pan americano abierto 2013 internacional de taekwondo - PATU

PAN AMERICANO ABIERTO 2013
INTERNACIONAL DE TAEKWONDO
FORMAS Y COMBATE
T O D O S L O S G R A D O S Y E D A D E S 20 - 22 de Septiembre de 2013
TODOS LOS GRADOS Y EDADES
COMPETENCIA DE EQUIPOS JUVENILES K-5
Q U E R E T A R O , M E X I C O
FORMULARIO DE APLICACIÓN
INDIVIDUAL
(DEBERÁ SER LLAMADA POR CADA PARTICIPANTE QUE NO SE REGISTRE EN LÍNEA)
*POR FAVOR DE ESCRIBIR O IMPRIMIR EN MAYÚSCULAS.
Nombre Completo: ___________________________________________________________Sexo: ___________ Edad: ___________
Fecha de Nacimiento: ______/________/______Categoría de Peso: _____________________Color de Cinta: __________________
Dirección: ______________________________________________________________________USAT ID #: ___________________
Por Favor Seleccionar Una. (Todos los equipos deberán llenar un Formulario de Aplicación por Equipos por separado)
Combate Individual Poomsae Poomsae Estilo Libre Altura Distancia
Gyoroogi Poomsae Parejas Equipos Kyukpa Kyukpa Kyukpa
INFORMACION DE PAGO:
INSCRIPCION ANTICIPADA MIEMBROS DE FEMEXTKD: 1 Evento: $80 + ($20 Cada Evento Adicional) / Fecha Limite: 07 de Septiembre, 2013
NO MIEMBROS DE FMTKD: 1 Evento: $100 + ($20 Cada Evento Adicional) / $20 o $50 de cuota después del 07 de Septiembre, 2013
Total Eventos Entrados: ________ Eventos
Cantidad a Pagar: $_____________
INFORMACION DE PAGO:
TIPO DE PAGO: GIRO BANCARIO INTERNACIONAL VISA MASTER CARD AMERICAN EXPRESS OTRA
# TARJETA DE CRÉDITO: _______________________________________________________________________________________
FECHA DE VENCIMIENTO:________/________/________CÓDIGO DE SEGURIDAD__________
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA: _____________________ CÓDIGO POSTAL: ____________
Por este medio presento mi aplicación para participación en el Campeonato Panamericano Abierto de Taekwondo 2013 que se celebrara el 12-15 de Septiembre, 2013 en Querétaro, Qro. México. Como
competidor, yo competiré bajo las reglas de competencia y regulaciones de la WTF y la PATU a lo mejor de mi capacidad. También respetare y aceptare todas las decisiones hechas por los referees
internacionales de este evento.
Renuncia de Responsabilidad
En consideración a su aceptación de mi entrada, por el presente, por mí mismo, mis herederos, albaceas y administradores renuncio, libero y descargo para siempre a todos los derechos y reclamos por
daños que yo pueda tener o acumular en contra de la Federación Mexicana de Taekwondo (FEMEXTKD), el comité organizador, El Comité Olímpico Mexicano, Centro de Congresos, La Unión Panamericana
de Taekwondo, La Federación Mundial de Taekwondo, y todos los miembros del campeonato o los respectivos oficiales, comités, comités médicos, agentes, representantes, sucesores y/o asignados y en
contra de cualquier competidor por cualquier y todos los daños que pueda sufrir por mí en relación a mi asociación y la entrada en el antes mencionado encuentro deportivo o cualquiera que pueda surgir
en el viaje, participando y regresando del encuentro deportivo. Entiendo que el Taekwondo es un deporte de contacto, el cual involucra un riesgo de lesión. Entiendo todo el contenido de las reglas de la
competencia y la información general publicada por los organizadores y patrocinadores y por la presente estoy de acuerdo con ellos en su totalidad. Entiendo que si fallo en cumplir las normas de la FEMEXT-
KD, el comité organizador, El Comité Olímpico Mexicano, Centro de Congresos, La Unión Panamericana de Taekwondo, La Federación Mundial de Taekwondo o cualquiera de sus contrapartes o si mi
conducta o copera para la exitosa operación del torneo que yo puedo ser despedido de la casa sin compensación y mis credenciales pueden ser quitadas junto con todos los derechos y privilegios proporcionados
por dichas credenciales. Si no me presento a la competencia, a sabiendas perderá todos los derechos de inscripción correspondientes. Entiendo que los reembolsos no se dará por cualquier motivo.
Entiendo que los cheques personales / negocios no son formas aceptables de pago de las inscripciones y que serán devueltos al solicitante con su solicitud. También entiendo que cualquier fotografía tomada
a mi relación con el Campeonato Panamericano Abierto de Taekwondo puede ser utilizada por todas las organizaciones involucradas para publicidad o promoción sin ninguna compensación. Yo estoy de
acuerdo con todos los términos y condiciones del relevo de responsabilidad.
Padre o Tutor
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Nombre del Competidor Firma Fecha
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Nombre del Padre o tutor Firma Fecha
Teléfono de Emergencia o Celular: _____________________________ Relación al Menor:__________________________