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Nombre del Campista Fecha de nacimiento Información Confidencial Sobre Campista The Painted Turtle existe por las donaciones y subvenciones generosas de organizaciones públicas y privadas. Favor complete la siguiente información que ayuda a nuestros prospectivos/as donantes a evaluar nuestros programas. Esta información se recaba solamente por motivos demográficos y se mantendrá de forma anónima y confidencial. Edad de campista Código Postal: Condado de residencia Origen étnico Africano americano Amerindio Asíatico/islas del Pacífico Hispano Blanco Otros Favor de enumerar todos los dependientes en su casa Relación al campista: Edad: Sexo: Masculino Feminino Relación al campista: Edad: Sexo: Masculino Feminino Relación al campista: Edad: Sexo: Masculino Feminino Relación al campista: Edad: Sexo: Masculino Feminino Relación al campista: Edad: Sexo: Masculino Feminino Relación al campista: Edad: Sexo: Masculino Feminino ¿Cuál es el número TOTAL de personas que viven en la casa Ingreso Anual Familiar Favor de marcar el número más cercano a su ingreso familiar: $0 -$5,000 $6000 - $8,000 $8,000 - $10,000 $10,000 - $12,000 $12,000 - $15,000 $15,000 - $20,000 $20,000 - $26,000 $26,000 - $31,000 $31,000 - $36,000 $36,000 - $42,000 $42,000 - $47,000 $47,000 - $53,000 $53,000 - $55,000 $55,000 - $60,000 $60,000 - $65,000 Mas de $65,000 Asistencia Federal y del Condado Si usted o su hijo/a (s) recibe(n) asistencia, favor de indicar abajo: TANF SSI ¿Cómo se enteró de The Painted Turtle Organización asociada Visita clínica del personal de Painted Turtle Proveedor médico Puesto del Painted Turtle Internet Ex campista Recomendación verbal Otro
Forma de Consideraciones/Restricciones Dietéticas Especiales de THE PAINTED TURTLE The Painted Turtle trata de adaptarse a las necesidades dietéticas especiales de los campistas. Ciertas necesidades especializadas necesitan el soporte de los padres para asegurar que esas necesidades dietéticas puedan ofrecerse de manera adecuada. Nombre del Campista Fecha de Nacimiento Sesión ¿Su niño(a) tiene alguna alergia alimenticia (incluyendo alergia a la proteína de la leche) Si sí, por favor enumere cada alergia, incluyendo el tipo/severidad de la reacción: Sí No ¿Debemos preocuparnos de que los alimentos se mezclen con pequeñas cantidades de alimentos que potencialmente producen alergias para su niño(a) ¿Se requiere Epi-pen para cualquiera de estas alergias alimenticias Sí No Sí No Si sí, ¿cuáles Si sí, ¿cuáles Aparte de alergias alimenticias, ¿tiene su niño(a) alguna otra restricción dietética (Por favor marque lo que aplique): Intolerante a la lactosa Lacto-Ovo Vegetariano Ninguna carne roja (aves sí) No puerco Bajo en hierro Bajo en grasas Bajo en azúcar Bajo en sal/sodio Vegan Mariscos Bajo en colesterol Bajo en potasio Libre de gluten (Enfermedad celiaca) Kosher Ningún producto lácteo Ningún producto de soya Sin maní Sin nueces de árbol Dieta de carbohidrato específico Bajo en fibra Otras (por favor explique): Bajo en fósforo ¿Tiene su niño(a) una dieta indicada por un médico (por ejemplo, sólo comidas en puré, líquidos espesos, etc.) Sí No Si sí, por favor ¿Tiene su niño(a) cualquier discapacidad física y/o condición que dificulte su comer y/o beber (por ejemplo, dificultades al tragar, tono muscular débil, espasticidad, etc.) Si es así, por favor explique abajo, incluyendo las medidas que se deben tomar mientras su niño(a) esta en el campamento. ¿Su niño(a) recibe alimentación complementaria, como Pediasure, Ensure o Jevity Sí No Si sí, ¿Cuál formula de complemento usa ¿Cuál fórmula se da con cada alimento ¿Qué tan seguido se dan los alimentos ¿Cómo toma su niño(a) esos alimentos Oralmente Tubo-G Tubo NG Existe alguna otra consideración especial que debamos saber sobre su niño(a) y sus restricciones/preocupaciones alimenticias Si es así, por favor explique abajo: Para preguntas o preocupaciones adicionales, por favor póngase en contacto con el Chef del Campamento al 661-724-1550
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