LISTA DE CONTROL PARA LA SOLICITUD A LA SESIÓN DE ...

17000 Elizabeth Lake Rd.
PO Box 455
Lake Hughes, CA 93532
Tel 661-724-1768
Fax 661-724-1566
¡Hola padres de familia y amigos!
Se acerca las sesiones de campamento en The Painted Turtle y estamos muy emocionados de compartir otro verano
extraordinario con todos nuestros campistas.
Para ofrecer el mejor cuidado posible, queremos saber todo lo que sean posible sobre su hijo/a antes de que él/ella
llegue al campamento. Sabemos que tendrán una experiencia fantástica en el campamento, pero queremos asegurar
que sea así entendiendo sus necesidades médicas y sociales. Por eso les pedimos que llenen los formularios adjuntos
para ayudarnos a que conozcamos su hijo/a.
Aunque quisiéramos aceptar a todos los niños solicitan participar en el campamento, es posible que no tengamos lugar
para que todos asistan. Nosotros le avisaremos en el junio si su hijo/a asistirá al campamento. ¡Estamos anticipando
un verano mágico!
Ben Meisel, MD Blake Maher Joanna Campbell
Medical Director Camp Director Executive Director, LPA
LISTA DE CONTROL PARA LA SOLICITUD
A LA SESIÓN DE LITTLE PEOPLE OF AMERICA
Sesión de Campo Agosto 11-16, 2009, para las campistas 7-16 anos
• Favor de hacer una cita con su doctor lo más pronto posible para asegurar que haya el tiempo necesario que su
doctor complete los formularios médicos.
• Para la seguridad de nuestros campistas, es necesario que todas las inmunizaciones de su hijo/a estén
actualizadas. Por favor consulte con su doctor/a y asegúrese de que todas las vacunas necesarias estén
aplicadas.
• Cuando haya completado todos los formularios, favor de devolverlos a:
Joanna Campbell
Little People of America
18101 Theodora Dr
Tustin CA 92780
Formulario
Descripción
Solicitud de campista al Painted Turtle Información de contacto/ emergencia / médica
Cuestionario del maestro/a
Formulario de Autorización y Acta de
Cesión
Formulario médico del doctor
Copia de tarjeta de seguro médico
Copy of Immunization Record
Perfil del/a niño/a
Seguridad/responsabilidad - Requiere firma
Examen físico del doctor
Información sobre el seguro medico
See Immunization Requirements
La solicitud entera y llena se debe devolver antes del 1 de mayo de 2009 para ser considerado
para una sesión de campamento. Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud, diríjase a Jill Mellor en The Painted
Turtle, 661-724-1768 ext. 202.

The Painted Turtle 2009 Solicitud de Campista
Transplante de Higado: junio 13-18
Espina Bífida: junio 30 - julio 2
Enfermedades renales / Transplantes: junio 21-27 Enfermedades reumáticas: julio 6-10
POR FAVOR MARQUE UNA SESIÓN
Hemofilia/Trastornos
Hermorrágicos: julio 23-28
Displasia Ósea: agosto 11-16
Uno de los padres o tutores debe llenar el siguiente cuestionario (por favor escriba legiblemente).
Información del campista
Nombre
Apellido
Apodo
Edad Fecha de Nacimiento Varón Mujer
Grado en la escuela 08-09
Domicilio
Ciudad Estado Código Postal Condado
Teléfono de casa
Idioma principal del campista Inglés Español
Dirección de Correo electrónico
Otro
Habla inglés el/la campista
Tamano de camiseta para el campista
Padre/Madre/Guardián Legal
Nombre completo
Teléfono de casa
Domicilio
Teléfono celuar
El campista usa lenguaje a señas
Relación con el campista
Número alterno
Email
Nombre completo
Relación con el campista
Teléfono de casa
Domicilio
Teléfono celuar
Número alterno
Email
Si usted no va a estar en casa/empleo mientras su niño(a)asiste al campamento, ¿cuál
número podemos usar para ponernos en contacto con usted
¿Con quién vive el campista Marque lo que aplica.
Madre Padre Madrastra Padrastro Hermano Hermana
¿cuántos
Otro
Si los padres están divorciados, ¿quién tiene la custodia
¿cuántos
Información de Contacto en Caso de Emergencia
Por favor enumere DOS adultos (además del tutor o padre del niño) a quién, en caso de emergencia, The Painted Turtle puede contactar y/o entregar a
su niño(a) en caso de que usted no está disponible. Por favor asegúrese de que los contactos están enterados del nombre del campamento y las fechas
de sesión.
. Nombre completo
Relación con el campista
Teléfono de casa
Nombre completo
Teléfono de casa
Teléfono celuar
Teléfono celuar
Número alterno
Relación con el campista
Número alterno

Nombre del Campista
Fecha de nacimiento
Información de Contacto de Proveedor Médico
Especialista
Fax de oficina
Hospital
Teléfono de oficina
Enfermera/Coordinador
Teléfono de oficina
Pediatra
Teléfono de oficina
Trabajador social
Teléfono de oficina
Otro (especificar)
Teléfono de oficina
Información del Serguro Médico
NOTA: Usted debe incluir dos copias de ambos lados de su tarjeta de seguro médico (y tarjeta de farmacia, si aplica).
Historial del Inmunizaciones
Usted debe incluir una copia del expediente de inmunizaciones al día. Por favor vea nuestra política de inmunización.
Historial de Tratamientos
Fecha del más reciente
Razón por el más reciente
Número en los últimos 12 meses
Vista al médico
Visita a la sala de emegencias
Hospitalización
Cirugía
Historial Médico
Diagnóstico
Fecha de diagnóstico o transplante
Otras condiciones médicas: Marque cualquier condición médica que tenga su niño(a).
dolores de cabeza
dolores de estómago
estreñimiento
incontinencia
pérdida auditiva
artitis
sarpullido
cisura
pérdida de visión
inmunodeficiencia
desmayos
palpitaciones
hipertensión
diabetes
trastorno de sangrado
infección renal
infección de vías
dolores de oido
sinusitis
PE/tubos en oidos
ataques;
fecha del ultimo
tipo
otra condición
asma
severidad ligera
moderada severa Usa inhalador Si No
Haga favor de añadir detalles adicionales sobre la condición médica primaria de su niño(a) y otras condiciones que haya marcado.

Nombre del Campista
Fecha de nacimiento
Anatomía / Dispostivos: Por favor marque junto a cualquier anatomía o dispositivo que tenga su niño(a) .
CPAP
BiPAP
Oxígeno
Malone / ACE
Tubo de bilis
Tubos PE
Lentes / lentes de contacto Ostomía
Audífonos
Tubo NG
Reservorio ileal en J
Lentes / lentes de contacto
Marque recuadro si no tiene ninguno
Bomba de insulina
Traqueostomía Tamaño
Fecha de último cambio
Lína central Portacatéter Catéter de diálisis Fistula
Necesita cateterismo urinario
Si sí, qué tan seguido
Si marcado, describa la ubicación
Puede su niño(a) auto cateterisarse Si No
Por favor describa los cuidaos para aquello que indicó arriba:
Condiciones de Conducta/Emocionales: Marque cualquier condición de conducta o emocional diagnosticada de su niño(a).
Ansiedad Depresión TDA/H Aspergers PDD/autismo OCD Otra
¿Se han recetado medicamento para cualquier condición marcada arriba Si No
¿Su niño(a) está tomando estos medicamentos en la actualidad Si No
Si no, ¿por qué
¿Tiene su niño un historial de conductas que lo lastiman a sí mismo, incluyendo cortarse Si No
Si sí, por favor explique
Régimen actual de medicamentos
Medicamentos orales, vitaminas, suplementos: Enumere TODOS los medicamentos, vitaminas, suplementos que toma su niño(a)
actualmente.
Numbre del
medicamento:
Concentración Desayuno Alumuerzo Comida Hora de Dormir
Medicamento muestra XYZ 10mg 1 píldora NA 2 pídoras NA

Nombre del Campista
Fecha de nacimiento
IV, Inyecciones, Tubos de Alimentación: Incluir TODOS, inclusive los que no se toman diariamente.
Numbre del
medicamento:
Concentración Medio Dosis Frecuencia
Medicamentos sin receta médica: Enumere cualquier medicamento que no requiere receta médica que se toma (por ejemplo, para
dolores de cabeza, acidez estomacal, ciclo de menstruación) y especifique el nombre del medicamento, la frecuencia y la dosis correspondiente.
Medicamento:
Medicamento:
Medicamento:
Dosis:
Dosis:
Dosis:
Alergias
Marque si NINGUNA
Alergia Reacción Tratamiento típico
A medicamentos
Requiere Epi-pen
A alimenots
A Otros (polen, caballos,
abejas, látex, etc.)
Requiere Epi-pen
Requiere Epi-pen
Restricciones Alimenticias
Marque si NINGUNA
¿Tiene su niño(a) restricciones dietéticas específicas o necesita de una dieta especial
*Si sí, por favor llene la forma de Dieta adjunta.
Participación en actividades diarias
Sí*
No
¿Su niño(a) necesita ayuda o asistencia con cualquiera de lo siguiente
Sí No Si sí, haga favor de explicar abajo
Necesita recordatorio Asistencia moderada Atención completa
Aseo diario (vestirse, lavarse dientes)
Baños / Duchas
Alimentos
Uso del baño
¿Su niño puede caminar ¼ a ½ de milla si ayuda varias veces al día Sí No
¿Necesita alguno de los siguientes
Silla de ruedas Aparatos ortopédicos Tablillas Muletas Otros
Comentarios
¿Cuál es el nivel de natación de su niño(a) No sabe Principiante Intermedio Avanzado
Todas las actividades están supervisadas e incluyen, sin limitarse: 1. tiro con arco; 2. artesanías; 3. cocina/horneado; 4. paseo en bote; 5. artes creativas (escritura y
fotografía); 6. descubrimientos (ciencia y naturaleza); 7. pesca; 8. jardinería; 9. equitación; 10. campamento y cocina a la intemperie; 11. artes interpretativas; 12. curso de
cuerdas; 13. deportes y recreación; 14. natación; 15. carpintería. *Consulte la Autorización y relevo para el consentimiento/restricciones.

Nombre del Campista
Fecha de nacimiento
Perfil del campista
Experiencia en campamentos/dormir fuera de casa: Por favor indíquenos la experiencia que tiene su niño(a) de dormir
fuera de casa.
Poca o ninguna experiencia
Ha estado fuera de casa sin sus padres durante 5 días
Ha participado en otro campamento donde durmió.
¿Tiene pensado su niño(a) participar en otro campamento este verano
Ha participado en The Painted Turtle
No
Sí
si sí, cuál:
Actitud sobre el campamento. ¿Cómo se siente su niño(a) sobre participar en el campamento (esperanzas, miedos, preocupaciones, etc.)
Por favor denos una descripción breve de la personalidad de su niño(a): (marque las que aplican)
Sociable
Juguetón(a)
Hace amigos fácilmente
Servicial
Timido(a)
Se acostumbra lentamente
Sensible
Paciente
Líder
Seguidor(a)
Competitivo(a)
Colabora
Maduro(a) para su edad
Agresivo(a)
Especialmente activo
Participa con otros
Otro
Enérgico(a)
Se frusta fácilmente
Hora de acostarse: Por favor marque cualquier preocupación que pueda tener su campista sobre dormir.
enurosis nocturna
teme la oscuridad sonambulismo
pesadillas
terrores nocturnos
se le dificulta despertar ronca
habla en sus sueños dificultades para dormirse
otros
Comentarios: ¿Hay rutinas a la hora de acostarse que ayudan a su niño(a) en la noche
Comunicación: Los campistas deben poder comunicar sus necesidades cuando están en el campamento. ¿Tiene su niño(a) necesidades
especiales de comunicación (lenguaje a señas, tablillas para escribir, etc.)
Hábitos alimenticios: Por favor indique sus hábitos específicos (por ejemplo, no le gusta para nada, quisquilloso para comer, no come
desayuno, acostumbrado a un bocadillo a la hora de acostarse).
¿Recibe su niño(a) soporte de educación adicional (ejemplos incluyen un IEP, recursos, clases especiales)
Sí
No
Si sí, por favor
explique
¿Cuál es la edad a la que funciona su niño(a)
¿Su niño(a) se relaciona mejor con niños(as) de su propia edad, de mayor edad, de menor edad

Nombre del Campista
Fecha de nacimiento
Perfil del campista (continuación)
Soporte individual: Hay circunstancias en la que su niño(a) requiere soporte individual adicional (transiciones, alimentos, preparación
para el día, grupos grandes, etc.)
¿Su niño(a) ha sido declarado culpable de un crimen, ha estado en libertad condicional o en rehabilitación por cualquier razón
Attitude about medical condition: Please check which, if any, medical condition-related issues are hardest for your child to
manage/cope with.
Compañeros/relaciones Imagen corporal Adhesión/cumplimiento Otros
Comentarios
Los niños(as) puede sentirse frustrados o enojados en algunos momentos. Cuando su niño(a) se enoja, ¿cómo maneja su enojo ¿Tiene
sugerencias para ayudar a su niño(a) en estas situaciones
¿Tiene su niño(a) conductas o miedos inusuales Sí No
Si sí, por favor explique
¿Ha habido cambios recientes en la vida, familia y situación de su niño(a) Marque todos los que apliquen.
Muerte Divorcio Mudanza Problemas de custodia Cambio de escuela Otro
Por favor comparta información adicional que pudiera ayudarnos a servir mejor a su niño(a).
Comentarios adicionales

Nombre del Campista
Fecha de nacimiento
Información Confidencial Sobre Campista
The Painted Turtle existe por las donaciones y subvenciones generosas de organizaciones públicas y privadas. Favor complete la siguiente
información que ayuda a nuestros prospectivos/as donantes a evaluar nuestros programas. Esta información se recaba solamente por
motivos demográficos y se mantendrá de forma anónima y confidencial.
Edad de campista
Código Postal:
Condado de residencia
Origen étnico Africano americano Amerindio Asíatico/islas del Pacífico
Hispano
Blanco
Otros
Favor de enumerar todos los dependientes en su casa
Relación al campista:
Edad:
Sexo:
Masculino
Feminino
Relación al campista:
Edad:
Sexo:
Masculino
Feminino
Relación al campista:
Edad:
Sexo:
Masculino
Feminino
Relación al campista:
Edad:
Sexo:
Masculino
Feminino
Relación al campista:
Edad:
Sexo:
Masculino
Feminino
Relación al campista:
Edad:
Sexo:
Masculino
Feminino
¿Cuál es el número TOTAL de personas que viven en la casa
Ingreso Anual Familiar
Favor de marcar el número más cercano a su ingreso familiar:
$0 -$5,000
$6000 - $8,000
$8,000 - $10,000
$10,000 - $12,000
$12,000 - $15,000
$15,000 - $20,000
$20,000 - $26,000
$26,000 - $31,000
$31,000 - $36,000
$36,000 - $42,000
$42,000 - $47,000
$47,000 - $53,000
$53,000 - $55,000
$55,000 - $60,000 $60,000 - $65,000 Mas de $65,000
Asistencia Federal y del Condado
Si usted o su hijo/a (s) recibe(n) asistencia, favor de indicar abajo:
TANF
SSI
¿Cómo se enteró de The Painted Turtle
Organización asociada
Visita clínica del personal de Painted Turtle
Proveedor médico
Puesto del Painted Turtle
Internet
Ex campista
Recomendación verbal
Otro

Forma de Consideraciones/Restricciones Dietéticas Especiales de THE PAINTED TURTLE
The Painted Turtle trata de adaptarse a las necesidades dietéticas especiales de los campistas. Ciertas necesidades especializadas necesitan el soporte de
los padres para asegurar que esas necesidades dietéticas puedan ofrecerse de manera adecuada.
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento Sesión
¿Su niño(a) tiene alguna alergia alimenticia (incluyendo alergia a la
proteína de la leche) Si sí, por favor enumere cada alergia, incluyendo el tipo/severidad de la reacción:
Sí
No
¿Debemos preocuparnos de que los alimentos se mezclen con pequeñas cantidades de alimentos que potencialmente producen alergias para su niño(a)
¿Se requiere Epi-pen para cualquiera de estas alergias alimenticias Sí No
Sí No
Si sí, ¿cuáles
Si sí, ¿cuáles
Aparte de alergias alimenticias, ¿tiene su niño(a) alguna otra restricción dietética (Por favor marque lo que aplique):
Intolerante a la lactosa
Lacto-Ovo Vegetariano
Ninguna carne roja (aves sí)
No puerco
Bajo en hierro
Bajo en grasas
Bajo en azúcar
Bajo en sal/sodio
Vegan
Mariscos
Bajo en colesterol
Bajo en potasio
Libre de gluten (Enfermedad celiaca)
Kosher
Ningún producto lácteo
Ningún producto de soya
Sin maní
Sin nueces de árbol
Dieta de carbohidrato específico
Bajo en fibra
Otras (por favor explique):
Bajo en fósforo
¿Tiene su niño(a) una dieta indicada por un médico (por ejemplo, sólo comidas en puré, líquidos espesos, etc.)
Sí
No
Si sí, por
favor
¿Tiene su niño(a) cualquier discapacidad física y/o condición que dificulte su comer y/o beber (por ejemplo, dificultades al tragar, tono muscular débil,
espasticidad, etc.) Si es así, por favor explique abajo, incluyendo las medidas que se deben tomar mientras su niño(a) esta en el campamento.
¿Su niño(a) recibe alimentación complementaria, como Pediasure, Ensure o Jevity Sí No
Si sí,
¿Cuál formula de complemento usa
¿Cuál fórmula se da con cada alimento
¿Qué tan seguido se dan los alimentos
¿Cómo toma su niño(a) esos alimentos Oralmente Tubo-G
Tubo NG
Existe alguna otra consideración especial que debamos saber sobre su niño(a) y sus restricciones/preocupaciones alimenticias Si es así, por favor
explique abajo:
Para preguntas o preocupaciones adicionales, por favor póngase en contacto con el Chef del Campamento al 661-724-1550

The Painted Turtle
Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2009
A&R SP
Patina 1 de 2
Nombre del niño(a) que será el campista en el
campamento The Painted Turtle (en adelante el “Solicitante"):
Nota: Le pedimos de la manera más atenta que lea la siguiente información con cuidado. Todos los conceptos en
esta página deben entenderse antes de firmar. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a The Painted Turtle al
(661)724-1550 para cualquier aclaración.
El campamento The Painted Turtle se encuentra ubicado en 17000 Elizabeth Lake Road, en la Ciudad de Lake
Hughes, Estado de California (en adelante el “Campamento”).
Yo certifico que son el padre (madre) o el tutor legal del solicitante arriba mencionado.
Yo comprendo que el Solicitante estará participando en muchas actividades físicas del Campamento The Painted
Turtle. Todas las actividades del campamento son supervisadas.
Las actividades ecuestres se llevan a cabo en un área para montar controlada. Los miembros de nuestro personal
ecuestre son profesionales capacitados, y la seguridad de su niño(a) siempre es de primordial importancia. Existe la
posibilidad de que también se le ofrezca a los niños(as) recorridos a caballo supervisados por veredas campestres,
con la aprobación de los padres y médico.
El campamento también ofrece un programa de cuerdas altas y bajas que ofrece una oportunidad de aventura; es
supervisado por personal del programa capacitado profesionalmente. Todos los participantes usan el equipo de
seguridad provisto, incluyendo cascos y arneses.
El programa de natación del campamento es supervisado por empleados salvavidas certificados y entrenados
profesionalmente. La piscina clorinada y calentada cuenta con acceso para silla de ruedas y acceso universal.
El Campamento está desarrollando un programa de jardinería orgánica que involucra a los campistas en cavar
tierra, plantar y cosechar flores, frutas y verduras en el campamento. Se utilizan guantes de jardinería para todas
las actividades de jardinería y todos los productos comestibles se lavan a conciencia antes de cocinarlos o
consumirlos.
Al firmar esta forma, estoy autorizando a que mi hijo participe en todas las actividades del campamento. Si existen
excepciones, por favor enuméralas abajo.
Yo autorizo al personal médico del campamento para que brinde atención médica al Solicitante, cuando el personal
médico del campamento considere que la atención médica es necesaria.
Yo autorizo al personal médico del campamento para que consienta a cualquier atención o tratamiento médico de
emergencia, incluyendo el despachar medicamentos, exámenes, vacunaciones, rayos X, análisis, cuidados dentales,
anestesia, diagnosis o tratamientos médicos y quirúrgicos, y atención hospitalaria, del Solicitante según lo
considere necesario el personal médico del Campamento .
También doy mi consentimiento para cualquier transporte que se considere necesario o apropiado, a discreción del
campamento, en relación al tratamiento médico del Solicitante.
Yo asumo la responsabilidad financiera de cualquier gasto médico y todos los demás gastos incurridos para o a
nombre del Solicitante mientras esté en el Campamento o fuera del sitio.
Yo autorizo al personal médico del campamento para que entregue los expedientes médicos del Solicitante al
personal médico y no médico y terceros del Campamento con el propósito de: brindar tratamiento médico al
Solicitante; ofrecer atención no médico al Solicitante; envío a otros servicios médicos; facturación; o, para seguros,
como lo considere necesario el personal médico del Campamento.
Yo autorizo al(los) individuo(s) enumerados en los "contactos de emergencia" para que recojan a mi niño(a) del
Campamento o en la parada del autobús y para que autoricen la atención médica.

Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2009
A&R SP
Patina 2 de 2
Yo autorizo al personal del Campamento para que brinde transporte al Solicitante, como pueda ser necesario,
mientras el Solicitante asiste al campamento. Yo relevo al campamento de todo reclamo, daños y
responsabilidades que puedan resultar, directa o indirectamente, de cualquier lesión que pueda sufrir el
Solicitante durante dicho transporte.
Yo autorizo al Director del Campamento para que regrese al Solicitante a su casa en caso de una violación seria
de las reglas del campamento. Estoy de acuerdo que el Director del Campamento será el único juez que
determinará lo que constituye una violación seria.
Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante participe en el Campamento, yo debo ceder cualquier
derecho para hacer al Campamento responsable de cualquier lesión o daño que pueda sufrir el Solicitante
mientras participa en el Campamento o mientras participa en las actividades que se ofrecen en el campamento.
Yo, de manera voluntaria, relevo de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de
cualquier y toda responsabilidad que resulte o surja de la participación del Solicitante al Campamento o su
participación en las actividades que se ofrecen en el Campamento.
Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo de Responsabilidad tendrá el efecto de relevar, absolver,
renunciar o abandonar por siempre cualquiera y toda acción o causal de acción que pueda yo tener o haya tenido
que surja de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que ofrece
el Campamento. Este Relevo constituye un relevo, absolución, renuncia completa de cualquier y toda acción o
causa de acción en contra del Campamento, sus funcionarios, agentes o empleados.
Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo es obligante para mí, mi cónyuge, el Solicitante, mis
herederos, mis representantes personales, mis asignados, mis hijos y cualquier tutor ad litem de dichos niño(s).
Yo comprendo y estoy de acuerdo en que al firmar este Relevo estoy aceptando indemnizar y eximir de
responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de responsabilidades de cualquier y
toda responsabilidad o costo, incluyendo los honorarios de abogados asociados que resulten de la participación
del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que ofrece el Campamento.
Yo he leído la información anterior con cuidado y he entendido a conciencia cada concepto. Yo entiendo que si
tengo cualquier pregunta con respecto a cualquier concepto que contiene este Relevo, puedo hablar a The Painted
Turtle al (661)724-1550 para obtener una explicación.
Yo entiendo que como condición para que el Solicitante participe en The Painted Turtle, el campamento podrá
usar el nombre, fotografías, otra(s) reproducción(es) o parecidos del Solicitante en relación a las actividades y
publicaciones del Campamento. The Painted Turtle respeta la privacidad de sus campistas y sus familias y no
permite que visitantes no autorizados tomen fotografías de sus campistas.
Este relevo se firmó el 2009
Escriba el nombre con letra de molde
Firma
Relación con el Solicitante
The Painted Turtle
17000 Elizabeth Lake Rd., PO Box 455 Lake Hughes, CA 93532
Phone: 661-724-1550 / Fax: 661-724-1566

Camper Medical Provider Form
CMPF
Page 1 of 4
To Be Completed By Health Care Provider (Physician/Nurse Practitioner /Physicians Assistant) Prior to Submission Of This Application
Please Be As Detailed As Possible And Answer All Questions.
If child routinely has lab work, please attach most recent lab results.
Today's Date
Camper Name
Date of Birth
Primary Diagnosis
With any subclassification
Date of Diagnosis
State of Current Condition Stable Flare Medicated Remission Remission Other
Current Problem List:
Asthma Mild intermittent Moderate Persistent Severe Persistent
Other
ADD/ADHD
Renal Insufficiency
Asplenia
PTLD
Diabetes Type I
Severe Visual Problems
TPN-Dependent
Acute Cellular Rejection
Diabetes Type II
Heart Problems *
IV or Subcutaneous Meds
Chronic Rejection
Hypertension
Lung Problems *
Hepatitis B
Autoimmune Hepatitis
Migraine Headaches
Fracture Risk *
Hepatitis C
HAT/PVT/Biliary Complications
Sleep Apnea
Bleeding Risk *
CMV Disease
Bedwetting
Recurrent Group A Strep
HIV
Stool incontinence
Recurrent Skin Infection
Tb
Obesity
Seizures
Type
Duration
Date of last Seizure
* Explanation
Significant past medical history/other medical conditions:
Is the child developmentally appropriate for his/her age Yes No
If no, at what (approximate) age does child function
List any communication problems, pertinent psychosocial information, or behavioral
problems that would affect the child's participation in a group:
Major Surgeries & Dates (e.g. transplants)
Infection Control
Has the child ever had chicken pox or shingles Yes No Year of infection
Live vaccines deferred Yes No
Are you aware of any positive history for:
HA-MRSA
VRE
Yes
Yes
No
No
If yes, date cleared
If yes, date cleared
We cannot accept these
campers unless infection has
been cleared

Devices
Central venous line/
Port-a-cath Yes No
Type
Location
CMPF
Page 2 of 4
If yes, please complete Central Venous Catheter Form.
Tracheostomy Yes No
Type/Size
Date of last change
CPAP
Malone / ACE
Bile Tube
PE Tubes
Insulin Pump
BiPAP
G-tube
Ostomy
Hearing Aids
Urinary Diversion
Oxygen
NG-tube
J-Pouch
Glasses/Contacts
VP Shunt
Bladder/Bowel Treatment Program:
Intermittent Cath program Cath size Schedule
Bladder irrigation
times per day with
cc Normal Saline
Malone/ ACE irrigation times a day with cc Normal Saline
Any Additional Instructions:
Allergies
Food
Meds
Other (Latex, bee sting, horses, etc.)
List Current Medications or attach typed medication sheet
Does the child have:
Food Restrictions/Special Diet:
Yes
No
If yes, please explain
Special Mobility Needs (e.g. wheelchair, walker, braces, etc.):
Yes
No
If yes, please explain
Special Infection Control Precaution :
Yes
No
If yes, please explain
Specific activity restrictions (please note any special accommodations Required):
High Ropes Horses Swimming Organic Gardening
Explain:

Physical Exam:
Exam Date
CMPF
Page 3 of 4
Height (inch/cm) Weight (lb/kg) BP HR
Please check if normal or give details of abnormalities below.
Head:
Normal
VP Shunt
Other
Eyes:
Normal Nystagmus Strabismus Amblyopia Decreased Vision Other
Ears:
Normal PE Tubes Abnormal Hearing Cochlear Implant
Other
Nose/Mouth:
Teeth:
Normal Significant congestion/Rhinorrhea Oral Sores Other
Normal Orthodontia Caries Gum Disease Other
Neck:
Normal Trach Atlantoaxial Instability
Abnormal Nodes
Other
Chest:
Normal
Chest Wall Abnormality Wheezing Other
Heart:
Normal Murmur Arrythmia Other
Abdomen:
Normal
Urinary Diversion Ostomy G-tube
Genitalia
& Rectum:
Palpable Liver/Spleen
cm below costal margin Other
Normal Perianal Fissure/Tag Hemorrhoids Other
Neurological:
Musculoskeletal:
Skin:
Normal Paraplegia Spasticity Other
Normal Amputation(s) Weakness Contractures Other
Normal Decubiti Petechiae Excessive Bruising Burns Eczema Psoriasis Scarring
Other
Back:
Normal Spina Bifida Scoliosis Kyphosis Other
Please explain abnormalities noted above:
Physician/Medical Provider's Statement:
I have examined
and find him/her physically able to attend camp.
Comments
Signature
Print Name
Date
Clinic Name Hospital Affiliation Phone Number
Fax Number
Emergency/On Call Phone
Email

Camper Name:
DOB
Central Venous Catheter Form
Complete only if child has a central line
TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER (PHYSICIAN /NURSE)
Instructions for Catheter Care
Fill out this section ONLY if this child has a central line (i.e. Hickman, Broviac, Portacath, PICC)
CMPF
Page 4 of 4
Type of Catheter (Single /Double Lumen;
Hickman, Boviac, Groshong, PICC, Portacath)
Date it was inserted
Specific instructions for Catheter care:
How often is it flushed with Heparin
How often is dressing changed
Special Instructions:
Amount & Strength of Heparin
When is cap changed (Days of week)
All necessary supplies (dressing kits, heparin, syringes, access needles, EMLA, etc.)must be sent to Camp with each child. Children
will need 7 dressing kits (or equivalent supplies) if they plan on swimming every day.
CENTRAL LINE CONSENT - Unless otherwise specified, all children will be permitted to swim.
DOES DOES NOT
This child:
have permission to go swimming in a chlorine -treated swimming pool.
(Dressings will be changed immediately following swimming)
Physician's Signature
Date
The Painted Turtle · 17000 Elizabeth Lake Rd., Lake Hughes, CA 93535 · Phone 661-724-1768 · Fax 661-724-1566

The Painted Turtle
Requisitos de vacunación del 2009
Hemos asumido el compromiso de velar por la seguridad y la salud de todos nuestros campistas, de sus familiares y de
nuestro personal. Si tiene preguntas acerca de las inmunizaciones, por favor llame para hablar con el personal médico de
nuestro campamento al 661-724-1768.
• Para las sesiones del campamento de verano: siga las pautas que se enumeran a continuación y presente la
información sobre la vacunación de su hijo, con la solicitud para el verano.
• Para las sesiones familiares de fines de semana: solicitamos a los padres que, por favor, comprueben que
las vacunaciones de cada uno de los niños estén actualizadas (conforme corresponda a su edad) y que adjunten una
copia de la historia de vacunación de cada uno de los niños (menores de 18 años) que asistirán.
Vacunas requeridas
• Sarampión, paperas y rubeola (MMR)
Para el campamento, se requieren 2 dosis de la vacuna de MMR. oSe deben administrar ambas dosis
DESPUÉS del primer cumpleaños.
• Varicela (viruela loca o viruela benigna)
Es de vital importancia que sepamos si un campista es susceptible a la varicela (el virus que causa la viruela
loca y que también causa el herpes zoster). Para poder asistir al campamento requerimos que todos los campistas nacidos
después de 1957 hayan recibido 2 dosis de la vacuna Varivax o una historia documentada de los casos de varicela o de
infecciones de herpes zoster.
Excepciones de las vacunas de varicela y MMR
Están exentos los campistas que no puedan recibir vacunas vivas, quienes han recibido trasplantes, aquellos
niños que hayan recibido tratamiento de quimioterapia en el transcurso del año pasado o quienes tienen un conteo de
CD4 (linfocitos) de menos de 15 por ciento. No se debe administrar la vacuna de la varicela a los niños que reciban
esteroides o que estén significativamente inmunocomprometidos. Agradeceremos que nos proporcione esta
información en su solicitud.
También se aceptan los resultados positivos (análisis de sangre que muestren inmunidad) de la varicela,
sarampión, paperas o rubeola.
Debido a que la varicela o el herpes zoster pueden ser graves para algunos campistas, NO ASISTA AL CAMPAMENTO SI HA
ESTADO EN CONTACTO CON UN NIÑO O ADULTO CON VARICELA O EL HERPES ZOSTER DURANTE UN PERIODO DE 3
SEMANAS ANTES DEL CAMPAMENTO O SI LA ERUPCIÓN AÚN SE ENCUENTRA ACTIVA (en el transcurso de 2 semanas de la
vacunación) EN LA PARTE DEL CUERPO DE LA VACUNACIÓN RECIENTE. Si tiene alguna pregunta, llame al personal médico
de nuestro campamento al 661-724-1768.
• Tétano
Se requiere que los campistas que hayan recibido la serie inicial de cuatro inyecciones y el último refuerzo tengan 9 ½ años
de edad o menos para poder comenzar la sesión inicial de campamento. Si su niño debe recibir el refuerzo de la vacuna
contra el tétano, recomendamos de manera especial, que reciba la vacuna Adacel o Boostix que además protege contra la
pertusis (tos ferina).
• Polio
Se requiere que los campistas hayan recibido la serie de 4 dosis de vacuna contra la polio.
• Hepatitis B
Se requiere que los campistas hayan recibido la serie de 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B. Una serie de 2 dosis de
Recombivax HB® es aceptable para niños de 11 a 15 años de edad, pero se debe estar claramente indicada en el historial de
vacunas.
Vacunas recomendadas
• Vacuna contra la gripe (flu)
Se recomienda enérgicamente para todos los campistas y los niños que asistan los fines de semana familiares del otoño y
del invierno/primavera (de noviembre a abril). POR FAVOR, NO ASISTA SI HA RECIBIDO LA FORMA NASAL DE LA VACUNA
CONTRA LA GRIPE DURANTE EL PERIODO DE 10 DÍAS ANTES DEL CAMPAMENTO.
• Vacunas contra la hepatitis A y meningitis meningococcal (Menactra)
La vacuna contra la hepatitis A es una serie de 2 inyecciones para todos los niños de más de 1 año de edad. La vacuna contra
la meningitis meningococcal se recomienda para todos los niños mayores de 11 años de edad, e incluso para algunos niños
menores que padecen de inmunodeficiencias, como la asplenia y la deficiencia del complemento.
No se considerarán como completas aquellas solicitudes que no adjunten el historial de vacunas, por
tanto, no se revisarán dichas solicitudes sino hasta que se presente dicho historial. ¡Muchas gracias

Child's Name: _________________________________ DOB: _____________________
Teacher's Name: _______________________________ Phone Number: ___________
School: ________________________________________
Teacher
Questionnaire
Teacher Questionnaire
This child has applied to attend The Painted Turtle, a 5-7 day medical specialty, residential summer camp. By
supplying the following information you will help us provide the most positive experience for our campers.
Teachers often have keen insight into how children interact with their peers, accept direction/discipline, express
their frustration, learn and understand, and most importantly what it is a child enjoys doing. Thank you for
taking the time to help us! Please return this form to the parent when complete.
1. Please give a brief description of this child's personality characteristics (outgoing, shy, easily
frustrated, a leader/follower).
2. What are the child's strengths and in what areas does the child feel greatest success (socially,
academically) What frustrations does the child consistently encounter
3. Does this child encounter any social, emotional, or behavioral challenges when interacting with
peers or in school If yes, please describe.
What have you found to be the best way to help him/her resolve these challenges
4. What grade is this child currently in _______________
a) Does he/she work at that grade level ________ Yes ________ No
b) Does he/she receive special services ________ Yes ________ No
c) Does he/she have a learning disability ________ Yes ________ No
If yes to (b) or (c), please describe:
5. Please offer information that has not been covered that you feel would be helpful to us. (i.e., recent
changes in the child's world, life stressors, difficulty in school, discipline, etc.)
Teacher's signature: ______________________________________ Date: ___________________
Parent's signature: ______________________________________ Date: ___________________
Teacher Questionnaire 2009
The Painted Turtle
17000 Elizabeth Lake Rd., PO Box 455
Lake Hughes, CA 93532
Tel 661-724-1550 Fax 661-724-1566