pan americano abierto 2013 internacional de taekwondo - PATU

PAN AMERICANO ABIERTO 2013
INTERNACIONAL DE TAEKWONDO
FORMAS Y COMBATE
T O D O S L O S G R A D O S Y E D A D E S 20 - 22 de Septiembre de 2013
TODOS LOS GRADOS Y EDADES
COMPETENCIA DE EQUIPOS JUVENILES K-5
Q U E R E T A R O , M E X I C O
CONSENTIMIENTO PARA
TRATAMIENTO MEDICO DE LA FEMEXTKD
Esta forma debe ser llenada por todos los participantes
Yo, ____________________________________________________________________________________, doy el consentimiento para el tratamiento
médico relacionado con cualquier lesión/ enfermedad atlética para el Personal Médico de la FEMEXTKD y/o el personal médico del Hospital. Yo
autorizo el tratamiento por dicho personal en el evento de lesión o enfermedad.
____________________________________________________________
(Firma del Atleta)
________/________/________
(Fecha)
Como padre o tutor legal de _____________________________, quien es menor de 18 años de edad, por este medio autorizo el tratamiento médico
en el evento de una lesión o enfermedad participando en un evento de la FEMEXTKD o como miembro de la FEMEXTKD administrado por el personal
médico de la FEMEXTKD y/o personal médico del Hospital.
____________________________________________________________
(Firma del Padre/Tutor)
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(Fecha)
Todas las evaluaciones médicas completadas por el personal médico de la FEMEXTKD por lesiones atléticas son consideradas confidenciales y serán
archivadas en las oficinas nacionales de la FEMEXTKD. Copias de las formas de lesiones médicas pueden ser pedidas verbalmente desde el Coordinador
Médico de la FEMEXTKD por el atleta lesionado o padre de un atleta menor de edad en el tiempo de la lesión o pedida por escrito después de la
competencia. El reporte original se quedara archivado en las oficinal nacionales de la FEMEXTKD. Ninguna información sobre algún atleta será revelada
sin el permiso del atleta. Información de la lesión sin el nombre del atleta será revelada al Director Médico, el Coordinador Médico o los asistentes por
fines de investigación o recomendación de seguridad o se hagan cambios. El nombre de un atleta y la lesión será revelada en casos de lesiones en el
que se requiera no competir por 30 días. Esta información será revelada al Director Médico, Coordinador Médico, Presidente de Referees, Director del
Torneo, PATU,WTF y a la Junta Directiva con el fin de hacer cumplir la regla de 30 días en conformidad con la FEMEXTKD, PATU y las reglas de la WTF.
_______________________________________ ______________________________________ ________/________/________
(Firma del Atleta) (Firma del Padre/Tutor) (Fecha)
INFORMACION DEL SEGURO:
Compañía de Seguros Principal: _____________________________________ Nombre del Titular de la Póliza: _______________________________
Dirección del Seguro: _______________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________ Póliza #: ____________________________ Nombre del Reclamante(Imprimir): _______________________
WAIVER AND RELEASE OF LIABILITY, ASSUMPTION OF RISK AND PARENTAL CONSENT AND INDEMNITY AGREEMENT
En consideración con su aceptación de mi ingreso o la de un menor de edad, por la presente, para mí o para mi hijo menor de edad, renuncio, libero,
exonero, no pacto de no denunciar y estoy de acuerdo en indemnizar y mantener indemne los derechos de todas y todos y reclamos por daños que yo
pueda tener o acumular en contra de la FEMEXTKD y por sus estados y asociaciones del distrito, dicho encuentro deportivo, su Comité Organizador, el
Comité Olímpico Mexicano, la Secretaría Nacional de Deportes, la Ciudad de Querétaro, Qro. México, El Campeonato Panamericano Abierto de Taekwondo
2013, la Unión Panamericana de Taekwondo, la Federación Mundial de Taekwondo y todos los miembros de dicho encuentro deportivo o sus respectivos
funcionarios, comités, comité médico, agentes, representantes, sucesores, patrocinadores, anunciantes, los voluntarios, los propietarios y los
menores del lugar en que el encuentro deportivo se lleva a cabo, cesionarios y en contra de cualquier competidor para cualquier daño que pueda sufrir
por mí o por el menor de edad, en relación con mi asociación y la entrada en este encuentro deportivo, o que puedan surgir durante el viaje a, participar
en y de regreso de este encuentro deportivo. Entiendo que todas las cuotas de inscripción no son reembolsables.
Entiendo en la naturaleza de las actividades FEMEXTKD Taekwondo y creo que mi experiencia y capacidades y las de mi hijo menor de edad, serán
calificadas para participar en este encuentro deportivo. Entiendo que las actividades de la FEMEXTKD involucran riesgos y peligros de serias lesiones
al cuerpo, incluyendo incapacidad permanente, parálisis y muerte. Estos riesgos y peligros pueden ser causados por mis acciones o inacciones o por
las acciones o inacciones de mi hijo menor de edad y/o las acciones o inacciones de los otros participantes en este encuentro deportivo.
He leído este acuerdo, entiendo completamente los términos, entiendo que yo o mi hijo menor de edad hemos renunciado a derechos sustanciales
mediante su firma, y lo hemos firmado libremente y sin ningún tipo de incitación o la seguridad de cualquier naturaleza y con la intención de que sea
una renuncia completa e incondicional de toda responsabilidad de la manera más amplia permitida por la ley y acepta que si cualquier porción de este
acuerdo es considerada inválida que el equilibrio, no obstante, continuará en pleno vigor y efecto.
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Nombre Impreso del Participante Firma del Participante Fecha
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Nombre Impreso del Padre o tutor Firma del Padre o tutor Fecha