivas no le
afecten en la vida personal, sobre todo si los requerimientos emocionales propios y del entorno
son ignorados con demasiada frecuencia y los aspectos técnicos son sobre valorados.
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A veces los que trabajamos en salud desestimamos la necesidad de dormir, el tiempo personal
lo limitamos al mínimo y obtenemos el tiempo de trabajo restando espacio de la vida familiar y
emocional, hechos que repercuten negativamente en nuestra energía física y mental.
Todo esto caracteriza la vida cotidiana de cualquier funcionario de nuestro CES, y está en
directa relación con la gran dificultad percibida por el equipo para manejar la propia angustia y
los sentimientos de impotencia frente a los graves problemas de los usuarios externos, frente a
los cuales uno puede estar condicionado por su propia idiografía, incluidos conflictos sin
resolver que hacen que el banco de finanzas emocionales personales esté carentes de recursos
para afrontar los problemas de los demás: afectando negativamente la resistencia del trabajador
y haciéndolo más susceptible al desgaste por empatía.
En conclusión este entorno exigente y las exigencias laborales propias, en conjunto con la
imposibilidad en muchos casos de resolver problemas relacionados con la salud mental de la
población que atentemos es que el riesgo de afectación psíquica puede verse incrementado.
Además estos factores laborales se ven potenciados al no tener los trabajadores mecanismos
a través de los cuales puedan liberar tensiones ( desde el no conocimiento de la importancia de
la pausa en la jornada hasta la búsqueda de estrategias como actividades deportivas,
recreativas y terapias alternativas).
Falta de participación en la toma de decisiones, necesidad de tomar decisiones críticas con
información escasa o ambigua.
Para analizar estos factores predictores partamos dando por hecho que un equipo de salud
está constituido por un grupo de personas que realizan distintos aportes hacia el logro de un
objetivo en común, conformando un sistema relacional con características distintivas que se
acercan a las que posee una asociación:
• No son grupos naturales, sino son grupos contratados por una institución.
• Las relaciones entre sus miembros están establecidas por la jerarquía de la institución
en sus aspectos formales.
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• Los miembros pueden ser transitorios.
• Las relaciones interpersonales suelen basarse prioritariamente en aspectos parciales de
la persona, especialmente el aspecto laboral.
Además están estructurados sobre la base de Programas de salud destinados a distintos
grupos de población con objetivos diferentes (programa infantil, programa cardiovascular,
programa de la mujer, programa del adolescente).
Esta organización dificulta no sólo el abordaje integral de los problemas de salud de la
comunidad, sino además dificulta la relación dentro del equipo y disminuye la posibilidad de la
participación en la toma de decisiones. Esta situación puede traducirse en indicadores de baja
cobertura y regulares resultados en la intervención desde los programas(5).
Desde esta perspectiva, pensamos que el trabajo interdisciplinario que se generará al trabajar
desde el modelo de atención familiar permitirá una visión más holística que la actual a través de
enfoques complementarios que consideren distintas miradas de los problemas.
Introducción constante de nuevas tecnologías y conocimientos.
Acá tenemos dos puntos de vista; por un lado uno que ve con “buenos ojos “ la introducción de
nuevas tecnologías para profesionales jóvenes con una formación y aceptación de lo nuevo
versus los trabajadores que llevan más años de servicio, para quienes la incorporación de estos
nuevos conocimientos puede resultar un factor de estrés, una preocupación adicional por
cuanto su esquema de trabajo ya está adaptado a un sistema distinto.
Los esquemas de trabajo predefinidos pueden ser rígidos, (esto favorece el tedio de hacer
siempre lo mismo)y los procesos de adaptación a cambios puede ser factor gatillante del
burnout.
Por otra parte todos los que trabajamos en atención primaria sabemos lo insuficiente que son
las oportunidades de capacitación, tanto en días permitidos
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(¡¡¡6 al año¡¡¡ ),como en lo que se refiere al aporte material y económico. Esto también
sabemos que genera sentimientos de frustración y desencanto más acentuados dentro del
grupo profesional que ve con cierta tristeza como la ciencia y sus nuevos descubrimientos se
alejan de su práctica diaria.
También es necesario el aumento de las exigencias a la hora de contratar nuevos recursos por
a veces se tiende a minimizar la importancia de ciertas funciones fundamentales por ejemplo un
auxiliar de aseo debe tener capacitación en aseo institucional y en el manejo de los desechos
biológicos.
CONCLUSIONES
Bajo el prisma de todo lo anterior podemos concluir que los factores predictores del Síndrome
de Burnout están presentes en el ambiente laboral del CES de Tierras Blancas, siendo más
vulnerables los funcionarios que tienen una ideología de servicio donde el énfasis lo pone en el
bienestar del otro, son más idealistas, tienen estresores extralaborales como problemas de
pareja, familia o económicos. También son más proclives a manifestar el síndrome los que no
establecen el límite entre la vida privada y la laboral, los funcionarios con excesiva
identificación con el sufrimiento de los usuarios.
Este modelo de salud actual en donde los recursos son escasos y las atenciones se tienen que
adaptar a los costos impiden a los trabajadores otorgar todas las prestaciones con optima
calidad generando presión desde los usuarios e influyendo negativamente en la salud mental
de los funcionarios.
De acá se desprende que no existe toma de conciencia de la importancia del autocuidado
dentro del equipo salud como una forma de manejar el estrés laboral y el Burnout, siendo la
prevención el enfoque más eficaz para evitar el deterioro, tanto de los integrantes por individual,
como de la calidad de la atención brindada; teniendo presente que una vez establecido no
siempre es subsanable.
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Estamos convencidos que el Síndrome de Burnout es un riesgo laboral que implicaría una serie
de beneficios para los trabajadores de la atención primaria( ejemplo considerar más días de
vacaciones, actividades de esparcimiento programadas durante la jornada, bonificaciones por
desempeño en condiciones difíciles entre otras).
SUGERENCIAS
Debemos generar opciones destinadas a prevenir situaciones de Burnout y reaccionar a ellos
por parte de los servicios de salud como organizaciones de trabajo responsables del bienestar
del trabajador.
Identificar el estrés para reducirlo o usarlo de forma constructiva( toma de conciencia).
Clarificar los objetivos y definir las metas grupales e individuales.
Mejorar los niveles de comunicación real y cooperación dentro del equipo.
Facilitar la asistencia a cursos de capacitación para reformular el enfrentamiento personal al
trabajo.
Facilitar el cambio de ambiente laboral en los funcionarios que sea posible.
Incorporase a grupos de apoyo con pares para expresar sentimientos, compartir emociones
(grupos Balint).
Implementar una estrategia de evaluación externa sobre el estado de salud mental del equipo
de forma periódica con el fin prevenir el desgaste y tratarlo si ya está establecido.
El bambú japonés.
No hay que ser agricultor para saber que una buena cosecha requiere de buena semilla, buen
abono y riego constante.
También es obvio que quien cultiva la tierra no es impaciente frente a la semilla sembrada y
grita con todas sus fuerzas:
¡Crece maldita seas¡
Hay algo muy curioso que sucede con el bambú japonés y que lo trasforma en no apto para
impacientes: Siembras la semillas, la abonas, y te ocupas de regarla constantemente.
Durante los primeros meses no sucede nada apreciable. En realidad no pasa nada con la
semilla durante los primeros siete años, a tal punto que un cultivador inexperto estaría
convencido de haber comprado semillas infértiles.
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Sin embargo, durante el séptimo año, en un período de solo seis semanas la planta del bambú
crece¡ más de 30 metros¡
¿Tardó solo seis semanas crecer
No. La verdad es que se tomó siete años y seis semanas en desarrollarse.
Durante los primeros siete años de aparente inactividad, este bambú estaba generando un
complejo sistema de raíces que le permitirían sostener el crecimiento que iba a tener después
de siete años.....
BIBLIOGRAFÍA
1. Documento técnico de apoyo. Área de prevención. Comisión Nacional del SIDA, Chile,2001.
2. Moreno Jiménez B.; La evaluación del burnout. Problemas y alternativas. El CBB como
evaluación de los elementos del proceso; UAM; España; Revista de sicología y las
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de atención. Revista Cubana Salud Pública 2003;29(2):103-104.
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5. Hidalgo C Carmen, Carrasco B. Eduardo, Salud familiar: un modelo de atención integral en
la atención primaria. Textos universitarios. Facultad de ciencias sociales, segunda
edición, Chile, pág. 3, 334;2002.
6. SOME. CES Tierras Blancas, I. Municipalidad de Coquimbo, mayo 2004.
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