pan americano abierto 2013 internacional de taekwondo - PATU

PAN AMERICANO ABIERTO 2013
INTERNACIONAL DE TAEKWONDO
FORMAS Y COMBATE
T O D O S L O S G R A D O S Y E D A D E S 20 - 22 de Septiembre de 2013
TODOS LOS GRADOS Y EDADES
COMPETENCIA DE EQUIPOS JUVENILES K-5
Q U E R E T A R O , M E X I C O
FORMULARIO DE APLICACIÓN
COACH
POR FAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE EL PAQUETE DE INFORMACION GENERAL ANTES DE COMPLETAR
(POR FAVOR ASEGURESE DE INCLUIR UNA FOTO TAMAÑO INFANTIL)
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________________________
DIRECCION : _________________________________________________________________________________________________
CIUDAD : _____________________________________ ESTADO : _____________________ CODIGO POSTAL : ________________
TELEFONO #: (
)____________________________ E-MAIL: ___________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : ________/________/________ EDAD : _____________ SEXO : MASCULINO______ FEMENINO ______
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GRADO DE TAEKWONDO: _______________ DAN / SI NO, ESPECIFIQUE RELACION CON EL ATLETA) :_______________________
NOMBRE DE LA ESCUELA: _________________________________________ TELEFONO # : (
)_________________________
NOMBRE DEL INSTRUTOR/MASTER : ____________________________________________________________________________
PASE DE COACH: $80.00 USD
FECHA LIMITE: 07 DE SEPTIEMBRE, 2013 / CUOTA DE DEMORA: $100.00 / DEVOLUCIONES NO PUEDEN SER HECHAS BAJO NINGUNA CIRCUSNTANCIA!
INFORMACION DE PAGO:
TIPO DE PAGO: GIRO BANCARIO INTERNACIONAL VISA MASTER CARD AMERICAN EXPRESS OTRA
# TARJETA DE CRÉDITO: _______________________________________________________________________________________
FECHA DE VENCIMIENTO:________/________/________CÓDIGO DE SEGURIDAD__________
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA: _____________________ CÓDIGO POSTAL: ____________
Renuncia de Responsabilidad
En consideración a su aceptación de mi entrada, por el presente, por mí mismo, mis herederos, albaceas y administradores renuncio, libero y descargo para siempre a todos los derechos y reclamos por
daños que yo pueda tener o acumular en contra de la Federación Mexicana de Taekwondo (FEMEXTKD), el comité organizador, El Comité Olímpico Mexicano, Centro de Congresos, La Unión Panamericana
de Taekwondo, La Federación Mundial de Taekwondo, y todos los miembros del campeonato o los respectivos oficiales, comités, comités médicos, agentes, representantes, sucesores y/o asignados y en
contra de cualquier competidor por cualquier y todos los daños que pueda sufrir por mí en relación a mi asociación y la entrada en el antes mencionado encuentro deportivo o cualquiera que pueda surgir
en el viaje, participando y regresando del encuentro deportivo. Entiendo que el Taekwondo es un deporte de contacto, el cual involucra un riesgo de lesión. Entiendo todo el contenido de las reglas de la
competencia y la información general publicada por los organizadores y patrocinadores y por la presente estoy de acuerdo con ellos en su totalidad. Entiendo que si fallo en cumplir las normas de la FEMEXT-
KD, el comité organizador, El Comité Olímpico Mexicano, Centro de Congresos, La Unión Panamericana de Taekwondo, La Federación Mundial de Taekwondo o cualquiera de sus contrapartes o si mi
conducta o copera para la exitosa operación del torneo que yo puedo ser despedido de la casa sin compensación y mis credenciales pueden ser quitadas junto con todos los derechos y privilegios proporcionados
por dichas credenciales. Si no me presento a la competencia, a sabiendas perderá todos los derechos de inscripción correspondientes. Entiendo que los reembolsos no se dará por cualquier motivo.
Entiendo que los cheques personales / negocios no son formas aceptables de pago de las inscripciones y que serán devueltos al solicitante con su solicitud. También entiendo que cualquier fotografía tomada
a mi relación con el Campeonato Panamericano Abierto de Taekwondo puede ser utilizada por todas las organizaciones involucradas para publicidad o promoción sin ninguna compensación. Yo estoy de
acuerdo con todos los términos y condiciones del relevo de responsabilidad.
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Nombre del Aplicante Firma Fecha