LISTA DE CONTROL PARA LA SOLICITUD A LA SESIÓN DE ...

The Painted Turtle 2009 Solicitud de Campista
Transplante de Higado: junio 13-18
Espina Bífida: junio 30 - julio 2
Enfermedades renales / Transplantes: junio 21-27 Enfermedades reumáticas: julio 6-10
POR FAVOR MARQUE UNA SESIÓN
Hemofilia/Trastornos
Hermorrágicos: julio 23-28
Displasia Ósea: agosto 11-16
Uno de los padres o tutores debe llenar el siguiente cuestionario (por favor escriba legiblemente).
Información del campista
Nombre
Apellido
Apodo
Edad Fecha de Nacimiento Varón Mujer
Grado en la escuela 08-09
Domicilio
Ciudad Estado Código Postal Condado
Teléfono de casa
Idioma principal del campista Inglés Español
Dirección de Correo electrónico
Otro
Habla inglés el/la campista
Tamano de camiseta para el campista
Padre/Madre/Guardián Legal
Nombre completo
Teléfono de casa
Domicilio
Teléfono celuar
El campista usa lenguaje a señas
Relación con el campista
Número alterno
Email
Nombre completo
Relación con el campista
Teléfono de casa
Domicilio
Teléfono celuar
Número alterno
Email
Si usted no va a estar en casa/empleo mientras su niño(a)asiste al campamento, ¿cuál
número podemos usar para ponernos en contacto con usted
¿Con quién vive el campista Marque lo que aplica.
Madre Padre Madrastra Padrastro Hermano Hermana
¿cuántos
Otro
Si los padres están divorciados, ¿quién tiene la custodia
¿cuántos
Información de Contacto en Caso de Emergencia
Por favor enumere DOS adultos (además del tutor o padre del niño) a quién, en caso de emergencia, The Painted Turtle puede contactar y/o entregar a
su niño(a) en caso de que usted no está disponible. Por favor asegúrese de que los contactos están enterados del nombre del campamento y las fechas
de sesión.
. Nombre completo
Relación con el campista
Teléfono de casa
Nombre completo
Teléfono de casa
Teléfono celuar
Teléfono celuar
Número alterno
Relación con el campista
Número alterno