C bi d i Cambios secundarios a radioterapia: radioterapia:
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Cam<strong>bi</strong>os <strong>secundarios</strong> a<br />
<strong>radioterapia</strong>:<br />
Hallazgos frecuentes en imagen
Índice<br />
Ti d R di t i<br />
> Tipos de Radioterapia<br />
> Reacción de los tejidos sanos<br />
> Cam<strong>bi</strong>os radiológicos post‐<strong>radioterapia</strong>:<br />
– Aspectos generales a considerar<br />
– SNC<br />
– Cabeza y cuello<br />
– Tórax<br />
– Abdomen<br />
– Pelvis<br />
– Músculo‐esquelético
Tipos de Radioterapia<br />
Existen 2 tipos fundamentales que se distinguen según la distancia a la<br />
fuente:<br />
► Radioterapia Externa: la fuente de irradiación se encuentra a cierta<br />
distancia del paciente.<br />
• Radioterapia externa convencional o Radioterapia conformada en 3 dimensiones<br />
(RT3D)<br />
• Rdi Radiocirugía: i aplicación ió de dosis dealtaenergíageneralmenteenunasolasesión.<br />
l t l Alta precisión en el posicionamiento del paciente y en la fuente de emisión de<br />
radiación (milímetros).<br />
• Radioterapia estereotáxica fraccionada: permite administrar más dosis total que<br />
la radiocirugía convencional pero de manera fraccionada en distintas sesiones.<br />
• Radioterapia con intensidad modulada (IMRT): es un avance de la RT3D, que<br />
permite modular la intensidad de los distintos haces de radiación y disminuir así la<br />
dosis del tejido sano circundante.<br />
► Braquiterapia: consiste en la colocación de fuentes radiactivas dentro o<br />
en la proximidad del tumor.
Tipos de Radioterapia<br />
Según la indicación del tratamiento:<br />
► Radioterapia Curativa: como método exclusivo o asociado a otros<br />
tratamientos.<br />
► Radioterapia ap a Paliativa: aat a: pretende pete mejorar los síntomas del paciente con un<br />
tratamiento corto con escasos efectos <strong>secundarios</strong>.<br />
Según la secuencia terapéutica:<br />
► Radioterapia Adyuvante: aplicada tras la cirugía o la quimioterapia.<br />
► Radioterapia Neoadyuvante: aplicada antes de la cirugía o la quimioterapia.<br />
► Radioterapia Concomitante: aplicada de forma simultánea a otros<br />
tratamientos.<br />
► Radioterapia Preoperatoria<br />
► Radioterapia Intraoperatoria<br />
► Rdit Radioterapiai Postoperatoria<br />
t
Reacción de los tejidos sanos<br />
► Aguda: Tejidos con mayor recam<strong>bi</strong>o celular (epitelios, sistema<br />
hematopoyético). Días o semanas después.<br />
► Tardía: Tejidos con poco recam<strong>bi</strong>o celular. Meses o años después.<br />
Dosis de tolerancia de algunos órganos de reacción tardía<br />
Médula espinal 45‐50 Gy<br />
SNC 60 Gy<br />
Pulmón 16‐20 Gy<br />
Tiroides 70 Gy<br />
Riñón 20‐25 Gy<br />
Hígado 26‐30 Gy<br />
Piel ( fibrosis) > 60 Gy<br />
Corazón 50 Gy<br />
Hueso 75‐80 Gy
Cam<strong>bi</strong>os radiológicos post‐<strong>radioterapia</strong>:<br />
aspectos generales a considerar<br />
► Plantean el diagnóstico<br />
diferencial con resto o<br />
recurrencia tumoral y con<br />
otras patologías intercurrentes<br />
‐ Correlación con los datos clínicos<br />
‐ Controles evolutivos a corto plazo<br />
‐ Estudios de imagen funcional (PET,<br />
RM espectroscopia, perfusión)<br />
► Casi siempre se limitan al<br />
área irradiada. Relación con la<br />
dosis<br />
‐ Comparar con las curvas de<br />
isodosis en los estudios de<br />
planificación de RT<br />
► Algunos cam<strong>bi</strong>os pueden<br />
aparecer años después<br />
‐ Historia clínica
SNC<br />
Radioterapia Holocraneal: en metástasis de gran tamaño o en<br />
importante número. Complemento de la Radiocirugía ode la cirugía. Uso<br />
profiláctico en algunos casos (Carcinoma microcítico de pulmón).<br />
Radiocirugía: en tumores tanto primarios como <strong>secundarios</strong> (Fig. 1).<br />
Tam<strong>bi</strong>én en el tratamiento de Malformaciones Arteriovenosas.<br />
Fig. 1. Metástasis cerebral<br />
antes (a) y 4 meses<br />
después del tratamiento<br />
con Radiocirugía y RT<br />
holocraneal (b) .Persiste<br />
la lesión aunque de menor<br />
tamaño, con una<br />
importante reducción del<br />
edema perilesional.<br />
a<br />
b
SNC<br />
Leucoencefalopatía Postradiación: es una manifestación tardía de daño<br />
difuso a la sustancia blanca (ocurre desde meses a años después de la<br />
<strong>radioterapia</strong>). Se presenta como una hiperintensidad de señal en T2 de<br />
distribución periventricular respetando las fibras en U (Fig. 2). Se evita en<br />
gran medida con técnicas de Radiocirugía y RT estereotáxica fraccionada.<br />
Fig. 2. Imagen axial F.L.A.I.R. que muestra<br />
una hiperintensidad difusa de la sustancia<br />
blanca periventricular en relación con<br />
leucoencefalopatía post‐<strong>radioterapia</strong>. El<br />
paciente reci<strong>bi</strong>ó 2 años antes <strong>radioterapia</strong><br />
holocraneal por metástasis cerebrales de<br />
cáncer de pulmón.
SNC<br />
Radionecrosis cerebral: es un efecto raro y tardío (el 70% ocurren los 2<br />
primeros años). Representa una necrosis coagulativa de la sustancia<br />
blanca. Se manifiesta como lesiones con centro necrótico, realce en anillo<br />
y edema circundante (Fig. 3). La PET, la espectroscopia y la perfusión por<br />
RM ayudan a diferenciarlai de una recaída/resto tumoral (Fig. i 4 y 5). )<br />
a<br />
Fig. 3. Imágenes en T1 postcontraste<br />
que muestran una lesión por<br />
radionecrosis en el hemisferio<br />
cerebeloso derecho secundaria a<br />
<strong>radioterapia</strong> cervical por recidiva de<br />
melanoma (a). Un año después, en<br />
las dos imágenes inferiores, se<br />
observa mayor necrosis central (b)<br />
b
SNC<br />
Radionecrosis cerebral:<br />
Fig. 4. Metástasis en SNC<br />
tratadas con Radiocirugía y RT<br />
holocraneal. Ante el crecimiento<br />
se sospecha radionecrosis<br />
versus recidiva tumoral. En la<br />
imagen de RM‐Espectroscopia<br />
multivoxel en tiempo de eco<br />
corto se observa una elevación<br />
del NAA, un descenso del índice<br />
colina/creatina y un elevado<br />
pico de lípidos (flecha),<br />
indicativo de radionecrosis.
SNC<br />
Radionecrosis cerebral:<br />
Fig 5 PET del mismo paciente de la imagen anterior en el que se aprecia que la<br />
Fig. 5. PET del mismo paciente de la imagen anterior, en el que se aprecia que la<br />
lesión corresponde con un área hipometabólica, en relación con radionecrosis.
Cabeza y cuello<br />
Ha<strong>bi</strong>tualmente se utilizan técnicas de RT externa y RT de intensidad<br />
modulada para el tratamiento de tumores de cabeza y cuello, en<br />
com<strong>bi</strong>nación con cirugía y quimioterapia. Tam<strong>bi</strong>én se realizan<br />
procedimientos de braquiterapia (braquiterapia perioperatoria).<br />
► Oído y hueso temporal: El 50% de los pacientes desarrollan una<br />
otitis media serosa con opacificación del oído medio y de las celdillas<br />
mastoideas que puede asociar osteítis reactiva (Fig. 6).<br />
Fig. 6. Imagen coronal potenciada en<br />
T2 en la que se aprecia ocupación<br />
<strong>bi</strong>lateral de celdillas mastoideas en<br />
paciente tratado con Radioterapia<br />
holocraneal por cáncer de pulmón<br />
con metástasis cerebrales sincrónicas.<br />
Se observa además hiperintensidad<br />
de la sustancia blanca periventricular<br />
que traduce leucoencefalopatía<br />
postradiación.
Cabeza y cuello<br />
► Piel y tejidos blandos: Después de los 4 primeros meses puede verse<br />
engrosamiento cutáneo, linfedema y fibrosis perilinfática que se traduce en<br />
rarefacción del tejido celular subcutáneo. El 50 % de los casos se resuelven.<br />
Puede verse engrosamiento del músculo Platisma, realce de los músculos<br />
prevertebrales y atrofia de los ganglios linfáticos (Fig. 7).<br />
a<br />
Fig. 7 a. Ca. de suelo de boca<br />
tratado con cirugía, RT y<br />
quimioterapia. b. Ca. de<br />
laringe tratada con cirugía y<br />
RT. En las dos imágenes de TC<br />
se aprecia una rarefacción del<br />
tejido celular subcutáneo.<br />
Tam<strong>bi</strong>én se observa un<br />
engrosamiento cutáneo y del<br />
músculo platisma (flechas) .<br />
b
Cabeza y cuello<br />
Osteorradionecrosis: La mandíbula es el hueso más afectado. Es un efecto<br />
tardío que aparece años después de la <strong>radioterapia</strong> (incluso décadas). En la<br />
TC se muestra como desorganización o pérdida trabecular y disrupción<br />
cortical. En la RM se aprecia una alteración de señal con hipointensidad en<br />
T1, hiperintensidad en T2 y realce con el contraste. Puede haber fracturas<br />
patológicas (Fig. 8).<br />
a<br />
b<br />
Fig. 8. Ca. de suelo de boca<br />
tratado con cirugía, RT y QT con<br />
osteorradionecrosis mandibular.<br />
Imágenes de RMponderadas d en<br />
T1 sin (a) y con contraste (b)<br />
donde se aprecia alteración de<br />
señal en rama horizontal lderecha<br />
de la mandíbula con disrupción<br />
de la cortical interna y externa y<br />
realce con el contraste.
Cabeza y cuello<br />
► Glándulas salivares: inmediatamente tras la <strong>radioterapia</strong> ocurre una<br />
sialoadenitis que se resuelve en 1 o 2 días. Una semana después puede<br />
apreciarse en los estudios de imagen un aumento del tamaño y un intenso<br />
realce. 2 meses después los hallazgos serán similares a la sialoadenitis<br />
crónica (realce y atrofia). Tam<strong>bi</strong>én puede aparecer una sustitución grasa<br />
(Fig. 9).<br />
Fig. 9. Sustitución grasa<br />
de parótidas. a. paciente<br />
con ca. de base de<br />
lengua con recaída en<br />
pared faríngea (flecha)<br />
b. paciente con ca. de<br />
laringe tratado con RT<br />
hace 5 años.<br />
a<br />
b
Cabeza y cuello<br />
► Laringe y faringe: puede aparecer una mucositis que se traduce en<br />
engrosamiento del espacio mucoso y realce lineal de la mucosa (Fig. 10).<br />
Los cartílagos laríngeos son bastante radiorresistentes. En raros casos<br />
puede haber pericondritis y condritis y posteriormente condronecrosis. El<br />
cartílago que más frecuentemente se afecta es la epiglotis.<br />
a<br />
b<br />
Fig. 10. Paciente con ca.<br />
epidermoide de faringe<br />
que ha reci<strong>bi</strong>do RT.<br />
Imágenes de TC donde se<br />
observa un engrosamiento<br />
de la mucosa de la<br />
orofaringe (a) y de la<br />
laringe a la altura de la<br />
epiglotis (b).
Tórax<br />
Ha<strong>bi</strong>tualmenteseutilizantécnicasdeRTexternaconvencionalyRTde<br />
intensidad modulada. En la pared torácica a veces se realiza braquiterapia.<br />
► Pulmón: La neumonitis post‐radiación ocurre a las 4‐12 semanas<br />
después de finalizar la RT. Es una alteración transitoria. En las pruebas de<br />
imagen se manifiesta como áreas parcheadas de consolidación o de vidrio<br />
esmerilado que se limitan al área irradiada (Fig. 11)<br />
La fibrosis pulmonar ocurre a los 6‐24 meses después del tratamiento. Se<br />
caracteriza por formación de atelectasias, distorsión parenquimatosa,<br />
bronquiectasias de tracción y engrosamiento pleural. Puede acompañarse de<br />
desplazamiento mediastínico (Fig. 11, 12, 13, 14 y 15).<br />
a<br />
b<br />
Fig. 11. Neumonitis post‐RT<br />
(a) y evolución a fibrosis (b)<br />
en paciente con ca. de cuerda<br />
vocal que reci<strong>bi</strong>ó RT por<br />
adenopatías mediastínicas.<br />
i
Tórax<br />
► Pulmón:<br />
Fig. 12. Fibrosis paramediastínica en paciente<br />
con ca. de pulmón tratado con lobectomía<br />
superior derecha, RT mediastínica y<br />
quimioterapia adyuvante. Disposición<br />
característica en la irradiación del<br />
mediastino.<br />
Fig. 13. Fibrosis en vértice pulmonar derecho<br />
en paciente que reci<strong>bi</strong>ó RT por un ca. de suelo<br />
de boca. Esta disposición es típica en la<br />
irradiación de tumores de cabeza y cuello.
Tórax<br />
► Pulmón:<br />
Fig. 14. Fibrosis pulmonar subpleural tangencial a<br />
la pared torácica anterior izquierda en paciente<br />
que reci<strong>bi</strong>ó RT por una neoplasia de mama, con<br />
una localización típica.<br />
a<br />
b<br />
Fig. 15. Fibrosis pulmonar<br />
tangencial a la pared torácica<br />
anterior izquierda (a) y en<br />
vértice (b) en paciente tratada<br />
conRTporneoplasiademama,<br />
con irradiación tam<strong>bi</strong>én del<br />
hueco supraclavicular.
Tórax<br />
► Pulmón:<br />
Radioterapia estereotáxica fraccionada: tratamiento de tumores<br />
pulmonares primarios precoces o <strong>secundarios</strong> con opción quirúrgica en<br />
pacientes inoperables. El control local de la enfermedad se consigue en el<br />
90%. En los controles de imagen posteriores aparecen áreas de neumonitis<br />
que reproducen el campo de irradiación de manera similar a la RT<br />
convencional, difícilesil de diferenciari derestoorecidiva tumoral l(Fig. 16).<br />
a b c<br />
Fig. 16. a. Carcinoma epidermoide de pulmón en LSD tratado con RT<br />
Estereotáxica fraccionada. b. Imagen a los 3 meses del tratamiento con clara<br />
disminución de tamaño. c. Imagen a los 9 meses.
Tórax<br />
► Mama: engrosamiento cutáneo y trabecular varias semanas después<br />
de la RT que representan edema e ingurgitación de la dermis, que se<br />
resuelve en semanas o meses. A veces puede progresar a fibrosis<br />
permanente (Fig.17).( g )<br />
Fig. 17. Engrosamiento cutáneo y<br />
trabeculación del tejido celular<br />
subcutáneo en dos pacientes<br />
sometidas a RT por neoplasia de<br />
mama. a .mamografía.b. imagen<br />
de TC.<br />
a<br />
b
Tórax<br />
► Mediastino: es frecuente la aparición de calcificaciones ganglionares,<br />
especialmente en el linfoma. Aparecen unos 12 meses después de la RT.<br />
Las complicaciones cardiacas son infrecuentes y rara vez tienen traducción<br />
en las pruebas de imagen. Pueden verse calcificaciones coronarias.<br />
El esófago es un órgano muy radiosensible. De forma aguda puede<br />
aparecer esofagitis. Más adelante pueden ocurrir trastornos de la motilidad<br />
y estenosis.<br />
► Pleura y pared torácica: Es rara la aparición de derrame pleural.<br />
Más hb ha<strong>bi</strong>tuales son los engrosamientos pleurales, l adyacentes a áreas de<br />
fibrosis pulmonar.<br />
La afectación de la pared torácica tras la RT es infrecuente. Pueden ocurrir<br />
fracturas costales con formación de callos patológicos y pseudoartrosis<br />
secundarias a radionecrosis (Fig. 18). Más raros aun son los sarcomas<br />
radioinducidos (0,1% de todos los pacientes sometidos a RT) (Fig.19).( g )
Tórax<br />
► Pleura y pared torácica:<br />
Fig. 18. Fractura costal con callo a<strong>bi</strong>garrado<br />
secundaria a radionecrosis en paciente que<br />
reci<strong>bi</strong>ó RT por neoplasia de mama.<br />
Fig. 19. Sarcoma radioinducido en paciente<br />
tratada con RT 20 años antes por<br />
neooplasia de mama (leiomiosarcoma).
Abdomen:<br />
Generalmente se utilizan técnicas de RT externa convencional y de RT de<br />
intensidadid dmodulada.<br />
d<br />
► Bazo: es muy radiosensible. Dosis de 35‐40 Gy pueden producir<br />
fibrosis y atrofia.<br />
► Páncreas: necrosis y fibrosis de manera similar a la pancreatitis<br />
crónica.<br />
► Riñones: muy radiosensibles. Dosis de 28 Gy en 5 semanas o menos<br />
pueden dar lugar a fallo renal. La nefritis aguda no produce hallazgos en<br />
imagen. Los cam<strong>bi</strong>os radiológicos aparecen meses o años después, con<br />
atrofia renal.
Abdomen:<br />
► Hígado: A los 3 meses el hígado irradiado aparece hipodenso y con<br />
ausencia de realce en la TC.Enla RMsemuestrahipointenso en T1 e<br />
hiperintenso en T2. Generalmente es asintomático. Esta alteración es<br />
autolimitada y desaparece en pocos meses (Fig. 20).<br />
La hepatitis rádica es un síndrome que consiste en ascitis y<br />
hepatomegalia 2 sem‐4 meses después de la <strong>radioterapia</strong>, resultado de<br />
una enfermedad venooclusiva.<br />
Fig. 20. Hipodensidad del parénquima<br />
hepático tangencial a la pared<br />
anterolateral del tórax en una<br />
paciente que reci<strong>bi</strong>ó <strong>radioterapia</strong> 3<br />
meses antes por una neoplasia de<br />
mama derecha. Esta disposición es<br />
típica en la irradiación de los tumores<br />
de mama.
Pelvis<br />
Se utilizan tanto técnicas de RT externa como de braquiterapia,<br />
especialmente en tumores de cérvix y próstata (Fig. 21). En los tumores de<br />
cérvix tam<strong>bi</strong>én se realiza RT intracavitaria.<br />
b<br />
c<br />
a<br />
Fig. 21. Neoplasia de cérvix tratada con RT externa,<br />
quimioterapia y Braquiterapia. Imágenes antes (a y<br />
b) y 3 meses después del tratamiento , donde se<br />
aprecia una marcada disminución de tamaño(c).
Pelvis<br />
► Intestino delgado: Puede producirse una enteritis aguda con<br />
formación de abscesos y úlceras, que puede mostrarse como un realce o<br />
alteración de señal de la mucosa en RM. De manera más insidiosa puede<br />
aparecer isquemia progresiva de la pared. Los cam<strong>bi</strong>os por enteritis crónica<br />
aparecen meses o años después, con engrosamiento mural nodular, áreas de<br />
estenosis y alteración del peristaltismo con asas fijas y anguladas. En la TC<br />
puede observarse un aumento de densidad del mesenterio (Fig.22).( g )<br />
Fi 22 Et iti t<br />
Fig. 22. Enteritis post<strong>radioterapia</strong><br />
en paciente<br />
con neoplasia de cérvix.
Pelvis<br />
► Colon y recto: Pueden aparecer cam<strong>bi</strong>os agudos con colitis y proctitis,<br />
de manera similar al intestino delgado (Fig. 23). El recto es más<br />
radiorresistente pero por su localización y por tratarse de una estructura fija<br />
recibe más radiación. De forma crónica aparecen estenosis, , ulceraciones<br />
mucosas y aumento del espacio presacro. Tam<strong>bi</strong>én pueden formarse<br />
fístulas.<br />
Fig. 23. Imágenes<br />
de RM ponderadas<br />
en T1 con contraste.<br />
Proctosigmoiditis<br />
rádica aguda en<br />
paciente<br />
tratado<br />
con RT por cáncer<br />
de próstata.
Pelvis<br />
► Vejiga y uréteres: En la vejiga es frecuente la aparición de una cistitis<br />
rádica aguda, con edema e hiperemia de mucosa y submucosa. En la RM se<br />
puede apreciar alteración de señal de la pared e hipercaptación de contraste.<br />
La cistitis rádica crónica puede dar lugar a engrosamiento de la pared,<br />
ulceraciones y formación de fístulas (Fig. 24 y 25).<br />
Los uréteres son estructuras bastante radiorresistentes. De forma crónica<br />
pueden producirse estenosis con hidronefrosis secundaria.<br />
Fig. 24. Cistitis crónica<br />
rádica en paciente tratada<br />
con RT por neoplasia de<br />
cérvix 1 año y 3 meses<br />
antes. Engrosamiento<br />
muraldevejigayuréteres<br />
distales.
Pelvis<br />
► Vejiga y uréteres:<br />
a<br />
b<br />
Fig. 25. Imágenes de RM ponderadas en T2 (a) y en T1<br />
postcontraste en fase de eliminación, con paso del<br />
contraste a la vagina (b). Fístula vesico‐vaginal en paciente<br />
sometida a RT por recidiva de neoplasia de cérvix en<br />
muñón vaginal.
Músculo‐esquelético:<br />
► Hueso: 2 semanas después de la RT puede observarse conversión<br />
grasa de la médula ósea, ya que las células hematopoyéticas son<br />
extremadamente sensibles a la radiación (Fig. 26). Además se producen<br />
fenómenos isquémicos que se manifiestan a lo largo del tiempo como<br />
osteopenia e imágenes líticas. Pueden ocurrir fracturas por insuficiencia,<br />
necrosis avasculares y falta de consolidación de fracturas (Fig. 27). En niños<br />
puede haber detención del crecimiento y escoliosis.<br />
Fig. 26. Hiperintensidad de señal en T1 de la<br />
médula ósea del sacro L5 en relación con<br />
transformación grasa en paciente que reci<strong>bi</strong>ó RT<br />
en la pelvis
Músculo‐esquelético:<br />
► Hueso:<br />
a<br />
b<br />
Fig. 27. Alteración de señal en sacro en relación con fracturas<br />
por insuficiencia en paciente tratado con RT en pelvis 6 años<br />
antes. Imágenes en T1 (a) y STIR (b). El sacro es una<br />
localización típica de este tipo de fracturas.
Músculo‐esquelético:<br />
► Partes blandas: puede producirse edema muscular de forma aguda<br />
que en ocasiones persiste durante meses (Fig. 28).<br />
Fig. 28. Edema en ambos músculos psoas iliacos en paciente<br />
que reci<strong>bi</strong>ó RT 1 año antes por recaída de neoplasia de vejiga